De doeltreffendheid van niet-implanteerbare...

FACULTEIT GENEESKUNDE EN

GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2011 - 2012

De doeltreffendheid van niet-implanteerbare elektrotherapie als behandeling voor

functionele blaasoveractiviteit bij kinderen

Zoë DELARUELLE

Promotor: Prof. Dr. Hoebeke

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER IN DE GENEESKUNDE

I

INHOUDSTAFEL

1. ABSTRACT .......................................................................................................................................... 1

2. INLEIDING ........................................................................................................................................... 2

3. METHODOLOGIE ............................................................................................................................... 4

4. DE OVERACTIEVE BLAAS BIJ KINDEREN ................................................................................... 5

4.1 De normale blaas ........................................................................................................................... 5

4.1.1 Anatomie en neuranatomie van de blaas en de urethra ......................................................... 5

I. Functie ...................................................................................................................................... 5

II. Anatomie ................................................................................................................................... 5

III. Bezenuwing ............................................................................................................................... 7

IV. Bevloeiing ................................................................................................................................. 8

V. Lymfedrainage .......................................................................................................................... 8

4.1.2 De normale mictie ................................................................................................................. 8

I. De spinale reflex ....................................................................................................................... 9

II. De willekeurige corticale controle ............................................................................................ 9

III. Het pontiene coördinatiecentrum ........................................................................................... 10

4.1.3 De ontwikkeling van een normale blaascontrole ................................................................. 10

4.2 Overactieve blaas bij kinderen .................................................................................................... 11

4.2.1 Wat wordt verstaan onder een overactieve blaas ................................................................. 11

4.2.2 Epidemiologie ..................................................................................................................... 11

4.2.3 Pathofysiologie .................................................................................................................... 12

I. Neurologisch ........................................................................................................................... 12

II. Anatomisch.............................................................................................................................. 12

III. Functioneel/idiopathisch ........................................................................................................ 12

II

4.2.4 Associaties ........................................................................................................................... 14

I. Urinewegonsteking ................................................................................................................. 14

II. Constipatie .............................................................................................................................. 14

4.2.5 Diagnose .............................................................................................................................. 14

4.3 Huidige behandeling van pediatrische OAB ............................................................................... 16

4.3.1 Conservatieve therapie ........................................................................................................ 16

I. Urotherapie ............................................................................................................................. 16

II. Behandeling van constipatie en fecale retentie...................................................................... 16

4.3.2 Farmacotherapie .................................................................................................................. 17

I. Antimuscarines ........................................................................................................................ 17

II. Tricyclische antidepressiva ..................................................................................................... 18

III. Botuline toxine ........................................................................................................................ 18

4.4 Neurostimulatie ........................................................................................................................... 18

4.4.1 Transcutane elektrische neurostimulatie ............................................................................. 19

4.4.2 Percutane n. tibialis stimulatie ............................................................................................. 19

4.4.3 Intravesicale neurostimulatie ............................................................................................... 20

4.4.4 Geïmplanteerde sacrale wortelstimulatie............................................................................. 20

5. RESULTATEN ................................................................................................................................... 21

5.1 Sacrale neuromodulatie ............................................................................................................... 21

5.2 Percutane n. tibialis stimulatie ..................................................................................................... 30

6. DISCUSSIE ......................................................................................................................................... 34

6.1 Sacrale neuromodulatie ............................................................................................................... 34

6.1.1 Gebrek aan uniformiteit ....................................................................................................... 34

6.1.2 Compliance .......................................................................................................................... 37

6.1.3 Andere therapieën ................................................................................................................ 37

III

6.1.4 Prognostische factoren......................................................................................................... 38

6.1.5 Recidief ............................................................................................................................... 39

6.1.6 Evidentie .............................................................................................................................. 39

6.2 Percutane n. tibialis stimulatie ..................................................................................................... 40

6.2.1 Vergelijking van de resultaten ............................................................................................. 41

6.2.2 Kortetermijn- en langetermijneffect .................................................................................... 43

6.2.3 Evidentie .............................................................................................................................. 43

6.2.4 Ervaring en aanvaarding van de therapie ............................................................................ 44

6.2.5 Andere therapieën ................................................................................................................ 45

6.2.6 Prognostische factoren......................................................................................................... 45

7. CONCLUSIE ....................................................................................................................................... 47

8. REFERENTIES ................................................................................................................................... 48

9. BIJLAGEN .......................................................................................................................................... 51

9.1 Bijlage 1 ...................................................................................................................................... 51

9.2 Bijlage 2 ...................................................................................................................................... 53

9.3 Bijlage 3 ...................................................................................................................................... 54

blz. 1

Zoë Delaruelle Niet-implanteerbare elektrotherapie bij pediatrische OAB UGent 2012

1. ABSTRACT

Doel: Overactiviteit van de musculus detrusor is een frequent voorkomend probleem bij kinderen dat

symptomen zoals aandrang en urinaire incontinentie veroorzaakt. Tot op heden kunnen de meeste

kinderen met deze aandoening met de huidige behandelingen goed geholpen worden, maar voor een

minderheid van hen geldt dit niet. Sacrale neuromodulatie en percutane stimulatie van de nervus tibialis

posterior vormen mogelijke alternatieven voor deze therapieresistente kinderen. Relevante literatuur werd

geanalyseerd om na te gaan of deze vormen van elektrotherapie effectief zijn als behandeling voor

functionele blaasoveractiviteit bij kinderen.

Materiaal en Methode: Literatuur in verband met de normale blaasfunctie en de fysiopathologie,

epidemiologie en huidige behandeling van de overactieve blaas bij kinderen werd verzameld uit relevante

handboeken, cursussen en via PubMed en Web of Science. Alle gepubliceerde artikels over onderzoek

naar sacrale transcutane elektrische neurostimulatie en percutane nervus tibialis posterior stimulatie als

behandeling van blaasoveractiviteit bij kinderen werden gevonden via PubMed en Web of Science. De

gevonden literatuur werd geanalyseerd en relevante gegevens werden weerhouden voor deze masterproef.

Resultaat: Zeven studies over sacrale neuromodulatie en drie over nervus tibialis stimulatie werden

geëvalueerd. De onderzoekspopulatie bestond uit jongens en meisjes tussen de 3 en 18 jaar oud die

minstens het symptoom aandrang vertoonden. Op korte termijn werden bij alle studies goede resultaten

bekomen. Bij voldoende lange follow-up werd recidief vastgesteld bij een deel van de kinderen. Vooral

voor de nervus tibialis stimulatie bleek dit een belangrijk probleem te zijn. De helft van de kinderen heeft

hier chronische stimulatie nodig om een goede respons te kunnen behouden. De onderzochte vormen van

neurostimulatie bleken goed verdragen te worden door de kinderen. Bijwerkingen werden niet

gerapporteerd.

Conclusie: Aan de hand van de geanalyseerde publicaties kan geconcludeerd worden dat sacrale

transcutane zenuwstimulatie en percutane nervus tibialis stimulatie veilige, goed verdragen en efficiënte

behandelingen zijn voor kinderen met een idiopathische overactieve blaas. Verder onderzoek, bij voorkeur

gerandomiseerde gecontroleerde trials, zijn aangewezen om deze behandelingsmogelijkheden verder op

punt te stellen.

blz. 2


2. INLEIDING

Overactiviteit van de musculus (m.) detrusor, ook gekend als een overactieve blaas (OAB), is de meest

voorkomende blaasfunctiestoornis bij kinderen. Deze aandoening wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door

urinaire aandrang, meestal met urinaire incontinentie (UI) en een toegenomen mictiefrequentie. Dergelijke

stoornis heeft vaak belangrijke gevolgen voor het gedrag en het sociaal en emotioneel leven van het kind

zelf, maar ook van zijn nabije omgeving. (1, 2) OAB kan de oorzaak zijn van schaamte en het verlies van

zelfvertrouwen. Uit onderzoek is gebleken dat UI het meeste impact heeft op de eigenwaarde en de

mentale status van het kind. Ook bleek dat het effect op de levenskwaliteit het grootst is bij meisjes,

kinderen van niet-Caucasische origine en op oudere leeftijd. (3) Functionele problemen van de lagere

urinewegen kunnen eveneens belangrijke klinische gevolgen hebben, zoals recidiverende

urineweginfecties (UWI), vesico-ureterale reflux en beschadiging van de nieren. (2, 4, 5) Bovendien heeft

een kind met persisterende OAB een aanzienlijke kans om als volwassene blijvende last te ondervinden

van deze overactieve blaas. (1, 6) Om deze redenen, maar ook omwille van het ongemak dat aandrang en

UI met zich meebrengt, is het belangrijk om kinderen met deze aandoening vroegtijdig en adequaat te

helpen.

De klassieke behandeling van OAB bestaat uit urotherapie, meestal in combinatie met anticholinergica.

Deze aanpak behaalt goede resultaten bij 90% van de kinderen, maar werkt niet voor iedereen. Bovendien

kunnen anticholinergica belangrijke nevenwerkingen zoals xeroftalmie, xerostomie, constipatie, nausea,

urinaire retentie, duizeligheid, mydriasis en accommodatiestoornissen uitlokken. Om deze redenen is het

nodig onderzoek te doen naar alternatieven zoals neurostimulatie, die therapieresistente kinderen wel

kunnen helpen en minder bijwerkingen veroorzaken. (4-12)

Bij volwassenen worden functionele blaasproblemen, zoals OAB, reeds decennialang succesvol behandeld

met sacrale neuromodulatie via implanteerbare elektroden ter hoogte van de zenuwwortel S3, die instaat

voor de innervatie van de blaas. (5, 8, 9, 13, 14) De eerste ervaring met sacrale stimulatie bij kinderen was

het onderzoek van Tanagho. In deze studie werd gebruik gemaakt van geïmplanteerde sacrale

wortelstimulatie. De invasiviteit van de procedure zorgde ervoor dat deze behandelingstechniek geen grote

doorbraak kende binnen de pediatrie en dat er verder werd gezocht naar minder ingrijpende alternatieven.

(15) Elektrische stimulatie werd op verschillende andere locaties uitgetest, zoals ter hoogte van de anale

sfincter, genitaal, intravaginaal en intravesicaal. Met deze technieken werden degelijke resultaten

bekomen, maar ze werden frequent als oncomfortabel ervaren. (4, 9) Transcutane elektrische

blz. 3


zenuwstimulatie (TENS) werd onderzocht als alternatief. Verschillende stimulatieplaatsen werden

uitgeprobeerd: suprapubisch, de dermatomen van S3, de dijspieren. (14) Uit onderzoek is gebleken dat het

plaatsen van de elektroden op de huid over de zenuwwortel van S3, goede resultaten geeft bij een aantal

urologische problemen, waaronder OAB. Bovendien is parasacrale transcutane elektrische neurostimulatie

(PSTENS) niet invasief, goed te verdragen en veilig. (2, 4-8, 13)

In 1983 werd voor de eerste keer elektrische stimulatie van de nervus (n.) tibialis uitgetest om UI te

behandelen. McGuire et al behaalden goede resultaten door stimulatie van de zenuw met een transcutane

elektrode. (16) Het idee om juist deze zenuw te gebruiken om de blaas te beïnvloeden komt onder andere

voort uit de traditionele Chinese acupunctuur. (11, 14, 17, 18) Stoller verfijnde de techniek en maakte de

overstap van een transcutane elektrode naar een percutane naald. (18) Het is aangetoond dat deze techniek

effectief en veilig is als behandeling voor OAB bij volwassenen. (9, 14, 18) Vrij recent werd veelbelovend

onderzoek gedaan om na te gaan of deze behandeling ook nuttig kan zijn voor kinderen.

Binnen de kinderurologie was de rol van neuromodulatie aanvankelijk gereserveerd voor de neurogene

blaasproblematiek. Onderzoek werd gedaan om dit indicatiegebied verder uit te breiden. Ook niet-

neurogene blaasstoornissen blijken positief te reageren op dit type behandeling. (13)

Dit literatuuronderzoek gaat, op basis van reeds verschenen publicaties, de effectiviteit van niet-

implanteerbare elektrotherapie als behandeling van idiopathische OAB bij kinderen na. Voor de indicatie

OAB beperkt deze elektrotherapie zich tot PSTENS en percutane stimulatie van de n. tibialis posterior

(PTNS). Het doel van dit onderzoek is het formuleren van een eenduidige, evidence-based conclusie

omtrent de zin of onzin van het gebruik van niet-implanteerbare elektrotherapie bij kinderen met

idiopathische OAB.

blz. 4


3. METHODOLOGIE

Eerst en vooral werd algemene informatie over de werking van de blaas, klachten van de lagere

urinewegen (LUTS) en meer specifiek OAB bij kinderen bekomen met behulp van de cursus urologie

binnen de opleiding geneeskunde aan de Ugent en andere relevante handboeken.

