1

Overheidssteun voor kwaliteit in

multidisciplinaire zorg

27 maart 2010Antwerpen

Ri DE RIDDERDirecteur-generaalRIZIV

2

Referentiekaders en toepassingen

Kwaliteit van zorg

Geïntegreerde chronische zorg

Multidisciplinariteit

3

Kwaliteit van zorg

4

Kwaliteit is de mate waarin

vooropgestelde doelstellingen

worden bereikt

5

Kwaliteit van zorg

• Welke doelstellingen?

• Wiens doelstellingen?

• Welke maten?

• Wiens maten?

6

De Patiënt

• tevredenheid– over het (verwachte) resultaat

– over de bejegening (incl rechten)

– over de kwaliteit

– over de prijs

• lay knowledge– nieuwe media

– patiënten en consumentenorganisaties

• Empowerment • Patiëntenrechten

7

De zorgverlener

• professionele performantie

• professionele autonomie

• job satisfaction

• honorering/fee for rendered service

• referentiekaders: kennis (opleiding, navorming, zelfstudie, peer review, EBM,..) en ethiek (specificiteit en uniciteit van de arts-patiëntrelatie)

8

Gezondheidssysteem

• Public health system– bevolkingsgericht

– gericht op bescherming, risicobeheersing, veiligheid, hygiëne, ...

• bvb antibioticabeleid, MRSA,..• bvb vaccinatiebeleid• bvb screening

– uitkomstmaten betreffen populaties

– organisatiewijze afhankelijk van efficientiecriteria• HPV vaccinatie• colonkankerscreening

9

Globale levensverwachting

2050 90+ (?)

2000 77

1900 47

1600 38

1400 36

1200 35

1000 25

Bron: Census bureau, US, 2000

10

Income-related incidence of chronic illness (2002)

Source: Eurobarometer 2003

11

Wat is duur?Geneesmiddelen

Bron: RIZIV, 2008

12

Uitgaven ZIV gezondheidszorg: spreiding

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

% van de populatie

% v

an d

e u

itgaven

ZIV tussenkomst

remgeld

supplement

gelijke verdeling

tot. kost patiënt

73%

61%

34%

5%

46%

Bron: LCM, 2005

13

RIZIV: bijdragen tot een performante verzekering gezondheidszorgen

Lage kost

Toegankelijkheid

Innovatie

Hoge kwaliteit

14

Performantie

« The use of performance indicators in publicily funded healthcare systems goes beyond arming the « consumer » of health care with relevant information; it is a fundamental question of democratic accountability »

(Jackson, T., 2005)

15

A first step towards measuringA first step towards measuring the performance of the Belgian the performance of the Belgian healthcare systemhealthcare system

Joan VlayenRvB 15-12-2009

Vlayen J, Vanthomme K, Camberlin C, Piérart J, Walckiers D, Kohn L, Vinck I, Denis A, Meeus P, Van Oyen H, Leonard C

16

QUALITY

PERFORMANCE

Between Patient and practician

Design level

17

Kwaliteit meten

• Gegevensbronnen– Farmanet

– Profielgegevens

– MKG gegevens

– MKG-MFG

– Permanente steekproef

– EMDMI gegevens (bvb. zorgtrajecten)

– Gezondheidsenquête

18

Data-analyse

• FOD Volksgezondheid

• KCE

• RIZIV/RDQ en Farmanetcel

• IMA

• Technische Cel

19

Van gegevens naar informatie

• Profielcommissies

• NRKP

• CEG

• Colleges van geneesheren

• Evaluatiecel DGEC

• Multipartite

20

Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie (NRKP)

• Raad ingesteld bij RIZIV – Dienst GV cfr. KB 13 juli 2001 (BS 29.08.2001)

• met 4 banken: streven naar consensus – overheid / beroepsverenigingen / mutualiteiten /

universiteiten en wetenschappelijke verenigingen– + Werkgroep Huisartsgeneeskunde (vast ingesteld)

+ diverse werkgroepen (ad hoc thematisch)

• Realisaties, ondermeer:– NRKP Feedback campagnes (IMA-gegevens)– Q Award voor huisartsen (jaarlijks sinds 2007)– Aanbeveling voor correct gebruik van GMD van HA– Aandacht voor Professional Health

21

NRKP feedback campagnes

• Antibiotica– 2001, 2003, 2007, 2009 naar HA– 2002 naar SPE

• Antihypertensiva– 2002 naar HA– 2003 naar SPE

• Borstkankerscreening– 2006 en 2009– zowel HA, GY, RX

• Prenatale zorg– 2007– zowel HA, GY, vroedvrouw

• Preoperatieve onderzoeken– 2005– naar algemene ziekenhuizen

22

NRKP Feedback is gelinkt aan Q

• Praktijkrelevante voorschrijfcijfers aanreiken (individueel, LOK, arrondissement, provincie, regio, nationaal)

