Klinisch Redeneren Circulatie - IC verpleegkundige · 2019-05-08 · 4-4-2016 1 Klinisch Redeneren...

4-4-2016

1

Klinisch RedenerenCirculatie

` Casus Dhr. SpaansMEC Bakker-van den Heuvel

Opleider VUmc Amstel Academie

Inhoud

I. Oriëntatie op de situatie en het klinisch beeld/urgentie– Situation (probleem)– Background (voorgeschiedenis)– Assessment (beoordeling)– Recommendation (aanbeveling)

II. Klinische probleemstelling(en)III. Aanvullend (klinisch) onderzoekIV. Klinisch beleidV. Klinisch verloop en evaluatieVl. Nabeschouwing

4-4-2016

2

Klinisch redeneren in 6 stappen

I. Oriëntatie op de situatie en het klinisch beeld•geef het klinisch beeld, de relevante achtergronden van de patiënt en jouw beoordeling van de situatie weer.

II. Klinische probleemstellingen•beredeneer de problematiek met de zorgthema’s, de psychosociale problematiek en de prioriteiten.

III. Aanvullend onderzoek•denk mee over ontbrekende informatie en hoe dit verkregen kan worden.

vervolg 6 stappen

IV. Klinisch beleid• denk mee over de behandelingsmogelijkheden, hoe de patiënt

bewaakt en begeleid moet worden en verdere verpleegkundige zorg.

V. Klinisch verloop• beredeneer het verloop van de ziekte en het beleid en de

consequenties voor de patiënt.

VI. Nabeschouwing• beschouw de gehele situatie, de zorg en jouw aandeel daarin en wat je

geleerd hebt van de casus

4-4-2016

3

5

I. Oriëntatie op de situatie en het klinisch beeld/urgentie

• SBAR Situation Background Assessment Recommendation

• Urgentie triage

• EWS

Stap 1

l. Oriëntatie op de situatie en het klinisch beeld /urgentie

S.B.A.R.

I. Oriëntatie op de situatie en het klinisch beeld / urgentie

4-4-2016

4

S.B.A.R.


Situation/ Casus dhr. Spaans

• Het betreft een 73 jarige man.• Meneer is net terug uit Barcelona.

• Meneer is al jaren bekend met longemfyseem met chronischerespiratoire insufficiëntie en hartfalen met boezemfibrilleren.

• Momenteel meer kortademig, lage saturatie en gebruikt hulpademhalingspieren, dan ooit tevoren.

• Huisarts laat meneer per ambulance in het ziekenhuis presenteren onder verdenking van een pneumonie.

l. Oriëntatie op de situatie en het klinisch beeld / urgentie

4-4-2016

5

BackgroundAllergie:

• onbekendMedicatie:

• amoxycilline/clavulaanzuur (drie dagen): breedspectrum AB• Prednison (oplaaddosis):ontstekingsremmend

Thuismedicatie:

•Loratadine: anti-allergicum•Ipratropium: parasympathicolyticum,luchtwegverwijdend.•Salmeterol: β2 – sympathicomimeticum langwerkend →

luchtwegverwijdend.•Fluticason: corticosteroïd, ontstekingsremmend en

↓overgevoeligheidsverschijnselen.•Carbasalaatcalcium: trombocytenaggregatieremmer.•Lanoxin: hartglycoside; pos. inotroop neg. dromotroop •Lisinopril: ACE-remmer


Background

Past Illness:

•Vijftien jaar bekend met COPD; hiervoor verschillende malen opgenomen;••10 jaar geleden ongeluk met collumfractuur en sternumfractuur;•5 jaar hartfalen en atriumfibrilleren; •2 jaar plasproblemen en urineweginfecties.

Last meal: Onbekend

Event:•Laatste dagen steeds meer ophoesten. •Was te dyspnoeisch om naar het toilet te gaan.


4-4-2016

6

Assessment/ParametersBASIS PARAMETRIE Op SEH Early Warning Sign

Reactiepatroon/AVPU/EMV

Alert/15

Oriëntatie

Pupilreactie

Pijn

Ademfrequentie 30/min 2

Ademgeruis Rochelen/piepen

Ademhalingspatroon hulpademhaling

SpO2 75% 3 met O2

0 zonder O2

NIBP 155/100 mean 118

Hart frequentie 130 per minuut irregulair

2

Hartritme Boezemfibrilleren

Halsvenen Gestuwd

Cap. Refilltijd ?

