Dienst voor geneeskundige evaluatie en...

Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle

OPDRACHTEN EN PROCEDURES

Informatiebrochure voor de zorgverleners

November 2012

3

Inleiding

Deze brochure is bestemd voor de zorgverleners en heeft drie doelstellingen :

o de opdrachten van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) toelichten

o de werkwijze van de DGEC in zijn relatie met de zorgverleners uiteenzetten

o de soorten inbreuken, maatregelen en de ermee verbonden procedures voorstellen.

Het i&C-team van de DGEC heeft deze brochure opgesteld in de hoop met deze informatie een

antwoord te geven op de vragen die de zorgverleners regelmatig stellen tijdens hun contacten met de

dienst.

De gedrukte versie strookt met de wetgeving die van kracht is op 31oktober 2012. De digitale versie

wordt regelmatig aangepast aan de wetswijzigingen en staat op de website www.riziv.be.

Bijkomende informatie in verband met de verschillende groepen zorgverleners is te vinden in de reeks

INFOBOXEN RIZIV op de site www.riziv.be > Het RIZIV > Publicaties van het RIZIV.

De DGEC.

http://www.riziv.be/http://www.riziv.be/

4

Inhoudtabel

INLEIDING .................................................................................................................. 3

I. VOORSTELLING VAN DE DIENST VOOR GENEESKUNDIGE EVALUATIE

EN CONTROLE ............................................................................................... 7

1. DE DGEC ....................................................................................................................................... 7

2. DE OPDRACHT VAN DE DGEC ................................................................................................... 7

3. WAAROP STEUNT HET BELEID VAN DE DGEC? ...................................................................... 8

4. BESTAAT ER EEN SYNERGIE TUSSEN DE VERSCHILLENDE OPDRACHTEN VAN DE

DGEC? ........................................................................................................................................... 9

5. WAT IS DE STRUCTUUR VAN DE DGEC? .................................................................................. 9

6. WIE VERVULT DE OPDRACHTEN VAN DE DGEC? ................................................................. 11

II. DE DGEC IN RELATIE MET DE ZORGVERLENERS ................................... 12

1. ALGEMEEN .................................................................................................................................. 12

2. HET VERHOOR ........................................................................................................................... 14

3. HET BEROEPSGEHEIM VAN DE ARTS .................................................................................... 16

4. DE VASTSTELLING VAN DE FEITEN ........................................................................................ 16

5. DE VRIJWILLIGE TERUGBETALING.......................................................................................... 18

III. DE EVALUATIE OPDRACHT ........................................................................ 19

1. WAT IS HET DOEL VAN DE EVALUATIE? ................................................................................. 19

2. OP WELKE ZORGVERLENERS IS DE EVALUATIE VAN TOEPASSING? ............................... 19

3. HOE WORDEN DE ONDERWERPEN VOOR EVALUATIE GEÏDENTIFICEERD? .................... 19

4. HOE VERLOOPT EEN EVALUATIEONDERZOEK? ................................................................... 19

5. WAT GEBEURT ER INDIEN DE ZORGVERLENER DE OPMERKINGEN VAN HET

EVALUATIEONDERZOEK NIET OPVOLGT? ............................................................................. 19

6. KAN EEN PROCES-VERBAAL VAN vatstelling TIJDENS EEN EVALUATIE WORDEN

OPGESTELD? .............................................................................................................................. 19

5

IV. DE CONTROLEOPDRACHT ......................................................................... 20

1. ONDERZOEKEN REALITEIT-CONFORMITEIT .......................................................................... 20

2. ONDERZOEKEN OVERCONSUMPTIE ...................................................................................... 21

V. DE VERANTWOORDELIJKHEID .................................................................. 25

1. Wie is in principe verantwoordelijk voor de vastgestelde inbreuken? .......................................... 25

2. Wie is verantwoordelijk voor de inbreuken die door de stagiair zijn gepleegd in het kader van zijn

stage? ........................................................................................................................................... 25

3. Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen initieert worden vervolgd? .

.................................................................................................................................................. 25

4. Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen uitvoert en aanrekent op

basis van een voorschrift van een geneesheer, worden vervolgd? ............................................. 25

5. Kan een natuurlijke of rechtspersoon die een zorgverlener aanzet tot overconsumptie of

overdreven voorschrijfgedrag worden vervolgd? ......................................................................... 25

6. Kan men verplicht worden tot het terugbetalen van verstrekkingen uitgevoerd door een derde?26

VI. CATEGORIEEN VAN INBREUKEN EN MAATREGELEN ............................. 27

1. WELKE TYPES INBREUKEN EN EVENTUELE MAATREGELEN BESTAAN ER? ................... 27

2. HET UITSTEL VAN DE TENUITVOERLEGGING VAN DE BESLISSING (administratieve

geldboete) ..................................................................................................................................... 29

3. DE HERROEPING VAN HET UITSTEL ....................................................................................... 29

VII. ADMINISTRATIEFRECHTELIJKE PROCEDURES ....................................... 30

1. PROCEDURES IN EERSTE AANLEG ........................................................................................ 30

2. PROCEDURES IN GRAAD VAN BEROEP ................................................................................. 32

3. TERMIJNEN ................................................................................................................................. 33

4. BEKENDMAKING VAN DE BESLISSINGEN .............................................................................. 35

VIII. PROCEDURE IN GEVAL VAN INBREUK OP HET VOORSCHRIJVEN VAN

GENEESMIDDELEN VAN HOOFDSTUK II ................................................... 36

IX. BIJLAGEN ..................................................................................................... 39

6

1. BIJLAGE 1 : CATEGORIEEN VAN INBREUKEN, MAATREGELEN, ADMINISTRATIEVE EN

JURIDICTIONELE INSTANTIES EN PROCEDURES ..................................................................... 40

2. BIJLAGE 2: SCHEMA VAN DE ADMINISTRATIEVE PROCEDURES IN FUNCTIE VAN DE

CATEGORIEEN VAN INBREUKEN. ................................................................................................ 42

3. BIJLAGE 3: CONTROLEPROCEDURE, OVERCONSUMPTIE/ OVERDREVEN

VOORSCHRIJFGEDRAG IN GEVAL VAN AANBEVELINGEN EN INDICATOREN ...................... 44

4. BIJLAGE 4: CONTROLEPROCEDURE, OVERCONSUMPTIE/ OVERDREVEN

VOORSCHRIJFGEDRAG BIJ GEBREK AAN AANBEVELINGEN EN INDICATOREN .................. 46

5. BIJLAGE 5: SPECIFIEKE CONTROLEPROCEDURE VAN DE GENEESMIDDELEN VAN

HOOFDSTUK II ................................................................................................................................ 48

X. AFKORTINGEN ............................................................................................. 50

XI. CONTACTEN................................................................................................. 51

7

I. VOORSTELLING VAN DE DIENST VOOR GENEESKUNDIGE EVALUATIE EN CONTROLE (DGEC)

1. DE DGEC

De DGEC is één van de vijf diensten van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

(RIZIV): hij informeert, evalueert en controleert de zorgverleners, de ziekenfondsen en, in sommige

gevallen, de verzekerden rechthebbenden.

De andere diensten:

o De Dienst voor geneeskundige verzorging organiseert de vergoeding van de medische

uitgaven. Hij stelt de reglementering op betreffende de verzekering voor geneeskundige

verzorging en uitkeringen (VGVU-wet) samen met de Minister van sociale zaken en andere

partners. Bovendien waakt hij over de optimale financiering van de activiteiten van de

zorgverleners (geneesheren, tandheelkundigen, kinesitherapeuten, verpleegkundigen,

ziekenhuizen, rusthuizen, enz.) en van de ziekenfondsen

o De Dienst voor uitkeringen is verantwoordelijk voor het beheer van de uitgaven inzake

arbeidsongeschiktheid, de moederschapsverzekering, het vaderschapsverlof, het adoptieverlof en

de uitkeringen voor begrafeniskosten. Hij zorgt voor een aangepast vervangingsinkomen in geval

en alle deze gevallen

o De Dienst voor administratieve controle staat in voor de controle van de

verzekeringsinstellingen, voor de controle van de juiste aflevering van documenten door

verzekerden, zorgverleners en verzorgingsinstellingen en ten slotte voor de correcte toepassing

van administratieve regels en richtlijnen.

o De Algemeen ondersteunende diensten

2. DE OPDRACHT VAN DE DGEC

De opdracht van de DGEC bestaat erin bij te dragen tot een optimaal gebruik van de middelen van de

Verzekering voor Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen (VGVU).

Daartoe zorgt de DGEC er onder andere voor dat alle partijen hun wettelijke en reglementaire

verplichtingen nakomen: zorgverleners, beheerders van de verpleeginrichtingen,

verzekeringsinstellingen, sociaal verzekerden, enz.

De DGEC is slechts één van de actoren die toezien op het optimale gebruik van de middelen van de

VGVU. Om die reden zal de DGEC zijn opdracht vervullen in een context van samenwerking en

partnership ten bate van alle actoren.

8

3. WAAROP STEUNT HET BELEID VAN DE DGEC?

Het beleid van de DGEC steunt op drie pijlers1 : informatie, controle en evaluatie.

A. Informatie

Beter informeren en sensibiliseren van de zorgverleners moet zorgen voor minder inbreuken op de

wetgeving. Dit wordt gerealiseerd door middel van:

o praktische brochures voor de zorgverleners

o feedback over de resultaten van de evaluatie- en controleactiviteiten

o het aanbieden van nuttige informatie op de website,: www.riziv.be (bekendmaking van de

beslissingen van de geschillenorganen, nomenclatuur, …)

B. Evaluatie :

De evaluatie is voornamelijk preventief. Ze bestaat erin de zorgverleners te informeren over hun

praktijkvoering in het kader van de Verzekering GVU. De aandachtspunten zijn :

o overconsumptie

o doelmatigheid

o realiteit/conformiteit

De afdeling Evaluatie onderzoekt onder andere het praktijkgedrag van groepen zorgverleners die

worden geselecteerd op basis van criteria zoals de discipline, het voorschrijf- of prestatieprofiel. De

zorgverleners die een afwijkend gedrag vertonen, worden uitgenodigd om hun praktijkvoering toe te

lichten.

De evaluatie kan uitmonden in:

o een individuele preventie: de zorgverlener die geen aanvaardbare uitleg kan geven voor zijn

gedrag, ontvangt een geïndividualiseerde preventiebrief.

o een algemene preventie: het verslag van de (thematische) evaluatie met inbegrip van de

conclusies wordt ruim verspreid in de betrokken beroepsgroep en kan op de website,

www.riziv.be, worden geplaatst.

o een voorstel tot aanpassing van de geldende nomenclatuur aan de bevoegde instanties.

De acties van de afdeling Evaluatie zijn niet vrijblijvend. De effecten worden nagaan via een

impactmeting en kunnen aanleiding zijn voor controleacties.