• Link met actuele praktijkaanbevelingen, bijv.– KCE rapporten, guidelines Domus Medica / SSMG

– BAPCOC richtlijnen (antibiotica)

• Multifacet interventie: – LOK: opleiding animator, vergoedingen, didactisch

materiaal op RIZIV website

– Samenwerking met artsenorganisaties op terrein

23

Q Award voor huisartsen

• Jaarlijks sinds 2007• 3 NL en 3 FR laureaten• Afgewerkte projecten• Van HA (solo, duo of groep)

of LOK, Kring, wachtpost…• Totaal in 4 edities:

82 projecten• Steeds meer projecten op

basis van aanbevelingen• Meten = weten:

Q zichtbaar maken

24

Aanbeveling voor correct gebruik van GMD

• Is één van de opdrachten van NRKP (KB 13 juli 2001, Art. 122 ter. §4, 2°)

• Uitgewerkt door NRKP WG HA-geneeskunde• Goedkeuring door NRKP plenum op 26.05.2009• Aanbeveling voor ‘correct gebruik’ richt zich op:

– Manier van synthese in GMD door HA

– Wijze van optimale datatransfer van en naar GMD

• Gepland: ruimere bekendmaking in 2010• Advies inzake zorgplan zorgtrajecten• Advies inzake preventiemodule

25

Q op www.riziv.be (1)

• Kwaliteitspromotie (1) – Symposium EFPC van 8 april 2008 -

Eerstelijnsgezondheidszorg in Europa – Quality Award :

• Prijs 2010 • Prijs 2009 • Prijs 2008 • Prijs 2007

– Informatisering van geneesheren specialisten met ambulante patiënten: resultaten van de enquête

– Informatisering van de praktijkvoerende huisartsen: resultaten van de enquête

– Guidelines Antibiotica – Endoscopische ingrepen op de prostaat – Studie : Verstrekkingen en diensten van intensieve verzorging

26

Q op www.riziv.be (2)

• Kwaliteitspromotie (2) – Rapport trendbreuk voorschrijfgedrag – Feedbackcampagnes – Informatiecampagne huisartsen :

• Huisartspraktijken (2008) • Voorschrijfgedrag (2004)

– Minimum voorschrijven van goedkope geneesmiddelen – Veel gestelde vragen (FAQ) over geneesmiddelen – « Astma en COPD » bibliotheek – Interessante links

• Accreditering– Wetgeving – Peer review (LOK) – Continue navorming (cursussen en andere activiteiten) – Individuele accreditering – Contact

27

Chronische zorg

28

Wijzigingen aan het landschap

• Van acuut naar chronisch• Van intramuraal naar trans- en extramuraal• Van mono- naar multidisciplinair• Van fragmentering naar samenhang• Van aanbod naar vraag, van zorgverstrekker naar

patiënt, van patiënt naar consument• Van kwantiteit naar kwaliteit• Van vrijheid naar verantwoording• Van structuur naar proces en resultaat• Van competitie naar complementariteit• Van kostenplaats naar groeipool

Bron: geïnspireerd op CZV - 2005

29

Geïntegreerde zorg: « een internationale trend »

Conclusies van een OESO-onderzoek

Interest in coördination of care issues is increasing Targeted programmes appear to improve quality, but

evidence on cost-efficiency is inconclusive Care coordination would be facilitated by better

information transfer and wider use of ICT The balance of resources going to ambulatory care

may be need to be reviewed New ambulatory care models need consideration Care coordination may benefit from greater

healthsystem integration

Bron: HOFMARCHER, M, Improved health system performance through better care coordination, OECD, 2007

Toekomstige ontwikkelingen

30

Samenwerking en integratie van zorg : een nieuw vocabularium

• Zorgprogramma = een coherent georganiseerd antwoord op een gezondheidsprobleem van de patiënt in een gestructureerd geheel van diensten en dienstverlening waarbij, in een gecoördineerd reëel multidisciplinair verband, aan de patiënt de voor zijn concrete situatie meest geëigende zorg, op de meest doelmatige en de meest kosteffectieve manier, wordt gevonden in een continuüm van diagnostiek, behandeling en revalidatie, en dit onder de voor de patiënt meest geëigende vorm, door opname, polikliniek of als ééndagsbehandeling

Bron: NRZV, 1994

31

Samenwerking en integratie van zorg : een nieuw vocabularium

• Klinisch pad= een verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van een multidisciplinair en interprofessioneel team in de gezondheidszorg op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifieke groep patiënten. Het is de concrete uitwerking van een zorgprogramma met als doel kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te verzekeren.

