Tijdschrift voor psychiatrie 24, 1982/1

Hoe psychogeen is de ontrouwwaan?

door A . A. M. Feiertag

Casus

Mevrouw P. is een 37-jarige huisvrouw, die op dringend aanradenvan haar huisarts samen met haar man met voorrang de psychiatri-sche polikliniek bezocht. Tevoren deelde de huisarts telefonisch meedat patiënte sedert het begin van de verlofperiode van haar man,stuurman op de grote vaart, aanhoudend haar man de heftigste ver-wijten maakte over zijn buitenechtelijke relaties met vrouwen en inhet bijzonder met de vrouw van zijn broer in Z. 'Zij gebruikt hier-voor de meest onmogelijke argumenten, hoewel je natuurlijk nooitzeker weet of haar man niet inderdaad een relatie heeft met dievrouw', aldus de huisarts, die verder verzucht: 'Helaas houdt de manzich niet rustig, gaat overal heftig tegen in en ontkent alles. Hij isgeen gemakkelijk heer en mede daardoor ontstaan er geregeld hevigeruzies.'De echtgenoot zou zijn vrouw wel eens slaan. De kinderen warendoor de spanningen in huis zeer angstig geworden. Mevrouw P.voelde er niets voor naar een pychiater te gaan, daar dit zoubetekenen dat zij beschouwd zou worden als de gestoorde persoon,de patiënt, terwijl in haar opinie juist haar man in aanmerking kwamvoor psychiatrische behandeling. Toch is het de huisarts gelukt eenvoor beide echtelieden aanvaardbaar compromis te bereiken, doorhen beiden tegelijk naar de polikliniek te verwijzen. Korte tijd voorhet psychiatrisch consult belde een kinderarts op en meldde een hef-tige ruzie tussen de heer en mevrouw P. in zijn wachtkamer, hetgeenter plaatse een onhoudbare situatie creëerde.Bij het eerste bezoek van het echtpaar wordt besloten met beideechtelieden tenminste éénmaal apart een gesprek te voeren, waar-mee zij instemmen.

Schrijver is als psychotherapeut-co&dinator psychoanalyse verbonden aanhet Instituut voor Medische Psychotherapie te Groningen; hij was destijdswerkzaam als hoofd van de polikliniek van de Psychiatrische Universiteits-kliniek (hoofd: prof. dr W. K. van Dijk). Zijn adres: Hoofdweg 80, Hellum(Gr.).

5

Tijdschrift voor psychiatrie 24, 1982/1

Psychiatrische beschrijving en biografische gegevens van mevrouw P.Mevrouw P. is een zeer goed verzorgde vrouw, die zich bereid ver-klaart aan het onderzoek mee te werken. Het meest opvallend is hetogencontact, dat van tijd tot tijd een priemende, fixerende kwaliteitheeft. Hierin schuilt naast reserve iets hards en dreigends met eenzekere overmoedigheid (zonder brutaliteit). De motoriek vertoontenerzijds een zekere stijfheid, hoekigheid, anderzijds een licht gema-niëreerde gratie. De sfeer in het contact is gespannen, patiënte iswaakzaam, op haar hoede. Dit geeft iets duidelijk kils en neutraalsaan het contact. Soms laat zij een opvallende droge kuch horen dieals tic imponeert. De stemming is als paranoïd en licht geagiteerdte omschrijven, niet depressief of manifest angstig. Patiënte toonteen zekere waardigheid, vooral nadat haar verzekerd is dat de pro-blemen à trois besproken zullen worden. Zij klaagt zonder terug-houdendheid of gène dat haar man haar kapot maakt met zijn leu-gens. Patiënte verklaart: 'Ik heb altijd al het vermoeden gehad dat hijeen relatie had met zijn schoonzus in Z. Waarschijnlijk is haarlaatste kind van mijn man. Voordien had hij een relatie met devrouw van de stuurman. Ook daarover loog en draaide hij voort-durend. Het was niet om uit te houden'. Patiënte geeft aan dat zijhiervan overspannen geweest is en depressief, in de tijd dat zij nogin twijfel en onzekerheid verkeerde. 'Ik had toen geen leven; de zeker-heid dat mijn man mij ontrouw is heeft mij verlost van mijn depres-sie', zegt patiënte. Deze zekerheid bestaat sedert 7 jaar, hoeweltwijfel en depressie haar zekerheid soms ondermijnden.Gevraagd naar de feiten waaraan patiënte haar zekerheid omtrentde ontrouw van haar man ontleent, zegt zij met een lichte triomf(maar ook ongeduld) in haar stem: 'Alles wijst erop! Waarom zou hijanders zo geheimzinnig doen, nooit willen uitpraten, zich terugtrek-ken en zo kwaad worden, als ik het erover heb? Waarom moet hijtijdens ieder verlof naar Z.? Waarom drinkt hij anders zoveel, waar-om kan hij zich niet beheersen en moet mij zelfs slaan, als hij er nietuitkomt?' Feiten noemt zij niet. Zij geeft haar interpretatie van hetgedrag van haar man. As persoonlijkheidstrekken van zichzelfnoemt patiënte haar distantie en reserve tegenover mensen. Zij heeftnogal eens het gevoel, dat er iets niet klopt; zij beziet mensen meteen zekere achterdochtige alertheid. Met een brede glimlach onder-streept zij haar grote vrijheidsbehoefte, reisverlangen en hekel aancontracten. Zij hecht zich moeilijk aan mensen en tracht dit ook tevermijden. Ze kent een flinke koppigheid en vasthoudendheid vanzichzelf. Ze vindt zichzelf niet jaloers. Haar temperament is nogallevendig en heftig te noemen.De nu volgende biografische gegevens zijn verkregen in het eerste in-dividuele contact met patiënte en in de gesprekken à trois, die on-middellijk na het eerste contact begonnen werden, en een aantal ge-sprekken met patiënte alléén na het einde van een verlof van haarman.Patiënte werd enkele jaren voor de oorlog uitbrak in het voormaligeNederlands Indië geboren als oudste van 3 kinderen in het gezin van

