J. van Schoonhoven · M. Tränkle · H. Krimmer · U. Lanz · Abteilung I, Klinik für Handchirurgie,Bad Neustadt/Saale

Die freie Zehentransplantationin der rekonstruktivenHandchirurgie

Zusammenfassung

Die freie Zehentransplantation stellt seit Ein-führung der mikrochirurgischen Operations-technik ein etabliertes Verfahren zur Rekon-struktion der Handfunktion dar. Anhand vonexemplarischen Einzelbeispielen wird die In-dikation zur freien Zehentransplantation beiden unterschiedlichen Amputationshöhendes Daumens, bei traumatischem Verlust vonFingern sowie bei kongenitalen Defektenunter Berücksichtigung der operativen Al-ternativen diskutiert. Das zu erwartendefunktionelle und ästhetische Resultat wirdanhand unserer Ergebnisse nach Beschrei-bung der speziellen Operationstechnik dar-gestellt. Seit Bestehen unserer Klinik 1992wurden bei diesen Indikationen insgesamt18 freie Zehentransplantationen durchge-führt. Bei unseren Patienten konnten durchdie Operation in Abhängigkeit von den indi-viduellen Ausgangsvoraussetzungen we-sentliche Greiffunktionen der Hand wieder-hergestellt werden. Hierbei muû der Wie-dergewinn von Sensibilität neben der Wie-derherstellung von Länge, Beweglichkeitund Kraft als wesentlicher Vorteil gegenüberalternativen Rekonstruktionsformen bewer-tet werden. Die Risiken der Methode, häufignotwendige Revisions- und Folgeeingriffesowie der entstehende Hebedefekt am Fuûmüssen im individuellen Einzelfall bei derIndikationsstellung berücksichtigt werden.

Schlüsselwörter

Zehentransplantation · Daumenamputation· Fingeramputation · Fingeraplasie

Die Transplantation einer Zehe zurRekonstruktion der Handfunktionnach traumatischem Daumen- oderFingerverlust ist keine neue Überle-gung. Nicoladoni [11] führte 1898 erst-mals eine Daumenrekonstruktion inForm einer plantar gestielten Zehen-transplantation bei einem Kind erfolg-reich durch. Die hierzu notwendigeZwangshaltung des Patienten mit drei-wöchiger Fixierung der Hand an denFuû sowie die fehlende Sensibilität undMobilität der transferierten Zehe ver-hinderten verständlicherweise einegroûe Popularität der Methode.

Erst die Entwicklung der modernenmikrochirurgischen Technik ermög-lichte die Realisierung der Idee von Ni-coladoni. 1966 beschrieb Buncke [3]erstmals die erfolgreiche freie Trans-plantation einer Groûzehe auf den Dau-men beim Rhesusaffen.

Cobbett [4] berichtete 1969 überseine erste klinische Groûzehentrans-plantation. Seit dieser anfänglichen Ent-wicklungszeit folgten viele weitere Be-richte über erfolgreiche Zehentrans-plantationen. Die ursprüngliche Me-thode der Groûzehentransplantationwurde mittlerweile vielfach variiert, sodaû heute die Transplantation der2. Zehe und Groûzehenteiltransplanta-tionen als weitere etablierte therapeuti-sche Optionen zur Verfügung stehen.

Die freie Zehentransplantationmuû erwogen werden bei traumati-schem Verlust des Daumens oder derFinger, durch den es zum wesentlichenFunktionsverlust der Hand aufgrunddes fehlenden Gegengriffs kommt. Die-selbe Situation ergibt sich bei den kon-genitalen Fehlbildungen mit Aplasie

der Finger. Neben der Möglichkeit derfreien Zehentransplantation zur Rekon-struktion einer Hand muû abgeschätztwerden, ob durch technisch einfacherelokale operative Maûnahmen nicht einfunktionell ähnliches Ergebnis erreichtwerden kann. Die individuellen Bedürf-nisse des Patienten sowie die klinischeGesamtsituation müssen im Rahmen ei-ner sorgfältigen klinischen Untersu-chung festgestellt werden. Zu fragen ist:Ist ein intaktes CMC-I-Gelenk mit funk-tionsfähiger Muskulatur vorhanden? Istdie Funktion der kontralateralen Extre-mität auch eingeschränkt? Ist die betrof-fene Extremität ansonsten funktionsfä-hig? Welche Begleitverletzungen derHand liegen vor? Alle in Betracht kom-menden operativen Möglichkeiten soll-ten inklusive der Vorteile, Nachteileund Risiken abgewägt und mit dem Pa-tienten besprochen werden.

Es gibt einige wesentliche Vorteileder freien Zehentransplantation mit mi-krochirurgischem Anschluû von Gefä-ûen und Nerven zur Rekonstruktionder Funktion einer Hand gegenüber an-deren lokalen Rekonstruktionsmög-lichkeiten. Vom ästhetischen Aspektsieht die Zehe mit ihrem Nagel einemFinger oder Daumen ähnlicher als jedesandere Konstrukt. Eine Zehe mit Sensi-bilität und mehrgelenkiger Beweglich-keit kann einen fehlenden Daumenoder Finger funktionell am ehesten er-setzen. Das vorhandene Wachstumspo-tential einer transplantierten Zehe muû

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Orthopäde1998 ´ 27:422±432 � Springer-Verlag 1998 Zum Thema: Zehentransplantation in der Handchirurgie

Dr. J. van SchoonhovenAbteilung I, Klinik für Handchirurgie,Salzburger Leite 1, D-97616 Bad Neustadt/Saale

als Vorteil bei der Behandlung von Kin-dern bewertet werden und macht dieMethode bei Kindern jeder anderenForm von Rekonstruktion überlegen.

Der offensichtliche Nachteil ist derVerlust einer Zehe mit dem Risiko einesgestörten Gangbildes. Bei Verwendungder 2. Zehe ergeben sich in der Regel we-der von der ästhetischen noch von derfunktionellen Seite nennenswerte Pro-bleme. Der Fuû wird etwas schmäler,ohne daû dies jedoch zu Schwierigkei-ten beim Schuhkauf führt. Der Verlustder Groûzehe führt vom ästhetischenAspekt sicherlich zu einem eindeutigenDefekt, was in einigen Kulturen dazu ge-führt hat, daû die Groûzehe als Spender-zehe nicht mehr verwendet wird [8].Langfristige Nachuntersuchungen ha-ben ergeben, daû der funktionelle Ver-lust der Groûzehe für das Gangbild beiBelassen des Metatarsalekopfes sowieder Sesambeine hauptsächlich zu einerLateralisierung der Druckübertragungführt, was das Gangbild sicherlich ver-ändert, aber von den meisten Patientenkompensiert werden kann [5, 9, 12].