Ten tweede werd op zoek gegaan naar artikels over de pathofysiologie van OAB en de huidige

behandelingsmogelijkheden. Deze werden bekomen via PubMed en Web of Science, maar ook de

officiële website van het Journal of Urology werd, voor het vinden van een aantal ‘full texts’,

geraadpleegd. De limieten van de zoekacties werden in deze fase ingesteld op ‘humans’, ‘all child: 0-18

years’ en ‘English’. Het eigenlijke zoekwerk gebeurde aan de hand van combinaties en varianten van

volgende MeSH-termen: pathofysiology, urinary bladder, overactive bladder, urinary incontinence, urge,

therapy. Meer specifieke artikels, zoals bijvoorbeeld de publicatie van Hoebeke et al over de behandeling

met het botuline toxine, werden bekomen aan de hand van meer nauwkeurige zoektermen. In dit geval

was de zoekactie ‘urge AND botulinum’. (19) Via de functie ‘related citations/records’ en interessante

referenties uit reeds opgezochte artikels werden bijkomende publicaties gevonden. Artikels die relevant

leken te zijn op basis van hun abstract werden doorgenomen, waarna een tweede selectie volgde.

Vervolgens werd een zoekactie opgesteld naar de gevoerde onderzoeken over PSTENS en PTNS als

behandeling voor OAB bij kinderen. Dit gebeurde eveneens via PubMed en Web of Science. De limieten

werden in deze fase ingesteld op ‘humans’, ‘all child: 0-18 years’, ‘English’ en ‘clinical trial’. Gebruikte

zoektermen waren combinaties en varianten van: overactive bladder, urge, incontinence, transcutaneous

electric nerve stimulation, percutaneous tibial nerve stimulation. Referenties uit reeds doorgenomen

publicaties en de functie ‘related citations/records’ waren eveneens een bron van bijkomende artikels. Op

deze manier werden zeven relevante studies met betrekking tot PSTENS en drie relevante artikels over

PTNS weerhouden. Deze zoekopdracht werd meermaals herhaald opdat deze thesis actueel zou zijn.

blz. 5


4. DE OVERACTIEVE BLAAS BIJ KINDEREN

4.1 De normale blaas

4.1.1 Anatomie en neuranatomie van de blaas en de urethra

I. Functie

De blaas speelt een centrale rol in de mictie. Ze is enerzijds het orgaan dat urine stapelt, die van de nieren

via beide ureters de blaas binnenkomt. Anderzijds zal door contractie van de blaas de urine langs de

urethra geloosd worden. (20, 21)

II. Anatomie

De blaas bevindt zich vooraan in het kleine bekken. Aan de frontale zijde wordt ze, zowel bij man als

vrouw, begrensd door de ruimte van Retzius met hiervoor de symphysis pubis. Het peritoneum vormt de

craniale aflijning. Wanneer de blaas gevuld is, zal ze boven de symfyse uitsteken en dit peritoneum

opheffen. Caudaal rust de blaashals op de bekkenbodem. In het vrouwelijke bekken ligt bovenop de blaas

de uterus, die overgaat in de vagina, posterieur van de blaas gelegen. Beiden worden gescheiden door het

septum vesicovaginale. Bij de man vinden we craniaal van het peritoneum de abdominale organen en

grenst de blaas dorsaal aan het rectum met hiertussen de excavatio rectovesicalis en de zaadblaasjes.

Tussen blaas en bekkenbodem bevindt zich bij de man de prostaat. (20, 22)

De blaas bestaat uit twee delen. Boven de uitmonding van de ureters bevindt zich het corpus van de blaas.

Lager spreekt men van de basis, bestaand uit de blaashals en het trigonum, gelegen tussen beide ureters en

de urethra of urinebuis. Samen met de urethra en de externe urethrale sfincter vormt de basis het

afvloeisysteem van de blaas. (23) De urinebuis loopt doorheen de bekkenbodem en verbindt de blaashals

met de buitenwereld. De mannelijke en vrouwelijke urethra zijn anatomisch duidelijk verschillend. De

mannelijke urinebuis bestaat uit vier delen: het pars intramuralis, dat naar beneden loopt in de blaashals,

het pars prostatica doorheen de prostaat, een kort pars membranacea in het perineum en het pars spongiosa

in de penis. Tussen het pars membranacea en het pars spongiosa maakt de urethra een scherpe bocht naar

ventraal en komt zo in de penis terecht. De vrouwelijke urinebuis is beduidend korter en bestaat slechts uit

één deel dat bijna recht naar beneden loopt. (20)

blz. 6


Figuur 1: Anatomie blaas (vrouw)

Aangepast van Netter Atlas of Human Anatomy.

De blaaswand bestaat uit verschillende lagen. De binnenste laag is het urotheel, een transitionele

epitheellaag. Deze laag is glad wanneer de blaas gevuld is, maar vertoont vele plooien bij blaaslediging.

Dit epitheel rust op een dunne basale membraan. Hieronder bevindt zich een relatief dikke laag fibro-

elastisch bindweefsel, de lamina propria. Deze laat een belangrijke uitzetting van de blaas toe, waardoor

de blaas een capaciteit van ongeveer 500 ml heeft. Ze wordt doorkruist door talrijke bloedvaten en bevat

gladde spiervezels die samen de muscularis mucosa vormen. Het buitenste deel van de blaaswand is een

dikke laag glad spierweefsel, de musculus detrusor vesicae. De spiervezels zijn georganiseerd in drie

lagen: een binnenste longitudinale, middelste circulaire en buitenste longitudinale laag. In het bovenste

deel van de blaas is deze stratificatie weliswaar niet te onderscheiden. De vezels liggen hier georganiseerd

in spierbundels met willekeurige richtingen, wat ideaal is voor het optimaal ledigen van de bolvormige

blaas. Ter hoogte van de blaashals vinden we de drie spierlagen wel terug. De brede spierbundels die we

hogerop in de blaas aantreffen, zijn hier vervangen door fijne spiervezels. (24)

De circulaire spierlaag van de m. detrusor omgeeft het proximale deel van de urethra. Hier kan worden

gesproken van de interne blaassfincter, hoewel een afzonderlijke sluitspier anatomisch niet te

onderscheiden is. Toch is er wel degelijk sprake van een sfinctermechanisme ter hoogte van de overgang

blaas-urethra, aangezien de blaashals in rust gesloten is en zich enkel opent tijdens de mictie. Drie

blz. 7


componenten dragen bij tot dit mechanisme: de elastische vezels van de blaaswand, de uitwendige druk op

de blaashals van de m. levator ani, de bekkenbodemspier en de hoek tussen de urethra en de blaas die

verstrijkt door het relaxeren van de m. levator ani. Tijdens de mictie opent de toegang tot de urethra zich

door contractie van de longitudinale vezels van de blaasspier die radiair naar de urethramond toelopen.

Bovendien bezit de plasbuis een muscularis van circulaire spiervezels, de externe urethrale sfincter, die

eveneens een rol speelt in de urinaire continentie. (20) Beide sfincters zijn van cruciaal belang voor de

mictie en de continentie door het afsluiten of openen van de blaashals en de proximale urethra.

III. Bezenuwing

De blaas wordt autonoom zowel ortho- als parasympatisch bezenuwd. Deze autonome efferente vezels

bereiken de blaas via de pelvische zenuwplexus langs de laterale en posterieure ligamenten. (24) De

parasympatische bezenuwing vindt zijn oorsprong ter hoogte van het sacrale ruggenmerg, namelijk S2 tot

en met S4. Deze vormen de nn. splachnici pelvici met ganglia gelegen in de blaaswand. Onder invloed

van de parasympaticus zal de detrusorspier contraheren en de blaashals en de urethra relaxeren, met mictie

tot gevolg. (20, 23) Stimulatie van de m. detrusor gebeurt via de neurotransmitter acetylcholine die

inwerkt op de muscarinereceptor (M-Ror

). Ter hoogte van de blaas wordt zowel de M2- als de M3-Ror

teruggevonden. Voor contractie van de blaasspier speelt de M3-Ror

de belangrijkste rol. (25) Bijkomend

speelt een niet adrenerge, niet cholinerge component van het autonome zenuwstelsel een rol bij de

activatie van de detrusorspier. De neurotransmitter is niet gekend. Ter hoogte van de blaashals en het

trigonum bevinden zich NO-synthase bevattende neuronen die de spierrelaxatie tijdens het plassen

bevorderen. (24)

De orthosympatische innervatie, met oorsprong in het lumbale ruggenmerg, zorgt voor het omgekeerde

effect. Preganglionaire vezels afkomstig van Th10 tot en met L2 nemen synaps in het ganglion van L1. De

postganglionaire vezels vormen de plexus hypogastricus superior. Via β-receptoren remt noradrenaline de

musculus detrusor en via α-receptoren zullen de spieren van het trigonum, de blaashals en de urethra

samentrekken. De adrenerge innervatie van de blaashals verschilt bij mannen en vrouwen. Bij de man zien

we overvloedige expressie van α-receptoren, maar bij de vrouw is de orthosympaticus hier slechts beperkt

aanwezig. (20, 23)

De externe urethrale sfincter wordt somatisch bezenuwd door pudendale takken, afkomstige van S2 tot en

met S4. (23)

blz. 8


De afferente vezels afkomstig van de lagere urinewegen lopen mee met de autonome banen. Op deze

manier bereiken ze de cellichamen gelegen in de dorsale wortels op thoracolumbaal en sacraal niveau.

Deze sensorische afferenten vervoeren prikkels afkomstig van pijn- en stretchreceptoren. (24)

IV. Bevloeiing

Het arteriële bloed wordt voorzien door de arteriae vesicales superior en inferior. Deze arteriën

ontspringen respectievelijk uit de arteria umbilicalis en de arteria iliaca interna. (20) Bij de vrouw bevloeit

de arteria vaginalis eveneens het onderste deel van de blaas. (26)

De plexus venosus vesicalis, een veneus netwerk rond de blaas gevormd door de venae vesicales, verzorgt

de veneuze drainage van de lagere urinewegen. Het veneuze bloed stroomt verder langs de vena iliaca

interna en de vena iliaca communis om uiteindelijk langs de vena cava inferior in het hart terecht te

komen. (20)

V. Lymfedrainage

De voornaamste lymfatische drainageweg is deze langs de externe iliacale lymfeknopen. Paravesicale

lymfeknopen, gelegen tegen de blaaswand, en interne en gemeenschappelijke iliacale lymfeknopen dragen

eveneens bij tot de lymfedrainage van de blaas. (20)

4.1.2 De normale mictie

De blaas heeft een dubbele functie, enerzijds stapelt ze urine op en anderzijds zal ze zorgen voor de

expulsie ervan. Om beide functies te kunnen vervullen heeft de blaas een intacte sensorische en

motorische innervatie nodig. De mictie is het gevolg van een eenvoudige spinale reflex die onder

willekeurige controle van de cerebrale cortex staat. (21) Het is een actief mechanisme waarbij de m.

detrusor vesicae krachtig contraheert en de blaashals en sfincter geopend worden. (20)

blz. 9


I. De spinale reflex

De blaas kan uitzetten tot ongeveer 400 ml zonder noemenswaardige toename van de intravesicale druk.

Bij verdere toename van de blaasinhoud zal een gevoel van volheid worden doorgestuurd naar de

motorische kernen met een krachtige contractie van de blaas tot gevolg. Indien er geen cerebrale

willekeurige controle bestaat om deze mictiereflex te onderdrukken, zal dit leiden tot een spontane

onwillekeurige mictie. (21)

Het volheidsgevoel wordt waargenomen door de stretchreceptoren in de blaaswand die de rekking van de

wand signaleren aan het sacrale ruggenmerg, met name S2 tot S4. Daar ontstaat een reflexboog met

activatie van de parasympatische vezels van de m. detrusor tot gevolg. De detrusor contraheert en dankzij

de radiair verlopende spiervezels opent de blaashals zich. (20)

Een blaas die enkel volgens dit reflexmechanisme werkt, heet een reflexe of automatische blaas. We

vinden dit onder andere terug bij zuigelingen. (20)

II. De willekeurige corticale controle

De mens is in regel in staat om bovenstaande mictiereflex met behulp van willekeurige controle te

beïnvloeden. Enerzijds kan men de mictie willekeurig uitstellen, anderzijds kan ze willekeurig worden

gestart.

