915Bijblijven (2015) 31:915–925, DOI: 10.1007/s12414-015-0099-9© Bohn Stafleu van Loghum 2015Published online: 9 November 2015

Dr. T. Plochg ()Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam, NPHF (Federatie voor Gezondheid),Amsterdam, Utrecht, Nederlande-mail: t.plochg@amc.uva.nl

Dr. D.S. KringosAcademisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam,Amsterdam, Nederland

Drs. H. MertenEMGO Instituut, VUmc,Amsterdam, Nederland

Prof. dr. C. WagnerEMGO Instituut, VUmc, NIVEL,Amsterdam, Utrecht, Nederland

Prof. dr. N.S. KlazingaAcademisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam,Amsterdam, Nederland

De eerstelijnszorgprofessionals, haar team en hun netwerk: systeemdenken met zelfreflectietool voor samenwerking in eerstelijnszorg

Dionne S. Kringos · Hanneke Merten · Cordula Wagner · Niek S. Klazinga · Thomas Plochg

Samenvatting

Samenwerking in de eerstelijnszorg en in het lokale zorgsysteem meer algemeen heeft een hoge prioriteit, maar is verre van vanzelfsprekend. Er zijn plekken in het land waar succesvolle samenwerking van de grond is gekomen. Toch blijkt het ook daar vaak lastig om die samenwerking te borgen en/of uit te bouwen. In dit licht hebben onderzoekers van het AMC en VUmc het onderzoeksproject ‘De eerstelijnszorgprofessional, haar team en hun netwerk: een beschrijvende evalu-atie naar samenwerking in de eerstelijnszorg op basis van de “complex adaptief systeemtheorie”’ uitgevoerd. Binnen dit onderzoek is op basis van theorie, expert opinion en vier pilots binnen de eerstelijnszorgpraktijk een zelfreflectietool ont-wikkeld, die men kan gebruiken om een bestaande samenwerking te versterken of nieuwe samenwerkingsverbanden aan te gaan. Het vernieuwende van de tool is dat er naar samenwerking wordt gekeken vanuit de complex adaptief sys-

916 Bijblijven (2015) 31:915–925

teemtheorie. Terwijl onderzoekers zich doorgaans focussen op specifieke voor samenwerking relevante deelaspecten, zoals professionele competenties, leider-schap, cultuur, ICT-systemen, ligt de focus in deze tool op de onderlinge relaties en interacties tussen betrokkenen en hoe die samenwerking kunnen stimule-ren dan wel frustreren. Bewustwording van patronen in die interacties biedt de gebruikers van de tool de mogelijkheid hun eigen adaptieve vermogen te vergro-ten en op zoek te gaan naar werkbare oplossingen om de samenwerking (verder) vorm te geven. Een eerste stap in het validatieproces van de zelfreflectietool is gezet tijdens de pilots en het eindsymposium. Verdere validatie vraagt gedegen vervolgonderzoek.

Aanleiding

Probleemstelling

De eerstelijnszorg in Nederland staat de komende jaren voor grote uitdagingen. De economische crisis, de epidemie van chronische ziekten en multimorbiditeit, de transitie van ‘Ziekte en Zorg’ naar ‘Gezondheid en Gedrag’, de vergrijzing, meer mondige patiënten, veranderingen in het verzekeringssysteem, etc. zijn alle van in-vloed op de eerstelijnszorg [1]. Deze fundamentele veranderingen vragen om een eerstelijnszorg die zich continu weet aan te passen aan de veranderende behoeften van patiënten, de beschikbare middelen en nieuwe technologische ontwikkelingen. Dit noodzakelijke aanpassingsvermogen vraagt extra veel van de eerstelijnsprofes-sionals, hun samenwerkingsverbanden en sociale netwerken.

Eerstelijnszorgprofessionals laten samenwerken in de eerstelijnszorg is geen doel op zichzelf. Samenwerking biedt echter vaak wel de mogelijkheid om beter aan te sluiten bij de soms complexe zorgbehoefte van patiënten, in het bijzonder die van chronisch zieken [2, 3]. De juiste zorg op de juiste plek, het juiste moment en door de juiste organisatie of zorgverlener kan tot veel winst leiden voor patiënten. Deze winst is niet alleen uit te drukken in een beter ervaren gezondheid, sneller herstel of een positievere ervaring, maar ook in een groter aanpassingsvermogen van patiënten en hun omgang met hun ziekte [4].

