Hoofd, hart en handen klinisch redeneren

Aletta M van der Veen, MSc, MANP

Verpleegkundig Specialist

|

Klinisch redeneren

“…omvat het proces van het koppelen van de eigen

observaties en interpretaties aan de medische kennis

om zodoende te beredeneren welke volgende stappen

genomen moeten worden voor het verpleegkundig

handelen.“

(http://assortiment.bsl.nl/files/fb8f18ae-d0ba-4aee-9a8c-04370b8381d5/internegeneeskundeph.pdf, pg. 022)

|

DOEL

Komen tot een verantwoorde diagnose

|

6 stappen klinisch redeneren 1. Oriëntatie op situatie/klinisch beeld

2. Klinische probleemstellingen

3. Aanvullend klinisch onderzoek

4. Klinisch beleid

5. Klinisch beloop

6. Nabeschouwing

|

Hulpmiddelen

VALTIS

AMVIL

|

Anamnese = herinnering (grieks)

‘klachten beschreven zoals ze door de patiënt

worden herinnerd en verteld

Heteroanamnese -> klachten en verschijnselen van

de patiënt beschreven zoals ze door anderen

herinnerd en beschreven worden

Bijvoorbeeld moeder met ziek kind

Foto: AVC, Annuska Houtappels

|

Drie onderdelen

- Verkenning van de hulpvraag en de hoofdklacht(en)

Het verhaal van de patiënt staat centraal

-Gerichte vragen worden gesteld om een hypothese te kunnen bevestigen

of verwerpen

- Uitleg en informatie over de bevindingen en de mogelijke diagnose(n) (differentiaal

diagnose oftewel dd)

|

Bij goede anamnese

80-90% kans op goede diagnose

|

Speciële anamnese

Het uitvragen van de klacht volgens VALTIS

V => voorgeschiedenis

A => aard

L => lokalisatie

T => tijd

I => intensiteit

S => samenhang

|

Voorgeschiedenis A-L-T-I-S

Welke aandoening, operaties heeft de patiënt de afgelopen jaren

doorgemaakt?

|

V-Aard-L-T-I-S

Aard van de klacht

-Wat voor soort vermoeidheid

-Wat voor soort pijn

-Bijvoorbeeld is het stekend, zeurend,

drukkend, bonkend??

|

V-A-Lokalisatie-T-I-S

-Waar zit het precies? Kan patiënt het

aanwijzen of omschrijven?

-Op andere plekken ook klachten?

-Is er sprake van uitstraling, zo ja

waarheen dan?

|

V-A-L-Tijd-I-S

- Hoe lang bestaat de klacht? (Uren? Dagen? Maanden?)

-Wanneer is het begonnen? Geleidelijk ontstaan? Acuut begonnen?

- Is er sprake van aanvallen? Of is het meer continu?

|

V-A-L-T-Intensiteit-S

- Hoe hevig is de klacht?

- Heeft de klacht invloed op het dagelijks leven

(privé, werk, slapen en dergelijke)?

- Opvatting en beleving van patiënt

|

Samenhang

•Begeleidende verschijnselen

- Koorts

- Misselijk

- Jeuk

- Pijn

Wat verergert of verminderd de klachten?

Is er verband tussen de klacht(en) en werk, thuis, medicijngebruik, voedsel of reizen

(een vakantie in het buitenland)?

Heeft de patiënt de klacht al eens eerder gehad?

Kom de klacht voor in de familie

|

Systematisch te werk gaan

Grondige kennis van ziektebeeld met hun

verschijnselen en pathofysiologische

achtergronden noodzakelijk

|

Algemene anamnese

Hangt van situatie af

Bevat gegevens over functioneren van de verschillende orgaansystemen

(Zg tractusanamnese) en andere zaken (zoals psychosociale omstandigheden)

|

Onderdelen van algemene anamnese (http://assortiment.bsl.nl/files/fb8f18ae-d0ba-4aee-9a8c-04370b8381d5/internegeneeskundeph.pdf, pg. 022)

Vg/ Voorgeschiedenis: vroegere ziekten, operaties of andere behandelingen.

I/ Intoxicaties: koffie (hoeveelheid per dag); roken (hoeveel per dag of week en hoe lang

al, pakjaren);alcohol (hoeveel per dag of week en hoe lang al);

drugs (soort en hoeveelheid).

R/ Medicijnen: ook zelfzorgmedicijnen (bijvoorbeeld vitaminepreparaten);

dosis in mg en aantal per dag.

Verblijf buitenland: verblijf buitenland laatste halfjaar.

All/ Allergieën: allergieën aanwezig, zoals voor huisdieren, huisstof, hooikoorts,

jodium, pleisters, penicilline of andere medicijnen;

aanwezigheid van huisdieren.

|

Vervolg anamnese 1

Algemene symptomen: vermoeidheid, lusteloosheid; anorexie, gewichtsverlies of -toename;dorst en polyurie;jeuk;koorts, al dan niet met koude rillingen;slaappatroon.

Tractus circulatorius: dyspneu (bij inspanning of in rust), orthopneu (op hoeveel kussens slaapt u?);pijn op de borst (alleen bij inspanning of ook in rust?);hartkloppingen, enkeloedeem, nycturie;bekend met hypertensie en/of hypercholesterolemie;claudicatio klachten, veneuze trombose.

