De nattende navel: misschien geen navelgranuloom? · calis, een persisterende A. vitellina en een...

4
Dames en Heren, Met enige regelmaat wordt de arts die pasgeborenen en zuigelingen ziet geconfronteerd met een nattende navel. Alhoewel het in de meeste gevallen een goed te behan- delen navelgranuloom betreft, kan er ook een aantal minder onschuldige afwijkingen aan ten grondslag lig- gen, waarvoor chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is. Aan de hand van de ziektegeschiedenissen van drie patiënten bespreken wij de verschillende oorzaken van de natten- de navel en de behandeling. Patiënt A, een meisje van 10 maanden oud, had vanaf een leeftijd van 5 maanden intermitterend een natte na- vel, waarbij er troebel vocht afliep. Bij onderzoek zou er eerder een fistelopening te zien zijn geweest, echter, nu was er een rustig uitziende navel zonder afwijkingen. Echografie liet een kleine cysteuze afwijking zien net dorsaal van de navel in de anterieure buikwand. Cys- toscopie liet geen afwijkingen zien en de cysteuze zwel- ling werd via een subumbilicale incisie verwijderd. Er was geen verbinding tussen de cyste en de darm of de blaas. Postoperatief deden zich geen complicaties voor. Pathologisch onderzoek van de cyste liet ectopisch maagslijmvlies zien, waarschijnlijk een cysteuze rest van de ductus omphalo-entericus (figuur 1). Bij patiënt B, een jongetje van 4 maanden oud, werden reeds prenataal bij echografisch onderzoek meerdere navelstrengcysten gezien. Na een overigens ongecompli- ceerde partus viel direct een dikke navelstreng met veel beslag en periumbilicaal erytheem op. Enkele weken na de geboorte produceerde de nog immer forse navel geel, helder vocht, lijkend op urine, en bleek er een urine- weginfectie te zijn. Analyse door middel van echografie en mictiecystografie bracht een persisterende urachus aan het licht. Peroperatief werd de blaas gevuld met een oplossing van methylthionine (methyleenblauw), die zich daarna via de navel bleek af te scheiden. Vervolgens werd via een subumbilicale incisie de gehele urachus, inclusief een kleine blaasmanchet, geëxcideerd. Na deze ingreep deden zich geen complicaties voor en na enige weken bleek de navel fraai genezen. Bij patiënt C, een jongetje van 2 maanden oud, was er sinds het moment dat de navelstomp afviel een natten- de en makkelijk bloedende navel. Bij onderzoek zag de navel eruit als een bolvormige zwelling met rood slijm- vlies en een centrale del. Echografisch was er een buis- vormige structuur dorsaal van de navel waarneembaar en een mictiecystogram liet een dubieus kanaaltje rich- ting navel zien. Voorafgaande aan de operatie kleefde er na sondage van de navel ontlasting aan de sonde. Bij exploratie bleek er een geoblitereerde urachus te zijn en een intacte ductus omphalo-entericus (figuur 2). Beide werden geëxcideerd, de ductus omphalo-entericus te- zamen met een wig van de dunne darm. Pathologisch onderzoek bevestigde de peroperatieve diagnose. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd. De meest voorkomende oorzaak van een nattende navel is het navelgranuloom. Dit ontstaat, anders dan bij de meeste andere gevallen van een nattende navel, pas een paar weken na de geboorte als gevolg van een opper- vlakkige infectie na loslating van de navelstreng en daar- mee samenhangende incomplete epithelialisatie. 1 Een navelgranuloom is in principe zelflimiterend en kan wor- den behandeld door middel van het aanstippen met zilvernitraat, diathermie of cryocauterisatie. 23 Andere oorzaken van een nattende navel zijn een omphalitis, een persisterende urachus en een ductus omphalo-ente- ricus. Veel zeldzamer zijn een geïnfecteerde A. umbili- calis, een persisterende A. vitellina en een fistel tussen de appendix vermiformis en een ductus omphalo-ente- ricus. 1 Bij volwassenen zijn de congenitale oorzaken uiteraard minder waarschijnlijk, maar wel in de litera- tuur beschreven. In de differentiaaldiagnose van de nat- tende navel moet bij hen ook gedacht worden aan en- dometriose, sinus pilonidalis, primair carcinoom of metastase (‘Sister Mary Joseph’s nodule’), dermoïdcyste, atheroomcyste, Crohn-fistel of tuberculeuze peritonitis. 4 De urachus wordt gevormd tussen de 8e en 16e week. Aanvankelijk is de blaas in continuïteit met de allantois. Als het lumen van de allantois verdwijnt, wordt de top van de blaas door een dikke fibreuze streng, de urachus, met de navel verbonden. Wanneer het lumen van de allantois niet oblitereert, wordt gesproken van een per- sisterende urachus en kan het voorkomen dat urine uit de navel tevoorschijn komt. Dit laatste is echter zeld- zaam en zou slechts bij 3 van de ruim 1 miljoen opna- men in een grote kinderkliniek voorkomen. 5 Wanneer slechts een bepaald gedeelte van de allantois blijft be- staan, leidt de secretoire activiteit van het epitheel tot cystische verwijding; de zogenaamde urachuscyste. Bij Ned Tijdschr Geneeskd 2002 20 juli;146(29) 1345 Klinische lessen De nattende navel: misschien geen navelgranuloom? b.p.j.van bezooijen, h.j.r.van der horst en chr.sleeboom VU Medisch Centrum, Amsterdam. Afd. Kinderurologie: B.P.J.van Bezooijen, assistent-geneeskundige (thans: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Urologie, 1e Oosterpark- straat 279, 1091 HA Amsterdam); H.J.R.van der Horst, kinderuroloog. Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam: mw.Chr.Sleeboom, kinder- chirurg. Correspondentieadres: B.P.J.van Bezooijen ([email protected]).

