Dermatofiet bij een verkeersongeval: laat ons waakzaam zijn

Marie-Pierre HAYETTE

Caroline ADJETEY

1

Sorry voor de fouten !!

Casus

• Mijnheer V. , 33 jaar

• Motor ongeval

• 1rst Opname in Spoed van 2->9 sept 2017: – Luxatie van het gewricht

metatarsofalangeale hallux van linker en rechter voet

– osteosynthese van de breuk

Gaat naar huis met behandeling van Dafalgan, contramal, drainage, vitamine C, geen antibiotica

2/9/2016

2

2de opname in ziekenhuis: 16-29 sept 2016

• Etter vorming in de wond van linker en rechter voet

• Locale behandeling onder algemene narcose (17 /09 Linker Voet, 23/09 Rechter voet)

• Aanwezigheid van septhish ostéo-arthritis op beiden voeten

cultuur aeroob, ana en mycose

ATB: AVELOX 400mg/d

3

Date Site de prélèvement Cultures bactériologiques

Culture mycoses

17/09/16 3 Uitstrijkje-metatarsale phalangeale (MTP) 1 LinkerVoet

E. cloacae (19/09. Maxipim I.V. 1G 3 x/d) (28/09 Avelox 400/d->16/11)

Filamenteuse schimmel

2 Biopten eerste MTP gewricht LinkerVoet

E. cloacae

Filamenteuse schimmel

23/09/16 Uitstrijkje 1 MTP Rvoet S. capitis Filamenteuse schimmel

1 Biopsie MTP joint rechtervoet S. epidermidis Neg

7/10/16 Frottis superficiel pus Pied G Neg Neg

10/10/16

Squames Pied Gche Neg Microscopie positive T. rubrum (Itraconazole 400mg/j le 19/10)

12/10/16 Prélèvement profond avant pied G S. caprae epidermidis Neg

31/10/16 Prélèvement profond avant pied Gauche

S. aureus (vancomycine 5/11 puis relai avec minocycline le 16/11 3/12)

Neg

7/11/2016 Hémocultures Neg Neg

29/11/2016 Bonne évolution clinique 4

Linker voet 5/5+

R voet 1/2+

Resultaten van cultuur

Foto van schimmel

cultuur

5

« Drapeau » (lactofenol)

Takashio 28°C

Detail onder de microscoop

6

Trichophyton rubrum

Telefonish contact met geneesheer

• Geneesheer: Een T. rubrum op niveau van de voet? Dit is waarschijnlijk te wijten aan contaminatie !!

• Labo: is er een tinea pedis? • Geneesheer: ik heb

niets gemerkt!! • Je zal foto’s nemen bij mijn

volgend bezoek

7

Volgende Bezoek: 7/10/2016

8

Tinea pedis hoogst

waarschijnlijk

Slechte evolutie

Uitstrijk van de wonde (7/10/16)

9

Staalname van de etter

(op 12/10)

Slechte Evolutie operatie kamer op 12/10

Huidmonster

(op 10/10)

Datum Plaats van staalname Bacteriologische culturen

Cultuur van Mycosen

17/09/16 3 uitreksel middenvoetsbeentje-phalangeal 1st radius linker voet

E. cloacae (19/09. Maxipim I.V. 1G 3 x/j) (28/09 relai Avelox 400/J->16/11)

T. rubrum

2x Biopten middenvoetsbeentje 1radius linker voet

E. cloacae

T. rubrum

23/09/16 1 uitreksel verricht op middenvoetsbeentje rechter voet

S. capitis T. rubrum

1 Biopsie gewricht MVB rechter voet

S. epidermidis Neg

7/10/16 Uitreksel oppervlakkig linker voet Neg Neg

10/10/16

Huidschil Linker voet Neg Microscopie + T. rubrum (Itraconazole 400mg/j le 19/10)