6

A. A. M. FEIERTAG: Hoe psychogeen is de ontrouwwaan?

een kapitein van de koopvaardij. Toen zij 4 à 5 jaar oud was wer-den patiënte en 2 jongere broertjes samen met haar moeder onder-gebracht in een Japans concentratiekamp. Haar vader werd van hetgezin gescheiden en elders geïnterneerd, hetgeen patiënte veel ver-driet berokkende.Haar 1'/ 2 jaar jongere broertje leed aan tuberculose. Haar destijdsjongste broertje was toen nog pas ongeveer 10 maanden oud. Beidejongetjes namen moeders aandacht totaal in beslag, waardoor patiën-te zich genegeerd en gepasseerd voelde. Haar moeder nam nooiteens uitgebreid de tijd om haar vele vragen te beantwoorden. 'Ikblijf altijd met vragen zitten, krijg nooit antwoorden of feiten. Ik benwel genoodzaakt mijn eigen interpretaties te maken'. Toen haarbroertje tenslotte overleed als gevolg van de tuberculose, stond haarmoeder niet toe hem nog een keer te zien, wat zij haar enorm kwalijknam. Voor patiënte betekende het dat ook dit haar weer verbodenwerd en zij er niets mee te maken had. Zij vermeldt dat in die tijd hetgevoel is ontstaan 'dat er iets niet deugde, dat er dingen achter jerug om gebeurden'. Dit voorval bewees voor haar dat haar moederniet te vertrouwen was, nu ze haar zelfs het afscheid van haar broer-tje misgunde. 'Moeder was afgunstig en enorm jaloers op mij en datis ze daarna ook altijd gebleven', aldus patiënte. In haar beschrijvingvan haar moeder klinkt een onverhulde vijandigheid door. Zij noemthaar verder dominerend en onhebbelijk en zij vermeldt dat haar moe-der een goede relatie tussen patiënte en haar vader verstoorde. 'Zijvertrouwde mij niet en stookte'. Ook zou moeder uit nonchalancedierbaar speelgoed van patiënte weggegooid hebben, waarover zijdiep gekrenkt en teleurgesteld was. Ook later, zegt patiënte, moestzij steeds op haar tas letten, anders kon moeder wel eens iets weg-nemen.Haar vader beschrijft zij als een aardige man, met wie zij een goedcontact had. Het speet haar dat hij vanwege zijn beroep zo vaak vanhuis was. De relatie tussen vader en moeder was er een van kat enmuis. Zij hoorde van haar vader wel eens dat hij zichzelf daar schul-dig om achtte. De ruzies tussen vader en moeder betroffen nogaleens extramatrimoniële relaties van vader. Toen patiënte 16 jaaroud was vertelde een vriendin haar dat een meisje in de buurt eenkind van haar vader had. Dit is patiënte altijd als zeer krenkendbijgebleven. In verband met een relatie met een vrouwelijke passa-gier zou haar vader op de brug van zijn schip met een pistool suïcidehebben willen plegen. Om de eer aan zichzelf te houden heeft hij toende koopvaardij verwisseld voor de marine.Op de lagere school en MULO heeft patiënte geen leerproblemen ge-had. Zij had wel vriendinnen, maar neigde er gemakkelijk toe zichterug te trekken. Na de schooltijd is patiënte tot haar huwelijk werk-zaam geweest op een kantoor met buitenlandse vestigingen. Onderandere in dit dienstverband heeft zij 5 jaar in een Skandinavisch landdoorgebracht. Zij had daar wel vrienden zonder een duurzamerelatie te ontwikkelen. Met een gehuwde collega, op wiens hele gezinzij zeer gesteld was, had zij een platonische verhouding: 'Alleen had

7

Tijdschrift voor psychiatrie 24, 1982/1

hij mij nooit moeten zoenen; dat greep mij teveel aan'. Familieleden,huisarts en ex-huisarts maakten melding van geruchten, dat patiëntedestijds in Skandinavië een abortus provocatus ondergaan zou heb-ben. Patiënte ontkent dit doch zij zou wel in verband met menorr-hagieëi eenmaal gecuretteerd zijn.Op verlof in Nederland leerde patiënte haar huidige man kennen. Zijwas meteen erg op hem gesteld. Toen zij vernam dat hij een sexuelerelatie had met een andere vrouw, vertrok zij weer naar Skandinavië,doch hield contact met hem. Eén jaar later drong haar man nog-maals aan op een huwelijk en na geverifieerd te hebben dat hij geenrelaties met andere vrouwen had, stemde zij toe. Patiënte herinnertzich nog, dat haar vader haar destijds waarschuwde met de woor-den: 'Piet heeft twee gezichten'. Patiënte vervolgt: 'Twee dagen na-dat wij elkaar de ring gegeven hadden ging hij naar zijn schoonzus.Ik had geen bewijs dat hij iets met haar had, maar er klopte iets niet.Ik vroeg hem: 'Wat heb je toch met haar?' Mijn man ontkendesteeds'.Patiënte geeft aan dat zij en haar man elkaar eigenlijk haast nooitvertrouwd hebben. Als zij met hem samen was, was het goed; als hijweg was vertrouwde zij hem niet. Zij zag op tegen een huwelijk,want zij hield niet van bindingen, contracten. 'Ik houd van reizen,zwerven', aldus patiënte, 'niet van gebondenheid'. Patiënte zegt methet beroep van haar man geen moeite te hebben, ook al ziet zij hemsoms maanden tot een half jaar niet: 'Dat is zijn beroep nu eenmaal;dat wist ik van tevoren; dat moet je accepteren en dat doe ik ook'.Verder voert patiënte aan dat zeelui op hun schip maar steeds 'metmannen onder elkaar' zijn en vaak eenzaam, waardoor zij gemakke-lijk naar de alcohol grijpen. Dit begrip voor de situatie van haar manin zijn beroep heeft ook een hem disculperende betekenis; dit in fla-grante tegenspraak met de hem inculperende tirades betreffende zijnontrouw.Na het huwelijk in 1965 heeft patiënte 2 jaar in Afrika gewoond.Dat zou een goede tijd geweest zijn. Haar oudste kind, een zoon,werd daar geboren buiten aanwezigheid van haar man. Sedert 1967woont het echtpaar in de buurt van Groningen. Patiënte is in toe-nemende mate ontevreden met de woon- en leefsituatie in Neder-land, omdat 'iedereen zich met je bemoeit, achter je rug om konkelt,je zaken bedisselt en je man van je af probeert te trekken'. Zij duidtdaarmee onder andere op haar schoonfamilie.In 1967 werd een dochter geboren. Hoewel haar man bij de geboorteaanwezig was, betekende hij weinig steun voor haar, daar hij teangstig was. Dit was een diepe teleurstelling voor patiënte. Zij be-schrijft dit dochtertje als ontzettend onrustig. In 1969 werd eentweede dochter geboren bij afwezigheid van haar man.Patiënte heeft weinig vrienden en kennissen die zij vertrouwt: 'Deeen mag ik wel, de ander niet, dat voel ik intuïtief', aldus patiënte.Haar wantrouwen geldt meestal vrouwen, in het bijzonder vrouwen,die macht over haar hebben, tegenover wie zij zich ondergeschiktgaat voelen. Patiënte zegt bang voor hen te zijn en hen zoveel moge-

8

A. A. M. FEIERTAG: Hoe psychogeen is de ontrouwwaan?

lijk te mijden. Een vriendin die een tijdlang voor de kinderen zorgde,heeft zij het huis uit gewerkt. Patiënte voelde zich angstig, wantrou-wend en was bang dat zij dierbare spullen. door diefstal kwijt zouraken. Haar schoonmoeder heeft zij om dezelfde reden onlangs oponparlementaire wijze de toegang tot haar huis ontzegd.De huwelijksrelatie zou buiten de beschreven problemen goed zijn.De seXualiteit zou nooit problemen gegeven hebben.