Transcript of De nattende navel: misschien geen navelgranuloom? · calis, een persisterende A. vitellina en een...

Page 1: De nattende navel: misschien geen navelgranuloom? · calis, een persisterende A. vitellina en een fistel tussen de appendix vermiformis en een ductus omphalo-ente-ricus.1 Bij volwassenen

Dames en Heren,Met enige regelmaat wordt de arts die pasgeborenen enzuigelingen ziet geconfronteerd met een nattende navel.Alhoewel het in de meeste gevallen een goed te behan-delen navelgranuloom betreft, kan er ook een aantalminder onschuldige afwijkingen aan ten grondslag lig-gen, waarvoor chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is. Aande hand van de ziektegeschiedenissen van drie patiëntenbespreken wij de verschillende oorzaken van de natten-de navel en de behandeling.

Patiënt A, een meisje van 10 maanden oud, had vanafeen leeftijd van 5 maanden intermitterend een natte na-vel, waarbij er troebel vocht afliep. Bij onderzoek zou ereerder een fistelopening te zien zijn geweest, echter, nuwas er een rustig uitziende navel zonder afwijkingen.Echografie liet een kleine cysteuze afwijking zien netdorsaal van de navel in de anterieure buikwand. Cys-toscopie liet geen afwijkingen zien en de cysteuze zwel-ling werd via een subumbilicale incisie verwijderd. Erwas geen verbinding tussen de cyste en de darm of deblaas. Postoperatief deden zich geen complicaties voor.Pathologisch onderzoek van de cyste liet ectopischmaagslijmvlies zien, waarschijnlijk een cysteuze rest vande ductus omphalo-entericus (figuur 1).

Bij patiënt B, een jongetje van 4 maanden oud, werdenreeds prenataal bij echografisch onderzoek meerderenavelstrengcysten gezien. Na een overigens ongecompli-ceerde partus viel direct een dikke navelstreng met veelbeslag en periumbilicaal erytheem op. Enkele weken nade geboorte produceerde de nog immer forse navel geel,helder vocht, lijkend op urine, en bleek er een urine-weginfectie te zijn. Analyse door middel van echografieen mictiecystografie bracht een persisterende urachusaan het licht. Peroperatief werd de blaas gevuld met eenoplossing van methylthionine (methyleenblauw), diezich daarna via de navel bleek af te scheiden. Vervolgenswerd via een subumbilicale incisie de gehele urachus,inclusief een kleine blaasmanchet, geëxcideerd. Na dezeingreep deden zich geen complicaties voor en na enigeweken bleek de navel fraai genezen.

