Workshop ZORGPADEN BINNEN DE EERSTELIJNS GEZONDHEIDSZORG

In voor zorg congres - 10 december 2012

Anja de Vries Ariane Hamming

Annemarie Schaap

Onderwerpen in workshop

1.  Aanleiding: project Zichtbare Schakel

2.  Ontwikkeling werkmethodiek

3.  Totstandkoming handleiding

4.  Nieuwe ontwikkelingen

5.  Tips & tricks om zelf met werkmethodiek aan de slag te gaan

1. De aanleiding: Zichtbare Schakel

Een ZonMw programma

Bereiken wij de juiste burgers?

Motie Hamer

¤  Integrale aanpak wonen, zorg en welzijn stimuleren.

¤  Te beginnen in de 40 aandachtswijken

¤  Met extra inzet wijkverpleegkundige functie.

¤  Hiermee de verbinding tussen vraag en aanbod te optimaliseren.

¤  Passend bij behoefte kwetsbare burger (<SES)

¤  Inzet verpleegkundigen mag geen financieringsgrond hebben (WMO-AWBZ-ZvW)

Tweetal projecten toegekend

1. Schiedam-Nieuwland 1,6 FTE per jaar

&

2. Schiedam- Oost 1,3 FTE per jaar

Werkzaamheden verdeeld over 6 verpleegkundigen

Doel en beoogde resultaten van het project: “Verbeteren van een integrale aanpak tussen wonen, zorg en

welzijn door meer wijkverpleegkundigen in de krachtwijken”

Doelstelling 1

¤  Het aantal klantcontacten is 900 (Oost), 1100 (Nieuwland) op jaarbasis.

Doelstelling 2

¤  Ruim 10% van deze bewoners zal gedurende de subsidieperiode de gezondheid als beter gaan ervaren.

Doelstelling 3

¤  Tevredenheid van de ketenpartners is een 8.

Samenwerking tussen:

¤  Huisartsenpraktijken Damzicht en Centrum

¤  Thuiszorgorganisatie Careyn Zuwe Aveant

¤  Algemeen Maatschappelijk werk

¤  Gemeente Schiedam

¤  GGZ Bouwman

¤  Riagg

¤  Woningbouworganisatie Woonplus

¤  Argos thuiszorg (casemanager)

Eerstelijnsverpleegkundige functie

Naast reguliere taken in de zorgverlening, ook:

1. Vroeg signaleren, analyseren en doorverwijzen

2. Zorg verlenen, adviseren, verbinden en toe leiden

3. Verbeteren bereik van interventies onder relevante doelgroepen.

4. Registreren en volgen

5. Monitoren van beleidsrelevante informatie als

feedback voor lokaal gezondheidsbeleid

Herpositionering van de wijkverpleegkundige

¤  Eerstelijnsverpleegkundige in 1 team samenwerkend met huisartsenvoorziening

¤  Samen kunnen zij zorg dragen voor naadloze overgangen in de domeinen wonen, zorg en welzijn in de vorm van casemanagement.

¤  Taak; contact leggen, signaleren en doorverwijzen naast haar zorgtaken.

¤  Preventie en zorg en nazorg optimaal

Wat na subsidieperiode?

¤  Eerstlijnsverpleegkundigen laten starten vanuit de huisartsenvoorziening.

¤  Uitbreiding takenpakket, zodat zij naast AWBZ ook ZvW zorg kunnen leveren

¤  Casemanagement heeft de toekomst! Hierin past Zichtbare Schakel signaleringsfunctie ook in de toekomst zeker te stellen.

2. Ontwikkeling werkmethodiek

Wat doen we feitelijk

¤  Via dit project worden eerstelijnsverpleegkundigen vanuit Careyn thuiszorg ingezet in de huisartsenpraktijken.

¤  Verpleegkundigen uit de thuiszorg en huisartsenvoorziening werken samen. In één team.

¤  Huisarts is veelal toegeleider voor 1ste huisbezoek (1ste jaar huisarts enige verwijzer)

¤  Aldaar “uitrol” van één van de zorgpaden.

Zorgpad

Wat zit in een Zorgpad ?

¤  Omschrijving van het probleem

¤  Tot hoe ver reiken deskundigheden

¤  Richtlijn tijdsinvestering, thuis en/of later op praktijk ontvangen.

¤  Verwijsmogelijkheden lokaal.

¤  Rapportage

Zorgpaden die we ontwikkelen

Werkwijze

¤  Eerstelijnsverpleegkundigen vanuit Careyn thuiszorg ingezet in de huisartsenpraktijken.

¤  Eerstelijnsverpleegkundige werkt onder verantwoordelijkheid van huisarts.