Seit dem Bestehen unserer Klinik1992 wurden insgesamt 18 freie Zehen-transplantationen bei 14 Patientendurchgeführt; 10 Patienten gaben imRahmen einer Nachuntersuchung an,überhaupt keine Probleme von Seitendes Hebedefekts an den Füûen zu ha-ben; 3 Patienten berichteten über zie-hende Vorfuûschmerzen bei längererBelastung, einmal nach Entnahme derGroû- und 2 mal nach Entnahme derZweitzehe. Lediglich 1 Patient berichteteüber erhebliche Beschwerden trotz Ein-lagenversorgung nach Groûzehentrans-plantation.

Voraussetzung für die Operation istein Team von erfahrenen Mikrochirur-gen mit der Bereitschaft und Klinikin-frastruktur evtl. notwendige mikro-chirurgische Revisionen der Arterienoder Venen jederzeit durchzuführen.Bei den von uns durchgeführten freienZehentransplantationen war eine Revi-sion der Arterien und Venen innerhalbder ersten 36 h nach der Transplanta-tion 9 mal bei 4 Patienten notwendig.

Folgeoperationen wie Tenolysensind relativ häufig und wurden bei 6 un-serer Patienten erforderlich. Auch dasRisiko eines operativen Fehlschlags mitVerlust der Zehe muû in die Erwägun-gen einbezogen werden. Bei den 18 vonuns transplantierten Zehen kam es in

2 Fällen trotz mikrochirurgischer Revi-sionen zu einem Verlust. In beiden Fäl-len handelte es sich um Kleinkinder, beidenen die Indikation aufgrund einer pe-romealen Symbrachydaktylie gestelltworden war.

Operationsprinzip

In der präoperativen Planung führen ei-nige Kliniken die routinemäûige Arte-riographie zur Darstellung der Gefäû-versorgung am Fuû und an der betroffe-nen Hand durch. Wir verzichten aufdiese Untersuchung, da zum einendurch das Kontrastmittel eine Schädi-gung der Gefäûintima stattfindet undzum anderen die Aussagekraft der Un-tersuchung durch Gefäûspasmen nurunzureichend ist [2]. Grundsätzlichführen wir eine Doppleruntersuchungdes Fuûes durch zur Differenzierung,ob die zu transplantierende Zehe ihrearterielle Versorgung hauptsächlichüber die beiden plantaren oder die1. dorsale Metatarsalarterie erhält undum die Höhe des Abgangs der 1. dorsa-len Metatarsalarterie von der A. dorsalispedis zu bestimmen.

Zur Minimierung des zeitlichenAufwandes erfolgt die Operation am be-sten gleichzeitig durch 2 Operations-teams, wobei das eine Team die Zeheam Fuû hebt und auch später die Trans-plantation durchführt, während das2. Team parallel die Anschlüsse an derHand präpariert. Die Operation wirdbei Kleinkindern in Vollnarkose, bei Er-wachsenen in gleichzeitiger Plexus- undSpinalanästhesie zur Verringerung vonGefäûspasmen durchgeführt.

Am Fuû erfolgt der Zugang als bo-genförmige Längsinzision über der pro-ximalen Fuûwurzel beginnend unddann zwischen dem Metatarsale I undII. Bei Verwendung der Groûzehe wirddistal in der entsprechenden Höhe dieZehe zirkulär so umschnitten, daû sichdorsal und palmar jeweils Dreiecke mitder Spitze nach proximal ergeben. BeiVerwendung der 2. Zehe erfolgt dieselbeUmschneidung in Höhe des Metatarsa-lekopfes. Zunächst werden nun die dor-salen, dann die plantaren Gefäûe, Seh-nen und Nerven möglichst weit nachproximal dargestellt. Entsprechenddem plantaren oder dorsalen arteriellenVersorgungstyp der Zehe müssen dieArterien langstreckig nach proximalmit einem Anteil der zuführenden

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J. van Schoonhoven · M. Tränkle ·H. Krimmer · U. Lanz

Free vascularized toe transplantation inreconstructive surgery of the hand

Summary

Since the invention of microsurgical techni-ques the free toe-to-hand transplantation isan established method for reconstruction ofhand function. The indication for thismethod following thumb and finger ampu-tations as well as congenital defects withaplasia of the fingers and the thumb is dis-cussed in comparism to alternative opera-tions. The operative technique as well as thefunctional and aesthetic results that can beexpected are described by presentation ofclinical cases. Since 1992 we performed 18free toe-to-hand transplantations for theabove mentioned indications. Depending onthe primary situation the elementary handfunction with grip and pinch could be re-stored in all our patients using this method.Restoring sensibility next to length, mobilityand strength in one operation has to beconsidered as an advantage compared to al-ternative methods.

Key words

Toe-to-hand-transplantation · Thumb am-putation · Finger amputation · Finger aplasia

Orthopäde1998 ´ 27:422±432 � Springer-Verlag 1998

A. dorsalis pedis freipräpariert werden.Nach Durchtrennung aller anatomi-schen Strukturen mit Ausnahme derfreigelegten Arterie und der Venen wirddie Blutleere eröffnet und die Zehe erstnach einer Durchblutungsphase von ca.30 min abgesetzt. Diese Erholungszeitdient der Überprüfung, ob nach Abklin-gen der häufig vorhandenen Gefäûspa-stik eine ausreichende Durchblutungdurch das freipräparierte Gefäû ge-währleistet ist.