Bij patiënt C, een jongetje van 2 maanden oud, was ersinds het moment dat de navelstomp afviel een natten-de en makkelijk bloedende navel. Bij onderzoek zag denavel eruit als een bolvormige zwelling met rood slijm-vlies en een centrale del. Echografisch was er een buis-vormige structuur dorsaal van de navel waarneembaaren een mictiecystogram liet een dubieus kanaaltje rich-ting navel zien. Voorafgaande aan de operatie kleefde erna sondage van de navel ontlasting aan de sonde. Bijexploratie bleek er een geoblitereerde urachus te zijn eneen intacte ductus omphalo-entericus (figuur 2). Beidewerden geëxcideerd, de ductus omphalo-entericus te-zamen met een wig van de dunne darm. Pathologischonderzoek bevestigde de peroperatieve diagnose. Hetpostoperatieve beloop was ongecompliceerd.

De meest voorkomende oorzaak van een nattende navelis het navelgranuloom. Dit ontstaat, anders dan bij demeeste andere gevallen van een nattende navel, pas eenpaar weken na de geboorte als gevolg van een opper-vlakkige infectie na loslating van de navelstreng en daar-mee samenhangende incomplete epithelialisatie.1 Eennavelgranuloom is in principe zelflimiterend en kan wor-den behandeld door middel van het aanstippen metzilvernitraat, diathermie of cryocauterisatie.2 3 Andereoorzaken van een nattende navel zijn een omphalitis,een persisterende urachus en een ductus omphalo-ente-ricus. Veel zeldzamer zijn een geïnfecteerde A. umbili-calis, een persisterende A. vitellina en een fistel tussende appendix vermiformis en een ductus omphalo-ente-ricus.1 Bij volwassenen zijn de congenitale oorzakenuiteraard minder waarschijnlijk, maar wel in de litera-tuur beschreven. In de differentiaaldiagnose van de nat-tende navel moet bij hen ook gedacht worden aan en-dometriose, sinus pilonidalis, primair carcinoom ofmetastase (‘Sister Mary Joseph’s nodule’), dermoïdcyste,atheroomcyste, Crohn-fistel of tuberculeuze peritonitis.4

De urachus wordt gevormd tussen de 8e en 16e week.Aanvankelijk is de blaas in continuïteit met de allantois.Als het lumen van de allantois verdwijnt, wordt de topvan de blaas door een dikke fibreuze streng, de urachus,met de navel verbonden. Wanneer het lumen van deallantois niet oblitereert, wordt gesproken van een per-sisterende urachus en kan het voorkomen dat urine uitde navel tevoorschijn komt. Dit laatste is echter zeld-zaam en zou slechts bij 3 van de ruim 1 miljoen opna-men in een grote kinderkliniek voorkomen.5 Wanneerslechts een bepaald gedeelte van de allantois blijft be-staan, leidt de secretoire activiteit van het epitheel totcystische verwijding; de zogenaamde urachuscyste. Bij

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 20 juli;146(29) 1345

Klinische lessen

De nattende navel: misschien geen navelgranuloom?

b.p.j.van bezooijen, h.j.r.van der horst en chr.sleeboom

VU Medisch Centrum, Amsterdam.Afd. Kinderurologie: B.P.J.van Bezooijen, assistent-geneeskundige(thans: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Urologie, 1e Oosterpark-straat 279, 1091 HA Amsterdam); H.J.R.van der Horst, kinderuroloog.Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam: mw.Chr.Sleeboom, kinder-chirurg.Correspondentieadres: B.P.J.van Bezooijen ([email protected]).