1 Gecoördineerde wet van

14 juli 1994 (GVU-wet), art.139 2

e lid 1°à 3°.

http://www.riziv.be/http://www.riziv.be/

9

C. Controle

De Dienst heeft de opdracht om na te gaan of de geneeskundige verstrekkingen aangerekend door de

individuele zorgverleners en de inrichtingen enerzijds, en de toekenning van de uitkeringen aan de

verzekerden anderzijds, overeenkomstig de wettelijke bepalingen en voorwaarden gebeuren.

Wat de geneeskundige verzorging betreft, voert de DGEC onderzoeken uit die kunnen leiden tot

informatieve of preventieve stappen, of uitlopen in administratiefrechtelijke of strafrechtelijke

procedures.

Met betrekking tot de uitkeringsverzekering neemt de Dienst, samen met de adviserend geneesheren,

deel aan de controle van de arbeidsongeschiktheid in de Gewestelijke commissies van de

Geneeskundige raad voor invaliditeit (GC-GRI).

4. BESTAAT ER EEN SYNERGIE TUSSEN DE VERSCHILLENDE OPDRACHTEN VAN DE DGEC?

Er is een synergie tussen de verschillende opdrachten. Alle opdrachten en verantwoordelijkheden van

de DGEC vullen elkaar aan. Door een geïntegreerde en efficiënte aanpak kiest de DGEC de beste

combinatie van opdrachten en draagt zo bij tot het optimaal gebruik van de middelen die door de

verzekering ter beschikking worden gesteld.

5. WAT IS DE STRUCTUUR VAN DE DGEC?

Zie schema2.

2 GVU-wet art. 139, 1

e lid

10

Algemene

diensten

HR

Juridisch

departement

Controle

(CENEC: Cellule d‟enquêtes

nationales – Nationale enquêtecel)

Comité van de DGEC

Evaluatie

ICTLeidend ambtenaar

Informatie en

Communicatie

Onder-

steunende

diensten

Operationele diensten

LuxembourgLimburgOost-

VlaanderenNamurLiègeHainaut

Brussels Hoofdste-

delijk Gewest

---

Région de

Bruxelles

Capitale

Brabant wallon

West-Vlaanderen

Vlaams Brabant

Antwerpen

11

6. WIE VERVULT DE OPDRACHTEN VAN DE DGEC?

Om zijn opdrachten te vervullen, beschikt de DGEC over 3 :

o een geneesheer-directeur-generaal

o drie geneesheren-inspecteurs-generaal

o geneesheren-inspecteurs-directeurs (1 per provincie + Brussel)

o geneesheren-inspecteurs (norm 1/ 80.000 rechthebbenden4)

o apothekers-inspecteurs (norm 1/ 1.000.000 rechthebbenden5)

o verpleegkundigen-controleurs

o een juridisch departement

o ondersteunend administratief personeel, statistici, informatici, enz.

3 GVU-wet art. 151

4 GVU-wet art. 146 § 1, 2

e lid

5 GVU-wet art. 146 § 1, 2

e lid

12

II. DE DGEC IN RELATIE MET DE ZORGVERLENERS

1. ALGEMEEN

A. Welke activiteitsdomeinen heeft de DGEC?

De activiteitsdomeinen van de DGEC behelzen alle verstrekkingen die door de VGVU en uitkeringen

worden vergoed.

B. Wat ligt aan de basis van de opdrachten?

De basis van de opdrachten zijn6 :

1) De DGEC

De Dienst kan op elk ogenblik zelf een onderzoek starten naar de activiteit van een zorgverlener:

bijvoorbeeld, wanneer de analyse van de medische activiteit onregelmatigheden doet vermoeden.

2) Het Comité van de DGEC

Dit Comité kan aan de DGEC vragen om een onderzoek op te starten

3) De Minister bevoegd voor Sociale Zaken

Hij kan aan de hand van een gemotiveerd verzoek een onderzoek laten uitvoeren.

4) Een andere dienst van het RIZIV

Bijvoorbeeld, de Dienst voor administratieve controle (DAC) kan, met het oog op verder onderzoek, de

DGEC gegevens bezorgen die hij tijdens de uitvoering van zijn activiteiten heeft verzameld.

5) De verzekeringsinstellingen

6) Een organisatie die in het Comité van de DGEC is vertegenwoordigd

Bijvoorbeeld, de Orde van Geneesheren, die bevoegd is op het vlak van de deontologie en de

kwaliteit van de verzorging, kan informatie bezorgen indien zij oordeelt dat de zaak onder de

bevoegdheid van de DGEC valt.

7) De profielencommissies

Deze commissies verzamelen gegevens met betrekking tot de zorgverleners en de inrichtingen. Ze

zijn belast met de opmaak van het activiteitsprofiel van de zorgverleners als uitvoerder of

voorschrijver.

6 GVU-wet art. 146 § 2, 1e lid.

13

De zorgverleners kunnen door die profielencommissies worden gehoord om hun praktijk toe te lichten.

Indien de verantwoording niet afdoend is of indien de zorgverlener geen gevolg heeft gegeven aan de

oproeping, kan de commissie de zaak aan de DGEC overdragen voor verder onderzoek.

Ze kan ook de gegevens over de verstrekkingen doorgeven. De vaststellingen hebben dan

bewijskracht en zullen als dusdanig worden gebruikt door de DGEC om inbreuken vast te stellen.

8) Het Openbaar Ministerie en de Onderzoeksrechter

De Procureur des Konings, de Arbeidsauditeur of een Onderzoeksrechter, kunnen de DGEC vorderen

om medewerking te verlenen aan een strafrechtelijk onderzoek.

9) Melding van feiten

Iedereen, burger, zorgverlener of inrichting, kan een klacht neerleggen of feiten melden bij de DGEC.

De sociaal inspecteurs hebben een geheimhoudingsplicht tenzij de indiener van de of de aangifte hen

daarvan uitdrukkelijk ontslaat7.

Elke burger kan8, alvorens een klacht in te dienen bij de DGEC, zich wenden tot:

o de ombudsman van het ziekenhuis : voor verzorging in het ziekenhuis (de

ombudsman moet volledig onafhankelijk werken van de zorgverleners)

o de federale ombudsman : voor verzorging buiten het ziekenhuis

Ombudsdienst “Patiëntenrechten”

FOD Volksgezondheid,

DG Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen

Victor Horta plein 40 bus 10

1060 Brussel

Tel 02 524 85 21 Fax. 02 524 85 38

o de juridische dienst van zijn mutualiteit.

C. Wie voert de opdrachten van de DGEC uit op het terrein?

De geneesheren-inspecteurs, de apothekers-inspecteurs en de verpleegkundigen-controleurs voeren

de opdrachten van de DGEC uit9.

D. Wat zijn de bevoegdheden van de geneesheren-inspecteurs, apothekers-

inspecteurs en verpleegkundigen-controleurs?

Om hun opdrachten te kunnen uitvoeren hebben voormelde ambtenaren een reeks bevoegdheden

gekregen10

. Ze mogen onder andere :

o bij de uitoefening van hun opdracht zonder voorafgaande verwittiging en op elk ogenblik van de

dag en de nacht vrij binnengaan in alle arbeidsplaatsen of plaatsen die als dusdanig kunnen

worden beschouwd

7 Wet van 6 juni 2010 tot invoering van het Sociaal Strafwetboek, artikel 59, verder Sociaal Strafwetboek.

8 Wet patiëntenrechten van 22 augustus 2002.

9 GVU-wet, art. 146 § 1er.

10 Sociaal Strafwetboek, art. 23 tot 39, en GVU-wet van 14 juli 1994, art.150.

i

14

o binnengaan in de bewoonde plaatsen zonder toelating van de bewoners mits ze een machtiging

tot visitatie bij hebben die werd uitgereikt door de Onderzoeksrechter

o iedereen verhoren wanneer ze dat nodig achten

o alle informatiedragers opsporen en onderzoeken die sociale gegevens bevatten, of andere door

de wet voorgeschreven gegevens dragers opsporen en onderzoeken die informatie bevatten die

nodig zijn voor het onderzoek

o informatiedragers of de gegevens die zij bevatten downloaden of kopiëren, op welke manier ook,

of ze hen kosteloos doen overleggen,

o een vertaling in een van de landstalen eisen van gegevens die in een andere taal dan een

landstaal werden opgesteld

o vaststellingen doen door middel van beeldmateriaal

o de zorgverleners verplichten om hun alle inlichtingen en documenten te verstrekken die ze nodig

hebben om hun onderzoek te voeren11

o alle informatiedragers –boeken, registers, documenten, elektronische informatiedragers- in beslag

nemen of verzegelen, als dat noodzakelijk is om hun opdracht te vervullen

o elk officieel identiteitsdocument opvragen (identiteitskaart, paspoort, rijbewijs, enz.), vaststellingen

doen, foto‟s nemen

o processen-verbaal van vaststelling (PJ) opstellen

o de beroepsordes (Orde van geneesheren en Orde der apothekers)12,

de Procureur des Konings13

en andere federale controlediensten informeren voor zover de inlichtingen die ze in de uitoefening

van hun opdracht inwonnen onder de bevoegdheid vallen van deze derden14

.

2. HET VERHOOR

A. Wat is een proces-verbaal van verhoor (PV Verhoor)?

Een proces-verbaal van verhoor is de geschreven, juiste, nauwkeurige, gedetailleerde en begrijpelijke

neerslag van de verklaring van een zorgverlener of een verzekerde.

B. Welke rechten heeft de verhoorde persoon?

Wanneer een inspecteur of controleur een persoon, zorgverlener of verzekerde, verhoort, moet hij het

naleven van een aantal rechten respecteren. Het proces-verbaal van verhoor zelf moet het

respecteren van die rechten weergeven15

.

11 GVU-wet artikel 150.

12 GVU-wet artikel 146, § 3.

13 Wetboek van Strafvordering, artikel 29.

14 Sociaal Strafwetboek, artikel 54.


15

Sommige rechten moet men bij het begin van elk verhoor meedelen, namelijk het recht om :

o te vragen dat alle vragen die gesteld werden en de antwoorden die gegeven werden, letterlijk

worden genoteerd

o te vragen dat elke maatregel wordt verricht waarvoor de inspecteur of controleur bevoegd is

gebruik

o te vragen van alle documenten die hij in zijn bezit heeft bij het PV van verhoor zouden worden

gevoegd

o het PV van zijn verhoor na te lezen of te laten voorlezen en het te verbeteren of er iets aan toe te

voegen

o een gratis kopie te krijgen van de tekst van het verhoor16

.

Bij aanvang van het verhoor moet eveneens gemeld worden dat de verklaringen als bewijs in rechte

kunnen gebruikt worden.

Het proces-verbaal vermeldt het tijdstip van begin, einde en eventueel onderbreking(en) van het

verhoor. Het vermeldt eventueel ook wie en wanneer iemand in het verhoor tussenkwam, en alle

omstandigheden die het verhoor kunnen verduidelijken.