Bron: Netwerk klinische Paden, 2001

32

Samenwerking en integratie van zorg : een nieuw vocabularium

• Transmurale zorg omvat vormen van zorg die, toegesneden op de behoefte van de patiënt, verleend worden, op basis van afspraken over samenwerkingsafstemming en regie tussen generalistische en specialistische zorgverleners, waarbij sprake is van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deelverantwoordelijkheden.

Bron: NRV, 1995

33

Samenwerking en integratie van zorg : een nieuw vocabularium

• Ketenzorg is een samenhangend geheel van doelgerichte planmatige activiteiten en/of maatregelen gericht op een specifieke patiëntencategorie.

• Zorgketen is een geïnstitutionaliseerd samenwerkingsverband van instellingen en beroepsbeoefenaars gericht op het faciliteren van samenwerking op uitvoerend niveau met het doel te komen tot een samenhangend, integraal aanbod voor specifieke patiëntencategorieën.

Bron: RVZ, 1998

34

Samenwerking en integratie van zorg : een nieuw vocabularium

• Integrated care

is a coherent set of methods and models on the funding , administrative, organisational, service delivery and clinical levels designed to create connectivity, alignment and collaboration within and between the care and care sectors.

Bron: KODNER & SPREEUWENBERG, 2002

35

Tien karakteristieken van een performant ‘Chronic care’ systeem

• Universele dekking verzekeren• Zorg die gratis is op het moment dat ze verleend

wordt• Het systeem van zorgverlening moet zich focussen

op preventie• Beheer door patiënten van hun eigen situatie, met de

steun van zorgverleners en hun familie, krijgt prioriteit

• Basisgezondheidszorg krijgt prioriteit• Accent wordt gelegd op « population management »

36

Tien karakteristieken van een performant ‘Chronic care’ systeem

• Geïntegreerde zorg, zodat teams voor basiszorgverlening een beroep kunnen doen op gespecialiseerd advies en ondersteuning wanneer nodig

• De noodzaak om de mogelijke voordelen van informatietechnologie te gebruiken om chronische zorg te verbeteren

• Efficiënt gecoördineerde zorg• Verweef deze 9 karakteristieken tot een coherent

geheel, als deel van een strategische aanpak tot verandering

Bron: HAM, C, The ten characteristics of the high-performing chronic care system, Health Economics, Policy and Law, 2009, p1-20

37

Chronic Care model

Patiënt ArtsColloque

Singulier

38

Multidisciplinariteit

39

Multidisciplinariteit in de eerste lijn

• Multidisciplinariteit in de eerste lijn– ROB/RVT/DVC (verpleegkundig en verzorgend

personeel/reactiveringspersoneel/CRA)

– GDT-overleg

– Medico-farmaceutisch overleg

– Zorgvernieuwingsprojecten ouderenzorg

– Palliatieve thuiszorgequipes

– Referentie/liaison in de thuisverpleging

– Diabetespas

– Zorgtrajecten : zelfzorg, educatie, lokale multidisciplinaire netwerken

40

Multidisciplinariteit in de eerste lijn

• Thuiszorg: Geintegreerde diensten voor thuisverzorging

– Samenstelling: huisartsen, verpleegkundigen en vertegenwoordigers coördinatiestructuren

– Opdracht: • Organiseren van opvolging van informatie en

ondersteuning doorheen het zorgproces.• bevorderen van samenwerking.• Concretiseren via multidisciplinair overleg van de evaluatie

van de zelfredzaamheid van de patiënt, de uitwerking en opvolging van een zorgplan en taakafspraken tussen zorg- en hulpverleners.

41

Multidisciplinariteit in de eerste lijn

• Thuiszorg: Geïntegreerde diensten voor thuisverzorging

– Financiering:• GDT: forfait van 0,19 € per inwoner, met max 60.000 €• Zorgverleners: vergoeding voor deelname aan overleg• Patiënt met verminderde zelfredzaamheid: 30 of 40 € per

zorgverlener (1 x /jaar)• PVS-patiënt: per zorgverlener: 40 € (max 4x/jaar)• Psychiatrische patiënt: 125 € per equipe (max 4x /jaar)