Op het moment dat men ter hoogte van de cerebrale cortex bewust de contractie van de m. detrusor

waarneemt door intravesicale drukverhoging en urine die de proximale urethra binnenloopt, maar de

blaaslediging wil uitstellen, kan men willekeurig de externe urethrale sfincter doen samentrekken. Op deze

manier wordt de mictie verhinderd. De parasympatische reflex wordt opgeheven en de detrusorspier zal

relaxeren. Hierna kan de sfincter ontspannen worden. De mictiereflex zal bij verdere vulling van de

urineblaas opnieuw geactiveerd worden.

Met behulp van de corticale controle over de mictiereflex kan de mictie eveneens willekeurig gestart

worden. Door bewuste relaxatie van de m. levator ani en de perineumspieren daalt de druk op de

blaashals. Welk mechanisme vervolgens tot een samentrekking van de blaasspier leidt, is tot op heden

onbekend. (20)

blz. 10


III. Het pontiene coördinatiecentrum

De pons speelt een centrale rol in de samenwerking tussen de m. detrusor en de sfincter. Op het moment

dat de blaasspier contraheert, wordt door tussenkomst van het pontiene coördinatiecentrum een

sfincterrelaxatie geïnduceerd. Deze relaxatie houdt op wanneer de detrusor zich ontspant. (21)

4.1.3 De ontwikkeling van een normale blaascontrole

Elk kind wordt geboren met een ongecontroleerde blaas en een niet geregelde nachtelijke diurese. Een

neonaat is bijgevolg incontinent. De zuigeling evolueert naar een continent kind met een gecontroleerde

blaas en een nycthermaal geregelde diurese. Om deze ontwikkeling mogelijk te maken, is maturatie op

drie niveaus nodig, namelijk van de blaas-sfincter eenheid, het zenuwstelsel en de diurese. (27)

De normale uitrijping van de blaas-sfincter eenheid bestaat hoofdzakelijk uit groei van het systeem en is

afhankelijk van de maturatie van de nerveuze controle. Congenitale anomalieën kunnen een normale

uitrijping op dit niveau verhinderen. (27)

Wat de maturatie van het zenuwstelsel en de ontwikkeling van de supramedullaire controle betreft, bestaat

er een conflict tussen de klassieke en de nieuwe opvatting hieromtrent. Klassiek gaat men ervan uit dat

een kind wordt geboren met een automatische blaas die volledig wordt gecontroleerd door reflexen.

Neonaten hebben een overactieve detrusor, zonder corticale inhibitie, maar er is wel reeds sprake van een

synnerge mictie. De blaasoveractiviteit verdwijnt met de tijd en evolueert naar een toestand met een

stabiele detrusor met behoud van de coördinatie tussen blaas en sfincter. De maturatie van de corticale

inhibitie staat in deze theorie centraal. Persisterende blaasoveractiviteit kan worden beschouwd als een

probleem met de uitrijping van het centrale zenuwstelsel. Op basis van nieuwe bewijzen is dit idee echter

veranderd. Nu wordt ervan uitgegaan dat een neonaat wel degelijk beschikt over een stabiele detrusor, in

combinatie met een dyssynerge mictie. Door maturatie van het zenuwstelsel evolueert dit naar een stabiele

detrusor met een synnerge mictie. Bij deze nieuwe opvatting staat de maturatie van het pontiene

coördinatiecentrum centraal. (27)

De diurese zal normaliseren door het opstarten van de productie van het antidiuretisch hormoon en de

ontwikkeling van een nycthermaal ritme. (27)

blz. 11


4.2 Overactieve blaas bij kinderen

4.2.1 Wat wordt verstaan onder een overactieve blaas

Een overactieve blaas wordt gekenmerkt door een detrusor- of blaasinstabiliteit. Hiermee wordt bedoeld

dat de detrusor onwillekeurig contraheert tijdens de vullingsfase, wat in normale omstandigheden enkel

gebeurt tijdens de mictie en onder controle van de wil. Deze onwillekeurige contracties leiden tot plotse

urinaire aandrang die kenmerkend is voor OAB. (21) Er kan gesteld worden dat een kind dat deze

aandrang vertoont, lijdt aan OAB. Bovendien wordt frequent UI en een toegenomen mictiefrequentie

vastgesteld bij deze kinderen, hoewel geen van beide symptomen obligaat aanwezig hoeven te zijn. (28)

Aandrang is een zeer plotse en onverwachte nood om onmiddellijk te plassen. Dit kan incontinentie tot

gevolg hebben, de zogenaamde aandrangincontinentie waarbij ongecontroleerd urine wordt verloren als

resultaat van dit aandranggevoel. Er kan niet worden gesproken van aandrang voor de leeftijd van 5 jaar of

voor de ontwikkeling van blaascontrole. De mictiefrequentie van een kind wordt eveneens pas relevant op

dit moment. Bij acht keer of meer urineren per dag spreekt men van een toegenomen dagelijkse

plasfrequentie. (28)

4.2.2 Epidemiologie

Hoewel OAB een vrij frequent voorkomende pathologie is bij kinderen, bestaan er relatief weinig

gegevens in verband met de prevalentie. (29) Afhankelijk van de gebruikte definitie en leeftijdscategorie

worden verschillende cijfers gevonden. De piekincidentie ligt tussen 5 en 7 jaar. (1)

Hellstrom et al onderzochten 3556 zevenjarige kinderen en concludeerden dat 3,5% van de jongens en 6%

van de meisjes last hebben van UI overdag. Van deze kinderen ervaart 20% aandrang. (30)

Kajiwara et al definieerden OAB als volgt: een toegenomen plasfrequentie overdag en/of

aandrangincontinentie. Ze onderzochten 6917 kinderen van 7 tot 12 jaar oud. OAB werd vastgesteld in

19,1% van de jongens en 16,6% van de meisjes. Van deze kinderen vertoonde 73,8% een toegenomen

plasfrequentie en 33,8% aandrangincontinentie. Algemeen werd vastgesteld dat het voorkomen van OAB

afneemt met de leeftijd. (29)

blz. 12


4.2.3 Pathofysiologie

OAB is een multifactoriële aandoening die nog niet volledig begrepen wordt. (1, 31) Algemeen worden

drie grote groepen onderscheiden: OAB op basis van een neurologische afwijking, een anatomische

afwijking en een functionele afwijking. (1, 10, 31) Deze scriptie behandelt in essentie de functionele of

idiopathische OAB.

I. Neurologisch

De blaas en de mictiecyclus staan onder controle van een erg complexe bezenuwing. Wanneer de corticale

inhibitie van de mictiereflex wegvalt, ontstaat hyperreflexie. Dit gebeurt ten gevolge van een aangeboren

of verworven afwijking van de innervatie. Deze toestand wordt bijvoorbeeld gezien bij patiënten met

afwijkingen ter hoogte van het ruggenmerg, de zogenaamde myelodysplasiën, of aandoeningen van het

centraal zenuwstelsel. (10) Dit type blaasoveractiviteit kan ook verworven zijn, zoals na een

cerebrovasculair accident of ruggenmergtrauma. (21, 32)

II. Anatomisch

Binnen deze categorie ontstaat OAB ten gevolge van een anatomische afwijking ter hoogte van de lagere

urinewegen. Een obstructie van het afvloeisysteem van de blaas met verhoging van de intravesicale druk

zal frequent een overactiviteit tot gevolg hebben. Posterieure urethrale kleppen en andere urethrale

afwijkingen zijn hier voorbeelden van. (1, 10, 32)

III. Functioneel/idiopathisch

Een functionele of idiopathische OAB wordt gekenmerkt door onwillekeurige blaascontracties ondanks

een intacte en correcte anatomie en innervatie van de lagere urinetractus. (21) Het kind zal op deze

onwillekeurige contracties reageren door willekeurig de bekkenbodemspieren op te spannen, eventueel

gepaard met ophoudmaneuvers, zoals de benen kruisen of in de penis knijpen, om de mictie te voorkomen.

Willekeurige contractie van de externe sfincter doet reflexmatig de blaas relaxeren, met tijdelijk

verdwijnen van de symptomen tot gevolg. Wanneer de m. detrusor persistent tegen deze gecontraheerde

blz. 13


bekkenbodem en afgesloten sfincter contraheert, zal de blaasspier hypertrofiëren wat de overactiviteit op

zijn beurt doet toenemen. Zo ontstaat een vicieuze cirkel waardoor het probleem wordt verergerd. (1)

Figuur 2: Vicieuze cirkel functionele OAB

Zoals reeds vermeld, werd lange tijd aangenomen dat een overactieve blaas het gevolg is van een

probleem met de ontwikkeling van de corticale controle over de mictiereflex. Zo ontstaat een blaas die

contraheert zonder willekeurige controle. Recentere bevindingen duiden erop dat dit concept mogelijk niet

correct is. (1, 27)

Aan de basis van een idiopathische OAB liggen functionele problemen, zoals recurrente UWI’s, een

afwijkende plaspatroon of een dysfunctioneel eliminatie syndroom.

Een ontsteking van de lagere urinewegen kan inflammatoire veranderingen teweeg brengen ter hoogte van

de blaaswand die onwillekeurige contracties van de detrusor kunnen uitlokken.

Wanneer een kind een abnormaal plaspatroon ontwikkelt, kan dit leiden tot incontinentie, bijvoorbeeld ten

gevolge van het niet frequent genoeg ledigen van darmen en blaas, wat op zijn beurt kan leiden tot de

ontwikkeling van een overactieve blaas. De ontwikkeling van zo’n afwijkend plaspatroon kan het gevolg

zijn van een gedragsstoornis, bepaalde gebeurtenissen die zich hebben voorgedaan op het moment van de

zindelijkheidstraining of door persoonlijke of familiale stress.

Ten derde kan een dysfunctionele eliminatie van urine aan de basis van het probleem liggen. Intermittent

plassen en het niet compleet of te laat ledigen van de blaas zijn hier voorbeelden van. Dit gaat gepaard met

een residueel volume na mictie, wat op zijn beurt een verhoogde kans op UWI met zich meebrengt. (10)

Onwillekeurige detrusorcontracties

Willekeurig opspannen

bekkenbodem en sfincter

M. detrusor hypertrofieert

Functioneel

urologisch

probleem

blz. 14


4.2.4 Associaties

I. Urinewegonsteking

Overactiviteit van de detrusor en het onvolledig leegplassen zijn belangrijke predisponerende factoren

voor de ontwikkeling van UWI’s. Kinderen met OAB lijden dan ook frequent aan recurrente infecties ter

hoogte van de lagere urinewegen. Meerdere studies toonden reeds aan dat een succesvolle behandeling

van het onderliggende functionele blaasprobleem, een significante daling van het aantal UWI’s met zich

meebrengt. (33)

II. Constipatie

De correlatie tussen constipatie en blaasproblemen kwam in 1997 aan het licht door een onderzoek van

Loening-Bauke. Er werd vastgesteld dat een significant aantal kinderen met functionele constipatie en

encopresis eveneens urinaire symptomen vertoonden. Door aanpak van de gastro-intestinale problematiek

werden ook de urinaire problemen bij een deel van deze patiënten verholpen. (34)

4.2.5 Diagnose

Het stellen van de diagnose OAB begint in eerste instantie met een grondige anamnese. Volgende

aspecten komen aan bod: LUTS (overdag en/of ’s nachts), de hoeveelheid urineverlies, UWI, leeftijd

waarop continentie werd bekomen, huidige plas- en defecatiegewoonten, constipatie, vochtinname,

ontwikkelingsanamnese, medische voorgeschiedenis, … Meer informatie over drink- en plasgewoonten

wordt bekomen via een plasdagboek. Het kind houdt hierin bij wanneer en hoeveel het drinkt, hoe vaak en

op welk momenten het moet plassen (overdag en ’s nachts), hoeveel er wordt geplast, episodes van

incontinentie (overdag en ’s nachts), momenten van aandrang. De anamnese wordt aangevuld met het

klinisch onderzoek. Dit omvat de abdominale palpatie, het testen van de perianale en perineale

gevoeligheid en de anale reflex om de innervatie te controleren, de inspectie van de rug om eventuele

tekenen van spina bifida of sacrale agenesie op te sporen, evaluatie van de onderste ledematen en een

onderzoek van de genitaliën. (10, 27) Een urineanalyse wordt uitgevoerd om UWI’s, asymptomatische

bacteriurie, glucosurie of proteïnurie op te sporen. Aanvullend worden een aantal technische onderzoeken

uitgevoerd. Via echografie wordt het postmictioneel residueel volume (PVR) bepaald. Binnen de

diagnostiek is een belangrijke plaats gereserveerd voor urodynamisch onderzoek. Zowel uroflowmetrie als

blz. 15


cystometrie kunnen belangrijke informatie verschaffen. Uroflowmetrie wordt uitgevoerd om het

mictiepatroon en de mictiesnelheid te objectiveren. Vooral de vorm van de curve is van belang. Om

relevante gegevens te bekomen zijn minstens drie curves nodig. Uroflowmetrie kan niet worden

uitgevoerd onder de leeftijd van 3 jaar. (27)

Een cystometrie kan informatie verschaffen over de aanwezigheid van onwillekeurige detrusorcontracties.

