NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A285 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CaSuïSTIEK

Een klinisch onbegrepen en persisterende folliculitis in het gelaat: herpes folliculitis Marjolein F.E. Leenarts, Hans L.G. Blaauwgeers en Rick Hoekzema

Folliculitis van het gelaat is een veelvoorkomend derma-tologisch ziektebeeld, dat kan berusten op een scala aan onderliggende aandoeningen. De bekendste folliculaire dermatosen zijn acne en rosacea, waarbij de bijdrage van micro-organismen aan de pathogenese beperkt of ondui-delijk is. Daarnaast kan folliculitis van het gelaat en met name van de baardstreek het directe gevolg zijn van infectie van de haarfollikel-talgkliercomplexen met bac-teriën of schimmels. Voorbeelden zijn stafylokokkenfol-liculitis, gramnegatieve folliculitis, dat is een complicatie van langdurige antibiotische therapie, en mycotische sycosis barbae, ook wel ‘tinea barbae’ genoemd.Een zeldzame vorm van folliculitis in het gelaat is herpes folliculitis, die wordt veroorzaakt door infectie met of reactivatie van het herpes-simplexvirus (HSV) of het varicella-zostervirus (VZV). Herpes folliculitis wordt vooral beschreven bij immuungecompromitteerde per-sonen, maar kan ook voorkomen bij verder gezonde indi-viduen, zoals de patiënte in dit artikel.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 33-jarige Nederlandse vrouw, 24 weken gravida, werd naar onze polikliniek verwezen wegens een pijnlijke zwelling op de linker wang, die sinds 5 jaar wis-selend aanwezig was. Vier maanden eerder had zij hier-voor de Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis bezocht, waar men aan een abces had gedacht en de zwelling had geïncideerd. Dit leidde niet tot verbetering en de laatste weken was de zwelling weer toegenomen. Patiënte voelde zich niet ziek en had geen koorts. Als kind had zij ato-pisch eczeem gehad. Patiënte was hiv-negatief en had nooit een koortslip gehad.Bij lichamelijk onderzoek zagen wij op de linker wang een matig scherp begrensde en vast elastisch aanvoelende

Een 33-jarige vrouw presenteerde zich met een sinds 5 jaar recidiverende, er y themateuze, geïndureerde plaque op de linker wang. Een immunologische kleuring van een huidbiopt op herpes-simplex virus (HSV) toonde de aanwe -zigheid van het virus in de folliculaire en perifolliculaire keratinoc y ten. Behandeling per os met valaciclovir gedu-rende 3 maanden resulteerde in complete remissie; bij de laatste follow-up was geen recidief opgetreden. Herpes folliculitis kent verscheidene klinische presentaties. In zeldzame gevallen is er gelijkenis met een pseudolymfoom, zoals bij onze patiënte. Een virale oorzaak, zoals HSV of varicella-zoster virus, dient men te over wegen bij patiënten met een folliculitis, in het bijzonder wanneer die niet reageer t op antibac teriële of antimycotische behandeling.

Academisch Medisch Centrum/

Universiteit van Amsterdam,

afd. Huidziekten, Amsterdam.

Drs. M.F.E. Leenarts, dermatoloog.

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam.

Afd. Pathologie:

drs. H.L.G. Blaauwgeers, patholoog.

Afd. Huidziekten: dr. R. Hoekzema, dermatoloog.

Contactpersoon: drs. M.F.E. Leenarts

(mleenarts@hotmail.com).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A2852