Psychiatrische beschrijving van de heer P.De heer P. is een ongeveer 40-jarige stuurman op de grote vaart. Hijmaakt de indruk wat ouder te zijn dan zijn vrouw. Hij loopt wataarzelend mee; de hele motoriek verraadt een enorme gespannen-heid. Hij toont duidelijk reserve zodra hijzelf onderwerp van gesprekwordt. De gehele ratio van zijn komst bestaat in het mee willen wer-ken aan de genezing van zijn vrouw. Mocht dit niet gelukken danzal zijns inziens echtscheiding de enige uitweg zijn die hem rest. Degenezing van zijn vrouw betekent voor de heer P. 'dat zij eindelijkeens ophoudt die stroom van vuil en gestoorde verzinsels' op hemlos te laten. De bereidheid tot samenwerking met de onderzoekergeschiedt onder het motto: 'U en ik weten wat normaal is; wat mijnvrouw verkondigt is immers waan'. Desgevraagd ontkent hij extra-matrimoniële relaties. Het is duidelijk hoezeer de heer P. lijdt onderde bestaande toestand. Zijn eigen reacties op de beschuldigingen vanzijn vrouw vindt hij begrijpelijk en vergeeflijk. Het zijn ook alleenreacties, geen prikkels; gevolgen, geen oorzaak. Haar beschuldigin-gen vindt hij abnormaal, gestoord en een 'poel van waanzinge-dachten'.Hij klaagt voorts: 'Al jaren achtervolgt zij mij met brieven en tele-grammen, waarin zijn haar bizarre leugens en wanen over mij uit-stort; de hele verlofperiode is een aaneenschakeling van gemenepogingen de kinderen tegen mij op te zetten en hen van mij te ver-vreemden. Ook stookt zij familieleden, vrienden en kennissen tegenmij op om mij te isoleren. Maar dat neem ik niet'. Hij formuleerthiermee exact de positie van 'le persécuteur persécuté'. De heer P.bagatelliseert zonder veel moeite zijn eigen aandeel in de actueletoestand; men krijgt het gevoel dat hij zich gesteund weet door eensoort publieke opinie. Hij spreekt met heilige verontwaardiging engeeft niet de indruk onwaarheid te spreken ten aanzien van de feiten.De heer P. houdt zich op een afstand, er is wel zakelijk, maar weinigaffectief contact. Hij is op zijn hoede, alert en de stemming is ver-borgen vijandig met een vrij sterke gedeprimeerde ondertoon.Emotioneel neemt hij ten aanzien van zijn vrouw de positie in van devermoorde onschuld. De affecten doen niet altijd echt aan. Qua per-soonlijkheid lijkt de gekrenktheid en krenkbaarheid het meest op devoorgrond te staan en een daarbij beleefde machteloze woede. Afgezien van activiteiten in de actuele heilige oorlog met zijn vrouw lijktde heer P. eerder een wat passieve man met betrekkelijk weinig initiatief, vooral in de affectieve sfeer.

9

Tijdschrift voor psychiatrie 24, 1982/1

Bij de vrouw werd op grond van de inhoud van de waandenkbeelden,het systematische karakter van de waan, de paranoïde kleur van hettoestandsbeeld, de geïsoleerdheid van het waansyndroom bij eenrelatieve intactheid van de persoonlijkheid de diagnose gesteld op:ontrouwwaan bij een premorbide karakterneurotische, lastigevrouw.Aan de hand van een vergelijking van deze casus met gegevens uitde literatuur betreffende epidemiologische, psychopathologische enklinische aspecten van de ontrouwwaan wil ik trachten tot een na-dere plaatsbepaling van deze ontrouwwaan te komen. In het bij-zonder wordt nagegaan, hoe groot de rol is die psychogene factorenspelen in dit doorgaans als endogeen bestempelde ziektebeeld.

Enkele epidemiologische gegevens

Over het voorkomen van ontrouwwaan bestaan slechts schattingen.Onderzoek over de ontrouwwaan werd meestal verricht bij opgeno-men patiënten. Mooney (1965) en Retterstiil (1967) vermoeden eenhogere incidence in de populatie dan blijkt uit het aantal opgenomenpatiënten. Ook Giel (1973) wijst er meer in het algemen op, 'dat ver-wijzing naar en opname in een psychiatrisch ziekenhuis veel minderafhankelijk zijn van de werkelijke morbiditeit dan van factoren alsattitude van de bevolking tegenover psychiatrische ziekten en het be-leid van de hulpverlenende instanties'. Hetzelfde geldt mutatismutandis voor patiënten die poliklinisch werden aangemeld.Culturele normering is een belangrijke factor voor het zichtbaar wor-den van psychopathologische fenomenen binnen een bepaalde popu-latie. In onze cultuur is de tolerantie voor jaloezie relatief groot.Jaloezie wordt zelfs opgevat als een teken of bewijs van liefde voorde partner (O'Neill en O'Neill, 1973).In de bestudeerde literatuur werd aangegeven dat meer mannen danvrouwen met ontrouwwaan waren opgenomen. De sex-ratio verschil-de echter nogal bij de verschillende schrijvers en varieerde van 8 : 1tot 1 : 1. Als verklaring voor het overwegen van mannen onder deopgenomen patiënten met ontrouwwaan diende de veronderstellingdat mannen op grond van hun waan of pathologische jaloezie totgevaarlijker gedrag kwamen en meer neigden tot homicidaliteit ensuïcidaliteit.De ontrouwwaan zou bij voorkeur in het 4e decennium uitbreken,met een leeftijdsspreiding van 17-65 jaar. Cameron (1966) wijdt aan-dacht aan een aantal karakteristieken van de 4e decade. Hij wijsterop hoe dertigers en begin veertigers zich in toenemende mate gaanrealiseren dat het leven niet eindeloos duurt. Men begint te beseffendat tot dan toe gekoesterde hoop en verlangens waarschijnlijk nooitin vervulling zullen gaan. Men wordt zich meer bewust van hetouder worden, vermindering van jeugdigheid en attractie, vaardig-heid of kracht en ziet duidelijker gevaar dat een tot dusverre alsveilig gewaande positie of status maar betrekkelijk zijn en verlorenkunnen gaan. Naarmate men ouder wordt wordt ook het aantal

10

A. A. M. FEIERTAG: Hoe psychogeen is de ontrouwwaan?

actuele keuzemogelijkheden beperkter. Teleurstellingen en desillusieskunnen zich opstapelen. Tegen deze leeftijdsachtergrond kunnenkwetsbare individuen reageren met agressie en waan, aldusCameron.Over de verdeling naar sociaal-economische klasse zijn geen gege-vens bekend. Wat de burgerlijke staat betreft: alle opgenomen patiën-ten met ontrouwwaan waren gehuwd of gehuwd geweest. De gehuw-de patiënten hadden verbazend stabiele huwelijken. Wel bestondener in 33% van de gevallen sexuele problemen bij de beschuldigde(Mooney); 3% van zijn patiënten toonden overte homosexualiteit.Twee van achttien door Retterstiil beschreven patiënten waren zelftijdens het huwelijk ontrouw geweest.Het voortbestaan van de waan wordt geschat op decennia, 20 jaaren langer. Deze gegevens werden uit follow-up onderzoek verkregen.Hierbij bleek ook dat de sociale aanpassing niet of nauwelijks ge-stoord was. De prognose ten aanzien van het verdwijnen van dewaan lijkt ongunstig, ten aanzien van progressie van het ziektebeeldof deterioratie van de persoonlijkheid gunstig.Mooney onderzocht het effect van het gebruik van phenothiazinenbij patiënten met ontrouwwaan en obsessionele jaloezie. Hij vonddat er onder invloed van de phenothiazinen aanvankelijk een verbe-tering intrad. Werd de medicatie gestaakt, dan trad er terugval op.Patiënten met obsessionele jaloezie reageerden gunstig op medicatiedan patiënten met ontrouwwaan. Mede als gevolg van het feit datpatiënten op grond van hun toestandsbeeld een onderhoudsmedicatiephenothiazinen vaak staakten concludeert Mooney dat de longtermprognose van de ontrouwwaan onder invloed van phenothiazine-preparaten nauwelijks veranderd is.

Psychopathologische beschouwingen

Ontrouwwaan en psychoseDe termen ontrouwwaan en jaloersheidswaan worden vaak doorelkaar gebruikt. Daar mijn patiënte jaloezie ontkent, ook al mag menveronderstellen dat een ernstig jaloezieconflict aan haar waan tengrondslag ligt, spreekt mij in dit geval de term ontrouwwaan meeraan. Shepherd (1961) wijst erop dat het woord jaloersheidswaaneen voorbeeld is van een onlogische conjunctie. De verdenking isniet dat de partner jaloers is, maar dat hij ontrouw is.Omdat mijn patiënte zich door de veronderstelde ontrouw van haarman benadeeld en gedupeerd voelt mogen we haar ontrouwwaan be-schouwen als behorend tot de paranoïde wanen. Speciaal bij de on-trouwwaan doet zich voor de onderzoeker en voor de patiënt demoeilijkheid voor dat het oordeel inhoudelijk wel eens juist zoukunnen blijken te zijn. Deze in principe openblijvende mogelijkheidkan voor de patiënt als extra stimulans werken voor de waan-zekerheid. Rmke (1954) beschrijft een waan als een onjuist of ver-valst oordeel — van soms onmogelijke inhoud — waaraan de persoonmet buitengewone overtuiging en subjectieve zekerheid vasthoudt

11

Tijdschrift voor psychiatrie 24, 1982/1

en welk oordeel niet door ervaring of logica te beïnvloeden is.Wanneer men deze omschrijving toepast op de ontrouwwaan danbetekent dit dat de persoon in de ontrouwwaan of jaloersheidswaanmet onomstotelijke overtuiging en subjectieve zekerheid beleeft datde partner ontrouw is. Bovenbeschreven patiënte beantwoordt aandeze omschrijving van de ontrouwwaan. Hoewel de man zeer heftigen consistent ontkent, leidt dit niet tot een correctie van het oordeelvan patiënte. Integendeel, de heftige ontkenning fungeert voor haareerder als bevestiging van haar zekerheid. Logische en gedifferen-tieerde argumentaties om het tegendeel te bewijzen legt patiëntesoeverein terzijde. Het weten is voor haar onmiddellijk in de be-leving gegeven, zoals RUmke (1960) het uitdrukt. Hij wijst eropdat het niet gaat om een conclusie, maar om een onmiddellijk patho-logische betekenisverlening.Mijn patiënte heeft geen gewone bewijsvoering of waarneming nodigom te weten wat er achter haar rug om gebeurt. Een waan is nieteen gewoon oordeel, dat juist of onjuist is, maar een bepaalde vormvan intentionaliteit, aldus Kuiper (1973). Dit maakt haar oordeel,ook al bestond er reële ontrouw, tot een waan. Zelf noemt zij geenfeiten die haar langs logische weg tot haar conclusie gebracht heb-ben; zij beschrijft daarentegen vage situaties, stemmingen, reactie-wijzen van haar man, die haar zekerheid tot stand brengen. Eigen-lijk ieder gedrag van haar man geeft haar aanwijzingen voor zijn on-trouw. Als volgt brengt patiënte dat onder woorden: 'Wie kwaadwordt, heeft een kwaad geweten'; 'wie geheimzinnig doet en nietuitpraat, heeft wat te verbergen'; 'wie tijdens elk verlof naar Z.moet, zoekt daar iets'; 'wie veel drinkt, zich niet beheerst en mij zelfsslaat, voelt zich blijkbaar in het nauw gedreven'; 'wie aardig doet,probeert iets goed te maken'. Het op de voorgrond tredende gedrag isniet belangrijk; voor patiënte weegt veel zwaarder wat achter dit ge-drag verscholen ligt. Of zoals Conrad (1958) het uitdrukt als hij hetwantrouwen in de trema-fase van de beginnende , schizofrenie be-schrijft: 'Nicht was die Menschen tun oder sagen, regt uns auf, son-dern das was sie nicht sagen und was sie nur heimlich hinter unse-rem RUcken tun, was sie beabsichtigen zu tun, was sie im SchildfUhren, was sie unter einander besprechen, whrend wir nicht dabeisind'. Haar zijn 7 jaar geleden 'die Schuppen von den Augen gefallen'(Jaspers, 1910). Men krijgt daarbij de indruk, dat haar herinterpreta-tie van het gedrag van haar man soms tot herinneringsvervalsingen,en waarschijnlijk ook tot illusionaire vervalsingen geleid heeft, zoalszo vaak beschreven bij de ontrouwwaan. (Jaspers, 1910; Kraepelin,1927). Pauleikhoff (1967) postuleert hallucinaties bij de ontrouw-waan, hetgeen door andere schrijvers niet bevestigd wordt.Alle onbegrepen en voor mijn patiënte pijnlijke gedragingen vanhaar man zijn door middel van de ontrouw onder één noemer ge-bracht. Ze zijn nu niet meer onbegrepen, nog wel pijnlijk, maar depijn is niet vaag, zonder richting, doch gehecht aan een omschreven7rustratie. Een diffuus kwellend lijden met onzekerheden en twijfelsis geworden tot een omschreven kwelling. Dit doet denken aan de

12

A. A. M. FEIERTAG: Hoe psychogeen is de ontrouwwaan?

verhoudingen zoals die vaak liggen bij een diffuse waanstemmingversus gesystematiseerde waan en diffuse neurotische angsten versusfobie. Patiënte licht dit toe door aan te geven dat de zekerheid overde ontrouw van haar man haar verlost heeft van wanhoop en depres-sies.Dit stelt ons voor het interessante probleem van de verhouding tus-sen depressie en waan. Kuiper (1970) beschrijft hoe depressie enparanoïde waan vaak samen voorkomen. Anamnese en toestands-beeld van mijn patiënte roepen echter eerder de gedachte op dat bijhaar depressie en waan elkaar afwisselen of zelfs uitsluiten. Tijdenshet voortgezette individuele contact, dat ik met haar had, nadathaar man weer naar zee vertrokken was, begonnen haar waandenk-beelden soms enigermate te verbreken. Zij klaagde in die tijd intoenemende mate over depressiviteit, wanhoop, twijfels en slaap-stoornissen. Deze ontwikkeling ondersteunt de gedachte dat waan endepressie elkaar afwisselen, echter zonder elkaar volledig uit tesluiten. De toenemende depressiviteit bracht ook een toenemendbesef met zich mee ziek en overspannen te zijn, waarvan in tijdenvan hechte waanzekerheid geen sprake was. Deze waanzekerheidhad de kwaliteit van onaantastbaarheid en soevereiniteit; er zat ietssuperieurs, ontoegankelijks en onverbiddelijks in. In deze toestandbeleefde patiënte zichzelf als zelfverzekerd en evenwichtig. Daarbijsloot ook aan — of het was er een grondconditie voor — dat het affec-tieve rapport dan kil en gedistantieerd aandeed. In het voortgezettecontact viel op dat patiënte in depressieve buien duidelijk meer toe-gankelijk en minder gedistantieerd werd. De twee elkaar bij haar af-wisselende toestandsbeelden blijken niet slechts door een stemmings-verschil, maar door een totaal belevingsverschil gekenmerkt teworden.Bij de diagnostiek van de ontrouwwaan doet zich de vraag voorof hier gesproken moet worden van een psychose. Van Dijk (1963)wijst erop dat er in de literatuur geen enkele psychosedefinitie tevinden is, die met zekerheid het begrip psychose afgrenst. Wel be-schrijft hij hoe men gepoogd heeft wezenskenmerken van de psy-chose aan te duiden. Hij constateert terecht dat vele voor depsychose exclusief geachte kenmerken soms ook bij sommige neuro-sen en psychopathieën aangetroffen kunnen worden, bijv. functie-stoornissen, stoornissen in de relatie met de realiteit. Toch wordtde term psychose in de kliniek regelmatig gebruikt als pragmatischverzamelbegrip voor zeer diverse toestanden of beelden. Hij wijsterop dat de term psychose in tweeërlei betekenis gebruikt kan wor-den: om een nosologische eenheid aan te duiden of om het actuelegedrag en beleven te beschrijven en te typeren. In de laatste beteke-nis gebruikt heeft de aanduiding psychotisch vaak belangrijke conse-quenties voor het therapeutisch handelen. Van Dijk (1966) komt totde mijns inziens heel bruikbare definitie van een psychose als eendiepgaande stoornis in gedrag en beleven, waarbij sprake is van eendesintegratie van de persoonlijkheid en een ernstige stoornis in derelatie met de realiteit. Elders (van Dijk, 1963) licht hij toe dat de

13

Tijdschrift voor psychiatrie 24, 1982/1

desintegratie niet alle Ik-functies in gelijke mate en op dezelfde wijzebehoeft te betreffen. Hij oppert dat 'de desintegratie verloopt vol-gens door de premorbide persoonlijkheid bepaalde breukvlakken', depsychische loci minoris resistentiae van de persoonlijkheid. Tegende achtergrond van deze beschouwingen zou ik mij patiënte alspsychotisch willen karakteriseren, ook al zijn vele Ik-functies intact.Belangrijk zijn kwaliteit, intensiteit, duur en beheersbaarheid vandesymptomatologie. Ik zou hier aan toe willen voegen de afhankelijk-heid van provocaties vanuit de buitenwereld als dimensie van de be-heersbaarheid. Veelal breekt de jaloersheidsreactie weer los of neemtin ernst toe bij de fysieke aanwezigheid van de van ontrouw ver-dachte persoon (Shepherd, 1961). Als mijn patiënte brieven schrijftaan haar man of hem om zich heen heeft tijdens zijn verlof, werkendeze omstandigheden zeer provocerend op de waanuitingen. Wan-neer men haar ontrouwgedachten ter sprake brengt wekt dit de waanuit een schijnbare slaap. Immers buiten deze provocaties om zijnde manifestaties van haar waan vaak gering in aantal en intensiteit.

Ontrouwwaan en pathologische jaloezieIn de literatuur wordt er meermaals (o.a. du Boeuff, 1938, RUmke,1960; Kuiper, 1970) op gewezen dat het nodig is scherp onderscheidte maken tussen ontrouwwaan of jaloersheidswaan en pathologischejaloezie. Pathologische jaloezie dient dan opgevat te worden als eenoverwaardig denkbeeld bij tevoren reeds jaloerse mensen. MayerGross e.a. (1974) wijzen erop dat de patiënt met een overwaardigdenkbeeld twijfel en zelfkritiek overhoudt op de hem zo beheersendegedachten. Fenomenologisch is er een scherp contrast tussen de rustvan de patiënt met een ontrouwwaan en de onrust van de patiënt meteen pathologische jaloezie, ook al zijn de denkinhouden op enigmoment identiek (du Boeuff, 1938). Op treffende wijze manifesteer-de mijn patiënte deze rust. Hoewel haar heftige uitingen van kritieken vijandigheid jegens haar man het tegendeel deden vermoedenbleek zij haar strijd met hem toch te voeren vanuit een sterkeinnerlijke rust en zekerheid.Jaspers (1910) sprak van psychologische jaloezie en pathologischejaloezie enerzijds en waanachtige jaloezie en jaloersheidswaan ander-zijds. In zijn visie behouden patiënten met een pathologische jaloezieen à fortiori patiënten met een psychologische jaloezie min of meeruitgesproken twijfel en zelfkritiek, welke bij de waanachtige jaloezieen de jaloersheidswaan ontbreken. De jaloersheidswaan ziet hij alseen gesystematiseerde waan, waarbij niet steeds jaloezie als gemoeds-toestand aanwijsbaar is. Naar de beschrijving van Jaspers zou hettoestandsbeeld van mijn patiënte gediagnostiseerd dienen te wordenals jaloersheidswaan. Los van de ideeën van Jaspers komt Freud(1920) met zijn 'Drei Schichten oder Stufen der Eifersucht'. Hij on-derscheidt de concurrerende of normale, de geprojecteerde en dewanende jaloezie. In zijn beschrijving van de geprojecteerde jaloezieverschijnt het beeld van de bovenbeschreven pathologische jaloezie.Het toestandsbeeld van mijn patiënte behoort volgens de beschrij-

14

A. A. M. FEIERTAG: Hoe psychogeen is de ontrouwwaan?

ving van Freud tot de wanende jaloezie.Du Boeuff (1938) onderstreept in zijn proefschrift over de jaloers-heidswaan niet alleen het klinische onderscheid tussen pathologischejaloezie en jaloersheidswaan doch stipuleert een belangrijk verschilin premorbide persoonlijkheidsstructuur bij lijders aan pathologischejaloezie en lijders aan jaloersheidswaan. Daar pathologische jaloezieen jaloersheidswaan in de handboeken meestal gezamenlijk bespro-ken worden zou men ondanks fenomenologische verschillen kunnenveronderstellen dat zij stadia zijn van één proces. Ziektegeschiede-nissen uit de bestudeerde literatuur geven in het merendeel der geval-len weinig aanknopingspunten voor de veronderstelling dat pathologi-sche jaloezie en jaloersheidswaan in elkaar overgaan. Wellicht kande bestudering van de premorbide persoonlijkheid iets bijdragen totde beantwoording van deze vraag.

Onirouwwaan en premorbide persoonlijkheidJaspers (1910) maakte een onderscheid tussen jaloersheidswaan alsproces en als ontwikkeling van een persoonlijkheid. De jaloersheids-waan als proces 'setzt ohne Zusammenhang mit frheren Erscheinun-gen als etwas Neues ein'. Hij kan in een dergelijk geval geen in-voelbaar verband constateren met gebeurtenissen of premorbide per-soonlijkheidsvariabelen zoals bij de jaloersheidswaan als ontwikke-ling van een persoonlijkheid het geval is. Om te differentieren tussenjaloersheidswaan als 'proces' en als 'ontwikkeling van een persoon-lijkheid' hanteert Jaspers het begrip 'Verstehbarkeit', het invoelenvan psychologische verbanden.* Jaspers (1910) veronderstelt bij dejaloersheidswaan als ontwikkeling van een persoonlijkheid een lang-zame ontwikkeling uit duurzame karaktertrekken. In zijn klinischevoorbeelden noemt hij: geen tegenspraak verdragen, weinig souples-se in de omgang met anderen, overtuigd van eigen inzichten, prikkel-baarheid, activiteitsdrang en zelfbewustzijn (geval Klara Fischer);merkwaardig, vanaf vroege jeugd wantrouwend en in zichzelf ge-keerd vlug prikkelbaar, steeds hoog zelfbewustzijn, aberraties op

* F. Kehrer (1928) leverde kritiek op Jaspers Kategorie Verstehbarkeit,daar deze zich zijn inziens te uitsluitend op psychologische elementen richten niet op de hele psychosomatische constitutie. Deze kritiek is maar zeertendele terecht, aangezien Jaspers juist poogt een psychologisch begrijpe-lijke vertaling te vinden voor de verschijnselen, ook de somatische, diezich in de persoonlijkheid voordoen. Bij het hanteren van een dergelijk be-grip is het wantrouwen erg belangrijk met welke blik de onderzoeker kijkt,welke verbanden hij als relevant selecteert. Kuiper (1965) definieert de ver-stehende Psychologie in zijn essaybundel "Controversen" als een psycholo-gie, die zich het verwerven van inzicht in motieven tot taak stelt. Hij legter de nadruk op dat ook onbewuste motieven in deze verstehende Psy-chologie begrepen moeten worden.

15

Tijdschrift voor psychiatrie 24, 1982/1

sexueel gebied (geval Cyprian Knopf). Jaspers vindt enige gelijke-nis met de premorbide persoonlijkheid van de lijder aan een querulan-tenwaan. Wanneer men deze opsomming van karaktertrekken leest,is het moeilijk vast te stellen of de premorbide karaktertrekken diemijn patiënte van zichzelf beschrijft (van zichzelf uit gezien zekerniet met de implicatie pre(morbide) noch morbide) al of niet gelij-ken op de bovengeschetste karaktertrekken. Hoewel er zeker puntenvan overeenstemming zouden kunnen bestaan, vermoed ik toch datJaspers in dit geval niet zou spreken van een jaloersheidswaan alsontwikkeling van een persoonlijkheid. Hoe dit ook zij, toch kan menmet du Boeuff o.a. concluderen dat de jaloersheid als karaktereigen-schap in de premorbide persoon niet op de voorgrond hoeft te staanof zelfs afwezig kan zijn.Du Boeuff (1938) opteert in zijn proefschrift over de jaloersheids-waan in een aantal gevallen voor een 'bijzonder karakter', dat nietjaloers is maar gekenmerkt wordt door een tegelijk werkzaam zijnvan twee tegenstrijdige tendenzen. 'Enerzijds is een behoefte aan be-levingen van eigenwaarde ontleend aan de gedragingen van anderenten opzichte van de eigen persoon, anderzijds een behoefte aankoestering, aan warm intiem contact'. De normale relatie tussen Ik-handhaving en Ik-overgave, waartoe men deze tendenzen kan reduce-ren bestaat erin dat zij zich dialectisch tot elkaar verhouden, d.w.z.elkaar veronderstellen en elkaar uitsluiten. In het 'bijzonder karak-ter' wordt alleen de elkaar veronderstellende relatie aangetroffen. 'Dedragers van een dergelijk karakter', zegt du Boeuff, 'gebruiken daar-om als het ware tegelijk (cursief van du Boeuff) de erotiek voor de Ik-handhaving en in hun overgave blijken zij het direct egoïstische niette kunnen opgeven'. Patiënten met een pathologische jaloezie daaren-tegen 'hebben óf door egoïstische strevingen moeilijkheden met deovergave Öf beleven door overgave-strevingen een bedreiging vanhun Ik-gevoel'. De ene tendens sluit de andere als het ware uit. Eenvan beide tendenzen wordt verdrongen. Op grond van deze verschil-len in persoonlijkheidsstructuur concludeert du Boeuff dat pathologi-sche jaloezie nooit typisch kan zijn voor de structuur die tot jaloers-heidswaan leidt en derhalve niet aangemerkt kan worden als het voor-stadium van de jaloersheidswaan als ontwikkeling van een persoon-lijkheid zoals Jaspers soms lijkt aan te geven.Het is mogelijk het karakter van mijn patiënte in de terminologievan du Boeuff te typeren als een 'bijzonder karakter', waar zij in haaruitingen over de relatie met haar man een liefdevolle overgave welvanzelfsprekend vindt doch zonder ooit de alertheid uit het oog teverliezen voor de bedreigingen en het bedrog die zij dan riskeert.Tegelijkertijd is haar vijandigheid jegens haar man een manifestatievan haar betrokkenheid en liefde voor hem.Volgens Mayer Gross e.a. (1974) is de premorbide persoonlijkheidvan de lijders aan jaloersheidswaan dikwijls gekenmerkt door uitge-sproken sensitiviteit, die versterkt wordt door minderwaardigheids-gevoelens en fysieke afwijkingen af handicaps, en soms door levens-lang bestaande tendenzen tot afgunst en jaloezie. Verder is er vaak

16

A. A. M. FEIERTAG: Hoe psychogeen is de ontrouwwaan?

een voorgeschiedenis van een 'broken home', verwerping en onveilig-heid als kind. In het geval van mijn patiënte is in het karakter zekersprake van sensitiviteit. Voorts is zij in haar leven zeker tijdelijk meteen 'broken home'-situatie, een relatieve verwerping en onveiligheidals kind geconfronteerd geweest.Kuiper (1970) wijst op onbewuste factoren die in de persoonlijkheidvan de preparanoïcus zo'n belangrijke rol (kunnen) spelen. Hij wijstonder andere op onbewuste strafbehoefte, samenhang van waan meteigen vijandigheid en met 'verboden liefde'. Zijns inziens is in de pre-morbide karaktertrek van patiënten met ontrouwwaan soms jaloezieeen habituele eigenschap. Hoewel de gesprekken met mijn patiënteen ook de gesprekken à trois aanwijzingen opleveren ter ondersteu-ning van deze hypothesen, mag men pas na een zorgvuldige psycho-analyse van patiënte eventueel van een bevestiging van deze hypo-thesen spreken.Het gaat in bovenstaande beschrijvingen niet alleen om waarneem-bare karaktertrekken, maar ook om constateerbare conflictsituaties.Verder zijn er hypothesen over drijfveren en de verwerking daarvan.Kehrer (1928) heeft diepe bewondering over de intuïtie van diverseonderzoekers van premorbide karakters, maar levert terecht alskritiek dat een feitelijke waarneming door de onderzoekers nietmogelijk was, omdat men retrospectief of vergelijkend te werk ging.Ook blijft een belangrijke vraag hoe men zich de overgang van ka-rakter naar ziekte moet denken. Kehrer pleit ervoor duidelijk onder-scheid te maken tussen waarneembare karaktertrekken en disposi-ties. Dispositie is volgens hem een niet direct ervaarbare categorie,waarbij erfelijke of verworven aanlegfactoren een rol spelen.In het algemeen kan men zeggen dat van oudsher het belang van depremorbide persoonlijkheid voor het begrip van een psychatrischtoestandsbeeld onderkend werd. Wel zijn er verschillen geweest inde nadruk op wat de premorbide persoonlijkheid vormt en in opvat-tingen over het verband van de premorbide persoonlijkheid met hettoestandsbeeld. Kraepelin (1927), en met hem vele Duitse psychia-ters uit die tijd, legde de nadruk op de betekenis van de constitutie,of in een andere term uitgedrukt op de endogenie, als bepalend zowelvoor ontwikkelingsstoornissen (en daarmee ook voor de premorbidepersoonlijkheid) als voor het ontstaan van de psychische ziekte.*Jaspers heeft met zijn onderscheid tussen 'proces' en 'ontwikkelingvan een persoonlijkheid' de weg geopend naar meer psychogene ver-klaringswijzen van vóórdien als endogeen bestempelde ziektebeel-den. De 'Verstehbarkeit' die hij introduceerde kan, als ook onbewuste factoren daarin betrokken worden, wellicht ook beelden die hijzelf als 'proces' aangeduid zou hebben, begrijpelijk maken als'ontwikkeling van een persoonlijkheid'. Mayer Gross schetst ook het

* Kraepelin onderkent wel het belang van directe omgevingsfatoren, als hijin een bepaald geval schrijft dat de 'Eifersuchtswahn aus einer Vergiftungder ehelichen Beziehungen entsteht'.

17

Tijdschrift voor psychiatrie 24, 1982/1

belang van onder andere Kretschmer voor de ontwikkeling van depsychogene genese van endogeen geachte beelden. Kuiper onder-streept dit nog eens met Kretschmers verklaring dat de ontstaanswij-ze van een ziekte in wezen een psychologisch reactieve is, bestaandeuit bijdragen van karakter, beleving en milieu.

Endogenie en psychogenieOp logische gronden zou de titel van deze paragraaf beter kunnenluiden: Endogenie en exogenie. In het begrip exogenie worden vaaksomatogene, psychogene en sociogene invloeden ondergebracht. Tenbehoeve van de doelstelling van dit artikel richt ik mij echter speciaalop de psychogene voorwaarden bij het ontstaan van de onttrouw-waan bij mijn patiënte zonder daarmee nochtans somatogene ensociogene invloeden te willen uitsluiten.Het begrip endogenie verwijst naar de door de erfelijke aanleg vanhet individu bepaalde factoren of eigenschappen voor zover zij in-vloed hebben op het ontstaan van psychopathologische fenomenenin het individu. Het begrip psychogenie verwijst naar in de psycheaanwezige en op de psyche van buitenaf inwerkende psychische fac-toren of eigenschappen voor zover zij invloed hebben op het ont-staan van psychopathologische fenomenen. Bij ieder individu dateen psychopathologische toestand of verandering doormaakt, moetmen aannemen dat altijd zowel endogene als psychogene factorenwerkzaam zijn. Het gaat er in mijn betoog dan ook uiteraard nietom hier een absolute antithese te postuleren. Wel kan men zich bezighouden met de betekenis en zwaarte, die in een bepaald geval aan deendogenie of de psychogenie moet worden toegekend. Er is mijns in-ziens in de door mij bestudeerde literatuur een tendens te bespeurennaar meer psychogene verklaringen van voorheen vrijwel uitsluitendendogeen geacht psychisch lijden. Bij deze tendens wil ik aansluiten.Psychogenie is een veelduidig begrip, aldus van Dijk (1963). Hetbegrip heeft niet alleen betrekking, zoals boven vermeld op van bui-tenaf inwerkende invloeden van psychische aard, maar ook op fac-toren, eigenschappen of toestanden die in de psyche zelf aanwezigzijn en hun werking op het psychisch evenwicht uitoefenen. In hoe-verre men hier van condities dan wel van causae moet spreken laatik hier buiten beschouwing.Het onderzoek naar de psychogenie van psychische ziekten heeftzich naar mijn mening aanvankelijk vooral gericht op verklaringenvoor het uitbreken van de ziekte en verklaringen, die de relatie tus-sen het conditionerend substraat — de premorbide persoonlijkheid,waarin de aanleg mede tot uiting komt — en het uitbreken van deziekte trachtten te verhelderen. Psychogene verklaringsmogelijkhe-den zijn echter ook toe te passen op het ontstaan en blijven bestaanvan de premorbide persoonlijkheid, evenals op het in stand blijvenvan de ziekte. Vermoedelijk kunnen verklaringshypothesen uit depsychoanalyse en de systeemtheorie, hoe verschillend van gezichts-hoek ook, veel bijdragen tot een beter inzicht in de psychogene fac-toren die bij mijn patiënte geleid hebben tot het ontstaan van een

18

A.A. M. FEIERTAG: Hoe psychogeen is de ontrouwwaan?

ontrouwwaan en het handhaven daarvan, maar ook in psychogenefactoren die haar persoonlijheidsontwikkeling bepaald hebben.Brinkgreve en Korzec (1976) pleiten ervoor in beide referentiekaders'omdat'- en 'opdat'-verklaringen te hanteren. 'Omdat'-verklaringenmaken duidelijk vanuit welke achterliggende situaties, ervaringenen gevoelens er bijvoorbeeld jaloezie bestaat; 'opdat'-verklaringenverwijzen naar het effect of de functie, die deze jaloezie vervult. Hetuitwerken van deze verklaringshypothesen uit psychoanalyse ensysteemtheorie, hoe zinvol ook om de psychogenie nader inhoud tegeven, zou een studie apart vergen en valt dan ook buiten het bestekvan dit artikel.

Klinische aspecten

Klinische indelingVoor de klinische indeling heb ik gebruik gemaakt van de indelingdie Shepherd (1961) geeft, daar deze mij het meest overzichtelijkleek. Hij rubriceert de ontrouwwaan in de volgende categorieën:(1) toxische en organisch cerebrale ziekten; in dit kader kan men dein de literatuur veel genoemde alcohol-abusus plaatsen;(2) functionele psychosen zoals schizofrenie en paranoïde toe-standen;(3) neurotische stoornissen en 'personal ity-disorders'.Het psychiatrische toestandsbeeld dat mijn patiënte vertoont zou ikwillen rubriceren onder het hoofd der functionele psychosen.Allerwegen wordt in de literatuur aan lichamelijke verschijnselen bijhet ontstaan van de ontrouwwaan een rol toegekend. Jaspers (1910)noemt naast verschijnselen in het psychofysische systeem van hetgenitaalapparaat ook biologische invloeden van bepaalde levens-perioden vooral bij de vrouw (menstruatie, puerperium, lactatie enclimacterium). Todd en Dewhurst (1955), die de ontrouwwaan alssyndroom willen omdopen in Othellosyndroom, benadrukken de rolvan de impotentie bij de man en de zogenaamde spontane tegenzinin sexueel contact bij de vrouw. Zij zagen in een aantal gevallen eenopmerkelijke divergentie in de erotische wensen van de partners enbeschouwden deze als precipiterende factor voor het ontstaan van deontrouwwaan. Hoewel men bij het ontstaan en blijven bestaan vanfunctionele psychosen aan endogene factoren een overwegende be-tekenis toekent, is het mijn interesse de omvang van de psychogenefactoren daarbij verder te exploreren. Een vergelijking met depsychogene psychose kan daar mogelijk een bijdrage toe leveren.

Ontrouwwaan en psychogene psychoseVan Dijk (1963) ontwerpt een model van aetiologie en pathogenesevan de psychogene psychose. Hierdoor is deze groep primair herken-baar. Hij noemt als achtereenvolgende fasen: (1) premorbide span-ningstoestanden, (2) psychotrauma, (3) intermediaire fase, (4)psychotische fase, (5) reconvalescentie fase en (6) postmorbidetoestand. De opeenvolging van de fasen 1, 2 en 3 zijn het meest

19

Tijdschrift voor psychiatrie 24, 1982/1

kenmerkend voor de ontstaanswijze van een psychogene psychose.De vorm waarin de psychose zich presenteert is weinig specifiek envertoont grote gelijkenis met symptomatische beelden. Ook para-noïde toestandsbeelden zouden binnen deze groep een plaats hebben.Hoewel de gegevens over mijn patiënte beperkt zijn zou men kunnenveronderstellen, dat het in relatie met een man voor haar een duide-lijk spanningsverhogend effect heeft gehad met een défaitistischeondertoon: 'Het was al mis sedert kort nadat wij elkaar de ring ge-geven hadden'. Ook patiënte's uitspraak doelend op het huwelijk:'ik houd niet van contracten' lijkt mij in deze relevant. Het huwelijk,het bindend in relatie treden met een partner schijnt tot een verhoog-de premorbide spanningstoestand geleid te hebben.In 1967 is patiënte zwanger, komt vanuit Z. Afrika weer in Neder-land wonen, waarover zij zich beklaagt, en bevalt van haar eerstedochter. Haar man is bij de partus wel aanwezig, maar laat emo-tioneel verstek gaan, hetgeen voor haar zeer teleurstellend is. Danbreekt de ontrouwwaan uit.Hoewel de verhuizing naar Nederland en de onvrede alhier als socio-geen en psychogeen moment, de geboorte en lactatie als somatischrelevante variabelen en de komst van haar eerste dochtertje alspsychogeen sterk geladen factor waarschijnlijk samen mede conditiegeweest zijn voor het doorbréken van de homeostase, lijkt het ertoch het meeste op dat de teleurstellende aanwezigheid van haarman hierbij de doorslag gegeven heeft. Een waarlijk zeer complexe,sterk traumatogene opeenvolging van gebeurtenissen!Bij deze vergelijking met het ontstaan van de psychogene psychoseis het noodzakelijk enkele opmerkingen te maken:1. Onze veronderstellingen zijn voor een deel tamelijk speculatief enzijn ook niet meer nader te verifiëren, daar het contact met patiënteverbroken is (zij is naar het Verre Oosten vertrokken).2. Indien wij aannemen dat de verschillende fasen juist getypeerdzijn, dan valt de lange duur op van de premorbide spanningstoestand(ruim 2 jaar) en van de psychotische fase (langer dan 7 jaar). Ookdient vermeld te worden dat het niet mogelijk is gebleken in dit gevalde intermediaire fase retrospectief te identificeren. Hierbij dient teworden opgemerkt dat van Dijk deze fasering ontwierp aa'n de handvan de toestandsbeelden, die hij als psychogene desintegratietoe-stand beschreef; als psychogene psychose in engere zin derhalve.Bij mijn patiënte lijken ontwikkeling en beloop van het beeld een meerchronisch karakter te hebben.3. Hoewel reconvalescentiefase en postmorbide toestand niet essen-tieel zijn voor de psychogene genese van een psychose is er van enigereconvalescentie, laat staan postmorbide toestand nog geen sprake.Hoewel er zeker aanleiding is in de ontstaanswijze van de ontrouw-waan bij deze patiënte een gelijkenis te ontdekken met de ontstaans-wijze van de door van Dijk beschreven psychogene psychosen, dientmen slechts voorzichtig te spreken van een min of meer identiek be-loop, en deze ontrouwwaan hooguit re rubriceren als psychogenepsychose in ruimere zin.

20

A. A. M. FEI ERTAG: Hoe psychogeen is de ontrouwwaan?

Ongetwijfeld is de ontrouwwaan in dit geval multiconditioneel be-paald, doch er zijn aanwijzingen dat aan de betekenis van psycho-gene factoren een grotere waarde gehecht moet worden dan in deliteratuur vaak vermeld wordt.

Literatuur

Boeuff, C. W. du (1938), Over jaloersheidswaan. Academisch Proefschrift,Zutphen.

Brinkgreve, Ch. en A. Korzec, (1976), M innenijd. De Gids 4, 219-230.Cameron, N. (1959), Paranoid Conditions and Paranoia. In: American

Handbook of Psychiatry, Vol. I Basis Books, New York.Conrad, K. (1958), Die beginnende Schizophrenie. Georg Thieme Verlag,

Stuttgart.Dijk, W. K. van (1963), Psychopathologische en klinische aspecten van de

psychogene psychose. Academisch Proefschrift, Groningen.Dijk, W. K. van (1966), (niet gepubliceerde voordracht) Psychoanalytische

Bemerkungen dber die Psychose.Freud, S. (1967), Ueber einige neurotische Mechanismen bei Eifersucht,

paranoia und HomosexualitM. Ges. Werke XIII, 5e Auflage S. FischerVerlag.

Giel. R. (1973), Over de opname van psychiatrische patiënten. Tijdschriftvoor Psychiatrie, 15.

Jaspers, K. (1963), Eifersuchtswahn, ein Beitrag zur Frage: 'Entwicklungeiner Persdnlichkeit oder Prozess?' Gesammelte Schriften zur Psycho-pathologie, Springer Verlag, Berlin-Giittingen-Heidelberg.

Kehrer, F. (1928), Paranoische Zust.nde. In: Handbuch der Geisteskrank-heften, Band VI Spezieller Teil II, Julius Springer,Berlin.

Kraepelin, E. en J. Lange (1927), Psychiatrie. Band II, Klinische Psychia-trie, I Teil, 9e Auflage. Johann Ambrosius Barth, Leipzig.

Kuiper, P. C. (1965), 'Verstehende Psychologie' en Psychoanalyse. In:'Controversen'. Van Loghum Slaterus, Arnhem.

Kuiper, P. C. (1970), Paranoïde toestanden. In: Ned. Handboek der Psy-chiatrie, deel IV. Van Loghum Slaterus, Deventer.

Kuiper, P. C. (1973), Enkele beschouwingen van de psychoanalytischetheorie naar aanleiding van paranoïde waanvorming en wanen met eenwensvervullend karakter. In: Psychoanalyse, actueel of verouderd?Van Loghum Slaterus, Deventer, p. 49-64.

Mayer Gross, W., E. Slater en M. Roth (1974), Clinical Psychiatry (3e ed),Baillière, Tindal & Cassell, Londen.

Mooney, H. B. (1965), Pathologie Jealousy and Psychochemotherapy.Brit. J. Psychiat. 111,1023-1042.

O'Neill, N. en G. O'Neill (1973), Open Marriage. AVON-Books, NewYork.

Pauleikhoff, B. (1967), Der Eifersuchtswahn. Fortschr. Neurol. Psychiat.35,516-539.

Retterstd1, N. (1967), Jealousy — paranoiac psychoses. Acta psychiatr.Scand. 43,75-107.

Rdmke, H. C. (1954), Psychiatrie, Inleiding. Scheltema & Holkema, Am-sterdam.

Rdmke, H. C. (1960), Jaloersheidswaan. In: Psychiatrie II, Scheltema &Holkema, Amsterdam.

21

Tijdschrift voor psychiatrie 24, 1982/1

Shepherd, M. (1961), Morbid Jealousy, a psychatric symptom. J. of Ment.Sci., CVII.

Todd, J. en K. Dewhurst (1955), The Othello Syndrome. Journal of Nerv.Ment. Dis, 122.

22