10/5/2016

1

Klinisch Redeneren 

Neurologisch systeem

4 oktober 2016

Inhoud

I.   Oriëntatie op de situatie en het klinisch beeld/urgentie• Situation (probleem)

• Background (voorgeschiedenis)

• Assessment (beoordeling)

• Recommendation (aanbeveling)

II.  Klinische probleemstelling(en)

III.  Aanvullend (klinisch) onderzoek

IV.  Klinisch beleid

V.   Klinisch verloop en evaluatie

Vl.  Nabeschouwing

10/5/2016

2

Klinisch redeneren in 6 stappen

I.    Oriëntatie op de situatie en het klinisch beeld

geef het klinisch beeld, de relevante achtergronden van de patiënt en jouw beoordeling van de situatie weer.

II.    Klinische probleemstellingen

beredeneer de problematiek met de zorgthema’s, de psychosociale problematiek en de  prioriteiten. 

III.    Aanvullend onderzoek

denk mee over ontbrekende informatie en hoe dit verkregen kan worden.

IV.    Klinisch beleid

denk mee over de behandelingsmogelijkheden, hoe de patiënt bewaakt en begeleid moet worden en verdere verpleegkundige zorg. 

V.    Klinisch verloop

beredeneer het verloop van de ziekte en het beleid en de consequenties voor de patiënt.  

VI.    Nabeschouwing

beschouw de gehele situatie, de zorg en jouw aandeel daarin en wat je geleerd hebt van de casus 

10/5/2016

3

SBAR

• Situation

• Background

• Assessment

• Recommendation

Urgentie triage

EWS

Stap 1Orientatie op de situatie en het klinisch beeld / urgentie

S.B.A.R.

10/5/2016

4

S.B.A.R.

Situatie• Vrouw, 80 jaar, weduwe, woont alleen, 3 kinderen• Thuis op grond aangetroffen met gedaald bewustzijn

• Nu dalende EMV dus CT scan: • infarct ACM rechts • Kleine hemorragische spot• oedeem en massawerking

• Hemiplegie linkerarm/been, forse dysartrie met slikstoornis• Neglect en hemianopsie ten nadele van links• Begrip intact

• Koorts, BF, tachypnoe• PEG sonde

10/5/2016

5

Background via AMPLE

Allergie Onbekend 

Medicatie • Acenocoumarol (inm. gestopt) anti coagulantia• Spironolacton  1 x 25 mg kaliumsparend diureticum  • Pantaprazol 1 x 20 mg maagbeschermer• Metformine 1 x 500 mg bloedsuiker verlager• Lanoxin 1 x 0,125 mg digitalis• Furosemide  1 x 40 mg diureticum• Movicolon 1 x 1 sachet laxans• Duratears 4 x 1 druppel

• Bij opname vanwege INR 3,9• konakion 10 mg i.v.  bevorderen bloedstolling• 3 x cofact i.v. protrombinecomplex

CHA2DS2‐VASc‐score voor het inschatten van het risico op ischemisch CVA bij patiënten met atriumfibrilleren (> 48 uur of paroxismaal)

Kenmerk Score

CHartfalen ( C ongestive heart failure)

1

H Hypertensie 1

A2 Leeftijd = 75 jaar ( A ge) 2

D Diabetes mellitus 1

S2 CVA/TIA/trombo‐embolie ( S troke) 2

V Vaatlijden 1

A Leeftijd 65‐74 jaar ( A ge) 1

ScVrouwelijk geslacht ( S ex category)

1*

* geldt niet als vrouwelijk geslacht de enige risicofactor is. Bij een totaalscore van 0 is sprake van een laag risico op een ischemisch CVA (ongeveer 0,5% per jaar), bij 1 een matig risico (ongeveer 1%) en bij 2 of hoger een hoog risico oplopend tot meer dan 12%; gemiddeld ongeveer 5%  start acenocoumarol

10/5/2016

6

Past Ilnesses• Milde nierinsufficiëntie• DM type 2• Atriumfibrilleren• Mitraalklep insufficientie• Decompensatio Cordis• TAVI (feb 2015)

Last Meal• Sondevoeding via PEG sonde

Event• E3M6V3• Hemiplegie, dysartrie, PEARL, neglect, hemianopsie• Koorts, irrergulaire pols, tachypnoe

Levenswijze: roken ‐ / alcohol ‐

AssesmentParameters:

Parameter Waarde EWS

EMV / pupillen E3M6V3 / PEARL 1

MRC L 1 – R 5

RR 120/60 (80)

HF 124 irr 2

AH 40 3

Temp 38,9 1

SO2 94% met 2 ltr O2

Capp. Refill tijd < 1 sec

Kleur Roze / rood

Turgor Niet bekend

Halsvenen Vlak

Diurese Incontinent 

NRS (pijnscore)  3

Niet pluis gevoel VPK 1

EWS totaal 8

10/5/2016

7

Bepaling Waarde Normaalwaarde (bij vrouwen)

HB 7,7 7,5 – 10 

HT 0,39 0,36 – 0,47 

Ery’s 4,44 3,9 – 5,4

Thrombo’s 340 150 ‐ 400

Leuco,s 24,5 4.0 – 10.0

Na+ 138 135 ‐ 145

K+ 5 3,5 – 4,7

Ureum 14,8 3.0 – 7.0

Kreat 83 50 ‐ 100

GFR 56 > 60

CRP 34 < 10

Glucose 11,9 5.0 – 8.0

Osmolariteit 302,7 280 – 300 ((2xNa+) + Gluc + ureum)

INR (bij opname)

3,9 0,8 – 1,2

Assessment Urgentie:  

EWS 8 Direct levensbedreigend!