Als iemand zich in een andere taal wil uitdrukken dan die van de procedure, kan men ofwel:

o beroep doen op een beëdigde tolk en moet diens identiteit vermeld worden

o de verklaringen in de gebruikte taal noteren

o de verhoorde vragen de verklaring zelf te noteren.

C. Mag de verhoorde persoon de aanwezigheid van een derde persoon tijdens

het verhoor eisen?

De verhoorde persoon mag de aanwezigheid van een derde persoon tijdens het verhoor niet eisen.

Het geheime karakter van de onderzoeken die door de DGEC worden gevoerd, wordt in de

gecoördineerde wet17

vastgelegd.

De aanwezigheid van een advocaat tijdens een verhoor is om die redenen niet toegestaan.

De rechtspraak van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens bevestigt deze regel en

verduidelijkt dat waarborgen zoals voorzien in het Salduzarrest18

enkel van toepassing zijn van zodra

de kans bestaat dat de verhoorde van zijn vrijheid wordt beroofd. Bij een administratieve procedure is

dit echter nooit het geval.


17 GVU-wet, artikel 141 § 1

er, 3°

18 EHRM, 18 februari 2010, Zaichenko c. Rusland, n° 39660/02, §§ 47 en 48; EHRM, 15 maart 2011, Begu c.

Roemenië, n° 20448/02, § 140 en EHRM, 27 oktober 2011, Stojkovic c. Frankrijk en België, n° 25303/08, § 53.

16

D. Bestaan er uitzonderingen op de weigering van de aanwezigheid van een

derde?

De inspecteurs en de controleurs kunnen in bepaalde omstandigheden de aanwezigheid van een

derde toestaan.

Bijvoorbeeld, tijdens het verhoor van een minderjarige, een persoon met een spraakgebrek of

intellectuele gebreken . In die gevallen zal in het proces-verbaal van verhoor altijd worden vermeld dat

de aanwezigheid van een derde onontbeerlijk wordt geacht of gewenst is door de verhoorde persoon.

E. Mag de zorgverlener of de verzekerde op de hoogte worden gebracht van

het bestaan van een klacht of de identiteit van de klager of aangever?

Het personeel van de DGEC mag niet bekendmaken dat een onderzoek gevoerd wordt naar

aanleiding van een klacht of aangifte. Ze mogen in geen geval, zelfs niet voor de rechtbank, de naam

van de indiener van een klacht of van een aangifte bekendmaken tenzij deze hiervoor uitdrukkelijk de

toestemming heeft gegeven19.

3. HET BEROEPSGEHEIM VAN DE ARTS Begaat een arts een inbreuk op de Code van geneeskundige plichtenleer als hij medische inlichtingen

verstrekt?

De code van geneeskundige plichtenleer 20

voorziet in een wettelijke uitzondering op het principe van

het beroepsgeheim. Deze staat toe dat de zorgverlener aan de geneesheren-inspecteurs van de

controledienst van het RIZIV uitsluitend die inlichtingen levert, die nodig zijn voor de strikte uitoefening

van hun controleopdracht.

Het gebruik van die inlichtingen door de geneesheren-inspecteurs is ondergeschikt aan de naleving

van het beroepsgeheim.

Ook de andere personeelsleden van de DGEC zijn gebonden door het beroepsgeheim.

4. DE VASTSTELLING VAN DE FEITEN

A. Wie stelt de inbreuken vast?

De geneesheren-inspecteurs, de apothekers-inspecteurs en de verpleegkundigen-controleurs hebben

de bevoegdheid om feiten vast te stellen en er een proces-verbaal van op te stellen ( PV Vaststelling

van een inbreuk).

19 Sociaal Strafwetboek, artikel 59

20 Code van geneeskundige plichtenleer art. 58

17

B. Wat is een proces-verbaal van vatstelling (PV Vaststelling - Pro Justitia)?

Een proces-verbaal van vatstelling is het schriftelijke verslag van de vaststelling van de materiële

bestanddelen van de inbreuk.

Een proces-verbaal van vatstelling moet minstens de volgende gegevens bevatten21

:

o de identiteit van de verbaliserende ambtenaar

o de bepaling waaraan de verbaliserende ambtenaar zijn bevoegdheid ontleent

o de plaats en datum van de inbreuk

o de identiteit van de vermoedelijke dader en van de betrokkenen

o de wetsbepaling waarop een inbreuk werd gepleegd

o een beknopt relaas van de feiten over de gepleegde inbreuken

o de datum waarop en de plaats waar het proces-verbaal werd opgesteld, het eventuele verband

met andere processen-verbaal en eventueel de inventaris van de bijlagen.

C. Binnen welke termijn moeten de vaststellingen gebeuren?

De processen-verbaal van vatstelling moeten binnen de twee jaar worden opgesteld, te rekenen vanaf

de datum waarop22

ofwel:

o het ziekenfonds de documenten betreffende de betwiste aanrekening heeft ontvangen (de termijn

begint dus te lopen vanaf de datum van indiening van het document bij het ziekenfonds, en niet

vanaf de uitvoeringsdatum van de verstrekking of het opstellen van het document)

o de DGEC de vaststellingen heeft ontvangen vanwege de profielencommissies of het Nationaal

College van adviserend geneesheren (zie “procedure in geval van inbreuk op het voorschrijven

van geneesmiddelen van hoofdstuk II”)

D. Hoe wordt een zorgverlener op de hoogte gebracht van de feiten?

De door de inspecteurs en controleurs gedane vaststellingen worden aan de zorgverlener ter

kennisgeving aangeboden door middel van een proces-verbaal van vatstelling dat ofwel persoonlijk

wordt overhandigd tegen ontvangstbewijs, ofwel met een aangetekende brief wordt toegezonden.

E. Wanneer en naar wie moet de vaststelling van de feiten worden gestuurd?

De geneesheren-inspecteurs, apothekers-inspecteurs en verpleegkundigen-controleurs geven kennis

van hun processen-verbaal van vaststelling aan de zorgverlener en, waar nodig, aan de natuurlijke- of

rechtspersoon die met de zorgverlener mede hoofdelijk verantwoordelijk is voor de terugbetaling23

van

21 Sociaal Strafwetboek, art. 64.

22 GVU-wet, art. 142 § 2.

23 GVU-wet, art. 142, § 2, en art.164, 2

e lid.

18

het onverschuldigde binnen een termijn van veertien dagen die aanvangt de dag na de vaststelling

van de inbreuk24

.

F. Is een proces-verbaal van vaststelling synoniem van een administratief- of

strafrechtelijke procedure?

Het is geen synoniem, maar het kan wel aanleiding geven tot ofwel een

o waarschuwing 25

o administratief- of strafrechtelijke procedure

o verzending van het dossier naar een andere bevoegde instantie (de Orde der geneesheren,

gerechtelijke instanties, de Provinciale geneeskundige commissie, de Dienst voor administratieve

controle, enz) 26.

5. DE VRIJWILLIGE TERUGBETALING Tijdens een verhoor, of wanneer de inspecteurs en controleurs van de DGEC een proces-verbaal van

vatstelling bezorgen ter kennisneming aanbieden, kunnen zij de zorgverleners verzoeken om het

bedrag van de betwiste verstrekkingen vrijwillig terug te betalen die ten onrechte aan de VGVU en

uitkeringen werden aangerekend27

.

Deze terugbetaling belet het verder verloop niet van een administratieve procedure en staat evenmin

de maatregelen tot recuperatie en administratieve geldboetes in de weg28

.

24 GVU-wet, art.142 § 2, 3e lid

25 GVU-wet, art. 139 6°, 2e lid.

26 GVU-wet, art. 145 § 3.

27 GVU-wet, art. 146 § 2, 2

e lid.

28 GVU-wet, art. 142

19

III. DE EVALUATIE OPDRACHT

1. WAT IS HET DOEL VAN DE EVALUATIE?

Het doel van de evaluatie is bij te dragen tot een beter gebruik van de middelen die de verplichte

ziekteverzekering ter beschikking stelt. Het departement Evaluatie doet dit door de zorgverleners te

informeren over hun praktijkvoering.

2. OP WELKE ZORGVERLENERS IS DE EVALUATIE VAN TOEPASSING?

De evaluatieopdracht is van toepassing op alle zorgverleners.

3. HOE WORDEN DE ONDERWERPEN VOOR EVALUATIE GEÏDENTIFICEERD?

De onderwerpen die voor evaluatie in aanmerking komen zijn zowel afkomstig van terreinobservaties

als van data-analyses. Onder andere nomenclatuurprestaties, overeenkomsten, voorschrijfgedrag in

verband met geneesmiddelen komen in aanmerking voor evaluatie.De uiteindelijke keuze van het

onderwerp wordt gemaakt aan de hand van een reeks criteria waaronder de te verwachten impact op

de kwaliteit van de zorgen en op de uitgaven in de gezondheidszorg.

4. HOE VERLOOPT EEN EVALUATIEONDERZOEK?

a. De zorgverleners worden geselecteerd in functie van het weerhouden onderwerp .

b. Hun praktijk wordt onderzocht op basis van alle informatie waarover de dienst kan beschikken

(databases, terreinonderzoek).

c. Aan de zorgverleners van wie de praktijk niet in overeenstemming is met de wettelijke bepalingen

of de aanbevelingen van goede medische praktijk wordt gevraagd uitleg te geven.

5. WAT GEBEURT ER INDIEN DE ZORGVERLENER DE OPMERKINGEN VAN HET EVALUATIEONDERZOEK NIET OPVOLGT?

Wanneer blijkt dat de zorgverlener niet of onvoldoende rekening heeft gehouden met de opmerkingen

kan de DGEC een administratiefrechtelijke of een strafprocedure opstarten.

6. KAN EEN PROCES-VERBAAL VAN VATSTELLING TIJDENS EEN EVALUATIE WORDEN OPGESTELD?

Indien de inspecteur feiten vaststelt die wijzen op een manifeste wetsovertreding of bedrieglijke

handelingen, zal hij een proces-verbaal van vaststelling opstellen.

20

IV. DE CONTROLEOPDRACHT

De DGEC voert onderzoeken uit, zowel op individueel vlak in de provinciale diensten als op nationaal

vlak (Cellule d‟enquêtes nationales – Nationale enquêtecel, CENEC).

De CENEC, samengesteld uit enquêteurs (geneesheren-inspecteurs, apothekers-inspecteurs,

verpleegkundigen controleurs), is een platform voor het bestuderen en oriënteren van mogelijke

onderzoeken. Het coördineert het opzetten van nationale thematische onderzoeken.

De DGEC kan zijn onderzoeken toespitsen op realiteit -conformiteit, op overconsumptie/ overdreven

voorschrijfgedrag of op een combinatie van beiden.