Page 2: De nattende navel: misschien geen navelgranuloom? · calis, een persisterende A. vitellina en een fistel tussen de appendix vermiformis en een ductus omphalo-ente-ricus.1 Bij volwassenen

een operatie dient de gehele urachus verwijderd te wor-den tezamen met een manchet van de blaas wegens eenhoog complicatie- en recidiefpercentage en wegens eenverhoogde kans op adenocarcinoom.6

De ductus omphalo-entericus is de verbinding tus-sen de dooierzak en de middendarm en wordt ook wel‘dooierzaksteel’ of ‘ductus vitellinus’ genoemd. Uitein-delijk oblitereert de ductus omphalo-entericus en wordtdeze als een bindweefselstreng opgenomen in de navel-streng. Normaliter gebeurt dit al tussen de 5e en 9e weekvan de ontwikkeling. Indien er een gedeelte van de duc-tus omphalo-entericus blijft bestaan, vormt dit een uit-stulping van het ileum die bekend staat als een diverti-kel van Meckel. Dit komt voor bij tenminste 2% vande bevolking1 en kan, zoals bij patiënt B, maagmucosabevatten of heterotopisch pancreasweefsel en aldusleiden tot ulcera, bloedingen en zelfs perforaties.7

Vanwege de verbinding die kan blijven bestaan met denavel, kan een divertikel van Meckel zich uiten als eennattende navel. Bij een persisterende ductus omphalo-entericus is er een open verbinding tussen de navel en

het ileum en kan er gallig, sereus of purulent materiaalvia de navel naar buiten komen.

Zowel de ductus omphalo-entericus als de urachuskan dus vier soorten afwijkingen veroorzaken. Aller-eerst bij persisteren een directe en open verbindingtussen de navel en de dunne darm respectievelijk deblaas. Bij gedeeltelijk oblitereren kan er een cysteuze af-wijking of een divertikel in continuïteit met de blaas ofdunne darm ontstaan. Ook kan er een sinus ontstaan,meestal als gevolg van een geïnfecteerde cyste, die drai-neert naar de navel, blaas of dunne darm.8 In geval vaneen urachuscyste kan dat de oorzaak zijn van onbegre-pen urineweginfecties.

Veelal volstaan de anamnese en het lichamelijkonderzoek om te komen tot de beslissing om operatiefin te grijpen, omdat de persisterende natte navel altijdgeëxploreerd moet worden. Bij enige twijfel kan echtermet echografie de afwijkende anatomie vaak goed inbeeld worden gebracht.9 Een fistulo- of sinogram is eenbetrouwbare methode om de persisterende urachus enductus omphalo-entericus aan te tonen, maar wordt niet

1346 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 20 juli;146(29)

figuur 1. Microscopische opname van de cyste die zich dorsaal van de nattende navel bevond in de anterieure buikwand van pa-tiënt A: ectopisch maagslijmvlies, waarschijnlijk een cysteuze rest van de ductus omphalo-entericus (HE-kleuring; 80 × vergroot).

ectopisch maagslijmvlies

Page 3: De nattende navel: misschien geen navelgranuloom? · calis, een persisterende A. vitellina en een fistel tussen de appendix vermiformis en een ductus omphalo-ente-ricus.1 Bij volwassenen

altijd gemaakt, omdat persisterende naveluitvloed altijdchirurgische exploratie behoeft. Met behulp van eenmictiecystogram kunnen een intacte urachus en tevenseventueel aanwezige vesico-ureterale reflux worden aan-getoond. Het gebruik van methylthionine, zoals hier be-schreven, is een geschikt diagnosticum zonder stralen-belasting. MRI zou een aanvulling kunnen betekenen bijonduidelijkheid over de diagnose,10 doch is zelden nood-zakelijk.

De behandeling van keuze van zowel de ductus om-phalo-entericus als de urachus is radicale chirurgischeexcisie.1 11 Dit moet, zoals bij patiënten B en C, gepaardgaan met een resectie van een deel van de blaas of dedunne darm. Dit laatste, omdat zich in de darm maag-slijmvlies kan bevinden. Indien de diagnose preoperatiefreeds duidelijk is, kan in sommige gevallen de ingreeplaparoscopisch worden verricht, bijvoorbeeld in gevalvan een urachuscyste.12 Echter, een kleine semi-circu-laire peri-umbilicale incisie geeft in tegenstelling tot delaparoscopie slechts één litteken en is dus cosmetischte prefereren.