Mw scoort hoog in de CHADS VASc score. Neurologische schade.

SIRS‐criteria (systemisch ontstekingssyndroom)

• Temperatuur  38.9 C                (> 38 of <36)• Hartfrequentie  124/min        (> 90/min)• Tachypnoe 40/min               (> 20/min)• Leukocyten 24.5 x109/l         (<  4x109/l of >12x109/l.)

Mw. heeft 4 positieve criteria + verdenking infectiefocus in de longen dus sepsisCPR verhoogd, rood/roze huid, verkorte capillaire refill.

10/5/2016

8

Assessment Differentiaal Diagnose

Bij een infarct in rechter hemisfeer met een hemorragische transformatie:

• Recidief herseninfarct / recidief hersenbloeding• Neurologische status, verhoogde INR

• Respiratoire insufficiëntie: Aspiratiepneumonie / sepsis• Koorts, AH , HF  en irr, CRP en leuco’s

• Peritonitis (bij PEG‐plaatsing) • Koorts, AH , HF  en irr, CRP en leuco’s

• Cardiaal• HF  en irr, AH 

Recommendation

• Dienstdoende arts bellen en laten komen !!• Consult neuroloog• SIT laten komen• Lab: Bloedkweken, ABG, stolling, HI schema• Urinesediment en – kweek• ECG• Herhalen neurocontroles inclusief pupillen

10/5/2016

9

Er wordt van je verwacht dat je kunt beredeneren:

• welke zorgthema’s betrokken zijn en welke de prioriteit heeft; 

• wat problemen met de klinische aandachtspunten zijn;

• wat de psychosociale problematiek is;

• over dit alles kan communiceren met collega’s, de arts en de patiënt / naasten. 

Stap 2Klinische probleemstelling (en)

10/5/2016

10

STAP 2

Klinische probleemstelling(en)

• Organogram

• SCEGS:

• Signalen (symptomen)

• Cognitief (denkwereld)

• Emotie (gevoelens)

• Gedrag (doen)

• Sociaal (omgeving)

Verstoorde Zorgthema’s

• Neurologisch systeem

• Zintuiglijke input

• Hogere cerebrale functies

• Motorische output

• Ademhaling

• Circulatie / zuurstofbalans myocard

• Vocht‐ en elektrolytenbalans

• Afweersysteem

• Bloed

• Thermoregulatiesysteem

10/5/2016

11

Zintuiglijke input

Functie: waarnemen van externe en interne prikkels waarop het lichaam adequaat kan reageren.Trefwoorden: somatosensoriek, pijnprikkels en afferente banen.

Somatosensoriek‐ Exterosensoren

‐ gevoelig voor stimuli uit de omgeving‐ Zintuigen: oog, oor, tast, neus en smaak

‐ Interosensoren‐ Bevinden zich in de organen en reageren op vulling en spiercontracties‐ Gaat meestal via autonome zenuwstelsel en wordt niet bewust waargenomen behalve 

volle blaas, darmperistaltiek, lege maag‐ Propriosensoriek

‐ Mogelijkheid om positie te bepalen van eigen lichaam in de ruimte‐ Maar ook van lichaamsdelen

10/5/2016

12

Pijnprikkels• prikkeling vrije zenuwuiteinden waarbij Prostaglandines en serotonine vrijkomen• buitensporige prikkeling van zintuigen geeft pijn (= nociceptieve pijn)• waarschuwing voor schade • stekende of acute pijn (via dikke zenuwvezels)

• Branderige, zeurende pijn (via dunne zenuwvezels) = Neuropatisch (heeft geen beschermfunctie)

Waarneming• Als pijnprikkel in het brein ontvangen wordt (perceptie in thalamus, interpretatie in cortex). • Pijn is de krachtigste prikkel voor het brein.

Functie van pijn• pijn is een krachtig signaal (sterker is er voor het bewustzijn niet) dat er iets mis is of dreigt te gaan

dat we niet mogen negeren• klachten serieus nemen en reële voorlichting van belang voor pijnbeleving

Pijnbaan• Weefselbeschadiging• Geleiding perifere zenuw en afferente banen• Transmissie synapsen• Perceptie in thalamus• Interpretatie (betekenis van pijn)in de  hersenschors• Bijpassende emotie vanuit limbische systeem• Sympatische reactie

10/5/2016

13

Afferente banen (ascenderend)Verbindende zenuwbanen vanuit zintuigen naar centraal zenuwstelsel via perifere zenuwstelselBestaat uit sensorische en sensibele zenuwvezelsGlobaal: sensor – perifere zenuw – plexus – ruggenmerg – breinRuggenmergzenuwen brengen signalen naar CZS, hersenzenuwen vanuit hoofd.