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A285

erythematopapuleuze plaque van ongeveer 5 × 3 cm, met minimale schilfering (figuur 1). Er waren geen vesikels, pustels of erosies aanwezig. Een herpetiform aspect, dat wil zeggen ‘en bouquet’ gegroepeerde afwijkingen, of een folliculaire, dan wel zosteriforme, dat wil zeggen derma-tomale, rangschikking viel niet op. Preauriculair links was een vergrote lymfeklier palpabel.Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan een pseudo-lymfoom of lymfoom, de ziekte van Jessner (infiltratio cutis lymphocytica), granuloma faciale, sarcoïdose en cutane lupus erythematosus.Een biopt uit de huidafwijking toonde in de hematoxyline-eosine(HE)-kleuring een epidermale crusta, gelegen boven het ostium van een haarfollikel met destructie van het onderliggende infundibulum. In meerdere follikels waren viraal geprikkelde en syncytiumvormende, meer-kernige keratinocyten aanwezig (figuur 2), terwijl de epi-dermis tussen de follikels niet-afwijkend was. In de dermis werd een dicht lymfocytair infiltraat gezien. Immunohis-tochemische kleuring met een gecombineerd anti-HSV1-HSV2-preparaat, dat dus reageerde met beide subtypen van HSV, was sterk positief in de oppervlakkige follikel-wanden (zie figuur 2c). De kleuring op VZV was negatief.

Op grond van het histologisch beeld werd de diagnose ‘herpes folliculitis’ gesteld. In overleg met patiënte werd 3 maanden na de bevalling gestart met oraal valaciclovir, 500 mg 1 dd gedurende 3 maanden. Hierop verdween de afwijking binnen enkele weken zonder restverschijnse-len. Bij de laatste follow-up was de huidafwijking bij patiënte niet gerecidiveerd.

Beschouwing

het klinisch spectrum van herpes folliculitisHerpes folliculitis is een zeldzame uiting van een herpes-virusinfectie. De eerste beschrijving van 2 patiënten dateert uit 1972, waarbij de auteurs de aandoening ‘her-petic sycosis’ noemden.1 Het betrof 2 mannen met in korte tijd ontstane, folliculair gerangschikte en pijnlijke papulovesikels in de baardstreek, waaraan branderige sensaties waren voorafgegaan. Ook hadden beiden lymf-adenopathie. Beide patiënten scheerden zich nat en de auteurs stelden dat inoculatie via het scheermes de oor-zaak zou kunnen zijn van de snelle uitbreiding over de baardstreek.Hierna verschenen meerdere publicaties, waaruit bleek dat herpes folliculitis veroorzaakt kan worden door zowel HSV als VZV en klinisch vaak moeilijk of niet is te her-kennen als een herpesvirusinfectie, doordat vesikels, erosies en een herpetiforme of zosteriforme distributie ontbreken.2-9 Het klinisch beeld kan variëren van een fol-liculitis van het behaarde hoofd of het cœur tot geïn-dureerde nodi of plaques aan de wang, en lijken op een pseudolymfoom, zoals bij onze patiënte.2Aantasting van haarfollikels is histologisch aantoonbaar bij 31% van alle HSV-infecties en bij 42% van alle VZV-infecties.10

In de vroege fase van herpes zoster lijkt VZV een voor-keur te hebben voor selectieve infectie van haarfollikels en talgklieren.11,12 Mogelijk wordt dit verklaard doordat haarfollikel-talgkliercomplexen worden geïnnerveerd door gemyeliniseerde zenuwtakjes, een verschil met de epidermis. Waardoor de folliculaire betrokkenheid bij sommige patiënten domineert en de epidermis tussen de follikels bij hen relatief gespaard blijft, is niet duidelijk.De meeste beschreven patiënten met herpes folliculitis zijn mannen, een aantal van hen immuungecompromit-teerd door hiv. Bij hen is de baardstreek aangedaan, rea-geert de aandoening niet op diverse antibiotica en breidt de afwijking zich snel uit zonder systemische sympto-men. Folliculitis is een veelvoorkomend huidprobleem bij patiënten met een hiv-infectie en berust lang niet altijd op de bekende met hiv samenhangende eosinofiele folliculitis.13 Men kan zich afvragen of bij hiv-geïnfec-teerde patiënten met een therapieresistente folliculitis niet vaker een biopt zou moeten worden genomen en of herpes folliculitis in deze populatie niet vaker voorkomt

figuur 1 Op de linker wang van patiënt a bevindt zich een matig scherp

begrensde en vast elastisch aanvoelende, erythematopapuleuze plaque met

geringe schilfering en met een afmeting van ongeveer 5 x 3 cm.

