Klinisch Redeneren in Universitair Lijnonderwijs · 2014. 6. 30. · SURF, is de aanschaf van de...

Klinisch Redeneren

in het Universitair Lijnonderwijs

Voortgangsrapportage

Periode juli 2003 t/m september 2003

Penvoerende instelling: LUMC, Universiteit Leiden Participerende instellingen: AMC, Universiteit van Amsterdam

UMCN, Katholieke Universiteit Nijmegen UMCU, Universiteit Utrecht

Voortgangsrapportage KRUL Laatst afgedrukt op 3-11-2003 11:22 Periode juli 2003 t/m september 2003 http://www.lumc.nl/krul

2

Inhoudsopgave Inhoudsopgave ........................................................................................................... 2 Samenvatting.............................................................................................................. 3 1. Projectdoelstelling ............................................................................................... 3 2. Historie ................................................................................................................ 3 3. Voortgang per fase.............................................................................................. 4

3.1. Fase 1 Aanpassing DPS .............................................................................. 4 3.2. Fase 2 Opzetten WBT server ....................................................................... 6 3.3. Fase 3 Inwerken ICT-ers in DPS.................................................................. 6 3.4. Fase 4 Helpdesk DPS.................................................................................. 6 3.5. Fase 5 Inventarisatie onderwerpen .............................................................. 7 3.6. Fase 6 Productie casussen .......................................................................... 7 3.7. Fase 7 Beoordeling casussen ...................................................................... 7 3.8. Fase 8 Evaluatie onderwijs .......................................................................... 7

4. Knelpunten .......................................................................................................... 7 5. Standlijnen overzicht ........................................................................................... 8 6. Kennis disseminatie............................................................................................. 9 7. Kostenoverzicht ................................................................................................. 10 Bijlage 1 Fase 6 Productie casussen........................................................................ 14

Casus 02A Fase A ................................................................................................ 14 Casus 02N Fase A................................................................................................ 16 Casus 03L Fase A ............................................................................................... 27 Casus 03N Fase A................................................................................................ 34 Casus 04A Fase A ................................................................................................ 43 Casus 04L Fase A ............................................................................................... 47 Casus 04N Fase A................................................................................................ 61 Casus 05A Fase A ................................................................................................ 72 Casus 05N Fase A................................................................................................ 77 Casus 06L Fase A ............................................................................................... 85 Casus 07A Fase A ................................................................................................ 96 Casus 08L Fase A .............................................................................................. 103

Bijlage 2 Fase 7 Kwaliteitscontrole DPS casussen................................................. 111 Casus 01A Fase C.............................................................................................. 113 Casus 01L Fase C .............................................................................................. 114 Casus 01N Fase C.............................................................................................. 116 Casus 02A Fase C.............................................................................................. 118 Casus 02N Fase C.............................................................................................. 119 Casus 06L Fase C .............................................................................................. 121

Bijlage 3 Kennisdisseminatie .................................................................................. 123 Abstract AMEE.................................................................................................... 123


3

Samenvatting In de afgelopen drie maanden is voortvarend en met success met de productie van casussen begonnen. Voortschrijdend inzicht over een aantal onderwijskundige aspecten hebben geleid tot een uitbouw van de interface voor het Klinisch Redeneren met de Dynamische Patient Simulator. Er zijn een aantal conceptuele aanpassingen gedaan, die in de komende maanden verder worden verwerkt. Het gaat hierbij voornamelijk om de integratie van de redeneermodule in de standaard patient interface. Zoals reeds werd gerapporteerd, en alwaar toestemming voor is verleend door SURF, is de aanschaf van de distributie server vertraagd. Noch de voortdurende verbeteringen van de interface, noch de vertraging van de inzet van de server hebben enige nadelige invloed op de productie van de casussen. Op 26 september 2003 hebben de deelnemende instellingen overleg gevoerd. Zie hiervan de notulen op de project website (http://www.lumc.nl/krul). De productie van de casussen gaat volgens het standlijnen overzicht en de deliverables zijn opgenomen in Bijlage 2. 1. Projectdoelstelling In het project wordt een nieuwe onderwijswerkvorm ontwikkeld voor het aanleren van systematisch medisch probleemoplossen, in casu het Klinisch Redeneren. De nieuwe werkvorm past binnen het Raamplan 2001 waarin een belangrijk uitgangspunt is het aanleren van vaardigheden voor het benaderen en oplossen van gezondheidsproblemen van patiënten. De huidige groepsgerichte benadering is echter suboptimaal. Door de bestaande Dynamische Patiënt Simulator (DPS) aan te passen en uit te breiden met een kennismodel voor het systematisch analyseren van patiëntproblemen kan de student meer individueel begeleid worden. Daarvoor wordt een database ontwikkeld voor de opslag van voortgangsgegevens van het klinisch redeneren van de student. De concrete verwachte resultaten zijn: een constantere kwaliteit van het onderwijs, vermindering van de druk op het docentenkorps, efficiëntere inzet van docenten, eenvoudiger en effectiever opsporen van lacunes bij studenten, betere controle over participatie aan het onderwijs. 2. Historie Het project is het begin van dit jaar gestart. De kickoff meeting heeft op 16 januari 2003 plaats gevonden. Het is de deelnemende instellingen gelukt op tijd nieuw personeel te werven, waardoor het project op volle kracht van start kon gaan. Op bepaalde fases loopt het project iets voor en op andere fases iets achter. Het project is goed op gang gekomen. De aanschaf van de nieuwe WBT server is wat later gestart dan in het controlling document aangegeven, maar dit zal het verdere beloop van het project niet beïnvloeden. De aanpassingen aan DPS vinden nog steeds plaats. Het ontwikkelen van de onderwijskundig optimale interface is een continue proces dat in de praktijk parallel loopt aan de ontwikkelingen van de casuistiek. Hierbij blijkt dat het feit dat

http://www.lumc.nl/krul

http://www.lumc.nl/krul


4

deze fase langer zal duren dan voorzien geen problemen oplevert voor de overige fases. 3. Voortgang per fase

3.1. Fase 1 Aanpassing DPS De deelnemende instellingen hebben in de gehouden bijeenkomsten veelvuldig gediscussieerd over het juiste ontwerp van een klinisch redeneer module. De wezenlijke aanpassingen aan de database zijn reeds in het eerste kwartaal afgerond, zodat de productie van casussen voortgang kan vinden. De huidige aanpassingen betreffen voornamelijk de presentatie naar de studenten toe. In het derde kwartaal zijn hierin duidelijke keuzes gemaakt, die in de komende periode nog verder zullen worden uitgewerkt. Uit een vooroverleg van het Leidse team met Prof. Dr. P. F, de Vries Robbé, zijn een aantal voorstellen gekomen over de layout en de logica van de interactie. Op het laatste projectteam overleg (26 september 2003), zijn deze gepresenteerd en werd besloten om met deze aanpassingen verder te gaan. Belangrijke punten (zoals verwoord in het verslag) waren:

• Het selecteren van activerende gegevens en problemen gebeurt niet meer in een apart window. Dit is opgenomen in het output-scherm.

• Het scherm voor het invoeren activerende gegevens bestaat uit drie

gedeelten: links een kolom met opgevraagde symptomen met daaronder de discrete waarde, rechts een kolom waar de activerende gegevens geplaatst worden. Onder deze twee kolommen is het commentaar op de handelingen van de student te vinden. Bij het selecteren wordt niet het symptoom of de discrete waarde naar de kolom met activerende gegevens verplaatst maar de korte medische aanduiding voor het symptoom (PVR).

Kopje (Symptom)Tekst van de patient (Discrete)

Medische term (PVR)

Status Activerende gegevens

Commentaar

BenauwdheidIk heb af en toe een hijgerig gevoel

Dyspnoe +


5

• Het groeperen van activerende gegevens tot problemen gebeurt in een vergelijkbaar scherm. Links een kolom met de activerende gegevens, rechts een kolom met problemen. Onder beide kolommen is het commentaar op de handelingen van de student terug te vinden. Groeperen van activerende gegevens tot problemen betekent in dit scherm dat de activerende gegevens onder het probleem n in de rechter kolom worden geplaatst. Het probleem heet in eerste instantie probleem P. Deze naam kan later gewijzigd worden. Problemen komen ook in de linker kolom te staan. Op deze manier ontstaat de mogelijkheid om problemen tot nieuwe problemen te groeperen.

Act geg 1

Act geg 2

Act geg 3

Act geg 4

Act geg 5

Probleem 1 (Act geg 1)

Activerende gegevens Problemen

Commentaar

Act geg 1Act geg 4

Probleem 2

Probleem 1

Act geg 2Act geg 3Probleem 1

Act geg 1Act geg 4Probleem 2

Nieuw probleem

• Vanuit de problemen worden hypothesen opgesteld. Dit gebeurt in een scherm met links de kolom met problemen, rechts de kolom met hypothesen en onder het commentaar.

Probleem 1

Probleem 2

Probleem 3

Probleem 1

Problemen Hypothesen

Commentaar

Hypothese 1Hypothese 2

Hypothese 3Hypothese 4Hypothese 5

?


6

• Vanuit de hypothesen zal de student aanvullende onderzoeken willen verrichten. Misschien wordt er een scherm ontwikkeld van waaruit de student vanuit hypothesen tot een keuze van tests kan komen.

Hypothesen Tests

Commentaar

Probleem 1Hypothese 1

Hypothese 2Hypothese 3

Hypothese 4Hypothese 5 ?

3.2. Fase 2 Opzetten WBT server Fase 2 ondervindt wat vertraging, hetgeen reeds is gemeld aan SURF, waarbij toestemming is verleend voor het bewust vertragen van deze fase. Hiervan is in de vorige rapportage periode uitgebreid melding gedaan. Tevens is aan SURF een officieel verzoek uitgegaan met betrekking tot het overstappen van Citrix naar Windows 2003. SURF heeft hierop positief gereageerd, mits dit geen vertragingen voor het project gaat opleveren. Op dit moment ligt het verzoek tot in gebruik neming van deze nieuwe server en software bij de automatiseringsafdeling van het LUMC, welke nog geen uitsluitsel heeft gegeven.

3.3. Fase 3 Inwerken ICT-ers in DPS Deze fase is in de eerste rapportage periode afgerond en reeds gerapporteerd. Het blijkt dat in de praktijk er vanuit de ontwikkelaars behoefte is om met elkaar over praktische zaken van gedachten te wisselen anders dan in de projectteam vergaderingen. Hiervoor worden zg. �terugkomdagen� georganiseerd voor de cursisten.

3.4. Fase 4 Helpdesk DPS De helpdesk functioneert zoals gewenst. Naast de mogelijkheden voor hulp per telefoon en e-mail worden software-technische problemen ook in de vergaderingen


7

ter sprake gebracht. Daarnaast worden er de eerder genoemde �terugkomdagen georganiseerd.

3.5. Fase 5 Inventarisatie onderwerpen Deze fase is tijdens de eerste rapportage-periode afgerond en gerapporteerd. In vervolg hierop zullen in januari 2004 de rapporterende instellingen de casus onderwerpen voor dat jaar indienen.

3.6. Fase 6 Productie casussen De productie van de casussen loopt helemaal op schema. Het correcte aantal casus fase A is afgerond (zie Bijlage 1).

3.7. Fase 7 Beoordeling casussen In deze rapportage periode zijn ook de eerste casussen beoordeeld door Dr. M.J. Quaak van het UMCU. Het gaat hierbij om de zogenaamde fases C van een casus. De casussen zijn beoordeeld op inhoud en gecontroleerd op fouten. Omdat de klinisch redeneer module nog geen definitieve status heeft, zijn de casus hier nog niet op beoordeeld. 6 beoordelingen zijn volgens de planning afgerond en treft u aan in Bijlage 2.

3.8. Fase 8 Evaluatie onderwijs Door de iets langere doorlooptijd van de aanpassing van DPS is met het geplande testen van het programma in het onderwijs nog niet begonnen. Verwacht wordt dat dit niet lang meer op zich zal laten wachten, zodat in de volgende rapportage al verslag van de eerste studentbevindingen kan worden gedaan. 4. Knelpunten Om een goede keuze te maken tussen W2000 + Citrix en W2003 en te onderzoeken of een keuze voor W2003 binnen het LUMC door de automatiseringsafdeling gedragen kan worden, heeft de projectleider tot 1 oktober 2003 de tijd gevraagd. Over de uitkomst van dit onderzoek zal in de volgende periode gerapporteerd worden. Het ligt nog steeds in de lijn der verwachtingen dat de server in januari 2004 in gebruik kan worden genomen. De lessen die tot nu toe opgeleverd zijn, kunnen indien gewenst via fileshares, opgezet door de verschillende partners, gedistribueerd moeten worden. Zoals reeds eerder gerapporteerd, geeft uitstel van fase 2 geen problemen voor de overige ontwikkelingen. Ook het gereedkomen van de KRUL-student-interface heeft enige vertraging, voornamelijk doordat tijdens de projectgroep bijeenkomsten hierover uitgebreid wordt gediscussieerd en telkens nieuwe invalshoeken naar boven komen. Het doorvoeren


8

van deze aanpassingen neemt enige tijd in beslag, maar heeft wel een goede concensus binnen de groep tot gevolg. In de volgende rapportage periode zal de interface voor het Klinisch redeneren beschikbaar komen. 5. Standlijnen overzicht

Jan-03 Feb-03 Mar-03 Apr-03 May-03 Jun-03 Jul-03 Aug-03 Sep-03 Oct-03 Nov-03 Dec-03

Fase 1

Aanpassing DPS

Fase 2 Server beheer

Opzetten WBT server Client en casus ondersteuning

Fase 3

Inwerken ICT-ers

Fase 4

Helpdesk DPS

Fase 5

Inventarisatie onderwerpen 01t/m12

Fase 6 01a 02a 03a 04a 05a 06a 07a 08a 09a 10a

Productie casussen 01b 02b 03b 04b 05b 06b 07b 08b 09b

Fase 7

Beoordeling casussen 01c 02c 03c 04c 05c 06c 07c

Fase 8 Evaluatie onderwijs Jan-04 Feb-04 Mar-04 Apr-04 May-04 Jun-04 Jul-04 Aug-04 Sep-04 Oct-04 Nov-04 Dec-04

Fase 1

Aanpassing DPS

Fase 2 Server beheer

Opzetten WBT server Client en casus ondersteuning

Fase 3

Inwerken ICT-ers

Fase 4

Helpdesk DPS

Fase 5

Inventarisatie onderwerpen 13t/m25

Fase 6 11a 12a 13a 14a 15a 16a 17a 18a 19a 20a 21a 22a 23a 24a 25a

Productie casussen 10b 11b 12b 13b 14b 15b 16b 17b 18b 19b 20b 21b 22b 23b 24b 25b

Fase 7

Beoordeling casussen 08c 09c 10c 11c 12c 13c 14c 15c 16c 17c 18c 19c 20c 21c 22c 23c 24c 25c

Fase 8 Evaluatie onderwijs

Legenda Gepland Gereed Naam fase


9

6. Kennis disseminatie Tijdens het AMEE (Association for Medical Education Europe) Congres van 31 augustus t/m 3 september te Bern is een voodracht gehouden door mevr. S. Eggermont. ( zie voor beschrijving Bijlage 4). Verder zijn vertegenwoordigers van de projectgroep uitgenodigd om mee te werken aan een workshop die gehouden zal worden tijdens de SURF-onderwijsdagen over de inzet van casuistiek in ICT en onderwijs. Op deze Onderwijsdagen zal het project ook worden gedemonstreerd.


10

7. Kostenoverzicht

7 Juli-03

Begroting Gerealiseerde kosten

In rapportage periode

t/m rapportage periode

Restant op begroting

Materiële kosten

Fase 1 en 2 45.990,00 � 440,91 � 0,00 � 440,91 � 45.549,09 �Fase 3 en 4 7.884,00 � 2.742,96 � 0,00 � 2.742,96 � 5.141,04 �Fase 5, 6 en 7 11.826,00 � 170,09 � 99,72 � 269,81 � 11.556,19 �Fase 8 en Diversen 37.230,00 � 5.247,31 � 2.956,07 � 8.203,38 � 29.026,62 �

Totaal Materiële kosten 102.930,00 � 8.601,27 � 3.055,79 � 11.657,06 � 91.272,94 � Personele kosten

Fase 1 en 2 39.393,00 � 35.689,53 � 0,00 � 35.689,53 � 3.703,47 �Fase 3 en 4 32.069,00 � 28.798,41 � 2.023,55 � 30.821,96 � 1.247,04 �Fase 5, 6 en 7 640.942,00 � 113.718,47 � 26.834,44 � 140.552,91 � 500.389,09 �Fase 8 en Diversen 14.607,00 � 4.236,57 � 58,08 � 4.294,65 � 10.312,35 �

Overige personele kosten Projectleiding 47.071,00 � 17.465,91 � 2.252,48 � 19.718,39 � 27.352,61 � Financieel beheer 43.662,00 � 12.240,33 � 2.290,64 � 14.530,98 � 29.131,02 � Accountantscontrole 6.193,00 � 0,00 � 0,00 � 0,00 � 6.193,00 � Subtotaal Personele kosten inc.overhead

823.937,00 � 212.149,23 � 33.459,18 � 245.608,42 � 578.328,58 � Maximale subsidie 453.780,00 � Restant subsidie tot rapportage periode 334.671,79 � Opgevraagde subsidie -t/m voorgaande periode 119.108,21 � -in rapportage periode 19.383,72 � deel LUMC 12.643,26 � deel AMC 1.699,35 � deel UMCU 319,35 � deel KUN 4.721,77 � -t/m rapportage periode 138.491,93 �

Restant op te vragen subsidie 315.288,07 �


11

8 Augustus-03





Materiële kosten

Fase 1 en 2 45.990,00 � 440,91 � 0,00 � 440,91 � 45.549,09 �Fase 3 en 4 7.884,00 � 2.742,96 � 66,64 � 2.809,60 � 5.074,40 �Fase 5, 6 en 7 11.826,00 � 269,81 � 0,00 � 269,81 � 11.556,19 �Fase 8 en Diversen 37.230,00 � 8.203,38 � 0,00 � 8.203,38 � 29.026,62 �

Totaal Materiële kosten 102.930,00 � 11.657,06 � 66,64 � 11.723,70 � 91.206,30 � Personele kosten

Fase 1 en 2 39.393,00 � 35.689,53 � 58,08 � 35.747,60 � 3.645,40 �Fase 3 en 4 32.069,00 � 30.821,96 � 1.225,58 � 32.047,53 � 21,47 �Fase 5, 6 en 7 640.942,00 � 140.552,91 � 27.035,60 � 167.588,52 � 473.353,48 �Fase 8 en Diversen 14.607,00 � 4.294,65 � 606,07 � 4.900,72 � 9.706,28 �

Overige personele kosten Projectleiding 47.071,00 � 19.718,39 � 2.252,48 � 21.970,87 � 25.100,13 � Financieel beheer 43.662,00 � 14.530,98 � 2.290,64 � 16.821,62 � 26.840,38 � Accountantscontrole 6.193,00 � 0,00 � 0,00 � 0,00 � 6.193,00 � Subtotaal Personele kosten inc.overhead

823.937,00 � 245.608,42 � 33.468,44 � 279.076,86 � 544.860,14 � Maximale subsidie 453.780,00 � Restant subsidie tot rapportage periode 355.645,89 � Opgevraagde subsidie -t/m voorgaande periode 138.491,93 � -in rapportage periode 17.893,78 � deel LUMC 11.120,00 � deel AMC 1.699,35 � deel UMCU 319,35 � deel KUN 4.755,09 � -t/m rapportage periode 156.385,72 �



12

9 September-03





Materiële kosten

Fase 1 en 2 45.990,00 � 440,91 � 0,00 � 440,91 � 45.549,09 �Fase 3 en 4 7.884,00 � 2.809,60 � 81,93 � 2.891,53 � 4.992,47 �Fase 5, 6 en 7 11.826,00 � 269,81 � 85,00 � 354,81 � 11.471,19 �Fase 8 en Diversen 37.230,00 � 8.203,38 � 1.902,43 � 10.105,81 � 27.124,19 �

Totaal Materiële kosten 102.930,00 � 11.723,70 � 2.069,36 � 13.793,06 � 89.136,94 � Personele kosten

Fase 1 en 2 39.393,00 � 35.747,60 � 58,08 � 35.805,68 � 3.587,32 �Fase 3 en 4 32.069,00 � 32.047,53 � 0,00 � 32.047,53 � 21,47 �Fase 5, 6 en 7 640.942,00 � 167.588,52 � 22.957,86 � 190.546,37 � 450.395,63 �Fase 8 en Diversen 14.607,00 � 4.900,72 � 599,94 � 5.500,66 � 9.106,34 �

Overige personele kosten Projectleiding 47.071,00 � 21.970,87 � 2.250,85 � 24.221,72 � 22.849,28 � Financieel beheer 43.662,00 � 16.821,62 � 2.307,06 � 19.128,68 � 24.533,32 � Accountantscontrole 6.193,00 � 0,00 � 0,00 � 0,00 � 6.193,00 � Subtotaal Personele kosten inc.overhead 823.937,00 � 279.076,86 � 28.173,79 � 307.250,65 � 516.686,35 � Maximale subsidie 453.780,00 � Restant subsidie tot rapportage periode 355.645,89 � Opgevraagde subsidie -t/m voorgaande periode 156.385,72 � -in rapportage periode 16.247,00 � deel LUMC 9.017,66 � deel AMC 1.699,35 � deel UMCU 357,35 � deel KUN 5.172,64 � -t/m rapportage periode 172.632,72 �



13

De totale kosten over de periode 1 juli t/m 30 september 2003

LUMC � 32.780,93ABN/AMRO bankrekeningnummer 56.28.96.899 tnv AZL LUMC divisie 1, te Leiden onder vermelding van SAPnummer 3101106002 AMC � 5.098,05Instituut AMC medical research. Rekeningnummer 607266325 projectcode SS0 20006

UMCU � 996,04Crediet- en Effectenbank UMC no. 69.97.10.774 onder vermelding van Onderwijsinstituut en kostenplaatsnummer J938

UMCN � 14.649,5023.12.46.498 Fortis Bank KUN-UMCN, rekeninghouder Stg. KU FWB gnk ten gunste van projectnummer 95461 KRUL-DPS-project cluster BEG/Poels


Bijlage 1 14

Bijlage 1 Fase 6 Productie casussen Toegevoegd zijn de draaiboeken voor de casus 2 t/m 5 van elke instelling. De letter toevoeging achter het casus nummer is een aanduiding voor de participerende instelling (A=AMC, L=LUMC, N=UMCN). Wat betreft de casussen van het LUMC: het betreft inderdaad 5 fases A, maar niet van casus2 t/m 5, maar casus6 i.p.v casus2 en casus8 i.p.v. casus5. Voor AMC geldt dat casus7 is opgeleverd i.p.v. casus3.

Casus 02A Fase A

Titel Oorpijn

Onderwerp Acute Otitis Media

Inhoudsdeskundige Dr. J.A.J.M. Taminiau

Technisch verantwoordelijke R. Sijstermans

Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten tijdens het propedeusejaar van de opleiding.

Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. Het onderwerp is betrekkelijk eenvoudig en komt vaak voor en is daardoor inzetbaar in meerdere onderwijsblokken.

Literatuur Boek Kindergeneeskunde

Multimedia materiaal Beeldmateriaal is verkregen door het houden van een fotosessie op de polikliniek KNO van het AMC.

Introductie Mevrouw van Beek komt bij U met haar vijfjarig zoontje Tim. Ze vertelt dat Tim, die een paar dagen geleden nog last had van een loopneus, de afgelopen nacht nauwelijks kon slapen. Hij heeft sinds gisteravond hevige pijn aan zijn linkeroor. Mevrouw van Beek besloot naar aanleiding hiervan een afspraak bij de huisarts te maken. Nu zijn ze beiden bij U op spreekuur.

Anamnese

Voorgeschiedenis Blanco. Leeftijd Tim is 5 jaar.


Bijlage 1 15

Oorpijn (+1) Tim heeft last van hevig pulserende oorpijn aan zijn linkeroor.

Koorts (+1) Tim heeft sinds 2 dagen koorts. Vanochtend heb ik nog de temperatuur gemeten en deze was 39 graden.

Gehoor (+2) Tim heeft een slecht gehoor aan zijn linkeroor

Lichamelijk onderzoek

Algemene indruk (+2) Volgens zijn moeder is Tim is lastig en vermoeid, terwijl hij normaal een vrolijke en speelse jongen is.

Inspectie trommelvliezen (+2) Rood, sterk bomberend (vooral achter-boven) linker trommelvlies.

Metingen

Temperatuur rectaal (+1) 39,3

Lengte 1,15 m.

Gewicht 14,0 kg.

Therapie

Otrivin Dosering: 1-2 druppels of 1 spray van de 0,05 %-oplossing in elk neusgat een- tot tweemaal, max. driemaal per dag.

Paracetamol 250g /s Gebruik bij pijn of koorts. Gebruik 1 of 2 tabletten. Maximaal 4 tabletten per dag. Gedurende 3 dagen innemen.

Verder verloop De ziekteparameters veranderen a.h.v. de door de student voorgeschreven medicatie; zo vermindert de oorpijn na toediening van Paracetamol. De ziekteparameters zullen ongeacht het instellen van een therapie na drie dagen tot nul dalen. De casus wordt beëindigd wanneer alle therapieën zijn uitgevoerd, wanneer de patiënt weer beter is of wanneer de patiënt naar huis wordt gestuurd.

Nabespreking In deze casus ging het om een acute otitis media (purulenta), ookwel middenoorontsteking genoemd. Acute otitis media is de meest voorkomende kinderziekte. De incidentie in de eerste zes levensjaren wordt geschat op 60-80%. De kans op recidief is zeer groot: 20%. De ontsteking is vrijwel altijd secundair aan een bovenste-luchtweginfectie. Acute otitis media is niet echt te goed te behandelen. Het beste is om symptomatische therapieen voor te schrijven, zoals pijnstillers en otrivin. Belangrijk is dat de acute otitis media in de gaten wordt gehouden, aangezien het kan leiden tot ernstigere vormen. Een acute otitis media zonder complicaties verdwijnt vanzelf na ongeveer drie en een halve dag.


Bijlage 1 16

Beloop: Er ontstaat een ontsteking van het mucoperiost van het middenoor met als gevolg oedeem van het slijmvlies, een verminderde tot opgeheven trilhaarbeweging, secreet en een blokkade van de buis van Eustachius. Dit veroorzaakt een negatieve druk in het middenoor. Na drie dagen komt mevrouw van Beek met haar vijfjarig zoontje Tim bij Uw collega, aangezien U hoognodig toe was aan vakantie. De huisarts constateert dat Tim gezond is en er geen sprake meer is van een acute otitis media.

Klinisch redeneren

Casus 02N Fase A

Titel Toenemend dyspnoisch

Onderwerp Pneumonie linker onderkwab door H. Influenzae

Inhoudsdeskundige Dr. W. de Lange, Longarts UMCN Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN

Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers

Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.

Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen (Praktisch Klinisch Onderwijs 1). De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de tractus respiratorius en de tractus circulatorius.


Bijlage 1 17

Literatuur Bates B. A. Guide to Physical Examination and History Taking. Seventh Edition. Philedelphia (etc.): J.P. Lippincott Company, 1995 7e druk. Kumar & Clark, Clinical Medicin, 3e druk: hoofdstuk 11, Therapeutic Procedures, blz. 473-476 en hoofdstuk 13, Intensive Care, blz. 624-649 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000

Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto�s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Longziekten van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek.