Impulsgeleiding

• Elektrische golf zenuwprikkel wordt veroorzaakt door beweging  van positief geladen Na+ en K+ ionen door de membraan van de zenuwcel.

• Rustpotentiaal balans tussen Na+ buiten de cel en K+ in de cel. Zenuwcel is meer negatief. Er is verschil in spanning aan de twee zijden van het membraan.

• Depolarisatie: Na+ stroomt axon in. Binnen is nu meer positief vergeleken met de buitenkant van de cel.

• Repolarisatie: om evenwicht te herstellen stromen K+ ionen de andere zijde op. Gebieden langs het membraan worden geprikkeld.

10/5/2016

14

Neurotransmitters + transmissie in synapsen• Axonvoetje neuron 1 + dendriet neuron 2

• Axonvoetje: bevat blaasjes met transmitter (dopaminerg, cholinerg)• Dendriet: bevat receptoren voor de transmitter1 : 1 (als sleutel – slot)

Bij prikkeloverdracht: • axonvoetje stort blaasjes leeg• transmitter zit op receptor• volgende zenuw wordt geprikkeld

Chemische stoffen die zorgen dat signalen van het ene neuron naar het andere doorgegeven worden. Doorgeven van een prikkel kan remmend (inhibitie) zijn en stimulerend (excitatie). Dit hangt af van het type receptor/transmitter.

• Acetylcholine  vooral stimulerend• Dopamine stimulerend en remmend• Histamine stimulerend• Noradrenaline vooral stimulerend• Serotonine remmend• Gamma aminoboterzuur remmend• Glutamaat stimulerend

http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=90cj4NX87Yk

10/5/2016

15

Parameters Zintuiglijke Input

Visuele functies• Gezichtsscherpte, gezichtsveld, visuskwaliteit

Gehoorfuncties• Detectie, auditieve discriminatie, lokalisatie geluidsbron

Vestibulaire functies• Positiegevoel, balans, bewegingsgevoel

Huidsensibiliteit• Koude, warmte, aanraking, druk

Reukvermogen

Smaak• Bitter, zuur, zout en zoet

Pijnanamnese;• Locatie van pijn• Verloop van de pijn• Omschrijving van de pijn• Hoeveel pijn is dragelijk?• Oorzaak van de pijn• Verergerende factoren• Pijnverlichtende factoren• Invloed van pijn op:

Slaap, dagelijks leven• Medicijnen

Zintuiglijke input ‐Mw. Taal

Zintuiglijke input verlaagd door verlaagde bewustzijn bij oedeemvorming/massawerking.Uitval/schade sensorische schors.

Reageert op aanspreken  geluidsprikkels worden waargenomen en verwerkt.

Neglect: inattentie linkerzijde, ruimtelijke oriëntatie ligt in rechter hemisfeer en is aangedaan door oedeemvorming, infarct, massawerking.

Hemianopsie links door mogelijke schade optische schors.

Pijn (NRS 3): hoofdpijn bij oedeemvorming/massawerking? Paresthesie?`Komen prikkels wel aan in de sensibele schors maar worden ze niet waargenomen door aangedane schors??

10/5/2016

16

Hogere cerebrale functies

Functie: Verwerken van impulsen en opslaan van gegevens in het CZS; van waaruit hogere cerebrale Functies en bewustwording van de omgeving ontstaan en adequaat gereageerd kan worden op deze omgeving.Trefwoorden: verwerking, bewustzijn, cognitie, opslag en emotie

VerwerkingNeurale netwerken• Aansturing reacties• Bewuste ‐ en onbewuste vorm van besturing• Willekeurige reacties – hersenschors• Snel en adequaat reageren op prikkels• Reflexen en autonome processen worden elders geregeld• Op aanspreken reageert een gezond mens meestal binnen 1 seconde met passende

emoties, woorden en mimiek.• Zintuigen, zenuwstelsel en spieren werken samen om goed te sturen, te bewegen of te communiceren. 

Transmissie• Onder invloed van neurotransmitters; inhiberend (remmend) of exciterend (stimulerend)

• Bv glutamaat (exciterend) of GABA (inhiberend)• Medicamenten die die de werking van een NT stimuleren is een agonist• Die de werking remmen een antagonist• Er zijn enzymen die NT afbreken na de transmissie. Andere NT worden her opgenomen en hergebruikt.