1. ONDERZOEKEN REALITEIT-CONFORMITEIT

A. Wat behelst het begrip realiteit-conformiteit?

Het behelst twee aspecten:

o realiteit: is de verstrekking verricht?

o conformiteit: is de verstrekking verricht volgens de wettelijke bepalingen?

Dit begrip heeft betrekking op de inbreuken die op de reglementering zijn gepleegd, onder meer op de

NGV, evenals op de uitvoeringsbesluiten of de overeenkomsten en akkoorden die zijn gesloten

krachtens deze wet (voor meer details, zie rubriek categorieën van inbreuken).

B. Op wie zijn dergelijke onderzoeken van toepassing?

Bij dit type onderzoeken zijn niet alleen alle zorgverleners betrokken, maar ook de rechthebbenden.

C. Hoe wordt het onderzoek in dit geval gevoerd?

De DGEC verzamelt gegevens over de facturering van de geneeskundige verstrekkingen.

Op basis van het resultaat van hun analyse beslist de DGEC of verder onderzoek noodzakelijk is :

o verzamelen van getuigschriften voor verstrekte hulp (GVVH) bij de ziekenfondsen,

o verhoren van verzekerden, getuigen of zorgverleners.

21

2. ONDERZOEKEN OVERCONSUMPTIE

A. Wat betekent het begrip overconsumptie ?

Dit begrip heeft betrekking op het verlenen van overbodige of onnodig dure verstrekkingen en het

voorschrijven van behandelingen of producten die overbodig of onnodig duur zijn, met inbegrip van de

farmaceutische specialiteiten29

.

B. Zijn dergelijke onderzoeken op alle zorgverleners van toepassing?

Dergelijke onderzoeken zijn op alle zorgverleners van toepassing. (zie rubriek verantwoordelijkheid)

C. Hoe wordt overconsumptie vastgesteld?

Er bestaan twee methodes om overconsumptie vast te stellen:

1. Als er AANBEVELINGEN EN INDICATOREN werden gepubliceerd30:

Aanbevelingen betreffende een goede medische praktijk worden eerst bepaald. Vervolgens worden

de indicatoren bepaald over de mate waarin van die aanbevelingen mag worden afgeweken. Indien

die afwijking bij een zorgverlener de door de indicatoren vastgestelde drempel overschrijdt, dan is er

mogelijks sprake van overconsumptie.

Wie definieert de aanbevelingen en de indicatoren?

o Voor alle verstrekkingen (aanrekenbare verstrekkingen, voorschriften voor klinische biologie,

medische beeldvorming, verpleegkundige zorgen of kinesitherapie), behalve de geneesmiddelen

van hoofdstuk II: de Nationale raad voor kwaliteitspromotie (NRKP) 31

o Voor de geneesmiddelen van hoofdstuk II32

:

de aanbevelingen door de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG)

de indicatoren door het Comité voor evaluatie van de medische praktijk inzake

geneesmiddelen (CEG)

o De DGEC kan zelf indicatoren voorstellen aan de NRKP of het CEG33

.

29 GVU-wet, art. 73bis, 4° à 6°.

30 GVU-wet, art. 73 § 2, 1

e tot 3

e lid en 9

e lid.

31 GVU-wet, art. 73 § 2 1

e lid.

32 GVU-wet, art. 73 § 2 2

e lid.

33 GVU-wet, art. 73 § 3 7

e lid.

22

o Voor iedere discipline werd een minimum percentage voor het voorschrijven in de ambulante

sector van zogenaamde « goedkope »34

geneesmiddelen bepaald.

o Voor voorschriften van farmaceutische specialiteiten in bepaalde therapeutische klassen in de

ambulante sector bepaalt de Koning, na advies van de NRKP, de normen en evaluatie-

instrumenten.35

2. Als er geen AANBEVELINGEN en INDICATOREN werden gepubliceerd36:

In dat geval wordt de praktijk van de zorgverlener vergeleken met die van normaal voorzichtige en

toegewijde zorgverleners die zich in gelijkaardige omstandigheden bevinden. Men moet onder andere

rekening houden met wetenschappelijke informatie die aanvaard wordt door verenigingen en

instellingen die algemene bekendheid genieten.

D. Hoe verloopt het onderzoek als er aanbevelingen en indicatoren zijn? 37 (zie bijlage 3)

Opmerking: Voor de farmaceutische specialiteiten van hoofdstuk II geldt er een

specifieke procedure. Zij wordt beschreven in de rubriek “procedure in geval van

inbreuk op het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II“ (schema in

bijlage 5)

In de loop van het onderzoek kan de praktijkvoering van de zorgverlener het voorwerp uitmaken van

een monitoring. Dit betekent dat het prestatie- en/of voorschrijfgedrag van een zorgverlener op basis

van de hierboven beschreven indicatoren wordt opgevolgd.

Hoe verloopt de monitoring concreet?

Wanneer de analyse van de praktijk van de zorgverlener aantoont dat zijn gedrag afwijkt van de

indicatoren, verzoekt de DGEC hem uit binnen de maand zijn verweermiddelen te bezorgen.

Op grond van die uitleg, kan de Leidend ambtenaar van de DGEC

o het dossier afsluiten zonder gevolg

o de praktijk van de zorgverlener onder monitoring plaatsen.

Een profielencommissie kan de Leidend ambtenaar ook vragen om een zorgverlener onder monitoring

te plaatsen op basis van een gemotiveerd dossier.

34 GVU-wet art. 73 § 2, 3

e lid.

35 GVU-wet art. 73 § 2, 9

e tot 12 lid.

36 GVU-wet, art. 73 § 4.

37 GVU-wet, art. 146bis § 1er.

i

23

De monitoring, die enkel betrekking heeft op de verstrekkingen waarop de indicatoren van toepassing

zijn, duurt minimum zes maanden. De begindatum wordt aan de betrokkene meegedeeld. Hij wordt

hierbij herinnerd aan de aanbevelingen van goede medische praktijk op dat vlak en ook aan de

maatregelen die hij kan oplopen.

Na afloop van de monitoring wordt de praktijk van de zorgverlener opnieuw onderzocht :

o ofwel heeft hij zijn gedrag aangepast en wordt het onderzoek stopgezet.

o ofwel heeft hij zijn consumptie- of voorschrijfgedrag niet of onvoldoende gecorrigeerd. De Leidend

ambtenaar nodigt hem opnieuw uit om binnen de maand zijn verweermiddelen te bezorgen.

De verantwoording wordt dan aan het Comité van de DGEC voorgelegd.

(vervolg punt F)

Het Comité is het bestuursorgaan van de DGEC38

. Het wordt voorgezeten door een

magistraat en is samengesteld uit:

o twee ondervoorzitters, magistraten,

o en leden die werden voorgedragen door :

de verzekeringsinstellingen (zes leden)

de categorieën van zorgverleners: zes geneesheren, en telkens twee leden van iedere

andere beroepsgroep

die zijn stemgerechtigd.

de Orde van Geneesheren (twee leden)

en de Orde van Apothekers (twee leden).

met raadgevende stem

Twee regeringscommissarissen wonen de vergaderingen van het Comité bij.

E. Hoe verloopt het onderzoek als er geen aanbevelingen en indicatoren

zijn39?

(Zie bijlage 4)

De DGEC onderzoekt de praktijk van de zorgverlener. Daartoe baseert de DGEC zich op de gegevens

die hij ontving van de verzekeringsinstellingen of van een profielencommissie. Hij verzamelt ook

gegevens op eigen initiatief. De vaststellingen van de profielencommissies hebben bewijskracht tot het

tegendeel is bewezen en kunnen dus als zodanig worden gebruikt om de inbreuken vast te stellen.

Aan de zorgverlener wordt meegedeeld dat hij gedurende minimum zes maanden onder monitoring is

geplaatst. Hij wordt herinnerd aan de notie van goede praktijk die van toepassing zijn op zijn

praktijkgedrag.

De gegevens betreffende de zorgverlener worden vergeleken met die van normaal voorzichtige en

toegewijde zorgverleners die zich in gelijkaardige omstandigheden zouden bevinden40.

Er wordt

38 GVU-wet, art. 140 § 1

39 GVU-wet, art. 146bis § 2

40 GVU-wet art. 73 § 4

i

24

rekening gehouden met wetenschappelijke informatie die aanvaard wordt door wetenschappelijke

instellingen en/of verenigingen die algemene bekendheid genieten.

Wanneer een inbreuk wordt vastgesteld, wordt een proces-verbaal van vatstelling ter kennisgeving

aangeboden aan de zorgverlener die verzocht wordt zich binnen een termijn van één maand

schriftelijk te verantwoorden.

De verantwoording wordt dan aan het Comité van de DGEC voorgelegd.

F. Welke beslissingen kan het Comité van de DGEC nemen?

Na onderzoek van de verantwoordingen kan het Comité van de DGEC:


o het dossier afsluiten met een waarschuwing

o de Leidend ambtenaar gelasten om de zaak bij de Kamer van eerste aanleg aanhangig te maken

en, indien dat het geval is, tezelfdertijd de natuurlijke- of rechtspersoon verwittigen via een

aangetekend schrijven, die met de zorgverlener mede hoofdelijk verantwoordelijk is voor de

terugbetaling41.

De Leidend ambtenaar heeft als bijkomende bevoegdheid het recht om beroep in te

stellen tegen de beslissingen van het Comité42

.

41 GVU-wet art.164, 2

e lid

42 GVU-wet, art. 146bis § 2, 6

e lid

i

25

V. DE VERANTWOORDELIJKHEID

1. Wie is in principe verantwoordelijk voor de vastgestelde inbreuken?

De zorgverlener die het voorschrift, het getuigschrift of het interne document (in het geval van

verzamelgetuigschriften) heeft ondertekend, is verantwoordelijk zowel op het vlak van realiteit-

conformiteit als van het goede gebruik van de financiële middelen die door de Verzekering voor

geneeskundige verzorging en uitkeringen ter beschikking worden gesteld.

Worden gelijkgesteld43

met “zorgverleners”: de natuurlijke of rechtspersonen die

o zorgverleners tewerkstellen

o de zorgverlening organiseren

o de inning organiseren van de door de verzekering geneeskundige zorgen verschuldigde bedragen

2. Wie is verantwoordelijk voor de inbreuken die door de stagiair zijn gepleegd in het kader van zijn stage?

De stagemeester is verantwoordelijk voor de inbreuken die de stagiair in het kader van zijn stage heeft

gepleegd, voor zover die gebreken aan hem zijn toe te schrijven44.

3. Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen initieert worden vervolgd?

Hij kan dezelfde maatregelen opgelegd krijgen als de zorgverlener die ze is blijven voorschrijven of

uitvoeren45

.

4. Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen uitvoert en aanrekent op basis van een voorschrift van een geneesheer, worden vervolgd?