12/10/16 Diepe staalname linker voorvoet S. caprae epidermidis Neg

31/10/16 Diepe Staalnamen linker voorvoet S. aureus (vancomycine 5/11 minocycline van 16/11 3/12)

Neg

7/11/2016 Bloedcultuur Neg Neg

29/11/2016 Goede clinische evolutie 10

LVoet 5/5+

Rechtervoet 1/2+

2 et 3/9 17/9

Biopten Linker Voet

Itraconazole sirop 400mg/j 19/1019/01/17

19/10 23/9

Biopten Rechter Voet

Geen Staalname

10/10 26/10

11

September October

Positieve Cultuur = T. rubrum

19/1/17

Beter diffusie in de beenderen

Vergeleken met terbinafine

28/9 19/9 16/11

Maxipim Avelox

Huidschilfers linker voet

5/11

VancoMino

19/12

Discussie: bacteriël of schimmel osteoarthritis?

Voor

• Osteoarthritis

Tegen

• Verschillende negatieve stalen

12

• Repetitieve reiningin van het gewricht

• Isolatie van de fungus op een diep staal

• Verbetering na behandeling met itraconazole

• Geen hyphen in de stalen

Evolutie op 29/11/16

13

En wat met de nagels?

14

Onychomycose!!!

Tinea pedis: clinisch

• Begint vaak in de ruimte tussen de tenen-plantaire

• Droge leasis, hyperkeratotisch eroderende soms met secundaire bacteriële infectie (E. cloacae, S. aureus?)

• Soms met uitbreiding naar de rand van de voet (mocassin voet)

• Vesciulobulleuze vorm doet zich soms voor

15 Nenoff, J Germ Soc Dermatol 2014

Meestaal: dermatophytes anthropophiles : T. rubrum, T. interdigitale, et parfois E. floccosum Vooral bij volwassenen

T. rubrum: toegenomen sinds 1950

Nenoff P J German Soc Dermatol 2014 Seebacher, Mycopathologia 2008

M. audouinii E. floccosum

2015

1920

1945

1950 griseofulvin

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1926-28 1948-50 1967-71 1076-85 1992-94

T. rubrum T. mentagrophytes

M. audouinii

E. floccosum

Spectrum of dermatophytes in Germany during 20century, Seebacher 2008

Verandering in Levenstijl

Risicofactoren

Verandering in Levenstijl

• urbanisatie

• Gemeenchapplijke zwembaden

• Gesloten schoenen

Risico Factoren

• Trauma van de nagels

• Oudere personen

• Suikerziekte

• Stoornissen in de bloedsomloop

• Psoriasis, hyperhidrose

• Immunosuppressie (HIV)

Zwaarder aandoeningen

• Uiterlijk zeldzaam bij immuuncompetente

• Vaker voorkomend in geval van immunosuppressie

• Non-HIV Ruben Kershenovich et al. 2017 (10 gevallen) – In immuungecompromitteerd: chemotherapie, transplantatie

– discrete knobbeltjes

– langzame evolutie

– Geen folliculaire invasie

– In de buurt van een oppervlakkige infectie

– resolvente orale behandeling

• HIV – gedissemineerde vormen zeer zeldzaam.

– Geassocieerd met voorafgaande oppervlaktevorm

– Atypische: T. rubrum capitis T + gegeneraliseerde cutane (Hambro 2016) Algemeen moeilijker te behandelen seropositief of lage CD4

18

Kershenovich, Am J Clin Dermatol 2017

19

Patient gekend voor

onychomycose op de tenen en ongevoelig aan

behandeling

Intracalcaneum punktie: Positieve cultuur

Trichophyton rubrum

Laboratorium Diagnose

Courtesy Jorge Arrese

Nagel of huid

Microscopie (KOH/Fluorescence)

Histologie (PAS)

Cultuur Sabouraud+Takashio

28°C for 21 dagen

Wat met de PCR?