Bewuste component – Neo niveau• Gestuurd vanuit cortex, thalamus en cerebellum• Doel: aanpassen aan en veranderen van omgeving

Routine – Paleoniveau• Gestuurd vanuit de thalamus, limbisch systeem en basale kernen.• Doel: aanpassing omgeving, emoties, instincten

Reflex – Archiniveau• Gestuurd vanuit de hersenstam of ruggenmerg• Doel: overleven

10/5/2016

17

Brein

Hogere cerebrale functies oa:• Bewustzijn• Cognitief vermogen• Oriëntatie• Concentratie• Spreekvaardigheid• Uitvoeren van opdrachten• Vermogen tot begrijpen en redeneren• Emotie

Grijze stof: neuronen / dendrieten (L>R)Witte stof: zenuwen (R>L)

Frontaal (paars)• persoonlijkheid, motivatie, redeneren,• onderdrukking van gedrag, termijnplanning

Pariëtaal (groen)• sensibiliteit, ruimtelijke oriëntatie, • li‐re verschil, rekenen

Temporaal (geel)• geheugen, horen, taal begrijpen (Wernicke)

Occipitaal (rood)• Integreren en verwerken visuele info

Verschil links ‐ rechts

Limbisch systeem

• Genot

• Motivatie / leren

• Emoties 

• Emotioneel geheugen

• Schakel tussen de centra van hoger bewustzijn in de hersenschors en de hersenstam

Hippocampus

• Speelt mogelijk rol bij ruimtelijke oriëntatie

• Tevens bij opslaan bewuste herinneringen vanuit werkgeheugen naar lange termijn.

• Verlaagd cortisol spiegel bij stress

Amygdala (amandelkernen)

• Koppelt info vanuit zintuigen aan emoties.

• Bij angst vaak reflexmatig via sympaticus.

10/5/2016

18

Thalamus

• Belangrijk schakelstation voor alle inkomende zenuwprikkels. Behalve de reukzin

• Filtert, sorteert en verwerkt de constante stroom informatie van de zintuigen

Hypothalamus

• Cellen die hormonen afscheiden naar bloedbaan hypofysevoorkwab

• Er wordt oxytocine en ADH aangemaakt voor de hypofyse achterkwab

• Betrokken bij  beheersing van RR, temp, honger – en dorstgevoel / osmolariteit

Cerebellum• Coördinatie van lichaamsbewegingen• FinetuningDoor: • geïntegreerde controle van de spieren, 

dus ook houding en evenwicht

Basale ganglia• Remt ongewenste bewegingen• Zorgt voor soepele bewegingen en timing i.s.m. cortex en cerebellum• Bestaat o.a. uit substantia nigra met dopaminerge neuronen en cholinerge 

neuronen

10/5/2016

19

Hersenstam

• Ademcentrum

• Hartslag / bloedsomloop

• RR centrum 

• Pupilreflex

• Oogbewegingen

Cushingreflex: 

Bij inklemmen van de hersenstam:

‐ geeft signalen aan 

‐ daardoor vasoconstrictie zodat er bloed naar hersenen blijft stromen; met name voor hersenstam

‐ RR stijging  compensatie via barosensoren

SB (reflexmatig)

• Niezen/hoesten (reflexen om luchtwegen schoon te houden)

• Slikreflex bij voedsel in de keel

• Zuigreflex bij baby’s

• Ontspringen van 10 van de 12 hersenzenuwen

Mesencephalon – Middenhersenen• Pupilreflex:

• Licht valt in op netvlies• Via nervus opticus naar hersenstam• Via nervus oculomotorius pupillen vernauwen o.i.v. Parasympaticus

Pons• Corneareflex• Reugulatie ademhaling• Betrokken bij het leren en onthouden van motorische vaardigheden 

(samen met frontale hersenschors)

Medulla Oblongata – verlengde merg• Regulatie hartslag, bloeddruk en spijsvertering • Kruising van zenuwbanen: tast en motorische aansturing van spieren van armen en benen 

• Gnostische banen • Motorische banen

10/5/2016

20

Aroussal• Activatie zenuwstelsel, mentale alertheid, verhoogde waakzaamheid• Onderdeel van het bewustzijn• Vooral gelegen in de reticulaire formatie en werkt samen met thalamus en cortex• De neruotransmitter GABA werkt op ARAS (ascenderend reticulair aroussalsysteem)• Sympaticus wordt geactiveerd door DRAS (descenderend ….........)

BewustzijnFunctioneel bewustzijn: een toestand waarin men zich een juiste voorstelling maakt van de buitenwereld en daarmee een doelgerichte interactie heeft; waarin men in staat is gedachten te formuleren en te beoordelen.

Cerebrale cortex• Verantwoordelijk voor inhoud bewustzijn• Cognitieve functies

Reticulaire formatie• Activeert cortex via ascenderende banen op de verschillende subcorticale gebieden

Thalamus• Schakelstation, filtert binnenkomende info voor de cortex  “directie secretaresse”

Via associatiebanen komt er een reactie vanuit de motorische schors. Die weer samenwerkt met de frontaalkwab en het limbische systeem.

Disfunctioneel bewustzijn• Verminderd bewustzijn • Bewusteloos – uitval sensorische info• Diep bewusteloos – uitval sensorische info en reflexen

10/5/2016

21

CognitieMogelijkheid tot verstandelijk functioneren voor:• Leren en te begrijpen• Iets herinneren, objecten herkennen, plannen, redeneren• Concentratie, spreekvaardigheid, oriëntatie

OpslagPrimair geheugen: herkennen van de waarneming zelf, heel korte termijnBv geuren, kleuren, beelden, geluidenBij verbalisatie breng je dit onder woorden. Kan ook later nog.Waarnemen, verbaliseren en opslaan gaat niet heel snel. 7 items onthouden en reproduceren is gemiddeld.Engrammen zijn geheugenbeelden die ontstaan na veel oefenen bv muziekstuk. Spelen en lezen tegelijk.