¤  Huisarts zet verpleegkundige in.

¤  Eerstelijnsverpleegkundige is zelfstandig werkende professional: koppelt terug aan arts.

¤  Arts en verpleegkundige maken gebruik van Schiedamse zorgpaden.

Hoe sturen we ze op stap ?

¤  Met gerichte vraagstelling huisarts

¤  Met achtergrondkennis van die huisarts / inzage in HIS

¤  Met kennis van zorgpaden waarlangs ze de betreffende problematiek kan benaderen.

¤  Met ondersteuning taal & cultuur

¤  Sinds dec 2010 toegerust met iPad als hulpmiddel

Registratie in Promedico 1.  Alle patiënten een ICPC Z10 geven MET VLAGGETJE met de naam Zichtbare schakel, episode

blauw maken

2.  Vervolgens een van de 13 onderstaande icpc's die past bij de reden van bezoek OOK MET VLAGGETJE

3.  Ook de aangegeven meetwaarde invoeren, daarop kan later teruggezocht worden wie bij welke diagnose in het project meedoen.

Voorbeelden:

Zorgpad ICPC code LABUITSLAG

1.Eenzaamheid Z04.4 ACAI

2. Rouwverwerking Z23 ACAR

3. Depressie/somberheid P76 ACCP

Verder in Promedico gewoon het consult info invoeren als deelcontact onder de betreffende episode

Ondersteunende instrumenten

¤ Werken met de iPad

(protocollen, richtlijnen, zorgpaden, vertaaltool, meetinstrumenten, inlog in HIS of thuiszorgdossier, excel, word, citrix, printfunctie, FDF lezen/bewerken)

¤ Deskundigheidsbevordering door hiatenbox

Waarin casus, hiaat en toegevoegde waarde verpleegkundige wordt vermeld, besproken in casuïstiekbesprekingen

De werkmethodiek

19

ZORGPADEN !"#$%#"&'()&*+#,-.,/#0()$#1%#%%)#02234%%5$#0&)#6#0&)#$%#67#823'"&$%)#$(%#8(1)#

2)9:(;;%5$<#=3(%#&)$%3%#02234%%5$%)#0()$#1%#()#4(15&'%#,<#=%#20%3('%#823'"&$%)#>(9#

?@A(%$&B#8(1)#2"#9%#03&'%)#0(&#()C2D@>3%)8<)5<

E2%#'%43>(;#1%#823'"&$%)#()#$%#"3&;9(1;F## # # # #

?9%5# 1%#%%)#+(9>&9(%#0223#:&&34(1#%%)#A>(+&39+#%%)#"&9(G)9#%%)#&&)9&5#;%%3# ()#$%#

"3&;9(1;#A%%C9#'%8(%)<#=%#A>(+&39+#A%%C9#2)$&);+#$%#()9%30%)9(%+#)2'#+9%%$+#%%)#

H)(%9."5>(+'%02%5*<#I223#%%)#A>(+&39+#(+#A%9#)(%9#&59(1$#B2'%5(1;#2B#@2B"5%J%#+(9>&9(%+#

0255%$('#2"#9%#52++%)<#?2B+#;&)#%%)#A>(+&39+#4%"%3;9#:&9#$2%)#0223#$%#"&9(G)9K#

9%3:(15#A(1L8(1#:%%9#$&9#%3#B%%3#+"%%59<#M)#82*)#+(9>&9(%#;&)#$%#A>(+&39+#$%#0%3"5%%';>)$('%#

03&'%)#2B#@2)9&@9#2"#9%#)%B%)#B%9#%%)#"&9(G)9#2C#2"#A>(+4%82%;#9%#'&&)<#

M)#$(9#02234%%5$#82>#$%#A>(+&39+#$%#0%3"5%%';>)$('%#;>))%)#03&'%)#2B#B%9#A%9#

823'"&$#HB>59(B234($(9%(9*#&&)#$%#+5&'#9%#'&&)<#=%#A>(+&39+#:%%9#A(%3B%%#:&9#$%#

&&)"&;#0&)#$%#0%3"5%%';>)$('%#8&5#8(1)<#=(9#4%9%;%)9#$&9#$%#0%3"5%%';>)$('%#%30223#