Op het bekomen cystometrogram kan de intravesicale druk, de abdominale druk, de urineflow en het

elektromyogram van de bekkenbodemspieren worden afgelezen. (35, 36)

Figuur 4: Cystometrogram OAB (35)

Bijkomende onderzoeken om anatomische en/of neurologische afwijkingen op te sporen, worden hier niet

besproken.

ml

sec

● Normaal

● OAB

Figuur 3: Uroflowmetrie: normale curve en curve bij OAB (27)

blz. 16


4.3 Huidige behandeling van pediatrische OAB

Reeds lange tijd worden anticholinergica gebruikt als behandeling voor OAB bij kinderen. Deze

farmacotherapeutische benadering is echter niet langer de enige doeltreffende methode van behandelen.

Een niet-medicamenteuze aanpak, zoals biofeedback en gedragstherapie, behoort nu ook tot de

standaardbehandeling van functionele OAB. (10-12) Voor ongeveer 90% van de patiëntjes zal de huidige

therapie goede resultaten opleveren. (11)

4.3.1 Conservatieve therapie

I. Urotherapie

Onder urotherapie worden een aantal niet-invasieve interventies verstaan die in het kader van LUTS en

ook specifiek voor OAB kunnen toegepast worden. Het aanleren van een juiste houding op het toilet, het

bijhouden van een drank- en plasdagboek, het gebruik van een plaswekker, het opstellen van een aantal

simpele regels met betrekking tot het plasgedrag en oefening van de bekkenbodem zijn hier voorbeelden

van. Aan de hand van het dagboek, de eenvoudige gedragsveranderingen en een plaswekker kan het kind

bewust worden gemaakt van zijn probleem en leren hoe hiermee om te gaan. De betrokkenheid en

motivatie van het kind zijn erg belangrijk om urotherapie te kunnen doen slagen. Bekkenbodemoefening

kan gebeuren via proprioceptieve oefeningen, het zogenaamde manuele testing, en verschillende vormen

van biofeedback. Er wordt gebruik gemaakt van relaxatie-biofeedback, waarbij het kind aan de hand van

een elektromyografische registratie de relaxatie en contractie van zijn bekkenbodemspieren kan volgen, en

van uroflow-biofeedback met registratie en weergave van de flowcurve tijdens het plassen. Aan de hand

van deze visuele voorstelling van de mictie leert het kind de spieren correct op- en ontspannen.(37) Op

lange termijn zorgen gedragsveranderingen en biofeedback voor een vermindering van de symptomen en

een verbetering van de continentie bij de meeste kinderen. (10)

II. Behandeling van constipatie en fecale retentie

Zoals reeds hoger vermeld, bestaat er een belangrijke correlatie tussen constipatie en blaasproblemen.

Loening-Baucke onderzocht 234 kinderen met chronische constipatie en encopresis. Het effect van de

behandeling van deze gastro-intestinale problematiek op urinaire symptomen werd nagegaan. Een

succesvolle behandeling van de constipatie zorgde voor het verdwijnen van UI overdag bij 89% van de

blz. 17


patiënten. Nachtelijke UI verdween bij 63% van de patiënten. Geen enkele patiënt zonder anatomische

afwijkingen had nog last van recurrente UWI’s. Een goede controle van de constipatie kan de problemen

van de lagere urinewegen oplossen. (34)

Kinderen met OAB en obstipatie moeten dus zeker behandeld worden voor hun gastro-intestinale

problematiek. In eerste instantie wordt een vezelrijk dieet en voldoende vochtinname aangeraden.

Bijkomend kunnen laxerende stoffen worden gebruikt om de defecatie te vergemakkelijken. (11)

4.3.2 Farmacotherapie

I. Antimuscarines

Jarenlang waren anticholinergica, klassiek Oxybutynine, de standaardbehandeling voor OAB, zowel bij

kinderen als volwassenen. Het zijn competitieve antagonisten van het acetylcholine ter hoogte van de M-

Roren

. (25) De resultaten van deze therapie zijn erg uiteenlopend. (11) Zo werd vastgesteld dat mensen die

frequent aandrang en incontinentie ervaren, maar die geen respons vertonen op conservatieve therapie,

slechts een kleine kans hebben dat anticholinergica zullen werken. Van Arendonk et al concludeerden uit

hun studie dat patiënten die dagelijks urine verliezen een kans van 20% hebben dat anticholinergica

effectief zullen zijn. (11, 38) Bovendien kennen de klassieke antimuscarines tal van centrale en perifere

bijwerkingen zoals xerostomie, xeroftalmie, nausea, duizeligheid, mydriasis, accommodatiestoornissen,

urinaire retentie en constipatie. Deze bijwerkingen ontstaan doordat de medicatie niet receptor-specifiek

is. In het lichaam vinden we vijf verschillende M-Roren

. Wat betreft de blaas is het hoofdzakelijk de M3-Ror

die van belang is. Bijwerkingen ontstaan door blokkade van M-Roren

buiten de blaas. (25) Op basis van

deze vaststellingen werd op zoek gegaan naar andere geneesmiddelen die de klassieke antimuscarines

kunnen vervangen.

De nieuwere generatie antimuscarines kan hier verandering in brengen. Zij hebben als grote voordeel dat

ze in hogere concentratie in de blaas aanwezig zijn met de mogelijkheid om specifiek op de M3-Roren

in de

blaasmucosa te binden. (11) Er zijn slechts een beperkt aantal studies bij kinderen met deze nieuwere

medicaties zodat ze tot op heden enkel off-label kunnen gebruikt worden in deze leeftijdsgroep.

blz. 18


II. Tricyclische antidepressiva

In theorie lijkt dit erg geschikte medicatie om OAB te behandelen. Tricyclische antidepressiva werken

orthosympaticomimetisch door remming van de heropname van noradrenaline en/of serotonine. Op deze

manier zouden zij kunnen helpen om de blaasstapeling te verbeteren. (39) Het gebruik van deze medicatie,

voornamelijk het imipramine, zien we in eerste instantie voor OAB bij volwassenen. Deze indicatie werd

slechts beperkt onderzocht, maar uit de praktijk blijkt dat het geneesmiddel kan helpen, voornamelijk

wanneer gebruikt in combinatie met antimuscarines. (40) Een aantal kinderen met refractaire OAB werden

reeds behandeld met tricyclische antidepressiva en dit bleek een positief effect te hebben. (11) Er bestaat

echter enkel evidentie voor enuresis en niet voor OAB.

III. Botuline toxine

Ook deze behandelingsoptie wordt hoofdzakelijk bij volwassenen gebruikt. Het botuline toxine inhibeert

de vrijstelling van presynaptisch acetylcholine ter hoogte van de neuromusculaire junctie. Door injectie in

de detrusorspier zal contractie worden tegengegaan. Omtrent het gebruik van deze stof bij kinderen

werden slechts twee veelbelovende studies gepubliceerd door Hoebeke et al en door Marte et al. Uit beide

studies bleek injectie van het botulinum-A toxine bij kinderen met een therapieresistente OAB een veilige

en effectieve behandeling. Hoebeke et al concludeerden dat 70% van de eenentwintig bestudeerde

kinderen goede resultaten vertoonden op lange termijn na slechts één inspuiting. Marte et al stelden vast

dat acht van de eenentwintig patiënten (38%) één injectie nodig hadden om symptoomvrij te zijn. Dertien

kinderen (61,9%) hadden nood aan een tweede injectie wegens recidief van UI een aantal maanden na de

eerste injectie. Vier kinderen (19%) kregen een derde injectie. Twee van hen waren hierna genezen, de

andere twee vertoonden een partiële respons. (19, 25, 41) Verder onderzoek naar deze behandelingsoptie

lijkt aangewezen.

4.4 Neurostimulatie

Een nieuwe invalshoek binnen de behandeling van verschillende blaasproblemen is het gebruik van

neurostimulatie. Doorheen de jaren werden verschillende stimulatietechnieken uitgetest om stoornissen

van de functie van de lagere urinewegen te behandelen. Dit kan voor de 20 tot 40% therapieresistente

LUTS bij kinderen een oplossing bieden. Dit literatuuronderzoek handelt enkel over de niet-

blz. 19


implanteerbare stimulatietechnieken bij pediatrische OAB. Hieronder verstaan we de TENS, de PTNS en

de intravesicale stimulatie. (17)

4.4.1 Transcutane elektrische neurostimulatie

In het kader van OAB wordt gebruik gemaakt van PSTENS. Hierbij wordt het elektrisch signaal

aangeboden via twee oppervlakkige elektroden, beiderzijds op de huid bevestigd over de wortel S3. (2, 4-

8, 13) Stimulatie van deze zenuwwortel activeert de bekkenbodemspieren en heeft een modulerend effect

op de innervatie van pelvis, sfincter en blaas. Op deze manier wordt de balans en coördinatie tussen de

verschillende sacrale reflexen hersteld. (42) Hoe de elektrische stroom juist interfereert met de

stimulerende en inhiberende componenten van belang bij de blaasfunctie, is nog niet volledig gekend,

maar het staat vast dat stimulatie van de S3-wortel in staat is een overactieve detrusorspier te beïnvloeden.

(13)

4.4.2 Percutane n. tibialis stimulatie

N. tibialis stimulatie wordt toegediend door middel van een percutane

naald ingebracht op het niveau van de n. tibialis posterior, 2 cm craniaal

van de mediale malleolus. (9, 14, 18) Het idee om deze zenuw te

gebruiken om de blaas de beïnvloeden, vloeide voort uit de vaststelling

dat elektrische stimulatie van de dijspieren, actueel voornamelijk

gebruikt om spasticiteit van het onderste lidmaat te behandelen, een

secundair positief effect bleek te hebben op de blaasfunctie. Positieve

respons op traditionele Chinese acupunctuur ter hoogte van de

overliggende regio van de n. tibialis posterior ligt eveneens aan de basis

Figuur 5: Parasacral superficial electrode placement

for electrical stimulation (6)

Figuur 6: Needle is inserted on tibial

nerve level approximately 2 cm.

cephalad to medial malleolus (14)

blz. 20


van dit idee. (14, 17, 18)

De manier waarop deze stimulatie juist functioneert is tot op heden nog niet volledig gekend, maar wel is

geweten dat de n. tibialis posterior afkomstig is van dezelfde spinale segmenten als de parasympatische

innervatie van de blaas. Deze verloopt via de n. ischiadicus, de plexus ischiadicus en de sacrale plexus.

(14) Een hypothese is dat PTNS de blaasactiviteit zou moduleren door depolarisatie van somatische

sacrale en afferente lumbale zenuwvezels. Via een directe route in het sacrale ruggenmerg zouden

preganglionaire motorneuronen van de blaas centraal geïnhibeerd worden. (18)

4.4.3 Intravesicale neurostimulatie

De intravesicale elektrische stimulatie, waarbij elektrische pulsen worden gegeven via een elektrode in de

blaas, wordt verder niet besproken, omdat er nog geen onderzoek werd verricht naar hun plaats binnen de

behandeling van idiopathische OAB. Deze modaliteit wordt voornamelijk onderzocht in het kader van

neurogene blaas en idiopathische onderactieve blaas. (17)

4.4.4 Geïmplanteerde sacrale wortelstimulatie

Ter volledigheid wordt ook de geïmplanteerde sacrale wortelstimulatie vermeld. Bij deze vorm van

stimulatie worden de elektroden geïmplanteerd op het niveau van wortel S3. (15) Deze invasieve methode

kent voornamelijk succes als behandeling voor aandrang, UI, chronische pelvische pijn, interstitiële

cystitis en chronische retentie bij volwassenen. Als behandeling voor urologische problemen bij kinderen

is slechts beperkt onderzoek gebeurd. (17)

blz. 21


5. RESULTATEN

Neuromodulatie als behandeling voor OAB bij kinderen werd nog niet erg uitgebreid onderzocht.