Secundair geheugen: korte termijn geheugenTertiair geheugen: lange termijn – jaren, je hele leven

Amnesie• Retrograad

• Meegemaakte belevenis is niet meer op te roepen• Recent opgeslagen herinneringen kunnen niet opgeroepen worden uit de hippocampus• Kan ook door benzo’s opgewekt worden• Korte termijn vooral direct na ongeval verstoord

• Antegraad (post traumatisch)• Onvermogen om nieuwe info op te slaan in secundaire geheugen• Onthouden bij meermaals vertellen gaat ook niet• Uitleg wordt echter wel begrepen

EmotieKan worden opgeroepen door• Waarnemen van een externe gebeurtenis• Zien van emoties bij anderen• Eigen gedachten of fantasie• Stemming 

10/5/2016

22

Uiterlijke kenmerken van basisemoties bij• Vreugde, woede, verdriet, angst verbazing en afschuw 

Fysiologische reacties die passen bij basisemoties• HF, pupillen, kleur, transpiratie en ademhaling

Emotionele kleuring• Door cognitie wordt er een waarde gegeven aan emotie• Neurotransmitters spelen hier een rol in• Betrokken hersendelen: limbisch systeem, hippocampus en amygdala• Emoties zijn van levensbelang vanwege de waarde: 

is emotie (on)gunstig i.v.m. bescherming, gevaar etc.• Verstand en gevoel kunnen het oneens zijn met elkaar.

Parameters Hogere Cerebrale Functies

Hogere hersenfuncties• Oriëntatie, geheugen • Spraak/taal • Begrip• Uitvoeren van opdrachten

Bewustzijn• Glasgow Coma Scale (EMV), gedrag,• reflexen: ogen / pupillen• Vitale parameters• Basale reflexen: slik, wurg, wimper en cornea

Inklemmingsverschijnselen

Bloedwaarden• zuur‐base, nierfuncties, leverfuncties, intoxicaties

10/5/2016

23

Hogere cerebrale functies – Mw. Taal

Regulatie van vitale functies door de hersenstam:tachycardie, tachypnoe, infectieparameters/glucose/osmolariteit verhoogdcompensatoir bij verhoogde hersendruk?compensatoir bij infectie?

RR te laag voor goede perfusie hersenen bij een infarct: CPP = MAP – ICPGezien oedeemvorming en massawerking is de verwachting dat de hersendruk verhoogd is. 

E3M6V3 – PEARL ‐ oogstand

Spreekvaardigheid – articulatiestoornis (zie motorische output)

Motorische output

Functie: bewust of onbewust aansturen van skeletspieren, spiertonus en reflexen ten behoeve van eten/drinken, spraak, expressie houding/beweging etc. Tevens aansturing van onze inwendige organen.Trefwoorden: bewegingsapparaat, interne organen.

Efferente banen (descenderend): spieren en klieren worden aangestuurd vanuit het CZS via de hersenzenuwen en perifere zenuwen.

Motorische reactie: • Bewust en willekeurige reactie vanuit cortex, emotioneel vanuit limbische systeem• Geheel aan bewegingsprocessen door skeletspieren (dwarsgestreept) uitgevoerdMotiliteit• Bewegingen van glad spierweefsel (organen), onwillekeurig

10/5/2016

24

BewegingsapparaatWillekeurig bewegen• Bewust aansturen van skeletspieren voor een bewuste beweging• Samenwerking tussen motorische cortex, geactiveerd door sensorische neuronen of bewuste 

gedachten/emoties via associatiebanen.• Route: motorische cortex, via cerebellum/thalamus, hersenstam naar ruggenmerg.• Deze piramidebanen kruisen ter hoogte van de medulla oblongata.• Ruggenmergzenuwen zorgen voor reactie van de spier.

Cerebellum• Finetuning (zie eerder bij brein)

Skeletspieren• Motorische eindplaat met acetylcholine• Komt vrij als prikkel aankomt en eindplaat geactiveerd wordt  spiercontractie• Enzym acetylcholine‐esterase breekt Ach af voor snel aanspannen/ontspannen

10/5/2016

25

10/5/2016

26

Hersenzenuwen• N I*  olfactorius = reuk• N II*  opticus = zien• N III  oculomotorius = pupil / ooglid beweging• N IV trochlearis = beneden‐ en bovenwaartse oogbeweging• N V trigeminus = geeft gevoel aan hoornvlies

neus‐mond‐wangslijmvliezen• N VI abducens = zijwaartse oogbeweging• N VII fascialis = mimiek• N VIII vestibulo cochlearis* = gehoor, evenwicht, 

oriëntatie in de ruimte• N IX glossopharyngeus = slikken en gevoel keelholte

N X vagus = parasympaticusN XI accessorius = aansturing monnikskapsspier (trapezius) 

en sternocleidomastoidius• N XII hypoglossus = tongbeweging en halsspieren

* Zijn afferent, de rest efferent

Reflexmatig bewegen• Stimulus – Respons via schakelcel in ruggenmerg• Reactie op prikkel buiten de wil om• Pijnsensatie volgt later door de verticale route (ruggenmerg/hersenstam/cerebellum/cortex)