'&&9#823'%)#$&9# ()#$%8%#+(9>&9(%#$%#823'#0223#$%#"&9(G)9#025'%)+#$(9#823'"&$#

'%23'&)(+%%3$#'&&9#:23$%)<#E%9#;&)#22;#8(1)#$&9#A%9#'&&9#2B#%%)#0%3B2%$%)#0223#

%%)#823'"&$<#=%#0%3"5%%';>)$('%#;(%+9#$&)#A%9#823'"&$#0&)#A%9#A22C$"3245%%BK#

%0%)9>%%5#()#@2B4()&9(%#B%9#%%)#&)$%3#823'"&$<

N(1$%)+#A%9#:%3;#;>))%)#$%#0%3"5%%';>)$('%)#$223#B($$%5#0&)#$%#AO"%35();+#()#

WERKMETHODIEK

zorgpaden

hiatenbox casuïsitiek bespreking

Aantal impressies…

Criteria voor succes

¤  Profiel van de professional

¤  Capaciteit

¤  Goede onderlinge relatie

¤  Toegang tot dezelfde systemen

¤  Goede relatie met andere zogverleners

¤  Actuele beschrijving sociale kaart

¤  Slimme ICT

¤  Commitment

3. Totstandkoming handleiding

CC zorgadviseurs | Curenz | Nivel | ZonMw

werken met ZORGPADENin de eerstelijns gezondheidszorg

Aanpak

Subsidie ZonMw voor samenwerking Nivel, Curenz & CC

¤  Literatuuronderzoek & panelonderzoek

¤  Procesevaluatie werkmethodiek Schiedam

¤  Beschrijving methodiek middels stappenplan

¤  Toetsing door professionals

¤  Toepassing handleiding in de praktijk

Impressie handleiding

5

INHOUDSOPGAVE

INLEIDING

START VOORWOORD P07

P09

INVENTARISEREN OF WERKEN MET ZORGPADEN GESCHIKT IS VOOR HET WERKGEBIED0

BEPALEN VAN DE ONDERWERPEN VOOR DE ZORGPADEN 1

OPSTELLEN VAN EEN PLAN VAN AANPAK

INVULLEN VAN DE ZORGPADEN

2

3

4

5

6

IMPLEMENTEREN VAN DE WERKMETHODIEK

EVALUEREN VAN DE WERKMETHODIEK

CONTINU VERBETEREN VAN DE WERKMETHODIEK

OVER ONS

EN VERDER LITERATUURLIJST P85

P89

BIJLAGE #1: METHODISCHE VERANTWOORDING P93

BIJLAGE #2: DRIE VOORBEELD ZORGPADEN UIT SCHIEDAM P97

P12

P78

P72

P62

P50

P34

P42

35

#1. Informeren van de collega’s

#2. Keuze van de onderwerpen

#4. Clusteren van de onderwerpen

GO/NO GO

#3. Prioriteren van de onderwerpen

5656

DOELGROEP ZORGPAD INVULINSTRUCTIE

!"#$%&'()'*%&)+"&$$+,

-%.%/01+0)2)# 3))4'""#'5"&'()'+%.%/01+0)2)#')+'6%7#'!00+'(%&'6%)8&)9))*(:'()6)'2"&%;#&)#1+0)2,

<=>2&0>)# 3))4'""#'5)*8)'.=>2&0>)#'!00+'()6)'2"&%;#&)#?/"&)10+%),

@"&%;#&)#2)+.2)/&%)4 3))4'""#'5"&'A)&'2)+.2)/&%)4'%.'!"#'()'2"&%;#&)#'!"#'()6)'/"&)10+%),

DOEL VAN HET ZORGPADB0)*)# 3))4'""#'5"&'A)&'(0)*'%.'!"#'A)&'60+12"(,

C)+"#&500+()*%78):)%1)#""+:+)1%)!0)+()+ D)./A+%74'5%)'()'!)+"#&500+()*%78)'%.'!00+'A)&'0#&5)+2')#'9)A))+'!"#'(%&'60+12"(,

E#(%/"&%)'!00+'60+1 D)./A+%74'A%)+'A0)'()'%#(%/"&%)'!00+'60+1'9%##)#'(%)#&'&)'80>)#,

BESCHRIJVING ZORG

%#'(%&'60+12"(

E#A0$('60+1:.">)#!"&&%#1 3))4'))#'.">)#!"&&%#1'!"#'()'60+1'(%)'1)90()#'50+(&,

F%&)+"&$$+ 3))4'))#'0#()+90$5%#1'!"#'()'60+1'!"#$%&'()'*%&)+"&$$+,

ZORGPROCES-0$&) D)./A+%74'()'+0$&)'(%)'))#'2"&%;#&'%#'(%&'60+12"('

(00+*002&,'C"#'>0>)#&'!"#'!)+5%76%#1'&0&')%#()'60+1G'>)&'9%79)A0+)#()'9).*%.>0>)#&)#')#'/+%&)+%"