Kleur Centrale cyanose


Assessment/ParametersBASISPARAMETRIE Op SEH EWS

Diurese Onbekend

Huid turgor Goed

Slijmvliezen conditie

Acute gewichtsverandering

Kerntemperatuur 38.1 C 1

Peristaltiek/def.patroon

Niet pluis gevoel 1


4-4-2016

7

EWS

SIRSTemperatuur > 38C of < 36C 38,1

Hartfrequentie >90 per minuut 130 bpm

Tachypnoe > 20 ah/min 30/min

Leukocyten aantal >12x10^9 < 4x10^9 Onbekend

Men spreekt van SIRS wanneer er twee of meer van de SIRS criteria positief scoort. Hij scoort op 3 criteria positief, Hr. Heeft een SIRS.

Daarbij een verdenking op een pneumonie, dus er is mogelijk sprake van een sepsis, ernstige sepsis ( als er meerdere organen bedreigd

worden)

4-4-2016

8

Assessment

• Rochelen en piepen → vocht in bronchiën en luchtwegvernauwing.

• Hoge ademarbeid en centrale cyanose → longproblematiek.

• Wisselende RR en irregulaire, snelle pols → boezemfibrilleren.

• Gestuwde halsvenen → overbelaste rechterventrikel/ hartfalen.

• Koorts → waarschijnlijk door de (long)infectie


Assessment Urgentie

Direct levensbedreigend ( Early Warnings Signs is 6);

Ondanks medicatie, verhoogde ademarbeid en lage saturatie.

Gasuitwisseling chronisch verstoord door COPD, compensatie-mechanisme uitgeput.

Cardiale belasting bij hartfalen en BF door koorts.


4-4-2016

9

Assessment Differentiaal Diagnose

Ernstige sepsis o.b.v.(MRSA) pneumonie,

Exacerbatie COPD,

Links decompensatie bij hartfalen,

Longembolie.


RecommendationA: luchtweg vrij?B: Zuurstoftoediening C: Sepsisbundel: Bloedkweken, sputumkweek,urinekweek, AB, lactaat, SvO2 , vulling ?

Longembolie: D-dimeerLab: nierfuncties, electrolyten, troponine, Hb/Ht

D: GlucoseE: allergie etc:

•Consultatie longarts, cardioloog → pneumonie, COPD, longembolie en hartfalen → X – thorax, arteriële en veneuze bloedgas en infectielab.

• Behandelend arts → niet aanslaan Augmentin → andere antibiotica

• ICopname eventueel noodzakelijk

•Bij verslechtering mogelijk beademen.


4-4-2016

10

4 O’s


Stap 2 Klinische probleemstellingen

Er wordt van je verwacht dat je kunt beredeneren:

1. welke zorgthema’s betrokken zijn en welke de prioriteit heeft;

2. wat problemen met de klinische aandachtspunten zijn;

3. wat de psychosociale problematiek is;

4. over dit alles kan communiceren met collega’s, de arts en de patiënt/

naasten.

4-4-2016

11

21

II. Klinische probleemstelling(en)

• Organogram

• SCEGS:• Signalen ( symptomen)• Cognitief (denkwereld)• Emotie (gevoelens)• Gedrag (doen)• Sociaal systeem (omgeving)

Stap 2

ll. Klinische probleemstelling(en)

Verstoorde zorgthema’s

Ademhaling

Circulatie

Thermoregulatiesysteem

Bloed

Vocht- en elektrolytenbalans

Zuurstofbalans myocard

Afweersysteem


4-4-2016

12

circulatie

NIBP 155/100 mean 118



Halsvenen Gestuwd

Cap. Refilltijd ?