Die Präparation an der Hand kannnicht so standardisiert wie am Fuûdurchgeführt werden, da man sich hieran den durch die ursprüngliche Verlet-zung oder angeborene Deformität ver-änderten anatomischen Gegebenheitenorientieren muû. Prinzipiell erfolgteine palmare und dorsale Freilegungdes Empfängerbereichs. Die Präpara-tion verlangt die Darstellung mehrererdorsaler Venen, der zur Motorisierungzu verwendenden Streck- und Beuge-sehnen, am Daumen auch der Abduc-tor-pollicis-longus-Sehne, des Kno-chenstumpfes, palmarer und dorsalerNervenstümpfe sowie der zum An-schluû geeigneten Arterie. Bei der Dau-menrekonstruktion führen wir in derRegel eine End-zu-Seit-Anastomose aufdie A. radialis in der Tabatiere durch.Bei den Fingerrekonstruktionen müs-sen mögliche Anschlüsse an den arteri-ellen Hohlhandbogen oder alternativwieder der direkte Anschluû an dieA. radialis oder A. ulnaris überprüftwerden. Sollte ein direkter arteriellerAnschluû aufgrund der zu überbrük-kenden Strecke nicht möglich sein, istdie Interposition eines in der Fluûrich-tung umgekehrten Veneninterponatsnotwendig.

Nach Übergabe der Zehe vom Fuûerfolgt zunächst die Osteosynthese, wo-bei wir hierzu Kirschner-Drähte undfalls möglich zusätzliche intraossäreDrahtnähte verwenden. Nach Naht derSehnen möglichst als Einflechtungsnahtum eine Frühbelastung zu ermöglichenund bei Transplantation im Gelenkbe-reich nach Naht der Kapsel und Bändererfolgt der mikrochirurgische Anschluûder Gefäûe und Nerven.

Die postoperative Behandlung ori-entiert sich erneut an den individuellenGegebenheiten, wobei wir in der Regelab dem 3. postoperativen Tag die pas-sive, krankengymnastisch überwachteMobilisierung beginnen.

Indikationen anhandvon Fallbeispielen

Traumatische Defekte

Der traumatische Verlust von Fingernund besonders des Daumens führt zu ei-ner wesentlichen Funktionsbeeinträch-tigung der Hand. Die Replantation am-putierter Finger ist heute das etablierteOperationsverfahren, durch das in derPrimärversorgung die Basis für einefunktionsfähige Hand geschaffen wer-den kann. Wann immer möglich muûalso eine Replantation eines amputier-ten Daumens oder Fingers in der Pri-märversorgung gefordert werden. Ist esdennoch zum Verlust eines Daumensoder mehrerer Fingern gekommen, somuû im weiteren Verlauf die sekundäreRekonstruktion der Funktion der Handgeplant werden. Die Zehentransplanta-tion stellt hierbei die einzige Möglich-keit dar, verloren gegangenes Gewebedurch Gleiches zu ersetzen. Auch wennes erstrebenswert ist die Rekonstruk-tion so schnell wie möglich nach derVerletzung durchzuführen, sollte manzunächst einige Monate verstreichenlassen [8], um den Wunden die Abhei-lung und Narbenreifung zu ermögli-chen. Der Patient benötigt ebenso einigeZeit um das akute Verlusterlebnis zuverarbeiten und um herauszufinden, inwelchem Ausmaû für seine individuel-len Bedürfnisse eine Funktionsbeein-trächtigung vorliegt und welches Aus-maû an weiteren rekonstruktiven Ope-rationen er wünscht.

Daumenrekonstruktion

Entsprechend der Amputationshöhekommt es zum Verlust der elementarenGreifformen, des Schlüssel- und Spitz-griffs. Insbesondere bei zusätzlicherFunktionsbeeinträchtigung andererFinger muû das Ziel eine optimale Re-konstruktion des Daumens sein zurWiederherstellung eines Gegengriffsfür die Finger der Hand. Hierzu sinddie Wiederherstellung der Stabilität zurKraftentwicklung und der Länge ebensowichtig wie eine möglichst groûe Be-weglichkeit und ein intaktes Oberflä-chenempfinden. Alle diese Ziele könnendurch eine Operation mit der Zehen-transplantation erreicht werden, wennals wesentliche Voraussetzung ein in-taktes Daumensattelgelenk mit zumin-

dest der Basis des I. Mittelhandkno-chens sowie eine funktionsfähige The-narmuskulatur zur Motorisierung vor-handen ist.

Bei Verlust des Daumensattelge-lenks und der Thenarmuskulatur sollteprimär an eine Pollizisation des Zeige-fingers gedacht werden. Diese Methodebietet sich vor allem dann an, wenn dieFunktion des Zeigefingers durch z. B.eine Teilamputation eingeschränkt ist.Bei gleichzeitigem Verlust mehrererFinger und des Daumens bedeutet diePollizisation des Zeigefingers jedochden Verlust eines zusätzlichen Fingers.

Neben der Möglichkeit der freienZehentransplantation gibt es eine Viel-zahl von alternativen Rekonstruktions-formen für den amputierten Daumen.Welche Form der Rekonstruktion dieoptimale Lösung darstellt läût sich letzt-endlich immer nur im individuellenEinzelfall entscheiden. Hierbei spielendie individuellen Bedürfnisse des Pati-enten eine ebenso groûe Rolle wie dieArt der ursprünglichen Verletzung(z. B. Verbrennungen), die Höhe derAmputation und die Begleitverletzun-gen der Finger der Hand.

Die Verlängerung des 1. Metakar-palknochens entweder durch kontinu-ierliche Distraktion über einen Fixateurexterne nach Osteotomie oder in Formder Verlängerungsosteotomie mit pri-märer Interposition eines kortikospon-giösen Beckenkammblocks hat ihreHauptindikation bei distalen Amputa-tionen in Höhe der Grundphalanx undbenötigt einen ausreichend gutenWeichteilmantel über dem Amputati-onsstumpf. Zusätzliche Mobilität kanndurch diesen Eingriff jedoch nicht er-reicht werden und es verbleibt ein er-heblicher ästhetischer Defekt bei feh-lendem Nagelorgan. Ebenfalls bei dista-len Amputationen besteht die Möglich-keit der funktionellen Verlängerungdurch einfache Vertiefung der 1. Zwi-schenfingerfurche auch in Kombinationmit der Distraktion des I. Metakarpale.