42

Multidisciplinariteit in de eerste lijn

• Palliatieve zorg: organisatie

– Multidisciplinaire begeleidingsequipes

– Palliatieve zorg in ROB/RVT netwerken/

– Palliatieve dagcentra samenwerkings

– Palliatieve zorgeenheden verbanden

– Supportteams in de ziekenhuizen

43

Multidisciplinariteit in de eerste lijn

• Palliatieve zorg: Multidisciplinaire equipes– Momenteel 28 begeleidingsequipes (tweedelijnsfunctie)

opgericht in de schoot van regionale samenwerkingsverbanden

– Opdrachten• Adviezen te verlenen over alle aspecten van palliatieve

zorg (pijn, gespecialiseerd materiaal)• Psychologische en morele steun verlenen aan de patiënt,

familie en zorgverstrekkers eerste lijn• Permanente toegankelijkheid 24/24• Wekelijks inderdisciplinair overleg• Samenwerking met huisartsen en andere zorgverleners

44

Multidisciplinariteit tussen de eerste en tweede lijn

• Multidisciplinariteit eerste/tweede lijn– Psychiatrische thuiszorg

– Therapeutische projecten

– Externe liaison/ontslagmanagement (geriatrisch zorgprogramma, coma, MS, ALS, Huntington, pediatrie)

– Multidisciplinair oncologisch consult

– Zorgtrajecten

45

Multidisciplinariteit tussen de eerste en tweede lijn

• Geestelijke gezondheidszorg: Therapeutische projecten– Verzekeren van een betere tenlasteneming van de

patiënten, via een verzorging op maat en continuiteit

– Vermijden van overtollige verzorging en het aanvullen van het behandelingsproces indien lacunes

– Uittesten innoverende behandeling door het ontwikkelen van samenwerkingsverbanden en de complementariteit van de partners

46

Multidisciplinariteit tussen de eerste en tweede lijn

• Geestelijke gezondheidszorg:Therapeutische projecten– Doelgroep: patiënten met een complexe en chronische

psychiatrische problematiek behorend tot een van de 3 vastgestelde leeftijdscategorieën

– Partners: minstens de volgende 3 diensten of instellingen

• psychiatrische ziekenhuizen of PAAZ• centrum geestelijke gezondheidszorg (of gelijkwaardig

pilootproject)• een dienst in het kader van de eerstelijns

gezondheidszorg

47

Multidisciplinariteit in de tweede lijn

• Multidisciplinariteit in de tweede lijn– Zorgprogramma’s (inclusief interne liaison)

– Revalidatieovereenkomsten

– K30 / K45 / K60 in fysiotherapie

– Recente evoluties:• Outreach• transmurale zorg (mobiele equipes, ergotherapie, …)• “artikel 107”

48

Multidisciplinariteit in de tweede lijn

• Oncologische zorg: zorgprogrammaZorgprogramma oncologie stelt kwaliteitsnormen en kwaliteitsopvolging vast, o.m. via:– Multidisciplair oncologisch handboek– Oncologisch behandelplan per patiënt– Multidisciplinair consult bij afwijking richtlijnen– Federaal multidisciplinaire commissie oncologie

49

Multidisciplinariteit in de tweede lijn

• Geriatrie

– Zorgprogramma geriatrisch patiënt (KB 29 januari 2007)

– Vernieuwing nomenclatuur (KB 1 mei 2006)

• Pluridisciplinaire raadpleging op vraag huisarts, welke een fysische, psychische en sociale functionele evaluatie van de patiënt omvat vanaf 75 jaar

• Liaisongeriatrie• Ontslagonderzoek

50

Multidisciplinariteit in en vanuit de derde lijn

• Revalidatieovereenkomsten– Zeldzame erfelijke monogene aandoeningen– Mucoviscidose– Hemofilie– AIDS– Referentiecentra spina bifida– Referentiecentra autisme– Cerebral Palsy– Refractaire epilepsie– Referentiecentra chronische pijn– Referentiecentra CVS

51

Multidisciplinariteit in en vanuit de derde lijn

Overeenkomst chronische pijn• Verwijzing/terugverwijzing huisarts/specialist (o.m.

schriftelijk verslag)• Vergoeding deelname aan teamoverleg• Samenwerkingsplicht met minimum 5

tweedelijnsziekenhuizen (elk tenminste 20 patiënten)• Akkoordraad

52

Knelpunten

• Betrokkenheid van de huisarts• Proximiteit voor de patiënt• Tijdigheid van de zorg• Integratie van de interventies• Deskundigheid in eerste/tweede lijn• Beschikbaarheid en financiering van de

eerste/tweede lijn interventies• Empowerment van de patiënt• Effectieve deskundigheidsbevordering vanuit derde

naar eerste/tweede lijn

53

Tot slot

“ Health care for the future needs doctors and nurses who understand that cooperation, not heroism, is a primary professional value, and people committed to new norms of transparency, measurement and continual improvement.”

(Don Berwick, Institue for Healthcare Improvement, 2005)