De l’IC au Trajet de soins :

contradiction ou continuité ?

RMC Durbuy Drs. X. de Béthune & J. Boly

12 mai 2007 ANMC

© http://www.marsouin.org/IMG/pdf/marsouin_billi.pdf

Projet Inami

Door kennismaking en onderling overleg beter zicht krijgen op de criteria en eigenheid van het behandelingsaanbod van de verschillende deelnemende partners om zo het zorgpotentieel effectiever en efficiënter te kunnen afstemmen op de zorgvraag van de vrouw met een alcoholproblematiek. Concreet wordt gewerkt aan een transparant zorgtraject waar de focus ligt op inhoudelijk verantwoorde (evidence based medicine) en accurate interventies rekening houdend met de principes van genderspecifieke verslaafdenzorg en het waarborgen van de continuïteit van het zorgtraject van de patiënte-cliënte.

http://www.inami.fgov.be/care/nl/mental-health/therapeuticprojects/projectsoutline/pdf/78.pdf (acc. 04/05/2007)

En faisant connaissance et par le dialogue Mieux connaître les caractéristiques propres et les

critères de l’offre de soins des différents partenaires

Pour ainsi mieux adapter les possibilités de soins aux demandes de soins des femmes avec une problématique […].

Plus concrètement, un trajet de soins est élaboré, focalisé sur des interventions justifiées (EBM) et précises

Qui tiennent compte des principes liés aux soins des personnes avec […] et

spécifiques au genre de ces personnes De la continuité du trajet de soins des patient(e)s-

client(e)s.

Trajet de soins : définitions multiples et variées Il y a plus de 80 définitions usuelles de la notion de trajet de

soins, également parfois appelée trajet clinique. [En Belgique], il s’agit particulièrement du renforcement de la

collaboration entre les médecins généralistes et les médecins spécialistes dans le cadre de l’introduction des trajets de soins en faveur des patients qui ont besoin de soins complexes.

http://www.mloz.be/jsp/internal.jsp?id=273&idDoc=2260&language=Fr&origin=Mloz

(acc. 29/04/2007) L’engagement de 2 coordinateurs de trajet de soins pour

réaliser la liaison entre la Justice et les acteurs de santé mentale. http://vienne.wallonie.be/site/1Communiques.asp?DocID=836&v1ID=&RevID=&namePage=&pageParent

= (acc. 30/04/2007)

Concepts reliés

Echelonnement (comme en France) SYLOS (système local de santé) Réseaux de soins en santé mentale Itinéraire clinique transmural

http://home.zonnet.nl/sailbert/MS/zorgtraject.htm (acc. 04/05/2007)

SPF : Budget 2005

moduler le ticket modérateur pour inciter le patient à recourir d’abord aux

soins de première ligne trajet de soins optimal échange des informations déjà disponibles éviter le recours inutile à des soins spécialisés

plus onéreux gestion des services d’urgence et des services

de garde de MG

Modalités pratiques : Urgences ticket modérateur réduit feed-back au médecin généraliste stimuler le recours à un médecin

généraliste fixe

Modalités pratiques : MG

augmenter l’accessibilité aux services de garde de généralistes

améliorer l’organisation de ces services numéro d’appel unique (cfr. Charleroi) postes de garde de médecins généralistes (cfr. Deurne-

Borgerhout) modalités de paiement

Modalités pratiques : MS tickets modérateurs moduléshttp://www.rudydemotte.be/communiques_asp/cp240904fr.doc

(acc. 29/04/2007)

Evolution du concept

soins complexes seulement amélioration de la collaboration des médecins même patient qualité des soins

Le projet est axé sur trois grandes notions: 1. La définition de trajets de soins simples sous la tutelle

d’instances scientifiques, comportant une description schématique de la prise en charge optimale d’un patient atteint d’une affection déterminée.

2. La détermination du groupe cible des patients qui entrent en considération pour les trajets de soins complexes, patients qui acquièrent de cette manière un statut spécifique.

3. La signature d’accords qui sont sensés renforcer la collaboration entre le médecin généraliste et le médecin spécialiste en vue d’une prise en charge adéquate du patient.  