In de praktijk blijkt het echter vaak lastig om de gewenste samenwerking tot stand te brengen. En als het wel lukt, blijkt het vaak niet mogelijk om deze samen-werking te bestendigen en structureel te verankeren [5]. Het belang van samenwer-king neemt echter sterk toe, gezien de eerdergenoemde uitdagingen. De bestaande (wetenschappelijke) kennis biedt onvoldoende houvast om inzicht te krijgen in de redenen waarom dit zo ingewikkeld is en hoe hiermee om te gaan. Er is dan ook behoefte aan een vernieuwende manier van kijken naar samenwerking [6, 7].

Het kijken naar samenwerking voor het verlenen van eerstelijnszorg als naar een ‘complex adaptief systeem’ (CAS) zou voor deze andere, meer realistische kijk kunnen zorgen [6, 8, 9]. Vanuit de CAS-theorie bezien, is een gezondheidszorg-systeem een dynamisch proces. Een proces waarbij de interacties en relaties van de verschillende systeemcomponenten (actoren) elkaar tegelijkertijd beïnvloeden

917Bijblijven (2015) 31:915–925

en het lokale zorgsysteem vormen en er geen centrale regie over het systeem is. Complex adaptieve systemen zijn niet voorspelbaar en zij organiseren zichzelf. Het gedrag van het systeem hangt niet af van de individuele componenten van het sys-teem, maar van de onderlinge relaties en interacties [6].

Doel onderzoek

Het doel van het onderzoeksproject was tweeledig:1. de samenwerking in de eerstelijnszorg beschrijven als een ‘complex adaptief

systeem’, dat zich primair ordent langs de interacterende componenten als de individuele professional, multidisciplinair team en sociaal netwerk;

2. opgrondvandiebeschrijvingeenzelfreflectietoolontwikkelenvoorgroepenprofessionals binnen de eerstelijnszorg die de samenwerking rond een speci-fiekepatiëntengroepwillenverbeteren.

De te ontwikkelen zelfreflectietool zou de gebruikers bewust moeten maken van de relaties en interacties die zij al dan niet hebben en al dan niet onderhouden met verschillende deelsystemen van het lokale eerstelijnszorgsysteem. Vanuit dit inzicht moet vastgesteld kunnen worden welke praktische en haalbare stappen er gezet kunnen worden om de samenwerking in het eigen lokale eerstelijnszorgsysteem te realiseren en te versterken.

Werkwijze

De beschrijving van de eerstelijnszorg als complex adaptief systeem is tot stand gekomen op basis van een beknopte literatuurstudie. De literatuurstudie omvatte li-teratuur over de complex adaptief systeem(CAS-)theorie, in het bijzonder literatuur waarin CAS wordt toegepast op de (organisatie van) eerstelijnszorg. Verder werd multidisciplinaire literatuur over sociale netwerken, professionalisering, organisa-tiekunde, zorgverzekeraars en lokale politiek/beleid geïncludeerd. Een internatio-naal expertpanel bestaande uit acht gerenommeerde onderzoekers op het terrein van eerstelijnszorg en/of CAS uit België, Spanje, Turkije, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten, is geconsulteerd voor aanvullende literatuur.

Op basis van de theoretische inzichten hebben we CAS uitgewerkt voor de eer-stelijnszorg, waarbij we de belangrijkste deelsystemen hebben onderscheiden. De beschrijving in deelsystemen is ter validatie voorgelegd aan het panel van interna-tionale experts. De beschrijving is vervolgens uitgewerkt in een conceptzelfreflec-tietool. Deze is voorgelegd aan een vijftal nationale expertpanels met onderzoekers, professionals, bestuurders, zorgverzekeraars en internationale experts. Doel van de vijf expertpanel bijeenkomsten, die plaatsvonden in juni 2014, was te discussiëren over de conceptzelfreflectietool wat betreft inhoudelijke en praktische bruikbaar-heid. Op grond hiervan is de tool aangepast en vervolgens in een viertal eerstelijns-zorgpraktijken getest. Dit betrof tweemaal een gezondheidscentrum, een zorggroep