Bei proximalen Amputationen be-steht zur freien Transplantation einergesamten Zehe die Möglichkeit ledig-lich den Groûzehenweichteilmantel in-klusive Nagel und Pulpa zu transplan-tieren, der durch einen kortikospongiö-sen Beckenkammblock aufgefüllt wird(¹wrap around procedureª). Diese Me-thode verbleibt unserer Meinung nachseltenen Einzelindikationen, da hierbei

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Zum Thema: Zehentransplantation in der Handchirurgie

zwar die zu rekonstruierende Länge ambesten festgelegt werden kann, dafür je-doch auf eine Rekonstruktion der Be-weglichkeit verzichtet wird. Der Hebe-defekt an der Groûzehe ist bei dieserMethode funktionell und ästhetischnicht wesentlich geringer als bei Ver-wendung der gesamten Zehe und solltedaher kein positives Auswahlkriteriumdarstellen.

Bei Defekten hauptsächlich des di-stalen Weichteilmantels am Daumenohne gröûeren Knochensubstanzver-lust muû die Möglichkeit der Rekon-struktion durch freie Transplantationder Groûzehenweichteile mit Nagelor-gan erwogen werden.

Ist die Entscheidung nach Abwä-gung aller anderen Rekonstruktions-möglichkeiten für eine freie Zehen-transplantation gefallen, muû entschie-den werden, welche Zehe verwendetwerden soll. Zur Rekonstruktion desDaumens bietet sich in idealer Weisedie Groûzehe an. Die Vorteile gegenüberder 2. Zehe bestehen zum einen im2 gliedrigen Aufbau, zum anderen inder breiten Pulpafläche mit dement-sprechend groûem Sensibilitätsbereich.Des weiteren ist die zu erwartendeKraftentfaltung und Beweglichkeitnach Groûzehentransplantation deut-lich gröûer als bei der Verwendung der2. Zehe, insbesondere, da sich aufgrundder fehlenden intrinsischen Muskulaturan der 2. Zehe häufig eine mangelndeStreckung der Interphalangealgelenkeentwickelt [6]. Vom ästhetischen Aspektist die Groûzehe häufig breiter angelegtals der Daumen, während die 2. Zehe er-heblich schmäler ist. Dies hat dazu ge-führt, daû bei der Verwendung derGroûzehe mit erheblicher Gröûendiffe-renz bei der Transplantation gleichzei-tig eine Verschmälerung durchgeführtwird [13, 14]. Diese Verschmälerungkann bei der Behandlung von Kindernnicht vorgenommen werden, da anson-sten die Wachstumsfugen verletzt wür-den.

Die Limitation zur Verwendung derGroûzehe ergibt sich aus der begrenztenHebegröûe. Um die Biomechanik desGangbildes nicht zu nachhaltig zu stö-ren, müssen der Metatarsalekopf unddie Sesambeine erhalten werden, wasbei proximalen Daumenamputationenin Höhe des Metakarpale-I zur Verwen-dung der 2. Zehe zwingen kann, da hier-bei der Metatarsale-II-Knochen mit

Ausnahme der Basis zur Fuûverschmä-lerung routinemäûig mit entfernt wird.Der Nachteil bei der Verwendung derGroûzehe besteht in dem erheblichenästhetischen Defekt des Spenderfuûes,der vor der Operation in aller Ausführ-lichkeit mit dem Patienten besprochenwerden muû.

Aus den zuvor beschriebenenGründen wird in der Regel zur Rekon-struktion von Fingern die 2. Zehe ver-wendet. Neben den vielen zuvor ange-sprochenen Entscheidungskriterien zurDaumenrekonstruktion spielt die Höhedes Verlusts eine entscheidende diffe-rentialtherapeutische Rolle.

Daumenamputation in Höhedes Interphalangealgelenkes

Bei Amputationen distal des Interpha-langealgelenks mit erhaltener Beweg-lichkeit in diesem Gelenk sowie zumeistauch in Gelenkhöhe ist der funktionelleVerlust durch die Verkürzung in der Re-gel nicht so ausgeprägt, daû eine Rekon-struktion notwendig wird. Sollte den-noch eine Verlängerung des Daumenz. B. für einen besonders feinen Spitz-oder Schlüsselgriff erforderlich sein,wird man zunächst die Möglichkeit derVerlängerung des Metakarpale-I mitVertiefung der 1. Zwischenfingerfurcheüberprüfen. Vorteil der Verlängerungist ein fehlender Hebedefekt. Vorausset-zung ist jedoch ein ausreichend guterund sensibler Weichteilmantel überdem Amputationsstumpf, der eine Dis-traktion zuläût. Die Nachteile der Me-thode bestehen zum einen in der Not-wendigkeit über mehrere Monate einenFixateur externe zu belassen, zum ande-ren darin, daû das fehlende Nagelorganund die sensible Daumenbeere, welchewesentlich für den Präzisionsgriff ist,nicht ersetzt werden und eine zusätzli-che Beweglichkeit bei Verlust des IP-Ge-lenks nicht hergestellt werden kann. Beijungen und gut motivierten Patienten,insbesondere bei zusätzlich insuffizien-ten Weichteilverhältnissen über demDaumenstumpf sehen wir aus diesenGründen die Indikation zur freienTransplantation des Groûzehenend-glieds (Patientenbeispiel I ± Abb. 1). Indieser Höhe kommt die 2. Zehe als Spen-der aufgrund des erheblichen Kaliber-sprungs nicht in Betracht.

Daumenamputation in Höhedes Grundgelenks oder -glieds

Je weiter proximal die Amputation desDaumens stattgefunden hat, desto grö-ûer wird neben dem Ausgleich des Län-genverlustes die Notwendigkeit derWiederherstellung von Beweglichkeitsowie eines funktionierenden Tastor-gans mit adäquatem Oberflächenemp-finden. Trotz der groûen Auswahl anlokalen Rekonstruktionsmöglichkeitenist dies in optimaler Form nur durchdie freie Zehentransplantation zu errei-chen. Auch in dieser Amputationshöheist die Groûzehe aufgrund der oben be-schriebenen Gründe in der Regel dieideale Spenderzehe (Patientenbei-spiel II ± Abb. 2). Bei Verwendung dergesamten Groûzehe wird um eine opti-male Länge zu erreichen zumeist eineKürzung der Grundphalanx notwendigsein. Diese Kürzung kann bei der Be-handlung von Kindern selbstverständ-lich nicht durchgeführt werden, da an-sonsten auf die verbliebene Wachs-tumspotenz der mittransplantiertenEpiphyse verzichtet würde. In einigenFällen, insbesondere bei Kindern kanndie Verwendung der 2. Zehe präferiertwerden, da vom ästhetischen Aspektdie Groûzehe bei weitem zu groû oderder Längenausgleich nicht ausreichendmöglich ist (Patientenbeispiel III ±Abb. 3). Der Nachteil der Dreigliedrig-keit sowie eine aufgrund der Insuffizi-enz der intrinsischen Muskulatur häu-fig entstehende Beugekontraktur des di-stalen Interphalangealgelenkes müssenhierbei mit in Betracht gezogen werden.