Deze zorgverlener draagt de volle verantwoordelijkheid voor de aangerekende verstrekkingen46

.

5. Kan een natuurlijke of rechtspersoon die een zorgverlener aanzet tot overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag worden vervolgd?

Deze persoon kan worden vervolgd nadat de maatregelen die de zorgverlener heeft opgelegd

gekregen, definitief zijn geworden, met andere woorden, nadat de termijnen voor hoger beroep zijn

verstreken47

.

43 GVU-wet, art. 2, n.

44 GVU-wet, art. 157 § 2, eerste lid.

45 GVU-wet, art. 157 § 2, tweede lid.

46 GVU-wet, art. 73 § 1 derde lid.

47 GVU-wet, art. 73bis 8° en art. 142 § 1er derde lid.

26

6. Kan men verplicht worden tot het terugbetalen van verstrekkingen uitgevoerd door een derde?

Een natuurlijke of rechtspersoon die de terugbetalingen voor eigen rekening heeft geïnd is met de

zorgverlener die de verstrekkingen ten onrechte heeft aangerekend, mede hoofdelijk verantwoordelijk

voor de terugbetaling48

.

48 GVU-wet, art. 164, tweede lid.

27

VI. CATEGORIEEN VAN INBREUKEN EN MAATREGELEN

1. WELKE TYPES INBREUKEN49 EN EVENTUELE MAATREGELEN50 BESTAAN ER?

A. Inbreuken van categorie 1 (“niet uitgevoerd”)

Het opstellen, laten opstellen, afleveren of laten afleveren van reglementaire documenten die de

terugbetaling toelaten van de geneeskundige verstrekkingen die niet werden verleend of afgeleverd.

Maatregelen: terugbetaling van de waarde van de verstrekkingen die onterecht aan de verzekering

voor geneeskundige verzorging zijn aangerekend en bovendien de betaling van een administratieve

geldboete tussen 50% en 200% van het terug te betalen bedrag.

B. Inbreuken van categorie 2 (“niet conform”)


terugbetaling toelaten van de geneeskundige verstrekkingen die niet voldoen aan de voorwaarden

bepaald in de GEC-wet.

Bijv.: uitvoeren en aanrekenen van een huisbezoek „s nachts terwijl de patiënt overdag heeft gebeld

en het bezoek „s avonds is afgelegd.


voor geneeskundige verzorging zijn aangerekend en/of de betaling van een administratieve boete

tussen 5% en 150% van de waarde van het onverschuldigde bedrag.

De terugbetaling stemt overeen met de financiële schade die de verzekering voor geneeskundige

verzorging heeft geleden en die door de DGEC wordt geraamd (principe van de differentiële

terugbetaling). In het aangehaalde voorbeeld betekent dat het verschil in terugbetaling tussen het

nachtbezoek en het huisbezoek overdag.

C. Inbreuken van categorie 3 (“noch curatief,noch preventief”)


terugbetaling toelaten van de VGVU wanneer de uitgevoerde verstrekkingen noch preventief noch

curatief zijn in de zin van artikel 34

In artikel 34 worden alle verstrekkingen opgesomd die door de VGVU kunnen worden terugbetaald en

die, onder andere, in de NGV zijn opgenomen.

Bijv.: het gebruik van nomenclatuurcodes voor verstrekkingen met esthetische doeleinden die niet

mogen worden aangerekend (bijvoorbeeld een laserepilatie).

49 GVU-wet, art. 73bis.

50 GVU-wet, art. 142 § 1

er.

28


voor geneeskundige verzorging zijn aangerekend en de betaling van een administratieve geldboete

tussen 5% en 100% van het terug te betalen bedrag.

D. Inbreuken van categorie 4 (“uitvoeren van overbodige of onnodig dure

verstrekkingen”)

Het uitvoeren en aanrekenen aan de verzekering voor geneeskundige verzorging van overbodige of

onnodig dure verstrekkingen.

Bijv.: uitvoeren van technische onderzoeken of andere zorgvertrekkingen die medisch niet

verantwoord zijn.


voor geneeskundige verzorging zijn aangerekend en de betaling van een administratieve geldboete

tussen 5% en 100% van het terug te betalen bedrag.

De terugbetaling stemt overeen met de financiële schade die de verzekering voor geneeskundige

verzorging heeft geleden en die door de DGEC wordt geraamd.

E. Inbreuken van categorie 5 (“voorschrijven van overbodige of onnodig dure

geneesmiddelen of van technische onderzoeken”)

Voorschrijven en aldus laten aanrekenen aan de verzekering voor geneeskundige verzorging van

overbodige of onnodig dure verstrekkingen. Die inbreuk is ook van toepassing op het voorschrijven

van geneesmiddelen met uitzondering van die uit hoofdstuk II (zie categorie 6).

Bijv.: Voorschrijven voor een groot aantal patiënten van een dosis vitamine D, ongeacht hun leeftijd of

pathologie.

Maatregel: betaling van een administratieve geldboete tussen 500 en 50.000 EUR.

F. Inbreuken van categorie 6 (“voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen”)

Voorschrijven en dus laten aanrekenen aan de VGVU van sommige farmaceutische specialiteiten

waarbij onvoldoende rekening wordt gehouden met de aanbevelingen van de Commissie

tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG).

Het gaat hier om het voorschrijven van farmaceutische specialiteiten van « hoofdstuk II » waarvan de

terugbetaling vroeger afhing van de voorafgaande toestemming van de adviserend geneesheer. Die

toestemming is nu niet meer vereist maar er kan nog steeds a posteriori worden nagegaan of het

voorschrift in overeenstemming is met de aanbevelingen van de CTG (zie rubriek Procedure in geval

van inbreuk op het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II).

Maatregel: betaling van een administratieve geldboete tussen 500 en 20.000 EUR.

29

G. Inbreuken van categorie 7 (“niet conforme documenten”)


terugbetaling toelaten van de geneeskundige verstrekkingen wanneer deze documenten niet voldoen

aan de louter administratieve formaliteiten die de vergoedingsvoorwaarden van de geneeskundige

verstrekkingen niet in het gedrang brengen.

Bijv.: het niet vermelden van gegevens waarmee de verzekerbaarheid van de patiënt kan worden

nagegaan, het niet vermelden van de identificatie van de zorgverlener, van de streepjescode op het

voorschrift van de geneesmiddelen, van de volledige identiteit van de patiënt, ….

Maatregel: betaling van een administratieve geldboete tussen 50 en 500 EUR.

H. Inbreuken van categorie 8 (“aanzetten tot het voorschrijven of uitvoeren van

overbodige of onnodig dure verstrekkingen”)

Het aanzetten van de zorgverlener tot het voorschrijven of uitvoeren van verstrekkingen of tot het

leveren van producten die overbodig of onnodig duur zijn.

Hier wordt iedere natuurlijke persoon of rechtspersoon bedoeld die een zorgverlener aanzet tot

overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag van geneeskundige verstrekkingen.

Maatregel: betaling van een administratieve geldboete van 1.000 tot 250.000 EUR, na veroordeling

van de betrokken zorgverlener.

2. HET UITSTEL VAN DE TENUITVOERLEGGING VAN DE BESLISSING (ADMINISTRATIEVE GELDBOETE)

Een administratieve geldboete kan geheel of gedeeltelijk voorwaardelijk voor één tot drie jaar worden

opgelegd indien de Leidend ambtenaar of de administratieve instanties bij de DGEC geen enkele

andere geldboete of maatregel heeft opgelegd binnen een periode van drie jaar voorafgaand aan de

uitspraak51

.

3. DE HERROEPING VAN HET UITSTEL Het uitstel is van rechtswege herroepen wanneer de zorgverlener binnen de proeftermijn veroordeeld

wordt voor een nieuwe inbreuk op artikel 73bis52

.

51 GVU-wet, art. 157 § 1, 1e en 2e lid.

52 GVU-wet, art. 157 § 1, 3e lid.

30

VII. ADMINISTRATIEFRECHTELIJKE PROCEDURES

De wet kent een beslissingsrecht toe aan de “Leidend ambtenaar of de door hem

aangeduide ambtenaar”. Voor een betere leesbaarheid wordt in de tekst alleen de

term „Leidend ambtenaar‟ (LA) gebruikt.

1. PROCEDURES IN EERSTE AANLEG

A. Wat zijn de procedures in eerste aanleg?

Er zijn twee procedures in eerste aanleg:

o de procedure voor de Leidend ambtenaar

o de procedure voor de Kamer van eerste aanleg.

B. Hoe wordt de te volgen procedure bepaald?

De procedure hangt af van de categorie van inbreuk (zie rubriek categorieën van inbreuken en

maatregelen) :

a. Bij inbreuk van categorieën 1, 2, 3

o Indien de waarde van de betwiste verstrekkingen lager is dan 25.000 EUR, de Leidend ambtenaar

van de DGEC heeft de bevoegdheid om zich uit te spreken over maatregelen voorzien voor de

inbreuken van categorieën 1, 2, 3, m.a.w. de terugvordering van het onverschuldigde en het

eventueel opleggen van een administratieve geldboete 53

.

o Indien de waarde hoger is dan 25.000 EUR, is de Kamer van eerste aanleg bevoegd.

De Kamer van eerste aanleg54

is een administratief rechtscollege dat met volle

rechtsmacht kennisneemt van de betwistingen die bij haar aanhangig worden

gemaakt. Zij wordt voorgezeten door een magistraat die wordt bijgestaan door:

o twee artsen die door de Koning werden benoemd op voordracht van de

verzekeringsinstellingen

o twee vertegenwoordigers van de betrokken beroepsgroepen die door de Koning

werden benoemd op voordracht van de betrokken beroepsgroepen.

Alle leden zijn stemgerechtigd. De leden niet-magistraten zetelen niet als

vertegenwoordigers van de groepen die hen hebben voorgedragen, maar omwille

van hun vakkennis .

b. Bij inbreuk van categorieën 4, 5, 6

De maatregel wordt altijd opgelegd door de Kamer van eerste aanleg.

c. Bij inbreuk van categorieën 7 en 8

De maatregel wordt altijd opgelegd door de Leidend ambtenaar55

.

53 GVU-wet, art. 143 § 1

er 1°.

54 GVU-wet, art. 145 § 1 2e lid.

i

i

31

C. Hoe verloopt de procedure voor de Leidend ambtenaar?

De Leidend ambtenaar brengt de zorgverlener binnen de twee jaar na de datum van het proces-

verbaal van vaststelling, met een aangetekende brief op de hoogte van de tenlasteleggingen die tegen

hem zijn geformuleerd. Hij verzoekt hem om eventuele verweermiddelen via een aangetekende brief

over te maken binnen de twee maanden.

Na ontvangst van de verweermiddelen, of bij gebreke daaraan, na die termijn van twee maanden,

neemt de Leidend ambtenaar één van de volgende gemotiveerde beslissingen: terugvordering van het

onverschuldigde bedrag en/of een administratieve geldboete volgens de categorie van de inbreuk.