918 Bijblijven (2015) 31:915–925

en een lokaal zorgnetwerk. Ieder groepsverband (bestaande uit 4–14 professionals) kwam in het najaar van 2014 afzonderlijk bijeen op een doordeweekse avond om onder leiding van een moderator (lid van de projectgroep) in 2,5 uur de zelfreflec-tietool toe te passen op hun samenwerkingsverband. Voorafgaand aan de bijeen-komst hadden de deelnemers een huiswerkopdracht gekregen en uitgevoerd. Op basis van deze vier bijeenkomsten is de tool verbeterd en publiekelijk gepresenteerd tijdens een eindsymposium op 23 maart 2015. Hieraan namen 50 professionals deel die werkzaam zijn in de eerste lijn op het gebied van zorg en welzijn, bestuurders binnen de eerstelijnszorg en welzijn, beleidsmakers, zorgverzekeraars, onderzoe-kers, belangenorganisaties en gemeenten.

Resultaten

Beschrijving van samenwerking in de eerstelijnszorg als complex adaptief systeem

Vanuit de CAS-theorie draait samenwerking in de eerstelijnszorg om de relaties en interacties die verschillende deelsystemen met elkaar hebben. Op grond van de bestaande kennis en inzichten maken wij onderscheid naar de volgende vijf deelsys-temen, die vervolgens zullen worden toegelicht:1. patiënten en hun sociale netwerk;2. zorgverleners en hun professionele netwerk;3. institutionele/organisatorische arrangementen;4. zorgverzekeraars;5. het bestuurlijk/politieke domein.

Deelsysteem 1: patiënten en hun sociale netwerkHet ultieme doel van samenwerking in de eerstelijnszorg is dat het leidt tot een be-tere gezondheid van patiënten, die mede wordt bepaald door de sociale netwerken en verbanden (bijv. gezin, vriendenkring, school, vereniging) waarvan mensen deel uitmaken en waarin zij leven. De wijze waarop burgers/patiënten in hun sociale netwerk functioneren, laat zich het best begrijpen aan de hand van het begrip sociale cohesie, door sociologen ook wel omschreven als ‘kleefkracht’ [10]. Sociale cohe-sie wordt gekenmerkt door bijvoorbeeld veelvuldige (zorgzame) contacten, samen-hang, samenwerking, solidariteit (iets voor elkaar over hebben), wederzijdse af-hankelijkheid en gedeelde waarden en normen. Dat zorgt voor een zekere mate van sociale cohesie: men identificeert zich met elkaar en/of voelt zich verbonden [10]. Wanneer een patiënt omringd wordt door een grote mate van sociale cohesie, is hij waarschijnlijk beter in staat een deel van zijn zorggerelateerde problemen buiten de professionele zorg op te vangen en/of beter om te gaan met langdurige zorg [11].

Wanneer een zorgverlener zicht heeft op de cohesie binnen het sociale netwerk van zijn patiëntenpopulatie is het mogelijk om subgroepen (bijv. jeugd, GGZ, kwets-

919Bijblijven (2015) 31:915–925

bare ouderen preventie, chronisch zieken, etc.) te identificeren die baat kunnen heb-ben bij een geïntegreerd zorgaanbod, dat wordt gefaciliteerd door samenwerking.

Deelsysteem 2: zorgverleners en hun professionele netwerkSamenwerking is noodzakelijk om patiëntgerichte eerstelijnszorg te kunnen leve-ren. De zorgbehoefte en zorgvraag van patiënten vragen om steeds meer inbreng en kunde van diverse (professionele) zorgverleners. Zorgverleners zijn professionals die vanwege de complexe aard van hun vak in belangrijke mate zelf controle kun-nen uitoefenen over (de organisatie van) hun werk en de exclusieve zeggenschap over een specifiek kennisdomein hebben [12]. Deze kennisdomeinen veranderen voortdurend onder invloed van nieuwe kennis, innovaties (o.a. medisch-technische) en concurrentie van (nieuwe) beroepsgroepen. Als gevolg daarvan treedt het fe-nomeen van professionele domeinstrijd op. (Nieuwe) beroepsgroepen proberen te professionaliseren (méér autonomie te verwerven), omdat het werk, prestige en in-komen garandeert. Bestaande professies proberen hun exclusieve zeggenschap juist te behouden. Dat schuurt en kan leiden tot onderlinge strijd [13].