Daumenamputation im distalenMetakarpalebereich

Auch bei Amputationen im Metakarpa-lebereich des Daumens ist die wesentli-che Funktion des Sattelgelenks, welchesdie Opposition und Abduktion ermög-licht in der Regel ungestört. Speziell beiden distalen Amputationen und bei er-haltener Thenarmuskulatur stellt diefreie Zehentransplantation die optimaleRekonstruktionsform dar. Bei den di-stalen Amputationen bevorzugen wirwiederum die Verwendung der Groû-zehe aus den zuvor beschriebenenGründen, wobei sich das Daumen-grundgelenk auch ohne Entfernung desMetatarsalekopfes wiederherstellenläût. Bei dem Groûzehengrundgelenk

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Zum Thema: Zehentransplantation in der Handchirurgie

1 a

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2 a

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c

Abb. 1 a±d~ Patientenbeispiel I: 16 jähriger Mann mit Daumen- undKleinfingerendgliedamputation der dominanten Hand durch Explosions-verletzung (a, b). Bei freier Funktion der übrigen Finger und einer sehrdünnen Weichteildeckung über dem Daumenstumpf führten wir im Mai1996 die freie Transplantation der Groûzehenendphalanx durch. Aufgrundeines ausgedehnten Knorpelverlusts des Grundphalanxkopfes konnte dasInterphalangealgelenk nicht wiederhergestellt werden und es erfolgtedie primäre Arthrodese (c). Bei der Nachuntersuchung 19 Monate nach derOperation fand sich eine Extension/Flexion des Daumengrundgelenks von0-0-70 � bei einer Arthrodese des Interphalangealgelenks in 0 �-Stellung.Die Pinchkraft im Schlüssel- und Spitzgriff betrug 100 % im Vergleich zurGegenseite (d). Bei einer dynamischen 2-Punkte-Diskriminierung von3 mm fand sich eine gute Spitz-stumpf- und Warm-kalt-Differenzierung.Von Seiten des rechten Fuûes wurde über keinerlei Probleme berichtet,wobei noch eine Kälteempfindlichkeit des rechten Daumens angegebenwurde. Der Patient beurteilte das funktionelle und ästhetische Resultatals sehr gut. Folgeeingriffe waren nicht notwendig

Abb. 2 a±d~ Patientenbeispiel II: 36 jähriger Mann, der sich bei einer Ho-belverletzung eine Amputation des Daumens im Grundgelenk sowie eineTeilamputation des Zeigefingers im distalen Drittel des Mittelgliedes derdominanten Hand zugezogen hatte (a, b). Im August 1996 erfolgte die freieGroûzehentransplantation mit Verschmälerung der Zehe, wobei eine Re-konstruktion des Daumengrundgelenks hier bei Teilverlust des Metakar-palekopfes durch die ursprüngliche Verletzung nicht möglich war und eineprimäre Arthrodese dieses Gelenks durchgeführt wurde (c). Bei der Nach-untersuchung 16 Monate nach der Operation fand sich bei Arthrodese desGrundgelenks in 0-Stellung eine aktive Extension/Flexion des Interpha-langealgelenks von 0-0-35 �. Die Kraft im Spitzgriff des Daumens gegen-über dem Zeigefinger betrug 40 % im Vergleich zur Gegenseite. Das wie-dererlangte Oberflächenempfinden war bei einer dynamischen 2-Punkte-Diskriminierung von 14 mm bei verzögerter Spitz-stumpf- und Warm-kalt-Differenzierung insgesamt nicht zufriedenstellend. Von Seiten des linkenFuûes berichtete der Patient noch über Belastungsschmerzen mit Gang-unsicherheit insbesondere in unebenem Gelände, so daû immer festesSchuhwerk getragen werden muû. Das funktionelle und ästhetische Re-sultat wurden auf einer Skala von 1±6 mit einer 2 beurteilt (d)

handelt es sich von der Funktion undder anatomischen Konfiguration umein Extensionsgelenk, während dasDaumengrundgelenk für die Beugungbeansprucht wird. Bei der Hebung derGroûzehe wird die Osteotomie von dor-sal tangential durch den plantaren An-teil des Metatarsalekopfes gelegt. Hier-bei verbleibt der für das Gangbild we-sentliche plantare Bereich des Metatar-salekopfes mit den Sesambeinen. Beider Osteosynthese auf das Metakar-pale-I wird der entnommene dorsaleMetatarsalegelenkanteil nach palmargekippt, wodurch die Flexion ermög-

licht wird (Patientenbeispiel IV ±Abb. 4).

Daumenamputation im proximalenMetakarpalebereich

In dieser Höhe muû man sich mit meh-reren Schwierigkeiten auseinanderset-zen. Findet sich noch eine funktionie-rende Thenarmuskulatur, sollte maneine Reinsertion an der transplantiertenZehe durchführen. Bei Verlust der Mus-kulatur empfiehlt sich die Durchfüh-rung einer Opponensplastik im Rah-men der Transplantation. Bei der Aus-

wahl der Spenderzehe steht man vordem Problem, daû die favorisierteGroûzehe in dieser Höhe nicht zumAusgleich des Längenverlusts ausreicht.Dies kann durch die Interposition eineskortikospongiösen Beckenkammblok-kes überwunden werden, wobei dannder mit der Groûzehe entnommeneWeichteilmantel evtl. zur Deckung desDefekts nicht ausreicht. Gegebenenfallsmuû dann ein zweizeitiges Vorgehen er-wogen werden, wobei im 1. Schritt derLängenaufbau des Metakarpale-I erfolgt(Patientenbeispiel V ± Abb. 5). Alterna-tiv bietet sich in dieser Amputations-höhe die Verwendung der 2. Zehe an,die ohne Probleme in der entsprechen-den Länge entnommen werden kann.Trotz der genannten Schwierigkeitenbevorzugen wir in auch in dieser Situa-tion bei den entsprechenden Patientendie freie Zehentransplantation gegen-über der Pollizisation des Zeigefingers,um die für die Funktion des Daumensso elementare und noch vorhandene Be-weglichkeit des Sattelgelenks auszunut-zen.