Anatomie

• Myocard

• Bloedsomloop:– Kleine– Grote

• De vaten

• Capillair bed

• Cardiac Output

4-4-2016

13

Anatomie van het hart

4-4-2016

14

Circulatie

Beïnvloeding metabool door:

• Activiteit (skeletspieren)• Stress factoren (infecties, trauma, ziekte)• Lichaamstemperatuur (Koorts, onderkoeling)

De RegulatieAutonoom: Prikkelgeleiding en orgaan perfusie

Hersenstam:Vasomotorisch centrum

Sensoren cardiovasculair:Sensoren cardiovasculair

– Baroreceptoren (Aorta boog, A. carotis)– Lage druk receptoren (A. pulmonalis, re-atrium)– Chemoreceptoren (Aorta boog, A. carotis , medulla):

Ph, hypoxie, C02

4-4-2016

15

De regulatieCompensatie mechanismen:• Hartfrequentie• Slagvolume• Contractiekracht• Veneuze en arteriële vasoconstrictie/dilatatie

Nieren> RAASysteem;

• Renine• Angiotensine• Aldosteron

CirculatieR-A-A-S

4-4-2016

16

Cardiac Output

25 en 45 liter per minuut

CirculatieBloedsomloop

Kleine bloedsomloop:– Rechter kamer, art. pulmonalis, gasuitwisseling in het long-

cappillairbed, venen, longvenen, linker boezem

Grote bloedsomloop:– Linker kamer, aorta, arteriën, organen, capillair bed, venen, v.c.i.

en v.c.s. , re. boezem

4-4-2016

17

CirculatieDe law of eight

Circulatie

Cellen voorzien van: zuurstof voedingsstoffen Bouwstenen

Verwijderen van afvalstoffen

Hoe: laten circuleren van het bloed

Principe:• Gesloten systeem• Gevuld met vloeistof • Vaatspanning ( C.O. en de mean)• Drukverschil geeft flow

4-4-2016

18

Veneus aanbodTotaal bloedvolume

Veneus aanbodFlow en Vaattonus

Bloedtoevoer naar het hart:

Adempomp Spierpomp Arteriële pomp Zwaartekracht Veneuze kleppen Hartpomp

Vaattonus: Veneuze systeem en veneuze depots (milt)

contraheren en dilateren

4-4-2016

19

1.Veneus aanbod Hr. Spaans

Parameters:Halsvenen: gestuwdVochtbalans: onbekendAF: 30/min.HF:130/min.Diastole: 100

Totaal bloedvolume:Gestuwde halsvenen: longvaatweerstand verhoogd en/of longstuwing vormt belasting voor rechter kamer. Meer volume in het veneuze vaatbed?Hoge diastole van 100, mogelijk hoog volume?Flow:Adempomp: ademfrequentie 30/min. (aanzuiging omhoog) Arteriepomp: verhoogde HF (verplaatsing verhoogd)Vaattonus:Emfyseem → minder long bloedvaatjes , zuurstofgebrek in de longen → vasoconstrictie → rechter kamer wordt erg belast!


HartprikkelRitme

Membraampotentiaal verschil in rust: In de cel: neg geladen Buiten de cel: pos geladen

Prikkeling: membraam wordt doorlaatbaar Na+ de cel in K+ de cel weer uit Na+/K+ pompjes zorgen dat het weer herstelt Stroomrichting is ECG

4-4-2016

20

ExpertCollege.com

HartprikkelFrequentie

Elektrisch (ont)lading die vooraf gaat aan de pompfunctie

Hoe?– Autonoom:

• Sympaticus (stress): frequentie omhoog• Para sympaticum (rust): frequentie omlaag

– Beïnvloed door:• Volume aanbod• Neurogene regulatie• Adrenaline

4-4-2016

21

HartprikkelGeleiding

• Sinus Knoop

• AV Junction

• Bundel van His

• Bundel takken

• Purkinje vezels

4-4-2016

22

2. Hartprikkel Hr. SpaansParameters:Hf:130 IrregulairBekend met boezemfibrilleren Medicatie: lanoxin en ipratropium

Ritme:Afwijkend > boezemfibrillerenGeen atriale kick (20-30% van vulling kamer)