Re‐afferente feedback• Continue terugkoppeling vanuit bewegingsapparaat naar CZS• Ingeval van bewustzijn speelt ARAS ook een rol• Route: proprioceptische sensor  zintuiglijke impuls naar CZS  controle beweging

• Skeletspier  beweging• Bloedvat  vasoconstrictie• Pupil  vernauwing

10/5/2016

27

Dermatomen

Interne organenBesturing via autonome zenuwstelsel via sympaticus en parasympaticus

Glad spierweefsel• In interne organen en de wand van arteriolen en venulen• Zorgen voor samentrekking spier of vasodilatatie/vasoconstrictie• Transmissie in en β receptoren• Gevoelig voor noradrenaline, adrenaline en bepaalde medicatie

Hartspierweefsel• Onwillekeurig en dwarsgestreept• Transmissie in acetylcholine receptoren en adrenerge receptoren

Klieren• Sympaticus remt spijsverteringskanaal met noradrenaline op α receptoren • Via parasympaticus worden muscarinereceptoren gestimuleerd met Ach

10/5/2016

28

Sympatisch zenuwstelsel ‐ Adrenerg systeem – ergotroop• Wordt geregeld in de hypothalamus (waarneming)• Geactiveerd bij schrik, woede, shock, angst• Van hieruit loopt de grensstreng (= sympaticus) naast de thoracale en lumbale wervels• Werkt met (nor) adrenaline op de α en β1‐2 receptoren• Innerveert vooral bloedvaten (α) en hart (β1) / luchtwegen (β2)

β effecten: flight / fight reactie:• Alertheid• Angst• Hartslag + RR ↑• Spiertonus ↑• Ademhaling ↑• Glucose ↑• Pupilverwijding• Zweten• (Weeënremmend)

α effecten (“bezuinigingen” / remmende functie):• Vasoconstrictie in huid en buik (splanchicusgebied)• Minder spijsverteringssappen• Minder peristaltiek• Blaasspier  verslapt, sluitspier spant• Warmte afgifte neemt af

Niet nodig om te overleven

Parasympatische zenuwstelsel ‐ Cholinerg systeem ‐ trofotroop• Surrender• Wordt geregeld vanuit de hypothalamus via de nervus vagus• Werkt met acetylcholine op muscarine/nicotine receptoren (cholinerge receptoren) 

– vooral in spijsverteringsklieren en in de darmen• Werkt remmend bij een adrenerge (sympatische) reactie

Effecten:• relaxed, duf• spieren ontspannen / verslappen• hartslag ↓• ademhaling ↓• glucose ↓ – gaat de cel in• pupilvernauwing (n.Oc)• vaatverwijding in huid en buik• je ziet een rood en warm iemand• spijsvertering komt op gang• peristaltiek komt op gang / neemt toe“deactiveert” de sympaticus / brengt lichaam in rust

10/5/2016

29

Medicamenten• Sympaticomimetica

Dopamine, adrenaline, noradrenaline, isoprenaline• Sympaticolytica

Betablokkers, alfablokkers (doxacozine/cardure)• Parasympaticomimetica

Neostygmine• Parasympaticolytica

Atropine 

Chronotroop frequentieInotroop contractiekrachtDromotroop prikkelgeleidingLusotroop relaxa ehartspier, vulling ventrikels ↑

10/5/2016

30

Parameters motorische input

t.a.v. Neurologische aandoeningen• FAST• Coördinatie, • Fijne motoriek• Slikken

t.a.v. spieraandoeningen:• Spierentonus ‐ normaal, hypertoon, hypotoon

Spierkracht• Normaal• Parese• Paralyse

Coördinatie / fijne motoriek• Dysartrie• Ataxie• Apraxie

Reflexen• Terugtrekken• Pupilreflex• Wimperreflex• Corneareflex• Kniepeesreflex• Voetzoolreflex

Motorische output – Mw. Taal

Voert opdrachten uit met rechter arm/hand en been (linker hemisfeer nog intact en nog niet bedreigd met inklemming bij oedeemvorming en massawerking). Begrip is intact. Probeert dingen op te schrijven.

Links hemiplegie; linkerarm en – been paralyse (MRC 1) door aangedane motorische neuronen rechter hemisfeer.

Pupillen isocoor en reactief op licht 2+/2+. Dus de reflexboog van de nervus opticus/oculomotorius is intact. Ook is er verhoogde druk richting hersenstam maar aangezien ze isocoor zijn is de hersenstam nog niet bedreigd. 

Facialisparese links door uitval 7e hersenzenuw. Vasculaire oorzaak of verhoogde hersendruk bij oedeemvorming en massawerking.

Is motoriek wel aangedaan? Of werkt door infarct motorische schors niet/onvoldoende?

10/5/2016

31

Forse dysartrie: aansturing perifere zenuwen verstoord bij facialisparese/bulbaire spieren met name de nervus vagus en de nervus hypoglossus. De verwerking zit in de stam en de basale kernen.