H%7(.2"( 3))4'""#'5"&'A)&'&%7(.2"('%.'!00+'()'60+1+0$&),

C)+)%.&)'().8$#(%1A)%( 3))4'""#'5)*8)'().8$#(%1A)%('>%#%>""*'!)+)%.&'%.'0>'A)&'60+12"('$%&'&)'8$##)#'!0)+)#,

TAAKVERDELINGB%./%2*%#).:%#.&"#&%).'I*""&'"**))#'()1)#)'.&""#'(%)'!"#'&0)2"..%#1'6%7#J'()'""+('!"#'()'.0/%"*)'8""+&'50+(&'#">)*%78'9)2""*('(00+'()'&A)>"&%)8'$%&'A)&'60+12"(K

3))4'9%7')*8)'(%./%2*%#)'80+&'5))+J?'5"&'()'8)+#&"8)#'6%7#L?'%#'5)*8)'!0*10+()'()'8)+#&"8)#'>0)&)#'''50+()#'$%&1)!0)+(L?'5"&'()'(00+*002&%7(')#'4+)M$)#&%)'%.,

C)+2*))18$#(%1) N)+#&"8)#J'O!$*'%#P

Q$%."+&. N)+#&"8)#J'O!$*'%#P

@RQS)+ N)+#&"8)#J'O!$*'%#P

ZORGPAD WERKBLAD

57

!"#$%&'()'()*+$%*,$-./(*0,$10 2-(+,*0-+3456#74$+8

97)-:--+4;**,%<"*//-7$104=-(0 2-(+,*0-+3456#74$+8

9/',"--0 2-(+,*0-+3456#74$+8

>*%$%4??@.AB9?? 2-(+,*0-+3456#74$+8

C()',"-(*/-#, 2-(+,*0-+3456#74$+8

DE%$',"-(*/-#, 2-(+,*0-+3456#74$+8

F-7&$1+%'()*+$%*,$-./(*0,$10 2-(+,*0-+3456#74$+8

G#H-(-+*H6$%-#(%4 2-(+,*0-+3456#74$+8

I#(%-4/(*<,$,$'+-( 2-(+,*0-+3456#74$+8

J*%-:*+*)-(%4 2-(+,*0-+3456#74$+8

K*(,$<$/*,$-<'*<" 2-(+,*0-+3456#74$+8

L-(%7*6$+)%&'() 2-(+,*0-+3456#74$+8

J'+%#7,*,$-4&$-0-+"#$% 2-(+,*0-+3456#74$+8

!**7<'*<" 2-(+,*0-+3456#74$+8

?--%,-7$104&'()6-(7-+-( 2-(+,*0-+3456#74$+8

M$N,$%,- 2-(+,*0-+3456#74$+8

K*,$N+,-+46-(,-)-+=''(H$)$+) 2-(+,*0-+3456#74$+8

I-,=-(04/*77$*,$-6-4&'() 2-(+,*0-+3456#74$+8

G6-($)-4H$%<$/7$+-%.$+%,*+,$-%O4+*:-7$103 56#74$+8

BORGINGA*//'(,*)-4-+4A-)$%,(*,$-4P'6-(7-)4-+4,-(#)(*//'(,*)-Q

>-%<"($1R4"'-4H-4(-%#7,*,-+4)-(*//'(,--(H4-+4)-(-)$%,(--(H4='(H-+O4=**(4H-&-4)-)-6-+%4='(H-+4'/)-%7*)-+4-+4=*++--(4-+4:-,4=-70-4R(-S#-+,$-4&-4,-(#))-0'//-7H4='(H-+4$+4,-*:'6-(7-))-+T

2=*7$,-$,%U'()$+) >-%<"($1R4"'-4H-40=*7$,-$,46*+4H-4&'()4)-U'()H4='(H,T

SIGNALERINGK(-6-+,$-4-+46('-)V%$)+*7-($+)4H''(4:$HVH-746*+4%<(--+$+)%$+%,(#:-+,-+

>-%<"($1R4=-70-4%<(--+$+)%$+%,(#:-+,-+4)-U(#$0,4='(H-+46''(4/(-6-+,$-4W46('-)4%$)+*7-($+)T

X$)+*7-+ ?--R4"$-(4=--(4=-70-4%$)+*7-+46**046''(0':-+4U$++-+4H$,4&'()/*HT

69

!"#$%""&$'"&$(""%)$""#$%""&$'"&$*(""$("%"#+$!"#$%""&$'"&$,--#.+$/""0$12"&2#$&"-320*20415$(-*$20$67".$1--38--&$977&$:;332"$*"-,+