Ziektebeloop Een 64 jarige man, heeft sinds een week een gewone verkoudheid die niet is overgegaan. Hij is erg benauw. Met name de laatste dagen is hij kortademiger en is meer gaan hoesten.Bij het hoesten komt al enkele dagen groen slijm mee naar boven. Patient is bekend met COPD, waarbij de diagnose emfyseem is gesteld. Volgens zijn dochter is hij nu echt ziek. Hij heeft al een aantal dagen �s nachts koude rillingen en transpireert veel. Hij slaapt op 2 kussens. De huisarts heeft hem bij een vorig bezoek Amoxicilline voorgeschreven. Dit heeft onvoldoende effect gehad. Patient heeft al een tiental jaar Diabetes Mellitus waarvoor hij orale antidiabetica slikt. Zijn moeder had chronische bronchitis. Zijn broer is overleden aan lever metastases. De huisarts ziet een dyspoische zieke man met een zeer hoge ademfrequentie; blauwe lippen en een droge tong. Bij auscultatie van de longen is er een piepend verlengd expirium en fijne crepitaties links. Patient heeft een tonvormige thorax en gebruikt zijn hulpademhalingsspieren. Patient heeft koorts: 39,3 rectaal gemeten. De huisarts verwijst hem door naar de internist/longarts. De klachten wijzen op een longaandoening, waarbij een hartfalen moet worden uitgesloten. Longontsteking wordt met behulp van bloedonderzoek en bacteriologisch onderzoek van sputum en bloed onderzocht. Het ECG laat o.a. een Sinustachycardie zien. De X-thorax toont laagstaande longgrenzen, infiltratieve afwijkingen in de linker onderkwab.Het Sputum toont bij kweek Haemophilus Influenzae. Doordat patient bekend is met COPD, type 2 diabetes mellitus en daarvoor verschillende medicijnen gebruikt zijn er complicaties te verwachten: exacerbatie van COPD door de luchtweginfectie, nierfunctiestoornis, tekenen van coronairinsufficiëntie en hyperglycaemie door ontregelde type 2 diabetes. Indien niet adequaat wordt gehandeld zal een doodzieke, koortsige, zeer benauwde patient met een ontregelde bloedsuiker, wellicht in coma raken. De behandeling is vooral het intraveneuze toedienen van antibiotica, corticosteroiden en theofylline.

Introductie U bent huisarts in Nijmegen en u bent op huisbezoek bij meneer Van Beurden, die ernstig ziek is. Hij is 64 jaar oud en al jaren COPD-patiënt. De heer Van Beurden is erg kortademig en hoest al sinds meerdere dagen. Hij vertelt zijn verhaal langzaam en zijn dochter die hem verzorgt, neemt regelmatig het gesprek over vanwege de kortadmigheid van haar vader. De pillen die hij vorige week van U voor zijn verkoudheid kreeg, helpen volgens haar niet. Haar vader is nu echt ziek en heeft koorts. U behandelt patient gedurende het hele traject. Uw rol als behandelend arts verandert pas van huisarts naar assistent Interne/Longziekten als u voldoende anamnestische en onderzoeksgegevens heeft verzameld. Pas dan kunt u aanvullend onderzoek aanvragen.

Anamnese

Hoofdklacht Benauwdheid en koorts.


Bijlage 1 18

Kortademig De heer van Beurden is al jaren bekend met COPD en is hiervoor bij u onder controle. Ongeveer een week geleden is alles begonnen met een gewone verkoudheid die volgens meneer niet is overgegaan.

Benauwdheid Hij is erg benauwd. Met name de laatste dagen is hij steeds kortademiger geworden.

Hoesten Hij hoest al sinds meerdere dagen. Met name de laatste dagen is hij meer gaan hoesten. Hij heeft niet gezien dat hij bloed ophoestte.

Opgeven van sputum Bij het hoesten komt al enkele dagen groen slijm mee naar boven.

Longziekten Patient is bekend met COPD, waarbij de diagnose emfyseem is gesteld.

Piepen Meneer heeft geen piepende ademhaling.

Pijn bij ademhaling Meneer heeft geen pijn vastzittend aan de ademhaling.

Algemeen Volgens zijn dochter is hij nu echt ziek.

Allergische reacties Geen.

Gewicht Zijn dochter vindt dat hij afgevallen is maar weet niet hoeveel.

Intoxicaties Hij rookt 4 sigaren per dag, gebruikt geen alcohol.

Koorts Zijn dochter denkt dat hij koorts heeft. Hij heeft al een aantal dagen �s nachts koude rillingen en transpireert veel.

Medicatie Furasemide 0 mg 1dd1 Lactitol 30 g 1dd1 Omeprazol 20 mg 1dd1 Ipratropium DA 4dd 2 pufjes. Omdat uw patient ook bekend is met COPD kan het zijn dat u dit geneesmiddel moet toedienen met een voorzetkamer of door verneveling. Tolbutamide 500 mg 3dd1 U heeft hem bij een vorig bezoek Amoxicilline voorgeschreven. Dit heeft onvoldoende effect gehad.

Moeheid Patient is vermoeid.

Voorgeschiedenis Emfyseem geconstateerd, 9 jaar geleden


Bijlage 1 19

Diabetes Mellitus waarvoor orale antidiabetica, 1 jaar geleden

Sociale omstandigheden Patiënt is weduwnaar en woont in een verzorgingstehuis. Hij heeft 2 zoons en 1 dochter die hem regelmatig komen opzoeken.

Ziektes in de familie Moeder had chronische bronchitis. Zijn broer is overleden aan metastases lever.

Gehoor Iets hardhorend.

Gezichtvermogen Brildragend.

Claudicatie Patient heeft geen claudicatio intermittens.

Oedeem Geen dikke enkels.

Orthopneu Slaapt op 2 kussens.

Pijn op de borst Geen.

Hartkloppingen Geen

Hoofdpijn Geen hoofdpijnklachten.

Braken Geen braken.

Defaecatie Normale ontlasting zonder bloed of slijm.

Eetlust Hij heeft vrijwel geen eetlust meer.

Maagklachten Geen zuurbranden.

Misselijkheid Geen misselijkheid.

Pijn in de buik Geen buikpijn

Slikken Geen slikklachten, het eten zakt goed.


Bijlage 1 20

Mictie Geen veranderingen. Geen pijn bij het plassen

Urine Urine is helder en normaal van kleur.

Slaapstoornissen Hij slaapt slecht.

Gevoel in armen en benen Geen gevoelsstoornissen.

Kracht armen en benen Geen krachtverlies.

Moedervlekken Meneer heeft veel sproeten maar er zijn verder geen klachten.


ACIDOT A: -, C: centraal, I: -, D: ++, O: -, T: verminderd

Ademfrequentie 25/min.

Algemene indruk U ziet een dyspoische man. Meneer maakt een zieke indruk.

CVD R -5 cm

Inspectie mondholte Meneer heeft blauwe lippen. U ziet een droge tong. De gebitsstatus is slecht. Aan de keel ziet u geen bijzonderheden.

Palpatie hoofd/hals Schildklier is niet palpabel en er zijn ook geen palpable lymfeklieren.

Pupillen Pupillen isocoor, normale pupilreflex beiderzijds

Auscultatie thorax Hart auscultatie: normale S1 en S2, geen extra tonen of souffles Longen auscultatie: piepend verlengd expirium . Longen auscultatie: grove crepitaties links onder

Inspectie thorax Tonvormige thorax. Gebruikt hulpademhalingsspieren.

Palpatie thorax Hart palpatie: ictus niet gevoeld


Bijlage 1 21

Percussie thorax Hart percussie: links ictus 1 cm binnen medioclaviculairlijn (MCL), rechts mediaan op sternum Longen percussie: sonoor, geen abnormale demping Longen percussie: long-levergrens voor ter hoogte van 6e intercostaalruimte, achter thv Thoracaal XII Longen percussie: longgrenzen 1 cm beweeglijk

Auscultatie abdomen Laag-normale peristaltiek, geen vaatgeruisen

Inspectie abdomen Vlakke buik, beweegt mee met de ademhaling

Palpatie abdomen Gespannen buikspieren, geen pijn, lever en milt niet palpabel, geen abnormale weerstanden

Percussie abdomen Wisselende tympani, Traube helder, geen abnormale dempingen

Rectaal toucher Niet verricht

Slagpijn nierloge Geen slagpijn.

Inspectie rug Geen standsafwijkingen.

Palpatie rug Geen kloppijn.

Reflexen armen en benen KPR symmetrisch normaal, APR beiderzijds aanwezig, VZR indifferent.

Bewegingsonderzoek Extremiteiten Geen afwijkingen aan de gewrichten, sensibiliteit en motoriek ongestoord.

Inspectie Extremiteiten Geen oedeem.

Arteriele pulsaties Carotis: +/+, S-/-, femoralis: +/+, S-/-, poplitea +/+, tib. post +/+, dors. pedis +/+

Liezen Geen vergrote lymfeklieren.

Aanvullend onderzoek

Bloedkweek Negatief

ECG Sinustachycardie met een frequentie van 104 slagen per minuut, linker asdraaiing,en ST segment daling in V4 tot en met V6


Bijlage 1 22

Sputum Gramkleuring: gram negatieve staafjes Ziehl Neelsen: negatief Kweek: Haemophilus Influenzae

X-Thorax Laagstaande longgrenzen, infiltratieve afwijkingen linker onderkwab.

Diastolische bloeddruk 90 mm Hg

Geslacht Man

Gewicht 84 kg

Lengte 181 cm

Systolische bloeddruk 155 mm Hg

Temperatuur rectaal 39.3 °C

Pols frequentie 120 per minuut, regulair, aequaal

Urineweg functie Urine:eiwit positief

Laboratorium

Urine Sediment Geen afwijkingen

Bloed Base Exess -1,7 mmol/l

Bloed BSE 71 mm per uur Bloed CRP C-reactive proteine; verhoogd

Bloed HB 7,7 mmol/l

Bloed Leucocyten 12,2 x 109/l

Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie 0.22 fractie

Bloed Leucocyten Monocyten fractie 0.02 fractie

Bloed Leucocyten Segmentkernigen fractie 0.64 fractie

Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie 0.12 fractie

Bloed HCO3 20,0 mmol/l

Bloed pCO2 5,3 kPa

Bloed pH 7,38


Bijlage 1 23

Bloed pO2 7,8 kPa

Plasma ALAT 21 U/l

Plasma Alkalische fosfatase 83 U/l

Plasma ASAT 18 U/l

Plasma Creatinine 146 mmol/l

Plasma Gamma glutamyl transpeptidase 31 U/l

Plasma Glucose Glucose dagcurve: nuchter 12.6 mmol/l, 12 uur 22,0 mmol/l, 17 uur 17,6 mmol/l, 22 uur 14,3 mmol/l

Plasma Kalium 3,5 mmol/l

Plasma LDH 278 U/l

Plasma Natrium 145 mmol/l

Plasma Ureum 11,4 mmol/Therapie


Bijlage 1 24

Therapie

1. Klinische opname

2. O2 2 l/min

3. Intraveneuze toediening Van antibiotica, corticosteroiden en theofylline

4. Vernevelen met bronchusdilatatoren Bijvoorbeeld Salbutamol en Terbutaline

5. Intraveneus vocht NaCl 0,9%

6. Insuline Eenmalig 12 E subcutaan Voortzetten tolbutamide

7. Controle Bewustzijn, ademhaling, pols en bloeddruk Urine productie Nierfunctie, mineralen, glucose Bloedgas Lichaamsgewicht

8. Advies Stoppen met roken.

9. Medicatie Continueer lactitol Stop omeprazol Continueer furosemide

Nabespreking De klachten wijzen op een longaandoening, waarbij een hartfalen moet worden uitgesloten. Op basis van de anamnese kan al een differentiaaldiagnose worden opgesteld waarbij de diagnose longontsteking bovenaan in de lijst hoort te staan. Met behulp van bloedonderzoek en bacteriologisch onderzoek van sputum en bloed kan de diagnose zeker gesteld worden. Doordat patient bekend is met COPD, type 2 diabetes mellitus en daarvoor verschillende medicijnen gebruikt zijn er complicaties te verwachten: exacerbatie van COPD door de luchtweginfectie, nierfunctiestoornis, tekenen van coronairinsufficiëntie en hyperglycaemie door ontregelde type 2 diabetes.


Bijlage 1 25

Klinisch redeneren

Probleemboom


Bijlage 1 26

Activerende gegevens Anamnese 1. kortademig 2. bekend met COPD 3. verkoudheid 4. hoesten 5. Amoxicilline huisarts onvoldoende effect 6. groen sputum 7. koude rillingen en transpireren 8. moe 9. slaapt slecht 10. slechte eetlust 11. vermagerd 12. slaapt op 2 kussens 13. vier sigaren per dag 14. Diabetes Mellitus, 1 jaar geleden 15. Furosemide 80 mg 1dd1 16. Lactitol 30 g 1dd1 17. Omeprazol 20 mg 1dd1 18. Ipratropium DA 4dd2 pufjes 19. Tolbutamide 500 mg 3dd1 20. moeder chronische bronchitis 21. broer overleden aan metastases lever Lichamelijk onderzoek 22. ziek 23. dyspnoe 24. verminderde huidturgor 25. centrale cyanose 26. ademfrequentie verhoogd 27. temperatuur verhoogd 28. droge tong 29. slechte gebitsstatus 30. tonvormige thorax 31. gebruik hulpademhalingsspieren 32. longgrenzen thv 6e intercostaalruimte, thoracaal XII 33. longgrenzen slecht beweeglijk: 1 cm 34. piepend verlengd expirium 35. grove crepitaties links onderaan 36. APR beiderzijds afwezig

Probleemlijst Actuele problemen 1. toenemende dyspnoe ( 1, 8, 9, 12, 23, 25, 26, 31) 2. luchtweginfectie (3, 4, 5, 6, 7, 22, 27,35) 3. bekend met COPD (2, 30, 32, 33, 34) 4. vermagerd, slechte eetlust (10,11) 5. vier sigaren per dag (13) 6. DM (14) 7. Furosemide (15) 8. Lactitol (16) 9. Omeprazol (17) 10. Ipratropium (18) 11. Tolbutamide (19) 12. tekenen van dehydratie (24,28) Niet actuele problemen 13. moeder chronische bronchitis (20)


Bijlage 1 27

14. broer overleden aan metastases lever (21) 15. slechte gebitsstatus 16. beiderzijds afwezige APR (36) Diagnoses 1. Pneumonie linker onderkwab door H. Influenzae 2. Exacerbatie COPD op basis van luchtweginfectie door H. Influenzae. 3. Nierfunctiestoornis (waarschijnlijk prerenaal) 4. Hyperglycaemie door ontregelde type 2 diabetes 5. Tekenen van coronairinsufficientie

Technische opbouw casus De technishe opbouw voor deze casus hangt samen met de verdere ontwikkeling van het interface gedeelte dat ontwikkeld wordt in DPS voor dit Klinisch Redeneren. In deze Klinisch Redeneren interface kan de student de activerende gegevens kiezen, clusteren en koppelen aan problemen. Vervolgens kan de student de hypothesen benoemen en het daar uit voorkomende actieplan opstellen. De casus zal dynamisch worden op de klacht hartfalen. In de Rules wordt vastgelegd de momenten waarop de student feedback krijgt.

Casus 03L Fase A

Titel Gevallen bij het schaatsen.

Onderwerp Claviculafraktuur

Inhoudsdeskundige Dr. P.A. van Luijt, traumatoloog

Technisch verantwoordelijke E. Beekhuizen, ontwikkelaar DPS


Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blok trauma, dat in het tweede jaar gegeven wordt.

Literatuur

Multimedia materiaal

Ziektebeloop De patiënt P. Vinke meldt zich op de CEH van het Academische Ziekenhuis na ongelukkige val op de ijsbaan. Hij werd door een andere schaatser omver gereden en viel daarbij met uitgestrekte arn opzij en kwam op zijn rechterhand terecht. Na de val bleef hij pijn in zijn rechterschouder houden, waarvoor hij nu het ziekenhuis bezoekt. Bij inspectie blijkt er zich een zwelling op de rechter clavicula te bevinden, welke crepiteert bij palpatie. Na röntgenfoto van clavicula en schouder blijkt dat hier een claviculafraktuur. De fractuur wordt behandeld met een mitella. De mitella wordt 1 week onder en 3 weken boven de kleding gedragen.


Bijlage 1 28

Introductie U bent co-assistent op de CEH van een Academisch Ziekenhuis. De heer P. Vinke meldt zich op de CEH. Hij is op de ijsbaan gevallen en heeft nu pijn in zijn rechter schouder.

Anamnese

Locatie pijn Patiënt geeft aan dat zijn schouder erg veel pijn doet. Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst. Vraag naar locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en). Score: 5

Wat is er gebeurd? Patiënt: �Ik stond even met iemand te praten op de overdekte ijsbaan en werd toen door een passerende schaatser omver gereden. Sinds de val doet mijn schouder behoorlijk pijn. Commentaar: Er moet altijd zo nauwkeurig mogelijk naar de oorzaak en het verloop van een ongeval gevraagd worden. Score: 4

Hoe bent u terecht gekomen? Ik viel zijwaarts naar rechts maar kom met mijn hand de val redelijk opvangen. Commentaar: De wijze waarop de patiënt terecht is gekomen kan iets zeggen over de aard van het trauma. Score: 4

Wanneer is het gebeurd? Gistermiddag ben ik op de ijsbaan gevallen. Na de val deed mijn schouder pijn. In de uren na de val werd de pijn alleen maar heviger. Nog steeds doet mijn schouder erg pijn. Commentaar: Er moet altjd zo nauwkeurig mogelijk naar de oorzaak en het verloop van een ongeval gevraagd. Score: 2

Schouder wel eens uit de kom geweest? Nee dokter, ik heb nog nooit iets met mijn schouder gehad. Commentaar: Vanzelfsprekend komt de voorgeschiedenis aan de orde. Score: 1

Bewusteloos geweest? Nee dokter, ik ben gelukkig niet bewusteloos geweest. Na de val was ik wel wat misselijk van de pijn. Commentaar: Nee dokter, ik ben gelukkig niet bewusteloos geweest. Na de val was ik wel wat misselijk van de pijn. Score: 2

Verder gezond of onder behandeling van een arts? Ja, ik ben zo gezond als een vis. Commentaar: Het is van belang dat u bij iedere patiënt nagaat hoe zijn algemene gezondheidstoestand is. Score: 1

Leeftijd Vorige maand ben ik veertig geworden. Commentaar: Voor de keuze van de behandeling is de leeftijd van belang. Immers hoe ouder de patiënt, des te eerder moet met mobiliseren worden begonnen om verstijven van gewrichten te voorkomen. Score: 1


Bijlage 1 29


Inspectie staande patiënt recht van voren Contour van de schouders is symmetrisch. Op het midden van de rechter clavicula is een geringe zwelling zichtbaar. Commentaar: Contourverschiollen treden vooral op bij een luxatio acromio-claviculare, luxatio humeri en soms bij een claviculafraktuur. Score: 1

Inspectie pols, onderarm en elleboog links en rechts Geen afwijkingen. Commentaar: Een val op gestrekte arm kan gemakkelijk leiden tot een polsfraktuur, scaphoïd fraktuur of radiuskopfraktuur. De val was op de rechter arm. Links wordt ook geinspecteerd, zodat rechts met links kan worden vergeleken. Score: 2

Inspectie bovenarm, schouder, clavicula li/re Zowel links als rechts zijn er geen afwijkingen aan de bovenarm of elleboog. Commentaar: Een val op gestrekte arm kan aanleiding geven tot letsel van humerus, schouder of clavicula.. De val was op de rechter arm. Links wordt ook geïnspecteerd, zodat rechts met links kan worden vergeleken. Score: 2

Inspectie schouder en calvicula links en rechts Ongeveer in het midden van de rechter clavicula bevindt zich een zwelling. De linker clavicula vertoont geen afwijkingen. Commentaar: Een val op een gestrekte arm kan aanleiding geven tot letsel van de schouder. Inspectie schouder hoort dan ook bij het lichamelijk onderzoek. Schouders en claviculae worden zowel links en rechts geïnspecteerd om eventuele verschillen te kunnen waarnemen. Score: 2

Pianotoetsfenomeen Pianotoetsfenomeen is zowel bij de linker als de rechter schouder afwezig. Commentaar: Bij en luxatio van het articulatio acromioclavicularis is er sprake van een pianotoetsfenomeen, waarbij de zwelling op de schouder na het wegdrukken weer terugschiet. Score: 2

Palpatie pols, onderarm en elleboog rechts Geen afwijkingen. Commentaar: Een val op gestrekte arm kan gemakkelijk leiden tot een polsfraktuur, scaphoïd fraktuur, radiuskopfraktuur of letsel aan olecranon. Score: 1

Palpatie bovenarm, schouder en clavicula rechts Geen afwijkingen. Commentaar: Een val op gestrekte arm kan aanleiding geven tot letsel aan humerus, schouder of clavicula. Score: 1

Palpatie rechter clavicula rechts Ongeveer in het midden van de clavicula bevindt zich een zwelling. Bij lokale druk is deze zwelling zeer pijnlijk en is er enig crepiteren waar te nemen. Commentaar: Een val op de uitgestrekte arm kan onder andere aanleiding geven tot letsel in de schouder. Met palpatie van de clavicula wordt onderzocht of deze gebroken is. Score: 7


Bijlage 1 30

Actieve extensie en flexie van de rechter pols Het bewegen is niet pijnlijk. Extensie / flexie: 60 - 0 - 60 (Normaal: 60 - 0 - 60). Commentaar: De aard van het trauma, val op de uitgestrekte arm, kan gemakkelijk leiden tot een polsfractuur (colles) of scaphoidfractuur. Score: 1

Actieve pro- en supinatie rechter onderarm Het bewegen is niet pijnlijk. Pronatie / Supinatie: 85 � 0 � 85 (Normaalwaarden: 85 � 0 � 85) Commentaar: Een val op gestrekte arm kan aanleiding geven tot letsel in de pols of elleboog. Score: 1

Actieve flexie en extensie rechter elleboog Het bewegen is niet pijnlijk. Extensie / flexie: 5 - 0 -150 (Normaal: 5 - 0 -150). Commentaar: Een val op de uitgestrekte arm kan behalve in de pols en de schouder ook aanleiding geven tot letsel in de elleboog, bijvoorbeeld van het capitulum radiï. Score: 1

Actieve abductie rechter arm Het bewegen van de arm gaat tot ongeveer horizontaal. Daarboven gaat het te veel pijn doen. Commentaar: Als het letsel de schoudergordel betreft, dient zeker de functie van het schoudergewricht onderzocht te worden. Score: 5

Strekken rechter elleboog tegen zwaartekracht in Dit bewegingsonderzoek is niet goed uit te voeren , omdat de patiënt vanwege de pijn aan zijn schouder zijn arm niet goed naar achteren kan bewegen. Commentaar: Een val op de uitgestrekte arm geeft meestal geen reden om aan een olecranonfraktuur te denken. Hiervoor is meestal een direct trauma op het olecranon verantwoordelijk. Score: -1

Passieve beweging humero-scapulair gewricht rechts Mits de arm goed wordt ondersteund, zijn alle bewegingen onbeperkt mogelijk en pijnloos. Commentaar: Bij een val op een arm kan er letsel van het schoudergewricht of van het meest proximale deel van de humerus zijn. Door het humero-scapulaire gewricht te bewegen kan dit aangetoond of minder waarschijnljk gemaakt worden. Score: 5

Sensibiliteit handen Bij letsel aan de schouder of arm wordt er ook onderzoek naar de neurovasculaire situatie gedaan. Commentaar: Patiënt heeft geen last van tintelingen in de vingers of gevoelloze vingers. Score: 2

Capillaire refill vingers Goede capillaire refill. Commentaar: Bij letsel aan de schouder of arm wordt er ook onderzoek naar de neurovasculaire situatie van de arm gedaan. Score: 2 Opmerking: Als de arteriele pulsaties van de arm onderzocht zijn, hoeft dit onderzoek niet meer te worden uitgevoerd.

Arteriële pulsaties van de arm Pulsaties arteria radialis: normaal. Pulsaties arteria axillaris: normaal. Commentaar: Bij letsel aan de schouder of arm wordt er ook onderzoek naar de neurovasculaire situatie van de arm gedaan.


Bijlage 1 31

Score: 2 Opmerking: Als de capillaire refill van de vingers onderzocht is hoeft dit onderzoek niet meer uitgevoerd te worden.


X-Clavicula AP rechts Fractuur ongeveer in het midden, geringe dislocatie. Dit onderzoek was niet persé noodzakelijk. Commentaar: Dit röntgenonderzoek levert wel een document als bewijs, het is echter niet altijd noodzakelijk om dit onderzoek te laten verrichten. De clavicula ligt oppervlakkig en kan gemakkelijk worden gepalpeerd. Score: 5

X-Acromioclaviculair gewricht rechts Geen afwijkingen. Commentaar: De palpabele afwijking was in het middne van de calvicula en niet aan het laterale uiteinde. Score: -2

X-Humerus rechts in twee richtingen Foto�s goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Met name geen aanwijzingen voor fracturen. Commentaar: Uit lichamelijk onderzoek bleek, dat het letsel de rechter clavicula betrof. Een humerusfoto levert dan ook niets op. Score: -3

X-Schouder rechts in twee richtingen Foto�s goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen aanwijzingen voor fracturen en luxatie van de humerus. Commentaar: Een schouderfoto wordt aangevraagd bij verdenking op letsels geheel lateraal van de clavicula, het acromio-claviculair gewricht of de articulatio humeri. Klinisch onderzoek wees hier op hier op het midden van de clavicula. Score: -2

X-Schouder rechts AP Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen aanwijzingen voor fracturen en luxatie van de humerus. Commentaar: Een X-schouder AP wordt gecentreerd op het humero-scapulair gewricht. Hierbij wordt alleen het meest laterale deel van de calvicula afgebeeld. Om de clavicula goed af te beelden, moet er een X-Clavicula AP aangevraagd worden. Score: -2

X-Schouder rechts in lateraal Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen aanwijzingen voor luxatie van de humerus. Commentaar: Dit is een vaak moeilijk te interpreteren onderzoek. Het wordt in hoofdzaak gedaan om een schouderluxatie aan te tonen. Met name de dorsale luxatie is op de voor-achterwaartse foto alléén dikwijls niet te zien. Bij patiënt Vinke is dit onderzoek irrelevant. Score: -3

X-Elleboog rechts in twee richtingen Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Op beide foto�s geen afwijkingen aan bot of weke delen. Met name geen aanwijzingen voor fracturen. Commentaar: Bij aanwijzingen voor letsel aan de elleboog is het raadzaam een X-elleboog aan te vragen. Anamnese en lichamelijk onderzoek geven geen aanwijzingen voor letsel aan de elleboog. Score: -5


Bijlage 1 32

X-Pols Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Met name geen aanwijzingen voor fracturen. Commentaar:Uit lichamelijk onderzoek bleek, dat het letsel de rechter clavicula betrof. Een röntgenfoto van de pols levert dan ook niets op. Score: -5

Echo clavicula De radioloog neemt contact met u op en vraagt of er een vergissing in het spel is. Fracturen zijn op een echo niet zichtbaar. Hij raadt u aan een röntgenfoto van de clavicula aan te vragen. Commentaar: Echo's worden gebruikt om organen en weke delen te onderzoeken. Onderzoek van bot op fracturen is met echo niet mogelijk. Score: -5

Therapie

Mitella Als de student voor de therapie mitella kiest, worden de volgende mogelijkheden aangeboden:

! mitella onder de kleding gedurende 1 week gevolgd door mitella boven de kleding gedurende 3 weken

! mitella boven de kleding gedurende 4 weken ! mitella onder de kleding gedurende 4 weken

Mitella onder de kleding gedurende 1 week gevolgd door mitella boven de kleding gedurende 3 weken wordt als de beste keuze gezien. Commentaar: Een clavicula fraktuur wordt tegenwoordig behandeld met een mitella onder de kleding gevolgd door 3 weken onder de kleding. Meestal is ongeveer vier weken nodig voor voldoende (nog geen volledige) consolidatie is bereikt. Men kan vrij snel beginnen met oefenen, aanvankelijk in de mitella, later ook buiten de mitella. De patiënt wordt geadviseerd niet te snel sport te hervatten.Vier weken lang een mitella onder de kleren geeft een goede immobilisatie. Het is echter meestal niet nodig en geeft vooral bij ouderen meer kans op een 'frozen schoulder'. Score: 10

Ranselverband Als de student voor deze therapie kiest, komt er het volgende commentaar: �Deze behandeling wordt niet meer toegepast. Door d.m.v. het ranselverband aan de fractuur te trekken, werd getracht de verkorting eruit te krijgen. Om afknellen van de axillaire vaten te voorkomen, werden in de oksels grote stukken vette watten aangebracht. Desondanks traden soms vaatletsels (trombose) op als een ernstige complicatie.� Aan de student wordt gevraagd een andere therapie te kiezen. Score: -5

Gipskap Als de student voor deze therapie kiest, komt er het volgende commentaar: �Wellicht wordt hier ook een consolidatie me bereikt, het is echter zeer weinig comfortabel voor de patiënt.� Aan de student wordt gevraagd een andere therapie te kiezen. Score: -5

Einde casus De casus eindigt als de student om de rechter arm een mitella aanlegt. Na het aanleggen van de mitella moet de student nog de vraag beantwoorden hoe en hoelang de mitella gedragen moet worden. Als deze vraag juist beantwoord wordt, wordt er nog gemeld dat de patiënt vier weken voor controle terugkomt: �Het gaat het goed met de patiënt. Hij heeft de afgelopen weken weinig pijnklachten gehad. Sinds vorige week is hij voorzichtig begonnen met oefenen.�

Nabespreking Een zijwaartse val op een gestrekte arm kan een clavicula fractuur veroorzaken, omdat er bij een dergelijke val grote klachten op de clavicula terecht komen.


