Bouwstenen voor een Vlaamse geïntegreerde eerstelijnszorg ...

Bouwstenen voor een Vlaamse geïntegreerde

eerstelijnszorg voor personen met een complexe

zorgnood

Tussentijds rapport

Werktekst, 15/4/2016

1

Inhoudsopgave

1. Inleiding ___________________________________________________________________ 3

2. Lexicon ___________________________________________________________________ 5

3. Aanpak werkgroep __________________________________________________________ 6

4. Algemene principes _________________________________________________________ 9

5. Uitwerking van het wenselijke Vlaamse model van geïntegreerde zorg _______________ 11

5.1. Kernvoorwaarden _______________________________________________________________ 12

E-gezondheid: een geïntegreerd systeem van management van informatie en

beslissingsondersteuning. _____________________________________________________________ 12

Gezondheids- en welzijnsdoelstellingen en stratificatie van de risico’s ________________ 15

Aangepast financieringssysteem _______________________________________________ 17

Kwaliteitsbeleid ____________________________________________________________ 18

Integraal beleid _____________________________________________________________ 19

5.2. Essentiële bouwstenen voor geïntegreerde zorg _______________________________________ 20

Bouwstenen op het vlak van de organisatie van zorg _______________________________ 20

5.2.1.1. Het zorgcontinuüm _______________________________________________________ 20

5.2.1.2. Samenwerking, overleg en coördinatie binnen de eerste lijn ______________________ 23

Eerstelijnsnetwerken: structurele samenwerkingsverbanden ____________________________ 23

Zorgteam vanuit vrije keuze _______________________________________________________ 24

Een cirkelmodel voor samenwerking tussen de verschillende niveaus. _____________________ 25

5.2.1.3. Ondersteuning zorgverleners _______________________________________________ 26

Bouwstenen voor geïntegreerde zorg op het niveau van de individuele persoon ________ 27

5.2.2.1. Noden en doelstellingen ___________________________________________________ 27

5.2.2.2. Preventie, vroegdetectie en vroeginterventie __________________________________ 28

Preventie ______________________________________________________________________ 28

Vroegdetectie en -interventie ______________________________________________________ 29

5.2.2.4. Empowerment van de persoon met een zorgnood en zijn omgeving ________________ 33

Empowerment op individueel niveau ________________________________________________ 33

Empowerment op niveau van organisaties en de gemeenschap __________________________ 33

5.2.2.5. Zorg en ondersteuning_____________________________________________________ 36

5.2.2.6. Zorgcoördinatie en case management ________________________________________ 36

Zorgcoördinatie _________________________________________________________________ 36

Case management _______________________________________________________________ 38

5.2.2.7. Ondersteuning van mantelzorgers en omgeving ________________________________ 41

5.2.2.8. Wonen, werken, onderwijs, mobiliteit ________________________________________ 43


2

Werken _______________________________________________________________________ 43

Wonen ________________________________________________________________________ 45

Onderwijs ______________________________________________________________________ 46


3

1. Inleiding

Een hervorming van de structuren in de eerstelijnsgezondheidszorg wordt beschreven in zowel het

Vlaams Regeerakkoord als in de beleidsnota van minister Vandeurzen 2014-2019. Om deze hervorming

gedragen aan te pakken, werd een participatief traject met de sector opgezet, waarbij ter

voorbereiding op de eerstelijnsconferentie op donderdag 16 februari 2017 zes werkgroepen worden

georganiseerd rond specifieke thema’s, namelijk:

1. Taakstelling en structuurintegratie

2. Geografische afbakening van de zorgregio’s

3. Modellen voor integrale zorg

4. De patiënt/burger centraal

5. Gegevensdeling en kwaliteit van zorg

6. Innovatie en ondernemerschap in de zorg

De werkgroep ‘modellen voor integrale zorg’ heeft als doel om te komen tot een meer

persoonsgerichte en geïntegreerde benadering van personen met een complexe en langdurige

zorgnood. Daartoe wordt een Vlaams model van integrale zorg uitgewerkt, op basis van bestaande

modellen, met oog voor de afstemming met het federale traject rond chronisch zieken. Hiertoe werd

gevraagd volgende opdrachten te vervullen:

1. Het omschrijven van het wenselijke Vlaamse model van integrale zorg

2. Het beschrijven van de huidige modellen van zorgverlening in Vlaanderen, inclusief

proefprojecten rond integrale zorg

3. Het maken van de gapanalyse tussen het huidige zorgverleningsmodel en het wenselijke

Vlaamse model van integrale zorg: randvoorwaarden die nodig zijn voor een paradigmashift

van een ziektegeoriënteerd naar een doelstellingsgerichte benadering van zorg

4. Het formuleren van de randvoorwaarden voor het realiseren van het wenselijke Vlaamse

model van integrale zorg

In dit document omschrijven we de bouwstenen voor een Vlaamse geïntegreerde eerstelijnszorg voor

personen met een complexe zorgnood en de randvoorwaarden en acties die nodig zijn om hiertoe te

komen. Aangezien de internationaal recent ontwikkelde integrale zorgmodellen en de

samenwerkingsmodellen in Vlaanderen recent beschreven zijn door Bernadette Van den Heuvel in het


4

boek ‘Netwerkzorg’1 werd punt 2 uit de opdracht in samenspraak met de projectgroep 2niet opnieuw

uitgewerkt.

De tekst die hier nu voorligt, zal worden voorgelegd aan een wetenschappelijke reflectiekamer en zal

besproken worden met het werkveld aan de hand van zes provinciale toetsingsrondes. Op basis van

deze feedback zal de werkgroep in de maanden oktober en november opnieuw samenkomen om naar

een finale versie te evolueren.

1 Van den Heuvel, B. (2014). Netwerkzorg. Een nieuw organisatieconcept voor personen met een complexe, langdurige zorgen ondersteuningsvraag. Uitgeverij: Acco, Leuven 2 De overkoepelende projectgroep voor alle werkgroepen bestond uit Karen Fredrix en Rudi Overloop van het Agentschap Zorg en Gezondheid, Caroline Verlinde van het kabinet van Minister Vandeurzen en Sofie Deconinck en Sarah Misplon van Möbius.


5

2. Lexicon

De werkgroep wenst een lexicon op te nemen van veelgebruikte termen. Dit lexicon wordt uitgewerkt

door het Agentschap en de wetenschappelijke reflectiekamer.

Termen op te nemen in het lexicon:

Integrale zorg: een eco-, bio- en psychosociale benadering van een persoon met een zorgnood.

Geïntegreerde zorg: een geïntegreerde benadering betekent dat men de verschillende actoren uit de

sectoren Gezondheid, Welzijn, ... harmonisch laat samenwerken zodat ze een optimaal resultaat

realiseren.

Persoon met een zorgnood: in de tekst wordt telkens gesproken over ‘persoon met een zorgnood’, dit

kan een zowel een zorg- als een ondersteuningsnood (welzijn) zijn.

Zorgplan

Zorgcoördinator

Case manager

Multidisciplinair samenwerken/transdisciplinarteit

Scharniermomenten of schakelmomenten

Gate-keeper

Mantelzorg

Kwaliteit, performantie, toegankelijkheid

zorgverlener/hulpverlener

Macroniveau

Mesoniveau

Microniveau

Expertgroep

Maatschappelijk verantwoorde zorg: zie definitie SAR

Preventie: primaire, secundaire, tertiaire preventie


6

3. Aanpak werkgroep

De werkgroep ‘Modellen voor integrale zorg’ bestond uit zes werksessies, georganiseerd tussen

november 2015 en april 2016.

Sessie 1

Het Vlaams Patiëntenplatform organiseerde in 2014 een bevraging bij een 100-tal

patiëntenverenigingen, gebaseerd op de International Classification of Functioning, Disability and

Health (WHO). Uit de analyse van deze bevraging blijkt dat ledenverenigingen grosso modo in vier

clusters kunnen worden onderverdeeld aan de hand van twee assen. De eerste as is de relatieve ernst

van de aandoening of beperking. De tweede as maakt een onderscheid tussen aandoeningen of

beperkingen die gepaard gaan met overwegend fysieke beperkingen en aandoeningen met dominant

mentale, cognitieve beperkingen. Voor elk van deze vier clusters werden door het Vlaams

Patiëntenplatform twee persona’s uitgewerkt, die een reële weerspiegeling geven van het

theoretische model. Deze persona’s vormden het vertrekpunt in de eerste werksessie, met als intentie

om vanuit de persoon met een zorgnood te starten enerzijds en anderzijds om vanuit de vraag,

behoefte of zorgnood te starten en niet vanuit het aanbod. Als resultaat kwamen we per kwadrant of

cluster tot een aantal ideeën, aandachtspunten en randvoorwaarden omtrent wat nodig en wenselijk

is voor personen met een zorgnood in het toekomstige Vlaamse model van integrale zorg.

Figuur 1 - Persona’s gebaseerd op de International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO)


7

Sessie 2

In het ‘Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken – geïntegreerde zorg voor een betere

gezondheid’ worden 18 componenten geïdentificeerd waarvan de implementatie nodig is om de

evolutie naar geïntegreerde zorg te kunnen realiseren. Voor deze 2e sessie werden hieruit vier

essentiële bouwstenen gekozen om rond te werken, namelijk ‘case management’, ‘empowerment van

de patiënt’, ‘ondersteuning van mantelzorgers’ en ‘overleg en coördinatie’. Ter voorbereiding van de

werksessie werden vier informatiebronnen bezorgd: ‘Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken –

geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid’, ‘Actieplan eGezondheid’, ‘Boek Netwerkzorg

(Bernadette Van Den Heuvel)’, ‘Visienota Integrale zorg en ondersteuning in Vlaanderen (SARWGG)’.

Daarnaast werd door Möbius, de externe ondersteunde partij, voorzien in een aantal templates om

een vlot verloop te garanderen. Zo was er bijvoorbeeld een Word-document dat de belangrijkste

informatie bundelde ter beschikking per bouwsteen.

Gedurende de werksessie zelf, vroegen we de deelnemers in eerste instantie om per 2 à 3 personen

samen te werken in een specifiek kwadrant rond één van de bouwstenen. Aan hen werd gevraagd om

de reeds bestaande visie rond deze bouwsteen te bespreken en eventuele aanvullingen,

aanpassingen,... te formuleren. Daarnaast dienden zij ook te brainstormen over welke

randvoorwaarden vervuld moeten zijn om deze visie mogelijk te maken in praktijk. Na deze eerste fase

werd gevraagd om de resultaten van deze denkoefening toe te lichten aan de deelnemers uit de

andere kwadranten die werkten rond dezelfde bouwsteen. Op basis van deze bespreking werd

uiteindelijk per bouwsteen geëvolueerd naar een gezamenlijke visie en daarbij horende

randvoorwaarden over de kwadranten heen.

Sessie 3

Na afloop van de tweede werksessie werd naar de deelnemers een online enquête verstuurd om hun

feedback te vragen omtrent de gekozen bouwstenen die we verder zouden uitwerken. Op basis

hiervan werd besloten om in de derde sessie te werken rond drie bouwstenen, namelijk:

‘zorgcontinuüm’, ‘werkbehoud, socio-professionele en socio-educatie re-integratie’ en ‘preventie’. De

aanpak van deze bouwstenen was identiek aan de tweede sessie.


8

Sessie 4

De resultaten van sessie 2 en sessie 3 werden verwerkt en aan de deelnemers bezorgd. Via een online

enquête werd hen gevraagd om aanvullingen te formuleren. Op basis hiervan werd door Möbius,

samen met voorzitster Ilse Weeghmans van het Vlaams Patiëntenplatform, een aantal zaken

voorgelegd aan de werkgroep. Dit werd vervolgens door Ilse Weeghmans (Vlaams Patiëntenplatform)

en Sarah Misplon (Möbius) verwerkt in een eerste versie van de visietekst.