Hieronder worden de resultaten besproken van zeven relevante studies omtrent PSTENS, waarvan er

slechts twee een gerandomiseerde klinische studie (RCT) zijn, en van drie relevante studies over PTNS,

waarvan geen enkele RCT. Het gaat steeds om kinderen die minstens het kernsymptoom van OAB

vertonen, namelijk aandrang. Bijkomende urinaire symptomen verschillen van studie tot studie en van

kind tot kind. Voor elke studie werden zowel jongens als meisjes gerekruteerd. De leeftijdscategorie van

de kinderen varieert, maar ligt steeds tussen de 3 en 18 jaar. Neonaten, zuigelingen en peuters werden niet

in de onderzoekspopulaties opgenomen. De resultaten hebben allen betrekking op idiopathische OAB.

Neurologische en anatomische afwijkingen van de lagere urinewegen zijn dan ook een exclusiecriterium

voor de meeste studies of de resultaten hieromtrent werden buiten beschouwing gelaten. Geen enkele

studie maakt melding van bijwerkingen ten gevolge van PSTENS of PTNS. De behandelingen leken in het

algemeen goed verdragen te worden.

5.1 Sacrale neuromodulatie

In het jaar 2001 publiceerden Hoebeke et al en Bower et al de resultaten van de eerste veelbelovende

studies omtrent het gebruik van PSTENS bij kinderen. Hoebeke et al rekruteerden eenenveertig kinderen,

vijftien meisjes (gemiddelde leeftijd: 10,2 jaar) en zesentwintig jongens (gemiddelde leeftijd: 10,7 jaar)

die tussen 1 mei 1998 en 28 februari 1999 een TENS-behandeling ondergingen. Allen hadden zij

urodynamisch bewezen OAB met aandrang en UI overdag die niet of onvoldoende reageerde op de

klassieke behandeling. Wanneer anticholinergica een partieel, maar onvoldoende effect hadden, werden ze

verder gebruikt tijdens de studie. De TENS werd thuis door de ouders toegediend via een draagbaar

elektrostimulatietoestel. De patiënten werden twee uur per dag behandeld met intermittente stimulatie van

S3 aan een frequentie van 2 Hz. De intensiteit werd opgedreven tot net onder de pijngrens van het kind

zodat de stimulatie goed kon worden verdragen. Evaluatie gebeurde aan de hand van een plasdagboek dat

gegevens bevat over de plasfrequentie, de functionele blaascapaciteit, UI en aandrang. Van de

eenenveertig kinderen reageerden vijftien jongens en dertien meisjes positief na een maand proeftherapie.

Dit vertaalde zich in een toename van de blaascapaciteit, een afname van de aandrang, een vermindering

van de UI en/of een toegenomen sensitiviteit en bewustzijn van de blaassymptomen. Deze kinderen

ondergingen de zes maand durende PSTENS-behandeling met tweemaandelijkse evaluatiemomenten. Na

blz. 22


deze periode werd een significante stijging van de blaascapaciteit, een vermindering in plasfrequentie en

een daling van het aantal episodes van incontinentie vastgesteld. Een jaar na het einde van de behandeling

recidiveerden zeven patiënten. Eenentwintig kinderen (51,2%) zijn dus definitief genezen na een

behandeling met TENS.(8)

Bower et al publiceerden in hetzelfde jaar vergelijkbare resultaten. Hun onderzoekspopulatie bestond uit

zeventien kinderen, vijftien meisjes en twee jongens, van 5 tot 12 jaar met aandrang of

aandrangincontinentie. Kinderen met organische en structurele afwijkingen, UWI, dyssynerg plassen of

een PVR van meer dan 20 ml werden geëxcludeerd. Elk kind kreeg een TENS-apparaat mee naar huis. De

gebruikte frequentie was 10 of 150 Hz, naargelang van wat het kind zelf verkoos. De plaatsing van de

elektrodes werd bepaald door de gekozen frequentie. Dit kon of suprapubisch zijn voor 150 Hz (twee

kinderen) of over de wortels S2 en S3 voor 10 Hz. Tweemaal daags werd de stimulus gedurende één uur

toegediend aan een intensiteit die zonder last kon worden verdragen door het kind. De behandelingsduur

bedroeg minstens één en maximum vijf maanden. Elk kind werd tijdens de behandeling maandelijks

opgevolgd en een follow-uponderzoek gebeurde een maand na het stoppen van de TENS. De

evaluatieparameters waren de aan- of afwezigheid van aandrang en UI en de blaascapaciteit.

De behandeling met TENS leidde tot een significante vermindering van de aandrang onmiddellijk na de

therapie. Bij het follow-up onderzoek een maand na behandeling bleek er zich geen significante

verandering te hebben voorgedaan ten opzichte van net na de TENS-cyclus voor het symptoom aandrang.

De positieve respons bleef behouden.

Van de vijftien kinderen die UI vertoonden, werd bij 73,3% een verbetering vastgesteld. Zeven van deze

elf kinderen werden volledig droog. Het verschil in aantal droge dagen voor en net na behandeling was

significant. Ook voor dit symptoom werd een maand na stimulatie geen significant verschil met het

oorspronkelijke resultaat opgemerkt.

Gegevens over de blaascapaciteit werden slechts bekomen van tien patiënten. Bij 80% namen de

urinevolumes bij mictie significant toe. Daar de gegevens betrekking hebben tot een kleine groep

kinderen, heeft deze significantie een zwakke bewijskracht. (7)

Enkele jaren later verschenen de resultaten van Barroso et al. Zesendertig kinderen met LUTS,

drieëndertig meisjes en drie jongens, tussen de 3 en 14 jaar oud, werden verdeeld in twee groepen. Dit

gebeurde na een initiële periode van een maand waarin met gedragstherapie werd geprobeerd om de OAB

te behandelen. De kinderen waarbij op deze manier geen significante resultaten werden behaald, kwamen

in één van beide groepen terecht. Groep 1 bestond uit negentien kinderen met het aandrangssyndroom,

gedefinieerd als de aanwezigheid van een ononderbroken urinestraal, geen dyssynergie tussen blaas en

blz. 23


sfincter en afwezigheid van een hoog PVR. Deze kinderen werden behandeld met PSTENS. De tweede

groep telde zeventien kinderen die dysfunctioneel plasten en biofeedback training als behandeling kregen.

Een dysfunctionele mictie wordt beschreven als de aanwezigheid van vesicoperineale dyssynergie tijdens

het plassen of een hoog PVR. Alle zesendertig deelnemers hadden urinaire aandrang, al dan niet gepaard

met UI en andere LUTS. Kinderen met anatomische of neurologische afwijkingen werden niet opgenomen

in de onderzoekspopulatie. Tijdens het onderzoek werd geen andere medicatie gegeven. De kinderen

werden geëvalueerd een maand na de eerste behandeling en daarna om de drie maanden. De gemiddelde

follow-up bedroeg 13,8 maanden. Bij deze evaluatie werden de symptomen van de kinderen gescoord en

werd gepeild naar de mening van de ouders over het succes van de behandeling.

De kinderen uit groep 1 ondergingen een variabel aantal TENS-sessies (max. 20) naar gelang de bekomen

resultaten. Drie dagen per week werd er gedurende twintig minuten behandeld met een frequentie van 10

Hz en een maximale intensiteit verdragen door het kind. De TENS werd telkens toegediend door dezelfde

professionele medewerker. Twaalf kinderen vertoonden na de behandeling een complete klinische

resolutie van de OAB (100%). Zes patiënten bekwamen een significante verbetering (80-90%) van hun

LUTS. Drie van hen zijn volledig verlost van hun aandrang, maar hebben sporadisch nog last van UI

overdag. De drie andere kinderen hebben geen UI meer, maar kennen af en toe nog episodes van

aandrang. Eén van de negentien behandelde kinderen ging er slechts in beperkte mate op vooruit (30%).

Zijn plasfrequentie van meer dan negentien micties per dag bleef onveranderd, maar zijn episodes van UI

konden van meer dan tien episodes per week worden teruggedrongen naar drie per maand. Zes kinderen

uit groep 2 vertoonden een onvoldoende respons op de biofeedback training en ondergingen alsnog

elektrostimulatie. Van hen kenden vier kinderen een volledige resolutie van hun symptomen (100%), één

kind een significante verbetering (90%) en één kind een milde verbetering (40%).

Bij bestuderen van de resultaten van alle kinderen, dus niet enkel zij die werden behandeld met TENS, kan

een significante vermindering van de symptoomscore en een significante verbetering van de functionele

blaascapaciteit worden vastgesteld. (4)

Verder bouwend op voorgaand onderzoek verscheen een tweede publicatie over de resultaten op lange

termijn van deze PSTENS-behandeling. Er werden negenenveertig kinderen, zesendertig meisjes en

dertien jongens, verzameld, tussen de 5 en 17 jaar oud, die OAB hadden zonder neurologische en/of

anatomische afwijkingen. (6) De TENS-behandeling was dezelfde als deze gebruikt door Barosso et al en

gebeurde eveneens enkel bij kinderen die niet voldoende verbetering vertoonden na een maand

gedragstherapie. (4) Deze gedragsveranderingen werden voortgezet tijdens het onderzoek. Om de

effectiviteit van de behandeling na te gaan, baseerden de zorgverleners zich op het al dan niet aanwezig

zijn en de ernst van symptomen geassocieerd aan OAB. Zowel de initiële als langetermijneffecten (>6

blz. 24


maanden na behandeling) werden nagegaan. De follow-up van de kinderen varieerde van zes tot tachtig

maanden. Ze werden geëvalueerd een maand na de laatste TENS-sessie, om de drie maanden gedurende

de volgende twee jaar en hierna om de zes maanden.

Op korte termijn werd in de meerderheid van de gevallen een volledige resolutie van aandrang en andere

symptomen bekomen. Vijfentwintig kinderen kenden een symptoomreductie van 100%, zes van 90-99%,

twee van 80-89%, drie van 50-59% en één kind gaf een verbetering van minder dan 50% aan. De data

hieromtrent ontbreken van twaalf patiënten. Het kernsymptoom van OAB, aandrang, verdween volledig

bij zevenendertig kinderen (79%), verbeterde gedeeltelijk bij drie patiënten (6%) en bleef hetzelfde bij

zeven kinderen (15%). Wat betreft UI werd een volledige respons gezien bij eenendertig kinderen (76%),

een partieel antwoord bij twee kinderen (5%) en geen reactie bij acht kinderen (20%).

De meerderheid van de patiënten bleek ook op langere termijn van zijn symptomen verlost te zijn. Voor

het symptoom aandrang kenden eenenveertig kinderen (84%) een blijvend succes, drie patiënten bleven

persisterende last hebben en vijf kinderen verbeterden slechts na het gebruik van anticholinergica. Wat

betreft UI bleef een succesvol antwoord behouden bij tweeëndertig kinderen (74%), drie gingen er

significant op vooruit, vier kinderen bleven incontinentiesymptomen vertonen en vier patiënten hadden

anticholinergica nodig om hun probleem te verhelpen. Dertig patiënten werden twee jaar of langer

opgevolgd. Er werd een blijvende complete resolutie van symptomen genoteerd bij tweeëntwintig van hen

(73%). Acht kinderen recidiveerden. Drie van deze dertig kinderen (10%) vertoonden aanvankelijk een

volledige respons op de behandeling, maar hadden vrij snel opnieuw last van symptomen. (6)

In 2007 publiceerden Malm-Buatsi et al nieuwe resultaten over het gebruik van PSTENS bij pediatrische

OAB. Van 2003 tot 2005 behandelden zij achttien kinderen tussen 5 en 14 jaar met TENS. Deze dertien

meisjes en vijf jongens leden allen aan niet-neurogene OAB refractair aan de klassieke therapie. De

achttien deelnemers hadden allen aandrang. Bij vijftien van hen was er eveneens sprake van UI overdag,

bij zeven kinderen van enuresis nocturna (EN) en twaalf kinderen plasten frequenter dan normaal.