PCR kid dat al dan niet in de handel verkrijgbaar is: Panfungal or

T. rubrum

+

Nenoff P J German Soc Dermatol 2014 Hayette &Sacheli, Curr Fungal Infect Rep 2015

Identificatie Microscopie, Maldi-tof,

séquençage ITS

5-7 dage

1-dag 1-4 dagen

Gevoeligheid KOH 50-68%, Histologie 80-95%

Bergmans: algorithme op basis van PCR

Bergmans AMC, Dermatophytes,

CBS, Utrecht, 2016

PCR

CULTUUR

Microscopie

- +

Negatief Resultaat

- +

-

Positif resultaat

Negatief Resultaat

+

Positief Resultaat

1. TAT kort 2. Mycoloog niet

meer nodig MAAR 1. Niet als onder

dehandeling 2. Geen terugbetaling

van PCR

Algorithme van CHU van Luik bij de eerste diagnose

22

Histologie

PCR op Staal

+

+ + Infectie door ….

+ -

Cultuur

-

Vermoedelijke infectie door een niet

geidentificeerd kiem Behandelen of nieuwe

staalname

+ Infectie door….

- +

- - Negatief

Infectie door …. Vermoedelijke contaminatie indien NDM of C. non alb

Medegedeeld resultaat

Winst: 30-50%

Behandelingsvoorschriften

Behandeling tinea pedis/manuum

24

Gupta 2008

Tinea pedis/manuum

Terbinafine (lamisil)

Itraconazole (sporanox)

Fluconazole (Diflucan)

topiques

Locaal

Zalf 2/dag 1-4 weken 1% solution 2/d, 1week

Ciclopirox zalf en gel, 2/dag gedurend 4 weken

Per os 250mg/d, 2 weken

200 mg 2/d, 1 Week

150 mg 1/week 2-6 weken

Onychomycose behandeling voor volwassenen Sterkte van de

aanbeveling

Mediactie CI/ Toxicité

Manier van behandelen Monitoring Common adverse reactions

Systemic treatment

A Itraconazole 1rst lijn tegen

dermatophyten

Insuf cardiaque/ hepato-toxicité

200 mg/d 12 weeks of Pulse therapy 400mg/d 1week/mand: • 2 pulses fingernagel infectie • 3 pulses tenen Met eten

Functie hépatique Hoofdpijn, diarree

A Terbinafine Irste lijn indien dermatophytes Voorkeur t.o.v.

l’ITZ indien geen tegenindicatie

Ontoereikendheid van lever en nieren

250 mg/d pdt 6 weken Vinger nagesl 250 mg/d pdt 12-18 weken voor teen nagels

Lever functie Bloed formula (if predisposed patients)

Hoofdpijn, Darm Stoornissen, dysgueusie. Kan verergeren and kan psoriasis veroorzaken met een syndroom subaigu lupus-like

B Fluconazole Alternatief indien

intolerantie voor de 2 anderen

Ontoereikendheid van lever en nieren

150-450mg/week for 3 maanden indien Vinger nagel infectie, voor 6 maanden indien teen nagel infectie

Lever functie

Hoofdpijn, darm stoornissen

C Griseofulvin lagere efficiency en hoger

verval ratio

Onvoldoende lever functie

500-1000mg/d for 6-9 bij vinger nagel infectie and 12-18 maanden bij teen nagel infectie met vet eten

Hoofdpijn, darm stoornissen

D Combinatie Therapie

Indien onvoldoende respons van een monotherapie

Ameen M. Brit J Dermatol 2015

Te onthouden boodschap

• De schimmel die zich in een diep wonde met etter bevindt dient te worden geindentificeerd op species niveau.

• Indien er dermatofieten aanwezig zijn dient de aandacht van de geneesheer hierop gevestigd te worden en dienen ander symptome onderzocht te worden zoals ongekende verwondingen, huid, nagels haar?

• Focus dient naar rechtstreeks onderzoek te gaan van de diepe stalen om de patogene rol te verzekeren

• Publiceren!

26