Sessie 5 en 6

Bespreking en verder uitwerken van de tekst op basis van de feedback van de deelnemers


9

4. Algemene principes

Globaal zien we een aantal algemene principes waaraan het Vlaamse model van integrale zorg

absoluut moet voldoen. Deze principes worden hieronder kort besproken:

1. Met geïntegreerde zorg willen we een drievoudig doel (triple aim3) realiseren:

- De gezondheid van de bevolking verbeteren in het algemeen, en van de chronisch

zieken het bijzonder.

- Op niveau van de patiënt de kwaliteit van de zorg verbeteren.

- De toegewezen middelen efficiënter gebruiken (betere zorg aanbieden met de

geïnvesteerde middelen, duurzaamheid van het financieringssysteem van de zorg).

2. De persoon met een zorgnood en zijn omgeving staat centraal in het zorgproces, we

vertrekken vanuit zijn noden, doelstellingen (goal-oriented care4), mogelijkheden en

context.

Het nastreven van een goede kwaliteit van leven voor en door elke burger moet de ultieme

ambitie zijn van een geïntegreerde zorg en ondersteuning. Dit betekent dat naast de

geobjectiveerde zorgnood/zorgbehoefte zelf ook kwaliteit van leven en autonomie,

sociale participatie en re-integratie worden meegenomen. Herstel(benadering) staat

centraal. De persoon met een zorgnood is meer dan enkel zijn hulpvraag en wordt als

persoon in zijn geheel (holistisch) benaderd.

3. Empowerment van de persoon met een zorgnood is essentieel in de individuele relatie

tussen zorgverlener en persoon met een zorgnood.

4. Participatie van de persoon met een zorgnood wordt structureel ingebouwd op alle

niveaus.

5. Structurele samenwerking op elk niveau is een noodzakelijk middel om geïntegreerd te

kunnen werken. Dat betekent:

Samenwerking tussen domeinen (gezondheid, welzijn, tewerkstelling, wonen,

opleiding,…).

3 Zie: ‘Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken. Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid’ met verwijzing naar: http://www.hqsc.govt.nz/news-and-events/news/126/ 4 zie Prof. J. De Maeseneer in Huisarts Nu Mei-juni 2012; 41 (3): Multimorbiditeit, doelgeoriënteerde zorg en sociale rechtvaardigheid – James Mackenzie Lecture – Londen, 18 november 2011

http://www.hqsc.govt.nz/news-and-events/news/126/


10

Structurele samenwerking tussen lijnen (eerste, tweede, derde lijn).

Structurele samenwerking tussen diensten, voorzieningen, organisaties om zorg van

de ene vorm vlot te laten overgaan in de evt. daaropvolgende vorm, bijvoorbeeld van

thuiszorg naar WZC, van zorg rond handicap naar WZC, van ziekenhuis naar revalidatie,

van revalidatie naar thuis,…

Structurele interprofessionele samenwerking tussen eerstelijnsgezondheidswerkers

en welzijnswerkers.

Structurele samenwerking tussen eerstelijnsgezondheidswerkers onderling.

6. We werken een integraal model uit waarin elke persoon met een zorgnood een plaats kan

krijgen en waarbij de verschillende componenten in de zorg naadloos in elkaar overlopen.

Zorg die continu is en niet stoot op leemtes of wachttijden, is belangrijk voor personen

met een zorgnood zelf maar ook voor zorgen dienstverleners die goede zorg en

ondersteuning willen geven. Zorgcontinuïteit is vooral kwetsbaar op schakelmomenten,

wanneer de persoon met een zorgnood verandert van zorgvorm, zorgteam, zorgdienst,

zorgtijdstip (dag vs. nacht en weekendzorg) of wanneer de mantelzorger wegvalt.

7. De persoon met een zorgnood centraal stellen betekent dat aan de 5 componenten van

maatschappelijk verantwoorde zorg en ondersteuning voldaan is, namelijk: kwaliteit,

performantie, relevantie, rechtvaardigheid en toegankelijkheid zoals beschreven in de

nota van de SAR WGG5.

8. We bouwen een integraal model van zorg dat complexe zorgvraagstukken aankan en dat

op basis van noden en knelpunten in de samenleving wordt aangestuurd en bijgestuurd of

aangepast kan worden. Dit betekent dat elk niveau (macro – meso – micro – persoon met

een zorgnood) in verbinding staat met de andere niveaus en zo uitwisseling en bijsturing

mogelijk maakt.

9. We werken een integraal model uit dat werkbaar is voor de zorgen hulpverleners.

5 SAR WGG - Visienota Maatschappelijk Verantwoorde Zorg - Brussel, 24 februari 2011


11

5. Uitwerking van het wenselijke Vlaamse model van geïntegreerde zorg

In dit document omschrijven we de bouwstenen van het wenselijke Vlaamse model van geïntegreerde

zorg. Deze bouwstenen zijn van toepassing op elke persoon met een zorgnood wanneer dit

noodzakelijk wordt, maar moeten steeds afgestemd zijn op de specifieke zorgsituatie en regionale

context.

Om de bouwstenen van geïntegreerde zorg te omschrijven, werd met de werkgroep vertrokken vanuit

de componenten die beschreven worden in het ‘Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken.

Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid’6. Per component werd de visie besproken en

aangevuld en werden randvoorwaarden en acties besproken. Dit document geeft deze visie, acties en

randvoorwaarden weer. Daarnaast werden vragen geformuleerd die verder dienen uitgewerkt te

worden door de volgende werkgroepen.

Globaal hebben we de componenten opgedeeld in kernvoorwaarden, bouwstenen op het niveau van

de individuele persoon met een zorgnood en bouwstenen op het vlak van organisatie. Om dit visueel

voor te stellen, gebruiken we het beeld van een huis:

6 http://www.inami.fgov.be/nl/professionals/informatie-algemeen/Paginas/geintegreerde-zorg.aspx#.Vq5ueP72aM8


12

Figuur 2 - Essentiële bouwstenen in het model voor personen met een complexe en langdurige zorgnood

5.1. Kernvoorwaarden

E-gezondheid7: een geïntegreerd systeem van management van informatie

en beslissingsondersteuning.

Een goede en vlotte digitale deling van gegevens van en met de persoon met een zorgnood is

een noodzakelijke voorwaarde voor geïntegreerde zorg. Alle modellen van chronische zorg

geven één dossier aan als essentiële voorwaarde.

In België werd het Actieplan eGezondheid 2013-2018 opgesteld, dat recent nog geactualiseerd

werd. Alle overheden werkten hieraan mee. Belangrijke speerpunten uit dit plan in het kader

van geïntegreerde zorg zijn onder andere:

- Het beveiligd delen van het kerndossier van de huisarts, het medicatieschema,

medische documenten uit ziekenhuizen en externe labo’s,…

- De implementatie van een geïntegreerd EPD in ziekenhuizen.

7 De werkgroep ‘innovatie en ondernemerschap in de zorg’ gaat dieper in op de noodzakelijke innovatieve toepassingen, breder dan enkel een geïntegreerd systeem van management van informatie en beslissingsondersteuning.

EMPOWERMENT

ZORG EN ONDERSTEUNING

ONDERSTEUNENMANTELZORGER

EN OMGEVING

WONEN, WERKEN, ONDERWIJS, MOBILITEIT

OVERLEG EN COÖRDINATIEONDERSTEUNING ZORGVERLENERS

PERSOON MET EEN ZORGNOOD

ZORGCONTINUÜM

NODEN EN DOELSTELLINGEN

KWALITEITSBELEIDFINANCIERINGSMODEL

GEZONDHEIDS- EN WELZIJNSDOELSTELLINGEN

STRATIFICATIE VAN RISICO’S

E-HEALTH

INTEGRAAL BELEID

Op

niv

eau

van

de

ind

ivid

ue

le p

ers

oo

nK

ern

-vo

or-

waa

rden

Org

anis

atie

PREVENTIE, VROEGDETECTIE EN - INTERVENTIE

ESSENTIËLE BOUWSTENEN IN HET MODEL VOOR PERSONEN MET EEN COMPLEXE EN LANGDURIGE ZORGNOOD

ZORGCOÖRDINATIE EN CASE MANAGEMENT


13

- Afspraken maken over de inhoud van een digitaal patiëntendossier per beroepsgroep

(bijvoorbeeld de kinesitherapeut, de thuisverpleegkundige, de

eerstelijnspsycholoog…) om zo te komen tot een multidisciplinair patiëntendossier8.

- De toegang tot gezondheidsgegevens door de persoon met een zorgnood en zijn

mantelzorger zodat de persoon met een zorgen ondersteuningsnood via één keer

inloggen over al zijn gegevens beschikt.

- De invoering van een uniform evaluatie-instrument (BelRAI).

Om tot geïntegreerde zorg te komen is het belangrijk om tot één interprofessioneel episode-

georiënteerd elektronisch dossier te komen, waarin meerdere disciplines werken en waar ook

de persoon met een zorgnood informatie kan schrijven en consulteren. Via dit dossier kunnen

gegevens genoteerd en geconsulteerd worden door de zorgverleners binnen de eerste lijn

(gezondheid en welzijn), door de eerste, tweede en derde lijn maar ook door andere sectoren,

diensten en organisaties rond revalidatie, geestelijke gezondheid en verslavingszorg,

ouderenzorg, preventie, welzijnsvoorzieningen,… om naadloze overgangen te realiseren en

zorgcontinuïteit en goede zorg te kunnen garanderen.

Het is bovendien noodzakelijk dat de persoon zelf regie kan nemen als hij/zij dat wenst en kan.

Een minimale voorwaarde is dan dat de persoon met een zorgnood zelf zijn eigen gegevens via

één toegang kan inkijken en zelf aanvullingen in zijn deel kan toevoegen. Zo zou de persoon

met een zorgnood zijn doelstellingen in termen van kwaliteit en kwantiteit van leven moeten

kunnen formuleren. Wanneer het dossier geopend wordt, is het belangrijk dat deze

doelstellingen als eerste verschijnen, om zo te garanderen dat er altijd vertrokken wordt vanuit

deze doelstellingen. Ook allergieën, naam van de mantelzorger, wilsverklaringen, informatie

in verband met de zorg thuis, pijndagboek, telemonitoringresultaten,… zou de persoon met

een zorgnood moeten kunnen consulteren en aanvullen. Dit zal verder uitgewerkt worden via

actiepunt 10 (Toegang tot de gegevens door de patiënt) en actiepunt 19 (Mobile Health) van

het Actieplan eGezondheid 2013-2018.

Andere zaken die essentieel zijn:

8 In het plan staat hierover het volgende: Het ‘multidisciplinaire patiëntendossier’ van een patiënt is in feite een applicatie die relevante gegevens ontsluit: het is een kijkvenster, al dan niet met schrijfrechten, dat toegang geeft tot de gepubliceerde gegevens uit de diverse Elektronische Patiëntendossiers (EPD’s) van meerdere groepen van zorgverleners en ziekenhuizen. (www.plan-egezondheid.be)

http://www.plan-egezondheid.be/


14

- De mogelijkheid voorzien om de namen van de (mogelijke) mantelzorgers op te nemen

in het dossier en mits toestemming van de persoon met een zorgnood inzage voorzien

door de mantelzorger.

- Voor zorgverleners de mogelijkheid voorzien om na te gaan wie nog niet betrokken is

in het dossier.

- Regels voorzien met betrekking tot de toegang tot gegevens aangezien niet elke

hulpverlener toegang mag hebben tot alle gegevens en enkel voor de periode waarin

deze een zorg- of ondersteuningsrelatie heeft.

- Aandacht voor kwetsbare groepen in de toegang, het beheer en het regie nemen van

hun dossier.

