2605Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 25 november;150(47)

Een torticollis bij een kind kan meerdere oorzaken hebben.

Vroege herkenning van het onderliggend lijden is van groot

belang, aangezien het uitblijven van een adequate behande-

ling irreversibele gevolgen heeft.

In dit artikel beschrijven wij 2 casussen. Bij casus 1 was

de behandeling laat gestart waardoor een blijvende asym-

metrie van het gelaat is ontstaan. Aan de hand van deze

casus bespreken wij de diagnostiek en de behandeling van

een kind met een torticollis.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 4-jarig meisje, zagen wij op de polikliniek

Orthopedie in verband met een toenemende scheefstand

van het hoofd. Volgens de moeder was tijdens de bevalling

fors gemanipuleerd met het hoofd en de schouder. Na enkele

weken werd een scheefstand van het hoofd bemerkt. De

huisarts had het kind verwezen naar een fysiotherapeut en

een orthomanueel therapeut, die regelmatig bewegings-

oefeningen toepasten. Na 1 jaar was deze behandeling ge-

staakt.

Wij zagen een meisje met een torticollis. Anamnestisch

was er overdag geen pijn. Bij het slapen in een verkeerde

houding werd patiëntje echter wakker met pijn in de hals.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een evidente scheef-

stand van het hoofd. In het aangezichtsvlak had het meisje

in neutrale houding ruim 20 graden scheefstand (figuur 1a).

Hierbij viel op dat het linker oog hoger stond dan het rech-

ter oog. Tevens was de as van de oogspleet gekanteld ten

opzichte van de andere zijde (zie figuur 1b).

In het axiale vlak was er in neutrale houding een rotatie-

stand van 25 graden naar links te zien (figuur 2). Hierbij

werd een vervorming van de schedel (plagiocefalie) gezien

(zie figuur 2). Bij actieve rotatie van het hoofd naar rechts

werd een duidelijke beperking geconstateerd. Hierbij span-

de de M. sternocleidomastoideus zich abnormaal aan en

werd de rechter schouder compensatoir opgeheven (figuur

3a). De rotatie naar links was ongestoord en niet pijnlijk

(zie figuur 3b). Bij palpatie werd een vast elastische zwelling

gevoeld in de rechter M. sternocleidomastoideus.

Het aanvullende röntgenonderzoek van de hals liet geen

ossale afwijkingen zien. De diagnose ‘torticollis op basis

van een verkorte M. sternocleidomastoideus’ werd gesteld.

Het kind werd operatief behandeld middels een bipolai-

re incisie van de rechter M. sternocleidomastoideus bij

de proximale aanhechting op het mastoïd en de distale aan-

hechtingen op het sternum en de clavicula. Patiëntje werd

gedurende 6 weken nabehandeld met een orthese, waarbij

het hoofd in een rechte stand werd gehouden. Ruim een

halfjaar na deze behandeling was de stand van het hoofd

normaal, evenals de beweeglijkheid. De vorm van het hoofd

was echter nog asymmetrisch. Ook de eerder beschreven

asymmetrie van het gelaat persisteerde.

Patiënt B, een 8 maanden oud meisje, werd gezien op de

polikliniek Orthopedie met een scheefstand van het hoofd.

De zwangerschap was gecompliceerd door een vroege intra-

uteriene bloeding en een vroege indaling. Bij de bevalling

vonden geen bijzonderheden plaats. Ruim 4 weken na de

geboorte ontdekte de moeder asymmetrische rotaties van

de hals. Via de huisarts was gestart met fysiotherapie. Een

halfjaar later was er nog steeds een bewegingsbeperking

van de hals.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij dat het kind het

grootste deel van de tijd naar links keek. Het gelaat vertoon-

de geen asymmetrie. Bij actief en passief bewegen was de

casuïstische mededelingen

Een asymmetrisch gelaat door torticollis bij 2 jonge kinderen

M.Holla, E.de Visser en J.W.M.Gardeniers

Bij 2 meisjes in de leeftijd van 4 jaar respectievelijk 8 maanden was enkele weken na hun geboorte scheefstand van het hoofd ontdekt. Bewegingsoefeningen die daarop waren toegepast gedurende 1 res-pectievelijk 0,5 jaar hadden onvoldoende resultaat. Beiden waren daarop verwezen naar de polikliniek Orthopedie, waar men een verkorte M. sternocleidomastoideus diagnosticeerde en ook een asym-metrisch gelaat. De verkorte spier werd chirurgisch gekliefd. Ruim een halfjaar daarna was het gelaat van het oudste kind nog asymmetrisch, terwijl dat van het jongste kind symmetrisch was. Het verdient aanbeveling om bij kinderen met een torticollis op basis van een verkorte M. sternocleidomastoideus te starten met strekoefeningen onder leiding van een fysiotherapeut. Bij onvoldoende resultaat op 1-jarige leeftijd kan een orthopedisch chirurg de spier klieven.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2605-9

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Orthopedische Chirur-gie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.Hr.M.Holla en hr.dr.E.de Visser, assistent-geneeskundigen; hr.dr.J.W.M.Gardeniers, orthopedisch chirurg.Correspondentieadres: hr.dr.J.W.M.Gardeniers (j.gardeniers@orthop.umcn.nl).