Questions essentielles

Est-il souhaitable d’introduire un échelonnement ?

Jusqu’où faut-il responsabiliser le patient ? Et comment ?

Quel doit être le rôle des différents acteurs ?

Comment peut-on simplifier l’administration ?

Les trajets de soins pour les pathologies complexes Un partage des responsabilités à partir de la

première ligne la reconnaissance spécifique de certaines

pathologies complexes un remboursement sur mesure pour

certaines prestations EBM dans le cadre des trajets de soins

Trajet de soins

DMG Coordination de la prise en charge

multidisciplinaire (généraliste, spécialiste, …, hôpital, …)

Amélioration de l’efficacité >> Réduction des coûts

Statut des patients complexes Attribution simultanée d’une série de droits en

fonction de l’affection Par les prestataires sur base de l’evidence based medicine (EBM)

Réduction ou suppression du ticket modérateur pour certaines prestations remboursement ciblé de prestations sélectionnées à nouveau sur base de l’evidence based medicine

(EBM) En garantissant l’accessibilité à un tel statut

Le remboursement sur mesure Remboursement majoré ciblé

prestations liées à pathologie spécifique p. ex. : pulmonaire chronique,

kinésithérapie journalière sans ticket modérateur

soins dentaires avec ticket modérateur « MàF » pathologies complexes individualisé

et médicalisé Màf social à titre résiduaire pour les cas les

plus dignes d’intérêt

2006 diabète insuffisance rénale oncologie troubles psychiatriques

2007 COPD mucoviscidose polyarthrite arthrite déformante défaillance cardiaque,…

 

Le trajet de soins Diabète

Groupe de patients : Diabète de type 2 sous 1 ou 2 injections d’insuline

Définition : Description schématique et théorique Prise en charge standard Affection déterminée Coordonne les interventions de différents acteurs Accord sur la répartition appropriée des tâches Coordination par MG, appuyé par MS Patient clairement informé

Objectifs du plan de suivi individuel Compréhension de la maladie et de sa prise en

charge Motivation du patient et de son entourage Modification du style de vie Suivi et traitement

Signes cliniques Risques cliniques Style de vie

Vaccinations Contrôles biologiques périodiques Bilan annuel des complications

Modalités pratiques

Contrat (écrit) entre patient, MG et MS Place centrale du DMG Intégration du passeport du diabète Honoraires : forfait annuel de 75 € pour MG

et MS

Evaluation A développer

Exemple : Diabète

http://www.mut506.be/cms/Mut506/Particulier/Nos%20publications/Brochures/DepistageDiabete.pdf

Recommandations du CNPQ

Compléter pour les autres types de diabétiques Multidisciplinarité Renforcement des structures de concertation

existantes, p. ex. les cercles de MG Ex. : organisateur du suivi des patients au niveau du cercle

Elaboration des modalités de suivi et d’évaluation Automatisation des outils de suivi en MG Financement public pour la mise au point d’un tel

outil

Exemple : néphrologie (NBVN) Cadre de soins cohérent et équilibré (aussi par rapport à la

fréquence de la pathologie : IRC ≠ diabète) Sans surcharge administrative pour médecin ni patient

Simplifications administratives Néphrologue comme porte d’entrée du trajet de soins

Néphrologue Diagnostic, traitement, évolution et adaptations Formation continue des MG

MG Mise en œuvre pratique Motiver le patient Enregistrer les paramètres

Infirmiers spécialisés, diététiciens, travailleurs sociaux et psychologues

Communication optimale Par voie électronique

http://www.nbvn.be/page?&orl=1&ssn=&lng=1&page=nws_overzicht&nws=5

Exemple : DémenceCommission des Affaires sociales du Sénat (28/03/2007) A la frontière de l'aide sociale et des soins de santé Intervenants :

Médecins de première et de deuxième ligne (neurologues, gériatres, psychiatres), Infirmiers, auxiliaires paramédicaux, dispensateurs professionnels de soins à domicile, Famille et bénévoles.