Daarnaast zouden digitale support tools9 (verder) moeten ontwikkeld worden die

eerstelijnswerkers ondersteunen en advies geven over noodzakelijke en mogelijke stappen in

de zorg en ondersteuning aan de hand van de componenten van geïntegreerde zorg10. Deze

support tools moeten ondersteunen bij:

- het uitwerken van doelstellingen

- vroegdetectie en preventie

- zorgzwaartebepaling

- ondersteuning van de mantelzorger

- andere bouwstenen van geïntegreerde zorg

Daarnaast moeten deze support tools bijvoorbeeld ook richtlijnen aangeven, voorstellen doen

voor multidisciplinaire samenwerking en inzicht geven in de sociale kaart.

Bij voorkeur gebeurt dit per groep van zorgnoden ingedeeld op basis van een ICF model (zie

Figuur 3)11. Zo vraagt een persoon met een pas gediagnosticeerde depressie voor de

componenten re-integratie, empowerment, mantelzorg,… een andere benadering dan voor

een persoon met een verder gevorderde depressie. Ook voor lichte of ernstige fysieke

aandoeningen kan elke component van geïntegreerde zorg een andere invulling krijgen. Een

persoon die op de wachtlijst staat voor transplantatie zal nood hebben aan zware zorg terwijl

deze persoon na een transplantatie mogelijks terug een rol kan opnemen op vlak van re-

integratie of vrijwilligerswerk.

9 Bv. e-zorgplan(ning), EBMpracticenet, gezondheid en wetenschap, portaalwebsite zorgpaden 10 Deze componenten zijn uitgewerkt in het ‘Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken. Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid’ 11 Classificatie van het menselijk functioneren, zie: WHO-FIC Collaborating Centre. ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health, beschikbaar via: http://www.rivm.nl/who-fic/in/ICFwebuitgave.pdf


15

Acties

- Het plan e-health versneld uitwerken.

- Uitwisselbaarheid gegevens op gebruiksvriendelijke manier moet verplichting zijn voor

softwarepakketten. Dit proces faciliteren is belangrijk

- Inbreng van gegevens in EPD / Vitalink zou verplicht moeten worden, maar ook gefaciliteerd.

- Ontwikkelen van digitale support tools die eerstelijnswerkers advies geven over mogelijke

noodzakelijke stappen in de zorg en ondersteuning voor de persoon met een zorgnood aan de hand

van de componenten van geïntegreerde zorg.

- Patiënten moeten geïnformeerd worden om hun toestemming te geven voor gegevensdeling.

Gezondheids- en welzijnsdoelstellingen en stratificatie van de risico’s

Om gezondheids- en welzijnsdoelstellingen te bepalen wordt er op Vlaams niveau en op het

mesoniveau een analyse gemaakt van de beschikbare diensten en middelen en tevens van de

noden en risico’s van de populatie: aantal ouderen, personen met een chronische ziekte,

functionele toestand, verslaving… Het microniveau participeert in het uitvoeren van deze

analyse. Daarnaast worden ook gegevens uit onderzoek, klachten, kwaliteitsmetingen, BelRai,

informatie van patiënten- en gebruikersverenigingen,… meegenomen. Op basis daarvan en in

overleg met een breed platform van wetenschappers, stakeholders op micro- en mesoniveau

en de bevolking komen de gezondheidsdoelstellingen tot stand.


16

Deze gezondheids- en welzijnsdoelstellingen gelden voor

heel Vlaanderen en worden op het mesoniveau operationeel.

Het mesoniveau inventariseert, analyseert en ondersteunt

haar regio om de doelstellingen te halen via haar

zorgverleners, actoren, organisaties en partners. Het

mesoniveau laat zich hierbij inspireren en ondersteunen door

het microniveau, zodat het niet louter een top-down verhaal

wordt maar een wisselwerking tussen de verschillende

niveaus. Op die manier creëren we draagvlak bij het

microniveau om met deze gezondheidsdoelstellingen aan de

slag te gaan.

Het mesoniveau heeft een eigen autonomie maar ook

verantwoordelijkheid om de Vlaamse doelstellingen te

realiseren: dit betekent dat het mesoniveau aangeeft hoe het

bijdraagt aan de Vlaamse doelstellingen enerzijds en

anderzijds inzet op lokale doelstellingen. Hoe dit mesoniveau

moet vorm krijgen (op het vlak van organisatie, geografische indeling...) is de opdracht van de

werkgroepen ‘taakstelling en structuurintegratie’ en ‘afbakening van de regio’s’.

De eerste lijn zelf zet gericht in op zorg, ondersteuning, preventie, vroegdetectie en

interventie, voorlichting van personen met een zorgnood, re-integratie,… en andere

bouwstenen van geïntegreerde zorg (zie Bouwstenen voor geïntegreerde zorg op het niveau

van de individuele persoon). Daarnaast registreert de eerste lijn de realisatie van de

doelstellingen en de eraan gekoppelde acties zodat die automatisch in een systeem terecht

komen. Hierdoor blijft het mesoniveau inzicht behouden op de realisatie van de doelstellingen.

Op basis van de input van het mesoniveau heeft Vlaanderen een bron om te werken aan de

bijsturing of de opmaak van nieuwe gezondheidsdoelstellingen.

Acties

- Er wordt een methodiek uitgewerkt om gezondheidsdoelstellingen uit te werken en op te volgen,

waarbij er een wisselwerking is tussen de verschillende niveaus (micro- meso- en Vlaams niveau).

Micro


Macro

Meso

Figuur 4 - Zorgniveaus


17

Aangepast financieringssysteem

Geïntegreerde zorg vraagt een financieringssysteem dat geïntegreerde zorg ook daadwerkelijk

ondersteunt. Dit betekent een financiering die inzet op:

- Toegankelijkheid van zorg.

- Kwaliteit van zorg en uitkomsten van goede zorg.

- Het levensplan, de doelstellingen en noden van de persoon met een zorgnood.

- Overleg en samenwerking.

- Empowerment en bevorderen van het herstel of het behoud van functies van de persoon

met een zorgnood.

Het betekent ook dat de effecten van financiering gemonitord worden en dat onbedoelde

effecten die niet leiden tot goede, geïntegreerde, kwaliteitsvolle of continue zorg weggewerkt

worden. Daarnaast is het ook belangrijk dat er voldoende middelen beschikbaar zijn om de

nodige zorgen ondersteuning te kunnen aanbieden.

Acties

- Uitwerken van geïntegreerde publieke financiering die transparant, persoonsgericht,

vraaggestuurd en rechtvaardig is, zodat over sectoren én over beleidsdomeinen/beleidsniveaus

heen de middelen kunnen worden ingezet op de meest efficiënte manier. Dit financieringssysteem

dient ook in middelen te voorzien voor innovatie en kwaliteitsbevordering.

- Verzamelen/monitoren/wegwerken van onbedoelde effecten van zorg op verschillende niveaus

veroorzaakt door financiële incentives (bv. overconsumptie of te weinig zorg en ondersteuning).

- Inzetten op financiering die samenwerking op afstand faciliteert bv. overleg via

beeldcommunicatie.

- Financiering van multidisciplinair overleg.


18

Kwaliteitsbeleid

De werkgroep ‘kwaliteit en gegevensdeling’ gaat dieper in op dit onderdeel. Vanuit de

werkgroep integrale zorg werden wel een aantal acties gedefinieerd om verder uit te werken

door deze werkgroep.

Acties, verder uit te werken door de werkgroep ‘kwaliteit en gegevensdeling’

De werkgroep ‘integrale zorg’ heeft een eerste aanzet gedaan rond kwaliteitsbeleid, maar dit

onderdeel zal verder uitgewerkt worden door de werkgroep ‘kwaliteit en gegevensdeling’.

Een aantal acties die door werkgroep integrale zorg naar voor geschoven worden:

- We meten de kwaliteit van de zorg en ondersteuning in de eerste lijn en maken de resultaten

publiek.

- We meten de ervaringen van personen met een zorgen ondersteuningsnood.

- Zorgverleners kunnen noden, tekorten of muren waar ze op stoten signaleren. Deze signalen

worden op een meso- of Vlaams niveau opgenomen.

De werkgroep ‘persoon met een zorgnood centraal heeft aanbevelingen geformuleerd rond

klachtenbemiddeling en behandeling. Door de werkgroep ‘integrale zorg’ werden hierover een

aantal aanbevelingen geformuleerd:

- We ontwikkelen een laagdrempelig, toegankelijk eerstelijnsklachtrecht volgens het no

blame principe. Dit houdt onder meer in dat klachten over gezondheid en welzijn in

eerste instantie worden opgenomen op het niveau van de voorziening zelf en pas

daarna eventueel bemiddeld worden via een centraal toegankelijke en zichtbare

instantie.


19

Integraal beleid

Het beleid binnen en tussen de verschillende overheden moet op elkaar aansluiten om tot

geïntegreerde zorg te komen. Het gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken

‘Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid’, wat ondersteund wordt door de

verschillende regeringen is hiervoor een basis.

Acties

- Verder concretiseren van het plan chronische zorg.

- Overleg plegen met ministers van belendende sectoren (werk, wonen, onderwijs).

- In kaart brengen van alle publieke middelen (Vlaams en federaal) voor zorg en welzijn per

categorie/sector en komen tot rechtvaardige beleidskeuzes op basis van deze gegevens.


20

5.2. Essentiële bouwstenen voor geïntegreerde zorg

Bouwstenen op het vlak van de organisatie van zorg

5.2.1.1. Het zorgcontinuüm

De bouwstenen voor geïntegreerde zorg bestrijken het volledig zorgcontinuüm van vroegtijdige

zorgplanning, cure, care en palliatieve zorg. Binnen dit zorgcontinuüm beogen we een continue zorg

en ondersteuning zodat de persoon met een zorgnood geen hinder ondervindt in de zorgovergangen.

Dit vraagt naast een vlotte samenwerking en goede afspraken tussen de persoon met een zorgnood

en de professionele zorgverleners binnen de eerste lijn ook een naadloze overgang tussen lijnen en

sectoren. Hiervoor is interdisciplinaire en intersectorale samenwerking nodig. Het uitgangspunt hierbij

is dat elke persoon met een zorgnood wanneer nodig en zo maximaal mogelijk aansluitend bij diens

eigen leven (subsidiariteit) de maatschappelijk verantwoorde zorg en ondersteuning aangeleverd

krijgt.

Dit betekent op het mesoniveau van de eerste lijn structurele samenwerkingsafspraken worden

gemaakt met o.a. toekomstige ziekenhuisnetwerken, welzijnsorganisaties en -

woonzorgvoorzieningen, geestelijke gezondheidsvoorzieningen,...

Het mesoniveau:

- brengt op basis van de noden van de populatie trajecten in kaart waarbij elke lijn zijn

verantwoordelijkheid opneemt om de schakel naar de volgende of de andere ‘lijn’

naadloos te laten verlopen.

- brengt zorgpartners samen om zorgovergangen in kaart te brengen en structurele

samenwerkingsafspraken op te maken. Hierbij denken we bijvoorbeeld aan de overgang

van ziekenhuis naar revalidatie, van woonzorgcentrum naar ziekenhuis en terug, van

opvang voor personen met een handicap naar een woonzorgcentrum,…

- gaat innovatief na hoe zorgovergangen zo vloeiend en zo rimpelloos mogelijk kunnen

verlopen tussen zorgen welzijnsvoorzieningen.

Informatiedoorstroom is hierbij een essentiële voorwaarde is. Enerzijds is gegevensdeling via e-health

nodig, anderzijds zijn heldere en gestructureerde afspraken tussen lijnen, diensten, sectoren en

domeinen nodig. We dienen zorgcontinuïteit dus niet enkel eng te zien als noodzakelijk tussen

zorglijnen (bv. overgang van thuissituatie naar ziekenhuis) maar ook binnen een zorglijn (bv. binnen

het ziekenhuis, binnen de eerstelijnszorg) en tussen sectoren (bv. handicap, revalidatie, ouderenzorg,


21

geestelijke gezondheid). Daarnaast gaat het niet enkel over (medische) zorg. Ook aspecten als wonen,

werk, mobiliteit, vrije tijd,... zijn van belang.