Deze beslissing wordt ter kennis gebracht met een aangetekende brief met ontvangstbewijs binnen de

drie maanden na de ontvangst van de verweermiddelen, of, bij gebreke daaraan, binnen de drie

maanden na het verstrijken van de termijn om verweermiddelen te bezorgen.

De beslissing wordt afgeleverd in ofwel56

o de woonplaats van de bestemmeling

o zijn verblijfplaats,

o zijn gekozen woonplaats.

D. Hoe verloopt de procedure voor de Kamer van eerste aanleg?

De procedure voor de Kamer van eerste aanleg verloopt principieel tegensprekelijk nadat een zaak

aanhangig is gemaakt via een verzoekschrift. Dit verzoekschrift kan ter griffie worden neergelegd of

naar deze griffie aangetekend verstuurd. De partijen verschijnen in persoon, maar kunnen zich ook

laten bijstaan of vertegenwoordigen door een advocaat of een raadsman van hun keuze57

. De

standpunten van de partijen worden weergegeven in besluiten die de partijen voorafgaandelijk aan

elkaar meedelen. Wanneer de partijen documenten ter ondersteuning van hun middelen willen

neerleggen, dienen die ook voorafgaandelijk meegedeeld te worden. Nadat de zaak, door wisseling

van besluiten en stukken kan gepleit worden, worden de partijen opgeroepen voor de mondelinge

behandeling op een rechtsdag die vastgesteld wordt door de Voorzitter van de Kamer van eerste

aanleg.

Na de partijen te hebben gehoord, neemt zij een gemotiveerde beslissing waarin uitspraak wordt

gedaan over het geschil.

Bevoegdheid van de Kamer van eerste aanleg58

:

o de maatregelen opleggen voor de inbreuken van categorieën 1, 2, 3 die niet

onder de bevoegdheid vallen van de Leidend ambtenaar (zie hoger).

o de maatregelen opleggen bij inbreuken van categorieën 4, 5, 6

o het hoger beroep behandelen dat door de zorgverleners is ingesteld tegen de

beslissingen van de Leidend ambtenaar

o het hoger beroep behandelen dat door de Leidend ambtenaar is ingesteld tegen

beslissingen van het Comité

55 GVU-wet, art. 143 § 1

er 2°.

56 GVU-wet, art. 156 § 3.

57 GVU-wet, art. 145 § 4.

58 GVU-wet, art. 144 § 2.

i

i

32

2. PROCEDURES IN GRAAD VAN BEROEP A. Kan tegen de beslissingen van de LA hoger beroep worden ingesteld59?

De beslissingen van de LA kunnen worden betwist voor de Kamer van eerste aanleg door beroep in te

stellen binnen één maand te rekenen vanaf de datum waarop de beslissing werd aangeboden.

B. Kan tegen de beslissingen van de Kamer van eerste aanleg hoger beroep worden

ingesteld60?

De beslissingen van de Kamer van eerste aanleg kunnen worden betwist door zowel de LA als door

de zorgverlener zelf voor de Kamer van beroep door hoger beroep in te stellen binnen één maand te

rekenen vanaf. de datum waarop de beslissing werd aangeboden.

De Kamer van beroep61

is een administratief rechtscollege, voorgezeten door een

magistraat die wordt bijgestaan door



o twee vertegenwoordigers van de betrokken beroepsgroepen die door de Koning

werden benoemd op voordracht van de betrokken beroepsgroepen

Enkel de Voorzitter is stemgerechtigd. De leden niet-magistraten zetelen niet als

vertegenwoordigers van de groepen die hen hebben voorgedragen, maar omwille

van hun vakkennis.

C. Kan tegen de beslissingen van de Kamer van beroep administratief

cassatieberoep worden ingesteld62?

Administratief cassatieberoep bij de Raad van State, afdeling bestuursrechtspraak, is mogelijk binnen

een termijn van dertig dagen te rekenen vanaf de kennisgeving van de beslissing van de KVB. De

Raad van State, afdeling bestuursrechtspraak, oordeelt als cassatierechter. Als een beslissing van de

KVB door de Raad van State wordt vernietigd, wordt de zaak terug verwezen naar de KVB die anders

wordt samengesteld. Het administratief kortgeding voor de Raad van State is evenwel niet mogelijk.

Het beroep, hoger beroep of het administratief cassatieberoep is niet opschortend

voor de betalingsplicht. De beslissingen van de Leidend ambtenaar, van de Kamer

van eerste aanleg en de Kamer van beroep zijn van rechtswege uitvoerbaar,

niettegenstaande hoger beroep63

.

Het bedrag (het onverschuldigde en/of de eventuele administratieve geldboete) moet

dus worden terugbetaald door de zorgverlener en/of de fysieke of rechtspersoon die

samen met de zorgverlener hoofdelijk gehouden is tot terugbetaling. Wanneer de

beslissing waartegen beroep werd ingesteld wordt hervormd, zal het Instituut

desgevallend moeten overgaan tot de terugstorting.

59 GVU-wet, art. 156 § 3

60 GVU-wet, art. 156 § 2, 1e lid

61 GVU-wet, art. 145 § 1, 3e lid.

62 GVU-wet, art. 156 § 2, 2e lid.

63 GVU-wet, art. 156 § 1

er.

i

i

33

D. Wanneer begint de beroepstermijn te lopen64

?

De termijn begint te lopen op de eerste werkdag volgend op de kennisgeving per aangetekende brief

met ontvangstbevestiging.

E. Hoe verloopt de procedure voor de Kamer van beroep?

De procedure voor de Kamer van beroep verloopt principieel tegensprekelijk nadat een beroep

aanhangig is gemaakt via een verzoekschrift. De partijen verschijnen in persoon, maar kunnen zich

ook laten bijstaan of vertegenwoordigen door een advocaat of een raadsman van hun keuze. De

standpunten van de partijen worden weergegeven in besluiten die de partijen voorafgaandelijk aan

elkaar meedelen. Wanneer de partijen documenten ter ondersteuning van hun middelen willen

neerleggen, dienen die ook voorafgaandelijk meegedeeld te worden. Nadat de zaak, door wisseling

van besluiten en stukken, kan gepleit worden, worden de partijen opgeroepen voor de mondelinge

behandeling op een rechtsdag die vastgesteld wordt door de Voorzitter van de Kamer van beroep.

Na de partijen te hebben gehoord, neemt zij een gemotiveerde beslissing waarin uitspraak wordt

gedaan over het geschil.

De Leidend ambtenaar heeft als bijkomende bevoegdheid het recht om beroep in te

stellen tegen de beslissingen van het Comité.

3. TERMIJNEN (zie bijlage: tijdlijn)

A. Binnen welke termijn moeten de vaststellingen65

gebeuren?

De materiële bestanddelen van de inbreuken die bedoeld zijn in artikel 73bis worden door de sociaal

inspecteurs66

vastgesteld in een proces-verbaal overeenkomstig artikel 64 van het Sociaal

Strafwetboek.

Deze processen-verbaal van vatstelling moeten binnen de twee jaar worden opgesteld, te rekenen

vanaf de datum waarop ofwel:

o het ziekenfonds de documenten betreffende de betwiste aanrekening heeft ontvangen (de termijn

begint dus te lopen vanaf de datum van indiening van het document bij het ziekenfonds, en niet

vanaf de uitvoeringsdatum van de verstrekking of het opstellen van het document)

o de DGEC de vaststellingen heeft ontvangen vanwege de profielencommissies of het Nationaal

College van adviserend geneesheren.

64GVU-wet, art. 156 § 2

65 GVU-wet, art. 142, § 2.

66 GVU-wet, art. 146, § 1, samen te lezen met artikel 16 van het Sociaal Strafwetboek.

i

34

B. Welke termijnen moeten in acht nemen

O voor inbreuken van de categorieën 1, 2, 3 die tot de bevoegdheid van de

Leidend ambtenaar behoren?

O van de categorie 767?

Binnen de twee jaar, te rekenen vanaf de datum van het proces-verbaal van vaststelling, moeten de

betwistingen worden ingeleid bij de Leidend ambtenaar met de uitnodiging om de verweermiddelen te

bezorgen. De zorgverlener heeft twee maanden om met een aangetekende brief zijn verweermiddelen

te bezorgen. Na die termijn of na de ontvangst van de verweermiddelen moet de Leidend ambtenaar

zijn beslissing binnen de drie maanden meedelen aan de zorgverlener.

C. Binnen welke termijn moeten de beslissingen voor inbreuken van de

categorie 8 (aanzetten tot overconsumptie) worden genomen?

De beslissingen moeten door de Leidend ambtenaar de door hem aangewezen ambtenaar genomen

worden binnen de twee jaar nadat de beslissing die is genomen op basis van de inbreuken van

categorieën 4, 5 en 6 ten laste van de zorgverlener(s) definitief is geworden.

D. Binnen welke termijn moeten de betwistingen die tot de bevoegdheid

behoren van de Kamers van eerste aanleg, worden ingeleid68?

De betwistingen die tot de bevoegdheid behoren van de Kamers van eerste aanleg, moeten, op straffe

van verval, binnen een termijn van drie jaar na de datum van het proces-verbaal van vaststelling bij

die Kamers worden ingeleid.

E. Kunnen voormelde termijnen worden geschorst69?

Die termijnen zijn geschort gedurende de volledige burgerrechtelijke, strafrechtelijke of tuchtrechtelijke

procedure waar de zorgverlener bij betrokken is en waarvan de afloop bepalend kan zijn voor de

behandeling van de zaak door de Leidend ambtenaar of de Kamer van eerste aanleg.

F. Kan de terugbetaling van de waarde van de onrechtmatig aangerekende

verstrekkingen of de betaling van de administratieve geldboetes worden

uitgesteld?

Enkel de administratieve geldboete geheel of gedeeltelijk voorwaardelijk kan worden opgelegd.

De beslissingen van de verschillende administratieve en juridictionele instanties (Leidend ambtenaar,

Kamer van eerste aanleg en Kamer van beroep) zijn van rechtswege uitvoerbaar, zelfs in geval de

67 GVU-wet, art. 142 § 3 1°.

68 GVU-wet, art. 142 § 3 3° 1

e lid.

69 GVU-wet, art. 142 § 3 3° 2

e lid.

35

betrokkene hiertegen beroep aantekent. Vanaf de eerste werkdag die volgt op de kennisgeving van de

beslissing zijn er interesten verschuldigd aan de wettelijke interestvoet in sociale zaken.

Er kunnen echter wel betalingstermijnen worden toegekend op basis van een gemotiveerde aanvraag,

vergezeld van de nodige bewijsstukken70

.

4. BEKENDMAKING VAN DE BESLISSINGEN71

De definitieve beslissingen worden op anonieme wijze gepubliceerd op de website www.riziv.be >

Zorgverleners > Algemene info > Rechtspraak & Kamers van beroep > anonieme beslissingen.