Gevolg is dat multidisciplinaire samenwerking niet vanzelfsprekend is en steeds weer om aandacht vraagt. Professionals/zorgverleners zitten er dubbel in, omdat ze de exclusiviteit van hun expertise moeten zien te behouden ten overstaan van concurrerende (professionele) zorgverleners. De vuistregel is dat wanneer samen-werking leidt tot een verschuiving van domeinen, de samenwerking zeer stroperig wordt, zo niet vastloopt.

Deelsysteem 3: institutionele/organisatorische arrangementenEerstelijnszorgprofessionals zijn werkzaam in en hebben te maken met één of meerdere organisatorische verbanden (bijv. gezondheidscentrum, zorggroep, solo/duopraktijk, thuiszorgorganisatie, GGD’en, welzijnsorganisaties). Deze kunnen verschillen in omvang en rechtsvorm en kennen hun eigen logica en dynamiek. De organisatiebelangen van een eerstelijnszorgorganisatie vallen niet vanzelfsprekend samen met de individuele belangen van de daarin werkzame zorgprofessionals. De organisatie richt zich met name op het intern verbeteren van de structuren en pro-cessen, terwijl zorgprofessionals toenemend worden geconfronteerd met situaties die op deze wijze niet op te lossen zijn. Zij zoeken vervolgens naar oplossingen buiten de bestaande regels om en gebruiken hierbij veelal hun informele contacten. Niet zelden leidt dit tot spanningen tussen bestuurders/managers en professionals. Deze ruis binnen een organisatie wordt dan vaak weer aangepakt door nieuwe re-gels en toenemende controles. Dit maakt het nog moeilijker om het werk binnen de bestaande kaders uit te voeren en men gaat meer improviseren. Daarnaast speelt dat de belangen van verschillende eerstelijnszorgorganisaties ook niet parallel lopen. Dit wordt verder versterkt in de huidige context van gereguleerde marktwerking. Naarmate eerstelijnszorgorganisaties meer onderling moeten concurreren, wordt samenwerking lastiger.

920 Bijblijven (2015) 31:915–925

Deelsysteem 4: zorgverzekeraarsDe betrokkenheid van de zorgverzekeraars is een voorwaarde voor samenwerking in de eerstelijnszorg. In theorie zijn zorgverzekeraars als volgt zichtbaar binnen de eerstelijnszorg:• het contracteren van eerstelijnszorg op de zorginkoopmarkt;• het geven van sturing aan het lokale zorgsysteem;• investeren in samenwerking binnen de eerstelijnszorg.

Het is echter niet vanzelfsprekend dat zorgverzekeraars deze sturende rol op zich nemen in de context van de werking van de huidige Zorgverzekeringswet. Momen-teel lijkt de focus van zorgverzekeraars meer te liggen bij de verzekerdenmarkt en het zo efficiënt en kordaat mogelijk afhandelen van het declaratieverkeer dan bij de zorginhoudelijke aspecten en samenwerking. De professionalisering van de zorg-inkoop wordt vervolgens niet als prioriteit gezien. Dit heeft ook tot gevolg dat de interesse in samenwerking in de eerstelijnszorg daarmee relatief op de achtergrond blijft. Toch is zichtbaar dat zorgverzekeraars – afhankelijk van de specifieke regio – wat meer interesse krijgen om op samenwerking in de eerstelijnszorg te sturen en in te zetten.

