Diabetes enDiabetes en

vitamine D deficivitamine D deficiëëntientie

Dr. Yvo Sijpkens, internistDr. Yvo Sijpkens, internist--nefroloognefroloog

Bronovo, Den HaagBronovo, Den Haag

Derde Landelijk Symposium ‘ Diabetes en Nierziekten’

Vitamine D is een hormoon!Vitamine D is een hormoon!

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntientie

PatiPatiëëntnt

Klinische presentatie vit. D deficiKlinische presentatie vit. D deficiëëntientie

Heer S, geboren 1947Heer S, geboren 1947

�� 1987 1987 niercelcarcinoomniercelcarcinoom, , nefrectomienefrectomie linkslinks

�� 1990 diabetes 1990 diabetes mellitusmellitus type 2 bij type 2 bij adipositasadipositas

•• RR/ insuline / insuline glargineglargine, , glimeprideglimepride

�� 1994 1994 hyperlipidemiehyperlipidemie

•• R/R/ rosuvastatinerosuvastatine, , ezitimibeezitimibe

�� 1995 hypertensie1995 hypertensie

�� 2005 chronische nierinsuffici2005 chronische nierinsufficiëëntie, protentie, proteïïnurienurie

•• R/ R/ enalaprilenalapril

Klinische presentatie vit. D deficiKlinische presentatie vit. D deficiëëntientie

�� L 1.79 m, G 94 kg, oedeemL 1.79 m, G 94 kg, oedeem

�� RR 132/80 mmHg, pols 62 raRR 132/80 mmHg, pols 62 ra

�� hemoglobine 9.9 mmol/l, hemoglobine 9.9 mmol/l,

�� creatinine 176 creatinine 176 µµmol/lmol/l, eGFR 35 ml/min, kalium 5,5 mmol/l, , eGFR 35 ml/min, kalium 5,5 mmol/l,

�� glucose 7.8, HbA1c 7.8glucose 7.8, HbA1c 7.8

�� calcium 2.30 mmol/l, albumine 31 g/l, fosfaat 1.73 mmol/lcalcium 2.30 mmol/l, albumine 31 g/l, fosfaat 1.73 mmol/l

�� urinezuur 0.38 mmol/l, urinezuur 0.38 mmol/l, 25(OH)D 26 nmol/l25(OH)D 26 nmol/l, PTH 22.5 pmol/l, PTH 22.5 pmol/l

�� cholesterol 4.5, LDL 2.2 HDL 1.1, TG 2.5 mmol/lcholesterol 4.5, LDL 2.2 HDL 1.1, TG 2.5 mmol/l

�� 24 uurs urine: totaal eiwit 9.5 g24 uurs urine: totaal eiwit 9.5 g

> met gewichtsverlies en chloortalidon sterke reductie prote> met gewichtsverlies en chloortalidon sterke reductie proteïïnurienurie

InterpretatieInterpretatie 25 (OH)2 25 (OH)2 spiegelspiegel??

nmolnmol//ll

�� > 200 (500) > 200 (500) potentieel toxischpotentieel toxisch

�� 7575--200200 optimaaloptimaal

�� 3030--50 (75)50 (75) insufficiinsufficiëëntie ntie

�� < 30< 30 deficideficiëëntie ntie

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie bij diabetesntie bij diabetes Diabetes en vitamine D deficiDiabetes en vitamine D deficiëëntientie

1.1. Fysiologie vitamine D metabolismeFysiologie vitamine D metabolisme

2.2. Oorzaken vitamine D deficiOorzaken vitamine D deficiëëntientie

3.3. Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie en diabetes ntie en diabetes

4.4. Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie en hypertensientie en hypertensie

5.5. Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie en hartntie en hart-- en vaatziektenen vaatziekten

6.6. Behandeling vitamine D deficiBehandeling vitamine D deficiëëntie ntie

Vitamine D metabolismeVitamine D metabolisme

FysiologieFysiologie

D3 D3 ≠≠≠≠≠≠≠≠ D2 D2 ≠≠≠≠≠≠≠≠ 25(OH)D 25(OH)D ≠≠≠≠≠≠≠≠ 11,25(OH)2D,25(OH)2D

�� D3 wordt in de huid gemaakt uit D3 wordt in de huid gemaakt uit 77--dehydrocholesteroldehydrocholesterol

(of ingenomen als supplement) (of ingenomen als supplement) –– niet biologisch actiefniet biologisch actief

•• CholecalciferolCholecalciferol

�� D2 is plantaardig (omgezet uit ergosterol) D2 is plantaardig (omgezet uit ergosterol) -- voedingvoeding

•• Ergocalciferol Ergocalciferol

�� 2525--OHOH--D wordt in de lever gemaakt uit D2 en D3, D wordt in de lever gemaakt uit D2 en D3,

de opslagvorm, NIET biologisch actiefde opslagvorm, NIET biologisch actief

•• CalcidiolCalcidiol

�� 11αααααααα,25,25--di(OH)di(OH)--D3 wordt gemaakt in de nieren en D3 wordt gemaakt in de nieren en

extrarenaal intracellulair extrarenaal intracellulair -- biologisch actiefbiologisch actief

•• Calcitriol Calcitriol

VitamineVitamine D D metabolismemetabolisme

Extrarenal

30 -120 nmol/l40 -140 pmol/l

Vitamine D receptorVitamine D receptor

Effecten actief vitamine D PleiotropePleiotrope effecteneffecten vitaminevitamine D?D?

VitamineVitamine D D deficientiedeficientie

OorzakenOorzaken

Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.

BMJ 2008;336:1318-1319

Vit D deficiVit D deficiëëntie ntie –– oorzaken en gevolgenoorzaken en gevolgen

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- oorzakenoorzaken

Verminderde synthese in de huidVerminderde synthese in de huid

�� Donkere huidskleurDonkere huidskleur

�� Veroudering (70 jaar Veroudering (70 jaar –– 75% 75% ��������))

�� Bedekkende kledingBedekkende kleding

�� Seizoen, latitude Seizoen, latitude

�� Zonnebrandecreme (factor 15 Zonnebrandecreme (factor 15 -- 99% 99% ��������))

�� LuchtevervuilingLuchtevervuiling

OnvoldoendeOnvoldoende zonlichtzonlicht expositieexpositie

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- oorzakenoorzaken

�� Onvoldoende vit. D innameOnvoldoende vit. D inname

�� Malabsorptie Malabsorptie

�� Adipositas (sequestratie vit. D in vet)Adipositas (sequestratie vit. D in vet)

�� Lever falen (hydroxylation Lever falen (hydroxylation ��������))

�� Medicatie (P450 Medicatie (P450 �������� -- katabolisme katabolisme ��������))

�� Nierfalen (productie 1.25 (OH)2 Nierfalen (productie 1.25 (OH)2 ��������))

�� Nefrotisch syndroom (verlies vit D BP)Nefrotisch syndroom (verlies vit D BP)

Nefrotisch syndroom

BariatrischeBariatrische chirurgiechirurgie

Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A827

Vit D deficiVit D deficiëëntie ntie –– diabetischediabetische nierziektenierziekte

Afname 1Afname 1αααααααα--hydroxylasehydroxylase activiteitactiviteit

�� Verminderde 1Verminderde 1αααααααα--hydroxylasehydroxylase productieproductie

•• Afgenomen niermassaAfgenomen niermassa

�� Verminderde 25 (OH)D substraat Verminderde 25 (OH)D substraat

•• 25(OH)D defici25(OH)D deficiëëntientie

�� Remming 1Remming 1αααααααα--hydroxylasehydroxylase activiteitactiviteit

�� hyperfosfatemiehyperfosfatemie

�� uremischeuremische toxinestoxines

�� acidoseacidose

�� FGFFGF--23 (23 (fibroblastfibroblast growthgrowth factor)factor)

Vit D deficiVit D deficiëëntie ntie -- nierinsufficinierinsufficiëëntientie

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntientie

diabetesdiabetes

VitamineVitamine D D suppletiesuppletie en diabetes type 1en diabetes type 1

�� Finnish 1966Finnish 1966--birth cohort: Vitamin D to the babies birth cohort: Vitamin D to the babies

prevented diabetes by 1996 when they were age 30 prevented diabetes by 1996 when they were age 30

yrsyrs

Hyppönen et al 2001 Lancet 358: 1500–03

Babies who received vitamin D ended up by age 30 years, with only

ONE FIFTH

THE RISK

OF TYPE 1 DIABETES

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie en diabetes type 2ntie en diabetes type 2

�� Combined daily intake of 1200 mg of calcium and Combined daily intake of 1200 mg of calcium and

800 IU of vitamin D lowered the risk of type 2 800 IU of vitamin D lowered the risk of type 2

diabetes by 33 % compared to daily intake of less diabetes by 33 % compared to daily intake of less

than 600 mg calcium and less than 400 IU of than 600 mg calcium and less than 400 IU of

vitamin D. (vitamin D. (PittasPittas, Diabetes Care 2006), Diabetes Care 2006)

�� Proposed mechanism: The 1,25 OH vitamin D Proposed mechanism: The 1,25 OH vitamin D

produced in the kidney enters the circulation and produced in the kidney enters the circulation and

stimulates insulin secretion in the islet cells of stimulates insulin secretion in the islet cells of

the pancreasthe pancreas

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie en diabetes type 2ntie en diabetes type 2 Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie en diabetes type 2ntie en diabetes type 2

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntientie

hypertensiehypertensie

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- hypertensiehypertensie

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- hypertensiehypertensie CholecalciferolCholecalciferol -- bloeddrukverlagingbloeddrukverlaging

J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1633-7

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntientie

HartHart-- en vaatziektenen vaatziekten

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- HVZHVZ

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- HVZHVZ

Arch Intern Med. 2008;168:1340-9

Vitamine D Vitamine D deficientiedeficientie -- mortaliteitmortaliteit

Arch Intern Med 2008;168:1629-1637.

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- HVZHVZ Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- IMTIMT

Cholecalciferol Cholecalciferol –– mortaliteit mortaliteit ↓↓↓↓↓↓↓↓Arch Intern Med 2007;167:1730–7

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie –– associaties?associaties?

�� Bot/spierBot/spier ((vallenvallen, , fracturenfracturen, , fibromyalgiefibromyalgie))

�� MaligniteitenMaligniteiten (colon, mamma, (colon, mamma, prostaatprostaat, , ovariumovarium))

�� AutoAuto--immunziektenimmunziekten (MS)(MS)

�� HuidziektenHuidziekten (psoriasis)(psoriasis)

�� LongziektenLongziekten (asthma)(asthma)

�� InfectiesInfecties ((luchtweginfectiesluchtweginfecties, influenza, TBC), influenza, TBC)

�� NeurologieNeurologie (multiple (multiple sclerosesclerose, CVA, , CVA, dementiedementie))

�� PsychiatriePsychiatrie ((depressiedepressie, , schizofrenieschizofrenie))

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntientie

BehandelingBehandeling

StreefwaardeStreefwaarde

Behandeling vitamine D deficiBehandeling vitamine D deficiëëntientie

�� 1 1 µµµµµµµµg of D3 or D2 = 40 IEg of D3 or D2 = 40 IE

D10 > D10 > 10 10 µµµµµµµµg = 400 IEg = 400 IE

�� Voor elke 100 IU vitamin D3 ingenomen, Voor elke 100 IU vitamin D3 ingenomen,

stijgt de 25stijgt de 25--OHOH--D spiegel met 2.5 nmol/l (1 ng/mL)D spiegel met 2.5 nmol/l (1 ng/mL)

400 IE 400 IE –– 10; 800 10; 800 –– 20, 2000 20, 2000 –– 50 nmol/l 50 nmol/l ��������

�� Steefwaarde 25(OH)D: (75)100 Steefwaarde 25(OH)D: (75)100 –– 200 nmol/l200 nmol/l

VitamineVitamine D D –– minimaleminimale behoeftebehoefte Behandeling vitamine D deficiBehandeling vitamine D deficiëëntientie

�� Extra behoefte 800 Extra behoefte 800 –– 2000 IE per dag2000 IE per dag

�� UVB lichtUVB licht

•• zonlicht zonlicht

1010--30 min per dag, armen en benen > 2000 IE30 min per dag, armen en benen > 2000 IE

•• zonnebank (niet verbranden!)zonnebank (niet verbranden!)

�� CholecalciferolCholecalciferol

•• devarondevaron 400 IE 1 400 IE 1 dddd 22--44

•• calcichewcalcichew/D3 1000 mg/800 IE 1 /D3 1000 mg/800 IE 1 dddd 11

•• CAD 1000mg/880 IE 1 CAD 1000mg/880 IE 1 dddd 11

•• cholecalciferolcholecalciferol FNA 10000 FNA 10000 –– 50000 IE / 150000 IE / 1--4 4 wkwk

Solarium op recept! Behandeling vitamine D deficientieBehandeling vitamine D deficientie

Steefwaarde: 25(OH)D 100 Steefwaarde: 25(OH)D 100 –– 200 nmol/l200 nmol/l

Hoge dosis cholecalciferol is veilig!Hoge dosis cholecalciferol is veilig!

Vitamine D deficiëntie - HVZ

NierinsufficientieNierinsufficientie –– actief vitamine Dactief vitamine D

OsteomalacieOsteomalacie ondanksondanks paricalcitolparicalcitol Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- conclusiesconclusies

�� Vit. D deficiVit. D deficiëëntie is zeer ntie is zeer prevalentprevalent en wordt vooral en wordt vooral

veroorzaakt door onvoldoende inname met de veroorzaakt door onvoldoende inname met de

voeding, onvoldoende zonlichtexpositie en voeding, onvoldoende zonlichtexpositie en

adipositasadipositas..

�� Vit. D deficiVit. D deficiëëntie is geassocieerd met diabetes door ntie is geassocieerd met diabetes door

verminderde insuline secretieverminderde insuline secretie

�� Vit. D deficiVit. D deficiëëntie is geassocieerd met hypertensie en ntie is geassocieerd met hypertensie en

harthart-- en vaatziekten en vaatziekten oaoa. door RAAS . door RAAS activatieactivatie..

�� Behandeling bestaat uit UVB expositie en voldoende Behandeling bestaat uit UVB expositie en voldoende

suppletie op basis van 25 (OH) D spiegelssuppletie op basis van 25 (OH) D spiegels

Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- gevolgengevolgen

Diabetes en Diabetes en

vitamine D deficivitamine D deficiëëntientie

Screen en Screen en behandelbehandel!!