Anticholinergica werden enkel verder gebruikt tijdens de studie wanneer deze enige, maar onvoldoende,

verbetering van de symptomatologie met zich meebrachten zonder bijwerkingen uit te lokken (tien

kinderen). De TENS werd thuis toegediend gedurende twintig minuten, tweemaal per dag. Stimulatie

gebeurde aan een frequentie van 100 pps en een intensiteit die werd opgedreven tot het kind tintelingen

gewaar werd. Gemiddeld werd de TENS acht ± zeven maanden gebruikt. De kinderen werden gemiddeld

dertien ± negen maanden opgevolgd. Uroflowmetrie en een bepaling van het PVR werden uitgevoerd aan

het begin en het einde van de stimulatietherapie. Twee kinderen verlieten vroegtijdig, na minder dan twee

weken behandeling, het onderzoek.

blz. 25


In de meerderheid van de patiënten verbeterde de aandrang. Van de vijftien kinderen met UI werden er

twee (13%) volledig droog, negen (60%) gingen er significant op vooruit en vier van hen (27%) kenden

geen vooruitgang. Twee kinderen die even ernstig incontinent bleven na behandeling, meldden wel

verbetering van lage rugpijn en symptomen van blaasspasmen. Bij acht kinderen (67%) met een te hoge

mictiefrequentie verminderde deze significant. Slechts één kind (14%) werd ’s nachts droog en zes

kinderen (86%) met EN vertoonden geen verbetering. Eén patiënt die aanvankelijk last had van een

toegenomen plasfrequentie in combinatie met pelvische pijn had een significante verbetering van beide

problemen. Acht van de twaalf onderzochte kinderen (67%) hadden een abnormale curve op

uroflowmetrie voor de behandeling. Na de stimulatiecyclus daalde dit aantal van acht naar vier (33%). De

parameters bekomen door middel van uroflowmetrie vertoonden geen significant verschil voor en na

behandeling.

In dit onderzoek werd eveneens een poging gedaan om prognostische factoren te identificeren met

betrekking tot de respons op behandeling met PSTENS. Geslacht, leeftijd en het initiële aantal natte

episodes overdag hadden geen invloed op het resultaat van de therapie. De duur van de stimulatietherapie

en de duur van follow-up waren niet significant verschillend bij kinderen met een positieve respons en

kinderen zonder respons. Bijgevolg konden deze gegevens niet vergeleken worden om eventuele

beïnvloeding van het resultaat na te gaan. De vorm van de uroflowcurves aan het begin van de studie

hadden eveneens geen voorspellende waarde. Een parabolische curve na behandeling vertoonde een

significante correlatie met patiënten die droog werden of er op vooruit gingen (P = 0,018). (5)

Hagstroem et al. brachten in 2009 de resultaten van de wellicht eerste dubbel blinde, placebo-

gecontroleerde studie omtrent dit onderwerp uit. Een totaal van zevenentwintig kinderen, 5 tot 14 jaar oud,

met therapieresistente OAB werden bij aanvang gerekruteerd. Zowel aandrang als UI moesten aanwezig

zijn. Patiënten met afwijkingen of een chirurgische voorgeschiedenis ter hoogte van de lagere urinewegen,

een voorgaande behandelingspoging met TENS, een afwijkende urineanalyse of blijvende

stoelgangproblemen werden niet opgenomen in de studiepopulatie. Op basis hiervan werden twee

kinderen na klinisch onderzoek geëxcludeerd. Twee weken voor aanvang van de neurostimulatie werd bij

alle kinderen de behandeling met anticholinergica stopgezet. De tien jongens en vijftien meisjes werden

blind in twee groepen verdeeld: dertien kinderen werden behandeld met een actieve stimulatietherapie,

twaalf kinderen kregen een placebobehandeling. De PSTENS gebeurde aan een frequentie van 10 Hz en

een maximaal te verdragen intensiteit gedurende vier weken, twee uur per dag. De laatste week van de

behandeling registreerden de kinderen de ernst van hun incontinentie en werd gedurende achtenveertig uur

een plasdagboek bijgehouden. Op basis van deze gegevens en een bepaling van de aandrang werden de

kinderen na vier weken geëvalueerd.

blz. 26


De actieve behandeling leidde tot een partiële respons bij acht kinderen (61%), maar had geen effect bij de

vijf overige patiënten. De testgroep behaalde een significante vermindering van de scores toegekend aan

de graad van incontinentie (p< 0,01), het aantal natte dagen per week (p< 0,01), het aantal dagelijkse

episodes van aandrangincontinentie (p< 0,05) en van de aandrang (p< 0,05). Bij vergelijking van de groep

responders en non-responders van de met TENS behandelde kinderen, werden geen belangrijke

verschillen ontdekt, behalve dat de twee kinderen die met laxativa werden behandeld, geen respons

vertoonden. In de placebogroep vertoonden twee kinderen (17%) een significante verbetering ten opzichte

van de actief behandelde patiënten. Eén van hen kende een complete resolutie en de andere een partiële

verbetering. Bovenvermelde parameters, die er significant op vooruit gingen in de actieve groep,

veranderden niet significant in de placebogroep. Tien actief behandelde kinderen (77%) meldden een

subjectief effect toe te schrijven aan de therapie, maar ook in de andere groep rapporteerden vijf patiënten

(42%) een, niet significante, verbetering. Bij nader onderzoek van deze resultaten bleek dat de verandering

van het aantal natte dagen per week en incontinente episodes per dag meer uitgesproken was in de

testgroep (actief: p< 0,05; placebo: p< 0,01). Er werd waargenomen dat de scores toegekend aan de graad

van incontinentie van het kind duidelijker daalden bij de actief behandelde kinderen (niet significant). De

reservoirfunctie van de blaas veranderde in geen van beide groepen. Kinderen uit de controlegroep kregen

nadien de kans om alsnog vier weken actieve therapie te ondergaan. (13)

De meest recent gepubliceerde onderzoeksresultaten verschenen in 2010. Lordêlo et al voerden een

eenzijdig blinde, prospectieve, placebo-gecontroleerde, gerandomiseerde studie uit om het effect van

PSTENS bij OAB na te gaan. De studie was blind voor zowel de ouders en de patiënten als voor de

zorgverleners die het resultaat van de behandeling evalueerden. Vijfentwintig meisjes en twaalf jongens

met symptomen van OAB, tussen de 4 en 12 jaar oud, werden gerandomiseerd in twee groepen. Deze

kinderen hadden stuk voor stuk een klokvormige curve op uroflowmetrie, geen PRV, geen anatomische

afwijkingen of neurologische blaasproblemen. Eenentwintig kinderen kwamen in de testgroep met actieve

behandeling (PSTENS) terecht. De overige zestien patiënten werden de controlegroep en kregen een

placebobehandeling (oppervlakkige elektrische stimulatie ter hoogte van de scapulae). Twee van de

eenentwintig kinderen uit de testgroep verlieten vroegtijdig het onderzoek. Alle kinderen ondergingen

urotherapie, maar medicatie werd voor of tijdens het onderzoek niet gegeven. Er werd gebruik gemaakt

van vier criteria om het resultaat van de behandeling na te gaan. Eerst en vooral werd nagegaan of het kind

er volgens zichzelf en zijn/haar ouders symptomatisch op vooruitging. Verder werden een visual analogue

scale (VAS) van 0 tot 10 (0= geen verbetering, 10= complete resolutie) en een aangepaste Toronto score

door de ouders ingevuld. Ten laatste werd een plasdagboek bijgehouden waar het aantal dagelijkse

micties, het gemiddelde geplaste volume (AVV) en het maximaal geplaste volume (MVV) uit werden

blz. 27


bekomen. De kinderen werden geherevalueerd onmiddellijk na het einde van de stimulatietherapie. De

TENS werd toegediend door professionele zorgverleners die op de hoogte waren van welk type therapie

werd toegediend. Elk kind kreeg vier oppervlakkige elektrodes op de rug, twee ter hoogte van S2 en S3 en

twee ter hoogte van de scapulae. Afhankelijk van het type behandeling werden of de sacrale elektrodes

geactiveerd in de testgroep of de scapulaire elektroden in de placebogroep. Drie keer per week werd

gedurende twintig minuten behandeld, met een totaal van twintig sessies. Men gebruikte een frequentie

van 10 Hz en een maximaal te verdragen intensiteit. Kinderen uit de placebogroep die geen volledige

resolutie kenden, kregen nadien twintig sessies PSTENS.

Een complete resolutie van de symptomen werd gerapporteerd bij 61,9% van de testgroep. Dit resultaat

werd in de andere groep bij geen enkel kind gezien (p< 0,001). Actieve behandeling leidde tot significante

verbetering bij 38,1% van de kinderen. 31,3% van de controlegroep bekwam hetzelfde resultaat. Na

behandeling bedroeg de VAS bij dertien kinderen uit de testgroep 10, wat overeenkomt met een maximaal

therapeutisch effect. De hoogste score bij de controlegroep bedroeg 9 (p= 0,002). In beide groepen werd

een significant verschil tussen de waarden van de aangepaste Toronto score voor en na behandeling

gerapporteerd (test: p< 0,001; controle: p= 0,008). De vermindering was meer significant in de testgroep.

Het MVV en het AVV stegen significant bij actieve behandeling (p= 0,001; p= 0,003 respectievelijk).

Deze stijging was niet significant bij de andere groep. Het aantal plasjes per dag voor en na behandeling

daalde significant bij de testgroep in vergelijking met de controlegroep (p= 0,013).

De zestien kinderen uit de controlegroep kregen na hun placebobehandeling eveneens de actieve PSTENS

toegediend. Veertien van hen vervolledigden de twintig sessies. In het totaal bekwamen dertien kinderen

(81,25%) een complete resolutie, waaronder één kind dat vroegtijdig stopte na sessie achttien. Eén kind

(6,25%) kende een verbetering van 90%. Eén patiënt verbeterde met 80% en één kind, dat na sessie

veertien stopte met de behandeling, met 70%.

Wanneer we de resultaten bekijken van alle kinderen na behandeling met PSTENS bleken zes van hen

overdag nog steeds incontinent te zijn. Vier patiënten (10,8%) vertoonden na langdurige follow-up een

recidief van hun symptomen. Nog eens vier kinderen rapporteerden een UWI. (2)

blz. 28


Studie Symptoom Totaal Genezen/

genormaliseerd Verbeterd Geen effect Recidief

Hoebeke et al (8) aandrang 41 - 28 (68%) 13 (32%) 1 jaar na behandeling: 7 (25%)

UI 41 - 28 (68%) 13 (32%)

Bower et al (7) aandrang 17 - 14 (82%) 3 (18%) 1 maand na behandeling: 0 (0%)

UI 15 7 (47%) 4 (27%) 4 (27%)

Barroso et al (4) aandrang 36 30 (83%) - - -

UI 31 26 (84%) 2 (6%) 3 (10%)

EN 21 8 (38%) 7 (33%) 6 (29%)

UWI 25 21 (84%) - -

plasfrequentie >10/dag 9 5 (56%) - -

plasfrequentie ≤4/dag 8 8 (100%) - -

Lordêlo et al (6) aandrang 49 37 (79%) 3 (6%) 7 (15%) ≥ 2 jaar na behandeling: 8 (27%)

UI 43 31 (76%) 2 (5%) 8 (20%)

EN 32 24 (75%) - -

Malm-Buatsi et al (5) aandrang 18 - - - -

UI 15 2 (13%) 9 (60%) 4 (27%)

EN 7 1 (14%) 0 (0%) 6 (86%)

toegenomen plasfrequentie 12 - 8 (67%) 4 (33%)

Hagstroem et al (13) aandrang A: 13 0 (0%) 8 (61%) 5 (39%) -

UI A: 13 0 (0%) 8 (61%) 5 (39%)

blz. 29


Lordêlo et al (2) aandrang ± UI A: 21 13 (62%) 8 (38%) 0 (0%) gemiddelde follow-up van 16,2

maanden: 4 (11%)

A na P:

16 13 (81%) 3 (19%) 0 (0%)

Tabel 1: Resultaten PSTENS

Totaal: Aantal kinderen met dit symptoom bij aanvang van de studie

Genezen/Verbeterd/Geen effect: Onmiddellijk na behandeling

- : Niet vermeld

A: Actieve behandeling

P: Placebobehandeling

blz. 30


5.2 Percutane n. tibialis stimulatie

Hoebeke et al onderzochten als eerste het effect van PTNS bij kinderen. Van januari 2000 tot maart 2001

behandelden ze eenendertig kinderen met een therapieresistente, niet-neuropathische

blaassfincterdysfunctie. Zeventien jongens en vijftien meisjes met een gemiddelde leeftijd van 11,7 jaar,

zonder anatomische of neurologische blaasaandoening, namen aanvankelijk deel aan de studie. Eén

jongen verliet vroegtijdig de studie wegens angst voor de gebruikte percutane naald. Alle kinderen werden

vooraf minstens twee jaar onsuccesvol behandeld met conservatieve en farmacotherapie. Bij vierentwintig

kinderen hadden anticholinergica wel degelijk een symptoom reducerend effect, maar in onvoldoende

mate. Deze patiënten gebruikten hun farmaca verder tijdens de stimulatietherapie. De PTNS werd gegeven

aan een frequentie van 20 Hz en de amplitude werd opgedreven tot net onder de gevoeligheidsdrempel. Er

werden maximaal twintig sessies voorzien van dertig minuten, eenmaal per week. Om de zes weken

werden de kinderen geëvalueerd. De onderzochte evaluatieparameters waren aandrang, UI overdag,

plasfrequentie, de vorm van de uroflowcurve en de blaascapaciteit. Indien geen verbetering van de

toestand werd gezien bij evaluatie, werd de therapie stopgezet. De kinderen die goed reageerden op de

stimulatie kregen nog eens zes sessies tot het volgende evaluatiemoment.