Deelsysteem 5: het bestuurlijk/politieke domeinDe komende jaren neemt de rol van het bestuurlijke domein (incl. de landelijke overheid) en in het bijzonder van het lokaal bestuur (gemeenteraad, ambtelijk ap-paraat) in de eerstelijnszorg naar verwachting sterk toe. De gemeente is onder de Wet publieke gezondheid verantwoordelijk voor totstandkoming en continuïteit van de publieke gezondheidzorg, voor geneeskundige hulp bij ongevallen en rampen en de samenhang tussen preventieve en curatieve zorg. Daarnaast kunnen gemeenten verantwoordelijk zijn voor onder andere de openbare geestelijke gezondheidzorg en sociaal-medische indicatiestelling en advisering onder de Wet maatschappelijke ondersteuning. Per 1 januari 2015 zijn vele taken van de nationale overheid, onder meer rondom langdurige zorg, participatie en jeugd, gedecentraliseerd naar de ge-meente. Enerzijds biedt dit mogelijkheden om de zorg beter af te stemmen op de lokale situatie en daarmee kansen voor samenwerking met de diverse deelsystemen zoals eerder beschreven; anderzijds zijn deze taken nieuw voor de gemeente, waar-door er in de regel weinig expertise en ervaring op dit terrein is.

Adaptief vermogen

Eerstelijnszorgprofessionals die tot samenwerking willen komen zullen merken dat ze in meerdere of mindere mate relaties onderhouden met de vijf deelsystemen en daarmee ook interacteren. De indruk is dat eerstelijnszorgprofessionals vooral gericht zijn op het professionele systeem en de institutionele/organisatorische ar-rangementen (deelsysteem 2 en 3). Het sociale netwerk van de patiënt, de zorgver-zekeraars en de gemeenten opereren wat meer in de periferie. Uiteindelijk leidt het

921Bijblijven (2015) 31:915–925

tot ordeningspatronen waarin samenwerking moeizaam tot stand komt en lastig lijkt te bestendigen.

De ordeningspatronen hebben gevolgen voor de individuele zorgprofessional en de organisatie waarin deze professional werkt. De patronen kunnen namelijk zowel functioneel als disfunctioneel zijn. De tot nu toe veel gehanteerde reactie op disfuncti-onele ordeningspatronen is het formeel vastleggen van de samenwerking in afspraken; bijvoorbeeld door het ontwikkelen van een nieuw protocol of een nieuwe richtlijn, het plannen van periodieke vergaderingen of het initiëren van uitgebreide projecten om bijvoorbeeld een ICT-infrastructuur voor informatie-uitwisseling op te zetten. Uiter-aard zijn er situaties waarin een dergelijke aanpak een oplossing kan bieden. Maar helaas blijkt dat dergelijke initiatieven niet altijd een effectieve oplossing zijn.

Naast deze formele aanpak, zijn er op het informele vlak oplossingen mogelijk om met deze (dis)functionerende ordeningspatronen om te gaan. Hiervoor is het belang-rijk inzicht te hebben waarom het ordeningspatroon (dis)functioneel is en hoe u hier als professional mee omgaat. Een stroeve samenwerking kan bijvoorbeeld voortko-men uit beperkte telefonische bereikbaarheid van een van de samenwerkingspart-ners. Inzicht in de onderliggende reden hiervoor en weten wanneer diegene wel te bereiken is, zou in een dergelijk geval een positieve invloed op de onderlinge samen-werking kunnen hebben. Vanuit dit inzicht kan vervolgens de stap gezet worden naar wat er nu kan worden gedaan om dit op informele wijze onderling te regelen.

De veronderstelling is dat eerstelijnszorgprofessionals relaties moeten aankno-pen en onderhouden met alle vijf de deelsystemen om tot vruchtbare samenwerking op lokaal niveau te kunnen komen. Het idee is dat de dynamische interacties die op-treden (co-evolutie) dan op een bewustere manier gekanaliseerd worden in de rich-ting van de gewenste samenwerking. Naarmate eerstelijnszorgprofessionals hiertoe beter in staat zijn, neemt hun adaptief vermogen toe. Anders gezegd, het adaptief vermogen van een lokaal eerstelijnszorgsysteem is groter naarmate de daarbinnen werkzame eerstelijnszorgprofessionals beter in staat zijn de complexe interacties te overzien en daarop bewuster kunnen inspelen.

De zelfreflectietool

De tool (beschikbaar via http://amc.draganddrop.nl/#ebook_amc/page/1) richt zich op een groep professionals binnen de eerstelijnszorg die de samenwerking rond een specifieke patiëntengroep willen verbeteren; welke patiëntengroep wordt vooraf-gaand aan de workshop bepaald.