▼ uitleg ▼• Herpetiformedistributievanafwijkingen:alseenboeket(‘en

bouquet’)gegroepeerdeafwijkingen.

• Folliculaireofzosteriformedistributievanafwijkingen:rang-

schikkingvanafwijkingenvolgensdermatomen.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A285 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A285 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

figuur 2 (a) Huidbiopt waarin een haarfollikel met destructie van het infundibulum, waarin talrijke syncytiale meerkernige keratinocyten voorkomen

(HE-kleuring, circa 150 maal vergroot); (b) detail (circa 300 maal vergroot); (c) immunohistochemische aankleuring (bruin) met antilichamen tegen herpes-

simplexvirus (circa 300 maal vergroot) (tekeningen: Maartje Kunen).

haar

haarfollikel

gebied met syncytiëlemeerkernige keratinocyten

epidermale crustagedestrueerd infundibulum

2 syncytiale meerkernigekeratinocyten

a

b

c

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A2854

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A285

dan wordt aangenomen. Onze patiënte was serologisch hiv-negatief en er waren geen aanwijzingen voor een andere vorm van immuundeficiëntie. De herpes folliculi-tis manifesteerde zich bij haar bovendien als een niet-folliculaire, solitaire plaque aan de wang.Bij analyse van 21 casussen van herpes folliculitis ont-braken vesikels en pustels bij 14 patiënten. Histologisch werden bij bijna allen (20/21) een folliculitis en perifolli-culitis gezien, met een dicht en diep reikend lymfocytair infiltraat, zoals bij onze patiënte.

diagnostiek van herpes folliculitisWanneer vesikels, pustels en erosies klinisch ontbreken, valt er weinig te verwachten van virusdiagnostiek door middel van een kweek of een direct microscopisch pre-paraat voor een tzanck-test of immunofluorescentie- onderzoek. Meestal is het de patholoog die de diagnose ‘herpes folliculitis’ stelt op basis van het huidbiopt, afge-nomen bij een folliculitis van het gelaat die op geen enkele behandeling reageert of, zoals bij onze patiënte, bij een klinisch onbegrepen en persisterende inflammatoire dermatose. De beschikbaarheid van specifieke antisera voor de immunohistochemische detectie van HSV en VZV maakt het sinds enkele jaren mogelijk beide virus-sen in formalinegefixeerde huidbiopten van elkaar te onderscheiden. Indien immunohistochemische kleuring niet conclusief is, is het mogelijk om HSV en HZV te detecteren met PCR.

Behandeling van herpes folliculitisBehandeling van herpes folliculitis bestaat uit antivirale therapie, waarbij de voorkeur uitgaat naar toediening per os. In de meeste gepubliceerde casuïstische mededelin-gen vindt de behandeling plaats met oraal aciclovir of valaciclovir. Valaciclovir is binnen de dermatologie de laatste jaren het meest gebruikte middel voor de orale behandeling van primaire herpesinfecties en -recidieven. Bij herpes folliculitis zijn ons echter geen vergelijkende studies bekend tussen de diverse antivirale middelen of studies naar de optimale dosering of duur van de behan-deling. Vanwege het persisterend karakter van de huid-afwijking bij onze patiënte kozen wij voor behandeling met valaciclovir 500 mg 1 dd gedurende 3 maanden. Deze therapeutische aanpak wordt in de dermatologie gehan-teerd bij patiënten met frequente, dat wil zeggen meer dan 6 per jaar optredende recidieven van mucocutane herpes.