Om te komen tot geïntegreerde zorg is het bovendien cruciaal dat bij elke beslissing of besluitvorming

rekening wordt gehouden met de doelstellingen van de persoon met een zorgnood, alsook met de

ondersteuningsdoelen voor de mantelzorger. Dit kan door het actief betrekken van een sterke, goed

georganiseerde eerste lijn die de context en geschiedenis van de persoon met een zorgnood en van

zijn mantelzorger(s) kent.

Acties

- Op microniveau dienen samenwerkingsafspraken gemaakt te worden tussen de zorgverleners van

de persoon met een zorgnood (in het kader van zorgplanning).

- Op microniveau dient een zorgen ondersteuningsplan opgemaakt te worden

- Een expertgroep stelt minimale samenwerkingsafspraken op binnen een eerstelijnsnetwerk.

- Zorg- en welzijnsactoren van de verschillende lijnen, sectoren en domeinen werken concrete

afspraken uit om zorgcontinuïteit te garanderen. Zij ontvangen van het macro- en mesoniveau

handvaten en praktische ondersteuning om deze samenwerkingsverbanden op te zetten, waarbij

voldoende ruimte is om rekening te houden met de lokale context.

- Zorgverleners in de eerste lijn worden via het mesoniveau betrokken in de opmaak van deze

afspraken en ontvangen opleiding/informatie over samenwerking.

- Het financieringssysteem moet ondersteunend werken (bv. financiële prikkels voorzien om overleg

te stimuleren en samenwerkingsafspraken uit te werken).

- Kennisdeling en leren van elkaar: de inzichten rond de bouwstenen van geïntegreerde zorg worden

uitgewisseld tussen de verschillende niveaus. Op microniveau werken de zorgverleners uit hoe ze

intradisciplinair kennis zullen delen en zullen leren van elkaar. Ze worden hierin ondersteund door

het mesoniveau en door Vlaanderen. Vlaanderen levert expertise aan en werkt incentives uit,

gebaseerd op een wetenschappelijke en brede analyse. De inzichten, processen en trajecten die

hieruit ontstaan worden uitgewisseld met het mesoniveau en met Vlaanderen. Ook de

mesoniveaus overleggen onderling en wisselen uit.

- Zorgcontinuïteit is vooral kwetsbaar bij schakelmomenten wanneer de persoon met een zorgnood

verandert van zorgvorm, zorgteam of zorgdienst. Deze schakelmomenten aanpakken en oppakken

op vlak van overleg en samenwerking vraagt een zekere sturing van het Vlaamse niveau maar

dient geoperationaliseerd te worden op het mesoniveau.


22

We merken nog al te vaak silo-denken binnen verticale trajecten, lijnen en domeinen. In de plaats

daarvan hebben we nood aan inter- en intrasectorale samenwerking en afspraken. Reeds van bij de

opleiding zou dit aangemoedigd moeten worden. We dienen een overlegattitude te creëren,

ondersteund door overlegstructuren en de nodige faciliteiten (bv. creatieve

communicatiemogelijkheden). Gezien deze focus op overleg dienen we ook aandacht te hebben voor

de werkbaarheid hiervan voor de verschillende betrokken partijen qua tijdsinvestering. Concreet

betekent dit dat zowel op beleidsniveau, mesoniveau als praktijkniveau afspraken moeten gemaakt

worden om zorg continu te maken, met aandacht voor de personele, relationele en informationele

continuïteit.

- Zorgpaden, afhankelijk van de zorgen ondersteuningsnoden, dienen uitgewerkt te worden en de

informatie moet gedeeld worden met het werkveld.

- Ziekenhuizen en de toekomstige ziekenhuisnetwerken vormen een belangrijke partner in de

organisatie van zorg. Aangezien opnames steeds korter worden zal afstemming voor en na een

opname enorm belangrijk zijn om de zorgcontinuïteit te kunnen garanderen. Ook welzijnsdiensten

spelen hierin een cruciale rol door snel en flexibel ondersteuning te kunnen organiseren zodat de

persoon met een zorgen ondersteuningsnood ook daadwerkelijk naar huis kan gaan.

Gegevensdeling via e-health zal ondersteunend werken maar structurele afspraken per regio

zullen noodzakelijk zijn om zorg die voornamelijk thuis wordt georganiseerd continu te laten

verlopen.

Verder uit te werken door de werkgroepen ‘taakstelling en structuurintegratie’ en ‘afbakening van

de zorgregio’s’

- Definitie mesoniveau.

- Taken en functies van het mesoniveau (o.a. informatie en opleiding voor netwerk/praktijkniveau,

beantwoorden van specifieke noden zoals bv. palliatieve thuiszorg, signaleren en detecteren van

lokale behoeften, realiseren van continuïteitsfuncties en permanentie, structurele samenwerking

tussen sectoren en domeinen bewerkstellingen zodat schakelmomenten geen stilstand in de zorg

en/of ondersteuning worden uitwerken van afspraken en trajecten om overgangen vlot te laten

verlopen).


23

5.2.1.2. Samenwerking, overleg en coördinatie binnen de eerste lijn

Om de zorg en ondersteuning van personen met een zorgnood te verbeteren is er meer nood aan

interprofessionele samenwerking. Deze nood aan samenwerking is sterk afhankelijk van de

complexiteit van de zorg en ondersteuning. Vooral bij personen met meerdere aandoeningen of

complexere zorg loopt het nu vaak mis bij gebrek aan duidelijkheid over elkaars rol en taakinhoud in

een zorgteam en over de afspraken in de specifieke zorgsituatie. Daarnaast is het belangrijk dat elke

zorgverlener en ondersteuningsdienst niet enkel en alleen kijkt vanuit zijn eigen expertise maar ook

kijkt naar het geheel van zorg en ondersteuning. Elke zorgverlener en ondersteuningsdienst heeft een

taak en verantwoordelijkheid om noden te detecteren en, mits toestemming van de persoon met een

zorgnood en/of zijn mantelzorgers, te signaleren aan de andere collega’s.

Eerstelijnsnetwerken: structurele samenwerkingsverbanden

Binnen de werkgroep werd het spanningsveld tussen vrije keuze van de persoon met een zorgnood en

vaste functionerende zorgen ondersteuningsteams besproken.

Een mogelijke vorm van samenwerking die door leden van de werkgroep naar voren geschoven wordt

is het vormen van eerstelijnsnetwerken. Dit zijn structurele samenwerkingsverbanden tussen

verschillende zorgverleners in de eerste lijn.

Kenmerken van een eerstelijnsnetwerk:

- Deze netwerken moeten voldoende groot zijn zodat de persoon binnen het netwerk keuze

heeft per discipline.

- De zorgverleners hoeven niet op één plaats gelokaliseerd te zijn.

- De persoon met een zorgnood komt in het netwerk via zijn inschrijving bij één van de

zorgverleners.

- Het eerstelijnsnetwerk is verantwoordelijk voor de personen met een zorgnood die

ingeschreven zijn binnen het netwerk. De persoon met een zorgnood moet er terecht

kunnen met zijn zorgen/of ondersteuningsvraag en de garantie hebben om proactief

opgevolgd te worden.

- Het eerstelijnsnetwerk is multidisciplinair: de persoon met een hulpvraag krijgt binnen dit

netwerk de garantie dat elk soort voorziening aanwezig is (ergotherapie, kinesitherapie,

verpleegpraktijk, gezinszorg...).

- Deze voorzieningen dienen transparant te zijn over het zorgaanbod en de kwaliteit.

- De toegankelijkheid wordt gewaarborgd.


24

- Bij aanmelding van nieuwe problemen kan 85 à 95% van deze problemen op niveau van

de eerste lijn samen met de persoon met een zorgnood opgelost worden. Een tijdige,

gerichte doorverwijzing wordt gewaarborgd (lineair verwijsmodel).

- De eerste lijn dient een ‘gate-keeping-rol’ te hebben voor wat betreft de opvang van

nieuwe problemen (lineair verwijsmodel), daar waar voor chronische aandoeningen een

spiraalvormig verwijsmodel kan worden gerealiseerd, waarbij de persoon met een

zorgnood horizontaal binnen de eerste lijn en verticaal naar de tweede lijn navigeert in de

loop van het proces van chronische zorg en ondersteuning.

- Het verwijzingsmodel moet voldoende flexibel uitgewerkt worden zodat keuzevrijheid van

de patiënt gewaarborgd blijft er voldoende waarborgen zijn voor follow-up van de patiënt

door de eerste lijn.

- Als de persoon met een zorgnood een zorgverlener kiest uit één discipline die geen deel

uitmaakt van het netwerk wordt de kwaliteit van zorg en afstemming zo goed mogelijk

gegarandeerd.

Zorgteam vanuit vrije keuze

Een ander model dat door leden van de werkgroep naar voren geschoven wordt is dat elke persoon

met een zorgnood op basis van zijn zorgdoelstellingen een eigen netwerk van zorgverstrekkers

samenstelt om zo zorg op maat te creëren. Hierbij wordt vertrokken vanuit een vraaggestuurd principe

waarbij de zelfregie aan de patiënt gegeven wordt. In dit eerstelijnsmodel met respect voor

keuzevrijheid ligt de nadruk op autonomie en persoonlijke verantwoordelijkheden. Dit model gaat uit

van de overtuiging dat keuzevrijheid leidt tot meer kwaliteit in de zorg.

Ook in dit model is er nood aan samenwerking. Dat vertaalt zich in:

- Een open, flexibele samenwerkingsattitude

- Een gemeenschappelijke taal waarbij de noden en behoeften van de persoon met een

zorgnood en mantelzorger centraal staan en waar gezamenlijke en specifieke zorgdoelen

besproken worden

- Deskundigheid van zorgverleners en zin voor initiatief en verantwoordelijkheid

- Kennis van en respect voor ieders specifieke deskundigheid en inbreng

- Een doelgerichte en efficiënte samenwerking


25

De overheid kan deze multidisciplinaire samenwerking van onderuit stimuleren door het maken van

de juiste keuzes in de verdere uitbouw van de e-health roadmap, zorgcoördinatie en case-

management. Dit model sluit ook aan bij de keuze van de Vlaamse overheid voor persoonsvolgende

financiering. Deze vorm van financiering stelt de patiënt in staat om op basis van zijn eigen

doelstellingen een netwerk van zorgverleners samen te stellen en zo zorg op maat te creëren.

Een cirkelmodel voor samenwerking tussen de

verschillende niveaus.

Een geïntegreerde aanpak van zorg vertrekt vanuit de situatie

van de persoon met een zorgnood (en zijn mantelzorger) en de

doelstellingen die de persoon vooropstelt. Van daaruit wordt

de meest geschikte zorg en ondersteuning verleend door de

juiste persoon, op het juiste moment en gedurende de vereiste

tijdspanne. Voor personen met zorgen ondersteuningsnoden,

waarbij verschillende actoren met betrekking tot zorg en

welzijn betrokken zijn, is er overleg nodig en is het noodzakelijk

dat de acties worden gecoördineerd, zowel op het niveau van zorg rond de individuele persoon

(=microniveau), maar ook op het mesoniveau (locoregionaal) en op beleidsniveau. We willen daartoe

een sterk georganiseerde eerste lijn creëren. Er is een kader

nodig dat dit faciliteert, zowel op micro- als op mesoniveau.

In dit kader heeft elk niveau zijn taken en verantwoordelijkheden en elk niveau ontvangt input van de

andere niveaus en kan op basis daarvan bijsturing of aansturing voorzien. Het betekent dat we gaan

denken in cirkels waarin het ene niveau invloed heeft op het andere en zo het systeem in beweging

houdt.