De tool bestaat uit een e-book (inclusief video’s met uitleg over de deelsyste-men) voor deelnemers met een toelichting en een aantal individuele huiswerkop-drachten en één of twee workshop(s) (afhankelijk van de lokale situatie en de reeds bestaande mate van samenwerking) van 2–2,5 uur, waarin de groep gezamenlijk aan de slag gaat.

De deelnemers nemen ter voorbereiding het e-book door, waarin de achtergrond van de tool wordt beschreven en de CAS-theorie, en maken een aantal huiswerkop-drachten. Deze huiswerkopdrachten worden tijdens de workshop gebruikt om een

922 Bijblijven (2015) 31:915–925

dynamische ‘netwerkfoto’ van relaties in het lokale eerstelijnszorgsysteem te ma-ken. Vervolgens worden de interacties tussen de verschillende deelsystemen uitge-werkt en bediscussieerd, waardoor inzicht in het systeem rond deze patiëntengroep ontstaat. Dit inzicht kan gebruikt worden om naar functionele en pragmatische op-lossingen te zoeken voor het verbeteren van de samenwerking. Samenvattend staan tijdens de workshops de volgende drie stappen centraal:1. het verkrijgen van inzicht in het lokale zorgsysteem rondom de gekozen

patiëntengroep;2. inzicht verkrijgen in het adaptief vermogen en de patronen in de onderlinge

interacties; en3. het komen tot een handelingsperspectief: welke stappen gaan de deelnemers

concreet zetten om de samenwerking te verbeteren.

In principe kunnen alle professionals die betrokken zijn bij de zorg en ondersteu-ning voor de gekozen patiëntengroep een waardevolle bijdrage leveren aan de workshops. Voor het optimaal benutten van de tool is het bevorderlijk als er zoveel mogelijk verschillende typen professionals deelnemen, met een minimum van zes en een maximum van twintig deelnemers. Hiermee kan het systeem vanuit meer-dere kanten in beeld gebracht worden.

De workshop dient door een getrainde moderator te worden begeleid. De onder-zoekers hebben een handleiding ontwikkeld als praktische ondersteuning voor de moderator bij de organisatie, voorbereiding en uitvoering van de workshop(s).

Discussie

Verwachte resultaten

De complex adaptief systeemtheorie (CAS) biedt een vernieuwende en relevante in-valshoek voor de beschrijving van eerstelijnszorgsystemen. De vijf onderscheiden deelsystemen worden zinvol geacht om de complexe dynamiek in het lokale zorg-systeem beter te begrijpen en om daarin inzicht te verkrijgen. De beschrijving van eerstelijnszorg als CAS kan op een zinvolle manier vertaald worden naar een zelf-reflectietool, zodat eerstelijnszorgprofessionals/managers bewust worden gemaakt en gestimuleerd om op een andere manier naar samenwerking in de eerstelijnszorg te kijken. De tool geeft de gebruikers in het bijzonder inzicht in de complexe rela-ties en interacties in hun lokale eerstelijnszorgsysteem en de functionaliteit van de ordeningspatronen. Op basis van deze inzichten kan men vervolgens gaan nadenken over pragmatische mogelijkheden om de samenwerking verder te versterken. De zelfreflectietool op zichzelf biedt echter geen garantie dat de samenwerking in de eerstelijnszorg verbetert. Hij brengt mensen bij elkaar en dwingt ze op een andere manier naar hun onderlinge samenwerking te kijken. Kortom, de zelfreflectie is een mooi startpunt om lokaal met samenwerking aan de slag te gaan, maar de groep moet dit wel zelf doen.