Daumenamputation mit Verlustdes Sattelgelenks

In dieser Ausgangssituation ist in derRegel aus den schon zuvor erörtertenGründen die Indikation zur Pollizisa-tion des Zeigefingers gegeben.

Fingeramputationen

Auch bei der Amputationsverletzung,insbesondere mehrerer Finger, gilt dieForderung nach einem Replantations-versuch in der Primärversorgung wannimmer möglich, um eine gute Aus-gangssituation für spätere rekonstruk-tive Maûnahmen zu schaffen. Die Not-wendigkeit zur freien Zehentransplan-tation zum Ersatz von amputierten Fin-gern ergibt sich bei zunehmenderAnzahl von Replantationszentren sel-ten. Nur in Einzelfällen wird man denErsatz bei Verlust von 1 oder 2 Fingerndurch freie Zehentransplantation erwä-gen. Andere rekonstruktive Maûnah-men wie Transposition verbliebenerFinger, Handverschmälerung oder Ver-längerung von verbliebenen Fingerre-sten stehen hier in der Regel im Vorder-grund. Anders stellt sich die Situationbei Verlust von drei oder allen Fingerndar. In diesen Fällen kann die freie

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a b c

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Abb. 3 a±d~ Patientenbeispiel III: 14 jähriger Junge mit Amputation des Daumens der dominantenHand im Grundgelenk durch Avulsionsverletzung (a). Bei einem sehr langen und schmalen Daumender kontralateralen Hand führten wir in diesem Fall die Transplantation der 2. Zehe mit Rekonstruk-tion des Grundgelenks durch (b, c). Zur Stabilisierung des Grundgelenks erfolgte die Naht der bei derZehenhebung präparierten Kollateralbänder sowie der dorsalen Gelenkkapsel. Bei der Untersuchung10 Monate nach Rekonstruktion fand sich eine aktive Beweglichkeit des Daumengrundgelenks vonExtension/Flexion 0-0-40 �, des Mittelgelenks von 0-0-45 � und des Endgelenks von 0-10-25 �. Die Kraftim Schlüssel- und Spitzgriff betrug 70 % zur Gegenseite (d). Bei einer dynamischen 2-Punkte-Diskri-minierung von 3 mm waren die Spitz-stumpf- und Warm-kalt-Differenzierung nur geringgradig ge-genüber dem kontralateralen Daumen vermindert. Der Hebedefekt des Fuûes verursachte keinerleiEinschränkungen oder Beschwerden. Das Ergebnis wurde mit gut beurteilt

Transplantation einer oder mehrererZehen gegebenenfalls die einzige Mög-lichkeit zur Wiederherstellung einerfunktionsfähigen Hand sein, durch dieein Gegengriff gegen den verbliebenenoder rekonstruierten Daumen ermög-licht wird. Zum Ersatz von Fingern ver-wendet man aufgrund des Gröûenver-hältnisses sowie der Dreigliedrigkeitdie 2. Zehe oder Anteile der 2. Zehe, wo-bei sich die Stabilisierung des MP-Ge-lenks häufig problematisch darstellt.Bei dem Ersatz von 2 Fingern verwen-

den wir die 2. Zehe beider Füûe (Patien-tenbeispiel VI ± Abb. 6).

Kongenitale Fehlbildungen

Bei der Behandlung von kongenitalenDefekten mittels freier Zehentransplan-tation kommt der isolierten Daumenre-konstruktion nur geringe Bedeutungzu. Bei den longitudinalen Defektenwie Daumenhypoplasie oder -aplasieführen wir in der Regel die Pollizisationdes Zeigefingers durch. Bei den trans-

versalen Defekten mit Aplasie der Fin-ger besteht durch freie Zehentransplan-tation die Möglichkeit einen sensiblen2-Finger-Griff herzustellen, durch deneine Basisfunktion der Hand ermöglichtwird. Die Fingeraplasie findet sich beider Symbrachydaktylie vom monodak-tylen oder peromealen Typ [1] sowiebeim ausgeprägten Schnürringsyn-drom. Die unterschiedliche Ausgangssi-tuation bei den verschiedenen Fehlbil-dungen mit Fingeraplasie benötigt eindifferentiertes Therapievorgehen. Bei

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Zum Thema: Zehentransplantation in der Handchirurgie

4 a c

b

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Abb. 4 a±d3 Patientenbeispiel IV: 37 jähriger Mann, der sich durch eine Kreissä-genverletzung den Daumen der nicht dominanten Hand proximal des Metakar-pale-I-Kopfes amputiert hatte (a, b). Bei der freien Transplantation der Groûzehewurde neben der Rekonstruktion des Daumengrundgelenks (c) eine Verschmäle-rung der Groûzehe durchgeführt und die Abductor-pollicis-longus-Sehne in dasSeitenband der Streckaponeurose der Groûzehe eingeflochten. Bei der Nachun-tersuchung 68 Monate nach der Groûzehentransplantation fand sich eine aktiveExtension/Flexion des Daumengrundgelenks von 0-0-20 �, des Interphalangeal-gelenks von 0-0-60 �. Die dynamische 2-Punkte-Diskriminierung betrug 6 mm beikompletter Warm-kalt- und Spitz-stumpf-Differenzierung. Der Patient ist in sei-nem ursprünglichen Beruf als Bauingenieur tätig und berichtet über keinerleifunktionelle Einschränkungen mit Ausnahme einer geringgradigen Kälteemp-findlichkeit des Daumens. Die Kraft im Schlüssel- und Spitzgriff betrug 90 % imVergleich zur Gegenseite (d). Der Hebedefekt am Fuû verursacht keinerlei Pro-bleme. Der Patient beurteilte das Ergebnis als sehr gut

der Symbrachydaktylie vom monodak-tylen Typ findet sich als einziger Finger-strahl ein radialer Strahl. Häufig ist die-ser Fingerstrahl hypoplastisch und in-stabil. Er stellt jedoch eine vorhandeneradiale Basis dar, gegen die durch Trans-plantation einer Zehe ein 2-Finger-Griffhergestellt werden kann. NotwendigeStabilisierungen oder Verlängerungendes vorhandenen radialen Strahls kön-nen im Rahmen der Transplantation ei-ner freien Zehe auf den ulnaren Strahldurchgeführt werden.