Soins transmuraux : clinique de la mémoire Décisions prises à un stade précoce de la maladie, […] lorsque la personne

dispose encore de facultés suffisantes pour faire savoir ce qu'elle désire Planification anticipée des soins (advance care planning), qui permet à

l'individu de faire connaître à l'avance ses desiderata en matière de trajet de soins Il convient de sensibiliser les médecins au sujet de l'application de l'ACP au niveau

du trajet de soins. Médecin de référence en matière de démence Trajets de soins régionaux pour les patients atteints de démence

soutien, entre autres financierhttp://www.senate.be/www/?MIval=/publications/

viewPub.html&COLL=S&LEG=3&NR=1588&VOLGNR=6&LANG=fr (acc. 29/04/2007)

RechercheCZV et FRB Les objectifs sont les suivants: Optimaliser la collaboration entre les intervenants de première

et de deuxième ligne Dresser l’inventaire des problèmes qui se posent actuellement

en matière de répartition des tâches, de coordination et de communication pour des groupes bien précis de patients (dans ce cas des patients atteints d’un cancer du sein ou de la prostate)

Développer un trajet de soins avec les patients et les soignants concernés pour les patients atteints d’un cancer du sein ou de la prostate

Recherche (2)

Soutenir concrètement l’implémentation du trajet de soins dans les trois régions expérimentales (Louvain, Bruges et Limbourg)

Evaluer le trajet de soins Inventorier les difficultés, les stimulants, les barrières et les

facteurs critiques de succès en vue d’appliquer la méthode CP dans d’autres situations

Convertir les connaissances acquises suite à ces quatre projets dans une série de recommandations générales à l’intention des différents pouvoirs publics et des équipes multidisciplinaires

http://www.fondationroibaudouin.be/files/db/FR/Johnson&Johnson%202006%20-%20projet%20KULeuven.pdf

(acc. 30/04/2007)

Et les IC ? Sont-ils des trajets de soins ? Méthode d’organisation des soins Centrée sur le patient

Définition Description prospective du séjour « hospitalier »

ou transmural d'un groupe homogène de patients

Résultats attendus dans un groupe de patients ayant des besoins semblables.

Déroulement. Echéancier des nombreuses interventions

multidisciplinaires systématiques et prévisibles. Afin de planifier et d’assurer le suivi des activités de

soins pour un groupe de patients. Afin d’assurer des soins efficaces et de bonne qualité

d’une façon optimale.

Caractéristiques Approche centrée sur le patient (en fonction de ses

besoins, de ses attentes et préférences). Dans l’itinéraire clinique, l’équipe multidisciplinaire

détermine clairement qui fait quoi quand où comment et pourquoi.

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Expériencedes patients

Expérienceprofessionnelle

Les piliers pour l’élaboration des itinéraires cliniques

© Réseau Itinéraires Cliniques, CZV-KULeuven, 2003

EBM Organisation

Itinéraires cliniques

Trajet de soins IC Multidisciplinaire (??) Pour un groupe de patients Interventions clés (EBM >

pratiques courantes) Toujours transmural :

AMB ≥ HPT Ne doit pas être exhaustif Début précis, mais pas de fin Développé à l’échelle d’une

région ou d’un pays Contenu déterminé top down Uniformisation Evaluation surtout externe

Multidisciplinaire Pour un groupe de patients Interventions clés (EBM =

pratiques courantes) Peut être transmural :

HPT > AMB Doit tout prévoir Début et fin précis Développé à l’échelle d’une

institution Contenu déterminé bottom up Adaptation au contexte local Evaluation surtout locale

Continuité ou contradiction ?

Trajet de soins dit principalement quoi faire et y couple un financement

IC dit principalement comment faire dans le contexte local

ICIC

CureCare

CareCure

MG MG MGHPTHdJ MR(S)

MGMGMGMGMS MS MS

Conclusion

L’idéal à atteindre est l’équilibre entre l’autonomie et le besoin de soins de l’individu.

Le trajet de soins débute à un moment précis en cure, mais ne connaît pas de fin identifiable en care.

Des prestataires de soins réfléchis peuvent donner toute la place possible aux plus faibles dans le cadre du trajet de soins.

K. Janssens van Doorn http://www.vub.ac.be/filosofiedag/abstract_2a.htm (acc. 29/04/2007)