conclusie

Herpes folliculitis is een aandoening die men moet over-wegen bij patiënten met een therapieresistente folliculi-tis, in het bijzonder van gelaat, baardstreek of scalp. Als bij een patiënt met folliculitis de gebruikelijke therapie onvoldoende verbetering geeft en kweken geen patho-geen micro-organisme opleveren, dient men diagnostisch onderzoek naar herpes folliculitis te beginnen. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten met hiv en voor overige immuungecompromitteerde patiënten.Voor de patholoog geldt dat bij histologische afwijkingen aan de haarfollikels in een huidbiopt van een onbegrepen inflammatoire huidaandoening gezocht moet worden naar aanwijzingen voor HSV- of VZV-infectie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 20 april 2009

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A285

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

▼ leerpunten ▼• Herpesfolliculitisdientindedifferentiaaldiagnosetestaanbij

therapieresistentefolliculitis,inhetbijzondervangelaat,baard-

streekofscalp.

• Bijpatiëntenmettherapieresistentefolliculitisbijwiegeen

pathogeenmicro-organismewordtgekweekt,dientmendiagnos-

tiekopherpesfolliculitisuittevoeren.Ditgeldtinhetbijzonder

voorimmuungecompromitteerdepatiënten.

• Bijeenonbegrepeninflammatoirehuidaandoeningmethistolo-

gischeafwijkingenaandehaarfollikelsdientdepatholoogte

zoekennaaraanwijzingenvooreeninfectiemetherpes-simplex-

ofvaricella-zostervirus.

• Voordebehandelingvanpersisterendeherpesfolliculitiskanmen

valaciclovir500mg1ddgedurende3maandengebruiken.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A285 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A285 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

1 Izumi AK, Kim R, Arnold H Jr. Herpes sycosis. Report of two cases. Arch Dermatol. 1972;106:372-4.

2 Sexton M. Occult herpesvirus folliculitis clinically simulating pseudolymphoma. Am J Dermatopathol. 1991;13:234-40.

3 Weinberg JM, Mysliwiec A, Turiansky GW, Redfield R, James WD. Viral folliculitis. Arch Dermatol. 1997;133:983-6.

4 Weinberg JM, Turiansky GW, James WD. Viral folliculitis. Aids Patient Care STDS. 1999;13:513-6.

5 Jang KA, Kim SH, Choi JH, Sung KJ, Moon KC, Koh JK. Viral folliculitis on the face. Br J Dermatol. 2000;142:555-9.

6 Brabek E, El Shabrawi-Caelen L, Woltsche-Kahr I, Soyer HP, Aberer W. Herpetic folliculitis and syringitis simulating acne excoriée. Arch Dermatol. 2001;137:97-8.

7 Campanelli A, Marazza G, Stucki L, Abraham S, Prins C, Kaya G, et al. Fulminant herpetic sycosis: atypical presentation of primary herpetic infection. Dermatology. 2004;208:284-6.

8 Walsh N, Boutilier R, Glasgow D, Shaffelburg M. Exclusive involvement of folliculosebaceous units by herpes. Am J Dermatopathol. 2005;27:189-94.

9 Böer A, Herder N, Winter K, Falk T. Herpes folliculitis: clinical, histopathological and molecular pathologic observations. Br J Dermatol. 2006;154:743-6.

10 McSorley J, Shapiro L, Brownstein MH, Hsu KC. Herpes simplex and varicella-zoster: comparative histopathology of 77 cases. Int J Dermatol. 1974;13:69-75.

11 Muraki R, Iwasaki T, Sata T, Sato Y, Kurata T. Hair follicle involvement in herpes zoster: pathway of viral spread from ganglia to skin. Virchows Arch. 1996;428:275-80.

12 Iwasaki T, Muraki R, Kasahara T, Sato Y, Sata T, Kurata T. Pathway of viral spread in herpes zoster: detection of the protein encoded by open reading frame 63 of varicella-zoster virus in biopsy specimens. Arch Virol Suppl. 2001;17:109-19.

13 Holmes RB, Martins C, Hom T. The histopathology of folliculitis in HIV-infected patients. J Cutan Pathol. 2002;29:93-5.

literatuur