Dames en Heren, de oorzaak van een nattende navel ismeestal onschuldig, maar er kan wel degelijk een aan-doening aan ten grondslag liggen die verdere diagnos-tiek en chirurgische behandeling behoeft. Het niet tijdigonderkennen van de juiste diagnose kan zelfs leiden totoverlijden van het kind.13 Ons advies is dan ook om elkepasgeborene met een persisterende nattende navel,waarbij aanstippen met zilvernitraat geen effect sorteertof waarbij er urine of fecaal materiaal naar buiten komt,te verwijzen naar een kinderuroloog of kinderchirurg.Bij twijfel is echografie het eerste aanvullende onder-zoek van keuze.

abstractCan not a wet umbilicus also be an umbilical granuloma? –Three infants, 1 girl aged 10 months and 2 boys aged 2 and4 months, presented with a discharging umbilicus directly orshortly after birth. Echography and cystography showed threedifferent causes: a cystic remnant of the omphalomesentericduct, a persistent urachus and a persistent omphalomesentericduct. All were successfully managed surgically. The most com-mon cause of a discharging umbilicus is an umbilical granu-loma. This is usually treated by application of silver nitrate. Insome patients, however, the discharge may not disappear ormay contain urine or faecal material. These cases should be re-ferred and echography performed. In case of an anomaly of theurachus or the omphalomesenteric duct, surgical exploration ismandatory. The lesion should be excised en bloc, together witha part of the bladder or the bowel.

literatuur1 O’Donnell KA, Glick PL, Caty MG. Pediatric umbilical problems.

Pediatr Clin North Am 1998;45:791-9.2 Sheth SS, Malpani A. The management of umbilical granulomas

with cryocautery. Am J Dis Child 1990;144:146-7.3 Campbell J, Beasley SW, McMullin N, Hutson JM. Clinical diagno-

sis of umbilical swellings and discharges in children. Med J Aust1986;145:450-3.

4 Molderez CM, Wouters KB, Bergmans GB, Michiels GK. Umbilicaldischarge: a review of 22 cases. Acta Chir Belg 1995;95:166-9.

5 Gearhart JP, Jeffs RD. Exstrophy-epispadias complex and bladderanomalies. In: Campbell MF, Retik AB, Vaughan ED, Walsh PC,editors. Campbell’s Urology. 7th ed. Philadelphia: Saunders; 1997.p. 1984-7.

6 Berman SM, Tolia BM, Laor E, Reid RE, Schweizerhof SP, FreedSZ. Urachal remnants in adults. Urology 1988;31:17-21.

7 Pérez-Martinez A, Gonzálvez-Pinera J, Marco-Macian A, Iñiguezde Ozoño L, Goñi-Orayen C, Moya-Marchante M. Wet umbilicuscaused by pancreatic heterotopia in urachal remains. Pediatr SurgInt 1999;15:143-4.

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 20 juli;146(29) 1347

figuur 2. Peroperatieve bevinding bij patiënt B met een nattende en makkelijk bloedende navel, die er uitzag als een bolvormi-ge zwelling met rood slijmvlies en een centrale del: een intacte ductus omphalo-entericus.

mesenterium

navelductus omphalo-entericus

dunne darm

Page 4: De nattende navel: misschien geen navelgranuloom? · calis, een persisterende A. vitellina en een fistel tussen de appendix vermiformis en een ductus omphalo-ente-ricus.1 Bij volwassenen

8 Cilento jr BG, Bauer SB, Retik AB, Peters CA, Atala A. Urachalanomalies: defining the best diagnostic modality. Urology 1998;52:120-2.

9 Boothroyd AE, Cudmore RE. Ultrasound of the discharging um-bilicus. Pediatr Radiol 1996;26:362-4.

10 Lizerbram EK, Mahour GH, Gilsanz V. Dual patency of the om-phalomesenteric duct and urachus. Pediatr Radiol 1997;27:244-6.

11 Mesrobian HG, Zacharias A, Balcom AH, Cohen RD. Ten yearsof experience with isolated urachal anomalies in children. J Urol1997;158(3 Pt 2):1316-8.

12 Siegel JF, Winfield HN, Valderrama E, Smith AD. Laparoscopicexcision of urachal cyst. J Urol 1994;151:1631-3.

13 Zee DC van der, Pull ter Gunne AJ, Rövekamp MH, Bax NMA.Ziektebeelden bij een persisterende ductus omphalo-entericus ofresten ervan niet altijd onschuldig. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:985-6.