Forse dysfagie (slikstoornis): uitval bulbaire spieren• N.IX ‐ n. glossopharyngeus eigenlijke slikreactie• N.X  ‐ n. vagus strottehoofd (parasympaticus)    • N.V  ‐ n. trigeminus kauwen• N.XII ‐ n. hypoglossus tongfunctie• N.VII  ‐ n. fascialis aangezichtsspieren• N.XI ‐ n. accesorius sternocleidomastoideus / trapezius

De ACM maakt deel uit van de cirkel van Willis. Voorzien de laterale zijde en de diep gelegen delen van de frontaal ‐, pariëtaal ‐ en temporaalkwab van bloed.Een aftakking gaat naar de basale kernen en de capsula interna.

10/5/2016

32

• Anterior‐infarct: – parese van been

– Onhandigheid arm

– Cognitieve problemen

• Posterior‐infarct: – Gezichtsvelduitval / hemianopsie (centraal zien is intact)

– Verwardheid, gnostische stoornissen, visuele hallucinaties

• Arteria Bassilaris– Tetraparese

– Horizontale blikparese

– Cerebellaire verschijnselen

• Locked‐in‐syndroom (infarct Pons)

– complete tetraplegie, paralyse aangezicht‐/keelspieren

– Verticale oogbeweging, visus, sensibiliteit en bewustzijn intact

• Media‐infarct: ‐ Facialisparese (met dysartrie)‐ Parese arm; In mindere mate parese been‐ Gezichtsvelduitval‐ Afasie/agnosie/hemianopsie‐ Neglect (vaak infarct rechter hemisfeer)

Liquor• Productie in de plexus choroideus• 10 % van de schedelinhoud ‐ ongeveer 150 ml in het systeem /• totale productie ongeveer 500 ml/dag• Wordt 4 a 5 x per dag vernieuwd• Beschermt de hersenen tegen botsingen met de schedel• Stroming door de ventrikels ontstaat door het pulseren van de 

arteriën / HF• Langs ruggenmerg: via achterkant naar beneden, voorkant naar boven• Absorptie in arachnoidale vlies in de sinus sagittalis• Bevat: eiwitten, glucose als voedsel voor de cellen

Leucocyten tegen infecties

10/5/2016

33

Ademfrequentie 40 / minuut

SO2 94% bij 2 liter O2

Luchtwegen: hoog vrij, laag bedreigd door ontstekingsvocht bij aspiratie (braaksel)Ademprikkel: verhoogd mogelijk door koorts, stress, anaerobe verbrandingAdemarbeid: verhoogd door hoge AFDiffusie: diffusieweg verlengd Pulmonale perfusie: V < P = shunting. Hypoxische pulmonale vsoconstrictie??

circulatie

NIBP 120/60 (80)

Hart frequentie 124 irr

Hartritme Boezemfibrilleren

Halsvenen vlak

Cap. Refilltijd < 1 sec

Kleur Roze / rood

Veneus aanbod: =

Hartprikkel: ↑ bij BF ondanks lanoxin

Pompfunctie:  ↓ bij BF, missen atrial kick

Arteriële distributie: mean 80. Voldoende voor weefsels en organen, laag voor brein

Microcirculatie : Cap. Refill < 1 sec bij ontstekingsreactie. Zuurstof afgi e ↓

10/5/2016

34

zuurstofbalans

NIBP 120/60 (80)

HF 124 irr

Hartritme Boezemfibrilleren

Halsvenen vlak

Cap. Refilltijd

< 1 sec

Saturatie 94%

Aanvoer:

Coronaire conditie: rookt niet, wel vaatlijden

Diastolische druk: 60 mmHg

Frequentie: 124

Hb: 7,7

Saturatie: 94%

Behoefte:

Veneus aanbod:  =

Vaatweerstand: verlaagd bij koorts 

Frequentie: 124

Contractiliteit: ↑ 

Temp 38,9

Capp.refill < 1 sec

huidkleur Rood/roze

Warmteproductie: koorts als gevolg van verhoogde instelling interne thermostaat in hypothalamus, reageert op prostaglandines en pyrogenen zoals toxinen. Vasoconstrictie en spieractiviteit (koude rilling)Warmte afgifte: vasodilatatie bij bereiken ingestelde temp. Dunner maken schil om warmte af te kunnen staan  straling

10/5/2016

35

SCEGS

Signalen en klachten: Het is niet duidelijk hoe mw haar klachten beleefd en ervaart door forse dysartrie.

Cognitie: Maakt een adequate indruk waardoor begrip intact lijkt.

Emotie: Mw uit weinig emoties.

Gedrag: Mw is coöperatief, als spreken niet lukt schrijft ze op.

Sociaal systeem: Weduwe, 3 kinderen met wie goed contact.Woont alleen, zelfredzaam. 

10/5/2016

36

Er wordt van je verwacht dat je kunt beredeneren:

• welk aanvullend onderzoek van belang is;

• wat de verwachte uitkomsten zijn en wanneer uitkomsten urgent / ernstig zijn;

• en over dit alles kan communiceren met collega’s, de arts en de patiënt / naasten. 