Frequentie:Afwijkend > 130 X min. en irregulair

Geleiding:Prikkelvorming vanuit de boezems → boezemfibrilleren


4-4-2016

23

Pompfunctie

Rondpompen van het bloed: Cardiac Output = Hf.x slagvolume

Hoe?• Preload: voorbelasting

Vullingsdruk (vanuit het atrium)Wandspanning van het ventrikel

• Contractiekracht

• Afterload: nabelastingVaatweerstand waar tegen uitgepompt moet worden

• Hartfrequentie

• Systemisch vaatweerstand

PompfunctieFrank Starling-principe

Hoe hoger het aanbod , hoe harder pompen

4-4-2016

24

PompfunctieRechts-linksverhouding

• Rechts pompt hetzelfde uit als links

• Kleine bloedsomloop: lagere drukken dan links

3. Pompfunctie Hr. Spaans

Parameters: Hf:130/min. Irr. RR: 155/100 Bekend met hartfalen

Frank-Starling principe: CO > Hf 130 x slagvolume Bekend met hartfalen: overvulling, aangeboden volume wordt niet

goed weggepompt (diastole hoog: mogelijk door hoge vulling) Hoge systole van 155Rechts-linksverhouding: Rechtsfalen door COPD Linksfalen: bekend met hartfalen


4-4-2016

25

Arteriële distributieSystematische vaatweerstand

Vervoer en distributie van zuurstofrijk bloed via het arteriële vaatstelsel naar de weefsels

Invloed op de bloeddruk: Vulling vaatstelsel Cardiac Output Diameter bloedvaten Compliance Elasticiteit Atherosclerose

Arteriële distributieSystemische vaatweerstand

Bloeddruk: Systole: rekbaarheid

• Slagvolume (contractie linker kamer)• Weerstand grote slagader (aorta)

Diastole: elasticiteit• Hartminuutvolume (rustfase)• Systemische vaatweerstand

Mean: perfusiedruk (2 x diast.+ syst./3)

Urine productie

Systemische vaatweerstand

4-4-2016

26

Arteriële distributieBloedverdeling

Vitale organen: hart, longen, brein

Minder vitale organen: huid, spier, nier, maag-darm, spijsverteringklier

Factoren die de bloedflow beïnvloeden:• De basis behoefte• Activiteit• Temperatuur• Zuurstof en glucose behoefte• Autoregulatie:

– pO2 behoefte– pCO2 spanning– Daling van pH– (Temperatuur)

4. Arteriële distributie Hr. SpaansParameters:Bloeddruk: 155/100, mean: 118

Systemische vaatweerstand:Mean verhoogdperifeer geknepen → normaal of verlaagd door onvoldoende pompvermogen van het hart en sepsis → systemische arteriële compartiment => Vasoconstrictie in de arteriolen.Cardiac Output: HF x slagvolume = 130 x?

Bloedverdeling:Mean 118Mogelijk perifere cyanose door vasoconstrictie → onvoldoende weefselperfusie → hypoxie → weefselversterf.


4-4-2016

27

MicrocirculatiePerifere doorbloeding

• Arteriolen• Precapillaire sfincters• Capillaire weefselflow• Post capillaire sfincters• Venule

Arterioveneuze shunt:

MicrocirculatieCapillaire uitwisseling

Uitwisseling:vocht, pO2 – pCO2 en glucose

Fluid shift: 20 ltr/24 uur in interstitium 18 ltr/24 vanuit interstitium2 ltr/24 uur via de lymfe

Bloedflow: 1mm/sec

Vaatweerstand: Systemische weerstand

4-4-2016

28

MicrocirculatieShock

Definitie shock:

Shock wordt gekenmerkt door een insufficiënte circulatie waardoor een onvoldoende weefselperfusie ontstaat die onherroepelijk zal leiden tot hypoxie op weefselniveau. Wanneer er niet op tijd een behandeling wordt ingezet zal dit leiden tot een irreversibele weefselbeschadiging.Bovengenoemde definitie is van toepassing op iedere vorm van shock, ongeacht de onderliggende oorzaak van de shock.

Microcirculatieparameters

• Kleur huid• Saturatie• Capillaire refill: < 2 sec• Bewustzijn• Urineproductie: 0,5 ml/kg/uur• Darm( ischemie)

Lactaat, Ph en BiCa

4-4-2016

29

5. Microcirculatie Hr. Spaans

Parameters:Kleur: centrale cyanoseDiurese: onbekendOedeemvorming:?