2606 Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 25 november;150(47)

rotatie van de hals naar rechts afgenomen. Een compensa-

toire beweging van de torso werd gezien bij het kijken naar

rechts. Bij palpatie was een vast elastische zwelling voelbaar

in de rechter M. sternocleidomastoideus.

Op een röntgenfoto van de hals was een congenitale

fusie van meerdere halswervels (blokwervel) niet uit te slui-

ten. Derhalve werd een MRI vervaardigd waarbij een links-

convexe torticollisstand werd gezien. De aanwezigheid van

blokwervels was hierna nog steeds niet volledig uit te

sluiten. Op grond van de specifieke bevindingen bij het

lichamelijk onderzoek stelde men de diagnose ‘torticollis

op basis van een verkorte M. sternocleidomastoideus’.

Op 1-jarige leeftijd werd de M. sternocleidomastoideus

bipolair operatief gekliefd. Direct hierna was er een vol-

ledige beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom. Om

secundaire fibrotische verkorting te voorkomen, werd

patiëntje nabehandeld door een kinderfysiotherapeut. Op

1,5-jarige leeftijd was de functie van de hals normaal en was

de vorm van het gelaat volledig symmetrisch.

beschouwing

Een torticollis wordt gedefinieerd als een lateroflexie van

het hoofd naar de schouder met torsie in de hals en scheef-

stand van het gelaat.1 De prevalentie van torticollis bij kin-

deren is 0,4 tot 1,3%.2 Na de congenitale heupdysplasie en

de klompvoet is het de meest vóórkomende anomalie bij

pasgeborenen.

Oorzaken. Er zijn vele oorzaken voor een torticollis.

De meest vóórkomende oorzaak is een verkorting van de

M. sternocleidomastoideus. Er zijn diverse oorzaken voor

een niet goed functionerende M. sternocleidomastoideus

beschreven: geboortetrauma, ischemie, veneuze occlusie,

intra-uteriene malpositie, genetische aanlegstoornissen,

infectieuze myositis en neurogene oorzaken.2 Eenduidig-

heid hierover is er niet.

Oorzaken voor een torticollis met een normale functie

van de M. sternocleidomastoideus zijn: traumatische

fracturen of luxaties van de facetgewrichten, parafaryngale

figuur 1. Patiënt A: (a) in een neutrale houding is er scheefstand van het hoofd van 20 graden in het coronale vlak; (b) na correctie van

de kanteling van het hoofd is er relatieve hoogstand en rotatie van het linker oog (afgedrukt met schriftelijke toestemming van belang-

hebbenden).

a b

20˚

2607Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 25 november;150(47)

figuur 2. Patiënt A, in een neutrale houding, in het axiale vlak: er is scheefstand van het hoofd van 25 graden en afplatting van de

rechterzijde van het voorhoofd (afgedrukt met schriftelijke toestemming van belanghebbenden).

25˚

figuur 3. Patiënt A, bij actieve rotatie van het hoofd: (a) er is beperkte rotatie naar rechts, waarbij de verkorte M. sternocleidomastoi-

deus rechts abnormaal opspant en de rechter schoudergordel wordt geheven; (b) er is volledige rotatie naar links, waarbij de M. sterno-

cleidomastoideus normaal lijkt op te spannen (afgedrukt met schriftelijke toestemming van belanghebbenden).

a b

2608 Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 25 november;150(47)

figuur 4. Schematische weergave van oorzaken van een scheefstand van het hoofd.

2609Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 25 november;150(47)

abcessen (griselsyndroom), nieuwvormingen, wervelano-

malieën, ernstige oogafwijkingen en aneurysmata van de

carotiden (figuur 4).3

Een andere oorzaak van een scheefstand van het hoofd

bij kinderen is te vinden in de theorie van het KISS-syn-

droom. De afkorting ‘KISS’ staat voor ‘kopgewrichtenin-

vloed bij storingen in de symmetrie’ (‘Kopfgelenk-induzier-

te Symmetriestörungen’) en werd in de jaren negentig van

de vorige eeuw geintroduceerd door een Duitse manueel

geneeskundige.4 De gedachte is dat een verstoring van het

axisatlanto-occipi tale gewricht, waarschijnlijk tijdens de

geboorte, de basis is voor een asymmetrische houding van

een kind. Deze kan gepaard gaan met hoofdpijn, concentra-

tiestoornissen, scoliose en huilen. Een wetenschappelijke

basis voor deze theorie is niet aanwezig. Tevens is geen

bewijs gevonden voor het nut van manipulaties bij KISS.5

Diagnostiek. Bij een torticollis op basis van een verkorte

M. sternocleidomastoideus wordt door de ouders meestal

binnen enkele weken na de geboorte een progressieve

scheefstand van het hoofd bemerkt. De torticollis op basis

van een traumatische of infectieuze oorzaak treedt pas op

latere leeftijd op en heeft een acuut beloop.