Op elk niveau en ook tussen de niveaus wordt er structureel samengewerkt. Op microniveau werken

de eerstelijnswerkers, diensten en organisaties uit andere lijnen en sectoren uit hoe ze intradisciplinair

zullen samenwerken. Het mesoniveau fungeert hierbij als katalysator en platform voor samenwerking

en inspireert en ondersteunt de individuele zorgverleners. Vlaanderen werkt minimale

kwaliteitsafspraken uit, levert methodieken en handvaten aan en werkt incentives uit, gebaseerd op

een wetenschappelijke en brede analyse. De inzichten, processen en trajecten die hieruit ontstaan

worden door het microniveau uitgewisseld met het mesoniveau en met Vlaanderen. Ook de

mesoniveaus overleggen onderling. Elk niveau geeft feedback aan het andere zodat er op basis van

Micro

Macro

Meso

Figuur 5 – Cirkelmodel voor samenwerking tussen de verschillende niveaus


26

nieuwe inzichten nieuwe voorstellen kunnen uitgewerkt of bijgestuurd worden. Wederkerigheid

tussen de verschillende niveaus is erg belangrijk, zodat dit geen top down verhaal wordt, maar ook

voldoende bottom up tot stand komt.

5.2.1.3. Ondersteuning zorgverleners

Ondersteuning van zorgverleners is onontbeerlijk om geïntegreerde zorg te kunnen bieden. Dit is een

taak voor het mesoniveau en wordt verder uitgewerkt door de werkgroep taakstelling.


27

Bouwstenen voor geïntegreerde zorg op het niveau van de individuele

persoon

In dit onderdeel gaan we in op een aantal essentiële bouwstenen om op het niveau van de persoon

met een zorgnood tot geïntegreerde zorg te komen:

Figuur 6 - Essentiële bouwstenen voor geïntegreerde zorg op het niveau van de individuele persoon

5.2.2.1. Noden en doelstellingen

Dé persoon met een zorgnood bestaat niet. Elke persoon heeft zijn verhaal en geeft anders zin aan zijn

leven. Voor personen met een chronische ziekte is genezen in de meeste gevallen geen optie.

Levensstijl aanpassen, leren leven met… Het lijkt eenvoudig maar voor de persoon zelf, en ook voor

zijn gezin en omgeving, zet dit vaak de wereld op zijn kop.

Levenskwaliteit herwinnen of behouden wordt een nieuw doel. Concreet betekent dit dat een

‘medisch model’ en een ‘welzijnsmodel’ geoperationaliseerd worden in functie van wat de persoon

met een zorgnood belangrijk vindt in zijn leven, bijvoorbeeld nog naar de winkel kunnen gaan, voor de

kleinkinderen kunnen zorgen, met de hond kunnen wandelen,… Het zijn vaak kleine eenvoudige dingen

die bijdragen tot levenskwaliteit en -geluk.

In de werkgroepen was er grote consensus over uitgaan van de doelstellingen van de persoon met

een zorgnood (goal-oriented care) om goede zorg te kunnen bieden. Concreet betekent dit dat

medicatie, behandelingen, interventies en therapieën aangepast worden aan wat voor de persoon met

een zorgnood echt belangrijk is en dat de keuze die de persoon met een zorgnood maakt in lijn is met

wat voor hem of haar belangrijk is. Deze doelstellingen worden geconcretiseerd in een zorgplan12.

12 Professor Herman Nys beschrijft het zo: ‘Het zorgplan is een belangrijk middel om te verduidelijken welke zorgverlener voor welk onderdeel van de zorg verantwoordelijk is. Het kan ook vastleggen welke aandeel de

EMPOWERMENT

ZORG EN ONDERSTEUNING

ONDERSTEUNENMANTELZORGER

EN OMGEVING

WONEN, WERKEN, ONDERWIJS, MOBILITEIT


NODEN EN DOELSTELLINGEN

Op

niv

eau

van

de

ind

ivid

uel

e p

erso

on

PREVENTIE, VROEGDETECTIE EN - INTERVENTIE

ZORGCOÖRDINATIE EN CASE MANAGEMENT


28

Aangezien dit de basis is van waaruit telkens vertrokken wordt in de relatie tussen de persoon met

een zorgnood en de zorg- of hulpverlener, staat dit ook centraal in Figuur 7.

Acties:

- Een methodiek rond zorgplanning, doelstellingsgericht en interdisciplinair werken wordt verder

ontwikkeld en uitgerold in het werkveld

- Er wordt een instrument ontwikkeld waarbij de doelstellingen van de persoon met een zorgnood

door de persoon zelf of met ondersteuning in kaart worden gebracht en geïntegreerd in het

interprofessioneel Elektronisch Patiëntendossier.

- Op basis van dit instrument en met behulp van de aangereikte informatie door de zorg- of

hulpverlener(s) moet de persoon met een zorgnood beter in staat zijn om zijn doelstellingen te

bepalen en zijn noden beter te benoemen.

- Zorg- en hulpverleners moeten tijd krijgen om een coachende rol op te nemen.

- Opleiding voor zorgen hulpverleners rond doelstellingengericht en interdisciplinair werken.

5.2.2.2. Preventie, vroegdetectie en vroeginterventie

Het gezondheidszorgbeleid dient nog meer in te zetten op preventie, vroegdetectie en

vroeginterventie.

Preventie

Binnen de eerstelijnszorg moeten preventie een kerntaak zijn. Het is hierbij noodzakelijk te vertrekken

van een intersectorale benadering en zowel in te zetten op somatische, sociale als psychologische

factoren, gezien preventie hierop betrekking kan hebben. We pleiten hierbij voor een laagdrempelige

aanpak met een cruciale rol voor de eerstelijnszorg (bv. huisartsen, kraamzorg, gezinszorg,

cliënt zelf of zijn mantelzorger voor zijn rekening neemt. Een zorgplan kan de individuele doelen die de cliënt vooropstelt bij zijn zorg expliciteren opdat de neuzen in dezelfde richting staan en alle betrokken zorgverleners naar dezelfde doelen toewerken.’


29

vrijwilligerswerk, thuisverpleging, maatschappelijk werk,...), zeker bij personen en gezinnen in

kwetsbare situaties.

Het doel van geïntegreerde zorg is om de vermindering van ADL (algemene dagelijkse

levensverrichtingen) in de tijd af te remmen en de levenskwaliteit zo lang mogelijk te behouden. Deze

aanpak begint bij preventie. Primaire13 en secundaire14 preventie moeten dan ook structureel ingezet

worden voordat er sprake is van een zorgverhaal.

Daarnaast is het erg belangrijk dat primaire en secundaire preventie actief worden opgenomen in de

mate dat deze kunnen bijdragen tot de realisatie van de doelstellingen, ook als er al een ‘andere

diagnose’ is. Om zwaardere of complexere zorg te voorkomen is het belangrijk dat tertiaire15 preventie

ingezet wordt in een zorgverhaal.

Ook inzake welzijnsbeleid heeft preventie een belangrijke impact op een complexe of chronische

zorgsituatie, op de financiële situatie, op het gezin, op het werk,... Op al deze vlakken kan er preventief

worden gehandeld om problemen te voorkomen of situaties draaglijk te houden.

Vroegdetectie en -interventie16

Vroegdetectie is het vroegtijdig herkennen of detecteren van signalen of problemen die kunnen leiden

tot een langdurige of chronische zorg- of ondersteuningsvraag. De persoon met een zorgnood is in dit

stadium nog niet opgenomen in het zorgverleningsnet voor deze beginnende of bestaande

gezondheids- of welzijnsproblemen. De vroegdetectie gebeurt over het algemeen tijdens de

behandeling van een andere klacht op somatisch, psychisch of sociaal gebied. Omdat problemen in

een vroeg stadium gemakkelijker verholpen kunnen worden, is vroegdetectie vaak cruciaal.

De vroegdetectie moet worden gevolgd door een vroeginterventie, die erop gericht is om zo vroeg

mogelijk in te grijpen zodat de mogelijke problemen ook zo vroeg mogelijk kunnen worden aangepakt.

13 Primaire preventie is erop gericht te voorkomen dat de aandoening ontstaat, veelal door de risicofactoren voor een gezondheidsprobleem te verkleinen of uit te sluiten. (www.merckmanual.nl) 14 Bij secundaire preventie wordt de aandoening in een vroege fase ontdekt en behandeld, vaak nog voordat er symptomen zijn. Het is de bedoeling dat het risico op een ongunstige afloop wordt geminimaliseerd. Secundaire preventie kan plaatsvinden in de vorm van een bevolkingsonderzoek, bijvoorbeeld mammografie voor opsporing van borstkanker. (www.merckmanual.nl) 15 Bij tertiaire preventie wordt een bestaande, meestal chronische aandoening onder controle gehouden om verder functieverlies te voorkomen. Tertiaire preventie bij mensen met diabetes bijvoorbeeld is gericht op nauwlettende controle van de bloedsuikerspiegel, optimale huidverzorging en het nemen van voldoende lichaamsbeweging om hart- en vaatziekten te voorkomen. Ook ondersteuning en revalidatie om de kwaliteit van leven te optimaliseren behoren tot tertiaire preventie, bijvoorbeeld revalidatie na een verwonding, hartinfarct of CVA. Tertiaire preventie omvat ook de preventie van complicaties bij mensen met een handicap, bijvoorbeeld voorkoming van doorliggen (decubitus) bij bedlegerige mensen. (www.merckmanual.nl) 16 Uit: Van den Heuvel, B. (2014). Netwerkzorg. Een nieuw organisatieconcept voor personen met een complexe, langdurige zorgen ondersteuningsvraag.


30

Vroeginterventie gebeurt middels methodologisch onderbouwde acties op het grensvlak tussen

preventie, zorg en ondersteuning. Gedetecteerde personen die het risico lopen om terecht te komen

in een complexe langdurige zorgsituatie moeten tijdens de vroeginterventie worden geïdentificeerd

en aangespoord om gedrag of levensstijl te veranderen. Indien nodig kan de risicopersoon worden

doorverwezen naar meer gespecialiseerde zorg.

Randvoorwaarden en acties

- Het is aangewezen om resultaatsgebonden doelstellingen rond preventie te formuleren (bv. naar

bereik, impact,...) voor zowel zorgen hulpverstrekkers, netwerken als het beleid.

- Het is belangrijk de nodige aandacht te besteden aan gezondheidsongelijkheid, gezien sociale

determinanten (bv. inkomen) en genetische factoren een niet te onderschatten invloed kunnen

uitoefenen. Het is belangrijk om dit steeds mee op te nemen bij de bepalen van de zorgen

ondersteuningsdoelen en in het zorgen ondersteuningsplan.

- Hulpverleners hebben de opdracht om factoren in woon-, werken leefsituatie te signaleren die

ziekmakend zijn of die het welzijn van de persoon verslechteren. Hiervoor kan o.a. gebruik

gemaakt worden van de methodiek van Community Oriented Primary Care (COPC). Hierbij vertrekt

men vanuit een probleem in een bepaalde gemeenschap, verzamelt de informatie, stelt een

‘community diagnosis’, en plant een interventie, die geëvalueerd wordt17. Voor meer informatie:

Rhyne R et al. community-oriented primary care: health care for the 21st century. Washington, DC

American Public Health Association, 1998.

- Ondersteunende zorgverleners (bv. gezinszorg, aanvullende thuiszorg en maatschappelijk werk)

zijn een belangrijke schakel in preventie. Ze hebben een essentiële rol in het multidisciplinaire

overleg, gezien ze vaak langdurig aanwezig zijn bij een gezin. Zij kunnen een belangrijke taak

opnemen op het vlak van risicosignalering en vroegsignalering. In de structurele samenwerking

tussen zorgverleners in de eerste lijn is hun plaats essentieel. Ook huisartsen hebben hierin een

cruciale rol. Ze moeten daartoe ondersteund worden, bv. door specifieke taken toe te wijzen aan

de praktijkverpleegkundige.