Perifere doorbloeding:Mogelijk perifere cyanose door vasoconstrictie → onvoldoende weefselperfusie → hypoxie → weefselversterf. Capillaire uitwisseling:Lage sat., mogelijk perifere cyanose, mogelijk slechte uitwisseling


4-4-2016

30

zuurstofbalans

NIBP 155/100 mean 118



Halsvenen Gestuwd

Cap. Refilltijd ?

CirculatieCoronair vaten

4-4-2016

31

4-4-2016

32

Zuurstofbalans myocard Hr. SpaansZuurstoftoevoer ZuurstofbehoefteCoronaire bloedflow ↓ :• Slechte coronairen (rookt ?)

Veneuze aanbod ↑:• Het hart moet veel vocht wegpompen

Diastolische druk is 100 ↑ Vaatweerstand ↑ : systemisch geknepen• Hogere pompkracht nodig

Hoge frequentie 130 irr Hartfrequentie ↑: 130/min. Vraagt hoge zuurstofverbruik(gebruikt B blokker)

Verzadigde hemoglobine ↓:• Lage saturatie 75%

Contractiliteit ↑:• door hoge freq./ hoge preload?

Viscositeit: onbekend.Heeft al lang COPD, mogelijk hoog Hb.


64

•Signalen ( symptomen)hoe ervaart de patiënt de klachten en de symptomen?

• Cognitief (denkwereld)wat weet, denkt, fantaseert, waant de patiënt over de klachten en symptomen, de mogelijke oorzaak, de prognose en waarom?

• Emotie (gevoelens)rond de klachten en symptomen, de mogelijke oorzaak, de prognose, bijv. angst voor bepaalde ziekte en/of de prognose, ongerustheid, somberheid etc.

• Gedrag (doen)op geleide van de klachten / symptomen, wat doet / laat de patiënt vanwege de klachten, wat kan / wil de patiënt niet meer?

• Sociaal systeem (omgeving)wat voor gevolgen heeft de klacht voor de sociale relaties, bijv. hoe uit hij/zij de ziekte en prognose naar zijn/haar omgeving, gezin, collega’s, vrienden en ook: hoe reageert de omgeving daarop naar de patiënt? Hoe intervenieert de situatie in het sociale leven van de patiënt?

ll. Klinische probleemstelling(en

SCEGS

4-4-2016

33

Stap 3Aanvullend onderzoek


1. welk aanvullend onderzoek van belang is;

2. wat de verwachte uitkomsten zijn en wanneer uitkomsten

urgent/ernstig zijn;

3. en over dit alles kan communiceren met collega’s, de arts en de

patiënt / naasten.

66

IIl. Aanvullend klinisch onderzoek

• Welke onderzoeken zijn relevant• Welke ontbrekende informatie is er

• Anamnese

• Lichamelijk onderzoek

• laboratoriumonderzoek

Stap 3

III. Aanvullend klinisch onderzoek

4-4-2016

34

Aanvullend klinisch onderzoekAnamnese

Toename benauwdheid geleidelijk ontstaan of plotseling?

Hoe ziet het sputum dat patiënt ophoest eruit?

Pijn bij het ademen? Zo ja, waar dan?

Medicatietrouw?

Toename klachten bij platliggen?

Hoeveel rookt patiënt? (nu wel erg confronterend!)


Aanvullend klinisch onderzoek

Lichamelijk onderzoek

Thoraxbeweging observeren op (a)symmetrie en diepte.

Ademgeruis verscherpt of verzwakt?

Crepiteren?

Oedemen?


4-4-2016

35

Aanvullend klinisch onderzoekLaboratorium onderzoek

Bloedgasanalyse → hypoxie, acidose (pH < 7,35).

Hemoglobine, hematocriet?

Leucocytose, CRP (sepsis)?

ANP, pro BNP (links decompensatie)?

D.dimeertest(longembolie)?

Na+, K+, creatinine en ureum.

Sputum → vorm en kleur bacterie (pneumonie)?

.


Aanvullend klinisch onderzoek Beeldvormend onderzoek

Beoordeling thorax. Spiraal CT-scan bij verhoogde D-dimeer

Fysiologisch functieonderzoek

ECG: ischemie? Continue monitoren aangewezen.