<"&9736"#0$.2"#$:"$6"=-,"#32:%$"&977&$*"$=7&6"#$.-*$."$2#>&-0*&;4*;;&$6"&"6"3.$20?$@7"$%;##"#$."$12-*"#$2#6"9;3.$(7&."#)$92-$7#32#"$7,6"92#6$7>$32"9"&$7'$'-'2"&+$A#$1"*$3--*0*"$6"9-3B$82:$(2"$.2"#"#$."$12-*"#$2#6"3"9"&.$*"$(7&."#+$C--%$12"&$,"*$"3%--&$->0'&-%"#$79"&?$

@"*$20$--#$*"$8"9"3"#$7,$."$12-*"#$*"$&;8&24"&"#$#--&$1"*$*D'"$12--*)$7>*"("3$7'$=7&612--*)$7&6-#20-*2"E'&-%*2:%12--*$7>$12--*$2#$."$'"&077#32:%"$.2"#0*9"&3"#2#6?$

ORGANISEER CASUÏSTIEKBESPREKINGENF;$:"$."$2#>&-0*&;4*;;&$&7#.7,$1"*$2#9;33"#$9-#$."$12-*"#$1"8*$6"&"6"3.$20$1"*$*2:.$7,$4-0;G0*2"%8"0'&"%2#6"#$*"$6--#$7&6-#20"&"#?$H7%$12"&977&$ 20$""#$--#*-3$0*-''"#$9-#$8"3-#6?

/2"$.2"#"#$"&$-33",--3$82:$."$4-0;G0*2"%8"0'&"%2#6$--#("=26$*"$=2:#+$I33"&""&0*$=2:#$.-*$."$9"&'3""6%;#.26"#)$JH@K"&0)$4-0",-#-6"&0)$."$8"*&7%%"#$1;20-&*0"#$"#$"9"#*;"3"$-#."&"$8"*&7%%"#$.2042'32#"0?$L--&#--0*$20$1"*$2#*"&"00-#*$7,$82:$

HIATENBOX

TYPE HIAAT in zorgsysteem/in organisatie/in zorgverlening professional/praktijk

Naam professional

Datum

Korte casusbeschrijving

Omschreven hiaat

Uitgezette acties

Verpleegkundige bijdrage

Volgende stap richting cliënt/ andere partijen

Leidende zorgpad

4. Huidige ontwikkelingen -  Inventariseren mogelijkheden app

-  Implementatie impuls

-  Doortonwikkeling handleiding met praktijkvoorbeelden

Mogelijkheden app SCHETSEN VAN DE APP

Uw zorgverleners hebben altijd en overal inkijk in de zorgpaden en sociale kaart van uw organisatie. Zelf hiaten invoeren en de sociale kaart aanvullen zodat het de database altijd up2date blijft.

startscherm menu overzichtvan

zorgpadenvrijdag 22 juni 2012

Mogelijkheden app

APP - ZICHTBARE SCHAKELS

zorgpad zorgpad1 stap

zorgpadhiaat invoeren

zorgpadstroomschema

vrijdag 22 juni 2012

Mogelijkheden app APP - ZICHTBARE SCHAKELS

sociale kaartalfabetisch/

functie

sociale kaartkaart

combinatie vanzorgpad/sociale kaart

vrijdag 22 juni 2012

Implementatie impuls

¤  Organisaties die overwegen methodiek over te nemen: ¤  Den Haag

¤  Gezondheidscentrum Presikhaven en thuiszorg Eemland te Arnhem

¤  Huisartspraktijk Sirius in Klazienaveen en Thuiszorg Icare

¤  TSN Thuiszorg Groningen & huisartsen

¤  Samenwerkende Thuiszorgorganisaties in Rotterdam

¤  Thuiszorgorganisatie Vierstroom, Gouda, Zoetermeer & o

Doorontwikkeling

¤  In voorjaar 2013 doorontwikkeling handleiding (integratie van eerst praktijkvoorbeelden)

5. Tips & vragen

Boodschap die wij graag meegeven

Ø  Ga werken aan de hand van zorgpaden, benut hiervoor de handleiding (toepasbaar in iedere wijk)

Ø  Organiseer de thuiszorg vanuit de huisartsenvoorziening met één informatie-systeem

Ø  Eerstelijnsverpleegkundigen, verreik elkaars kennis en vaardigheden door te werken vanuit 1 eerstelijns team.

Ø  Casemanagement kan rol vervullen van ZS

Ø  Buurtbudget WMO, AWBZ en ZVW voor integrale samenwerking.

Digitale versie handleiding

Gratis verkrijgbaar via: ¤  www.eerstelijnszorgpaden.nl

¤  Of: www.curenz.nl

Met dank aan de betrokken organisaties: