De nieuwe CVRM 2011

Dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair

geneeskundige

2

Toetsvragen (1)

Er is sprake van een belaste familie anamnese indien

een 1e graads familielid voor het 65e jaar hart- of

vaatziekten heeft gekregen.

Patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen

hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

Onderdeel van het opstellen van een risicoprofiel is het

bepalen van een geschatte glomerulaire

filtratiesnelheid.

3

Toetsvragen (2)

De risicotabel kan gebruikt worden voor

patiënten met een totaal cholesterol van > 8

mmol/l.

De risicotabel kan niet gebruikt worden voor

patiënten met DM type 2.

Bij primaire preventie kan worden volstaan

met een LDL-cholesterol daling van ten minste

1.0 mmol/l.

4

Toetsvragen (3)

Voorkeurstherapie bij behandeling van

ongecompliceerde essentiële hypertensie is

een diureticum of een bètablokker.

Voor patiënten zonder hart- en vaatziekten is

behandeling met acetylsalicylzuur niet zinvol.

5

Nieuwe richtlijn CVRM 2011

Richtlijn 2011 in grote lijnen

Waar zitten nu de grootste verschillen?

6

CVRM 2011 Doelstelling

CVRM behelst de diagnostiek, behandeling en

follow-up van risicofactoren voor HVZ, inclusief

leefstijladviezen en begeleiding, bij patiënten

met een verhoogd risico op eerste of ziekte

door HVZ

7

CVRM 2011 - diagnostiek

Opstellen risicoprofiel

anamnese (oa fam: <60 jr!)

bloeddruk, BMI

lipidenspectrum, glucose, eGFR

Inschatten van hoogte HVZ risico

10 jrs kans op sterfte EN ziekte

met of zonder HVZ

aparte categorie voor DM / RA

8

CVRM 2011 risicotabel

9

CVRM 2011 - behandeling

Iedereen leefstijladviezen

Medicamenteuze behandeling indien:

- risico 10-20%: alleen bij risicoverhogende

factoren

- risico >20%: meestal

Patiënten met HVZ altijd medicamenteuze

behandeling

10

CVRM 2011 - behandeling

Stappenplan behandeling hypertensie / LDL-

reductie

Concrete medicatie adviezen!

11

CVRM 2011 – follow up

Jaarlijkse evalatie van risicoprofiel en

behandeling

Controle bloeddruk tijdens instelling elke 2-4

weken

Controle nierfunctie en kalium na 2 weken bij

instelling medicatie en verlaagde eGFR

Controle LDL-C na 3 maanden tijdens instelling

DM patiënten conform richtlijn DM2

12

Nieuwe richtlijn CVRM 2011

Richtlijn 2011 in grote lijnen

Waar zitten nu de grootste verschillen?

Wat moeten we in de praktijk veranderen?

Wat kan nog beter?

13

CVRM 2011 risicoprofiel

Nu niet alleen kans op sterfte, maar kans op

ziekte en sterfte!

- focus op alleen sterfte beperkt

- verhouding 1:2 klopt niet meer

- nieuwe data voor NL beschikbaar

14

Ziektelast weegt mee!

15

16

CVRM 2011 – DM / RA

Patiënten met DM type 2 / RA hoger HVZ

risico, maar hoe te verdisconteren in tabel?

Iedereen secundaire preventie?

Aparte tabel (UKPDS)?

Tel 15 jr bij leeftijd op!

17

Leeftijd + 15 jr….

Lancet 2006:

18

RA patiënten hoog CV risico?

19Regionale Vasculaire Avond 19

Reumatoide arthritis

2020

21Regionale Vasculaire Avond 21

22Regionale Vasculaire Avond 22

Verhoogde prevalentie plaques in carotis

Roman. Ann Int Med 2006;144:249

23Regionale Vasculaire Avond 23

24

RA <-> CV

TARA studie:

116 patienten met RA

atorvastatine 40 mg versus pcb

-> DAS28 score lager, minder zwellingen

TRACE RA study

3000 patienten met RA

atorvastatine versus pcb

-> CV eindpunten (2013?)

25

CVRM 2011 - risicoprofiel

Wat te doen in het “grijze gebied” ?

26

CVRM 2011 Nieuw in behandeling

Hypertensie

SBD > 180 mmHg -> altijd behandelen

SBD > 140 mmHg -> volgens risicotabel

Bij oudere patiënt (> 80) behandeldrempel

SBD 160 mmHg, streven naar 140-160 mmHg

Bij jongere patiënt klem, als SBD > 160 mmHg

blijft na leefstijl wel overwegen te behandelen

27

Voorkeurstherapie hypertensie

Betablokker niet meer 1e keuze

Volgens Brits ABCD protocol

28

Voorkeurstherapie hypertensie

Liever snel naar combinatietherapie dan

ophogen van medicatie naar maximale

dosering.

29

CVRM 2011 Nieuw in behandeling

LDL-C reductie tot streefwaarde < 2.5 mmol/l

30

CVRM 2011 Nieuw in behandeling

LDL-C reductie tot streefwaarde < 2.5 mmol/l

Simvastatine 40 mg 1x1 meest kosteneffectief

Bij niet halen streefwaarde: rosuvastatine 20 mg 1x1 of

atorvastatine 40 mg 1x1

Uitsluiten therapieontrouw, secundaire oorzaken hoog

cholesterol

Zeer terughoudend: ezetimibe / fibraat / nicotinezuurderivaat

3131

CVRM 2011 Behandeling

32 32

Antiplatelet therapy

•Adhesion •Aggregation1

2

3

•Activation

33

34

35

36

Van kleine trials naar grote meta-analyses

ATC, BMJ 2002;324:71-86

37

Maar niet in primaire preventie

Geringe reductie in niet-fatale MI, wel meer

bloedingen.

38

Nieuwe richtlijn CVRM 2011

Richtlijn 2011 in grote lijnen

Waar zitten nu de grootste verschillen?

sterfte + ziekte

DM2/RA + 15 jr

stappenplan behandeling

39

Toetsvragen (1)

Er is sprake van een belaste familie anamnese indien

een 1e graads familielid voor het 65e jaar hart- of

vaatziekten heeft gekregen.

Patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen

hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

Onderdeel van het opstellen van een risicoprofiel is het

bepalen van een geschatte glomerulaire

filtratiesnelheid.

40

Toetsvragen (2)

De risicotabel kan gebruikt worden voor

patiënten met een totaal cholesterol van > 8

mmol/l.

De risicotabel kan niet gebruikt worden voor

patiënten met DM type 2.

Bij primaire preventie kan worden volstaan

met een LDL-cholesterol daling van ten minste

1.0 mmol/l.

41

Toetsvragen (3)

Voorkeurstherapie bij behandeling van

ongecompliceerde essentiële hypertensie is

een diureticum of een bètablokker.

Voor patiënten zonder hart- en vaatziekten is

behandeling met acetylsalicylzuur niet zinvol.

42

RA <-> CV

TARA studie:

116 patienten met RA

atorvastatine 40 mg versus pcb

-> DAS28 score lager, minder zwellingen

TRACE RA study

3000 patienten met RA

atorvastatine versus pcb

-> CV eindpunten (2013?)