- Ook sociale netwerken en buurtzorg kunnen hierbij een belangrijke rol spelen. We verwijzen

hiervoor naar de werkgroep ‘personen met een zorgnood centraal’ die dit uitgebreid uitgewerkt

heeft.

17 Voor meer informatie: Rhyne R et al. community-oriented primary care: health care for the 21st century. Washington, DC American Public Health Association, 1998.


31

- Zorgverleners in een netwerk hebben de proactieve taak om in een thuissituatie na te gaan of ‘alles

pluis is’ en dit na toestemming van de persoon zelf door te geven aan een zorgverlener/-dienst uit

het netwerk. Als bijvoorbeeld een thuisverpleegkundige merkt dat er al enige tijd niet meer is

schoongemaakt, dan kan er bijkomende hulp ingeschakeld worden, afgestemd op de

doelstellingen van de persoon met een zorgnood. Daarnaast is het ook mogelijk dat zaken

doorgegeven worden vanuit maatschappelijke noodzaak, bijvoorbeeld binnen de jeugdhulp

wanneer de integriteit van kinderen in gevaar is.

- Een laagdrempelige toegang voor burgers tot zorg (bv. kraamzorg, gezinszorg, huisarts,

thuisbegeleiding, thuisverpleging, woonzorg, eerstelijnspsycholoog...) maakt dat mensen zorg,

zorgvragen en zorgnoden niet uitstellen. Er zou daarom in een expertgroep moeten nagegaan

worden welke financiële of andere maatregelen Vlaamse bevoegdheid zijn en welke federale

bevoegdheid zijn en welke aanbevelingen geformuleerd kunnen worden om in een geïntegreerde

benadering drempels weg te werken.

- Via e-health, slimme EPD’s of besliskundige support tools kan bekeken worden hoe preventie

structureel kan ingebouwd worden in het digitaal dossier.

- Binnen het netwerk activiteiten ontplooien die streven naar vroegtijdige en evidence based

detectie en interventie van potentiële langdurige zorgen ondersteuningsvragen. Hiervoor worden

concrete afspraken gemaakt met zorgverstrekkers en gezondheids- en welzijnsvoorzieningen.

Daarbij denken we bijvoorbeeld aan een lokaal dienstencentrum met bijzondere aandacht voor

vereenzaming of huisartsen die vroegtijdig signalen van depressie observeren.

- Op mesoniveau moet worden nagegaan hoe er voldoende aandacht kan gaan naar de somatische

vragen en noden omdat ze vaak worden afgedaan als ‘psychisch’ en vice versa moet er voldoende

aandacht zijn voor psychische problemen bij somatische aandoeningen.

Taken en functies (verder uit te werken door de werkgroep ‘taakstelling en structuurintegratie’ op

basis van bovenstaande visie)

- Preventie is een kerntaak binnen de eerstelijnsgezondheidszorg, zeker bij personen en gezinnen in

kwetsbare situaties. Preventie is ook een belangrijke taak voor het mesoniveau als schakel tussen

de burger en het beleid.

- Het uitwerken en opvolgen van resultaatsgebonden doelstellingen rond preventie voor personen

met een complexe en langdurige zorgnood (bv. bereik, impact,...).

- Het stimuleren en uitwerken van lokale initiatieven op vlak van bv. bewegen, gezonde voeding,

creëren en stimuleren van (geestelijke) zelfzorg, sociale netwerken en buurtzorg. (zie ook

werkgroep ‘personen met een zorgnood centraal’)


32


33

5.2.2.4. Empowerment van de persoon met een zorgnood en zijn omgeving

“Empowerment is een proces van versterking waarbij individuen, organisaties en gemeenschappen

greep krijgen op de eigen situatie en hun omgeving en dit via het verwerven van controle, het

aanscherpen van kritisch bewustzijn en het stimuleren van participatie.” (Van Regenmortel, 2002, p.

76)18.

Empowerment op individueel niveau

Empowerment houdt in dat we aan elke persoon de ondersteuning en informatie geven die nodig zijn

om hem in staat te stellen, rekening houdend met de grenzen van zijn mogelijkheden en in functie van

zijn eigen doelen en motivatie, voor zichzelf te zorgen en een actieve rol op te nemen in zijn zorgproces

en in zijn leven (zelfmanagement). Hiervoor is het nodig de persoon en zijn mantelzorger te

informeren, naar hem/haar te luisteren, hem/haar op te leiden en te ondersteunen. Empowerment

gaat over het actief aanleren en oefenen van vaardigheden. Het is een proces van zelfversterking die

de persoon een actieve rol geeft in zijn eigen zorgproces en leven. Op deze wijze beoogt empowerment

een maximale autonomie te bereiken bij deze persoon en zijn mantelzorger, en hem of haar zodoende

in staat te stellen aan zelfmanagement te doen, alsook hoog kwalitatieve zorg te leveren door een

betere afstemming tussen zelfzorg en interventies van de zorgverstrekkers.19 Bij kwaliteitsvolle

integrale zorg is empowerment het uitgangspunt bij elk contact van een persoon met een zorgverlener,

een dienst, een organisatie of overheid. Er moet ook voldoende aandacht geschonken worden aan

personen met een zorgnood die niet meer in staat zijn om de regie zelf op te nemen en /of personen

die niet over voldoende mantelzorg beschikken.

Empowerment op niveau van organisaties en de gemeenschap20

Binnen het concept van empowerment is het individuele welzijn van personen en groepen

onlosmakelijk verbonden met de bredere sociale en politieke context. Zelfzorg en zelfmanagement zijn

zowel een individuele als een collectieve verantwoordelijkheid. Dit houdt in dat op politiek-

maatschappelijk niveau acties worden ondernomen om zelfzorg, zelfmanagement, mantelzorg en

vrijwilligerszorg te ondersteunen (vb. informatie verstrekken, taboes doorbreken, toegankelijkheid

18 Regenmortel T. van (2002). Empowerment en Maatzorg. Een krachtgerichte psychologische kijk op armoede. Leuven: Acco. 19 Uit: Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken. Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid 20 Uit: Het advies van de SAR op het Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken.


34

van voorzieningen verbeteren...). Hiermee willen we dat de persoon met een zorgnood zelf de

instrumenten in handen krijgt om de regie over het eigen leven te houden.

Acties:

- In het onderwijs, vanaf de kleuterschool ‘health literacy’ onderwijzen, empoweren en leren

omgaan met zorg.

- Elke zorgaanbieder en organisatie heeft een rol in het empoweren van personen met een

zorgnood.

- Patiëntenverenigingen en verenigingen voor mantelzorgers kunnen een rol spel in het

ondersteunen van zorgaanbieders en van personen met een zorgnood.

- Zowel burgers als zorgverstrekkers dienen ondersteund te worden om vaardigheden aan te leren

en instrumenten te leren kennen.

- Informatie voor de persoon met een zorgnood moet beschikbaar, toegankelijk, correct en vooral

begrijpbaar zijn. Zorgverleners en aanbieders van zorg en ondersteuning dienen aandacht te

hebben voor de digitale kloof die momenteel bestaat en acties nemen om deze te overbruggen.

- De persoon met een zorgnood moet betrouwbare info kunnen raadplegen (bv. website

‘Gezondheid en wetenschap’, www.zorgkwaliteit.be).

- De persoon moet weten waar hij/zij terecht kan voor een vraag over zorg en organisatie van zorg.

- De persoon met een zorgnood dient duidelijk geïnformeerd te worden (informed consent) en dient

betrokken te worden bij de besluitvorming over zijn zorgen ondersteuningsproces (shared

decision making). Een geïnformeerde toestemming betekent vooral een toestemming op basis van

mondelinge informatie. Het betekent dus niet dat alles schriftelijk moet worden vastgelegd.

- Tools die shared decision making mogelijk maken kunnen door het netwerk uitgewerkt worden

waarbij het macroniveau een ondersteunend kader biedt voor de realisatie ervan. Ook het

mesoniveau biedt ondersteuning aan het microniveau en wisselt onderling expertise uit. Bij het

uitwerken van deze tools kan verder gegaan worden op bestaande, goede elementen en deze

verder uitbouwen en versterken (bv. verdere uitbouw EBMPracticenet21 met Evidencelinker,

uitbouw (portaal)website zorgpaden en link met EBMPracticenet, goede uitbouw e-zorgplan,...).

- Door de zorgverstrekker dient tijd voorzien te worden voor dialoog, met respect voor het tempo

van de persoon met een zorgnood.

- Cultuursensitieve zorg en ondersteuning behoort integraal tot kwaliteitsvolle zorg en

ondersteuning. Cultuurgevoeligheid gaat over de houding, kennis en methodes die de

21 een databank van evidence-based praktijkrichtlijnen voor zorgverleners

http://www.zorgkwaliteit.be/


35

hulpverlener zelf bezit en hanteert opdat de hulpverlening toegankelijk en kwalitatief zou zijn voor

iedereen ongeacht zijn culturen en andere achtergrond.

- Patiëntenverenigingen kunnen de persoon met een zorgnood helpen met het verwerken van de

diagnose, het plaatsen van de ziekte en het helpen met de aanpassing van levensstijl die de

chronische ziekte vaak met zich meebrengt. Personen met een zorgnood delen hun ervaringen en

ontvangen tips en tricks om hun levenskwaliteit te verbeteren.

- Inzetten van ervaringsdeskundigen in de geestelijke gezondheidszorg, in de

armoedeproblematiek, bij kanker,... mist op dit moment een statuut en kader. Rol en plaats van

de ervaringsdeskundige moet verduidelijkt worden en een aangepaste opleiding aan deze rol en

plaats is nodig zodat de ervaringsdeskundigheid ook een meerwaarde is en blijft in de zorg. Ook

de link met patiëntenverenigingen is onontbeerlijk om gevoed te blijven door de ervaringen van

personen met een zorgnood.

- Er moet ook voldoende aandacht geschonken worden aan personen met een zorgnood die niet

meer in staat zijn om de regie zelf op te nemen en /of personen die niet over voldoende mantelzorg

beschikken.

Taken en functies (verder aan te vullen en uit te werken door de werkgroep ‘taakstelling en

structuurintegratie’ op basis van bovenstaande visie)

- Op mesoniveau:

- 1. Opleiding voorzien om als zorgverlener te kunnen informeren, opleiden, luisteren,

motiveren en communiceren.

- 2. Nagaan hoe er patiëntenverenigingen en verenigingen van gebruikers en mantelzorgers

- een rol kunnen spelen in het ondersteunen van zorgaanbieders en van personen met een

zorgnood.

- 3. Nagaan welke specifieke organisaties of diensten ingezet kunnen worden om kwetsbare

groepen te ondersteunen en te empoweren. Welzijnswerkers zoals bemiddelaars,

straathoekwerkers, buurtwerkers, maatschappelijk werkers, samenlevingsopbouw… kunnen

hier een belangrijke rol spelen.

- Creatie van een uniform kader en statuut voor het inzetten van ervaringsdeskundigen in de

geestelijke gezondheid, jeugdhulp, mensen in armoede,...


36

5.2.2.5. Zorg en ondersteuning

Deze bouwsteen22 omvat de diverse activiteiten van de netwerkpartners die ertoe bijdragen dat

algemene zorg en ondersteuning wordt aangeboden aan de persoon met een zorgnood, ongeacht de

plaats waar hij verblijft (thuis of in een thuisvervangende omgeving) en ongeacht de aard van zijn zorg-

en ondersteuningsvraag.