923Bijblijven (2015) 31:915–925

Onverwachte resultaten

Het gehele onderzoeksproject was een positieve ervaring. Alle experts en deelne-mers aan de pilots en aan het eindsymposium waren enthousiast over de ontwikkel-de zelfreflectietool. Onze interpretatie is dat men openstaat voor andere manieren van kijken naar samenwerking, en dus voor CAS. De tool is primair ontwikkeld voor eerstelijnszorgprofessionals en bestuurders. Tijdens de pilots en het eindsym-posium bleek echter dat de tool veel breder inzetbaar is. Ook burgers, professionals, bestuurders, financiers die in hun lokale (eerstelijnszorg)systeem de onderlinge sa-menwerking willen verbeteren kunnen hem gebruiken. Dit is relevant in het licht van de drie decentralisaties en daarmee de groeiende rol van gemeenten in de eer-stelijnszorg. Samenwerkingsverbanden in de eerstelijnszorg die willen samenwer-ken met het sociale domein, de publieke gezondheid en dergelijke kunnen hem – in theorie – ook toepassen. Toekomstige workshops waarin de zelfreflectietool wordt gebruikt zullen moeten uitwijzen of dit in de praktijk ook zo is.

Tegelijkertijd bleek ook dat de deelnemers het denken vanuit CAS niet zomaar oppakken, laat staan dat ze ermee kunnen ‘spelen’. Dat leren ze niet op één avond. Hoewel ze CAS intuïtief lijken te begrijpen, bleek het soms lastig om vanuit dat perspectief naar samenwerking te kijken en pragmatische oplossingen te bedenken. Een goede begeleiding van de workshop door een moderator bleek daarom cruci-aal. Hij/zij moet vooral in staat zijn om CAS uit te leggen en tijdens de workshop zodanig te interveniëren dat de vernieuwende inzichten van CAS duidelijk worden.

Uitdagingen

CAS is goed toepasbaar binnen eerstelijnszorg en biedt een interessante invalshoek voor praktijk, beleid en onderzoek. Het is dus goed om de verdere verspreiding van CAS in de eerstelijnszorg te stimuleren. Toepassing van CAS binnen de eerstelijns-zorg is echter nog relatief nieuw en vereist daarom een goede uitwerking en uitleg. Men is gewend op reductionistische wijze naar problemen en oplossingen te kijken, de toepassing van CAS vereist heel andere denkwijzen en inzichten. De periode van het project bood een eerste mogelijkheid voor een praktijktoets, maar voor het grondig testen van een zelfreflectietool is een langere doorlooptijd nodig. Dit biedt de mogelijkheid om de tool verder aan te scherpen en nog beter op de praktijk te laten aansluiten, bijvoorbeeld door het invoegen van voorbeelden en meer concrete tips/aanbevelingen voor gebruikers en moderatoren.

Daarnaast is het op grond van deze korte studie niet goed mogelijk om uitspraken te doen over de effecten van de zelfreflectietool op de samenwerking in de eerste-lijnszorg, omdat die niet zijn geëvalueerd. Wel gaven sommige deelnemers tijdens en na de pilots aan dat de tool hen aan het denken had gezet. Eén deelnemer had bij-voorbeeld contact gezocht met de gemeente als vervolgactie op de zelfreflectietool. Tijdens de workshop had hij geconstateerd dat zijn gezondheidscentrum daarmee geen contact onderhield. Andere deelnemers gaven expliciet aan de workshop nog een keer te willen doen en te willen inzetten om samenwerking te verbeteren.

924 Bijblijven (2015) 31:915–925

De veronderstelling is dat de zelfreflectietool het adaptief vermogen van eerste-lijnszorgprofessionals en bestuurders/managers vergroot, waardoor samenwerking verbetert en uiteindelijk ook de zorgverlening aan de patiënt. De patiënt en zijn sociale netwerk vormen daarom het vertrekpunt van de tool. Uiteraard moet verder worden onderzocht of dit effect optreedt.

Lessons learned

Op basis van de opgedane ervaring tijdens het testen van de tool kunnen we de vol-gende lessen en conclusies trekken:• In de eerste lijn bestaat er behoefte aan nieuwe denk- en werkwijzen om de

uitdagingen in de gezondheidszorg te adresseren. Doordat de complex adaptief systeemtheorie als benadering een stap verder gaat dan het denken in simpele oorzaak-en-gevolg effecten, kan deze goed toegepast worden bij problemen die moeilijk op te lossen zijn. Hierbij lijkt het denken in termen van complex adap-tieve systemen intuïtief goed aan te sluiten bij professionals in de eerstelijnszorg die betere samenwerking ambiëren.

