dinsdag 6 december 2016

1

Medische oncologie ‘voor de algemeen

internist’

Snapper-cursus december 2016

Theo van Voorthuizen

Rijnstate, Arnhem

1. Ontwikkelingen en uitdagingen

2. Behandeldoelen

3. Klassieke cytostatica

4. Doelgerichte therapie

5. Immuuntherapie

6. Casuïstiek acute oncologie

Overzicht

2002

- Pte 56 jaar

- buikpijn, afvallen, veranderd defecatiepatroon

- diagnostiek: naar lever gemetastaseerd

coloncarcinoom

Slecht nieuws gesprek

1. Ontwikkelingen en uitdagingen

Bv. coloncarcinoom

Meer behandellijnen palliatieve chemotherapie

– Mediane overleving van 6-9 maanden naar > 2

jaar

– Evt. in opzet curatieve behandeling met

leverresectie overwegen -> 5-jaarsoverleving

soms naar 30-40%!

In opzet curatief bij gemetastaseerde

ziekte

Anno 2016

- Er gaat heel veel goed

- “Nederland best werkende gezondheidszorgsysteem van

Europa” (European Heathcare Index)

- Overleving: alle tumortypes beter of op Europese

gemiddelde (uitzondering maagca. en RCC)

- Stijgende overleving

Nederlandse zorg voor kankerpatiënten

dinsdag 6 december 2016

2

Stijgende incidentie

2013: 101.500 mensen

2020: 123.000 mensen

Stijgende prevalentie

2013: 600.000 mensen kanker of kanker gehad

Uitdagingen

Toenemende druk registraties/”kwaliteitseisen”

Centralisatie van zorg

Dure geneesmiddelen

Multidisciplinair werken / MDO’s

Toenemende complexiteit van behandeling:

personalized treatment i.p.v. “one size fits all”

9

2. Behandeldoelen

Neo-adjuvant

Adjuvant

Palliatief

11

-verkleinen tumor (mamma) of

metastasen (levermetastasen CRC)

-in combinatie met radiotherapie

(rectumcarcinoom)

-beperkt aantal kuren

-evaluatie mbv MRI scan, CT scan

Neo-adjuvant

dinsdag 6 december 2016

3

Adjuvant

Pte 60 jaar, via BOB mammacarcinoom vastgesteld

Mammasparende therapie

PA: pT2N1, graad 3, ER/PR+, Her2-

MDO: nabehandeling?

13

“Adjuvante systemische chemo- en/of endocriene

therapie wordt gegeven

- als aanvulling op de primaire

locoregionale behandeling

- met het oogmerk eventueel aanwezige,

maar nog niet vast te stellen, metastasen

op afstand (occulte metastasen) te

elimineren.”

Doel adjuvante behandeling

Adjuvante systemische therapie wordt geadviseerd

indien

De absolute kans op sterfte met 4-5% wordt

gereduceerd.

De absolute kans op recidief met minimaal 10%

wordt gereduceerd.

Wanneer adjuvante behandeling?

Overbehandeling

Onderbehandeling

Overbehandeling

Onderbehandeling

Mammaprint

dinsdag 6 december 2016

4

Mindact-studie

Test: 2675 euro ex BTW

DUUR?

- JA, als het er extra bij komt

- Nee, als daarmee minder chemotherapie

voorgeschreven wordt

( medicatie, uitval werk/gezin etc, fysiotherapie)

Mammaprint: kosten

◦ Levensverlenging

◦ Kwaliteit van leven

◦ CommissieBOM van de NVMO

beoordeelt nieuwe middelen

◦ Wanneer goedkeuring?

Palliatieve systemische therapie

- Meestal door tot progressie of

onacceptabele toxiciteit

- Evaluatie mbv kliniek, CT scan,

tumormarkers (CA15.3, CEA, CA125)

- Respons gedefinieerd vlgs RECIST

criteria (Response Evaluation Criteria In

Solid Tumors)

22

Evaluation of target lesions

– Complete Response (CR): Disappearance of all

target lesions

– Partial Response (PR): At least a 30% decrease

in the sum of the LD of target lesions

– Stable Disease (SD)

– Progressive Disease (PD): At least a 20%

increase in the sum of the LD of target lesions

or the appearance of one or more new lesions

RECIST criteria meten is weten

Niet zo hip, maar nog verreweg meest gebruikt.