Tractus respiratorius: verkoudheid, heesheid;pijn bij ademhaling;hoesten, sputumproductie (kleur, bloedbijmenging);kortademigheid (alleen bij inspanning of ook in rust);bekend met astma, COPD;voorgeschiedenis pneumonie, tbc.

Tractus digestivus: slikproblemen, passageproblemen (dysfagie);misselijkheid, braken, boeren (ructus), zuurbranden (pyrosis);maagpijn, buikpijn;icterus;defecatiepatroon veranderingen in frequentie, consistentie,kleur, bloed of slijmbijmenging);voedingspatroon.

|

Vervolg anamnese 2

Tractus urogenitalis: urine (frequentie, nycturie, abnormale geur of

kleur,hematurie);prostatismeklachten (slappe straal, persen, nadruppelen);incontinent

(urge, stress, functioneel, etc);abnormale afscheiding;eventueel seksueel overdraagbare

aandoeningen;

menstruatie (menarche, menopauze, cyclus, problemen);zwangerschappen en bevallingen

(verloop en eventuele complicaties); eventueel probleem op het gebied van seksualiteit.

Hormonaal stelsel: dorst, polyurie;gejaagdheid, warmte-intolerantie,

tremoren;gewichtstoename, koude-intolerantie.

Bloed: snel last van blauwe plekken, nabloedingen

(abnormalebloedingsneiging/hemorragische diathese);extra gevoelig voor infecties (te lang

en te frequent).

|

Vervolg anamnese 3

Tractus locomotorius: kunnen alle ledematen voldoende bewogen worden;

spiervermoeidheid, spierpijn;pijn in botten en/of gewrichten;startpijn, ochtendstijfheid.

Huid: huidafwijkingen aanwezig of zijn er veranderingen van reeds

bestaande huidafwijkingen;huidirritaties (jeuk, uitslag, roodheid).

Neurologie: problemen met zien, horen, ruiken, smaak;

sensibiliteit (doofheid, tintelingen, paresthesiee¨n);motoriek (krachtsvermindering,

parese);duizeligheid,

Eventueel aanwezigheid van psychiatrische symptomen, depressiviteit, angst, hypochondrie

|

Vervolg anamnese 4

Psychosociale omstandigheden: beroep, werkomstandigheden, tevredenheid omtrent

werk;

gezin (samenstelling, onderlinge contacten, gezondheid);

vrijetijdsbesteding (hobby’s, sport); copingstijl.

Familie-anamnese: leeftijd vader, moeder, eventuele doodsoorzaak en reden van

overlijden; gezondheid van zusters en broers; ziekten in de familie (diabetes mellitus,

epilepsie, hart- en vaatziekten, maligniteiten, erfelijke ziekten).

|

Klinisch redeneren

Analyse en interpretatie mbv AMVIL methode

- Allergie

- Medicatie (indicatie en bijwerkingen)

- Voorgeschiedenis (relatie met incident)

- Incident

- Laatste maal

Parameters

Functioneel / dysfunctioneel

Urgentie (spoedingrijpen? Ja? Nee?)

Wat ga je doen? (aanvullend onderzoek & interventie)

|

Klinisch redeneren (in acute situaties)

A => Allergie

M => Medicatie

V => Voorgeschiedenis

I => Incident

L => Laatste Maaltijd

|

Allergie????

|

Medicatie

-Welke medicijnen gebruikt de patiënt

-Denk óók aan zelfmedicatie/huismiddeltjes

-Wat is de indicatie voor deze medicatie

-Wat zijn de bijwerkingen/interacties

|

Voorgeschiedenis

Wat is van belang in de voorgeschiedenis

en welke relatie heeft de voorgeschiedenis

met het incident?

|

Incident

Wat is dan het incident

|

Laatste maaltijd

Wanneer? Wat?Hoeveel?

|

Vervolg op AMVIL

Vitale functies/basis parameters

Functioneel / dysfunctioneel

Urgentie

Wat ga je doen? (aanvullend onderzoek&interventie)

|

Vitale functies/basis parameters

Ademhaling, ademgeluid, arbeid en patroon

Saturatie

Bloeddruk

Pulsaties, hartfrequentie

Perifere kleur, cap refill, halsvenen

EMV neurologische evaluatie

Diurese, huid turgor

Temperatuur

|

Vitale functies

Functioneel?

of

Disfunctioneel?

|

Gebruik van zintuigen

Zien ->observeren van de patiënt

Horen -> ademhaling

Ruiken -> uitademinglucht, enz

Voelen -> pols, huid

|

Aanvullend onderzoek

•Laboratorium/Kweken

•Röntgenologisch onderzoek

•ECG

•CT-scan

Enz

|

En dan……….

Wat zijn de verpleegkundige interventies?

Wat doe je eerst?

Wat ga je doen? (aanvullend onderzoek&interventie)

Wat doe je als de deze patiënt op jouw afdeling ligt en jij verantwoordelijk

bent?

Welke maatregelen neem je?

Welke complicaties kan je verwachten?

Waar let je op?

Wat kan je zelf doen?

|

VRAGEN???