Anders ist die Situation beim pero-mealen Typ der Symbrachydaktylie, woeine Aplasie aller Finger und des Dau-mens vorliegt. Hier ist eine Funktionnur durch Transplantation von 2 Zehenzu ermöglichen. In der Regel findensich bei der Symbrachydaktylie vorhan-dene Beuge- und Strecksehnen, die zurMotorisierung verwendet werden kön-nen sowie eine Arterie zum mikrovas-kulären Anschluû. Mögliche anatomi-sche Varianten [7] und eine genaue Prä-paration der vorhandenen anatomi-

schen Strukturen lassen die Operationzu einer Herausforderung für den Chir-urgen werden.

Da bei den Symbrachydaktylien inder Regel auch die Mittelhandknochennicht angelegt sind, führen wir bei früh-zeitiger Vorstellung der Kinder als er-sten rekonstruktiven Schritt die Stabili-sierung des Handweichteilmantels inder Form eines Mittelhandaufbausdurch. Hierzu erfolgt die freie Knochen-implantation in das Weichgewebe desHandstumpfes. Wir verwenden als

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Abb. 5 a±d3 Patientenbeispiel V: 37 jähriger Mann, der sich an einer elektrischenHolzsäge eine subtotale Amputation aller Finger sowie eine komplette Amputa-tion des Daumens direkt distal des Sattelgelenks der nicht dominanten Hand zu-zog. Das Daumenamputat stand für eine Replantation nicht zur Verfügung. NachRevaskularisation der Finger und Versorgung der komplexen knöchernen Verlet-zungen durch einen Fixateur externe (a), erfolgte in einem 2. operativen Schrittder Metakarpale-I-Aufbau durch ein kortikospongiöses Knochentransplantat vomBeckenkamm in Kombination mit einem gestielten Leistenlappen zur Deckungder ausgedehnten Weichteildefekte (b, c). Im weiteren Verlauf kam es zu einertiefen Wundinfektion mit Teilverlust der Länge des Knochentransplantats. Nachendgültiger Abheilung erfolgte im Juli 1991 die freie Transplantation der Groû-zehe auf das rekonstruierte Metakarpale des Daumens. Bei inkompletter knö-cherner Konsolidierung im Osteosynthesebereich wurde eine Stabilisierungdurch erneute Osteosynthese im September 1995 notwendig. Bei der Nachun-tersuchung 82 Monate nach Zehentransplantation fand sich eine Extension/Fle-xion des Grundgelenks von 0-20-50 �, des Interphalangealgelenks von 0-30-55 �.Aufgrund der zusätzlichen erheblichen Verletzungen der Finger der Hand warendie Funktionsgriffe nur eingeschränkt möglich. Ein Klemmgriff des Daumens ge-gen die Hohlhand ermöglichte jedoch das kraftvolle Festhalten von Gegenstän-den (d). Bei einer eingeschränkten Schutzsensibilität war eine 2-Punkte-Dis-kriminierung nicht möglich. Von Seiten aller Finger der Hand wurde noch überstarke Wetterempfindlichkeit, von Seiten des Fuûes über Probleme in den Ar-beitsschuhen geklagt, wobei in weichen Schuhen weder das Wandern noch dasTanzen Probleme mache. Das Gesamtresultat wurde von dem Patienten als gutbeurteilt

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Zum Thema: Zehentransplantation in der Handchirurgie

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Abb. 6 a±g~ Patientenbeispiel VI: 3 jähriger Junge, der sich durch eineHäckselmaschine eine Amputation des 2. bis 5. Fingers der dominantenHand sowie eine ausgedehnte Weichteilverletzung des proximalen Unter-arms zugezogen hatte (a). Nach erfolgloser Replantation war eine Mittel-handdeckung durch einen Brusthautlappen erfolgt (b). Im August 1994,8 Monate nach der Verletzung (c, d), transplantierten wir die 2. Zehe desrechten Fuûes auf den 2. Fingerstrahl. Im Juni 1995 erfolgte dann die wei-tere Rekonstruktion durch Transplantation der 2. Zehe des linken Fuûesauf den 4. Fingerstrahl (e, f). Hierbei kam es am 2. postoperativen Tag zurpartiellen Ischämie der transplantierten Zehe, die eine Revision des arte-riellen Anschlusses notwendig machte, was dann zu einem weiteren kom-plikationslosen Verlauf führte. Bei unserer Nachuntersuchung 40 Monatenach der 1. und 29 Monate nach der 2. Zehentransplantation fand sich

eine Extension/Flexion der Grundgelenke von 0-0-55, der Mittelgelenkevon 0-20-65 und der Endgelenke von 0-30-40 �. Diese Beweglichkeit er-möglicht sowohl einen 3-Punkte-Spitzgriff als auch einen Schlüsselgriffdes Daumens gegenüber der auf den 2. Strahl transplantierten Zehe (g).Die Kraft des 3-Punkte-Spitzgriffs betrug 40 % der Gegenseite. Die dyna-mische 2-Punkte-Diskriminierung betrug an beiden Fingern 3 mm bei un-eingeschränkter Spitz-stumpf- und Warm-kalt-Differenzierung. Im Be-reich der Füûe wurden keine Probleme angegeben. Die Eltern beurteilendas funktionelle und ästhetische Ergebnis mit sehr gut. Bei fehlendenfunktionellen Einschränkungen erfordert die radiologisch auffallendeulnare Abweichung der auf den 4. Strahl transplantierten Zehe im Grund-gelenk z. Z. keine weitere Therapie

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Abb. 7 a±g~ Patientenbeispiel VII: Zum Erstvorstellungstermin 24 Mo-nate alter Junge mit einer Symbrachydaktylie vom peromealen Typ derrechten Hand (a). Im März 1993 erfolgte die Zehenphalanximplantationder Grundphalangen der 4. und 5. Zehe beider Füûe (b, c). Im April 1994führten wir die freie Transplantation der 2. Zehe des linken Fuûes auf denDaumenstrahl, im Juni 1995 der rechten 2. Zehe auf den 4. Strahl durch(d, e). Da sich im weiteren Verlauf eine funktionseinschränkende Instabili-tät des Daumengrundgelenks entwickelte, erfolgte im November 1996 dieChondrodese dieses Gelenks. Bei der Nachuntersuchung 44 Monate nachTransplantation der 1. und 28 Monate nach Transplantation der 2. Zehe

fand sich ein kräftiger und kompletter 2-Punkte-Griff (f). Die aktive Be-weglichkeit beider Finger erlaubt das Greifen von Gegenständen einesUmfangs von 9 cm bei vollständigem 2-Punkte-Griff. Die Eltern berichte-ten, der Junge setze die rechte Hand bei allen Tätigkeiten (Essen, Spielen,Malen) voll ein. Die 2-Punkte-Diskriminierung betrug bei ungestörtemTemperaturempfinden am radialen Finger 4 mm und am ulnaren Finger6 mm. Von Seiten der Hebestellen an beiden Füûen wurden keine Be-schwerden angegeben und das Fuûballspielen war unverändert unpro-blematisch möglich. Das ästhetische Ergebnis wurde als zufriedenstellend,das funktionelle Ergebnis als sehr gut beurteilt

Knochenimplantate die Grundphalan-gen der 4. und 5. Zehe inklusive der Epi-physen. Bei Durchführung der Opera-tion im 1. Lebensjahr verbleibt erfah-rungsgemäû die Wachstumspotenz derEpiphysen, so daû sich die neuen Mittel-handknochen im Rahmen des weiterenWachstums mitentwickeln. Die freieTransplantation der Zehen auf die ent-standene Mittelhand erfolgt einige Mo-nate später (Patientenbeispiel VII ±Abb. 7).

Der routinemäûige Mittelhandauf-bau hat in unserer Erfahrung entschei-dende Vorteile. Die vorhandenenWeichteile können knöchern stabilisiertwerden. Die alleine dadurch gewonneneLänge bei vorhandener Wachstumspo-tenz der transplantierten Grundphalan-gen genügt bei einigen Kindern, umeine Greiffunktion zu erreichen. BeiNotwendigkeit einer freien Zehentrans-plantation verschafft der Mittelhand-aufbau eine stabile Basis mit zusätzli-cher Länge. Nur die routinemäûigeDurchführung dieser Operation im1. Lebensjahr gewährleistet eine verblei-bende Wachstumspotenz der transplan-tierten Phalangen, welche das entschei-dende Kriterium bei diesem Vorgehenist. Verpaût man diesen limitierendenZeitpunkt, so kann man diese Möglich-keit der Rekonstruktion nicht mehrwahrnehmen.

Bei partieller Aplasie mehrerer Fin-ger und des Daumens auf dem Boden ei-nes ausgeprägten Schnürringsyndromsist die Ausgangssituation vergleichbarmit den posttraumatischen Defektenund die Indikation zur freien Trans-plantation ergibt sich aus dem Ausmaûdes Längenverlusts der Finger und desDaumens.

Zur Transplantation bei kongenita-len Fehlbildungen wird die 2. Zehe ver-wendet, gegebenenfalls beider Füûe.Bei der Notwendigkeit 2 Zehen zu trans-plantieren ist ein einzeitiges Vorgehenzu aufwendig. Der optimale Zeitpunktder Operation wird noch kontroversdiskutiert. Das ideale Alter von seiten

der Akzeptanz und kortikalen Integra-tion der transplantierten Zehe als neuerFinger liegt zwischen dem 1. und 2. Le-bensjahr [10]. Andererseits ist die zu er-wartende Anzahl notwendiger Folge-operationen insbesondere der Tenoly-sen bei Durchführung der Operationzwischem dem 4. und 5. Lebensjahr ge-ringer; wahrscheinlich aufgrund der indiesem Alter bereits möglichen aktivenKrankengymnastik direkt nach derOperation [2]. Wir tendieren zu einerfrühzeitigen Operation, wobei der limi-tierende Faktor häufig der späte Erst-vorstellungszeitpunkt der kleinen Pati-enten ist.

Fazit für die Praxis

Die Amputation des Daumens sowie mehre-rer Finger führt ebenso zum Verlust der we-sentlichen Greifformen der Hand wie dieje-nigen kongenitalen Fehlbildungen, bei de-nen eine Aplasie der Finger oder des Dau-mens vorliegen. Das Ziel der rekonstruktivenChirurgie muû die Wiederherstellung dieserGreiffunktionen sein. Die freie Zehentrans-plantation stellt hierbei sowohl vom funktio-nellen als auch vom ästhetischen Aspekt dieeinzige Möglichkeit dar, verloren gegange-nes Gewebe durch Gleiches zu ersetzen.Durch die freie Transplantation einer Zehekann neben der Wiederherstellung vonLänge, Beweglichkeit und Kraft eine sensibleDaumen- oder Fingerpulpa gewonnen wer-den, was wesentlich für die Durchführungdes Präzisionsgriffs ist.

Bei der Indikationsstellung müssen dieindividuellen Voraussetzungen und Bedürf-nisse des Patienten eruiert und mögliche al-ternative Rekonstruktionsformen bedachtwerden. Der entstehende Hebedefekt amFuû, das zu erwartende funktionelle und äs-thetische Resultat und die Risiken der Ope-ration müssen mit dem Patienten präopera-tiv besprochen werden. Die Operation erfor-dert ein mikrochirurgisch erfahrenes Teamsowie eine Klinikinfrastruktur, die eine kon-tinuierliche Überwachung während derpostoperativen Tage gewährleistet und evtl.notwendige Revisionseingriffe jederzeit er-möglicht. Bei korrekter Indikationsstellungund Durchführung der Operation lassen sichsehr gute Ergebnisse erzielen, die zu einemwesentlichen Gewinn für die Gesamtfunktionder Hand führen.

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Zum Thema: Zehentransplantation in der Handchirurgie