In het algemeen werd vastgesteld dat zevenentwintig kinderen (84%) een positieve respons vertoonden.

Aanvankelijk vertoonden achtentwintig kinderen aandrang. Zeven kinderen (25%) waren hiervan na

PTNS verlost. Bij tien kinderen (36%) werd een duidelijke verbetering vastgesteld en elf kinderen (39%)

vertoonden geen verandering op dit gebied. Aan de hand van deze resultaten werd geen statistisch

significant verschil met de beginsituatie aangetoond (p = 0,16). Drieëntwintig kinderen hadden voor de

stimulatietherapie UI overdag. Door de behandeling werden vier kinderen (17%) droog, twaalf kinderen

(52%) gingen erop vooruit, maar voor zeven kinderen (30%) veranderde hun UI niet. Vergelijking van de

gegevens voor en na therapie leverde geen statistisch significant verschil op (p = 0,125). Een gestoorde

plasfrequentie (<4 of >8 micties/dag) werd vastgesteld bij negentien kinderen. Dit normaliseerde bij

zestien van hen (84%) naar een frequentie van vier tot zes micties per dag. Er was een statistisch

significante vermindering van de plasfrequentie (p< 0,001). Eenentwintig van de eenendertig kinderen

vertoonden aanvankelijk een afwijkend patroon op uroflowmetrie. Bij negen kinderen (43%) evolueerde

dit naar een normale, klokvormige curve na de PTNS. Een statistisch significant verschil werd op deze

manier bekomen (p< 0,004). De gemiddelde blaascapaciteit steeg van 185,16 ml naar 279,19 ml. Dit is

een statistisch significante stijging (p< 0,001). (14)

Een tweede studie naar het gebruik van PTNS bij kinderen werd in 2004 gepubliceerd door De Gennaro et

al. De onderzoekspopulatie bestond uit drieëntwintig kinderen van 4 tot 17 jaar oud met therapieresistente

blz. 31


LUTS. Patiënten met anatomische abnormaliteiten van de lagere urinewegen werden geëxcludeerd.

Onderstaande resultaten beperken zich tot de zes meisjes en vier jongens uit deze populatie met

idiopathische OAB. Elk kind werd vooraf minstens twee jaar behandeld met oxybutynine. Ook hier

werden behandelingen met een partieel effect verdergezet tijdens de stimulatietherapie. Evenwel werd de

dosis verlaagd op het moment dat de symptomen afnamen. Gedurende twaalf weken kregen al deze

kinderen PTNS-sessies van dertig minuten, eenmaal per week. De gebruikte frequentie bedroeg 20 Hz.

Opgevolgde evaluatieparameters zijn UI, urodynamisch vastgestelde onwillekeurige contracties van de

blaasspier en de blaascapaciteit. Voor en na de twaalfde sessie werd eveneens gevraagd een driedaags

plasdagboek bij te houden en een druk-flow-onderzoek werd uitgevoerd. De eerste tien kinderen kregen

een angst-depressie test en tests voor de pijnevaluatie van de neurostimulatietechniek. Slechts één patiënt

stopte vroegtijdig met de behandeling, maar dit kind leed niet aan idiopathische OAB.

Bij acht van de tien kinderen (80%) verbeterde de LUTS. Alle kinderen hadden aanvankelijk aandrang en

een mictiefrequentie van meer dan acht micties per dag. Dit aantal halveerde voor beide symptomen na

PTNS. UI (> 2 natte episodes/week) werd aangetroffen bij negen kinderen. Na behandeling werden vier

patiënten (44%) continent. Bij precies deze vier kinderen verdwenen de onwillekeurige

detrusorcontracties. Van de kinderen met incontinentie moesten er vijf gebruik maken van absorberend

incontinentiemateriaal om de urinelekkage op te vangen. Slechts twee van hen hadden dit later nog nodig.

Acht patiënten hadden last van bedplassen (≥15 episodes/30 nachten). Dit verdween bij drie kinderen

(38%) na PTNS. Aanvankelijk werd een lage cytometrische blaascapaciteit geconstateerd bij acht

kinderen. Aan het einde van de studie was deze genormaliseerd bij vijf van hen (62%). Uit de

pijnevaluatie bleek dat de gebruikte techniek minimaal pijnlijk is voor het kind. (9)

Capitanucci et al publiceerden in 2009 een derde studie omtrent PTNS. Ze gingen het langetermijneffect

van deze behandeling na bij kinderen tussen de 5 en 18 jaar oud met verschillende types functionele

stoornissen van de lagere urinewegen. Alle kinderen leden aan LUTS die niet of onvoldoende reageerden

op conventionele therapie die twaalf maanden werd geprobeerd. Vijfentwintig meisjes en achttien jongens

hadden niet-neurogene stoornissen. Vier meisjes en acht jongens leden aan een neurogeen blaasprobleem.

Kinderen met een anatomische afwijking van de lagere urinewegen werden geëxcludeerd. Net zoals bij het

onderzoek gevoerd door De Gennaro et al bestond de PTNS-cyclus uit twaalf sessies van dertig minuten,

eenmaal per week. Alle voorgaande behandelingen werden stopgezet. Om de zes sessies werden de

patiënten geëvalueerd. Aan de hand van een dagboek werden volgende symptomen opgevolgd: abnormale

mictiefrequentie (< 4 of >8 micties/dag), UI overdag en EN. Een uroflowmetrie werd gedaan met analyse

van de vorm van de curve, het geplaste volume en het PVR. Dit alles werd aangevuld met een

urineanalyse met aandacht voor eventuele UWI. De effectiviteit van PTNS op korte termijn werd

blz. 32


nagegaan door het vergelijken van de data bekomen voor de eerste en na de laatste stimulatiesessie. Om

het langetermijneffect na te gaan werden de patiënten die genezen waren of een verbetering van de

symptomen vertoonden na de volledige cyclus nog twee jaar om de zes maanden opgevolgd. Onder

genezen wordt een volledige resolutie van alle LUTS verstaan. Door vergelijking van de data verkregen

na de laatste sessie met data afkomstig van de follow-up na één en na twee jaar werd informatie bekomen

over de resultaten van PTNS op langere termijn. Wanneer tijdens follow-up een recidief van de klachten

werd vastgesteld, werd opnieuw behandeld met PTNS. Dit kon een eenmalige herhaling van de stimulatie

zijn of eventueel evolueren naar een chronische maandelijkse PTNS-sessie.

Zevenendertig kinderen met niet-neurogene LUTS en zeven kinderen met een neurogene problematiek

beëindigden de volledige behandelingscyclus. Onderstaande resultaten beperken zich tot de veertien

kinderen met een idiopathische OAB.

Voor het onderzoek leden alle veertien patiënten aan LUTS. Bij twaalf kinderen verbeterden deze

onmiddellijk na de PTNS-behandeling. Dit resultaat is niet statistisch significant. Vijf van hen werden

genezen verklaard (p< 0,01). Op langere termijn was chronische stimulatie nodig bij 50% van deze twaalf

kinderen om de resultaten te behouden. Een abnormale mictiefrequentie normaliseerde bij 35% van de

kinderen die hier last van hadden (p< 0,01). 38% van de kinderen met UI waren genezen na behandeling.

Hetzelfde percentage was verlost van zijn/haar EN. UWI’s verdwenen in 66% van de gevallen. Deze drie

resultaten zijn statistisch niet significant.

Analyse van de uroflowmetrie leverde volgende resultaten op. Voor behandeling werd een abnormale

curve gezien bij tien van de veertien kinderen. Vier kinderen (40%) behielden hun afwijkende curve, zes

curves (60%) verbeterden, waarvan er vier (40%) normaliseerden. Het geplaste volume was abnormaal

(≥50% meer of minder dan verwacht voor de leeftijd) bij tien patiënten. Zes kinderen (60%) vertoonden

verbetering na PTNS, waarvan bij twee van hen (20%) het volume normaliseerde. Een abnormaal PVR

(≥20 ml) werd vastgesteld bij vier kinderen. Zij gingen er alle vier (100%) op vooruit na

stimulatietherapie, maar het volume normaliseerde slechts bij één van hen (25%).

Tijdens de follow-up werd een recidief vastgesteld bij één kind na zes maanden en bij zes kinderen na één

jaar. Na herhalen van de PTNS-cyclus met uiteindelijk een evolutie naar chronische maandelijkse

stimulatie, werd een resolutie van de klachten gezien bij vijf kinderen en een verbetering bij één kind.

Ondanks verder behandeling had één van hen nog steeds LUTS. Na twee jaar follow-up was 83% van de

kinderen met OAB asymptomatisch. Bij de helft van deze kinderen is chronische stimulatie nodig om het

resultaat te behouden. (18)

blz. 33


Studie Symptoom Totaal Genezen/

genormaliseerd Verbeterd Geen effect Recidief

Hoebeke et al (14) aandrang 28 7 (25%) 10 (36%) 11 (39%) -

UI 23 4 (17%) 12 (52%) 7 (30%)

abnormale plasfrequentie 19 16 (84%) - -

De Gennaro et al (9) LUTS 10 - 8 (80%) 2 (20%) -

aandrang 10 5 (50%) - -

UI 9 4 (44%) - -


EN 8 3 (38%) - -

Capitanucci et al (18) LUTS 14 5 (35%) 7 (50%) 2 (14%) 6 maanden na behandeling: 1

UI - 38% - - 1 jaar na behandeling: 6


EN - 38% - -

UWI - 66% - -

Tabel 2: Resultaten PTNS

Totaal: Aantal kinderen met dit symptoom bij aanvang van de studie

Genezen/Verbeterd/Geen effect: Onmiddellijk na behandeling

- : Niet vermeld

blz. 34


6. DISCUSSIE

6.1 Sacrale neuromodulatie

De beschreven resultaten zijn veelbelovend. Er kan een algemene tendens tot vooruitgang van de

symptomen vastgesteld worden na PSTENS-behandeling. De verbetering die voor de twee belangrijkste

symptomen, aandrang en aandrangincontinentie, gezien wordt, is bij elke studie een stuk groter dan de

15% resolutie die spontaan voorkomt bij kinderen met OAB. (2, 4-8, 13) (5, 8) We kunnen dus wel

degelijk stellen dat de positieve respons (deels) toe te schrijven is aan de sacrale neuromodulatie.

Ondanks deze positieve bevindingen werden enkele beperkingen van de gevoerde onderzoeken

vastgesteld. Het grootste probleem met de onderzochte studies blijkt het gebrek aan uniformiteit te zijn.

Dit zorgt ervoor dat de resultaten moeilijk met mekaar vergeleken kunnen worden. Ten tweede wordt

stilgestaan bij de beleving en therapietrouw van de stimulatietherapie. Vervolgens wordt nagegaan wat het

effect is van concomitant gebruik van andere therapieën en het mogelijke carryover effect van voorgaande

behandelingen. Als vierde punt wordt het belang van onderzoek naar prognostische factoren met

betrekking tot het resultaat van PSTENS belicht. Als voorlaatste wordt bemerkt dat studies met langere

follow-up nodig zijn om meer concrete gegevens in verband met het effect op langere termijn en het aantal

recidieven te bekomen. Ten slotte worden enkele bedenkingen geformuleerd met betrekking tot de

bestaande evidentie voor de geteste therapie.