Vele soorten, vele aangrijpingspunten om DNA van

tumorcel om zeep te helpen.

3. Klassieke cytostatica

dinsdag 6 december 2016

5

Beenmerg: anemie, neutropenie, trombopenie

Transfusie, epo,

G-CSF, dosisreductie

Haarfollikels: alopecia

Hoofdhuidkoeling

Misselijkheid en braken (hoog-emetogene

chemotherapeutica tot minimaal emetogeen)

Anti-emetica

Toxiciteit

Cardiotoxiciteit (m.n. anthracyclines, trastuzumab)

Protocollaire controle

Evt. ACE-remmers via cardioloog

Neurotoxiciteit (reversibel bij taxanen, irreversibel bij vinca-

alkaloiden, oxaliplatin)

Tijdige dosisreductie

Gastro-intestinale mucosa: mucositis, diarree

Spoeling, loperamide

Common toxicity criteria adverse events (CTCAE)

Diarrhea

=7/dag

Van oorlog

‘ dirty drugs’

Naar precisiebombardement

‘ targeted therapy’

Focus van behandeling verschuift

4. Doelgerichte therapie

- Landelijk project opgestart vanuit

ErasmusMC, UMCU, AvL

- Inmiddels open in bijna 40 centra

30

dinsdag 6 december 2016

6

‘Druggable targets’

Ipilimumab

Bevacizumab

Olaparib

Cetuximab

Van orgaangestuurd naar mutatiegestuurd

Vb. K-ras mutatie

- 30% colorectaal carcinomen

- 25% longcarcinomen

- 20% pancreascarcinomen

Veranderende kijk op kankerbehandeling

Longcarcinoom

Mammacarcinoom: ER/PR

34

Mammacarcinoom: Her2

dinsdag 6 december 2016

7

Via target selectief afleveren van chemotherapie

T-DM1

Melanoom

BRAF- en MEK-remmers

Anders!

Epidermale groeifactor remmers (EGFR)

- huiduitslag

- moeheid

- hand-voetsyndroom

- diarree

- mucositis

Toxiciteit

Huiduitslag Hand-voetsyndroom

dinsdag 6 december 2016

8

VEGF-remmers

- hypertensie / proteinurie

- bloedingen / trombose

- perforaties

Indien mogelijk 6 weken preoperatief stoppen

Toxiciteit 5. Immuuntherapie

44

45

Mutational load

46

Melanoom

Niet-kleincellig longcarcinoom

2e- / 3e lijn bij niercelcarcinoom

Binnenkort urotheelcelcarcinoom

Huidige indicaties Nivolumab versus DTIC bij melanoom

Curatie?!

dinsdag 6 december 2016

9

Anti CTLA-4 antistoffen (ipilimumab)

Immuungerelateerd!

- hypophysitis, bijnierinsufficiëntie

- colitis

- auto-immuun hepatitis

- dermatitis, vitiligo

Toxiciteit

Anti PD1- / PDL1 antistoffen

Zelfde profiel, maar milder

Ook:

– schildklierpathologie

– pneumonitis

MDO met dedicated dokters van belang

50

Ipilimumab

3 maanden behandeling

85.000 EURO

Pertuzumab

1,5 jaar behandeling

144.000 EURO

Financiële bijwerkingen

Ken de behandeldoelen

Ken de bijwerkingen

Ken de toenemende kansen

Samenvattend: voor de algemeen internist

ABCDEF in de oncologie

Casuïstiek

• Acute presentaties van

kanker

• Bloeding en trombose

• Cardiovasculair, vena

cava superior syndroom

• Dwarslaesie, inklemming

• Electrolyten

• Febriele neutropenie

Acute oncologische complicaties

dinsdag 6 december 2016

10

A. Casus acute dyspnoe

• Dreigende tamponnade, drainage pericardvocht

• Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom

• PA: HER2 positief, ER 50% positief, PR negatief

• Start chemotherapie (paclitaxel / trastuzumab), huid

rustig

• 5 jaar later: het gaat nog steeds prima

Casus acute dyspnoe

Casus

• Afsluiting van de vena cava superior

• Meestal druk van buitenaf

• Bronchuscarcinoom (72%), lymfoom (12%)

• Prognose afhankelijk van onderliggende maligniteit

• Mediane overleving 6 mnd

• Oedeem gelaat, arm, gestuwde vaten, dyspnoe, hoesten

• Hoofdpijn, duizelig, verward, visusstoornissen

C. Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

• Acuut: dexamethason iv bij dyspnoe, stridor, hersenoedeem

• Denk aan verkrijgen histologie

• Behandeling mede afhankelijk van onderliggende ziekte

• Trombose bij CVC: trombolyse, LMWH, lijn eruit

• Chemotherapie, radiotherapie

• Stent; snel effect, recidief na radiotherapie, korte prognose, vaak plus

trombocytenaggregatieremmer of LMWH

Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

• 69 jr vrouw

• Mammacarcinoom, ossale en pleurale

metastasen, ER/PR positief

• Eerstelijns hormonale therapie anastrozol en

bisfosfonaat

• Rugpijn sinds een maand, laatste dagen fors

toegenomen

• Alarmsignalen?

D. Casus rugpijn

dinsdag 6 december 2016

11

• Nieuwe pijn

• Snelle toename van pijn

• Pijn bij verticaliseren, bij drukverhoging

• Bandvormige pijn

• Zwakte, doof gevoel

• Urineretentie, incontinentie ontlasting

Alarmsignalen dreigende dwarslaesie

• Uitvalsverschijnselen (motorisch,

sensorisch)

• Verhoogde reflexen

• Kloppijn wervels

• Pijn bij flexie van de nek

• Afgenomen sfincterspanning

• Blaasretentie

Onderzoek dreigende dwarslaesie

• MRI wervelkolom < 12-24 uur

• Lokalisatie

• Uitbreiding

• Mate van compressie

Beeldvorming dreigende dwarslaesie

• Dexamethason: vermindering

oedeem

• Radiotherapie

• Neurochirurgie: botfragment,

instabiliteit wervel

Behandeling dreigende dwarslaesie

• MRI

• Dexamethason 10 mg bolus,

2 dd 8 mg

• Spoedradiotherapie

Casus rugpijn

• 66 jr vrouw, verwardheid

• Intoxicaties: roken

• X-thorax: massa linker bovenkwab

• Lab: calcium 3.94 mmol/l, normaal

albumine

E. Casus verwardheid

dinsdag 6 december 2016

12

• Calcium > 2.65 mmol/l

• 20-30% van de patiënten met kanker

• Mammacarcinoom, bronchuscarcinoom,

multipel myeloom

• Ossale metastasen, PTHrP

• Prognose wordt bepaald door

(on)mogelijkheid behandeling onderliggende

maligniteit

Hypercalciëmie

• Overweeg geen behandeling bij

korte levensverwachting

• Initieel vochttoediening

• Bisfosfonaten

• Behandeling onderliggende

maligniteit

• Kans op recidief 25%

Behandeling hypercalciëmie

• ANC < 0.5 x 109/l of ANC < 1.0 x 109/l en

verwachte daling < 48 uur

• Koorts: eenmalig temp > 38.5 oC of tweemaal >

38.2 oC

• Sterftecijfers variërend van 5% tot 30%

• 23% geassocieerd met bacteriëmie

F. Febriele neutropenie MASCC-score

70

• Antibiotica met brede dekking (bv. ceftazidim of

piperacilline-tazobactam), evt. oraal (bv.

amoxicilline-clavulaanzuur + ciprofloxacin)

• Indien geen focus en geen positieve kweken:

stop antibiotica na 72 uur

• Overweeg dosisreductie, groeifactoren,

profylactisch antibiotica bij vevolgkuren

Febriele neutropenie

72