Aanvaard op 1 oktober 2001

1348 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 20 juli;146(29)

Op de ‘Tweede Avond van Wetenschap en Maat-schappij’ (29 oktober 2001) zat ik naast een vertegen-woordiger van een grote vakbond. De ‘Avond’ wordtgeorganiseerd door de gelijknamige stichting en heeftals bedoeling om vertegenwoordigers uit wetenschap,bedrijfsleven, politiek, kunst en sport in feestelijkestemming samen te brengen (Stichting Avond van We-tenschap en Maatschappij: www.wetenschapsavond.nl;laatst geraadpleegd op 17 april 2002). Op de agendastaat het promoten van wetenschap. De vakbondsmanvertelde mij gelijk aan het begin van de avond, nog voorer iets gezegd was, dat hij niet onder de indruk zou zijnvan jammerklachten dat er te weinig geld is. Hij legde uitdat er in de boodschappen van wetenschappers aan depolitiek geen enkele consistentie zit. Aan de ene kantvertellen wetenschappers voortdurend dat de Neder-landse wetenschap tot de beste ter wereld behoort. Aande andere kant roepen zij dat er een groot tekort is aangeld, dat de Nederlandse wetenschap niet meer meekanen aan de rand van de afgrond staat. Beide kunnen niettegelijkertijd waar zijn.

Door deze bril heb ik gekeken naar het artikel vanEllenbroek et al. over de financiering van het medischwetenschappelijk onderzoek in Nederland in vergelij-king met een aantal belangrijke landen.1 De argumenta-tie van het artikel is helder en de gegevens lijken onom-stotelijk: in Nederland wordt minder geld besteed aanmedisch wetenschappelijk onderzoek dan in deze ande-re landen.

wetenschappelijke topToch behoort de Nederlandse wetenschap, en zeker ookde medische wetenschap, tot de internationale top. Dat

weten wij niet alleen uit de ‘eigen’ uitvoerige evaluatiein de disciplineadviezen opgesteld door de KoninklijkeNederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW)in 1988, 1994 en 1998.2 Deze adviezen hadden tot doelom een overzicht en een vergelijkend kwaliteitsoordeelte geven over medische wetenschapsbeoefening in Ne-derland, zowel gegroepeerd volgens onderzoeksthema’sals volgens medische vakgebieden. Wij kennen de posi-tie van het onderzoek ook uit internationaal gepubli-ceerde vergelijkingen.3-6 Interessant is de uitvoerigestudie door Robert May, de Britse ‘Chief ScientificAdviser’.5 Zijn evaluatie handelt over de gehele weten-schap en niet alleen over geneeskunde. Hij geeft zowelproductie (publicaties) als investering (hoeveel geldnodig was). Nederland behoort tot de internationale topin absoluut aantal wetenschappelijke publicaties. Mayheeft de geldelijke investering in wetenschap echter veelminder goed gemeten dan Ellenbroek et al. Hij beperktzich tot de rechtstreekse overheidsinvesteringen, en laatindustrie en charitatieve fondsen buiten beschouwing.Op deze wijze lijken met name de Verenigde Staten (VS)en het Verenigd Koninkrijk (VK) in vergelijking metNederland hyperproductief. Dat dit grotendeels schijnis, wordt duidelijk uit het meetellen van industrieel encharitatief geld in de berekeningen van Ellenbroek et al.Hoewel May niet specifiek naar medische wetenschapkijkt, geeft hij aan dat Nederland behoort tot de landenmet een verrassend gelijke en hoge kwaliteit over deverschillende vakgebieden. Voor de geneeskunde wordtdit algemene beeld bevestigd door een uitvoerige ana-lyse van de medisch wetenschappelijke productie doorhet Centrum voor Wetenschap en Technologie Studies(CWTS), uitgevoerd in opdracht van de Duitse over-heid: over het afgelopen decennium is er een enormeproductiviteitsstijging van het Nederlandse medisch

Zie ook het artikel op bl. 1369.

Commentaren

Financiering van medisch wetenschappelijk onderzoek in Nederland: nu gaanzorgen voor de toekomst

j.p.vandenbroucke

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Klinische Epidemiologie,Postbus 9600, 2300 RC Leiden.Prof.dr.J.P.Vandenbroucke, epidemioloog ([email protected]).