Om de zorg en ondersteuning van personen met een zorgnood te verbeteren is er meer nood aan

interprofessionele samenwerking. Deze nood aan samenwerking is sterk afhankelijk van de

complexiteit van de zorg en ondersteuning. Vooral bij personen met meerdere aandoeningen of

complexere zorg loopt het nu vaak mis bij gebrek aan duidelijke inhoudelijke en vormelijke afspraken

rond werken in een zorgteam. Daarnaast is het belangrijk dat elke zorgverlener en

ondersteuningsdienst niet enkel en alleen kijkt vanuit zijn eigen expertise maar ook kijkt naar het

geheel van zorg en ondersteuning. Elke zorgverlener en ondersteuningsdienst heeft een taak en

verantwoordelijkheid om noden te detecteren en te signaleren aan de andere collega’s. (zie:

‘Bouwstenen op het vlak van de organisatie van zorg’)

Acties

- In de huisartsenpraktijk elke chronische patiënt screenen op GGZ comorbiditeit en ook daar de

eerste zorg aanbieden.

5.2.2.6. Zorgcoördinatie en case management

Zorgcoördinatie

De persoon met een zorgnood neemt naar eigen draagkracht zelf regie op in zijn zorg en

ondersteuning. Als hij dit niet zelf wenst of kan opnemen, dan kan de mantelzorger een regierol

opnemen. De persoon met een zorgnood heeft echter niet altijd zelf het overzicht over welke zorg

ontbreekt of in de toekomst nodig kan zijn. Het is daarom belangrijk dat de zorgverleners

en -aanbieders aangeven wat toekomstige stappen en mogelijkheden zijn en dit bespreken met de

persoon met een zorgnood. Op basis van deze informatie kan de persoon met een zorgnood regie

blijven houden en keuzes maken op basis van transparante informatie.

22 Van den Heuvel, B. (2014). Netwerkzorg. Een nieuw organisatieconcept voor personen met een complexe, langdurige zorgen ondersteuningsvraag


37

Bij meerdere aandoeningen, problemen of zorgen kan het zijn dat dit niet volstaat en is het belangrijk

dat elke persoon met een zorgnood een zorgcoördinator kan aanduiden. Deze zorgcoördinator neemt

de regie van de persoon met een zorgnood NIET over maar werkt samen met de persoon met een

zorgnood.

De zorgcoördinator is geen nieuw te creëren functie. Het is een zorgverlener die actief zorg of

ondersteuning verleent aan de persoon met een zorgnood en zijn mantelzorger(s) en die de rol van

zorgcoördinator opneemt. De persoon met een zorgnood kan deze persoon uit zijn zorgteam zelf

aanduiden. Meestal zal het gaan om een zorgverlener die kort bij de persoon zelf staat en die een

goede vertrouwensband heeft met de persoon met een zorgnood en zijn mantelzorger(s). Elke

discipline of dienst komt in aanmerking. Afhankelijk van de hoofdproblematiek(en) kan een bepaalde

discipline meer aangewezen zijn om deze rol op te nemen. Weliswaar blijft het de persoon met een

zorgnood zelf die kiest.

Input vanuit de werkgroep over de rol van de zorgcoördinator:

- Exploreert wat de doelstellingen van de persoon met een zorgnood zijn en of de zorg en

ondersteuning daarmee overeen stemt.

- Krijgt het mandaat en neemt dit ook op om andere teamleden van het multidisicplinaire team

aan te spreken of erbij te halen.

- Stelt een zorgplan op op basis van deze doelstellingen, en volgt de realisatie van de afspraken

gemaakt in het plan op. Gaat na of de gemaakte afspraken tussen de zorgverleners en

ondersteuningsdiensten in het netwerk worden opgevolgd.

- Bespreekt een tekort aan zorg en ondersteuning of overbodige zorg en ondersteuning met de

persoon met een zorgnood op basis van zijn doelstellingen.

- Werkt nauw samen met de mantelzorger en biedt ondersteuning de mantelzorger

- Gaat regelmatig na of elke component van geïntegreerde zorg van toepassing is (vb. preventie,

aanwezigheid en ondersteuning van mantelzorger,…) en moet worden ingevuld of worden

opgenomen door de collega’s in het netwerk.

- Heeft een signaalfunctie naar het mesoniveau, met het oog op het remediëren van structurele

knelpunten.

- Heeft geen aparte opleiding nodig. Zorgcoördinatie moet deel uitmaken van de basisopleiding.

- Heeft veel gezond verstand.

- Wordt vergoed om deze rol en taak op te nemen.

Voor zeldzame ziektes ligt een coördinerende rol niet altijd in de eerste lijn. Het kan zijn dat een

huisarts in heel zijn loopbaan maar één patiënt met een bepaalde zeldzame ziekte als patiënt


38

tegenkomt. De coördinerende rol ligt dan meestal elders. Het is wel belangrijk dat het

eerstelijnsnetwerk op de hoogte wordt gehouden van de zorg voor en rond de persoon met een

zeldzame ziekte en zo expertise kan opdoen, de aandoening kan plaatsen binnen de multimorbiditeit

van de persoon met een zorgnood en de noodzakelijke continuïteit kan realiseren.

Ook voor personen met een chronische ziekte die pas gediagnosticeerd zijn en buiten de huisarts en

specialist weinig zorgverleners rond zich hebben, moeten bekeken worden hoe we dit invullen.

Case management

In sommige situaties worden gemaakte zorgen ondersteuningsafspraken niet nagekomen (door

tijdsgebrek, onduidelijkheid, miscommunicatie...) en is een intensievere mate van opvolging nodig. In

dat geval zal een zorgcoördinator alleen niet volstaan om de zorg optimaal te laten verlopen. In een

beperkt aantal complexe, niet goed lopende zorgsituaties kan een case manager aangewezen zijn om

het zorgproces te ondersteunen totdat de zorgcoördinator het terug kan overnemen. Zowel de

persoon met een zorgnood, zijn mantelzorger, een zorgverlener of ondersteuningsdienst kan alarm

slaan en –in overleg met het zorgteam– een case manager inroepen. Deze case manager ondersteunt

de persoon met een zorgnood in nauwe samenspraak met de persoon zelf, zijn mantelzorger(s) en de

andere zorgverleners. Personen met meerdere zorgnoden, zonder mantelzorger of met lage

gezondheidsvaardigheden kunnen sneller nood hebben aan zorgcoördinatie en eventueel ook case

management.

In het model van Kaiser Permanent (zie Figuur 8) wordt ingeschat dat voor 5% van de personen met

een zorgnood de persoon zelf of iemand van de zorgverleners alarm slaat omdat de situatie moeilijk

en complex is en de zorg niet goed verloopt. Het effectieve percentage zal afhangen van regio tot regio

en van populatie tot populatie en er zijn veel contextuele factoren die een invloed uitoefenen (bv.

sociaal-economische achtergrond, etnisch-culturele achtergrond, buurt,...).


39

Figuur 9 - Kaiser Permanent risk stratification pyramid23

Deze case manager zien we als:

- Een aparte functie, met een eigen professionele kwalificatie.

- Een neutrale en onafhankelijke functie.

- Een persoon die in team werkt op een mesoniveau.

- Iemand die geen zorg- of ondersteuningstaak op zich neemt.

- Iemand die kan genieten van supervisie en intervisie.

- Iemand die naargelang de noden in de populatie zich kan toeleggen op geestelijke

gezondheid, ouderenzorg, chronische zorg,…

23 Bron: http://www.opimec.org/media/files/BOOK_OPIMEC_100818.pdf


40

Randvoorwaarden

- Om de persoon met een zorgnood de mogelijkheid te geven om zelf de regie op te nemen, dient

er voorzien te worden in tools om de persoon hierbij te ondersteunen en is er nood aan

ondersteuning, vorming en begeleiding van de professionele zorgverleners. Zo dient bv. het

aanbod transparant, toegankelijk en beschikbaar te zijn.

- Er dient gefocust te worden op wat de persoon met een zorgnood nog kan en wil en niet te sterk

op het problematische of wat deze niet meer kan, vertrekkend vanuit zijn zorgen

ondersteuningsdoelstellingen.

Acties

- Een expertgroep verfijnt de taak en rol van de zorgcoördinator en case manager op basis van

wetenschappelijke inzichten, internationale evidentie en financiële haalbaarheid.

- Voor de functie van case manager wordt een competentieprofiel uitgewerkt.

- Op het vlak van case management wordt nagegaan hoe deze zorg/interventie geregistreerd kan

worden zodat we leren naar de toekomst en naar een eventuele bijsturing van deze functie. Het

mesoniveau kan hierin een rol opnemen.

- Er worden uitstroomcriteria uitgewerkt zodat case managers de zorg weer kunnen overdragen

aan de zorgcoördinator of andere leden van het zorgteam als deze minder complex wordt. Op die

manier waken we over een efficiënte en verantwoorde inzet van de functie die case managers

opnemen (zie ook model Kaiser Permanent).


41

5.2.2.7. Ondersteuning van mantelzorgers en omgeving

Het staat vast dat de demografische ontwikkelingen de nood aan en het gebruik van langdurige zorg

en ondersteuning zullen doen stijgen. In deze context zal de zorg verstrekt door de familieleden,

vrienden en buren een steeds belangrijkere plaats innemen.24

We dienen in te zetten op de ondersteuning en waardering van mantelzorgers en omgeving. Dit zal

een grote meerwaarde betekenen voor het herstel van de persoon en zijn omgeving. Mantelzorg kan

daarnaast een persoonlijke verrijking zijn voor degene die de rol van mantelzorger opneemt.

Mantelzorgers hebben ook een economisch, sociaal en vooral psycho-emotioneel belang voor de

persoon met een zorgnood en de samenleving. Hierbij is het voor mantelzorgers van belang om een

evenwicht te behouden tussen het familiale, het sociale én het professionele leven, zonder er zelf

onderdoor te gaan. Daarom is het noodzakelijk te voorzien in een beleid/kader dat mantelzorg

faciliteert, en dit niet enkel op zorgvlak, maar zeker ook transversaal (bv. werk, wonen,...). Dit beleid

of kader heeft een ruim toepassingsgebied, gezien ‘de’ mantelzorger niet bestaat (bv. leeftijd

mantelzorger, vrijwillig versus gedwongen opnemen van mantelzorg, intensiteit van de mantelzorg,

duur van de mantelzorg,...).

Randvoorwaarden en acties

- We dienen in te zetten op sensibilisering om mantelzorgers te leren herkennen. Hulpverleners,

zoals apothekers, huisartsen,... maar ook andere zoals bv. gezinszorg en thuiszorg kunnen hierin

een belangrijke rol spelen en dienen de nodige opleiding te krijgen.

- De draagkracht en draaglast van de mantelzorger dient gemonitord te worden, zodat op een

systematische manier de vinger aan de pols kan worden gehouden.

- De bestaande ondersteunende instrumenten (bv. zorgverlof, respijtzorg, tijdelijke opvang,...)

dienen uitgebreid te worden aangepast aan de zorgbehoefte op elk specifiek moment.

- Het is van belang dat mantelzorgers een plaats hebben in een doelstellingsgeoriënteerd zorgplan,

gericht op de realisatie van de doelstellingen van de persoon met een zorgnood, zowel op het vlak

van kwaliteit als kwantiteit van leven. Bovendien moet er ook rekening gehouden worden met de

noden van de mantelzorgers. Zo verkleinen we het risico dat mantelzorgers vroegtijdig afhaken

of in de plaats van de persoon met een zorgnood beslissingen gaan nemen.

- Er wordt best nagegaan of een statuut voor de mantelzorger nodig en noodzakelijk is. Op dit

moment zijn er zowel voor- als tegenargumenten te formuleren.

24 Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken – geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid


42

- Uitbreiding van vrijwilligerswerk op maat van de persoon met een zorgnood en zijn mantelzorger,

bijvoorbeeld een vrijwilliger die ondersteuning geeft bij administratie, die meegaat op individuele

uitstap,...

Verder uit te werken door de werkgroep ‘taakstelling en structuurintegratie’

- Taken en functies.

- Centraal aanspreekpunt dat 24u op 24u en 7 dagen op 7 dagen voor personen met een

zorgnood/mantelzorgers/professionele hulpverleners beschikbaar is.