4-4-2016

36

Stap 4 Klinisch beleid


1. welke behandeling nodig is, hoe de patiënt bewaakt en begeleid

moet worden;

2. wat, in hoofdlijnen, de volgorde van handelen is;

3. en over dit alles kan communiceren met collega’s, de arts en de

patiënt / naasten.

72

IV. Klinisch beleid

Beredeneer hoe de problematiek effectief kan aangepakt worden

Welke zorg heeft de patiënt nodig• Gezondheid in stand houden• Gezondheid verbeteren

Relatie met anderen stappen• Logisch gevolg van de problematiek in stap 2

Stap 4

IV. Klinische beleid

4-4-2016

37

Klinisch beleid Ademhaling (A en B)

• Prednison voortzetten → beperken zwelling longweefsel.

• Halfzittende houding → ↓ uittreden vocht in het longweefsel.

• Toedienen van extra zuurstof → ↑ alveolo-capillaire concentratieverschil.

• Antibioticabeleid aanpassen → breedspectrum / smalspectrum

• Salmeterol en ipratropium → bronchusdilatatie (lage luchtwegen).

IV. Klinisch beleid

Klinisch beleid Circulatie (C)

• Infuus → toedienen medicatie, zn. compenseren vochtverlies. (cave decompensatie).

• Bloed en Vocht- & elektrolytenbalans → afhankelijk van de labwaarden.

IV. Klinisch beleid

4-4-2016

38

Prioriteit t.a.v. klinisch beleid

A (airway) en B (breathing) prioriteit, gevolgd door C (circulation) en D (disability) en E (exposure).

Als A,B,C,D stabiel → aandacht voor andere problemen..

IV. Klinisch beleid

Logische volgorde interventies

• Respiratoir systeem→ luchtwegverwijders en prednison.

• Zuurstoftoediening → continue bewaking van de adembewegingen, kleur, saturatie, arteriële bloedgas, bewustzijn en ademhalingsfrequentie.

• Bij verslechtering klinisch beeld → eventueel beademing.

• Controle RR en HF → decompensatie of shock.

• Continue monitoring / ECG → hypoxie bij bekend hartfalen.

IV. Klinisch beleid

4-4-2016

39

77

V. Klinisch verloop en evaluatie• Beschrijf het verloop voor korte en lange termijn• Wat is de prognose, complicaties, risico van de

behandeling

Relatie met anderen stappen• Logisch gevolg van de problematiek in stap 2

Stap 5

V. Klinisch verloop

Klinisch verloop• Gewenste situatie

Saturatie↑, ↓ tachypnoe Normalisatie ABG. Normalisatie ademarbeid

• Ongewenste situatie

Overgevoeligheid antibiotica → anafylactische reactie. Gentamycine → schade nieren, gehoor en hersenen. Optreden respiratoire insufficiëntie. Optreden hypoxic drive.

• ICF classificatie activiteiten en participatie

een vorm voor de transferoverdracht van klinisch naar niet-klinisch setting Onvermogen tot communicatie door beademing Onvermogen tot zelfverzorging

V. Klinisch verloop

78

4-4-2016

40

Stap 6nabeschouwing


1. waar en wanneer de patiëntveiligheid niet optimaal was;

2. waar en wanneer de kwaliteit van de beroepsuitoefening niet

optimaal was;

3. waar en wanneer er sprake was van een ethisch dilemma;

4. wat je geleerd hebt met betrekking tot de beroepsrollen en de

competenties.

80

Vl. Nabeschouwing

Ethisch-model

Model kwaliteit van beroepsuitoefening

Kaart patiëntveiligheid

Stap 6

Vl. Nabeschouwing

4-4-2016

41

Mijn beschouwing over de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. Protocollaire uitvoering van de zorg/ afwijking daarvan Voorkomen van schade bij de patiënt

Mijn beschouwing over ethische dilemma’s. Rookt deze man en moet je hem attenderen op de mogelijke

schade gevolgen hiervan?

Wat heb ik geleerd?

Nabeschouwing

VI Nabeschouwing

Klinisch Redeneren Circulatie - IC verpleegkundige · 2019-05-08 · 4-4-2016 1 Klinisch Redeneren...

Documents

Transcript of Klinisch Redeneren Circulatie - IC verpleegkundige · 2019-05-08 · 4-4-2016 1 Klinisch Redeneren...