Bijlage 1 33

Een clavicula fraktuur wordt tegenwoordig behandeld met een mitella onder de kleren gedurende een week gevolgd door een mitella boven de kleding gedurende drie weken. Meestal is ongeveer vier weken nodig voor voldoende (nog geen volledige) consolidatie is bereikt. Men kan vrij snel beginnen met oefenen, aanvankelijk in de mitella, later ook buiten de mitella. De patiënt wordt geadviseerd niet te snel sport te hervatten. Een mitella onder de kleren geeft een goede immobilisatie en zeker gedurende de eerste week is het voor de patiënten comfortabel dat de schouder goed geïmmobiliseerd wordt. Als de mitella te lang onder de kleding wordt gedragen geeft dit zeker bij ouderen meer kans op een 'frozen schoulder'.

Klinisch Redeneren

Probleemboom

Activerende gegevens: 1. Pijn in schouder na val 2. Pijnlijke schouder 3. Dag na val nog steeds pijn in schouder 4. Zijwaartse val op gestrekte arm 5. Palpatie clavicula: crepiterende zwelling 6. Bij inspectie zwelling op clavicula 7. Actieve abductie arm tot horizontaal 8. X-Clavicula toont fraktuur in het midden


Bijlage 1 34

Problemen: A. Sinds val pijn in schouder B. Zwelling op clavicula C. Gedeeltelijke actieve bewegingsbeperking schouder D. Volledige actieve bewegingsbeperking schouder E. Passieve bewegingsbeperking schouder

Mogelijke differentiaal diagnoses: I. Clavicula fraktuur II. Luxatio artoculatio humeri III. Luxatio articulatio acromioclavicularis IV. Contusio schouder V. Subcapitale humerusfraktuur

Technische opbouw casus Er is een ziekteparameter 'Mate van ziekte' aangemaakt, welke bij initialisatie op een waarde tussen de 20 en 40 wordt gezet. De operatie 'Mitella' zorgt ervoor dat de parameter 'Mate van ziekte' tussen waarden 0 en 20 komt te liggen, waarna de casus wordt gestopt.

Casus 03N Fase A

Titel Steeds kortademiger

Onderwerp Pleuravocht ten gevolge van maligniteit




Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de tractus respiratorius en de tractus circulatorius.



Bijlage 1 35


Ziektebeloop Patiente is moe en heeft last van kortademigheid. De klachten worden steeds erger. Ze kan hierdoor steeds minder doen. Aan het eind van de dag zijn haar enkels gezwollen. Ze zit liever rechtop in een stoel omdat ze dan minder benauwd is. De patiente hoest en geeft sputum op. Zij kent een voorgeschiedenis met Hyperthyreoidie t.g.v. een toxische nodus links, Laparoscopische cholecystectomie, Hypertensie (gecontroleerd), angina pectoris en DM type 2 , waarvoor orale antidiabetica. Een zus van haar heeft ook suikerziekte. De huisarts ziet een dyspnoische, adipeuze vrouw, met oedeem aan beide enkels. Auscultatie van de longen geeft rechts een vesiculair ademgeruis, links achter verminderd ademgeruis. Longen percussie: rechts sonore percussie, links achter grotendeels gedempte percussie. De huisarts verwijst haar door naar de internist. Het onderzoek is er op gericht om pulmonale en cardiale oorzaken te duiden. In ieder geval dienen een ECG en X-thorax te worden gemaakt en bloedonderzoek (bloedgassen, glucose, nierfunctie en leverfunctie) te worden aangevraagd. Het feit dat de patiënt type 2 diabetes mellitus heeft is een belangrijk gegeven. Mogelijk door een samenspel met hypertensie en Diabetes Mellitus, die beide goed zijn ingesteld, is er sprake van een stabiele angina pectoris klasse 2. Om te beoordelen of de Diabetes ontregelt dreigt te raken kunnen de bloed glucosewaarden op verschillende tijdstippen op de dag worden bepaald. Uit het lichamelijk onderzoek en de bevindingen op de thoraxfoto is pleuravocht ten gevolge van een maligniteit de meest waarschijnlijke oorzaak van de benauwdheid. De behandeling hiervan bestaat uit het toedienen van zuurstof en het verrichten van een ontlastende pleurapunctie. Zodra de acute problemen zijn opgelost kan Doppleronderzoek van de benen worden verricht om de vaat afwijkingen te objectiveren (varices, of wellicht thrombose). De adipositas is mede een risico voor cardiovasculaire afwijkingen, maar ook voor diabetes mellitus en varices. Het medicijngebruik van deze patiente zal heroverwogen moeten worden.

Introductie Mevrouw De Bont, 68 jaar oud, komt op uw spreekuur.

Sinds anderhalve week is ze kortademig en het wordt steeds erger. Ze kan hierdoor niet meer poetsen of boodschappen doen. En rusten doet ze rechtop in een stoel, anders is ze te benauwd.

U behandelt patient gedurende het hele traject.

Uw rol als behandelend arts verandert pas van huisarts naar assistent Interne/Longziekten als u voldoende anamnestische en onderzoeksgegevens heeft verzameld. Pas dan kunt u aanvullend onderzoek aanvragen.

Anamnese

Hoofdklacht Kortademigheid

Algemeen Ze voelt zich niet ziek.

Allergische reacties Allergie voor bruine pleisters

Intoxicaties Rookt niet, drinkt af en toe een glaasje citroenjenever


Bijlage 1 36

Medicatie Furosemide 40 mg 1dd1 Metoprolol 50 mg 2dd1 Captopril 6,25 mg 3dd1 Gliclazide 80 mg 2dd1 Oxazepam 10 mg 1dd1

Moeheid Patiente is moe. Poetsen kost haar teveel inspanning en boodschappen doen laat ze aan haar buurvrouw over.

Voorgeschiedenis Hyperthyreoidie t.g.v. een toxische nodus links is 11 jaar geleden geconstateerd, therapie met radio-actief jodium Laparoscopische cholecystectomie is 4 jaar geleden verricht. Hypertensie 3 jaar geleden geconstateerd is gecontroleerd door huisarts Twee jaar geleden heeft ze een Stabiele angina pectoris klasse 2 gehad. Afgelopen jaar is DM type 2 geconstateerd, waarvoor orale antidiabetica via huisarts

Sociale omstandigheden Ze woont nog alleen in een eengezinswoning. Haar echtgenoot is 12 jaar geleden overleden aan een longcarcinoom. Ze heeft 8 kinderen, waarvan er 3 regelmatig op bezoek komen en haar wat helpen met een en ander.

Ziektes in de familie Geen bekende gevallen van hartvaatziekten, longaandoeningen of maligniteiten in de familie. Een zus van haar heeft ook suikerziekte.

Gehoor Ze is niet hardhorend.

Gezichtvermogen Mevrouw ziet al een tijdje wat minder, de oogarts wil haar laten opereren voor staar.

Claudicatie Ze heeft geen pijn in de benen bij het lopen.

Hartkloppingen Er is geen sprake van hartkloppingen.

Kortademig Mevrouw vertelt dat zij eigenlijk sinds ze weer thuis is van een weekje logeren bij haar dochter in Vinkeveen last heeft van kortademigheid. Dat is nu ongeveer anderhalve week geleden. De klachten worden steeds erger. Ze kan hierdoor steeds minder doen.

Oedeem Het is haar opgevallen dat met name aan het eind van de dag haar enkels gezwollen zijn. Ze zijn daarbij niet rood of pijnlijk.

Orthopneu Hoewel ze de laatste tijd graag even gaat rusten, gaat ze daarbij niet op bed of op de bank liggen. Ze zit liever rechtop in een stoel omdat ze dan minder benauwd is.

Pijn op de borst Er is geen sprake van pijn op de borst.


Bijlage 1 37

Hoesten De laatste tijd moet mevrouw ook toenemend hoesten.

Opgeven van sputum Bij het hoesten geeft mevrouw slijm op, waarvan ze de kleur niet weet.

Braken Geen braken.

Defaecatie Ontlasting geen bijzonderheden.

Eetlust Ze heeft een normale eetlust.

Maagklachten Geen zuurbranden.

Opboeren Geen opboeren.

Pijn in de buik Geen buikpijn.

Slikken Geen slikklachten.

Mictie Geen mictieklachten.

Urine De urine is helder en normaal van kleur.

Slaapstoornissen Mevrouw slaapt redelijk met slaapmedicatie.

Gevoel in armen en benen Ze heeft geen gevoelsstoornissen.

Kracht armen en benen Ze heeft geen krachtsverlies.

Moedervlekken Ooit heeft ze een rare moedervlek weg laten halen. Die was benige.


ACIDOT A: -, C: -, D: +, O: + (aan beide enkels), T: goed



Bijlage 1 38

Algemene indruk U ziet een niet zieke vrouw. Ze heeft een adipeus uiterlijk. Ze ziet er dyspnoisch uit. De geschatte leeftijd is conform de kalenderleeftijd.

CVD R -4 cm

Inspectie hoofd/hals Normaal gelaat en beharing.

Inspectie mondholte Aan de keel ziet u geen bijzonderheden.

Palpatie hoofd/hals Schildklier is niet palpabel. Geen palpabele lymfeklieren aanwezig.

Pupillen Pupillen isocoor, pupilreacties normaal.

Auscultatie thorax Hart auscultatie: zeer zachte S1 en S2, geen extra cortonen of soufflés Longen auscultatie: rechts vesiculair ademgeruis, links achter verminderd ademgeruis

Inspectie thorax Normale vorm, beweegt symmetrisch

Palpatie thorax Hart palpatie: ictus niet te voelen

Percussie thorax Hart percussie: linker grens 1 cm binnen medioclaviculairlijn (MCL), rechts mediaan op sternum Longen percussie: rechts sonore percussie, links achter grotendeels gedempte percussie

Auscultatie abdomen Levendige peristaltiek, geen vaatgeruisen

Inspectie abdomen Adipeuze buik, beweegt mee met de ademhaling, geen uitgezette flanken

Palpatie abdomen Moeilijk ivm adipositas, soepel, lever en milt niet palpabel, geen abnormale weerstanden, geen drukpijn

Percussie abdomen Wisselende tympani, Traube helder, geen abnormale dempingen

Rectaal toucher Niet verricht


Inspectie rug Rechte wervelkolom.


Bijlage 1 39

Palpatie rug Geen kloppijn of asdrukpijn.

Reflexen armen en benen KPR symmetrisch positief, APR beiderzijds afwezig, VZR indifferent.

Bewegingsonderzoek Extremiteiten Geen motorische stoornissen.

Inspectie Extremiteiten Geen afwijkingen aan de gewrichten, spoor oedeem aan beide enkels. Varices onderbenen re>li . Sensibiliteit tenen verminderd.

Arteriele pulsaties carotis: +/+, S-/-, femoralis: +/+, S-/-, poplitea +/+, tib. post: +/+, dors. pedis: +/+

ECG Geen specifieke afwijkingen.

Pleuravocht Leucocyten: 0,5x109/l Albimine: 24 g/l LDH: 435 U/l Glucose: 9,8 mmol/l Kweek: negatief Cytologie: maligne cellen, CA-125 positief, passend bij adenocarcinoom

X-Thorax Veel pleuravocht links, hoogstaand rechter diafragma.

Arteriografie arterien onderbeen en voet Doppler onderzoek aan benen volgt


Genotsmiddelen

Geslacht Vrouw

Gewicht 71 kg

Lengte 152 cm


Temperatuur rectaal 36,5 °C

Laboratorium


Bijlage 1 40


Bloed HB 8,4 mmol/l

Bloed HbA1c 8,2% <checken!>

Bloed HT 0,38 l/l

Bloed Leucocyten 14,4x109/l

Bloed Leucocyten Eosinofielen fractie 0.01 fractie



Bloed Leucocyten Segmentkernigen fractie 0.67fractie


Bloed pCO2 5,5 kPa

Bloed pH 7,41

Bloed pO2 8,3 kPa

Bloed HCO3 26 mmol/l

Plasma ALAT 14 U/l


Plasma ASAT 14 U/l

Plasma Creatinine 95µmol/l


Plasma Glucose Glucosedagcurve: nuchter 8,9 mmol/l, 12 uur 11,1 mmol/l, 17 uur 6,9 mmol/l, 22 uur 9,4 mmol/l


Plasma LDH 338 U/l

Plasma Lipiden Volgt [Kijk of dit goed genoteerd staat?]


Plasma Ureum 6,0 mmol/l

Therapie

1. Klinische opname

2. Onderzoek tumor Verder onderzoek naar primaire tumor: mammografie Echo abdomen Echo vrouwelijke geslachtsorganen Bloed: CEA, CA-125


Bijlage 1 41

3. Benauwdheid Bij benauwdheid evt. O2 of ontlastende punctie

4. Medicatie Thuismedicatie continueren

Nabespreking In deze casus is een aandoening van hart en of longen het meest waarschijnlijk. De patiente hoest en geeft sputum op en heeft oedeem aan de enkels. Het onderzoek is er op gericht om pulmonale en cardiale oorzaken te duiden. In ieder geval dienen een ECG en X-thorax te worden gemaakt en bloedonderzoek (bloedgassen, glucose, nierfunctie en leverfunctie) te worden aangevraagd. Denk wel aan overvulling van de longen door hartfalen, maar constateer een normale hartgrootte, een rustige pols (echter beta-blokker, de hypertensie bij deze patiente is goed ingesteld) en geen afwijkingen boven de rechter long. De linker long toont echter een gedempte percussie en verminderd ademgeruis. Het feit dat de patiënt type 2 diabetes mellitus heeft is een belangrijk gegeven. Er bestaat risico voor atherosclerotische hart en vaatziekte. De belangrijkste complicaties zijn nierfunctiestoornissen, retinopathie en neuropathie. Afgenomen perifere sensibiliteit en reflexen zijn een teken van polyneuropathie. Mogelijk door een samenspel met hypertensie en Diabetes Mellitus, die beide goed zijn ingesteld, is er sprake van een stabiele angina pectoris klasse 2. Om te beoordelen of de Diabetes ontregelt dreigt te raken kunnen de bloed glucosewaarden op verschillende tijdstippen op de dag worden bepaald. Zodra de acute problemen zijn opgelost kan Doppleronderzoek van de benen worden verricht om de vaat afwijkingen te objectiveren (varices, of wellicht thrombose). De adipositas is mede een risico voor cardiovasculaire afwijkingen, maar ook voor diabetes mellitus en varices. Overweeg advies diëtiste. Het medicijngebruik van deze patiente zal heroverwogen moeten worden.

Klinisch redeneren

Activerende gegevens Anamnese 1. toenemend benauwd bij inspanning en plat liggen 2. gezwollen enkels 3. toenemend hoesten 4. slijm opgeven 5. moe 6. slechter zien t.g.v. staar 7. allergie voor bruine pleisters 8. Hyperthyreoidie, 11 jaar geleden 9. Laparoscopische cholecystectomie, 4 jaar geleden 10. Hypertensie, 3 jaar geleden 11. Stabiele angina pectoris klasse 2, 2 jaar geleden 12. DM 2 , 1 jaar geleden 13. Furosemide 40 mg 1dd1 14. Metoprolol 50 mg 2dd1 15. Captopril 6,25 mg 3dd1 16. Gliclazide 80 mg 2dd1 17. Oxazepam 10 mg 1dd1 18. zus ouderdomsdiabetes Lichamelijk onderzoek 19. adipeus 20. dyspnoe 21.enkeloedeem 22. ademfrequentie verhoogd 23. zeer zachte cortonen 24. links grotendeels gedempte percussie 25. links verminderd ademgeruis


Bijlage 1 42

26. varices beide onderbenen 27. verminderde sensibiliteit tenen 28. APR beiderzijds afwezig

Probleemboom

Probleemlijst Actuele problemen 1. dyspnoe (1,5,20,22) 2. hoesten, opgeven van sputum (3,4) 3. gedempte percussie en verminderd ademgeruis links (23, 24, 25) 4. enkeloedeem (2, 21) 5. hypertensie (10) 6. stabiele angina pectoris klasse 2 (11) 7. type 2 diabetes mellitus (12) 8. Furosemide (13)


Bijlage 1 43

9. Metroprolol (14) 10. Captopril (15) 11. Gliclazide (16) 12. Oxazepam (17) 13. adipositas (19) 14. varices (26) 15. tekenen van polyneuropathie (27, 28) Niet actuele problemen 16. slechter zien t.g.v. staar (6) 17. allergie bruine pleisters (7) 18. 1984 hyperthyreoidie (8) 19. 1992 laparoscopische cholecystectomie (9) 20. zus diabeet (18)

(Differentiaal) Diagnoses 1. Pleuravocht ten gevolge van maligniteit 2. Varicosis 3. Diabetische neuropathie


Casus 04A Fase A

Titel Piepen

Onderwerp Astma

Inhoudsdeskundige Dr. O.J.M. Lackamp

Technisch verantwoordelijke Drs. R. Sijstermans


Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over ademhaling.

Literatuur Boek Kindergeneeskunde. http://nhg.artsennet.nl/standaarden/M24/svk.htm

http://nhg.artsennet.nl/standaarden/M24/svk.htm


Bijlage 1 44

http://search.geneesmiddelenbulletin.nl/1997/mrt/astma_kind.htm

Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto�s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en de afdelingen Radiologie en Kindergeneeskunde van het AMC. Foto�s van een vijfjarig meisje zijn verkregen via een fotosessie op de afdeling Kindergeneeskunde.

Introductie U bent huisarts. Op spreekuur komt de vijfjarige Shelly met haar moeder. U zag haar eerder meerdere malen in verband met hoesten, zagen, volzitten en moeheid. Soms gingen de klachten gepaard met koorts. Volgens haar moeder hoest zij meer dan andere kinderen. Zij vraagt u om een penicilline drankje, aangezien dat eerder al hielp tegen de klachten.

Anamnese

Voorgeschiedenis Tot haar 3e jaar eczeem Afgelopen half jaar meerdere malen bij de huisarts geweest in verband met hoesten, zagen, volzitten en moeheid.

Medicatie (synoniem: geneesmiddelen, medicijnen, medicijngebruik) 2 maanden terug een penicillinedrankje tegen de hoest.

Algemene malaise Volgens haar moeder is Shelly vaak prikkelbaar en moe. Leeftijd Shelly is 5 jaar.

Niezen Shelly niest niet buitensporig vaak.

Verkoudheid Patiëntje is een paar keer per jaar verkouden, niet vaker dan haar broertje Yuri.

Koorts (synoniemen: temperatuurverhoging) Zij heeft zo nu en dan koorts, maar de laatste 2 weken heb ik geen verhoogde temperatuur gemeten, dokter.

Hoesten Zij hoest �s nachts regelmatig en wordt er ook vaak wakker van.

Dyspnoe (kortademigheid) Shelly is vaak �s nachts benauwd.

Piepen Shelly heeft soms een piepende ademhaling, met name nadat zij zich druk heeft gemaakt.

Ademhalingsklachten (synoniem: frequentie, duur) Eens in de twee maanden komen de ademhalingsklachten terug. Deze klachten houden dan ongeveer twee weken aan.

Volzitten Shelly heeft vaak last van verstopte neus en keel.

http://search.geneesmiddelenbulletin.nl/1997/mrt/astma_kind.htm


Bijlage 1 45

Allergie Volgens de moeder is Shelly nergens allergisch voor.

Inspanningintolerantie Na inspanning is Shelly vaak hijgerig en heeft ze een piepende ademhaling.

Sociale omstandigheden (synoniem: familie) Vader werkt in de bouw en moeder zorgt voor het huishouden. Shelly heeft nog een broertje, Yuri, van twee.

Roken (synoniem: rookgedrag) Er wordt thuis door vader onder de afzuigkap gerookt. Hij rookt zo�n 60 shagjes per dag.

Huisdieren Ze hebben 1 poes, maar die komt niet bij Shelly op de slaapkamer.

Voeding (synoniemen: eten, drinken, intoleranties) Shelly eet eigenlijk alles. Alleen melk vindt ze vies.

Familieanamnese (synoniem: erfelijke ziektes in de familie) Een broer van de grootvader kreeg op zijn 67e het advies van zijn huisarts om te stoppen met roken omdat hij te kortademig was om nog naar de slaapkamer op de eerste verdieping te lopen. De moeder van Shelly heeft last van hooikoorts. Een tante van de moeder heeft astma.


Algemene indruk Een mager meisje met piepende ademhaling. Gewichtsgroei (synoniemen: lengte, gewicht, gewichtstoename, groei) Shelly zit qua lengte en gewichtsgroei op de P3 lijn.

Ademhalingsfrequentie De ademhalingsfrequentie is 40

Auscultatie longen Zacht ademgeruis, een verlengd expirium. Er zijn geen bijgeruisen.

Duur/aard uitademing Korte piepende ademhaling.

Inspectie neus (synoniemen: neusvleugels, neusplooi) Neusvleugelen bewegen niet mee tijdens de ademhaling. Normale neusplooi

Auscultatie thorax Normale eerste toon, wisselend gespleten tweede toon, geen hartgeruizen.

Metingen

Lengte 1,04 m


Bijlage 1 46

Gewicht 15,5 kg


Multi-RAST test (synoniem: Phadiatop, RadioAllergo Sorbens Test) Negatief voor epidermale producten van kat, hond en paard. Negatief voor huisstofmijt.

Piekstroomschema Kan pas vanaf het 6e levensjaar worden uitgevoerd.

Therapie

Niet roken Tabaksrook is een van de sterkste prikkels waar kinderen (met astma en zonder astma) luchtwegklachten van krijgen. Roken onder de afzuigkap is geen oplossing. Er moet in huis niet gerookt worden.

Verwijder poes (synoniem: afraden huisdieren) In principe niet nodig omdat er geen kat-allergie is aangetoond.

Inschakelen astma verpleegkundige Het kan zinnig zijn om een astma verpleegkundige van de GG & GD in te schakelen, omdat hij/zij goed kan inschatten welke aanpassingen er in een huis echt nodig zijn.

Salbutamol (synoniem: B2-sympathicomimetium) 150 mcg 3 dd 1 puff

Fluticason (Inhalatiecorticosteroïden) 125 mcg 2 dd 1 puffë

Controle 1x per 3 maanden tot het bereiken van het behandeldoel.

Verder verloop Behandeldoel 3-6 maanden gehaald: verlaag inhalatiesteroïd. Controleer na 3 maanden effect. Geen verslechtering: verlaag dosering verder, anders oorspronkelijke dosering. Houd lengte/gewicht bij gebruik van inhalatiesteroïd bij en (bij twijfel aan instelling) piekstroomdagboek.

Nabespreking In deze casus ging het om de diagnose Astma. Astma is een aandoening aan de luchtwegen waarbij er recidiverend sprake is van hoesten, piepen en kortademigheid. Er is een zeker beloop in de tijd nodig om van astma te kunnen spreken. Bij 30-50% van de kinderen waarbij de diagnose is gesteld, zullen de syptomen en klachten rond de puberteit verdwijnen. Risicofactoren voor astma bij jonge kinderen zijn: een positieve eerste graads familieanamnese op het voorkomen van allergische ziekten zoals astma, eczeem en hooikoorts. Ook wanneer het kind zelf eczeem heeft is er een verhoogd risico op het hebben/krijgen van astma. De ernst van de astma kan worden ingeschat door de frequentie en nachtelijke klachten. Uitlokkende factoren zijn huisdieren, tabaksrook en inspanning.


Bijlage 1 47

De behandeling van astma betreft drie onderdelen: 1. Medicatie en voorlichting over de ziekte 2. Wanneer de klachten ernstiger worden dient een inhalatie corticosteroid, zoals Fluticason, worden voorgeschreven. 3. Sanering, zoals het wegdoen van huisdieren en het huis rookvrij maken. Een antibioticum is vaak niet nodig. Meestal (ook bij astma) is er sprake van een virus dat de klachten uitlokt. Pas als er aanwijzingen zijn voor een bacteriele infectie dienen antibiotica gegeven te worden.

Klinisch redeneren Differentiaaldiagnosen:

• Recidiverende virale luchtweginfectie • Astma

Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt als de juiste verzorgende therapie gegeven wordt kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek. Alle afwijkende parameters kunnen geïnitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen.

Casus 04L Fase A

Titel Problemen met de stoelgang

Onderwerp Slow transit obstipatie

Inhoudsdeskundige Dr. A.A.M. Masclee, gastroenteroloog LUMC

Technisch verantwoordelijke E. Beekhuizen, ontwikkelaar DPS


Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de buik.

Literatuur Harrison�s Online. The McGraw-Hill Companies 2001-2003: ! Part Two, Section 6, Chapter 42 ! Part Eleven, Section 1 Chapter 287, 288, 289

Farmocotherapeutisch Kompas 2002 !

Diagnostisch Kompas 1999/2000 ! Blz. 927


Bijlage 1 48


Ziektebeloop

Introductie U bent gastroenteroloog in een Academisch Ziekenhuis. Mevrouw Brouwers, 35 jaar oud en moeder van een dochter van 5 jaar wordt door de huisarts naar u verwezen ter analyse en behandeling van obstipatie. De patiënte blijkt al jaren moeite te hebben met de stoelgang. De ontlasting komt niet spontaan en ze moet het rectum digitaal ledigen. Voordat u de anamnese bij mevrouw afneemt kunt u het schema 'anamnese bij obstipatie' doornemen, waarmee u door gericht bepaalde anamnese vragen te stellen al snel richting een diagnose van de aandoening, welke de obstipatieklachten veroorzaakt, kunt komen.

Anamnese

Reden komst De patiënte heeft al jaren problemen met de stoelgang. De ontlasting komt niet spontaan en de patiënte moet het rectum digitaal ledigen.De patiënte zegt: "Jarenlang ben ik nu al aan het aanmodderen met laxeermiddelen. De problemen worden er niet minder door. Ik ben het zolangzamerhand zat en wil dat alles eens een keer goed uitgezocht wordt." Commentaar: Uiteraard vraagt u de patiënt welke klachten de reden zijn van zijn of haar komst. Verder informeert u naar de aanvang, het patroon en de begeleidende factoren van de klachten. Een plotselinge verandering van het defaecatiepatroon, wordt door een arts met meer argwaan bekeken dan klachten van obstipatie die al jarenlang bestaan. Zeker als de verandering van het defaecatiepatroon gepaard gaat met anemie, gewichtsverlies en/of bloed in de ontlasting bestaat er een verdenking op een maligniteit. Score: 4

Aanvang klachten Al vanaf mijn achtste heb ik problemen met de stoelgang. Commentaar: Vanzelfsprekend wordt er naar de aanvang van de klachten gevraagd. Score: 2

Frequentie defaecatie Mevrouw heeft meestal zo'n één à twee keer per week ontlasting. Commentaar: Bij obstipatie is het belangrijk te vragen naar de frequentie van de defaecatie. Minder dan drie defaecaties per week is één van de criteria voor obstipatie. Vraag de patiënt ook of de obstipatieklachten plotseling zijn opgetreden of dat er al lang sprake is van obstipatieklachten. Een plotselinge verandering van defaecatiepatroon bij patiënten ouder dan 45 jaar maakt de patiënt namelijk verdacht voor een maligniteit. Score: 5

Consistentie van de faeces De eerste ontlasting bestaat uit harde, ingedikte keutels. Daarna volgt er ontlasting van normale consistentie. Commentaar: De consistentie van de faeces kan iets zeggen over wat de obstipatie veroorzaakt. Bij een Slow Transit Obstipatie is de ontlasting meestal hard en ingedikt. Bij IBS (Irritable Bowel Syndrome) is de ontlasting afwisselend hard en zacht. Score: 5

Aandrang tot defaecatie Bij de patiënte is er geen spontane drang tot defaecatie meer. Commentaar: Afgenomen aandrang tot defaecatie komt meestal voor bij Slow Transit obstipatie, obstipatie door voeding/lifestyle en obstipatie door gestoorde innervatie. Bij obstipatie door Outlet-obstructie is er meestal sprake van een frequente aandrang tot defaecatie en is zijn er vaak klachten van loze aandrang.