70 GVU-wet, art. 156 § 1.

71 GVU-wet, art. 157 § 3.

http://www.riziv.be/http://inami.fgov.be/care/nl/index.htmhttp://inami.fgov.be/care/nl/index_3.htm

36

VIII. PROCEDURE IN GEVAL VAN INBREUK OP HET VOORSCHRIJVEN VAN GENEESMIDDELEN VAN HOOFDSTUK II72

Ter herinnering, het betreft hier inbreuken van categorie 6.

De inbreuken op het voorschrijven van “geneesmiddelen van hoofdstuk II” worden in de

gecoördineerde wet als volgt beschreven73

:

« farmaceutische specialiteiten voorschrijven […] boven de indicatoren, zonder voldoende de

aanbevelingen na te leven […] »

Het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II is niet onderworpen aan de voorafgaande

toestemming van de adviserend geneesheer. Er kan evenwel a posteriori worden nagekeken of het

voorschrijfgedrag voor die geneesmiddelen in overeenstemming is met de aanbevelingen van de

Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG). De voorschrijver draagt dus zelf de

verantwoordelijkheid om het geneesmiddel voor te schrijven conform de geldende aanbevelingen.

Hierop wordt evenwel een tolerantiemarge van 20 % voorzien.

Hoe verloopt de procedure van evaluatie en a posteriori controle? (zie bijlage 5)

A. Vaststelling van indicatoren

Het Comité voor evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen (CEG) stelt indicatoren74

vast. Op basis van deze indicatoren zal het voorschrijfprofiel van de artsen onderzocht worden inzake

de naleving van de aanbevelingen.

Deze indicatoren zullen bekendgemaakt worden in de rubriek “officiële berichten” van het Belgisch

Staatsblad en op de website van het RIZIV (www.riziv.be). Het RIZIV zal alle artsen informeren.

B. Start van de evaluatie

De evaluatieperiode start na de publicatie van de indicatoren.

Indien gedurende de evaluatieperiode het voorschrijfgedrag van een arts manifest afwijkt van de

aanbevelingen (boven de drempelwaarden gedefinieerd op basis van de indicatoren) zal de arts

verzocht worden om zijn schriftelijke verantwoording binnen de maand te bezorgen aan de DGEC van

het RIZIV. Indien zijn verklaringen

o overtuigen, wordt zijn dossier zonder gevolg afgesloten.

72 GVU-wet, art. 146bis § 1er.

73 GVU-wet art. 73bis.

74 GVU-wet, art. 73 § 2, 2e lid.

http://www.riziv.be/

37

o niet overtuigen, start een monitoringfase voor de betrokken voorschriften, voor een periode van

ten minste zes maanden.

C. Bewijselementen in het medisch dossier te bewaren tijdens de monitoringfase

De precieze gegevens die in het medisch dossier moeten worden bijgehouden vanaf de start van

deze monitoringfase en gedurende heel deze fase, zullen op de websites van het RIZIV www.riziv.be

en van het Belgisch centrum voor farmaco-therapeutische informatie (BCFI) gepubliceerd worden.

(www.bcfi.be).

D. Einde van de monitoringfase

Indien na afloop van de monitoringfase blijkt dat de arts zijn voorschrijfgedrag

o heeft aangepast conform de aanbevelingen, stopt de evaluatie.

o niet of onvoldoende heeft aangepast wordt hij opnieuw verzocht om, binnen de maand na datum

van het verzoek, zijn schriftelijke verklaringen te bezorgen aan het Comité van de Dienst voor

geneeskundige evaluatie en controle (DGEC).

Het Comité is het bestuursorgaan van de DGEC75

. Het wordt voorgezeten door een magistraat en is samengesteld uit: o twee ondervoorzitters, magistraten, o en leden die werden voorgedragen door :

de verzekeringsinstellingen (zes leden)

de categorieën van zorgverleners: zes geneesheren, en telkens twee leden van iedere andere beroepsgroep

die zijn stemgerechtigd.

de Orde van Geneesheren (twee leden)

en de Orde van Apothekers (twee leden). met raadgevende stem Twee regeringscommissarissen wonen de vergaderingen van het Comité bij.

Indien het Comité oordeelt dat de verklaringen van de zorgverlener

o overtuigen, stopt de evaluatie zonder gevolg of met een waarschuwing

o niet overtuigen wordt de arts opnieuw geëvalueerd op basis van een steekproef uit zijn

voorschriften.

E. Evaluatie op basis van een steekproef van voorschriften

Het Nationaal college van adviserend geneesheren (NCAG) zal een steekproef van voorschriften van

dit geneesmiddel nemen en kijken in welke mate ze voldoen aan de aanbevelingen die door de CTG

zijn uitgebracht.

Het Nationaal college van adviserend geneesheren is samengesteld uit adviserend

geneesheren van de verschillende ziekenfondsen.

75 GVU-wet, ART. 140 § 1.

i

i

http://www.riziv.be/http://www.bcfi.be/

38

De methodologie van de samenstelling van de steekproef en van de analyse wordt door het NCAG

bepaald en vooraf aan de zorgverlener meegedeeld. De bevindingen die het NCAG heeft

meegedeeld, hebben bewijskracht en worden als zodanig gebruikt door de DGEC om de inbreuken

vast te stellen. Indien blijkt dat die aanbevelingen in meer dan 20 % van de gevallen (tolerantiemarge)

onvoldoende worden opgevolgd, maakt het College de vaststellingen over aan de DGEC die het

dossier naar het Comité doorstuurt.

F. Welke beslissingen kan het Comité van de DGEC nemen?

Op basis van de hierboven beschreven procedures kan het Comité:


o het dossier met een waarschuwing afsluiten

o de Leidend ambtenaar opdragen het dossier aanhangig te maken bij de Kamer van eerste aanleg.

De Kamer van eerste aanleg76

is een administratief rechtscollege dat wordt

voorgezeten door een magistraat die wordt bijgestaan door



o twee vertegenwoordigers van de betrokken beroepsgroepen die door de

Koning werden benoemd op voordracht van de betrokken

beroepsgroepen

Alle leden zijn stemgerechtigd. De leden niet-magistraten zetelen niet als

vertegenwoordigers van de groepen die hen hebben voorgedragen, maar

omwille van hun kennis van de beroepsgroep waartoe zij behoren.

Tegen de beslissingen 1° en 2° kan hoger beroep worden ingesteld door de Leidend ambtenaar van

de DGEC, waarbij de zaak dan door de Kamer van eerste aanleg verder wordt afgehandeld.

G. Welke zijn de mogelijke maatregelen?

Als de Kamer van eerste aanleg een inbreuk vaststelt, kan een administratieve geldboete tussen

500 EUR en 20.000 EUR (met of zonder uitstel) worden opgelegd.

De terugbetaling van de voorgeschreven geneesmiddelen is niet voorzien.

Wanneer geen specifieke indicator beschikbaar is (overeenstemmend met

het geneesmiddel uit hoofdstuk II), dan is deze specifieke controleprocedure

niet van toepassing.

76 GVU-wet, art. 145 § 1 2°lid.

i

i

39

IX. BIJLAGEN

Op de volgende pagina‟s vindt u de tabellen en schema‟s die de tekst illustreren en samenvatten.

Bijlage 1 : tabellen van de categorieën van inbreuken, de toepasbare maatregelen, administratieve en

juridictionele instantie en procedures.

Bijlage 2 : schema van procedures in functie van de categorieën van inbreuken

Bijlage 3 : schema controleprocedure in geval van overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag

wanneer er aanbevelingen en indicatoren bestaan

Bijlage 4 : schema controleprocedure in geval van overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag bij

gebrek aan aanbevelingen en indicatoren

Bijlage 5 : schema van de specifieke procedure van de controle a posteriori geneesmiddelen uit

hoofdstuk II.

40

1. BIJLAGE 1 : CATEGORIEEN VAN INBREUKEN, MAATREGELEN, ADMINISTRATIEVE EN JURIDICTIONELE INSTANTIES EN PROCEDURES

Categorieën van

inbreuken Maatregelen Bevoegd orgaan Procedure

Cat. 1

aanrekenen van

verstrekkingen

die niet zijn

verleend of

afgeleverd

Terugbetaling van

het

onverschuldigde

bedrag en

administratieve

geldboete van 50

tot 200% van het

terug te betalen

bedrag

Maatregelen opgelegd

door

1. Leidend ambtenaar

indien het bedrag van

de betwiste

verstrekkingen < 25.000

EUR

2. Kamer van eerste

aanleg indien het

bedrag van de betwiste

verstrekkingen >25.000

EUR

1. Schriftelijke procedure

voor de Leidend

ambtenaar aanvangend

met het opvragen van de

verweermiddelen.

Beroep mogelijk bij de

Kamer van eerste aanleg

Hoger beroep mogelijk

bij de Kamer van beroep

Administratief

cassatieberoep bij de

Raad van State, afdeling

bestuursrechtspraak

2. Tegensprekelijke

procedure voor de

Kamer van eerste

aanleg

Hoger beroep mogelijk

bij de Kamer van beroep:

Administratief

Cassatieberoep bij de


bestuursrechtspraak

Cat. 2

aanrekenen van

niet-conforme

verstrekkingen

Terugbetaling van

het

onverschuldigde

bedrag en/of

administratieve

geldboete van 5 tot

150% van het terug

te betalen bedrag

Cat. 3

aanrekenen van

verstrekkingen

die noch curatief

noch preventief

zijn

Terugbetaling van

het

onverschuldigde

bedrag en

administratieve

geldboete van 5 tot

100% van het terug

te betalen bedrag

41

Categorieën van

inbreuken Maatregelen Bevoegd orgaan Procedure

Cat. 4

aanrekenen van

overbodige of

onnodig dure

verstrekkingen

Terugbetaling van

het onverschuldigde

bedrag en geldboete

van 5 tot 100 % van

het terug te betalen

bedrag

zie bijlage 3 of 4

Cat. 5

voorschrijven van

overbodige of

onnodig dure

verstrekkingen

Geldboete tussen

500 EUR en 50.000

EUR

Cat. 6

geneesmiddelen

hoofdstuk II

Geldboete tussen

500 EUR en

20.000 EUR

zie bijlage 5

Cat. 7

administratieve

overtredingen, na

waarschuwing

Geldboete tussen

50 EUR en 500

EUR

Geldboete door de

Leidend ambtenaar

Schriftelijke procedure

voor de Leidend

ambtenaar met opvragen

van de verweermiddelen.

Beroep mogelijk bij de

Kamer van eerste aanleg

Hoger beroep mogelijk bij

de Kamer van beroep

Administratief

cassatieberoep bij de


bestuursrechtspraak:

schriftelijke procedure.