• Vanuit de complex adaptief systeemtheorie is het eerstelijnszorgsysteem te beschouwen als een dynamisch proces van gelijktijdige beïnvloeding (co-evo-lutie) en zelfsturing.

• Het functioneren van een eerstelijnszorgsysteem vereist inzicht in elkaars taak-opvattingen, werkwijzen, cultuur, belangen, en organisatorische mogelijkheden.

• Het adaptief vermogen van een lokaal eerstelijnszorgsysteem is groter naarmate de daarbinnen werkzame eerstelijnszorgprofessionals beter in staat zijn de com-plexe interacties te overzien en daarop bewuster in te spelen;

• Juist simpele onderlinge oplossingen versterken vaak het adaptief vermogen van het zorgnetwerk rondom de patiënt.

Perspectieven voor borging en implementatie

De complete zelfreflectietool wordt in de publieke ruimte beschikbaar gesteld via de websites van de betrokken onderzoeksgroepen. Tevens heeft InEen aangegeven de tool actief via hun website te willen promoten bij en ontsluiten voor haar leden en wil zij actief betrokken zijn bij het opzetten en faciliteren van een pool van mo-deratoren. Uit het onderzoek komt naar voren dat de moderatorrol kwetsbaar is voor het succesvol toepassen van de zelfreflectietool.

De projectgroep zoekt momenteel actief naar aanvullende manieren om de tool te verspreiden.

DankMet dank aan alle deelnemers aan de expertpanels en workshops.

925Bijblijven (2015) 31:915–925

FinancieringFinanciering van het hier besproken project vond plaats via het ZonMw-programma ‘Op één lijn’.

Literatuur

1. Berg MJ van den, Boer D de, Gijsen R, Heijink R, Limburg LCM, Zwakhals SLN. Zorgba-lans 2014. De prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg. Bilthoven: RIVM; 2014.

2. Oostrom SH van, Picavet SJ, Gelder BM van, Lemmens LC, Hoeymans N, Verheij RA, et al. Multimorbiditeit en comorbiditeit in de Nederlandse bevolking – gegevens van huisartsen-praktijken. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:1–7.

3. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimor-bidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012;380:37–43.

4. Huber M, Knottnerus JA, Green L, Horst H van der, Jadad AR, Kromhout D, et al. How shouldwedefinehealth?BMJ.2011;343:d4163.

5. Ouwens M, Bosch M, Wensing M. De ‘zachte’ kanten van samenwerking in de eerstelijns-zorg.Watiserbekenduitonderzoekenwatzijndekennislacunes?Nijmegen:IQhealthcare,UMC St Radboud; 2012.

6. Plsek P, Greenhalgh T. The challenge of complexity in health care. BMJ. 2001;323:625–8. 7. Ahn A, Tewari M, Poon C, Phillips R. The clinical applications of a systems approach. PLoS

Med. 2006;3:e209. 8. Martin C, Sturmberg J. Complex adaptive chronic care. J Eval Clin Pract. 2009;15:571–7. 9. Sturmberg JP, O’Halloran DM, Martin CM. Understanding health system reform – a complex

adaptive systems perspective. J Eval Clin Pract. 2012;18:202–8.10. Huygen A, Meere F de. De invloed en effecten van sociale samenhang. Utrecht: Verwey-

Jonker Instituut; 2008.11. Derose KP, Varda DM. Social capital and health care access: a systematic review. Med Care

Res Rev. 2009;66:272–306.12. Freidson E. Professionalism: the third logic. Cambridge: Polity Press in association with

Blackwell Publishers Ltd; 2001.13. Abbott A. The system of professions. An essay on the division of expert labour. Chicago: The

University of Chicago Press; 1988.

Dr. D.S. Kringos, senior onderzoeker gezondheidszorgsystemen.

Drs. H. Merten, onderzoeker kwaliteit en patiëntveiligheid.

Prof. dr. C. Wagner, hoogleraar patiëntveiligheid en programmaleider kwaliteit en organisatie in de cure en care.

Prof. dr. N.S. Klazinga, hoogleraar sociale geneeskunde.

Dr. T. Plochg, universitair docent.