Bijlage 1 49

Score: 5

Gevoel van onvolledige defaecatie Als ik ontlasting heb gehad, heb ik niet het gevoel dat er nog meer moet komen. Commentaar: Een outlet obstructie geeft een gevoel van onvolledige evacuatie. Score: 1

Afname klachten na defaecatie Ik voel niet echt dat de klachten afnemen na defaecatie. Commentaar: Kenmerkend voor een IBS is dat er na defaecatie een afname van klachten is.Score: 0

Obstipatie afgewisseld met diarree Nee, de obstipatie wordt niet afgewisseld met diarree. Commentaar: Kenmerkend voor een IBS is dat de obstipatie wordt afgewisseld met diarree. Score: 0

Defaecatie Als mevrouw een paar dagen geen ontlasting meer heeft gehad, de buik gaat opzetten en ze krampen krijgt, ruimt ze het rectum met de vingers (digitaal) uit. Ze verliest hierbij een grote hoeveelheid faeces. Commentaar: Bij obstipatieklachten kunt u vragen naar hoe de defeacatie verloopt: is er een gevoel van onvolledige defaecatie, is er een opluchting na defaecatie. Obstipatie door outlet-obstructie (rectocèle, intussussceptie, prolaps, rectumcarcinoom) en IBS gaan namelijk vaak gepaard met een gevoel van onvolledige evacuatie na defaecatie. Bij IBS (Irritable Bowel Syndrome) ervaart de patiënt meestal een opgelucht gevoel na defaecatie. Score: 2

Kleur van de faeces De eerste ontlasting, die hard en ingedikt is, is heel donker van kleur. De ontlasting, die daarop volgt, heeft een normale kleur. Commentaar: De gastroenteroloog wil vooral weten of de ontlasting zwart is. Zwarte ontlasting kan namelijk duiden op bloedverlies in het maag- darmkanaal, wat de arts meer doet denken in de richting van een maligniteit. Score: 0

Bloed of slijm bij de ontlasting Ik heb nog nooit bloed of slijm bij de ontlasting gehad. Commentaar: Aanwezigheid van bloed bij de ontlasting kan o.a. duiden op een rectum- of coloncarcinoom, een tumor elders in het maag- darmkanaal of chronisch inflammatoir darmlijden. Score: 2

Dieet (vochtinname, vezels) Ik eet altijd bruin brood. Ook eet ik naar mijn idee voldoende groente en fruit. Ik denk dat ik wel voldoende vezels naar binnen krijg. Bij elke maaltijd drink ik een beker melk of water. Tussendoor drink ik ongeveer vier à vijf bekers water, thee of koffie. Dat is toch wel voldoende. Commentaar: Onvoldoende vocht- of vezelinname kan tot obstipatie leiden. Score: 2

Flatulentie Als ik een paar dagen geen ontlasting heb gehad heb ik een enorm opgeblazen gevoel in mijn buik. Commentaar De flatulentie neemt toe bij processen met gisting en met rotting. De normale hoeveelheid flatus bedraagt 400-1200 ml per etmaal. Score: 2


Bijlage 1 50

Pijn in de buik Als ik een paar dagen geen ontlasting heb gehad, krijg ik naast het opgeblazen gevoel last van buikkrampen. Commentaar: Bij obstipatie hoort u ook naar pijnklachten van de buik te vragen. Score: 2

Pijn bij defaecatie De defaecatie is soms pijnlijk als de ontlasting erg hard is. Commentaar: Pijn bij defaecatie wordt vaak veroorzaakt door een anusfissuur. Maar ook een IBS (Irritable Bowel Syndrome), een rectocèle of een intussusceptie gaan meestal gepaard met pijn bij defaecatie. Score: 2

Gewichtsverlies Mijn gewicht is al jaren constant. Rond de kerst kom ik een paar kilootjes aan. Wat ik aan ben gekomen is er in januari weer af. Commentaar: Als obstipatie gepaard gaat met gewichtsverlies, anemie en rectaal bloedverlies bestaat er, zeker als de patiënt ouder dan 40 is, een verdenking op een tumor in de darmen. Score: 2

Misselijkheid Geen klachten van misselijkheid. Commentaar: Trage passage in de tractus digestivus kan bovenbuiksklachten, zoals misselijkheid en braken, veroorzaken. Vraag daarom bij obstipatieklachten naar misselijkheid en braken. Score: 2

Braken Braakt vrijwel nooit, zelfs niet bij extreme misselijkheid. Commentaar: : Trage passage in de tractus digestivus kan bovenbuiksklachten, zoals misselijkheid en braken, veroorzaken. Vraag daarom bij obstipatieklachten naar misselijkheid en braken. Score: 2

Voldoende lichaamsbeweging? Te weinig beweging kan tot obstipatieklachten leiden. Commentaar: Te weinig lichaamsbeweging kan tot obstipatieklachten leiden. Score: 2

Schildklierafwijkingen De patiënte is nog nooit op schildklierafwijkingen onderzocht. Commentaar: Obstipatie kan door hypothyroïdie veroorzaakt worden. Score: 2

Traagheid Traagheid is één van de kenmerken van hypothyroïdie. Commentaar: Traagheid is één van de kenmerken van hypothyroïdie. Score: 0

Stemverandering Ik heb niet bemerkt dat mijn stem de laatste tijd veranderd is. Commentaar: Stemverandering is één van de kenmerken van hypothyroïdie. Score: 0

Leeftijd Boven de 45 jaar wordt de kans op een colontumor groter. Commentaar: Boven de 45 jaar wordt de kans op een colontumor groter. Score: 0


Bijlage 1 51

Voorgeschiedenis Uw patiënt is nooit opgenomen geweest in het ziekenhuis. Geen grote ongelukken. Nooit zwaar ziek geweest. Score: 2

Onder behandeling bij huisarts of specialist Ik heb al jarenlang een trage, moeizame stoelgang. Regelmatig bezoek ik dan ook de huisarts, die me dan weer laxeermiddelen voorschrijft. Ik ben niet onder behandeling bij een specialist. Commentaar: Door te vragen of de patiënt onder behandeling van huisarts of specialist is kunt u erachter komen of de patiënt nog andere ziektes of aandoeningen heeft. Score: 2

Medicatie Op advies van de huisarts gebruik ik al jaren lactulose (Legendal, 3 sachets à 6 gram per dag). Af en toe gebruik ik een pilletje tegen de hoofdpijn. Commentaar: Behoorlijk wat geneesmiddelen hebben als bijwerking obstipatie (Bijvoorbeeld: ijzerpreparaten, acetylsalicylzuur, antidepressiva, opiaten, aluminium- of calciumhoudende antiacida, orale anticonceptiva, NSAID's ). Score: 2

Anemie Voor zover ik weet heb ik geen last van bloedarmoede. Commentaar: Patiënten met een colontumor kunnen een anemie hebben door het bloedverlies in de darmen. Score: 0

Problemen tijdens de bevalling Mijn bevalling is probleemloos verlopen. Commentaar: Een partus-trauma kan leiden tot verslapping van de bodembekkenspieren, waardoor er een grotere kans op een rectocèle, rectumprolaps of intussusceptie bestaat. Score: 1


Algemene indruk Een verzorgde vrouw. Patiënte maakt geen zieke indruk. Geen kenmerken van hypothyroïdie (Enkele kenmerken van hypothyroïdie zijn: moeheid, koude intolerantie, koude huid, droge huid, gewichtstoename, traagheid, gelaats- of ooglidoedeem, heesheid) Commentaar: Uiteraard beoordeelt u de algemene toestand van de patiënt waaronder mate van ziekte, voedingstoestand, etc. Score: 2

Inspectie abdomen De buik is opgezet. Geen littekens. Normale beweging met de ademhaling. Geen zwellingen in de liesstreek zichtbaar, ook niet bij persen. Commentaar: Een opgezette buik kan duiden op toename van gas in de darmen of vocht in de buik. Zwellingen in de liesstreek (na persen) wijzen op een mogelijke hernia inguinale. Let ook op eventuele (operatie) littekens. Score: 2

Auscultatie abdomen Normale peristaltiek. Geen souffles. Commentaar: Hoogklinkende peristaltiek (gootsteengeluiden) kunnen duiden op een darmvernauwing. Bij een geprikkelde darm door ontsteking of na manipulatie is de peristaltiek afwezig. Score: 2


Bijlage 1 52

Percussie abdomen Bij percussie is er sprake van hypertympanie. Normale leverdemping. Commentaar: Toename van gas in maag of darm geeft hypertympanie. Vergroting van organen zoals lever of milt, een tumor of vocht in de buik geeft een abnormale dempingen. Score: 2

Palpatie abdomen Links onder in de buik is een beweeglijke massa palpabel, passend bij harde ontlasting in het colon. Drukpijn links onder in de buik. Geen loslaatpijn. Geen defense musculair. Geen lymfeklieren of andere zwellingen in de liesstreek palpabel. Lever 1 vinger palpabel met een scherpe gladde rand. Milt niet palpabel. Commentaar: Defense musculair (reflectoir spierspasme in het betreffende spiersegment) treedt vooral op door rechtstreekse prikkeling van het peritoneum parietale door bijv. een ontsteking, exsudaat of darminhoud. Voel ook naar lever, milt en eventueel aanwezige abnormale weerstanden. Score: 2

Inspectie anus Geen afwijkingen zichtbaar. Commentaar: Inspecteer op de aanwezigheid van eczeem, krabeffecten, ulcera, zwellingen of fistelopeningen. Vraag patiënt ook om te persen omdat hiermee ook rectumprolaps, inwendige haemorrhoiden of fistels zichtbaar kunnen worden. Haemorrhoiden en fissurtjes hoeven niet altijd uitwendig zichtbaar te zijn, maar kunnen ook inwendig zitten. Inspectie dient daarom altijd gecombineerd te worden met een rectaal toucher. Score: 2

Rectaal toucher Rectaal toucher wordt door patiënte niet als pijnlijk ervaren. Ampul gevuld met harde faeces. Geen bloed of slijm aan de handschoen. Toegenomen sfincterspanning. Bij persen tijdens toucher wordt geen rectocele of prolaps gezien of gevoeld. Commentaar: Geeft informatie over de toestand van de prostaat, sphincterspanning en de aanwezigheid van eventuele inwendige (gethromboseerde) haemorrhoïden, poliepen en carcinomen. Score: 2


Lab waarden Bloed Hb: normaal Commentaar: Bij obstipatie kan het van belang zijn het Hb te bepalen. Als de obstipatie veroorzaakt wordt door een maligniteit, kan het bloedverlies in de darmen tot een anemie leiden. Het hemoglobine is essentieel voor het zuurstoftransport. Het wordt bepaald bij:

− Anemie en polyglobulie</li> − Storingen van de waterhuishouding (dehydratie en hyperhydratie)

Score: 1 Bloed BSE: normaal (normaalwaarde: mannen tot 50 jaar: 15 mm, 50-65 jaar: 20 mm, boven 65 jaar: 40 mm, vrouwen tot 50 jaar: 25 mm, 50-65 jaar: 30 mm, boven 65 jaar: 40 mm) Commentaar: Bij obstipatie kan BSE worden aangevraagd om nader te onderzoeken of de obstipatie wordt veroorzaakt door een ontsteking of een tumor. De bezinking is een screeningsonderzoek voor het opsporen van ziekten die een acute-fase reactie bewerkstelligen of die een verhoging van het immunoglobulinen geven. Tevens kan de BSE gebruikt worden om het verloop van een ziekte te vervolgen. Score: 1 Bloed Leukocyten: normaal (normaalwaarde: 4,3 - 10,0 10e9/l) Commentaar: Bij obstipatie kan bloed leukocyten aangevraagd worden om nader te onderzoeken of de obstipatie veroorzaakt wordt door een ontsteking in de darmen.


Bijlage 1 53

Een uitstrijkpreparaat van het perifeer bloed wordt gemaakt uit een vingerprikbloed. Dit wordt gekleurd met de May-Grünwald-Giemsa kleuring en microscopische beoordeeld. Mogelijke toepassingen:

− Anemie − Infecties (bacterieel of viraal) − Hematologische maligniteit − Beenmergmetastases − Allergie of parasitaire infecties − Acute buik − Diffuse intravasale stolling of trombotische-trobopenische purpura

Score: 1 Plasma Creatinine: normaal (normaalwaarde: 70 - 133 µmol/l) Dehydratie kan tot obstipatie leiden. Onderzoek daarom de nierfuncties. Creatinine wordt door de spieren gevormd en door de nieren geëlimineerd. Het gehalte in het plasma wordt dus bepaald door de spiermassa en de nierfunctie. Creatinine wordt bepaald bij:

− vermoeden verminderde glomulaire filtratie snelheid − follow-up van patiënten met een nierziekte − controle patiënten met een hemodialysebehandeling

Score: 1 Plasma Ureum: normaal (normaalwaarde: 2,5 - 7,5 mmol/l) Commentaar: Dehydratie kan obstipatie veroorzaken. Onderzoek daarom de nierfuncties. Ureum ontstaat in de lever als eindproduct van het aminozuurkatabolisme. Het wordt door de nieren uitgescheiden. Ureum wordt bepaald bij:

− Differentiële diagnostiek van pre- en postrenale uremie − Controle van het verloop van ernstige nierinsufficientie

Score: 1 Plasma Calcium: normaal (normaalwaarde: 2,25 - 2,55 mmol/l) Commentaar: Bij obstipatie wordt calcium soms aangevraagd, omdat obstipatie veroorzaakt kan worden door een maligniteit. Hypercalciëmie kan duiden op een maligniteit. 99% van al het calcium zit in de botten. Mogelijke symptomen:

− Hypercalciëmie: polyurie, polydipsie, lethargie, spierzwakte, verdenking maligniteit en aanwezigheid nierstenen

− Hypocalciëmie: nierfunctieverlies, tetanie en toegenomenprikkelbaarheid Score: 1 Plasma Kalium: normaal (normaalwaarde: 3,6 - 4,8 mmol/l) Een verhoogd kaliumgehalte kan obstipatie veroorzaken. Kalium speelt een belangrijke rol bij de overdracht van zenuwimpulsen, de eiwitsynthese en de glycogeensynthese. Het kalium gehalte wordt bepaald bij:

− Hartritmestoornissen en ECG afwijkingen − Spierzwakte − Hypertonie − Chronische diarrhee en braken − Acute en chronische nierinsufficientie − Controle diurethicagebruik − Storingen in het zuur-base evenwicht

Score: 1 Plasma Natrium: normaal (normaalwaarde: 136 - 144 mmol/l) Commentaar: Een verhoogd natriumgehalte kan obstipatie veroorzaken. Natrium speelt een centrale rol bij het handhaven van de vochtbalans. Het gehalte kan bepaald worden bij storingen van de vochtbalans (na braken, diarrhee, zweten, brandwonden, polydipsie en diuretica) en hart, nier of leverinsufficiënties. Score: 1 Plasma TSH: normaal (normaalwaarde: 0,30 - 4,8 mU/l)


Bijlage 1 54

Commentaar: Hypothyroidie kan obstipatie veroorzaken. Onderzoek daarom ook de schildklierfunctie. TSH is een hormoon uit de hypofysevoorkwab dat de productie en afgifte van T4 stimuleert. Het wordt gebruikt bij de diagnostiek en follow-up van hyper- en hypothyreoïdie en hypofysaire en hypothalame stoornissen. Score: 2 Plasma FT4: normaal (nmol/l (normaalwaarde: 64-154 nmol/l) Commentaar: Hypothyroidie kan obstipatie veroorzaken. Onderzoek daarom ook de schildklierfunctie. FT4 staat voor vrij thyroxine. Bij verdenking op hyperthyroïdie of hypothyroïdie dienen T4 en/of FT4 in combinatie of aansluitend op TSH bepaald te worden. Score: 2 (Als Plasma FT4 wordt aangevraagd, wordt de score van Plasma T4 op nul gezet.) Plasma T4: normaal (normaalwaarde:70 - 160 nmol/l) Commentaar: T4 staat voor thyroxine. Bij verdenking op hyperthyroïdie of hypothyroïdie dienen T4 en/of FT4 in combinatie of aansluitend op TSH bepaald te worden. Score: 2 (Als Plasma T4 wordt aangevraagd, wordt de score van Plasma FT4 op nul gezet.)

Defaecografie Bij defaecografie is er een normale expulsie van faeces en verstrijken van de anorectale hoek. Commentaar: Met een defaecografie wordt de anatomie en functie van de bekkenbodem onderzocht. Met een canule wordt er bij de patiënt rectaal bariumsulfaat ingebracht. De patiënt neemt daarna plaats op een stoel in de vorm van een toiletpot, welke op een verticaal geplaatste röntgentafel is bevestigd. Tijdens de defaecatie wordt het anorectale gebied radiologisch in beeld gebracht. Met dit onderzoek kan informatie verkregen worden over de positie van de anorectale overgang, de functie van sphincter en de bekkenbodemspieren, het bestaan van een enterokèle, rectokèle, rectumprolaps, intussusceptie of ulcus in het rectum. Score: 6

Colonpassagetijdmeting met radiopake merkers De colonpassagetijd wordt bepaald om colonmobiliteitstoornissen te evalueren. Na de inname van de radiopake merkers worden er verschillende röntgenfoto's van de buik gemaakt waarmee de gang door de tractus digestivus vervolgd kan worden. Bij methode Kuijpers, welke op dit moment de voorkeur heeft, wordt er gedurende 10 dagen 1 capsule met 10 radiopake merkers ingenomen. Op dag 11 wordt er een buikoverzichtsfoto gemaakt. Uit de positie van de merkers in het colon kan de colonpassagetijd worden afgeleid. Bij een volgende visite van de patiënt vind u de uitslag van de colonpassagetijd meting terug in de status: De colonpassagetijd meting volgens methode Kuijpers bedraagt 104 uur (Normaal < 69 uur). Commentaar: De colonpassagetijd wordt bepaald om colonmobiliteitstoornissen te evalueren. Na de inname van de radiopake merkers worden er verschillende röntgenfoto's van de buik gemaakt waarmee de gang door de tractus digestivus vervolgd kan worden. Bij methode Kuijpers, welke op dit moment de voorkeur heeft, wordt er gedurende 10 dagen 1 capsule met 10 radiopake merkers ingenomen. Op dag 11 wordt er een buikoverzichtsfoto gemaakt. Uit de positie van de merkers in het colon kan de colonpassagetijd worden afgeleid. Score: 8

X-Colon Ondanks een voorbereiding van twee dagen is het colon nog steeds faecaal verontreinigd. Het colon is lang (dolichocolon) en wijd en gevuld met faeces. Het onderzoek is niet conclusief. Bij deze patiënte is X-colon discutabel, omdat ze geen klachten heeft van bloed bij de ontlasting en ze jonger is dan 45. Commentaar: Het doel van een X-colon is het detecteren en analyseren van afwijkingen van het colon, zoals poliepen, tumoren, ontstekingen, inflammatoire darmziekten en diverticulose/-itis. Voordat het onderzoek plaatsvindt, wordt de patiënt twee dagen lang gelaxeerd. D.m.v. een klysma wordt er bariumsuspensie ingebracht. Eventueel wordt er rectaal lucht geïnsuffleerd waardoor het colon zich maximaal ontplooit. Vervolgens worden er vanuit verschillende richtingen foto's van het gehele colon gemaakt. Score: 5


Bijlage 1 55

Anale manometrie Lengte anaal kanaal: niet afwijkend. Rustdrukken: normaal. Vrijwillige Externe Sphincter Functie: niet afwijkend. Recto-anale Inhibitie Reflex (RAIR): niet afwijkend. Motoriek en coördinatie: normaal. Commentaar: Het doel van de anale manometrie is nader inzicht te verkrijgen bij een afwijkend defaecatie- of consistentiepatroon, welke veroorzaakt kan worden door neurogene of anatomische afwijkingen van het sphincterapparaat. Met de manometer wordt de druk in het anaalkanaal gemeten. Door de rustdruk te meten wordt de functie van de interne sphincter (gladde spieren) onderzocht. Door de patiënt de anusspieren te laten aanknijpen kan de functie van de externe sphincter worden onderzocht. Door middel van balloninsufflatie worden de rectale volumina en bijbehorende drukken bij de eerste rectale sensatie, defaecatiedrang en maximaal tolerabel volume gemeten en wordt de compliantie (rekbaarheid) dV/dp van het rectum gemeten. Het Recto-anale Inhibitie Reflex (RAIR) wordt onderzocht door bij de balloninsufflatie in het rectum de druk te meten waarbij de interne sfinter relaxeert.<br>Het onderzoek anale manometrie wordt meestal toegepast bij fecaele incontinentie e.c.i., letsel aan sphincter en obstipaties zonder anatomische verklaring. Score: 4

Colonscopie met biopten Patiënt lag in linkerzijligging. Scoop was makkelijk in te brengen. Het colonslijmvlies was normaal van kleur met een normale vaattekening. Er waren geen ulcera, divertikels of poliepen zichtbaar. Enkele faecesresten zichtbaar in het lumen. Er zijn geen biopten genomen.

Commentaar: Een colonscopie is een belastend onderzoek voor de patiënt, omdat het opschuiven van de scoop in de darmen moeilijk en pijnlijk is. Een colonscopie geeft een beeld van de binnenzijde van de darm en wordt meestal in de volgende situaties toegepast:

− Onverklaard rectaal bloedverlies

− Onbegrepen veranderd defaecatiepatroon

− Verdenking op colitis ulcerosa of ziekte van Crohn

− Onderdeel van analyse anemie Bij een patiënt met chronische obstipatie (zonder rectaal bloedverlies en zonder een recent veranderd defacatiepatroon) is zo'n belastend onderzoek als de colonscopie niet geïndiceerd. Score: -3

X-Buik overzicht AP Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Duidelijke psoaslijnen. Wat gas in de darmen. Diafragmakoepels niet te beoordelen. Commentaar: Bij obstipatieklachten is het niet gebruikelijk om een X-Buik overzicht AP aan te vragen, omdat de darmen niet goed kunnen worden afgebeeld. Door het colon met een bariumsulfaatsuspensie te vullen en daarna een contrastfoto van het colon te maken, kan er informatie over darmwand en de vorm van het colon verkregen worden. Score: -7

Therapie In de casus kan voor de volgende relevante therapieën gekozen worden:

Advies voldoende vezels/vocht en lichaamsbeweging Het is altijd goed patiënten met obstipatieklachten te adviseren voldoende vezels en vocht tot zich te nemen en voldoende te bewegen.


Bijlage 1 56

Deze patiënte reageert op uw advies op de volgende wijze: 'Dokter, ik sport regelmatig, eet voldoende bruin brood en groente en fruit. Wat kan ik op dit punt nog meer doen?' Commentaar: Voordat u patiënten met obstipatieklachten op de één of andere manier gaat behandelen is het raadzaam deze patiënten te adviseren voldoende vezels en vocht tot zich te nemen en voldoende te bewegen. Score: 2

Lactulose poeder in sachets Bij de behandeling van chronische obstipatie is lactulose inderdaad eerste keus. Als u mevrouw Brouwers lactulose voorschrijft reageert zij op de volgende wijze. 'De huisarts schrijft mij nu al jaren lactulose voor. Ik blijf last van obstipatie houden. Om nu eindelijk eens van mijn klachten af te komen, heb ik afspraak met u gemaakt. Ik wil nu niet langer met hetzelfde middel aanmodderen.' De patiënte is duidelijk. Kies een andere therapie om de obstipatie van mevrouw te behandelen. Commentaar: Lactulose wordt tot de osmotisch werkende laxantia gerekend. Bi incidentele obstipatie gaat vanwege de brede toepasbaarheid, de snelle werking en de kosten de voorkeur uit naar bisacodyl. Bij chronische obstipatie gaat vanwege de brede toepasbaarheid, het milde bijwerkingspatroon en de kosten de voorkeur uit naar lactulosestroop. Als alternatief kan een magnesiumzout voorgeschreven worden. Score: 2

Bisacodyl tabletten Bisacodyl is een middel dat slechts kortdurend wordt toegepast. Bisacodyl wordt dus voornamelijk voorgeschreven bij incidentele obstipatie. Omdat mevrouw Brouwers al jaren last heeft van chronische obstipatie is het niet raadzaam een middel als Bisacodyl voor te schrijven. Als mevrouw last heeft van een ernstige obstipatie, waar op dat moment geen kruid tegen gewassen is, kan er natuurlijk wel kortdurend gebruik gemaakt worden van een bisacodyl om de darmen te ledigen. Kies in dit stadium van de behandeling een andere therapie dan bisacodyl om de patiënte te behandelen. Commentaar: Bisacodyl is een contactlaxans. Dit laxans beinvloed de resorptie en secretie van water en zouten door het darmslijmvlies. Hierdoor neemt de hoeveelheid vocht in de darm toe en wordt de peristaltiek van de darm gestimuleerd. Bisacodyl wordt gebruikt bij incidentele obstipatie. Ook voor het ledigen van het rectum of de darmen preoperatief of voor röntgenonderzoek van de buik wordt gebruik gemaakt van bisacodyl. Omdat bisacodyl bedoeld is voor kortdurend gebruik, wordt bij chronische obstipatie slechts incidenteel, als andere middelen niet aanslaan, bisacodyl voorgeschreven. Score: 0

Klysma met natriumlaurylsulfoacetaat/sorbitol Een klysma wordt vooral toegepast bij incidentele obstipatie. Omdat mevrouw Brouwers al jaren last heeft van chronische obstipatie is het niet raadzaam de patiënte met klysma's te behandelen. Als mevrouw last heeft van een ernstige obstipatie, waar op dat moment geen kruid tegen gewassen is, kan er natuurlijk wel kortdurend gebruik gemaakt worden van een klysma om de darmen te ledigen. Kies in dit stadium van de behandeling een andere therapie dan klysma's om de patiënte te behandelen. Commentaar: De middelen waar klysma's worden gevuld, hebben een zacht makende inwerking op de faeces. Klysma's worden gebruikt bij incidentele obstipatie. Ook voor het ledigen van het rectum of de darmen preoperatief of voor röntgenonderzoek van de buik wordt gebruik gemaakt van klysma's. Omdat klysma's bedoeld zijn voor kortdurend gebruik, worden bij chronische obstipatie slechts incidenteel, als andere middelen niet aanslaan, klysma's voorgeschreven. Score: 0'

Subtotale colectomie Een subtotale colectomie is een behandeloptie voor patiënten met een Slow-Transit Obstipatie. U heeft mevrouw Brouwers echter nog maar net onder behandeling. Het is daarom niet raadzaam om in dit stadium van de behandeling al tot zo'n ingrijpende operatie over te gaan. Probeer de obstipatie eerst met medicatie te behandelen, wacht de aanvullende onderzoeken af en maak dan een inschatting van de ernst van de obstipatie.


Bijlage 1 57

Commentaar: Bij Slow-Transit Obstipatie is er sprake van een mobiliteitsstoornis van het colon. Als de behandeling met lactulose, volumevergrotende middelen zoals psyllium of osmotisch werkende middelen als magnesiumoxide weinig of geen effect hebben kan een subtotale colectomie, waarbij een aanzienlijk deel van het colon wordt verwijderd, worden overwogen. Een subtotale colectomie heeft bij ST obstipatie 60 tot 70 procent kans op succes. Score: 1

Magnesiumoxide tabletten U schrijft de patiënt Magnesiumoxide tabletten voor: 500 mg 1 uur na elke maaltijd en bij het naar bed gaan. U raadt de patiënte aan te stoppen met de lactolose. Na een periode van drie maanden kan met de juiste laxantia kan een defaecatiefrequentie van 2 à 3 per week gewaarborgd worden. U spreekt met uw patiënte af dat ze bij verergering van de klachten contact met u opneemt. Mogelijk zijn in de toekomst de klachten van dien aard dat een subtotale colectomie overwogen moet worden. Commentaar: Magnesiumoxide is een osmotisch werkend laxantium. Bij de behandeling van chronische obstipatie is lactulose vanwege het milde bijwerkingenprofiel, de brede toepasbaarheid en de kosten eerste keus. Bij onvoldoende effect kunnen volumevergrotende middelen als psyllium en macrogol en osmotisch werkende middelen als magnesiumoxide voorgeschreven worden. Score: 10

Macrogol/electrolyten poeder in sachets U schrijft de patiënt Magnesiumoxide tabletten voor: 500 mg 1 uur na elke maaltijd en bij het naar bed gaan. U raadt de patiënte aan te stoppen met de lactolose. Na een periode van drie maanden kan met de juiste laxantia kan een defaecatiefrequentie van 2 à 3 per week gewaarborgd worden. U spreekt met uw patiënte af dat ze bij verergering van de klachten contact met u opneemt. Mogelijk zijn in de toekomst de klachten van dien aard dat een subtotale colectomie overwogen moet worden. Commentaar: Macrogol/electrolyten worden tot de volumevergrotende laxantia gerekend. Het macrogol en het natriumsulfaat fungeren als osmotisch laxans. De overige elektrolyten zorgen ervoor dat tijdens passage van de oplossing door de darmen de water- en elektrolytenbalans nauwelijks verstoord wordt. Bij de behandeling van chronische obstipatie is lactulose vanwege het milde bijwerkingenprofiel, de brede toepasbaarheid en de kosten eerste keus. Bij onvoldoende effect kunnen volumevergrotende middelen als psyllium en macrogol en osmotisch werkende middelen als magnesiumoxide voorgeschreven worden. Score: 10

Psyllium granulaat in sachets U schrijft de patiënte psylliumvezels 1 tot 3 maal daags 1 sachet van 3,6 g voor. U raadt haar aan te stoppen met de lactolose. Na een periode van drie maanden kan met de juiste laxantia kan een defaecatiefrequentie van 2 à 3 per week gewaarborgd worden. U spreekt met uw patiënte af dat ze bij verergering van de klachten contact met u opneemt. Mogelijk zijn in de toekomst de klachten van dien aard dat een subtotale colectomie overwogen moet worden. Commentaar: Psylliumvezels zijn een volumevergrotend middel. De vezels mengen zich met de darminhoud, nemen water op en maken de faeces zacht. Bij de behandeling van chronische obstipatie is lactulose vanwege het milde bijwerkingenprofiel, de brede toepasbaarheid en de kosten eerste keus. Bij onvoldoende effect kunnen volumevergrotende middelen als psyllium en macrogol en osmotisch werkende middelen als magnesiumoxide voorgeschreven worden. Score: 10

Einde casus Als voor de therapieën "Advies voldoende vezels/vocht en lichaamsbeweging" of "Lactulose poeder in sachets" gekozen wordt, reageert de patiënte verontwaardigd. Ze wil dat haar obstipatieklachten nu eens adequaat behandeld worden.


Bijlage 1 58

Als voor de therapieën "Bisacodyl tabletten" en " Klysma met natriumlaurylsulfoacetaat/sorbitol" gekozen wordt, levert de auteur het commentaar dat deze therapieën geschikter zijn om incidentele obstipatie te behandelen. Als voor de therapie "Subtotale colectomie" wordt gekozen, raadt de auteur zo'n ingrijpende operatie in dit stadium van de behandeling af. De casus eindigt als één van de volgende therapieën wordt gekozen:

− Magnesiumoxide tabletten − Macrogol/electrolyten poeder in sachets − Psyllium granulaat in sachets

Nabespreking Het is moeilijk exact te definiëren wat er nu onder obstipatie wordt verstaan. Een internationale werkgroep adviseert de volgenden criteria te hanteren, waarbij 2 of meer van de volgende symptomen gedurende tenminste 12 weken in de afgelopen 12 maanden zijn opgetreden:

− harde faeces − minder dan drie defaecatie per week − noodzaak tot persen − gevoel van incomplete lediging − gevoel van anorectale blokkade − noodzaak van toepassing van manuele handelingen − minder dan drie defaecatie per week

Obstipatie kan worden onderscheiden in functionele obstipatie, waarbij er geen anatomische oorzaak voor de obstipatieklachten kan worden gevonden en organische obstipatie, waaraan een primaire aandoening ten grondslag ligt. Om snel tot een goede diagnose te komen is het van belang de juiste anamnese af te nemen. De volgende drie vragen zijn daarbij erg belangrijk. Als de patiënt naar 'constistentie' en 'frequentie' wordt gevraagd, blijkt al of er werkelijk sprake is van obstipatie. De vraag 'toe- of afgenomen aandrang' geeft aanwijzingen over de oorzaak van de obstipatie, zie schema. Bij patiënte Brouwers bleek er sprake te zijn Slow Transit Obstipatie. Dit blijkt onder andere uit een afgenomen aandrang en een colonpassagetijd die groter is dan normaal. Deze vorm van obstipatie wordt in eerste instantie behandeld met lactulose vanwege het milde bijwerkingenprofiel, de brede toepasbaarheid en de kosten van dit middel. Bij onvoldoende effect kunnen volumevergrotende middelen als psyllium en macrogol en osmotisch werkende middelen als magnesiumoxide voorgeschreven worden. Als de medicatie uiteindelijk niet tot verlichting van de obstipatieklachten leidt, kan een subtotale colectomie overwogen worden. Bij subtotale colectomie wordt een deel van het colon verwijderd. Subtotale colectomie heeft bij STC 60-70% kans op succes.


Bijlage 1 59

Klinisch Redeneren


Bijlage 1 60

Activerende gegevens 1. 1 á 2 keer per week defaecatie 2. Hypertympanie 3. Buikkrampen 4. Pijn bij defaecatie door harde ontlasting 5. Harde ontlasting 6. Vanaf vroege jeugd trage moeizame stoelgang 7. Palp. abd: beweeglijke mass/drukpijn onderbuik 8. Colonpassagetijd groter dan normaal 9. Last van flatulentie 10. Inspectie abdomen: opgezette buik 11. Noodzaak digitaal ledigen rectum 12. X-Colon: lang/ wijd colon 13. Rectaal toucher: harde ontlasting 14. Noodzaak gebruik laxantia 15. Weinig vezels en/of vochtinname 16. Weinig beweging 17. Bloed in ontlasting 18. Gewichtsverlies 19. Anemie 20. Ouder dan 45 jaar 21. Frequente aandrang 22. Gevoel van onvolledige evacuatie 23. Defaecografie: prolaps+ of rectokele+ 24. Afname klachten na defaecatie 25. Obstipatie afgewisseld met diarree 26. Stemverandering 27. Traagheid 28. Gewichtstoename 29. Hard persen 30. Acuut klachten van obstipatie 31. Afgenomen aandrang 32. Trage, moeizame stoelgang

Problemen A. Frequentie defaecatie, 3 keer per week (1,8,11,14,32) B. Gas in colon (2,39,10) C. Ingedikte, harde ontlasting in darmen (4,5,7,12,13) D. Al lang klachten van obstipatie vroege jeugd (6) E. Life-style werkt obstipatie in de hand (15,16) F. Bloedverlies in darmen (17,19) G. Obstructie in recto-anale gebied (21,22)

Differentiaal diagnoses I. IBS (Irritable Bowel Syndrome) (A,B,24,25,29) II. Obstipatie door dieet, life-style (A,B,E,31) III. Hypothyroïdie (A,26,27,28) IV. Colontumor (A,B,F,18,20,30) V. Rectumprolaps of rectokele (A,B,G,23,29) VI. Slow-Transit Obstipatie (A,B,C,E,31)

Technische opbouw casus Er is een ziekteparameter 'Mate van ziekte' aangemaakt, welke bij initialisatie op een waarde tussen de 20 en 40 wordt gezet. De casus stopt als één van de juiste therapieën gekozen wordt. De student krijgt een warning als hij/zij de tijd een maand vooruit spoelt.


Bijlage 1 61

Casus 04N Fase A

Titel Toenemend kortademig

Onderwerp Multipele longembolieën




Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de tractus respiratorius en de tractus circulatorius.



Ziektebeloop Een oudere vrouw, 69 jaar oud, is moe, vooral de laatste 3-4 weken. Er is een gewichtsverlies van ongeveer 9 kilo na de laatste opname. Ze is bekend met COPD en hypertensie. Een maand geleden exacerbatie COPD met daarbij decompensatio cordis, waarvoor opname op de afdeling longziekten. Ze is toenemend dyspnoisch. De afgelopen 24 uur nauwelijks ge-urineerd. Mevrouw heeft wel sinds twee dagen pijn in de linker thoraxhelft, maar weet niet zeker of dit samenhangt met de ademhaling. Als ze hoest doet het wel meer pijn. Ze heeft een drukkend gevoel in de buik. De huisart ziet een dyspoische vrouw, matig ziek. Thorax-onderzoek levert een vergrote hartfiguur en normale tonen; ademgeruis vesiculair met verlengd expirium en eind-expiratior piepen en zowel links als rechts achteronder fijne crepitaties. Een stompe leverrand 2 cm palpabel, pijnlijk bij palpatie ook. Bloedonderzoek en sputumonderzoek op ontsteking, een ECG en een X-thorax helpen te differienteren tussen een ontstekinsproces van longen, pleura of pericard. Bloedonderzoek op leverenzymen en een echo van de bovenbuik moet aangeven wat de oorzaak is voor de vergrote lever. Daarbij wordt gedacht aan decompensatio cordis, een infiltratief proces, longemboliën of wellicht tumor metastasen. De verdenking op oligurie en nierfunctiestoornis wordt ge-objectiveerd door middel van het meten van de urineproductie en door bloedonderzoek (ureum,


Bijlage 1 62

creatinine en electrolyten). De temperatuur van de patiente wordt gecontroleerd. Het medicijngebruik van patiente dient heroverwogen te worden. Een CT-angio en de echo van de bovenbuik geven uiteindelijk de diagnose. In het behandelplan moet in ieder geval hepariniseren voorkomen.

Introductie Mevrouw Claesen, 69 jaar oud, komt op uw spreekuur van haar huisarts.

Mevrouw is drie weken geleden is ontslagen van de afdeling longziekten. Weer thuis voelde zij zich weer de oude. Ze had zelfs genoeg energie om wat in haar tuintje te werken en ging ook weer naar haar kaartclubje. Sinds anderhalve week gaat het weer bergafwaarts met haar. Ze is toenemend kortademig en voelt ze zich ook weer wat zieker. Sinds twee dagen heeft mevrouw continue pijn in de linker thoraxhelft.

U bent haar huisarts en behandelt patiënte het gehele traject. Uw rol als behandelend arts veranderd pas van huisarts naar assistent longziekten als u voldoende anamnestische en onderzoeksgegevens hebt verzameld. Pas dan kunt u aanvullend onderzoek aanvragen.

Anamnese

Hoofdklacht Toenemende dyspnoe

Algemeen Mevrouw voelt zich niet lekker, de eetlust is redelijk en ze heeft meoite met in slaap komen (al jaren). Moeheid Mevrouw is moe, vooral de laatste 3-4 weken.

Gewicht Sinds haar laatste opname op de afdeling longziekten is ze veel gewicht verloren. Mevrouw schat ongeveer 9 kilo.

Medicatie Furosemide 80 mg 1dd1 Captopril 6,25 mg 3dd1 Ipratropium 40 mg 4dd1 Salbutamol 400 mg 4dd1 Acetylcysteine 600 mg 1dd1

Allergische reacties Geen

Intoxicaties Rookt en drinkt niet.

Voorgeschiedenis Een Ulcus duodeni heeft ze 15 jaar geleden gehad. Dit jaar is hypertensie en COPD geconstateerd. 1 maand geleden exacerbatie COPD met daarbij decompensatio cordis, waarvoor opname op de afdeling longziekten.

Sociale omstandigheden Patiënte woont nu nog zelfstandig in een benedenwoning maar staat op de wachtlijst voor het verzorgingshuis. Ze is weduwe en heeft geen kinderen.


Bijlage 1 63

Ziektes in de familie Geen ernstige ziektes bekend.

Gehoor Hoort nog redelijk.

Gezichtvermogen Ziet met het rechter oog zeer slecht (ivm mislukte staaroperatie).

Claudicatie Ze heeft geen claudicatieklachten.

Hartkloppingen Ze heeft geen hartkloppingen.

Hoofdpijn Geen hoofdpijn.

Kortademig Ze is toenemend dyspnoisch.

Nycturie Ze hoeft er �s nachts zelden uit om te plassen, maar ze heeft de afgelopen 24 uur nauwelijks geurineerd.

Mictie De afgelopen 24 uur heeft ze nauwelijks geurineerd. Het plassen zelf doet geen pijn.

Urine De urine zag er wat donker uit, maar was niet troebel.

Oedeem Ze heeft geen dikke enkels.

Pijn op de borst Mevrouw heeft wel sinds twee dagen continue pijn in de linker thoraxhelft. Het is niet duidelijk of deze vastzit aan de ademhaling, wel lijkt de pijn erger bij hoesten. Er is geen uitstraling.

Hoesten Patiënte hoest nauwelijks.

Opgeven van sputum Patiënte geeft geen slijm op.

Pijn bij ademhaling Ze heeft pijn in de linker thoraxhelft, maar weet niet zeker of dit samenhangt met de ademhaling. Als ze hoest doet het wel meer pijn.

Braken Geen braken.

Defaecatie Een niet veranderde ontlasting.


Bijlage 1 64

Eetlust Haar eetlust is redelijk.

Maagklachten Geen maagpijn en geen zuurbranden.

Opboeren Geen opboeren

Pijn in de buik Ze heeft een drukkend gevoel in haar bovenbuik. De omvang van haar buik is niet toegenomen.

Slikken Geen slikklachten.

Slaapstoornissen Ze heeft moeite met in slaap komen (al jaren)

Gevoel in armen en benen Heeft geen gevoelsstoornissen.

Kracht armen en benen Haar kracht is het laatste jaar wel verminderd, maar dit kan volgens patiënte te maken hebben met haar verslechterende conditie tgv het vele ziek zijn en dus op bed liggen de afgelopen tijd.

Huidaandoeningen Geen bijzonderheden


Algemene indruk U ziet een matig zieke patient met een normaal postuur. De geschatte leeftijd is conform de kalenderleeftijd.

ACIDOT A: -, C: -, I: -, D: +, O: -, T: goed


Inspectie hoofd/hals Gelaat geen afwijkingen.

Pupillen Pupillen isocoor, normale pupilreacties

Inspectie mondholte Prothese boven en onder, past goed. Aan de keel ziet u geen bijzonderheden

Palpatie hoofd/hals Schildklier is palpabel maar niet vergroot. Er zijn geen palpabele lymfeklieren.


Bijlage 1 65

CVD R -2 cm

Auscultatie thorax Hart auscultatie: normale S1 en S2, geen souffles Longen auscultatie: beiderzijds vesiculair ademgeruis, iets verlengd expirium. Longen auscultatie: eind-expiratoir piepen Longen auscultatie: links achter handbreedte fijne crepitaties, rechts achter onder spoortje crepitaties

Inspectie thorax Normale vorm, beweegt symmetrisch

Palpatie thorax Hart palpatie: ictus 1 cm buiten medioclaviculairlijn (MCL) niet heffend

Percussie thorax Hart percussie: links ictus 1 cm buiten MCL, rechts mediaan op sternum Longen percussie: beiderzijds sonore percussie, long-levergrens voor thv 5eintercostaalruimte, achter thv thoracaal XI, ± 3 cm verschuifbaar, links achter basaal ± 3 cm demping


Inspectie abdomen Slanke buik, beweegt mee met de ademhaling, geen uitgezette flanken

Palpatie abdomen Stompe leverrand 2 cm palpabel, pijnlijk bij palpatie, milt niet palpabel, geen andere abnormale weerstanden, geen drukpijn

Percussie abdomen Wisselende tympani, Traube helder, leverdemping tot 3 cm onder de ribbenboog op MCL.

Rectaal toucher Niet verricht.


Inspectie rug Lichte thoracale scoliose.

Palpatie rug Geen klop- of asdrukpijn.

Reflexen armen en benen Alle reflexen symmetrisch, laag normaal.


Inspectie Extremiteiten Geen gewrichtsafwijkingen, geen oedeem of trofische stoornissen.


Bijlage 1 66

Arteriele pulsaties carotis: +/+, S-/-, femoralis: +/+, S -/-, poplitea: +/+, tib. post.: +/+, dors. pedis, +/+


Bloedkweek Negatief

ECG Sinusritme 72 per minuut, intermadiaire as, downslope ST in II, III, AVF, negatieve T toppen in II, III, AVF, V2-V6.

Sputum Geen sputum. Daarom geen sputum onderzoek en kweek .

X-Thorax Links-rechts verschil in de longen, waarbij aan de linker zijde basaal een vage beschaduwing zichtbaar is wat zou kunnen berusten op pleuravocht. Verder bekend fors cor en COPD beeld met forse hili op basis van pulmonale hypertensie.

CT-angio γ

Echo bovenbuik Er is een opvallend wijde en gestuwde vena cava welke maximaal ongeveer 3 cm meet. Ook de levervenen zijn gestuwd. De lever heeft een iets stompe rand. Verder toont de lever een homogeen aspect. Geen andere afwijkingen


Geslacht Vrouw

Gewicht 51 kg

Lengte 158 cm



Pols frequentie 90, regulair, aequaal

Urineweg functie Urine: eiwit positief Sediment: geen cylinders, productie 400 ml per dag

Laboratorium


Bijlage 1 67


Bloed BSE 25 mm per uur

Bloed HB 8,5 mmol/l

Bloed HT 0,41 l/l




Bloed Leucocyten Segmentkernigen fractie 0.64 fractie


Bloed pCO2 2,5 kPa

Bloed pH 7,43

Bloed pO2 10,1 kPa

Bloed HCO3 12,2 mmol/l

Plasma ALAT 40 U/l


Plasma ASAT 31 U/l

Plasma Bilirubine 24 µmol/l

Plasma Creatinine 221 µmol/l


Plasma Glucose 4,4 mmol/l


Plasma LDH 230 U/l


Plasma Ureum 15,8 mmol/l

Therapie

1. Klinische opname

2. Bedrust

3. Hepariniseren

4. O2 toedienen

5. Bronchusdilatatoren Vernevelen met bronchusdilatatoren

6. Intraveneuze vochttoedining NaCl 0,9%

7. Controles Bewustzijn, bloeddruk, pols en ademhaling, temperatuur Kreatinine, Na, K Bloedgas (pH, pO2, pCO2, HCO3, BE) Urineproduktie Lichaamsgewicht

8. Thuismedicatie Stop captopril of furosemide Continueer longmedicatie

Nabespreking Patiente vertoont toenemende dyspnoe en is bekend met COPD. Het is uit de voorgeschiedenis niet duidelijk wat onze patiënte precies heeft. De pijn links op de thorax bestaat al enige dagen, is continu aanwezig en mogelijk vastzittend aan de ademhaling. Een aandoening van hart en of longen is waarschijnlijk. Thorax-auscultatie duidt op grotendeels eenzijdige afwijkingen op de thorax. Bloedonderzoek en sputumonderzoek op ontsteking, een ECG en een X-thorax helpen te differienteren tussen een ontstekinsproces van longen, pleura of pericard. Het is waarschijnlijk dat het drukkende gevoel in de bovenbuik veroorzaakt wordt door de vergrote lever (=hepatomegalie). Bloedonderzoek op leverenzymen en een echo van de bovenbuik moet aangeven of een decompensatio cordis, een infiltratief proces, longemboliën of wellicht tumor metastasen de reden is. De verdenking op oligurie en nierfunctiestoornis dient u te objectiveren door middel van het meten van de urineproductie en door bloedonderzoek (ureum, creatinine en electrolyten). Patiente is vermagerd: de benauwdheid, koorts en mogelijk een infectie kunnen hier de oorzaak van zijn; differentieer tussen een verminderde inname of een verhoogde opname van voedingsstoffen. Blijf dit controleren. Bij deze zieke patiënte met koorts gaat onze aandacht uit naar de longen en evt. ook nog de urinewegen. Het medicijngebruik van patiente dient aan een grondige controle te worden onderworpen: overbodige medicatie stoppen en mogelijke complicerende medicijnen tijdelijk verminderen of weglaten. Een CT-angio en de echo van de bovenbuik geven uiteindelijk de diagnose: multipele longemboliën, waarschijnlijk veroorzaakt door de verminderde mobiliteit in verband met de vorige opname en ziektes in het recente verleden.


Bijlage 1 69

Klinisch redeneren

Activerende gegevens Anamnese 1. bekend met COPD (met exacerbaties) 2. neiging tot decompensatio cordis (gehad tijdens exacerbatie COPD) 3. toenemend kortademig 4. pijn linker thorax, mogelijk erger door hoesten 5. afgelopen 24 uur nauwelijks geurineerd 6. urine donker 7. drukkend gevoel bovenbuik 8. 9 kilo afgevallen 9. moeite met inslapen 10. ziet slecht met rechter oog 11. kracht verminderd 12. ulcus duodeni, 15 jaar geleden 13. hypertensie, 1 jaar geleden 14. Furosemide 80 mg 1dd1 15. Captopril 6,25 mg 3dd1 16. Ipratropium 40 mg 4dd1 17. Salbutamol 400 mg 4dd1 18. Acetylcysteine 600 mg 1dd1 Lichamelijk onderzoek 19. matig ziek 20. kortademig 21. R -2 cm 22. ademfrequentie verhoogd 23.temperatuur verhoogd 24. ictus 1 cm buiten MCL 25. links basaal 3 cm demping 26. verlengd expirium beiderzijds 27. eind expiratoir piepen 28. pulm:links achter handbreedte fijne crepitaties, re onder spoortje crepitaties 29. lichte thoracale scoliose 30. stompe leverrand 3 cm onder ribbenboog, pijnlijk bij palpatie

Probleemlijst Actuele problemen 1. bekend met COPD (1,26,27) 2. neiging tot decompensatio cordis (2, 21, 24) 3. toenemende dyspnoe (3, 20, 22) 4. pijn linker thorax (4) 5. pulm links basaal handbreedte demping en crepitaties en rechts spoortje crepitaties (25,28) 6. oligurie (5, 6) 7. drukkend gevoel bovenbuik, vergrote, pijnlijke lever (7, 30) 8. gewichtsverlies (8) 9. krachtsverlies (11) 10. hypertensie (13) 11.Furosemide (14) 12.Captopril (15) 13.Ipratropium (16) 14. Salbutamol (17) 15. Acetylcysteine (18) 16. matig ziek, koorts (19, 23) Niet actuele problemen 17. moeite met inslapen (9) 18. ulcus duodeni (12) 19. slecht zien rechter oog (10)


Bijlage 1 70

20. lichte thoracale scoliose (29)

(Differentiaal) Diagnoses 1. Multipele longembolieën , mogelijk op basis van verminderde mobiliteit ivm ziektes in het recente verleden. 2. pulmonale hypertensie 3. COPD 4. nierinsufficientie, waarschijnlijk prerenaal (dehydratie), mogelijk medicamenteus verergerd (Captopril)


Bijlage 1 71

Probleemboom


Bijlage 1 72


Casus 05A Fase A

Titel Pijn op de borst

Onderwerp Angina Pectoris

Inhoudsdeskundige Drs. M.C.J. Schreuder

Technisch verantwoordelijke Drs. R. Sijstermans


Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over het hart en de bloedsomloop.

Literatuur NHG Standaarden: Angina Pectoris (http://nhg.artsennet.nl/standaarden/M43/start.htm) NHG Patiëntenbrief

Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. ECG�s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Cardiologie van het AMC. Foto�s van een 63-jarige vrouw zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com).

Introductie Mevrouw van Haaren, 63 jaar, meldt zich op de eerste hulppost van een ziekenhuis omdat zij sinds een uur pijn op de borst heeft en daarbij ook enigszins kortademig is. Ze vertelt dat het is begonnen terwijl ze naar de markt liep om boodschappen te gaan doen. Eerst dacht ze dat het kwam omdat ze hard gelopen had om de bus te halen, maar in de bus zakte het niet en werd het eigenlijk steeds erger.

Anamnese

Voorgeschiedenis Ik ben nooit ziek, zelfs geen griepje, dokter.

http://nhg.artsennet.nl/standaarden/M43/start.htm

http://www.gettyimages.com/


Bijlage 1 73

Algemene malaise Ik heb pijn op mijn borst, dokter.

Leeftijd Mevrouw van Haaren is 63 jaar.

Pijn op de borst Ik heb sinds een uur pijn op de borst.

Kortademig Ik ben sinds een uur enigszins kortademig, ook wanneer ik mij niet inspan.

Combinatie klachten Ik heb sinds een uur pijn op de borst en ben daar gelijkertijd enigszins kortademig bij. De pijn op mijn borst is echter niet gerelateerd aan mijn ademhaling.

Pijn verergende factoren Ik zou het niet weten, dokter.

Locatie pijn Mevrouw van Haaren geeft met twee vuisten midden op de borst aan waar ze pijn voelt.

Ontstaan pijn Het is begonnen toen ik naar de markt liep om boodschappen te doen en moest rennen voor de bus, dokter.

Uitstraling pijn De pijn straalt niet uit.

Soort pijn Zwaar drukkend gevoel midden op mijn borst.

Frequentie klachten (synoniem: Vaker gehad) Ik heb nooit iets dergelijks eerder gehad.

Zweten (synoniem: transpireren) Ik heb geen last van overmatig zweten

Angst (synoniemen: bang, bangheid, schrik, geschrokken) Ik ben wel geschrokken, dokter.

Duur klachten Ik dacht eerst dat is pijn op mijn borst had omdat ik te hard had gelopen om de bus te halen. Maar in de bus zakte het maar niet en werd de pijn steeds erger. Ik heb nu al sinds een uur pijn op de borst.

Inspanningsintolerantie Ik kreeg pijn op mijn borst nadat ik had moeten rennen voor de bus, maar later in de bus bleef de pijn aanhouden.

Roken Ik rook al 35 jaar ongeveer 25 sigaretten per dag.

Medicatie Ik slik geen voorgeschreven medicatie, dokter. Heel af en toe een paracetamol tegen de hoofdpijn.


Bijlage 1 74

Hoesten (synoniem: opgeven, sputum, ophoesten bloed) Hoest een beetje, maar doet dit al langere tijd. Vooral �s ochtends. Geeft hierbij niets op.

Koorts Heb ik zover ik weet niet, dokter.

Tintelingen Ik heb geen last van tintelingen.

Strak gevoel rond mond Ik heb geen strak gevoel rond mijn mond.

Hypercholesterolemie Daar heb ik nog nooit van gehoord! Wat is dat?

Suikerziekte (synoniem: Diabetes Mellitus) Suikerziekte is bij mij nooit geconstateerd.


Algemene indruk Een anstige, zwaarlijvige oudere vrouw

Auscultatie longen Longgrenzen op normale hoogte, ademgeruis zacht, met enkele piepende geruisen over alle longvelden. Geen verleng expirium. Geen crepitaties.

Inspectie slijmvliezen Geen anemische slijmvliezen.

Auscultatie hart Zachte harttonen, geen extra tonen of geruisen.

Oedeem Geen oedeem aan de benen.

Bleek gelaat (synoniem: bleekheid) Mevrouw oogt een beetje bleekjes.

Metingen

Lengte 1.80 m.

Gewicht 91 kg.

Temperatuur rectaal 37,6 °C.

Polsfrequentie 88 /minuut, regulair


Bijlage 1 75

Bloeddruk 130/80 mm Hg.

Centraal veneuze druk (CVD) Niet goed te meten door dikke hals.

Laboratorium onderzoek

Bloed Hb 8 mmol/l (normaal)

Plasma TSH 0.38 mU/l (normaal)

Bloed PCo2 (Synoniem: Arteriële bloedgasanalyse) 5,1 kPa (normaal)

Bloed PO2 (Synoniem: Arteriële bloedgasanalyse) 11,3 kPa (normaal)

Bloed PH (Synoniem: Arteriële bloedgasanalyse) 7,41 (normaal)


ECG Sinusritme met 2-5/minuut boezemextrasystolen, intermediaire elektrische hartas, normale PQ- en QRS tijd, iets gedeprimeerde ST-T segmenten in de voorwandsafleidingen.

Inspannings-ECG Een inspannings-ECG is op dit moment niet noodzakelijk voor diagnose en beleid en wordt om die reden ook niet uitgevoerd.

X-thorax (synoniem: Thorax-foto, Röntgenfoto thorax) Normaal beeld van hart, longen en mediastinum.

Therapie

Stoppen met roken U adviseert met klem de patiënte te stoppen met roken.

Lichaamsbeweging U adviseert de patiënte meer lichaamsbeweging te ondernemen.

Afvallen U adviseert de patiënte af te vallen tot een gewicht van 81 kg (Quetelet-index < 25).

Isosorbidedinitraat (synoniemen: ISND, tabletje voor onder de tong, nitrobaat) 5 mg sublinguaal; eventueel 2 keer herhalen na 5 respectievelijk 10 minuten. Wanneer de klachten langer dan 15 minuten aanhouden dient de huisarts gewaarschuwd te worden.

Acetylsalicylzuur (synoniem: preventieve plaatjesremming) 1 dd 80 mg


Bijlage 1 76

Controle Wekelijkse controle tot stabiele instelling, daarna niet meer noodzakelijk. Bespreek beloop, klachten en vragen van de patiënt, werking en bijwerkingen van geneesmiddelen, risicofactoren, de leefregels en de alarmsymptomen. Meet de bloeddruk en de hartfrequentie.

Verder verloop Patiënte zal eerst enige tijd op de Coronary Care Unit geobserveerd moeten worden. Als de afwijkingen afnemen zal zij als onderhoudsmedicatie een beta blokker (bv. Selokeen Zoc) en Ascal cardio 100 mg krijgen en poliklinisch vervolgd worden. In een latere fase zal nadere diagnostiek verricht moeten worden, bv. Een inspannings ECG en een eventueel een onderzoek naar coronair arterien (coronair angiogram of een MBI scan). Als de afwijkingen progressief zijn zal er mogelijk een acute interventie in de vorm van een coronair angiogram met thrombolyse moet plaats vinden.

Nabespreking In deze casus ging het om de diagnose <b>Angina Pectoris</b>. Angina pectoris is een pijnlijk, drukkend gevoel op de borst dat optreedt bij inspanning en weer verdwijnt als u even rust. De pijn kan naar hals, kaak, schouder of arm trekken. Angina pectoris ontstaat als het hart even iets te weinig zuurstof krijgt. De belangrijkste oorzaak van angina pectoris is een vernauwing van de kransslagaderen. Er stroomt dan minder bloed en zuurstof naar de hartspier. De belangrijkste risicofactoren voor het krijgen van hart- en vaatziekten zijn roken, diabetes mellitus en hypertensie. Stoppen met roken, lichaamsbeweging en afvallen zijn de belangrijkste adviezen. een verhoogd cholesterol. Tijdens aanvallen kan een pilletje onder de tong worden gelegd.

Klinisch redeneren

Angina Pectoris Frequentie Roken Overgewicht Retrosternale pijn Pijn i.c.m. kortademigheid

Hartinfarct Hevige pijn Uitstralende pijn ECG met flinke ST-T elevaties

Hartfalen / Decompensatio cordis - Kortademigheid verdwijnt in rust Oedeem �s avonds Orthopneu Nycturie Crepitaties longen Vergroot hart Extra harttonen Opgezette lever

Longembolie Bloed ophoesten Pijn gerelateerd aan ademhaling Normale X-thorax Normale Bloedgaswaarden


Bijlage 1 77

Longontsteking - Koorts Hoesten Tekenen van infiltraat

Pneumothorax - Eerst pijn, daarna kortademigheid Afwijkingen LO van de longen

Primair hyperventileren Tintelingen Strak gevoel rond mond

Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt als de juiste verzorgende therapie gegeven wordt kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek. Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen.

Casus 05N Fase A

Titel Bloed bij de ontlasting

Onderwerp Adenocarcinoom van het colon sigmoïdeum

Inhoudsdeskundige Dr. F. Nagengast, MDL / UMCN Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN



Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de tractus digestivus.



Bijlage 1 78

Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto�s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Interne van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek.

Ziektebeloop Een 64-jarige man heeft sinds zijn verblijf in Zambia, bijna 2 maanden geleden, bloed door de ontlasting. In Zambia had hij diarree en moest 2 tot 5 keer per dag naar het toilet, nooit �s nachts. De ontlasting was brijachtig tot gevormd (nooit waterdun), zonder slijmbijmenging en, behoudens het bloed, normaal van kleur. Deze klachten bestaan nog steeds. Voor die tijd was de patiënt altijd geobstipeerd geweest. Bij palpatie van het abdomen constateert de huisarts in de huid ronde, elastische, goed afgrensbare, los van de onderlaag liggende zwelligen, vastzittend aan de huid, met een diameter van 1 tot 3 cm. Onderzoek bloed op de gebruikelijke ontstekingsverschijnselen, leverenzymen, plasma Na en K, verder faecesonderzoek: aspect, kweek, wormeieren en cysten. Indien er geen infectie blijkt te zijn dan volgt sigmoidoscopie op verdenking van een tumor. Aanvullend onderzoek, Sigmoïdoscopie met biopten en PA-beoordeling geven uitslag over een matig gedifferentieerd adenocarcinoom met ulceraties. Sigmoïdresectie is dan de belangrijkste behandeling.

Introductie U bent huisarts in Beek-Ubbergen. De heer Van Kooten, 64 jaar oud, komt bij u op het spreekuur. Hij blijft bloed bij de ontlasting houden. Dat is al zo sinds de laatste week van zijn vakantie in Zambia twee maanden geleden. U behandelt patient gedurende het hele traject. Uw rol als behandelend arts veranderd pas van huisarts naar assistent Interne als u voldoende anamnestische en onderzoeksgegevens hebt verzameld. Pas dan kunt u aanvullend onderzoek aanvragen.

Anamnese

Hoofdklacht Bloed bij de ontlasting

Algemeen Meneer voelt zich niet ziek.

Allergische reacties Geen allergische reacties bekend.

Gewicht Zijn gewicht is stabiel gebleven.

Intoxicaties Tot 4 jaar terug rookte patiënt een pakje sigaretten per dag, daarna niet meer. Sinds 1985 drinkt patiënt geen alcohol meer, daarvoor gebruikte patiënt naar eigen zeggen teveel alcohol.

Koorts Hij heeft geen koorts gehad.

Medicatie Atenolol 50 mg 1dd1


Bijlage 1 79

Moeheid Patiënt heeft geen moeheidsklachten.

Voorgeschiedenis Acht jaar geleden hypertensie, door huisarts vastgesteld Zeven jaar geleden laserbehandeling voor prostatisme ondergaan.

Sociale omstandigheden Patiënt is vrijgezel en woont in een serviceflat in Beek Ubbergen, hij heeft bij Has Koning gewerkt.

Ziektes in de familie Vader had de ziekte van Parkinson

Gehoor Goed gehoor.

Gezichtvermogen Goede visus (leesbril).

Claudicatie Geen claudicatio.

Hartkloppingen Geen hartkloppingen.

Hoofdpijn Geen hoofdpijn.

Kortademig Geen benauwdheid en geen dyspnoe d�effort.

Nycturie Geen nycturie.

Oedeem Geen oedeem.

Orthopneu Geen orthopneu.

Pijn op de borst Geen pijn op de borst.

Hoesten Geen hoesten.

Longziekten Geen asthma of TB in de anamnese

Opgeven van sputum Geen slijm opgeven.


Bijlage 1 80

Algemeen tractus digestivus 20 Jaar geleden is mijnheer in Angola, Zuid-Afrika en Ghana geweest voor zijn werk voor Haskoning. Hij is daarbij nooit ernstig ziek geweest. Bijna 2 maanden geleden is de heer Van Kooten 4 weken op vakantie geweest in Zambia bij vrienden aldaar. Voordat patiënt naar Zambia vertrok heeft hij zich uitgebreid laten inenten bij de GGD. Hij was twintig jaar geleden in Afrika actief op de zeilclub waarbij contact is geweest met zoet water, dat vrijwel zeker besmet was met bilharzia.

Braken Hij heeft geen last van braken.

Defaecatie Tijdens de laatste week van zijn verblijf in Zambia, bijna 2 maanden geleden, had hij bloed door de ontlasting. Hij had diarree en moest 2 tot 5 keer per dag naar het toilet, nooit �s nachts. De ontlasting was brijachtig tot gevormd (nooit waterdun), zonder slijmbijmenging en, behoudens het bloed, normaal van kleur. Deze klachten bestaan nog steeds. Voor die tijd was de patiënt altijd geobstipeerd geweest.

Eetlust Hij heeft een goede eetlust en verdraagt alles.

Opboeren Hij heeft geen last van opboeren.

Pijn in de buik Patiënt heeft geen buikpijn.

Slikken Hij heeft geen last van slikklachten.

Mictie Een minder sterke straal. Wat nadruppelen. Residugevoel Geen hesitatie. Geen pijn bij de mictie.

Urine Heldere urine, normaal van kleur.

Duizeligheid Geen evenwichtsstoornissen.

Slaapstoornissen Hij slaapt goed.

Gevoel in armen en benen Geen sensibiliteitsstoornissen.

Kracht armen en benen Geen krachtsverlies.

Huidaandoeningen Geen huiduitslag.

Jeuk Vaak jeuk.


Bijlage 1 81


ACIDOT A: -, C: -, D: -, O: -, T: goed

Algemene indruk U ziet een niet zieke man met een normaal postuur. De geschatte leeftijd is conform de kalenderleeftijd.

CVD R -4 cm

Inspectie hoofd/hals Baarddragend.

Inspectie mondholte Mijneer heeft een volledige prothese boven en een gedeeltelijke prothese onder. Aan de keel ziet u geen bijzonderheden.

Palpatie hoofd/hals Schildklier is niet palpabel. Geen palpabele lymfeklieren aanwezig.

Pupillen Pupillen isocoor, symmetrische pupilreactie.

Auscultatie thorax Hart auscultatie: normale S1 en S2, geen extra cortonen of souffles

Inspectie thorax Symmetrische borstkas, beweegt normaal bij de ademhaling.

Palpatie thorax Hart palpatie: ictus binnen medioclaviculairlijn (MCL), niet heffend

Percussie thorax Hart percussie: grens links binnen MCL, rechts mediaan op sternum Longen percussie: beiderzijds sonore percussie, long-levergrens voor thv 5e intercostaalruimte en achter thv thoracaal XI, longgrenzen ± 4 cm verschuifbaar, geen abnormale demping auscultatie: beiderzijds sonore percussie, geen bijgeluiden


Inspectie abdomen Enkele ronde zwelingen zichtbaar, iets adipeus abdomen, beweegt normaal mee met de ademhaling.

Palpatie abdomen In de huid ronde, elastische, goed afgrensbare, los van de onderlaag liggende zwelligen, vastzittend aan de huid, met een diameter van 1 tot 3 cm, verder een soepele buik, lever en milt niet palpabel, geen abnormale weerstanden, geen drukpijn.

Percussie abdomen Wisselende tympanie, Traube helder, leverdemping niet vergroot, geen abnormale dempingen.


Bijlage 1 82

Rectaal toucher Inspectie: geen afwijkingen Toucher: diffuus vergrote prostaat, sulcus niet palpabel, geen andere weerstanden palpabel, geen pijn, lege ampul


Inspectie rug Rechte rug.

Palpatie rug Geen asdrukpijn of kloppijn. Alle reflexen symmetrisch, normaal.


Inspectie Extremiteiten Geen gewrichtsafwijkingen of trofische stoornissen, geen oedeem, geen sensibele stoornissen.

Arteriele pulsaties carotis +/+, S-/-, femoralis +/+, S-/-, poplitea +/+, tib.post. +/+, dors. pedis +/+


Sigmoïdoscopie met biopten Stenoserend proces 15 tot 20 cm van de anus, wel te passeren met de scoop. Grootte van het proces 5 cm, beslaat tweederde van de circumferentie. Klinisch imponeerde dit als een maligniteit. PA-biopten: matig gedifferentieerd adenocarcinoom met ulceraties

X Colon inloop contrast Behoudens geringe stenose van het sigmoïd geen andere afwijkingen.

Diastolische bloeddruk 78 mm Hg, liggend

Geslacht Man

Gewicht 82,5 kg

Lengte 178 cm

Systolische bloeddruk 140 mm Hg, liggend


Pols frequentie 80, regulair aequaal


Bijlage 1 83

Vertering functie Faeces inspectie: geen bloed Kweek op Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia negatief Wormeieren en cysten: negatief

Laboratorium

Bloed BSE 3 mm/uur

Bloed HB 8,8 mmo/l

Bloed HT 0,42 mmol/l


Bloed Leucocyten Eosinofielen fractie 0.03 fractie

Bloed Leucocyten Neutrofielen fractie 0.68 fractie



Bloed Thrombocyten 204x109/l

Plasma ALAT 18 U/l


Plasma ASAT 66 U/l

Plasma Creatinine 86 µmol/l

Plasma Kalium 3,9 mmo/l

Plasma LDH 223 U/l


Therapie

1. Sigmoïdresectie Opname voor sigmoïdresectie

2. Jeukklachten Jeukklachten afwachten en vervolgen

3. Hypertensie Hypertensie vervolgen en evt beleid aanpassen

4. Urologisch onderzoek Overweeg nader urologisch onderzoek

Nabespreking Een veranderde defaecatie en het rode bloedverlies per anum zijn gelijktijdig ontstaan en treden (vrijwel) gelijktijdig op. Dan ligt het voor de hand een gezamelijke verklaring te zoeken. Bij onze patiënt is een ontstekingsproces het meest waarschijnlijk, zeker gezien zijn leeftijd en het acute begin. Het feit dat onze patiënt in de tropen is geweest en dat de klachten daar zijn ontstaan, suggereert een infectieuze oorzaak voor de klachten. We onderzoeken bloed op de gebruikelijke ontstekingsverschijnselen, leverenzymen, plasma Na en K, verder faecesonderzoek: aspect, kweek,


Bijlage 1 84

wormeieren en cysten. Indien er geen infectie blijkt te zijn dan volgt sigmoidoscopie op verdenking van een tumor. Vanwege de bemoeilijkte mictie moet je overwegen een nader urologisch onderzoek te laten verrichten. Jeuk komt bij onze patiënt niet door huidafwijkingen. Er is geen duidelijke oorzaak voor de jeuk aanwijsbaar. We wachten het even af. De ronde zwellingen in buikhuid blijken bij navraag al vele jaren aanwezig te zijn en zijn dus zeer waarschijnlijk lipomen. Patiënt is bekend met een, nu goed ingestelde, hypertensie waartoe hij Atenolol, een beta-blokker, slikt. Zijn problemen lijken geen relatie hiermee te hebben. Overwogen kan worden om onder controle van zijn bloeddruk deze medicatie te stoppen.

Klinisch redeneren

Activerende gegevens Anamnese 1. bloed bij ontlasting 2. 4 weken Zambia, 3 maanden geleden 3. ontlastingsfrequentie 2-5 maal daags 4. brijachtig, tot gevormd 5. tevoren obstipatie 6. 20 jaar geleden Angola, Zuid-Afrika en Ghana 7. vroeger contact met zoet water besmet met bilharzia 8. minder sterke straal bij mictie 9. nadruppelen 10. residugevoel 11. vaak jeuk 12. tot 4 jaar geleden pakje sigaretten per dag 13. vroeger teveel alcohol 14. hypertensie, 8 jaar geleden 15. prostatisme, 7 jaar geleden 16. Atenolol 50 mg 1dd1 17. vader parkinson Lichamelijk onderzoek 18. ronde zwellingen in huid abdomen 19. diffuus vergrote prostaat 20. sulcus prostaat niet palpabel

Probleemlijst Actuele problemen 1. bloed bij de ontlasting (1) 1 en 2 kunnen gecombineerd 2. veranderd defaecatiepatroon, diaree 3. recent en vroeger in de tropen geweest (2, 6, 7) 4. bemoelijkte mictie (8, 9,10,15, 19,20) 5. jeuk (11) 7. bekend met hypertensie (14) 8. Atenolol(16) 9. ronde zwellingen in huid abdomen (18) Niet actuele problemen 10. in verleden teveel alcohol en pakje sigaretten per dag (12,13) 11. vader Parkinson (17)

(Differentiaal) Diagnoses 1. adenocarcinoom van het colon sigmoïdeum 2. multipele lipomen abdomen 3. pruritus eci 4. goed ingestelde hypertensie 5. bemoeilijkt mictie mogelijk op basis van BPH


Bijlage 1 85

Probleemboom


Casus 06L Fase A

Titel Pijnlijk ontstoken knie.

Onderwerp Jichtaanval in de knie

Inhoudsdeskundige Drs. Z. de Jong-Strakova, reumatoloog LUMC

Technisch verantwoordelijke E. Beekhuizen


Bijlage 1 86


Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over het bewegingsapparaat.

Literatuur Harrison�s Online. The McGraw-Hill Companies 2001-2003: hfst 320, 323. Farmocotherapeutisch Kompas 2002. Diagnostisch Kompas 1999/2000.


Ziektebeloop Een 30-jarige man bezoekt de polikliniek met hevige pijn in de linker knie. De knie is rood en gezwollen en voelt warm aan. Buigen van de knie is niet mogelijk. De patiënt is �s ochtends wakker geworden met de klachten. Een dag eerder waren er nog geen problemen. De afgelopen twee jaar heeft de patiënt tot vier keer toe een ontsteking aan het eerste MTP gewricht van de linkervoet gehad. Hij heeft hiervoor geen huisarts bezocht. De ontsteking ging vanzelf over. Aan de overige gewrichten hebben zich nooit eerder zwellingen voorgedaan. De patiënt voelt zich koortsig en maakt een lamlendige indruk. Hij heeft afgelopen nacht teveel gedronken en weinig geslapen. Na lab en aanvullend onderzoek blijkt de gewrichtsontsteking in de knie veroorzaakt te worden door jicht. De acute aanval wordt behandeld met colchicine of NSAID�s. Tevens wordt de patiënt geadviseerd t.a.v. overgewicht, overmatig alcoholgebruik en onnodig diureticagebruik. Vier weken later bezoekt de patiënt opnieuw de kliniek voor een vervolgafspraak. De jichtaanval is over. Gezien de voorgeschiedenis van de patiënt is er geen sprake een gecompliceerde jicht, waarbij er een onderhoudsbehandeling met Allopurinol en Benzbromaron nodig is. De patiënt hoeft niet terug te komen voor controle. Behandeling van acute jichtaanvallen in de toekomst wordt overgelaten aan de huisarts.

Introductie U bent reumatoloog in een middelgroot streekziekenhuis. Meneer Wiersma, 30 jaar oud, meldt zich bij u op de polikliniek. Hij is verwezen door de huisarts met een zeer pijnlijke rode ontstoken linker knie. Voor u ziet u een ietwat gezette, enigszins vermoeide man. Hij wordt met een rolstoel binnengereden, omdat lopen door de pijn in zijn knie moeizaam gaat.

Anamnese

Locatie pijn De patiënt geeft aan dat hij enorme pijn in zijn knie heeft. Score: 2

Aanvang pijn Vanochtend toen ik opstond deed mijn knie vreselijk pijn. Ik kon mijn knie niet buigen en als ik mijn been een klein beetje bewoog, schoot er een vreselijke pijnscheut door mijn been. Score: 2

Omschrijving pijn De patiënt geeft aan dat hij hevige pijnscheuten krijgt als hij zijn knie maar een klein beetje beweegt. Als de pijn wegtrekt blijft er een doffe pijn achter. De pijn straalt niet uit. Af en toe kloppende pijn. Score: 2


Bijlage 1 87

Reden komst Patiënt vertelt dat het gisteren op een verjaardagsfeestje erg laat is geworden. Hij heeft daar teveel gedronken en is bij thuiskomst als een blok in slaap gevallen. Vanochtend werd hij wakker met een vreselijke pijn in zijn knie. Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst. Vraag naar locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en). Score: 3

Gestoten/gevallen? Patiënt geeft aan niet op zijn knie te zijn gevallen en zijn knie niet te hebben gestoten. Commentaar: Bij dit soort aandoeningen is het belangrijk dat er nagegaan wordt of een trauma de oorzaak kan zijn van de klachten. Score: 2

Ochtendstijfheid Ik heb nooit last van ochtendstijfheid. Commentaar: Patiënten met reumatische artritis hebben veel last van ochtendstijfheid. Score: 2

Voorgeschiedenis gewrichtsklachten De patiënt vertelt dat hij de afgelopen twee jaar ongeveer vier keer last heeft gehad van een ontstoken teen. De overige gewrichten zijn nooit eerder ontstoken geweest. Commentaar: Score: 2

Voorgeschiedenis Bekend met hypertensie, waarvoor medicatie gebruikt wordt. Score: 2

Ziektes in de familie De moeder van de patiënt is overleden aan een hartinfarct. De vader van de patiënt is tot nu toe altijd gezond geweest. Score: 1

Medicatie Voor de hypertensie gebruikt de patiënt Hydrochloorthiazide 25 mg eenmaal daags en triamtereen 50 mg eenmaal daags. Score: 2

Intoxicaties Rookt af en toe mee, maar niet elke dag. Gebruikt zeer regelmatig alcohol. Soms wordt er wel eens wat teveel gedronken. Gisteren liep het ook weer een beetje uit de hand. Score: 2

Gewicht De patiënt is enigszins gezet. Wat zijn exacte gewicht is weet hij niet. Daarvoor moet de patiënt even op de weegschaal gaan staan. Commentaar: Op sommige gewrichtsaandoeningen heeft overgewicht een ongunstig effect. Score: 2

Koorts Patiënt heeft de indruk dat hij nu wat temperatuursverhoging heeft. Hij heeft echter geen temperatuur gemeten.


Bijlage 1 88

Koude rillingen Ik voel me een beetje lamlendig, maar ik heb geen last van koude rillingen. Commentaar: Als de pijnlijke knie wordt veroorzaakt door een septische artritis zal de patiënt last hebben van koude rillingen en algehele malaise. Score: 1

Hoesten Geen klachten Commentaar: Bij verdenking op een septische gewrichtsontsteking wordt er nagegaan of er een focus te vinden is. Het focus zou zich mogelijk in de luchtwegen kunnen bevinden. Score: 2

Verkouden geweest Een maand geleden flink verkouden geweest. Heeft daar nu geen last meer van. Commentaar: Bij verdenking op een septische gewrichtsontsteking wordt er nagegaan of er een focus te vinden is. Score: 2

Defaecatie Normaal. Commentaar: Bij verdenking op een septische gewrichtsontsteking wordt er nagegaan of er een focus te vinden is. Dit focus zou zich mogelijk in het maag-/darmkanaal kunnen bevinden. Score: 2

Mictie Normaal Commentaar: Bij verdenking op een septische gewrichtsontsteking wordt er nagegaan of er een focus te vinden is. Dit focus zou zich mogelijk in de urinewegen kunnen bevinden. Score: 2

Huidaandoeningen Geen bijzonderheden. Commentaar: Bij verdenking op een septische gewrichtsontsteking wordt er nagegaan of er een focus te vinden is. De besmetting met bacteriën kan via de huid verlopen. Score: 2


Inspectie knieën De linker knie is zeer pijnlijk, flink gezwollen, rood en voelt warm aan. De rechter knie vertoont geen afwijkingen. Geen huiddefecten rondom de knieën. Commentaar: Vanzelfsprekend wordt de aangedane knie geïnspecteerd. Met name wordt er gekeken naar huiddefecten in de buurt van de knie die als port d'entree voor bacteriën kunnen dienen. Score: 3

Inspectie overige gewrichten De overige gewrichten vertonen geen afwijkingen. Commentaar: Deze vraag is van belang om vast te stellen of het een systemische afwijking betreft of dat het gelocaliseerd is tot 1 gewricht. Let op: Jicht en Pseudojicht treffen meestal maar 1 gewricht per aanval. Score: 3

Palpatie knieën De linker knie is zo pijnlijk dat de patiënt het niet toestaat dat u deze palpeert. Palpatie van de rechter knie levert geen bijzonderheden op. Commentaar: Met palperen van de knie onderzoekt u of de knie warm aanvoelt, of er vocht ophoping rondom de knie plaatsvindt en of het palperen pijnlijk is.


Bijlage 1 89

Score: 3

Bewegingsonderzoek knieën De linker knie is zo gezwollen en pijnlijk dat buigen niet mogelijk is. Het bewegen van de rechter knie levert geen problemen op. Commentaar: Bewegingsonderzoek van de aangedane knie geeft informatie over de ernst van de ontsteking. Score: 3

Schuifladefenomeen Als u de knie van de patiënt probeert te buigen, schreeuwt de patiënt het uit van de pijn. U staakt daarom het onderzoek. Commentaar: Tijdens dit onderzoek laat u de patiënt zijn knie licht buigen. Door nu zachtjes aan het onderbeen te trekken, gaat u na hoeveel speling er in het kniegewricht zit. Een te grote spelling kan duiden op beschadiging van de kruisbanden. Score: -2

Algemene indruk Een adipeuze jonge man. Patiënt maakt een vermoeide en lamlendige indruk Score: 2

Inspectie mond/keelholte Goed gesaneerd gebit. Tonsillen normaal. Geen droge slijmvliezen. Klein kloofje aan de onderlip. Geen tekenen van infectie. Commentaar: Een slecht onderhouden gebit is een bron van infecties. Bij dehydratie zijn de slijmvliezen droog. Bij verdenking op een septische gewrichtsontsteking wordt er nagegaan of er een focus te vinden is. Dit focus zou in de mond-/keelholte te vinden kunnen zijn. Score: 2

Inspectie thorax Geen bijzonderheden. Score: 0

Auscultatie thorax Hart: normale harttonen, geen souffles . Normale hartgrootte. Longen: vesiculair ademgeruis, geen bijgeluiden. Sonore percussie, geen dempingen Commentaar: Bij verdenking op een septische gewrichtsontsteking wordt er nagegaan of er een focus te vinden is. Het focus zou zich mogelijk in de longen kunnen bevinden. Score: 2

Percussie thorax Geen bijzonderheden. Score: 1

Palpatie thorax Ademexcursie normaal. Links gelijk aan rechts. Score: 0

Inspectie abdomen Geen bijzonderheden Score: 1

Auscultatie abdomen Normale peristaltiek. Geen souffles. Score: 2


Bijlage 1 90

Percussie abdomen Wisselende tympanie, geen abnormale dempingen. Score: 2

Palpatie abdomen Geen afwijkingen. Score: 2

Inspectie huid 2 fibroompjes op de rug en een enkele naevus. Geen tohpi. Normale hydratie toestand. Commentaar: Bij verdenking op een septische gewrichtsontsteking wordt er nagegaan of er een focus te vinden is. Kijk naar huidskleur, zweten, mate van beharing, littekens, pigmentaties, tumoren etc. Let verder op tophi, onderhuidse krijt-witte vaste knobbeltjes, meestal te vinden aan de strekzijde van de vingers, tenen en oorschelp. Score: 2


Temperatuur oksel Verhoogd: 38.3° C Score: 0

Polsfrequentie Verhoogd: 95/minuut Score: 0

Bloeddruk 135/85 mmHg Score: 0

X-foto knie links Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Weke delen zwelling rondom het kniegewricht. Geen afwijkingen aan bot. Met name geen aanwijzingen voor fracturen. Commentaar: Een foto van de aangedane knie kan duidelijk maken of er sprake is van een fractuur, een degeneratieve aandoening of erosies ( chondrocalcinosis of artrosis). Voor een goede beoordeling van de foto is het van belang dat de foto van de aangedane knie kan worden vergeleken met de foto van de gezonde knie. Zorg er daarom voor dat er ook een foto van de gezonde knie wordt genomen. Score: 4

X-foto knie rechts Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Met name geen aanwijzingen voor fracturen. Commentaar: Een foto van de aangedane knie kan duidelijk maken of er sprake is van een fractuur, een degeneratieve aandoening of erosies (chondrocalcinosis of artosis). Voor een goede beoordeling van de foto is het van belang dat de foto van de aangedane knie kan worden vergeleken met de foto van de gezonde knie. Zorg er daarom voor dat er ook een foto van de gezonde knie wordt genomen. Score: 3

Echo knieën De radioloog belt u op en vraag u of er een vergissing in het spel is. Op een echo is een fraktuur niet zichtbaar. Hij raadt u aan een X- foto van de knieën aan te vragen. Score: -2


Bijlage 1 91

Artrocentese rechter knie en analyse van het synoviaal vocht Er wordt 10 ml vocht verkregen. Het vocht is lichtgeel en troebel. De viscositeit is laagl. Een deel van het synoviaal wordt ingestuurd voor analyse: leucocytentelling, Gramkleuring, kweek en onderzoek op kristallen.

Leucytentelling synoviaal vocht rechter knie Uitslag leucocytentelling: Leucocyten: 50 10e9/l , waarvan fractie segmentkernigen 0,70 (Normaalwaarde leucocyten: < 0,2 10e9/l).

Gramkleuring synoviaal vocht rechter knie Gramkleuring toont verschillende segmentkernigen, maar geen micro-organismen.

Kweek synoviaal vocht linker knie De kweek levert geen bacteriën op.

Onderzoek op kristallen Het synoviaal vocht bevat intra- en extracellulair naaldvormige kristallen, welke als urinezuurkristallen worden herkend.

Commentaar: Analyse van het synoviaal vocht maakt het uiteindelijk mogelijk tot een diagnose te komen. Een kweek van het synoviaal vocht kan uitsluitsel geven op de vraag of bacteriën een ontsteking in het gewricht veroorzaken. Met een microscoop kan onderzocht worden of het synoviaal vocht kristallen bevat en zo ja, welke kristallen. Score: 5

Lab waarden Hb: normaal (normaalwaarde: 8,5 - 11,0 mmol/l) Score: 1 Ht: normaal (normaalwaarde 0,40 � 0,54 fractie) Score:1 BSE: verhoogd: 34 mm (normaal tot 15 mm) Score: 1 Leucocyten: licht verhoogd: 12,2 10e9/l (normaalwaarde: 4,3-10,0 10e9/l) Score: 2 Leucocyten Basofielen fractie: 0% (normaalwaarden: 0% - 2%) Score: 0 Leucocyten Eosinofielen fractie: 0% (normaalwaarden: 0% - 7%) Score: 0 Leucocyten Lymfocyten fractie: verlaagd: 4%(normaalwaarden: 20% - 50%) Score: 0 Leucocyten Monocyten fractie: 1% (normaalwaarden: 3% - 11%) Score: 0 Leucocyten Segmentkernigen fractie: verhoogd: 85% (normaalwaarde: 35% - 70%) Score: 1 Leucocyten staafkernigen fractie: 10% (normaal 1% - 10%) Score: 1 Thrombocyten: normaal (normaalwaarde: 150 - 400 10e9/l) Score: 1


Bijlage 1 92

Plasma Calcium: normaal (normaalwaarde: 2,25 � 2,55 mmol/l) Score: 0 Plasma ALAT: normaal (normaalwaarde: 5 � 45 U/l) Score: 0 Plasma ASAT: verhoogd: 70 U/l ( normaalwaarde: 5 � 40 U/l) Score: 0 Plasma LDH: normaal (normaalwaarde: 200 � 450 U/l) Score: 0 Plasma Alkalische fosfatase: normaal (normaalwaarde: 40 � 120 U/l) Score: 0 Plasma Billirubine: normaal (normaalwaarde: tot 17,0 µmol/l) Score: 0 Plasma Urinezuur: verhoogd: 0,47 mmol/l (normaalwaarde: 0,18 � 0,42 mmol/l) Score: 0 Plasma Ureum: normaal (2,5 �7,5 mmol/l) Score: 0 Plasma Creatinine: normaal (normaalwaarde: 70 - 133 µmol/l) Score: 0 Plasma RF (Reumafactoren): negatief Commentaar: Reumafactoren (RF) is de verzamelnaam van een groep auto-antistoffen die zijn naam dankt aan het feit dat zij het eerst beschreven zijn en in hoge titer voorkomen bij patiënten met reumatoïde artritis. Helaas is het voorkomen van RF niet specifiek voor RA. Bij juveniele RA is slechts 10 procent van de patënten positief. Ter vergelijking: bij SLE is 18 procent, bij progressieve systemische sclerose is 20 procent en bij mixed connective tissue disease is 45 procent positief. Score: 0 Plasma ANA (Antinucleaire antistoffen): negatief Commentaar: Antinucleaire antistoffen of factoren (ANA = ANF) is een verzamel naam voor antistoffen gericht tegen antigenen die in de celkern voorkomen. Deze test wordt toegepast bij verdenking op gegeneraliseerde auto-immuunziekten. Bepaling van ANA bij reumatische artritis heeft geen toegevoegde waarde boven de Reumafactoren. Score: 0

Bloedkweek Geen micro-organismen gekweekt. Commentaar Score: 2 Delay uitslag: 5 dagen

Urinesediment Enkele leucocyten. Sediment is verder schoon. Score: 2

Therapie De acute jichtaanval kan behandeld worden met de worden met één van de volgende middelen:

− Colchicine − Prostaglandinesythaseremmers. Er kan gekozen worden uit één van de volgende

prostaglandinesynthaseremmers: ! Dicolfenac ! Ibuprofen


Bijlage 1 93

! Indometacine ! Naproxen

Commentaar: Acute jicht wordt in eerste instantie met colchicine of prostaglandinesynthaseremmers (NSAID's) behandeld. De colchicine moet wel binnen 24 uur na aanvang van de acute jichtaanval gegeven worden. Bij onvoldoende effect kan er een intra-articulaire injectie met depotsteroïd toegediend worden. De pijn tijdens een jichtaanval kan worden verzacht door lokale rust en ijskompressen. Voor het toedienen van één van de bovenstaande therapieën krijgt de student 10 punten. Als er direct een intra-articulaire injectie met depot-steroid wordt toegediend, verschijnt er de volgende tekst: "Het is mogelijk de acute jicht aanval met een intra-articulaire injectie met depotsteroïd te behandelen. Dit gebeurt echter pas als de behandeling met colchicine of NSAID's niet werkt. Aan het toedienen van corticosteroïden kleven de nodige bezwaren. Zeker als een septische artritis nog niet geheel uitgesloten is. Corticosteroïden verlagen namelijk de weerstand, waardoor de bestrijding van de infectie moeilijker verloopt. U realiseert zich op tijd dat u beter eerst met colchicine of NSAID's kunt behandelen en schrijft de patiënt ibuprofen voor." Van de score worden 5 punten afgetrokken. Na het toedienen van colchicine of één van de prostaglandinesynthaseremmers wordt de acute jichtaanval wordt op deze wijze succesvol behandeld. Naast het voorschrijven van de medicatie zijn er drie maatregelen te treffen die de hyperurikemie kunnen bestrijden. Deze adviezen t.a.v. eet-en leefgewoonten en medicatiegebruik worden na de behandeling van de acute jichtaanval automatisch opgestart. De adviezen zijn:

− "Advies t.a.v. overgewicht" ; − "Advies t.a.v. alcolholgebruik" ; − "Wijzigen medicatie voor hypertensie" ;

Hierna wordt de casus vier weken vooruit gespoeld: �U ziet de patiënt vier weken later terug op de polikliniek. Het gaat goed met de patiënt. Hij kan weer lopen en het bewegen van de linkerknie is niet pijnlijk meer. U doet een actief bewegingsonderzoek van de knieën. Extensie/Flexie van de knieën zijn normaal. Na de behandeling van de acute jichtaanval bestaat er de mogelijk een onderhoudstherapie voor te schrijven, waarmee de jichtaanvallen voorkomen kunnen worden. Voor meer informatie kunt u http://www.artsennet.nl/nhg/standaarden/M72/svk.htm raadplegen. Om tot een keuze wel of geen onderhoudsbehandeling te komen, leest u de status erop na: de patiënt heeft in de afgelopen twee jaar vier maal een rood pijnlijk MTP gewricht gehad. Hij heeft geen last van nierstenen of tophi. Uit welk van de volgende drie mogelijkheden kiest u uiteindelijk?:

− Geen onderhoudsbehandeling − Onderhoudsbehandeling met benzbromaron − Onderhoudsbehandeling met allopurinol�.`

Het antwoord �Geen onderhoudsbehandeling� wordt als de juiste keuze gezien, omdat de patiënt geen gecompliceerde jicht heeft. Volgens de NHG-richtlijnen wordt onderhoudstherapie slechts voorgeschreven aan patiënten met gecompliceerde jicht.� Score: 10. Als gekozen wordt voor één van de onderhoudsbehandelingen, wordt er gemeld dat geen onderhoudsbehandeling een betere keuze was geweest. Score: 5

Einde casus De casus eindigt als er tijdens het tweede bezoek aan van de patiënt aan de polikliniek antwoord wordt gegeven op de vraag of de patiënt wel of niet een onderhoudstherapie voor de jicht moet krijgen.

Nabespreking Jicht is een verzamelnaam voor aandoeningen die worden gekenmerkt door vorming van en neerslag van natriumuraatkristallen. Jicht treft vooral mannen van middelbare leeftijd. In 50-70% van de gevallen is een acute monoartritis van de grote teen de eerste manifestatie van jicht. In andere gevallen uit jicht zich als mono- of oligoartritis van de de middenvoet, enkel, knie, hand of pols. Een jichtaanval kan één tot drie weken duren. Jicht wordt veroorzaakt door afwijkingen van de purine- en urinezuurstofwisseling. Bij bijna de helft van de jicht patiënten worden niet-continue verhoogde

http://www.artsennet.nl/nhg/standaarden/M72/svk.htm


Bijlage 1 94

urinezuurspiegels gevonden. In de praktijk blijkt echter dat hyperurikemie maar zelden tot jicht leidt. Een verhoogd urinezuur kan volgens twee mechanismen ontstaan: grote urinezuurproductie (hongeren, salicylaten in hoge dosering) geringe urinezuuruitscheiding (diureticagebruik, alcoholmisbruik, nierinsufficiëntie) Acute jicht wordt in eerste instantie met colchicine of prostaglandinesynthaseremmers (NSAID's) behandeld. De colchicine moet wel binnen 24 uur na aanvang van de acute jichtaanval gegeven worden. Bij onvoldoende effect kan er een intra-articulaire injectie met depotsteroïd toegediend worden. De pijn tijdens een jichtaanval kan worden verzacht door lokale rust en ijskompressen. Als er sprake is van gecompliceerde jicht, >3 jichtaanvallen/jaar of tophi of uraatstenen is het raadzaam onderhoudstherapie voor te schrijven. Allopurinol en benzbromaron zijn middelen, die als onderhoudstherapie bij jicht worden gebruikt. Benzbromaron wordt voorgeschreven aan patiënten, waarbij hyperurikemie voornamelijk veroorzaakt wordt door een lage uitscheiding van urinezuur in de urine. Als de hyperurikemie veroorzaakt wordt door een overproductie van urinezuur wordt meestal allopurinol voorgeschreven.

Klinisch Redeneren

Activerende gegevens: 9. Diurethica gebruik 10. Alcoholabusus 11. Urinezuurkristallen in synoviaal vocht 12. Calciumkristallen in synoviaal vocht 13. Degeneratie kniegewricht op X-foto 14. Links knie pijnlijk, rood en gezwollen 15. Koorts 16. Verhoogde BSE 17. Koude rillingen 18. Knie gestoten 19. Verhoogd leucocytenaantal in synoviaal vocht 20. Plotselinge aanvang pijn 21. Bacteriën in synoviaal vocht 22. Gramkleuring positief 23. Bacterie in bloed 24. Palpatie linker knie: pijnlijk, gezwollen 25. Bewegingsbeperking linker knie door pijn 26. 4 keer ontstoken teen in afgelopen 2 jaar 27. Overgewicht 28. Inspectie knieën: links rood en gezwollen

Problemen: F. Verhoogd risico op verhoogd urinezuur (1, 2) G. Urinezuurkristallen in of rondom gewricht (3) H. Calciumkristallen in of rondom gewricht (4) I. Degeneratieve gewrichtsaandoening (5) J. Mono- of oligoartritis (6, 16, 17, 20) K. Bacteriële gewrichtsontsteking (7, 8, 11, 13, 14) L. Niet-bacteriële gewrichtsontsteking (7, 8, 11) M. Septisch beeld (7, 9, 15) N. Gewrichtstrauma (10) O. Acute gewrichtsontsteking (12) P. Gewrichtsontstekingen in de voorgeschiedenis (18)

Mogelijke differentiaal diagnoses: VI. Jicht (A, B, E, G, J, K) VII. Pseudojicht (C, G, K) VIII. Reumatische artritis (D, G, K)


Bijlage 1 95

IX. Artrose (D, G, K) X. Septische artritis (F, H, J, K) XI. Reactieve artritis (F,J) XII. Contusie knie (I)

Technische opbouw casus Er is een ziekteparameter 'Mate van ontsteking' aangemaakt, welke door een operatie 'Maak ziek' op een waarde tussen de 20 en 40 gezet wordt. De symptomen met een afwijkend antwoord worden aan de parameter 'Mate van ontsteking' gekoppeld. Naast de ziekteparameter worden er parameters aangemaakt met een waarde > 20, die gebruikt worden om activerende en modificerende gegevens in de probleemboom in te voeren. Na de behandeling van de acute jicht met colchicine of één van de prostaglandinesynthaseremmers zorgt de keuze voor de therapie 'Geen onderhoudstherapie' of 'Benzbromaron' of 'Allopurinol' dat de parameter 'Mate van ziekte' een waarde tussen de 0 en 20 krijgt, zodat de patiënt genezen is van zijn jichtaanval.


Bijlage 1 96

Casus 07A Fase A

Titel Op hol geslagen hart

Inhoudsdeskundigen S. Zeisser, huisarts J.R. de Groot, cardioloog

Technisch verantwoordelijke R. Sijstermans

Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de (1e) doctoraalfase van de opleiding.

Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over het hart en de bloedsomloop.

Literatuur MJ de Boer � Leidraad Cardiologie

Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. ECG�s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten van de afdeling Cardiologie. Foto�s van een 70-jarige man en van medicatie zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com) en Google (www.google.com).

Introductie U bent arts-assistent cardiologie in een middelgroot ziekenhuis in Alkmaar. U wordt geroepen bij mijnheer Cornelissen, 70 jaar, die zich op de EHBO heeft gemeld met het gevoel 'dat zijn hart op hol is geslagen'.

Anamnese

Medicatie Atrovent (ipratropiumbromide) inhalettes 40 microgram. 3-4dd1 Oxis (Formoterol) turbohaler 12 microgram/dosis. 2dd1 Hydrochloorthiazide 25 mg 1dd1

Voorgeschiedenis 1937: Opname i.v.m. Difterie 1944: Antebrachi fractuur links 1991: Hypertensie zonder orgaanschade 1993: Beginnend cataract beiderzijds 1995: COPD 2000: Opname i.v.m. exacerbatie COPD

Algemeen (on)welbevinden Patiënt geeft aan onrustig en wat angstig te zijn.

http://www.gettyimages.com/

http://www.google.com/


Bijlage 1 97

Inspanningstolerantie/dyspnoe d�effort Patiënt antwoord dat hij geen beperkingen ervaart. Bij doorvragen blijkt echter dat hij als hij trappen oploopt na iedere trap even moet rusten, maar hij wordt ook een dagje ouder. Fietsen doet hij sinds zijn laatste opname, in 2000, niet meer.

Hartkloppingen Meneer geeft aan dat zijn hart sinds drie uur plotseling sneller gaat dan normaal. Bij navraag geeft hij aan dat zijn hartslag ook onregelmatig is.

Na 1 dag: Patiënt geeft aan dat zijn hart sinds ruim een dag plots sneller gaat dan normaal. Bij navraag geeft hij aan dat zijn hartslag ook onregelmatig is. Indien beta-blokker gegeven: Het hart lijkt wel iets rustiger dan gisteren met dat pilletje van de huisarts.

Kortademigheid Patiënt vindt zichzelf niet kortademig, ook niet bij inspanning of �s nachts.

Hypertensie Patiënt zegt dat zijn bloeddruk in het verleden te hoog zou zijn geweest; daarvoor kreeg hij destijds een plastablet.

Therapietrouw/Medicatie-inname Patiënt vertelt dat hij sinds een jaar de plastablet niet meer inneemt. Hij is op eigen initiatief gestopt. Hij vond al dat plassen toch wel vervelend, en de bloeddruk was al een paar maal goed.

Duizeligheid Patiënt vertelt bij navraag de laatste uren ook een licht gevoel in het hoofd te hebben. Geen wegraking of draaiduizeligheid. Het ziet ook niet zwart voor de ogen.

Hoesten Patiënt geeft aan al jaren, met name �s ochtends, te hoesten en daarbij een beetje wit slijm op te geven. Dit is de laatste tijd niet veranderd. Hij heeft er nooit bloed bij gezien, maar meestal slikt hij het gewoon door.

Piepen Patiënt bemerkt soms een piepende ademhaling, wat beter gaat na wat extra Atrovent.

Exacerbatie COPD Patiënt vertelt eenmaal te zijn opgenomen vanwege ernstige benauwdheid. Dit was in 2000. Hij was toen goed ziek en kreeg medicijnen in een infuus en met een vernevelaar. Hij moest toen een week in het ziekenhuis blijven. Sindsdien is het eigenlijk wel goed gegaan met de longen.

Mictie Patiënt vertelt de laatste jaren frequenter te moeten plassen. Dit zijn steeds kleine beetjes en soms heeft hij last van nadruppelen. In de afgelopen 3 uur heeft hij tweemaal een grote plas gedaan. Hij heeft geen last van incontinentie. Hij heeft ook geen bloed bij de urine of branderigheid. Bij doorvragen vertelt hij dat hij jaren geleden gonorrhoe zou hebben doorgemaakt.

Intoxicaties Patiënt rookt 10 sigaretten per dag sinds 55 jaar. Daarnaast drinkt hij een paar maal per week 2 tot 3 biertjes.

Beroep Patiënt was tot aan zijn pensionering 5 jaar geleden banketbakker hier in de buurt.


Bijlage 1 98

Familieanamnese De oudste broer van patiënt is op zijn 68e overleden aan een hartaanval. De zus van patiënt heeft ook hoge bloeddruk. Zijn ouders leven niet meer. Beiden zouden aan �ouderdom� zijn overleden. Ze waren beiden in de zeventig.

Lichamelijk Onderzoek

Algemene indruk Niet zieke, iets angstige man. Leeftijd conform kalenderleeftijd. Geen dyspnoe of cyanose.

Visus ODS 0,6 met correctie

CVD Niet verhoogd

Inspectie Ogen Pupillen isocoor en reagerend op licht. Beiderzijds troebele media (lens?).

Ictus Cordis Net buiten de midclaviculair lijn

Inspectie Thorax Ietwat tonvormige thorax. Symmetrische adembewegingen. Geen intrekkingen. Geen gebruik hulpademhalingsspieren. Ademfrequentie 18 /min.

Auscultatie Longen Zacht ademgeruis. Basaal beiderzijds lichte crepitaties. Tevens licht piepend expirium over alle velden.

Percussie Longen Hypersonoor over alle velden. Longgrenzen verschuiven over 1 cm.

Inspectie Huid Geen bleekheid. Geen cyanose. In het gelaat enige actinische keratosen.

Rectaal Toucher Symmetrisch vergrote, vast elastische prostaat, zonder noduli.

Metingen

Polsfrequentie 100/min, irregulair Indien beta-blokker gegeven: 90

Hartfrequentie 130/min, irregulair Indien digoxine gegeven: 115 Indien beta-blokker gegeven: 95

Temperatuur 36,8 ºC axillair


Bijlage 1 99

Bloeddruk 170/112 mm Hg

Gewicht 65 kg

Lengte 1,70 meter

Aanvullend onderzoek Bloed Hb hoog normaal: 9,8 (Normaal 8,0 � 10,0) v.w. COPD Bloed Ht hoog normaal: 0,49 (Normaal 0,41 � 0,50) v.w. COPD Plasma PSA verhoogd: 6,0 (Normaal < 4,0) v.w. BPH Plasma TSH normaal 2,2 (0,4 � 4,0 mE/l) Plasma INR normaal 1,0 Plasma Natrium (positieve score) Plasma Kalium (positieve score) Plasma Creatinine (positieve score) ECG (positieve score) boezemfibrilleren met frequentie van 130; bekend na een paar uur Indien digoxine gegeven: 115 & iets verlengde QT Indien beta-blokker gegeven: 95

Holter (negatieve score) De supervisor staat dit niet toe. Er bestaat geen enkele indicatie voor 24-uurs monitoring.

Hartmonitor (negatieve score) De hartmonitoren zijn op de afdeling in gebruik.

Echocardiogram (negatieve score) De cardioloog die de echo�s uitvoert, ziet geen indicatie voor een echo. Bij cardioversie binnen 48 uur bestaat nog geen risico op embolieen.

X-Thorax (Neutraal) Emfyseem-beeld. Geen aanwijzingen voor overvulling.

Therapiekeuzen

Kalmeringsmiddel (negatieve score) Daar is geen indicatie voor.


Bijlage 1 100

Bloeddrukverlaging (neutrale score) Patiënt meldt schoorvoetend dat hij de hydrochloorthiazide sinds een jaar niet meer slikt. De dosis moet daarom niet verhoogd worden. Het instellen van de bloeddruk is nu geen eerste prioriteit. Te zijner tijd kunt u dit herstarten.

Digoxine (negatieve score) In deze fase moet gestreefd worden naar een sinusritme en niet naar frequentieverlaging.

Orale Antistolling (negatieve score) Met orale antistolling wordt getracht complicaties te voorkomen. Op dit moment bestaat er echter nog een betere optie. U schrijft het daarom toch niet voor.

Ascal (negatieve score) Dit is niet geindiceerd.

Tambocor (negatieve score) Dit middel dient door een specialist worden voorgeschreven.

Beta-blokker (negatieve score) Op dit moment moet gestreefd naar een sinusritme en niet naar frequentieverlaging.

Advies te stoppen met roken (neutrale score) Dit is zeker een goed advies. Het is echter op dit moment niet de eerste prioriteit. Misschien kunt u dit nogmaals ter sprake brengen als het sinus-ritme is hersteld.

Opname (negatieve score) Opname is in dit geval niet nodig.

Cardioversie (synoniem: tambocor intraveneus/i.v., flecainide intraveneus/i.v.) Afhankelijk van ontstolde status en eventuele aangevraagde (benodigde) extra onderzoeken. (Vanaf hier krijgen de studenten de hele cardioversie �cadeau�. Met uitleg over hoe en wat wordt nog opgesteld door de docent. Dit is niet het einde van de casus: er moet namelijk nog terugverwezen worden naar de huisarts voor het instellen van de bloeddruk.)

Na cardioversie:

Anamnese

Algemeen (on)welbevinden Patiënt geeft aan zich een stuk beter te voelen.

Hartkloppingen Patiënt geeft aan dat zijn hart weer rustig klopt, en hij er geen last meer van heeft.

Duizeligheid Patiënt vertelt niet duizelig te zijn. Het ziet ook niet zwart voor de ogen.

Mictie Patiënt vertelt de laatste jaren frequenter te moeten plassen. Dit zijn steeds kleine beetjes en soms heeft hij last van nadruppelen. Hij heeft geen last van incontinentie. Hij heeft ook geen bloed bij de urine of branderigheid. Bij doorvragen vertelt hij dat hij jaren geleden gonorrhoe zou hebben doorgemaakt.


Bijlage 1 101

Lichamelijk Onderzoek

Algemene indruk Niet zieke man. Leeftijd conform kalenderleeftijd. Geen dyspnoe of cyanose.

Metingen

Polsfrequentie 80/min, regulair

Hartfrequentie 80/min, regulair

Bloeddruk 170/112 mm Hg

Aanvullend onderzoek (Alles negatieve score, want niet geïndiceerd.) ECG: normaal ECG met sinusritme, 80/min (negatieve score)

Therapiekeuzen

Kalmeringsmiddel (negatieve score) Daar is geen indicatie voor.

Bloeddrukverlaging (neutrale score) Dat is een goed plan. Welk middel kiest u?

Beta-blokker (positieve score) / Hydrochloorthiazide (positieve score) Dit is inderdaad een middel van eerste keus.

Ca-antagonist/ACE-remmer (negatieve score) Dit zijn geen middelen van eerste keus in dit geval.

Digoxine (negatieve score) Daar bestaat geen indicatie voor.

Orale Antistolling (negatieve score) Daar bestaat geen indicatie voor.

Ascal (negatieve score) Dit is niet geïndiceerd.

Tambocor (negatieve score) Dit is niet geïndiceerd.

Geen therapie (negatieve score) De patiënt komt bij u voor het instellen van zijn bloeddruk, u kunt hem dus niet zomaar naar huis sturen.

Advies te stoppen met roken (positieve score) Dit is zeker een goed advies. Nadat u de motivatie hiervoor gepeild heeft, maakt u hierover concrete afspraken met de patiënt.


Bijlage 1 102

Nabespreking In deze casus meldt een patient zich met hartkloppingen die sinds enkele uren bestaan. De huisarts zal na anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose "acuut atriumfibrilleren" stellen. Bij een patient met atriumfibrilleren die daar niet mee bekend is moet bij voorkeur binnnen 48 uur cardioversie plaatsvinden, en de patient zal daarvoor naar een cardioloog doorverwezen moeten worden. De cardioloog zal de cardioversie, in nuchtere toestand, bij voorkeur medicamenteus verrichten (flecainide i.v.), tenzij hier contra-indicaties voor bestaan. In dat geval kan de cardioversie ook elektrisch worden verricht. Cardioversie binnen 48 uur kan zonder voorafgaande echo-cardiografie en zonder antistolling plaatsvinden. Indien de cardioversie om wat voor reden dan ook (patients delay, doctors delay) niet binnen 48 uur plaats vindt en het atriumfibrilleren persisteert, zal de patient gedurende 4 weken adequate antistolling (coumarine-derivaten) moeten gebruiken waarna de cardioversie alsnog plaats kan vinden. Indien de cardioversie lukt en sinusritme ontstaat is hiermee voor de patient het risico op decompensatio cordis of een TIA/CVA veel kleiner dan bij persisterend atriumfibrilleren.

Klinisch redeneren


Bijlage 1 103

Casus 08L Fase A

Titel Hand op schouder

Onderwerp Habituele schouderluxatie

Inhoudsdeskundige Drs. P.A. van Luijt, chirurg LUMC

Technisch verantwoordelijke S. Eggermont


Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over traumatologie.

Literatuur Bestaande CasCOO casus. Morris PJ (red). Oxford Textbook of Surgery. Oxford University Press 1994. Boer J de (red). Leerboek chirurgie. Bohn, Scheltema & Holkema 1985.

Multimedia materiaal Fotosessie van patiënt is reeds gemaakt en bewerkt.

Ziektebeloop Patiënt komt op de EHBO met een geluxeerde schouder. Na het maken van x-foto�s kan de diagnose gesteld worden. De schouder kan gereponeerd worden, waarna een mitella en bewegingsadviezen voorgeschreven moeten worden. Zodra de juiste therapie is gekozen is de patiënt genezen en stopt de casus. De ernst van de ziekte verandert niet in de tijd, maar patiënt stelt wel enkele vragen wanneer de therapie op zich laat wachten.

Introductie Mevrouw van Poppel, 26 jaar oud, zit in de wachtkamer van de ongevallen-polikliniek. Ze heeft klachten van een pijnlijke schouder, gekregen bij het aantrekken van haar jas, toen ze op het punt stond haar huis te verlaten. U ziet haar als co-assistent op de Eerste hulp.

Anamnese

Hoofdklacht "Ik heb pijn in mijn rechter schouder en kan deze niet goed bewegen."

Wat is er gebeurd? �Ik probeerde mijn jas aan te trekken, terwijl ik naar de deur liep om snel nog even een boodschap te doen. Toen voelde ik opeens een stekende pijn in mijn rechter schouder en kon ik deze niet meer goed bewegen.�


Bijlage 1 104

Gevallen? "Nee, ik ben niet gevallen. Toen ik de deur opende probeerde ik mijn andere arm in de mouw te steken en voelde opeens heftige pijn in mijn schouder."

Pijn in de schouder De patiënt geeft aan pijn te hebben in de rechter schouder, met name bij bewegen. Er moet echt wat aan gebeuren. 'Kunt u mijn schouder niet repareren dokter?'

Uitstraling pijn "De pijn is echt vervelend, het straalt een beetje uit naar mijn nek en elleboog."

Verergering pijn Beweging van de arm doet hevig pijn. Daarom houdt de patiënt de arm zo stil mogelijk. Ook passief bewegen van de arm (op weg naar het ziekenhuis in de auto hobbelde het nogal) deed het pijn.

Gewrichten van armen en benen Patiënt kan normaal gesproken de armen goed gebruiken. Geen last van bewegingsbeperkingen of pijn in de spieren. Op het moment durft patiënt haar rechter arm niet te bewegen omdat dit verschrikkelijk veel pijn doet. Patiënt heeft al eerder klachten aan het schoudergewricht gehad.

Schouderklachten voorgeschiedenis Op mijn 21e jaar ben ik tijdens het paardrijden gevallen en daarbij is mijn rechter arm uit de kom geschoten. Daarvoor ben ik toen in het ziekenhuis behandeld. "Tijdens het zwemmen is een tijdje geleden mijn rechter arm een paar keer uit de kom gegaan. Toen sprong hij gelukkig wel vanzelf terug."

Zwemmen Sinds kort zwem ik weer regelmatig. Een tijdje geleden kon ik niet zwemmen vanwege de klachten aan mijn schouder.

Gevoel in armen en benen Het gevoel in armen en benen is normaal. Patiënt heeft nooit last van "dove" vingers of tenen of van tintelingen, ook op dit moment niet.

Kracht armen en benen Nooit klachten gehad van krachtsverlies of verlammingen. Patiënt kan de ledematen meestal goed bewegen, maar op het moment niet.

Bewuszijnsverlies "Nee ik ben de hele tijd bij bewustzijn geweest." Score: 0


Pianotoets fenomeen rechts Negatief, geen abnormale bevindingen aan de clavicula.


Bijlage 1 105

Inspectie schouders U vergelijkt de contouren van beide schouders. Er is een gering verschil te zien. De linker schouder heeft een "ronde" vorm, de rechter is meer "hoekig".

Foto na repositie

Inspectie handen Normale kleur, goede "capillaire refill". Geen links rechts verschil waar te nemen.

Inspectie armen Armen zijn beiderzijds normaal van kleur. De rechterarm wordt ondersteund door de linkerarm.

Actief heffen rechter arm Voorwaarts heffen van de arm is niet goed mogelijk. Patiënt geeft pijn aan in de schouder.

Actief strekken rechter duim Normale functie. Score: 0

Actieve abductie rechter arm Abductie is nauwelijks mogelijk. Patiënte geeft pijn aan in de rechter schouder.


Bijlage 1 106

Actieve beweging rechter elleboog Volledige flexie en extensie is mogelijk.

Bewegingstest: Leg rechter hand op linker schouder Patiënt kan zonder problemen de linker hand op de rechter schouder leggen. Wanneer u vraagt om de rechter hand op de linker schouder te leggen onderneemt patiënt een serieuze poging, maar kan niet aan uw opdracht voldoen.

Passieve adductie rechter arm U ontmoet een 'verende weerstand'. Het gezicht van patiënt vertrekt van de pijn. Commentaar: �een verende weerstand� is een klassieke bevinding bij een luxatie.

Passief heffen rechter arm Bij het passief voorwaarts heffen van de rechter arm is er een sterke bewegingsbeperking. U voelt een �verende weerstand�. Commentaar: �een verende weerstand� is een klassieke bevinding bij een luxatie.

Capillaire refill handen Ongestoord.

Palpatie arteria axillaris Normale, krachtige pulsaties van de linker en rechter arteria axillaris.


Echografie rechter schouder De normale relatie tussen kop en kom is verbroken. Score: -2 Commentaar: Echografie geeft geen informatie over mogelijke bijkomende fracturen. Conventioneel röntgenonderzoek is het standaardonderzoek.


Bijlage 1 107

X-schouder AP Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan het bot. De humeruskop is verplaatst naar subcoracoïdaal. Om zeker te zijn van een luxatie dient eigenlijk een tweede foto gemaakt te worden, loodrecht op de richting van de eerste. Bij aanvraag van X-schouder AP wordt de student door de radioloog gebeld met de mededeling dat er bij een dergelijke indicatie een foto van de schouder in 2 richtingen gemaakt moet worden.

X-schouder in 2 richtingen Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan het bot. De humeruskop is geluxeerd verplaatst naar subcoracoïdaal.

Foto�s na repositie

Laboratorium Niet van toepassing bij deze patiënt.


Bijlage 1 108

Therapie

Spierontspanner Om de repositie van de geluxeerde schouder te vergemakkelijken kan een spierrelaxans worden toegediend, in dit geval een Diazepam injectie van 10 mg intraveneus.

Repositie rechter schouder Bij deze therapie wordt de vraag gesteld of de student dit met of zonder verdoving wil uitvoeren, wanneer nog niet van te voren verdoving is toegediend. Afhankelijk van wel of niet toedienen van een spierontspannende injectie (Diazepam iv) kan de schouder met moeite of vrij gemakkelijk gereponeerd worden. Vervolgens wordt de student een doorkijkje getoond in het schoudergewricht, waarbij de kop weer in de kom geplaatst is.

X-schouder in 2 richtingen (na repositie) Toont nu weer een goede relatie tussen humeruskop en glenoid.

Mitella Bij de keuze voor een mitella wordt de student de volgende vragen gesteld:

- Hoe lang moet de mitella gedragen worden? - Moet deze onder of boven de kleding gedragen worden? - Welk bewegingsadvies gaat hiermee gepaard?

Afhankelijk van de antwoorden krijgt de student positieve of negatieve feedback en een andere foto te zien bij de therapie.


Bijlage 1 109

Aanvullende behandeling Voor het einde van de casus krijgt de student nog vragen of aanvullende behandeling bij deze patiënt met een habituele schouderluxatie nodig is:

- Nee, de behandeling is hiermee afgerond - Ja, de habituele schouderluxatie van patiënt dient zeker geopereerd te worden om een

recidief te voorkomen. - U bespreekt de mogelijkheid van een operatieve behandeling met patiënt. (=juiste keuze)

Afhankelijk van de antwoorden krijgt de student positieve of negatieve feedback.

Nabespreking De bij de inspectie van de patiënt beschreven houding levert reeds een zeer sterke aanwijzing, maar geen bewijs, voor het bestaan van een schouderluxatie. Het is daarom belangrijk in de anamnese te vragen of zoiets reeds eerder heeft plaatsgevonden. Bij het lichamelijk onderzoek is het contourverschil van de schouders belangrijk, echter nog géén bewijs. Ook de acromioclaviculair luxatie geeft contourverschil, daarbij echter het pianotoetsfenomeen, dat hier ontbrak. Een subcapitale humerusfraktuur geeft meestal géén contourverschil en bij mevrouw van Poppel gaf de aard van het trauma (beweging) geen reden om aan een fraktuur te denken. Een goede anamnese zal een habituele schouderluxatie, die nogal eens bij jonge enthousiaste sportbeoefenaren van schouderbelastende sporten voorkomt, kunnen aantonen. De behandeling van een luxatio humeri bestaat uit het reponeren van de humeruskop (de te benutten techniek is uiteraard afhankelijk van de luxatierichting) en immobilisatie d.m.v. een mitella van het getroffen schoudergewricht, een week onder de kleding, een week boven de kleding, en een week als tussentijdse steun bij het aktief oefenen met de arm (koffiemalen). Derde maatregel is het opleggen van een sportverbod voor 6 weken. Dit alles geldt voor jonge patiënten. Hoe ouder de patiënt, hoe eerder begonnen moet worden met oefeningen om verstijving van het schoudergewricht te voorkomen.

Klinisch redeneren

Activerende gegevens 1. Beperkt passief heffen rechter arm 2. Blokkade passieve adductie rechts 3. Krachtsverlies rechter arm 4. Beperkt actief heffen rechter arm 5. Beperkte actieve abductie rechts 6. Beperking bewegingstest rechter hand op schouder 7. Hoekige schoudercontour 8. Pijn in rust 9. Pijn bij bewegen 10. Pijn straalt uit 11. Schouderklachten in voorgeschiedenis 12. Sportbeperking in voorgeschiedenis 13. Luxatio art. humeri op echo 14. Luxatio art. humeri op X-foto

Probleemlijst A. Passieve bewegingsbeperking schouder (1, 2) B. Actieve bewegingsbeperking schouder (3, 4, 5, 6) C. Schouderpijn (8, 9, 10) D. Recidiverende schouderklachten (11, 12)

DD Luxatie articulatio humeri (A, B, C, 7, 13, 14) Recidiverende luxatio articulare humeri (A, B, C, D, 7, 13, 14) Luxatie articulatio acromio-claviculare (B, C)


Bijlage 1 110

Contusio schouder (B, C) Embolie rechter arm (B, C) Schouderfractuur (A, B, C)

Technische opbouw casus Om na te kunnen gaan of de schouder goed terug in de kom is geplaatst, worden alle symptomen die hierdoor veranderen aan 1 parameter gekoppeld �luxatieparameter�. Daarnaast moet nog therapie worden gegeven om herhaling van de luxatie te voorkomen, in dit geval door een mitella. De parameter wordt �Mitella moet nog� genoemd. De operaties die hierop effect hebben zijn de repositie van de schouder, want vanaf dat moment kan de mitella gegeven worden en de operatie Mitella, waarbij de mitella wordt gelegd en de patiënt genezen is. Wanneer beide therapieën zijn gegeven in de juiste volgorde kan de casus stoppen.


Bijlage 2 111

Bijlage 2 Fase 7 Kwaliteitscontrole DPS casussen Hieronder de beoordelingen van de de eerste 2 casussen van elke participerende instelling. Ook hier een afwijkende nummering: voor het LUMC geldt casus6 als de tweede. De kwaliteitscontrole wordt volgens een vast stramien uitgevoerd, waarbij gelet wordt op verschillende technische- en medische aspecten van de casus. Voor elk onderdeel staat vast waar op gelet moet worden, zoals hieronder opgesomd. Iin de kwaliteitscontroles zelf, staan alleen de bevindingen per onderdeel vermeld.

Interface Aandachtspunten bij de beoordeling van de interface (alle schermen en knoppen van de invoerinterface aan de linkerkant en de knoppen rechts bovenin):

- (on)duidelijkheid van de functie van alle knoppen - overzichtelijkheid van de interface - werking van alle knoppen - missende onderdelen

Geef uw mening over de interface:

Introductie patiënt in DPS Aandachtspunten bij de beoordeling van de introductietekst (die bij het opstarten van de casus automatisch in de status verschijnt):

- (on)voldoende informatie - pakkend/saai/(on)duidelijk verhaal - tekstuele formulering - missende onderdelen

Geef uw mening over de introductietekst:

Multimedia materiaal Aandachtspunten bij de beoordeling van het multimedia materiaal (alle plaatjes, filmpjes en geluiden in de status, het commentaar en extra webpagina�s)

- kwaliteit materiaal - (on)voldoende beeldmateriaal - illustratieve waarde

Geef uw mening over het multimedia materiaal:

Commentaar Aandachtspunten bij de beoordeling van het commentaar (de tekst die in het commentaarscherm en de help gegenereerd wordt tijdens de casus en na afloop in de nabespreking verschijnt):

- (on)voldoende aanbod - inhoudelijk (on)nut - medisch inhoudelijke correctheid - tekstuele formulering - missende onderdelen

Geef uw mening over het commentaar:

Help Aandachtspunten bij de beoordeling van de help (de informatie die via de helpbuttons te bereiken is en eventueel de automatisch gegenereerde aanwijzingen):

- mogelijkheid tot het zonder voorkennis uitspelen van de casus aan de hand van de help - ongepast/passend niveau - (on)veranderlijk bij nieuwe situaties - missende onderdelen


Bijlage 2 112

Geef uw mening over de help:

Anamnese Aandachtspunten bij de beoordeling van de anamnese (te bereiken via buttons en vrije opdrachten, zowel de vraag als het antwoord):

- (in)compleetheid aanbod - (on)veranderlijk in de tijd - (on)bereikbaarheid vraag - medisch inhoudelijke (in)correctheid - tekstuele formulering

Geef uw mening over de anamnese:

Lichamelijk onderzoek Aandachtspunten bij de beoordeling van het lichamelijk onderzoek (te bereiken via buttons en vrije opdrachten, zowel de aanvraag als de tekst van de uitkomst):

- (in)compleetheid aanbod - (on)veranderlijk in de tijd - (on)bereikbaarheid aanvragen - medisch inhoudelijke (in)correctheid - tekstuele formulering

Geef uw mening over het lichamelijk onderzoek:

Metingen en lab Aandachtspunten bij de beoordeling van het labonderzoek en de metingen (te selecteren via de buttons en de vrije opdrachten, uitslagen in de status en eventueel in het overzicht):

- (in)compleetheid aanbod - (on)veranderlijk in de tijd - (on)bereikbaarheid aanvragen - medisch inhoudelijke (in)correctheid waarde - medisch inhoudelijke (in)correctheid van het normaaltraject

Geef uw mening over het labonderzoek en de metingen:

Aanvullend onderzoek Aandachtspunten bij de beoordeling van het aanvullend onderzoek (te selecteren via vrije opdrachten, uitslagen in de status):

- (in)compleetheid aanbod - (on)veranderlijk in de tijd - (on)bereikbaarheid aanvragen - (on)voldoende alternatieven - Medisch inhoudelijke (in)correctheid

Geef uw mening over het aanvullend onderzoek:

Therapie Aandachtspunten bij de beoordeling van de therapeutische mogelijkheden (te selecteren via vrije opdrachten, uitslag in de status):

- (in)compleetheid aanbod - (on)zichtbaarheid van het effect van een passende therapie - (on)voldoende alternatieven - (on)bereikbaarheid van de therapie - Medisch inhoudelijke (in)correctheid

Geef uw mening over de therapie:

Casusverloop Aandachtspunten bij het beoordelen van het verloop van de casus:

- (on)duidelijkheid van het verloop van de ziekte - (on)gepast einde van de casus - (on)logisch verloop van de casus


Bijlage 2 113

- medisch inhoudelijke (in)correctheid van het verloop - (on)duidelijk aangegeven overdrachtsmomenten - (on)duidelijke rolverdeling tijdens de casus - (on)geschiktheid van de casus voor het overdragen van de status

Geef uw mening over het verloop van de casus:

Nabespreking Aandachtspunten bij het beoordelen van de nabespreking:

- (on)duidelijkheid over het beoogde beloop van de casus - tekstuele formulering - (on)gepast cijfer - (on)voldoende positieve punten voor onderdelen van de anamnese - (on)voldoende positieve punten voor onderdelen van het lichamelijk onderzoek - (on)voldoende positieve punten voor onderdelen van het labonderzoek - (on)voldoende positieve punten voor onderdelen van het aanvullend onderzoek - (on)voldoende positieve punten voor de therapieën - (on)gepaste negatieve punten - (on)gepast kostenbereik

Geef uw mening over de nabespreking:

Conclusie Geef uw mening over de casus als geheel:

Casus 01A Fase C Naam O1A Manke Rob Datum/versie casus Oktober 2003 Datum/versie DPS 4.0.444

Beoordelaar Naam Martien Quaak Functie ICT adviseur Beoordelingsdatum Oktober 2003 Eventueel geconsulteerde specialist

Voorbehoud: In verband met het nog niet uit ontwikkeld zijn van het DPS programma is deze casus voorlopig beoordeeld. Een definitieve beoordeling volgt, wanneer er een definitieve DPS versie is, met name van het klinisch redeneren onderdeel. Deze beoordeling is gebaseerd op een eerste indruk van de casus zoals die is opgezet als DPS casus zonder klinisch redeneren module.

Introductie patiënt in DPS Duidelijke introductie en instructie


Bijlage 2 114

Multimedia materiaal Duidelijk beeldmateriaal van onderzoek en behandeling. Filmpje over houding en lopen zou instructief zijn.

Commentaar Commentaar legt goed uit waarom een en ander kan gebeuren.

Help Hulp geeft nuttige aanvullingen.

Anamnese Onderzoek gegevens staan bij anamnese

Lichamelijk onderzoek Helaas ontbreekt een filmpje over het karakteristieke loopgedrag, in tekst wordt wel duidelijk wat er aan de hand is.

Metingen en lab Uitsluiting van infecties edg via bloedbeeld is duidelijk

Aanvullend onderzoek X heup wordt niet herkend Duidelijk diagnostisch beeld op foto�s Overzicht van uitslagen van Radiologie is nuttig

Therapie Opname en rekverband zijn het begin, de verdere mobilisatieoefeningen vallen buiten het kader van deze casus

Casusverloop Redelijk goed verlopende casus, het betreft vooral de ananmese, het specialistische onderzoek en de eerste aanzet voor therapie Bedrust kan niet worden gekozen, patient moet worden opgenomen. Operatief gezien is er geen optie en de simulatie wordt beeindigd.

Nabespreking Er wordt niet aangegeven waarom het x bekken onderzoek cito moet. Tekst fout bij MRI Bekken: vorig stadium

Conclusie Geef uw mening over de casus als geheel: Een compacte duidelijke casus over een specifieke ziekte.

Casus 01L Fase C Naam 01L Een voetbalknie? Datum/versie casus Oktober 2003


Bijlage 2 115

Datum/versie DPS 4.0.444

Beoordelaar Naam Martien Quaak Functie ICT adviseur Beoordelingsdatum Oktober 2003


Introductie patiënt in DPS Duidelijke probleemstelling en lokatiebeschrijving

Multimedia materiaal Wel fotos van normale x fotos maar helaas geen afwijkende fotos.

Commentaar In het commentaar wordt in het algemeen duidelijk gemaakt waarom vragen gesteld moeten worden en onderzoek verricht moet worden.

Help Hulp is wisselend nuttig.

Anamnese Anamnestisch is er niet veel bijzonders te melden, behalve de coincidentie van de val en de gewrichtspijn. Tekst medicatie paracetamolletje? Tegen Als geheel kan er uitgebreid uitgevraagd worden.

Lichamelijk onderzoek Tekst: inspectie benen: in beide bovenbenen. Veranderingen aan gewrichten zijn duidelijk, veel kan en moet terecht worden onderzocht ter controle en geeft hiermee een duidelijk beeld.

Metingen en lab Als naast athrocentese ook kweek, gramkleuring, leucocytentelling en kristalonderzoek wordt aangevraagd, dan verschijnt hier de uitslag op, maar ook de mededeling dat deze nog een keer worden aangevraagd. Bloedbeeld geeft duidelijk infectiebeeld. Temperatuur blijft gelijk gedurende lange tijd niets doen.

Aanvullend onderzoek X knie wordt niet herkend, in keuze lijst staat na rontgen: x knie links maar geen x knie rechts Uitgebreid gewrichtsontstekingsonderzoek mogelijk


Bijlage 2 116

Therapie Na antibiotica verschijnt er een vraag over verdere therapie en daarna stopt casus. Fout antwoord wordt niet meegenomen in status. Tekst: behandeling, bij reactie op antibiotica en nog niet opgenomen.

Casusverloop Het feit dat patient een diabetespatient is voegt nauwelijks iets toe aan de complexiteit van de casus maar zorgt voor extra alertheid op complicaties. Na lang niets doen (tijd vooruitdraaien) lijkt de patient niet duidelijk zieker te worden. Inbouwen dat er iets gebeurt, weglopen oid. Na ontslag wordt er wel ingegrepen door supervisor en moet er worden opgenomen, daarna verandert patient ook niet als je tijd week verder zet.

Nabespreking Goede uitleg over belang van verschillende onderzoeken en ingrepen.

Conclusie Interessante casus over infectieziekte met gewrichtsklachten. Als je het goed wil doen moet de patient terecht uitgebreid worden onderzocht. Het verloop kan nog verder worden uitgewerkt of gestopt worden.

Casus 01N Fase C Naam O1N Toenemend benauwd Datum/versie casus Oktober 2003 Datum/versie DPS 4.0.444



Interface Prettige kleurstelling, komt rustig en duidelijk over. Prettig lettertype. Rustige anamnese en onderzoek lijst (ipv de �vieze�plaatjes), aanklikken kan alleen op woord en niet op hele balk. een grotesk scherm in mediaplayer , onduidelijk hoe je daar weer uitkomt Foutmelding bij drukken op knop KPA, daarna werken �gele� balken: Maak aantekening t/m interpreteer gegevens en Help werken niet in deze casus, anders wel. Programma klapt er uit na keuze van interpreteer gegevens en selectie van een symptoom


Bijlage 2 117

Introductie patiënt in DPS Tekst: tussenpozen Duidelijk wordt aangegeven dat het hier om twee rollen gaat die na elkaar worden gespeeld.

Multimedia materiaal Geluid van longen werd niet hoorbaar, een grotesk scherm in mediaplayer, onduidelijk hoe je daar weer uitkomt en een tekstfout: Grove crepaties. Jammer dat er geen hartgeluiden zijn. Filmpje met zichtbaar maken van hartslagaders is aardig.

Commentaar Is afgestemd op algemene casus en geeft algemene info

Help Werkt niet in deze casus na aanklikken KPA, anders wel, informatieve suggesties voor onderzoek, verstandig dat diagnose niet gegeven wordt, maar zo is er geen hulp. Bij therapie wordt opname gesuggereerd terwijl patient al is opgenomen

Anamnese Tekst erfelijk: chronische bronchitis Alle anamnestische gegevens worden duidelijk gepresenteerd Belangrijk dat word aangegeven dat om hoofdklacht wordt gevraagd, dit begrip kent de patient echter niet, het programma kent het 2 keer.

Lichamelijk onderzoek Tekst: mondholte: Mijnheer Onder gewrichten staat info over extremiteiten Voldoende info over onderzoeksresultaten

Metingen en lab Huisarts kan geen labmetingen doen. Kweek urine is meteen bekend Lab gegevens geven duidelijk en uitgebreid beeld.

Aanvullend onderzoek Pas in klinische fase kan aanvullend onderzoek worden gedaan. Tekst ECG: bundeltakblok Uitgebreide toelichting over Coronair functie aspecten

Therapie In ziekenhuis kan pas therapie worden gegeven. Tekstfout: bij Diuretica en dioxine oraal staat dat het daarna ingesteld moet worden op oraal, moet bij iv staan? Als voldoende therapie is gegeven stopt casus Als je stopt met metropolol mag je casus ook stoppen als huisarts, tekst loopt niet helemaal

Casusverloop Opname wordt wel goedgekeurd maar er gebeurt niets. Verwijzen wordt niet herkend. Alleen bij doorschuiven tijd komt een keuzemogelijkheid met daarin opname. Toestand van patient lijkt niet te verslechteren na verschuiven van tijd. Tekst u kunt stoppen met de casus verschijnt twee keer. Het programma reageert nergens meer op behalve op het intypen van einde. De situatie in het ziekenhuis is zo niet te beoordelen.


Bijlage 2 118

Bij alles aanvragen gaat het programma spontaan over naar de lokatie ziekenhuis, het omslagpunt hiervoor is onduidelijk, Als je stopt met metropolol mag je casus ook stoppen als huisarts

Nabespreking Bij het bekijken van de analyse per probleem verschijnen er krulletjes in relatie met de cursor, is dit een virus? Informatief dat ook de NHG standaard kan worden bekeken, het is wel allemaal veel tekst op het scherm. Verspringen naar kopjes werkt niet. Er moet erg veel worden bekeken door de huisarts, op zich terecht, maar het is onduidelijk wat er minimaal gedaan moet worden om als internist verder te kunnen gaan.

Conclusie Complexe casus op 2 lokaties. Inhoud en problematiek is goed uitgewerkt.Helaas werkt het programma nog niet helemaal goed.

Casus 02A Fase C Naam O2A Oorpijn Datum/versie casus Oktober 2003 Datum/versie DPS 4.0.444

Beoordelaar Naam Martien Quaak Functie ICT adviseur Beoordelingsdatum Oktober 2003 Eventueel geconsulteerde specialist

Voorbehoud: Inverband met het nog niet uit ontwikkeld zijn van het DPS programma is deze casus voorlopig beoordeeld. Een definitieve beoordeling volgt, wanneer er een definitieve DPS versie is, met name van het klinisch redeneren onderdeel. Deze beoordeling is gebaseerd op een eerste indruk van de casus zoals die is opgezet als DPS casus zonder klinisch redeneren module.

Introductie patiënt in DPS Inleiding duidelijk, locatie huisarts

Multimedia materiaal Plaatjes van trommelvlies en bij nabespreking van ontstoken binnenoor, verder een locatie en onderzoekfoto.

Commentaar Informatief


Bijlage 2 119

Help De extra info helpt de student verder

Anamnese Enkele relevante vragen zijn te stellen

Lichamelijk onderzoek Alleen oor is interessant

Metingen en lab Temperatuur verandert in de tijd bij genezing

Aanvullend onderzoek Oor kan bekeken worden.

Therapie Bedrust en binnen blijven kan niet worden voorgeschreven, verder effect van handelen is beperkt, patient reageeert op pijnstillers.

Casusverloop Bij paar dagen vooruitzetten van klok geneest kind spontaan, onder protest van de moeder, die uiteindelijk naar andere arts gaat. Er treden geen complicaties op.

Nabespreking Veel extra informatie over otitis, zal student niet van scherm lezen misschien. Hoewel temperatuur is gemeten door arts moet er ook nog (terecht) naar gevraagd worden bij moeder.

Conclusie Relevante beknopte casus over veel voorkomende ziekte

Casus 02N Fase C Naam 02N Toenemend dyspnoisch Datum/versie casus Oktober 2003 Datum/versie DPS 4.0.444



Bijlage 2 120


Interface KPA loopt vast en blokkeert daarna alle mogelijkheden Zie ook opmerkingen bij casus 01N

Introductie patiënt in DPS Tekst kortademigheid, duidelijk dat er twee rollen zijn die elkaar opvolgen, onduidelijk wanneer precies maar dat is de uitdaging.

Multimedia materiaal Op mijn computer geen geluid te horen van longen

Help Bij hulp onderzoek verschijnt slaapstoornissen

Anamnese Tekst 2x medicatie Voldoende info Bij endocrinologisch wordt niet aangegeven dat patient diabetes heeft, alleen na intypen van diabetes komt er een cryptische zin hierover

Lichamelijk onderzoek Uitvoerige info, weinig verandering in tijd

Metingen en lab Voldoende labmogelijkheden Weinig verandering in tijd met of zonder ingrijpen van resultaten van metingen

Aanvullend onderzoek Redelijk complete onderzoeksmogelijkheden Uitslag van sputum- en bloedkweek is meteen bekend Terwijl huisarts nog behandelt verschijnen vragen over klinische behandelingen als tijd vooruit wordt gezet, bij 8 staat medicatie maar dit is wel erg ruim te interpreteren.

Therapie Redelijke therapie mogelijkheden

Casusverloop Automatische overgang van huisarts naar internist, onduidelijk op basis waarvan precies. Je kan wel aangeven dat patient moet worden opgenomen maar er gebeurt niets. Toestand patient wordt er niet veel slechter op als tijd vooruit wordt gespoeld en er verder niks gebeurt.

Nabespreking Is wat summier, kan nog verder worden uitgewerkt.


Bijlage 2 121

Conclusie Redelijke casus, er moet veel en uitvoerig onderzocht worden, goed te gebruiken voor diagnostiek

Casus 06L Fase C Naam 06L Pijnlijke knie Datum/versie casus Oktober 2003 Datum/versie DPS 4.0.444



Interface Foutmelding bij geen onderhoud, benzpromaron en allopurinol, geen gewicht op vraagbaar Geen herkenning x knie Geen reactie bij NHG standaard jicht info

Introductie patiënt in DPS Duidelijke locatie en status van behandelaar

Multimedia materiaal Foto van dikke knie en enkele algemene foto�s

Commentaar Algemene uitleg is nuttig

Help Tijdens casusverloop verschijnt suggestie voor verder onderzoek

Anamnese Er kan veel info rond klacht worden uitgevraagd

Lichamelijk onderzoek Roodheid van knie op foto is niet opvallend Het is mogelijk goed beeld van patient te krijgen


Bijlage 2 122

Metingen en lab Gewicht verschijnt niet Uitslag bloedwaarden relevant voor casus

Aanvullend onderzoek Intypen van x knie geeft geen x knie, rontgen knie geeft wel x knie l r Geen foto van knie Uitslag bloedkweek wordt vermeld in de toekomst

Therapie Dietist staat niet in lijst, wordt wel gesuggereerd om naar te verwijzen Voorschrijven allopurinol of geen onderhoud genereert error # 5 en 457

Casusverloop Als colchine wordt voorgeschreven krijg je advies over gewicht, alcohol en medicatie hypertensie er bij. Na een paar weken komt patient vanzelf terug en kan nog over een vervolg worden nagedacht Tijd kan verder worden gezet zonder dat patient protesteert of slechter/beter wordt Advies tav overgewicht verschijnt ook als het al gegeven is

Nabespreking Tekst: jicht houdt in dat Tekst perc thorax: normaliter binnen Duidelijke behandeling van verschillende aspecten van ananmese en onderzoek

Conclusie Goed uitgewerkte casus met de mogelijkheid en wenselijkheid veel info te verzamelen rond en over aandoening.


Bijlage 3 123

Bijlage 3 Kennisdisseminatie

Abstract AMEE

(Association for Medical Education Europe Conference 31-augustus t/m 3 september te Bern) Title: Mrs Surname: Eggermont First name: Sylvia Institutions: Leiden University Medical Center, the Netherlands Mailing address: LUMC Department of Surgery, K6-R PO Box 9600 2300 RC Leiden

the Netherlands Phone: +31 71 5264723 Fax: +31 71 5266750 Email: [email protected] Consider for: Short communication Sections: Clinical Skills Teaching about specific subjects Title: Teaching clinical reasoning with the Dynamic Patient Simulator Authors: S Eggermont, PM Bloemendaal, JM van Baalen, Abstract: In most medical curricula clinical reasoning is taught in small-group sessions directed by a medical specialist. This individual teaching approach is much appreciated by students, but also has some major drawbacks; the amount of time a teacher has to invest, the variable educational quality of the teachers and the opportunity for students to hide behind other people�s efforts and opinions, thus not participating in the learning process. In January 2003 four Dutch medical schools have started a cooperative, two-year project to develop computer based training material to overcome these drawbacks. The Dynamic Patient Simulator (DPS) will be used to create a relevant arsenal of patient simulations with various clinical topics, with an embedded feature for teaching clinical reasoning. Students can perform DPS cases independently as preparation for the small-group sessions. While performing a DPS case, students can request assistance with and feedback on the clinical reasoning, adapted to the personal level of experience. Teachers can look into the student�s results, register common lack of knowledge and specific student�s problems, at which the following small group session can be directed. Application of DPS is expected to improve clinical reasoning and make small group sessions of a more constant and higher quality.

mailto:[email protected]

Klinisch Redeneren in Universitair Lijnonderwijs · 2014. 6. 30. · SURF, is de aanschaf van de...

Documents

Transcript of Klinisch Redeneren in Universitair Lijnonderwijs · 2014. 6. 30. · SURF, is de aanschaf van de...