Stap 3Aanvullend onderzoek

Stap 3 Aanvullend (klinisch) onderzoek

Anamnese‐ Eventueel aanvullen vanuit mw. of familie

Beeldvormend onderzoek: • X‐thorax; vraagstelling: infiltraat/overvulling?• CT‐abdomen; vraagstelling: ligging PEG‐sonde/abces/

peritonitis/darmperforatie?

Bloedonderzoek:• ABG, Infectielab, stolling, glucose vervolgen• Hartenzymen (troponine, CK‐MB, myoglobine, NTproBNP)• Digoxine spiegel• Kweken:

• Bloed, sputum, insteekopening PEG, (urine?) 

10/5/2016

37

Lichamelijk onderzoek:• Controle van vitale functies; RR, HF, AH, temp, saturatie• EMV, MCR, pupilcontroles• Longen ausculteren; crepitaties?• Hart beluisteren• Insteekplaats PEG‐sonde inspecteren (ontsteking/pus?)• Diurese observeren + bladderscan• Vochtbalans bijhouden• Capillaire refilltijd en huidturgor observeren• Vulling van de halsvenen observeren• Pijnmeting met bv. REPOS / VAS

Functieonderzoek:• ECG i.v.m. boezemfibrilleren

In consult:• Cardioloog voor beoordelen ECG • MDL‐arts: PEG‐sonde geïnfecteerd/abcesvorming, braken?• Longarts als dyspnoe niet vermindert ondanks de antibioticum• Diëtiste als mw. blijft braken (voor andere soort sondevoeding)• Logopedie voor dysartrie en slikstoornissen

10/5/2016

38

Stap 4Klinisch beleid

• Beredeneer hoe de problematiek effectief kan aangepakt worden

• Welke zorg heeft de patiënt nodig

• Gezondheid in stand houden

• Gezondheid verbeteren

• Relatie met anderen stappen

• Logisch gevolg van de problematiek in stap 2

Stap 4 Klinisch beleid – via de ABCDE – “Treat first what kilss first”

A:  Ademweg is vrij, geen afwijkingen in CWK. 

B:  2 liter O2,  X‐thorax, longen kijken/luisteren/voelen, bloedgassen 

C:  Bloedkweken, hartenzymen, 

Start breedspectrum antibiotica Infuusbeleid ECG, beoordeling door cardioloog

10/5/2016

39

D:  EMV, MRC en pupilreacties 

NPO i.v.m. slikstoornisGeen tromboseprofylaxe  cave recidief herseninfarct / embolie elders!TED kousen?

E: Arts belt de 1e contactpersoon over starten antibiotica 

NPO,  Inspectie PEG‐sonde, CT‐abdomenSV in kleine porties, bij braken overleg met de internist en de diëtisteTemp vervolgen

Stap 5Klinisch verloop en evaluatie

Beschrijf het verloop voor korte en lange termijn

Wat is de prognose, complicaties, risico van de behandeling

Relatie met anderen stappen

• Logisch gevolg van de problematiek in stap 2

10/5/2016

40

Stap 5Klinisch verloop

Verwachting op korte termijn, gewenst verloop:Antibiotica slaat aan  dyspnoe en koorts nemen af. Mw. braakt niet meer  sterkt aan door de sondevoeding.

Verwachting korte termijn ongewenst verloop: Antibiotica slaat niet aan  een septische schok  multiorgaanfalen (MOF)  overlijden

Werkelijk verloop:Mw knapte op door de AB. Is voor revalidatie naar een verpleeghuis.

Stap 6Nabeschouwing

Er wordt van je verwacht dat je kunt beredeneren:

• waar en wanneer de patiëntveiligheid niet optimaal was;

• waar en wanneer de kwaliteit van de beroepsuitoefening niet optimaal was;

• waar en wanneer er sprake was van een ethisch dilemma;

• wat je geleerd hebt met betrekking tot de beroepsrollen en de competenties.

10/5/2016

41

Stap 6

Nabeschouwing 

Kwaliteit van beroepsuitoefening• Antistolling niet tijdig herstart?• SV te vroeg gestart na PEG‐plaatsing?

VMS‐thema’s: er was adequaat behandeld wat betreft:• Voorkomen van wondinfecties na de operatie• Vroege herkenning en behandeling van vitaal bedreigde patiënt• Medicatieverificatie bij opname en ontslag• Kwetsbare ouderen• Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen• Voorkomen van verwisseling bij en van de patiënten• Voorkomen van incidenten bij high‐risk medicatie

Ethische dilemma’s• Slechte neurologische toestand + slechte prognose  wel/niet behandelen?• Mw. werd behandeld omdat zij dat zelf wilde

De 4 principes van Beauchamps& Childress:• Respect voor autonomie  + • Niet schaden  +• Goed doen  +• Rechtvaardigheid  +

10/5/2016

42

Literatuur:

ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijkMarc BakkerBoom Lemma

Klinische neurologieDr. J.B.M. Kuks en dr. J.W. SnoekBohn Stafleu van Loghum

Neuroanatomy through Clinical CasesHal Blumenfeld, M.D., Ph.D.Sinauer