Cat. 8 aanzetten

tot voorschrijven

of aanrekenen

van overbodige of

onnodig dure

verstrekkingen

Geldboete van

1.000 EUR tot

250.000 EUR

42

2. BIJLAGE 2: SCHEMA VAN DE ADMINISTRATIEVE PROCEDURES IN FUNCTIE VAN DE CATEGORIEEN VAN INBREUKEN.

43

Prestaties

1 : niet uitgevoerd

2 : niet conform

3 : noch curatief,

noch preventief

4 : aanrekenen

van...

5 : voorschrijven

van...

...overbodige of

onnodig dure

prestaties

6 : verstrekkingen

hoofdstuk II

(geneesmiddelen)

7 : administratieve

overtreding

8 : aanzetten tot

overdreven

voorschrijfgedrag

Kamer

van

beroep

Raad van

State

Nationaal

college van

adviserend

geneesheren

bedrag van de betwiste verstrekkingen> 25.000 EUR

Comité

Leidend

ambtenaar

Monitoring

6 maand

Monitoring

6 maand

Kamer van

eerste aanleg

LEGENDE

Verdediging niet

aanvaard

beroep

Leidend

ambtenaar

Leidend

ambtenaar

Leidend

ambtenaar

bedrag van de betwiste verstrekkingen< 25.000 EUR

Comité

CA

TE

GO

RIE

N V

AN

IN

BR

EU

KE

NO

ve

rco

nsu

ptie

Re

alit

eit-c

on

form

ite

it

3. BIJLAGE 3: CONTROLEPROCEDURE, OVERCONSUMPTIE/ OVERDREVEN VOORSCHRIJFGEDRAG77 IN GEVAL VAN AANBEVELINGEN EN INDICATOREN78

Voor

o alle attesteerbare verstrekkingen

o alle voorschriften van klinische biologie, radiologie, verpleegkundige verzorging en

kinesitherapie

o en de farmaceutische voorschriften, behalve die van de geneesmiddelen uit hoofdstuk II (cfr

schema bijlage 5)

De normen zijn de aanbevelingen NRKP

en de evaluatie-instrumenten zijn :

o de indicatoren van duidelijke afwijking NRKP en

o de indicatoren DGEC, goedgekeurd door de NRKP.

Voor de voorschriften in de ambulante sector van bepaalde « goedkope »79

farmaceutische

specialiteiten worden in de wet, voorlopige normen vastgelegd80

.

Voor de voorschriften in de ambulante sector van farmaceutische specialiteiten in bepaalde

therapeutische klassen, worden de normen vastgelegd door de Koning, na advies van de NRKP81

.

PROCEDURE : zie schema

77 GVU-wet art. 73 § 2

78 GVU-wet, art. 73 § 2 1e lid

79 GVU-wet art. 34 5° b en c.

80 GVU-wet art. 73 § 2 5

e lid.

81 GVU-wet art. 73 § 2, 9

e tot 12

e lid.

45

INFO :

profielencommissie

INFO DGEC of

V.I.

Leidend ambtenaar :

toetsing aan de

indicatoren

Afsluiten

zonder

gevolg

NIET

OK OK

6 maand

1 maand

DGEC

Leidend

ambtenaar

Comité

Vraag

monitoring

Vaststellen

voor PJ

NIET

OK

Leidend

ambtenaar

PJ en verzoek

verantwoording

Monitoring

1 maand

NIET

OK

NIET

OK

Brengt

verslag uit

OKNIET OK

DGEC : verzameling

gegevens

Afsluiten

zonder

gevolg

Verzoek

verantwoording

OK

Leidend ambtenaar :

onderzoek verantwoording

Afsluiten

zonder

gevolg

Leidend ambtenaar :

aanpassing ?

Comité :

Onderzoek

verantwoording

Afsluiten zonder

gevolg of met

waarschuwing

Kamer van

1ste aanleg

OK

Stop

OK

4. BIJLAGE 4: CONTROLEPROCEDURE, OVERCONSUMPTIE/ OVERDREVEN VOORSCHRIJFGEDRAG82 BIJ GEBREK AAN AANBEVELINGEN EN INDICATOREN83

Voor :

o alle attesteerbare verstrekkingen

o alle voorschriften van klinische biologie, radiologie, verpleegkundige verzorging en kinesitherapie

o en de farmaceutische voorschriften, behalve die van de geneesmiddelen uit hoofdstuk II ,

De praktijkvoering van de zorgverlener wordt beoordeeld in vergelijking met die normaal voorzichtige

en toegewijde zorgverleners die zich in gelijkaardige omstandigheden84

. bevinden en men moet onder

andere rekening houden met wetenschappelijke informatie die aanvaard wordt door verenigingen en

instellingen die algemene bekendheid genieten.


82 GVU-wet art. 73 § 2.

83 GVU-wet art. 73 § 4.

84 GVU-wet art. 73 § 4.

47

INFO :

profielencommissie

INFO DGEC of

V.I.

Afsluiten

zonder

gevolg

NIET

OK OK

6 maand

1 maand

DGEC

Leidend

ambtenaar

Comité

Vraag

monitoring

Vaststellen

voor PJ

NIET

OK

Leidend

ambtenaar

PJ en verzoek

verantwoording

Monitoring

1 maand

NIET

OK

NIET

OK

Brengt

verslag uit

OKNIET OK

DGEC : verzameling

gegevens

Afsluiten

zonder

gevolg

Verzoek

verantwoording

OK

Leidend ambtenaar :


Afsluiten

zonder

gevolg

Leidend ambtenaar :

aanpassing ?

Comité :

Onderzoek

verantwoording

Afsluiten zonder

gevolg of met

waarschuwing

Kamer van

1ste aanleg

OK

Stop

OK

Leidend ambtenaar :

onderzoek praktijk*

*vergeleken met die van normaal voorzichtige en toegewijde zorgverleners

die zich in gelijkaardige omstandigheden bevinden en men moet

onder andere rekening houden met wetenschappelijke informatie die aanvaard wordt door verenigingen en instellingen die algemene bekendheid genieten.

5. BIJLAGE 5: SPECIFIEKE CONTROLEPROCEDURE VAN DE GENEESMIDDELEN VAN HOOFDSTUK II85

Voor de geneesmiddelen uit hoofdstuk II, de normen zijn de aanbevelingen CTG en de evaluatie-

instrumenten zijn

o indicatoren CEG

o indicatoren DGEC goedgekeurd door de CEG.


85 GVU-wet art. 146bis § 1

49

INFO :

profielencommissie

INFO DGEC of

V.I.

Leidend ambtenaar :

toetsing aan de

indicatoren

Afsluiten

zonder

gevolg

NIET

OKOK

6 maand

1 maand

DGEC

Leidend

ambtenaar

Comité

Vraag

monitoring

Vaststellen

voor PJ

NIET

OK

Leidend

ambtenaar

PJ en verzoek

verantwoording

Monitoring

1 maand

NIET

OK

NIET

OK

Brengt

verslag uit

OKNIET OK

DGEC : verzameling

gegevens

Afsluiten

zonder

gevolg

Verzoek

verantwoording

OK

Leidend ambtenaar :


Afsluiten

zonder

gevolg

Leidend ambtenaar :

aanpassing ?

Comité :

Onderzoek

verantwoording

Afsluiten zonder

gevolg of met

waarschuwing

Kamer van

1ste aanleg

OK

Stop

NCAG :

samenstelling

steekproef

voorschriften

NCAG : berekening

van de afwijkende

voorschriften

Nationaal

college van

adviserend

geneesheren

Afsluiten

zonder

gevolg

DGEC

Afsluiten

zonder gevolg

of met

waarschuwing

Comité

NIET

OKOK

>20%

X. AFKORTINGEN BS Belgisch Staatsblad

CENEC Cellule d‟enquêtes nationales – Nationale enquêtecel

COOPAMI

samenwerkingsplatform dat landen ondersteunt die een universele,

solidaire en duurzame sociale bescherming in het belang van de bevolking

wensen te ontwikkelen of te moderniseren

CEG Comité voor evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen

CTG Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen

DGEC Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle

GC-GRI Gewestelijke commissie van de Geneeskundige raad voor invaliditeit

GEC. WET Gecoördineerde wet : Wet betreffende de verplichte verzekering voor

geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerde op 14 juli 1994

GRI Geneeskundige raad voor invaliditeit

GVU Geneeskundige verzorging en uitkeringen

HCGRI Hoge Commissie van de Geneeskundige raad voor invaliditeit

KB Koninklijk besluit

KEA Kamer van Eerste Aanleg

KvB Kamer van Beroep

LA Leidend ambtenaar

MAF Maximumfactuur

NCAG Nationaal college van adviserend geneesheren

NGV Nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen

NRKP Nationale raad voor kwaliteitspromotie

PV Vatstelling Proces-verbaal van vatstelling = Pro Justitia

PV Verhoor Proces-verbaal van verhoor

RIZIV Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering

ROB rustoord voor bejaarden

RVT rust- en verzorgingstehuis

SOCIAAL

STRAFWETBOEK Wet van 6 juni 2010 tot invoering van het Sociaal Strafwetboek;

USC Unieke streepjescode

VGVU Verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen

VI Verzekeringsinstellingen

ZIV Ziekte- en invaliditeitsverzekering

51

XI. CONTACTEN

TWEETALIGE DIENST VOOR HET

BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK

GEWEST

Tervurenlaan 158

1150 BRUSSEL

02/739 79 84

PROVINCIALE DIENSTEN

ANTWERPEN

Eiermarktbuilding

Sint-Katelijnevest 54

2000 ANTWERPEN

03/201 45 50

BRABANT WALLON

Avenue de Tervueren 158

1150 BRUXELLES

02/739 79 84

HAINAUT

Parc Initialis

Boulevard André Delvaux 5

7000 MONS

065/35 42 37 – 39 71 30

Avenue M. Meurée 94

6001 MARCINELLE

071/60 06 60

Rue des Choraux 29

7500 TOURNAI

069/22 61 00 – 45 29 70

LIEGE - LÜTTICH

Rue Fabry, 25

4000 LIEGE

04/229 20 40

Place Verte 23 (1er étage)

4800 VERVIERS

087/35 48 22

LIMBURG

Guffenslaan 33

3500 HASSELT

011/45 77 00

LUXEMBOURG

Rue des Déportés 50 (1er étage)

6700 ARLON

063/22 05 98 – 22 05 99

NAMUR

Avenue Jean Materne, 115-117

5100 Jambes - NAMUR

081/58 53 20 – 73 06 22

OOST-VLAANDEREN

Groeninghecomplex

Zwijnaardsesteenweg 316D

9000 GENT

09/321 80 10

VLAAMS BRABANT

Interleuvenlaan 5

3001 LEUVEN

016/39 26 00

WEST-VLAANDEREN

Dienst voor geneeskundige evaluatie en...

Documents

Transcript of Dienst voor geneeskundige evaluatie en...