43

5.2.2.8. Wonen, werken, onderwijs, mobiliteit

In veel gevallen betekent het omgaan met een chronische aandoening of beperking, met al zijn

gevolgen en daaraan gekoppelde risico’s, een hele aanpassing in de levensstijl van de persoon (bv.

verminderde mobiliteit, beperkte fysieke capaciteit, nood aan rusttijd, aangepast dieet, innemen van

geneesmiddelen, aangepaste medische zorgen en opvolgen,...). Deze aanpassingen houden dan ook

vaak in dat sociale en/of beroepsmatige participatie moeilijk wordt en dit kan leiden tot

arbeidsongeschiktheid, minder inkomsten, vermindering van de kwaliteit van leven, gevoel van

maatschappelijke nutteloosheid,... Specifieke maatregelen zijn nodig om deze vicieuze cirkel te

doorbreken.25

Bij het uitwerken van een model voor geïntegreerde zorg is het daarom belangrijk om de belendende

beleidspercelen zoals wonen, werken, onderwijs en mobiliteit te betrekken zodat alle essentiële

onderdelen van holistische zorg in één zorgpakket kunnen worden opgenomen (bv.

arbeidstrajectbegeleiding, een geschikte woning, mobiliteitsoplossingen,...). Geïntegreerde zorg dient

voldoende ruim te integreren om een relevant verschil te maken.

Werken

In het kader van ‘werken’ pleiten we voor een anticiperende benadering, die niet pas van start gaat

wanneer mensen in de fase van een chronische aandoening terecht komen. We willen focussen op het

volledige levenstraject van de persoon met een zorgnood en zijn mantelzorger(s).

Acties

- Ondersteunen van de persoon met een zorgnood bij de opmaak van een betekenisvol individueel

zorgen ondersteuningsplan. Deze ondersteuning moet multidisciplinair gebeuren, gezien het

niet evident is één iemand aan te stellen die mét autoriteit kan bepalen wat voor de persoon met

een zorgnood op fysiek en emotioneel vlak nog mogelijk is. Naast de persoon met een zorgnood

willen we de werkgever, de huisarts, de bedrijfsarts, de adviserende arts, de preventieadviseur

psychosociale aspecten en de diensten gespecialiseerde trajectbegeleiding hierin hun rol laten

spelen. Allen zouden ze als bondgenoot moeten optreden om de doelstellingen van de persoon

met een zorgnood te realiseren.

25 Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken – geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid


44

- Wegwerken van de inactiviteitsvallen in het huidig systeem voor de persoon met een zorgnood

en zijn mantelzorger(s): thuisblijven is soms financieel voordeliger dan te gaan werken. Enkele

voorbeelden:

o - Verlies van verhoogde tegemoetkoming terwijl de medische kosten blijven of groter worden.

o - De uitkering is berekend op basis van de laatste job die de persoon uitoefende. Als je bij re-

integratie kiest voor een job die minder stress of verantwoordelijkheid met zich meebrengt zal

die ook minder inkomen genereren. Dat betekent dat bij uitval de uitkering ook lager zal zijn. Ook

dit kan een reden zijn om het werk niet te hervatten.

- Uitwerken van een financiering in functie van de gerealiseerde vooruitgang op functioneel vlak.

Momenteel hangt de uitkering samen met de graad van afhankelijkheid, waardoor het verhogen

van de zelfredzaamheid voor de betrokkene financieel contraproductief is.

- Het systeem flexibeler maken om terug arbeidsritme op te bouwen.

- Inspiratie halen uit internationale voorbeelden om tot een meer flexibele arbeidsmarkt te komen

voor personen met een zorgnood.

- Vertrekken vanuit de mogelijkheden van de persoon met een zorgnood, niet vanuit de

beperkingen

- Gebruik van uniforme taal (bv. Belrai, ICF)

Randvoorwaarden

- Er is een noodzaak tot aanpassing van de huidige financiering als we integratie willen stimuleren.

- Er is nood aan nauw overleg met de federale overheid, aangezien ziekte-uitkeringen federale

materie zijn.

- De rol van adviserend arts moet beter bekend gemaakt worden en elke actor moet de

toegevoegde waarde van de adviserend arts ondersteunen, dit in een correcte samenwerking met

de bedoeling om de persoon met een zorgnood te reïntegreren.

- De wetgeving op het vlak van arbeid en uitkeringen dient aangepast te worden, zodat hiaten uit

het systeem worden gehaald.

- De opleiding en attitude van zorgverleners moet wijzigen zodat ze werkbehoud en integratie voor

ogen houden bij het opmaken van het individueel plan van de persoon met een zorgnood.

- De mentaliteit van werkgevers rond integratie van mensen met ziekte en beperkingen dient te

wijzigen naar een positieve, inclusieve benadering.


45

Wonen

De noden van personen met een beperking zijn sterk afhankelijk van hun woonsituatie (zelfstandig of

in een voorziening). Voor personen met een handicap is het mogelijk om aanspraak te maken op

financiële steun om een woning te kopen of te huren. Ook zijn er aangepaste woning en

appartementen beschikbaar. Daarnaast is ook financiële steun om de woning aan te passen aan de

noden.

Ook de toegankelijkheid van openbare gebouwen, wandelpaden en sportinfrastructuur is belangrijk.

Hiervoor zijn er meerdere beleidsdomeinen, departementen en agentschappen van de Vlaamse

overheid bevoegd. Voor een goede coördinatie op Vlaams niveau is er binnen de cel gelijke kansen in

Vlaanderen een Vlaams Steunpunt Toegankelijkheid opgericht. Dit steunpunt heeft in elke provincie

een afdeling.

Acties

- Levenslang thuis wonen stimuleren door middel van inzetten eerste lijn, technologie (bv.

telecoaching), hulpmiddelen en deskundigen in het kader van woningaanpassingen (bv.

ergotherapeuten)

- Principes van Cohousing stimuleren, bv. kangoeroewonen, project senioren onder de kerktoren

(OCMW Maldegem)

- Principes hanteren van ‘Healing environment’ en ‘Active Ageing’, zie beleidsplan EU;

http://ec.europa.eu/research/innovation-union/index_en.cfm?section=active-healthy-

ageing&pg=documents en de wereldgezondheidsorganisatie;

http://www.who.int/ageing/active_ageing/en/

- Openbare plaatsen en gebouwen toegankelijk maken (Toegankelijkheid is één van de vijf

basisdoelstellingen van het Vlaams Mobiliteitsbeleid:

http://www.toegankelijkeomgeving.be/toegankelijkheidsbeleid-vlaams-minister-van-mobiliteit-

en-openbare-werken-hilde-crevits)

- Financiële middelen voorzien om deze maatregelen door te voeren; gezien langer thuis wonen

goedkoper is dan verblijven in een residentiele voorziening.

- Het huidige beleid ikv tegemoetkoming voor woningaanpassingen bestaat voornamelijk voor

personen jonger dan 65 jaar (via het VAPH of Vlaams Agentschap voor personen met een

handicap). Een eenduidig beleid en tegemoetkomingen voor + 65 jarigen is aangewezen. Tevens

kan men in Vlaanderen bekijken of maatregelen als de ‘verbeteringspremie’ kunnen herbekeken

of uitgebreid kunnen worden.

http://ec.europa.eu/research/innovation-union/index_en.cfm?section=active-healthy-ageing&pg=documents

http://ec.europa.eu/research/innovation-union/index_en.cfm?section=active-healthy-ageing&pg=documents

http://www.who.int/ageing/active_ageing/en/

http://www.toegankelijkeomgeving.be/toegankelijkheidsbeleid-vlaams-minister-van-mobiliteit-en-openbare-werken-hilde-crevits

http://www.toegankelijkeomgeving.be/toegankelijkheidsbeleid-vlaams-minister-van-mobiliteit-en-openbare-werken-hilde-crevits


46

Onderwijs

De Vlaamse regering biedt met het M-decreet een kader voor de invoering van inclusief onderwijs in

Vlaanderen waarbij participatie en autonomie centraal in hun visie staan met als doel het faciliteren

van betekenisvol handelen van de cliënten. Iedereen heeft het recht om met de eigen mogelijkheden

en beperkingen volwaardig en gelijkwaardig deel te nemen aan de leer-, werk-, woon- en

vrijetijdsomgeving naar eigen keuze. Ten gevolge van het M-decreet en de inclusie in het onderwijs,

verhuizen een deel van de zorgnoden en zorgvragen naar het regulier onderwijs. Zorg in scholen is zorg

in de eerste lijn. Daarom is het relevant om het zowel het buitengewoon als het regulier onderwijs en

de zorgverstekkers die er tewerkgesteld zijn, in de plannen voor de geïntegreerde zorg in de eerste lijn

op te nemen. Binnen de inclusiegedachte biedt het sterk opkomende bio-psychosociaal model een

goede omkadering, de ICF biedt kapstokken om optimale zorg te organiseren. Een totaalbenadering

stopt niet aan de schoolpoort. Het creëren van een geïntegreerde werking op en buiten de klasvloer,

is essentieel.

Acties

- Afstemming van zorg en onderwijs belangrijk. Overleg tussen het VAZG en het Vlaams Ministerie

van Onderwijs kan dit mogelijk maken.

- Er is sinds kort het M-decreet, dat handelt over Zorg in het onderwijs. Bijna elke persoon die deze

zorg in het onderwijs nodig heeft; heeft deze zorg ook buiten het onderwijs nodig; en bijgevolg is

het zinvol indien de ‘eerstelijnszorg’ en het ‘M-decreet’ kunne gelinkt worden; een voorbeeld

hiervan kan het integreren van de GON-begeleider in het thuiszorgteam zijn; of het overleg tussen

deze GON begeleider en de private kinesitherapeut

- Bijzonder onderwijs; rekening houden met de noden in de thuissitutie. VB: Vaak heeft iemand die

in het bijzonder onderwijs school loopt, ook nood aan zorg in de eerstelijn. Het zou bijzonder

zinvol zijn indien de arts / kine / ergo / orthopedagoog /… van de school betrokken is bij het

overleg in de thuiszorg of omgekeerd. Tevens is er vaak een opvolging binnen een ziekenhuis of

referentiecentrum; mogelijks moeten we deze niveau’s hier ook betrekken.

- Verder hebben we het CLB binnen het onderwijs; deze dienst volgt schoolse; maar evengoed

buitenschoolse problemen op; waaronder ook gezondheidsproblemen kunnen vallen; mogelijks

moet dit beleid hier ook betrokken worden.


47

- Ten slotte is er nog het Vlaams Agentschap Jongerenwelzijn (mogelijks hoort dit niet zozeer bij

het luikje onderwijs, maar evengoed bij wonen) www.jongerenwelzijn.be) . Via het

informaticasysteem van de intersectorale toegangspoort (INSISTO) van de intersectorale

toegangspoort (een algemene deur om jeugdhulp te verkrijgen in Vlaanderen) vraagt men

uiteenlopende types hulp voor jongeren aan (tot 18 jaar meestal); dit kan gaan van psychiatrische

bijstand; jeugddelinquentie; bijzonder onderwijs; thuisbegeleiding; hulpmiddelen om de woning

aan te passen; Internaat; … Vermoedelijk is het uitermate zinvol dat deze situatie eveneens

gekend is bij het bespreken van de eerstelijnszorg.

- Scholen de nodige ruimte en middelen geven in functie van de noden van de kinderen met een

zorgnood en hun omgeving (klasgenoten, leerkrachten,...) om de gepaste begeleiding en

ondersteuning te kunnen bieden.

http://www.jongerenwelzijn.be/

Bouwstenen voor een Vlaamse geïntegreerde eerstelijnszorg ...

Documents

Transcript of Bouwstenen voor een Vlaamse geïntegreerde eerstelijnszorg ...