Bij het lichamelijk onderzoek van een torticollis op basis

van een verkorte M. sternocleidomastoideus is een herken-

baar bewegingspatroon zichtbaar (patiënt A). Bij een nor-

male M. sternocleidomastoideus verdwijnt de spanning

bij rotatie naar de ipsilaterale zijde. Bij verkorting blijft de

M. sternocleidomastoideus hierbij gespannen.

Indien er twijfel is over een bewegingsbeperking van de

hals op basis van wervelanomalieën kan men aanvullend

röntgenonderzoek overwegen. Gezien het kraakbenig ka-

rakter van de wervelkolom bij jonge kinderen is dit onder-

zoek niet altijd goed te beoordelen. Het röntgenonderzoek

van de cervicale wervelkolom van het kind dient derhalve

door een ervaren radioloog beoordeeld te worden. De indi-

catie voor een eventuele aanvullende MRI- of CT-scan dient

te worden gesteld door een orthopedisch chirurg die erva-

ring heeft met deze aandoening. Mede omdat het jonge kind

bij dergelijke scans onder narcose moet gaan, dient men de

klinische consequenties daarvan af te wegen.

Therapie. Het doel van de behandeling van een torticollis

is het herstellen van de volledig normale beweeglijkheid

van de hals en het voorkómen van verdere gelaatsasymme-

trie. De behandeling van een torticollis op basis van een ver-

korte M. sternocleidomastoideus dient zo vroeg mogelijk

te worden gestart. Tot het eerste levensjaar is het veilig

en effectief om te behandelen met gecontroleerde manuele

strekoefeningen.6 Hierbij wordt de M. sternocleidomastoi-

deus passief opgerekt door rotatie naar de aangedane zijde

en lateroflexie naar de contralaterale zijde.

Indien er na 6 maanden conservatieve therapie nog een

beperkte functie is (beperkt heffen van het hoofd of meer

dan 10 graden passieve rotatiebeperking) is een operatieve

behandeling geïndiceerd.6 Deze behandeling vindt bij voor-

keur plaats tussen het eerste en vierde levensjaar. Er zijn

goede uitkomsten beschreven voor meer dan 95% van de

operatief behandelde jonge kinderen met torticollis.7 Na

operatie is de kans op herstel van eventuele gelaatsasym-

metrie beperkt. Na het twaalfde levensjaar is herstel van ge-

laatsasymmetrie uitgesloten, evenals herstel van de volledig

normale beweeglijkheid van de hals.6 De eindresultaten van

het operatief klieven van de M. sternocleidomastoideus op

jonge leeftijd zijn goed. Derhalve bevelen wij aan om kin-

deren met een persisterende bewegingsbeperking van het

hoofd rond het eerste levensjaar te verwijzen naar een

orthopedisch chirurg.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: afdeling Orthopedie van het Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen.

Aanvaard op 11 augustus 2006

Literatuur

1 Tubby AH. Deformities and diseases of bones and joints. 2nd ed. New York: Macmillan; 1912.

2 Cheng JC, Au AW. Infantile torticollis: a review of 624 cases. J Pediatr Orthop. 1994;14:802-8.

3 Koot RW, Henneveld HT, Albrecht KW. Twee kinderen met bijzon-dere oorzaken van dwangstand van het hoofd: primitieve neuro-ectodermale tumor en syndroom van Grisel. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1030-3.

4 Biedermann H. Das KISS-Syndrom der Neugeborenen und Klein-kinder. Manuelle Medizin. 1993;31:97-107.

5 Brand PLP, Engelbert RHH, Helders PJM, Offringa M. Systematisch literatuuronderzoek naar de effecten van behandeling bij zuigelingen met ‘kopgewrichteninvloed bij storingen in de symmetrie’ (‘KISS-syndroom’). Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:703-7.

6 Cheng JC, Wong MW, Tang SP, Chen TM, Shum SL, Wong EM. Clini-cal determinants of the outcome of manual stretching in the treat-ment of congenital muscular torticollis in infants. A prospective study of eight hundred and twenty-one cases. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A:679-87.

7 Cheng JC, Tang SP. Outcome of surgical treatment of congenital muscular torticollis. Clin Orthop Relat Res. 1999;(362):190-200.

Abstract

An asymmetrical face due to torticollis in two young children. – In 2 girls, 4 years and 8 months of age, respectively, torticollis had been diag-nosed a few weeks after birth. Kinesiotherapy, given for a period of 1 year and 6 months, respectively, had little effect. Both girls were then referred to the Orthopaedic Outpatient Clinic where a shortened sternocleido-mastoid muscle and an asymmetrical face were diagnosed. The short-ened muscle was cleaved surgically. Over half a year later, the face of the older child was still asymmetrical but that of the younger child sym-metric. It is recommended that children with torticollis due to a short-ened sternocleidomastoid muscle first be given stretch exercises under the guidance of a physiotherapist. If the result at the age of 1 year is unsat-isfactory, an orthopaedic surgeon can then cleave the muscle. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2605-9