6.1.1 Gebrek aan uniformiteit

Het valt duidelijk op dat er geen uniformiteit is tussen de verschillende studies (tabel 3). Er is een grote

variabiliteit qua onderzoekspopulatie, stimulatieparameters en behandelingsduur. Dit gegeven maakt het

moeilijk om de verschillende resultaten met mekaar te vergelijken. Het feit dat in een aantal studies

biofeedback en/of anticholinergica verder werden gezet en bij andere studies niet, maakt deze vergelijking

nog moeilijker. Er bestaat geen algemeen aanvaard PSTENS-protocol, wat tot gevolg heeft dat elk

onderzoeksteam zijn eigen te volgen regime heeft opgesteld. De gebruikte frequentie, duur per sessie en

totale behandelingsduur lijken een belangrijke invloed te hebben op de uiteindelijke uitkomst. Het is

waarschijnlijk dat langer durende sessies en een langere totale behandelingsduur betere symptomatische

vooruitgang tot gevolg zouden hebben. Om dit te kunnen concluderen is meer uniform en vergelijkbaar

onderzoek nodig. Wat betreft de frequentie zien we dat er meer eensgezindheid bestaat. Vijf van de zeven

onderzoeken werden gevoerd aan een frequentie van 10 Hz. Om de ideale parameters te bepalen, is het

blz. 35


verrichte onderzoek niet voldoende. Er is nood aan onderzoek dat zich specifiek focust op het vergelijken

van resultaten bekomen via verschillende, maar vergelijkbare waarden voor de parameters. Op deze

manier kan ingeschat worden wat de invloed van de verschillende parameters op de uiteindelijke uitkomst

is. (2, 4-8, 13)

Bijlage 2 bevat het protocol voor PSTENS bij OAB gebruikt in het UZGent. Dit regime is niet

wetenschappelijk onderbouwd, maar wordt in Gent reeds jaren gebruikt op basis van de goede resultaten

die in de praktijk worden vastgesteld. Het blijkt positieve effecten te hebben, maar mist nog aan evidentie.

Op dit moment loopt een retrospectief onderzoek waarbij de resultaten behaald met dit regime, onder

andere bij kinderen met idiopathische OAB, worden geëvalueerd. De uitkomst lijkt veelbelovend. Dit

regime zou kunnen worden gebruikt als startpunt voor verder wetenschappelijk onderzoek om meer

eenduidige richtlijnen op te stellen omtrent het ideale stimulatieprotocol.

blz. 36


Studie Type

studie Totaal Elektrodes

Duur

behandeling

Intensiteit

(mA)

Frequentie

(Hz) Behandelingsschema Medicatie

Hoebeke et al (8) NRCT 41 S3 7 maanden maximaal

verdragen 2 2 uur/dag ja

Bower et al (7) NRCT 17 S2 - S3 of

suprapubisch 1-5 maanden

maximaal

verdragen 10 of 150 1 uur, tweemaal/dag ja

Barrroso et al (4) NRCT 36 S3 max. 20

sessies

gemiddeld

22, 2 10

20 minuten, 3

dagen/week nee

Lordêlo et al (6) NRCT 49 S3 max. 20

sessies

maximaal

verdragen 10

20 minuten, 3

dagen/week nee

Malm-Buatsi et al (5) NRCT 18 S3 8±7 maanden 0-60 - 20 minuten,

tweemaal/dag ja

Hagstroem et al (13) RCT 27 S2 - S3 1 maand 0 - 40 10 2 uur/dag nee

Lordêlo et al (2) RCT 37 actief: S2-S3

placebo: scapulair 20 sessies

maximaal

verdragen 10

20 minuten, 3

dagen/week nee

Tabel 3: Kenmerken TENS

Totaal: Aantal patiënten die deelnamen aan de studie

NRCT: Nonrandomized clinical trial

RCT: Randomized clinical trial

- : Niet vermeld

blz. 37


6.1.2 Compliance

In het algemeen bleken er bij de verschillende onderzoeken niet veel drop-outs en een hoge therapietrouw

te zijn. (2, 4-8, 13) Malm–Buatsi et al rapporteerden een vroegtijdig stoppen van de behandeling bij twee

kinderen en een niet consistent gebruik van de PSTENS bij twee andere patiënten. Veertien van de

achttien deelnemende kinderen (78%) hadden geen problemen met de compliance. (5) Bower et al stelden

vast dat zowel de gekozen parameters als het voordeel dat het kind uit de behandeling haalt hier een rol bij

spelen. In deze studie varieerde het behandelingsinterval van één tot vijf maanden. Kinderen die grotere

vooruitgang boekten, waren meer gedreven om langer vol te houden. De twee kinderen die kozen voor

stimulatie met een frequentie van 150 Hz besloten na één maand te veranderen naar een frequentie van 10

Hz. Deze frequentie zorgde voor een aangenamere sensatie bij het kind. (7) In de meerderheid van de

studies werd de intensiteit afgesteld op wat door het kind goed verdragen kon worden. (2, 4, 6-8, 13) Het

afstellen van de parameters op wat het kind als niet storend ervaart, is een goede manier om een hoge

therapietrouw te bereiken. De afwezigheid van bijwerkingen draagt hier ook toe bij.

Toch mag er niet uit het oog verloren worden dat dit soort behandelingen een last kan zijn voor het kind

en zijn familie. Tijdens het onderzoek gevoerd door Bower et al moesten de kinderen elke dag één uur

voor en één uur na school thuis behandeld worden. De kinderen moesten bijgevolg elke ochtend vroeger

opstaan en de behandeling interfereerde met naschoolse opvang of activiteiten. (7) Naar alle

waarschijnlijkheid hebben meer langdurige sessies en een langere totale behandelingsduur betere

symptomatische vooruitgang tot gevolg, maar er moet gezocht worden naar een evenwicht tussen

klinische verbetering en belasting van het kind. Het kind kost wat kost frequent en lang behandelen kan op

termijn lage therapietrouw met zich meebrengen. Een mogelijkheid om langer te kunnen behandelen en

het kind minimaal te belasten zou eruit bestaan om het kind tijdens het slapen te behandelen. Verder

onderzoek is aangewezen.

6.1.3 Andere therapieën

Bij een aantal studies wordt PSTENS gecombineerd met biofeedback en/of anticholinergica. Uit

dergelijke studies kan afgeleid worden dat de toevoeging van PSTENS aan de klassieke therapie in het

algemeen een verbetering van de OAB met zich meebrengt. Opgemerkt dient te worden dat het in deze

studies voornamelijk gaat om kinderen die onvoldoende baat hebben bij de standaardbehandeling van

OAB. (2, 5-8) Deze combinatietherapie laat echter niet toe uitspraken te doen over het directe effect van

de neurostimulatie, aangezien de bijkomende therapie waarschijnlijk bijdraagt tot het uiteindelijke

blz. 38


resultaat. Er is nood aan gerandomiseerd onderzoek om na te gaan of associatie van PSTENS met

anticholinergica en/of biofeedback een meerwaarde is ten opzichte van PSTENS als monotherapie.

De meerderheid van de kinderen die gerekruteerd werden voor deze studies lijden aan een OAB die niet of

onvoldoende reageert op de klassieke therapie. Dit betekent dat deze kinderen voorafgaand aan de studie

reeds andere behandeling gekregen hebben. (2, 4-8, 13) De mogelijkheid van een carryover effect van

deze voorgaande behandelingen kan niet worden uitgesloten en kan bijdragen tot het uiteindelijke

resultaat. Om dit effect uit te sluiten moet onderzoek gedaan worden met een populatie die als eerste en

enige behandeling PSTENS toegediend krijgt, wat vrij onrealistisch lijkt. Bijkomend kunnen er mogelijks

interessante gegevens omtrent PSTENS worden verzameld via onderzoek bij kinderen die minder

refractair zijn aan de oorspronkelijke behandeling. Komen we tot andere resultaten als de behandeling

wordt uitgevoerd bij kinderen die beter reageren op klassieke therapie?

6.1.4 Prognostische factoren

Malm-Buatsi et al zijn de enige onderzoekers die naast het onderzoeken van de klinische effecten van

PSTENS bij OAB ook op zoek gingen naar mogelijke prognostische factoren. Zij stelden vast dat het

geslacht, de leeftijd, de frequentie van natte broeken voor behandeling en de vorm van de oorspronkelijke

curve op uroflowmetrie geen voorspellende waarde hebben met betrekking tot het resultaat van de

behandeling met PSTENS. (5) Bij elke studie, met uitzondering van de RCT van Lordêlo et al, zijn er een

aantal kinderen die geen respons vertoonden. De andere kinderen waren genezen of gingen er klinisch op

vooruit. (4-8, 13) Door verder op zoek te gaan naar mogelijke prognostische factoren die correleren met

het resultaat van de behandeling, kunnen kinderen die geen respons vertonen reeds worden uitgefilterd

nog voor de behandeling heeft plaatsgevonden. Eveneens kunnen ouders en kinderen op voorhand een

beter beeld krijgen van wat kan verwacht worden van de behandeling. Bestaan er in het kader van OAB

voorspellende variabelen die weergeven bij wie de PSTENS zal aanslaan en bij wie niet? Op basis van dit

ene onderzoek kan hier geen besluit over worden gevormd. Hoewel de resultaten van Malm-Buatsi et al

negatief waren, lijkt verder onderzoek naar dergelijke variabelen aangewezen, zodat de doelpopulatie van

de behandeling duidelijk kan worden afgelijnd.

blz. 39


6.1.5 Recidief

In vier van de zeven studies worden gegevens teruggevonden in verband met het aantal kinderen dat

recidiveert. Bower et al concludeerden dat één maand na behandeling geen enkele van hun genezen

patiënten opnieuw LUTS vertoonde. (7) In de drie andere studies werden de patiënten langer opgevolgd.

Er werden wel degelijk recidieven vastgesteld. Dit aantal varieert: 25% bij Hoebeke et al, 27% bij de

eerste studie van Lordêlo et al en 11% bij hun RCT. (2, 6, 8) Deze cijfers wijzen erop dat de behaalde

resultaten niet bij iedereen behouden blijven en dat recidief pas kan worden opgespoord bij voldoende

lange follow-up. Lordêlo et al hadden de langste follow-up van gemiddeld 35,5 maanden en stelden vast

dat in de eerste maand na behandeling de meerderheid van de kinderen een volledige respons voor

aandrang en UI vertoonden. Dertig patiënten werden langer opgevolgd en met de tijd bleek dat 27% van

hen recidiveerden. Als besluit wordt aangegeven dat men kan verwachten dat in de praktijk 10% van de

patiënten behandeld met PSTENS met de tijd opnieuw symptomen van OAB zal vertonen. (6) Het lijkt

aangewezen om de kinderen die reeds behandeld werden met PSTENS op nog langere termijn op te

volgen om na te gaan of hun OAB al dan niet opnieuw toeneemt. Tot hoeveel tijd na behandeling worden

recidieven vastgesteld? Voor hoeveel procent van de genezen kinderen is dit resultaat slechts tijdelijk?

Kan een nieuwe eenmalige of chronische behandeling met PSTENS deze kinderen opnieuw helpen?

6.1.6 Evidentie

Voor het gebruik van PSTENS bij idiopathische OAB bestaat een niveau 1+ evidentie (bijlage 3). Er zijn

twee RCT’s verschenen, met beiden een risico op bias. (2, 13) Enkele gegevens kunnen worden

aangehaald om dit risico te verklaren. De bekomen resultaten kunnen hierdoor beïnvloed zijn, maar de

mogelijke bias is niet dermate groot dat er moet betwijfeld worden of de bekomen resultaten wel degelijk

(deels) toe te schrijven zijn aan de behandeling met PSTENS.

Voor beide studies valt de relatief kleine onderzoekspopulatie op. Door kleine populaties te gebruiken,

bestaat het risico dat het werkelijke effect wordt overschat. (2, 13)

Anticholinergica worden in beide studies stopgezet, wat positief is om het directe effect van PSTENS na

te gaan. Conservatieve behandeling met urotherapie kan wel worden verdergezet tijdens de studie. Deze

therapie kan interfereren met het effect van de neurostimulatie, wat een vertekend beeld kan geven. (2, 13)

Het onderzoek gevoerd door Hagstroem et al is dubbel blind, wat de evidentie ten goede komt. (13)

Lordelo et al kozen voor een eenzijdig blinde studie. De medewerkers die de stimulatietherapie

blz. 40


toedienden, wisten welke kinderen actief werden behandeld en welke niet. Er bestaat een risico op het

zogenoemde ‘observer-expectancy effect’, waarbij de patiënt wordt beïnvloed door interactie met de niet-

geblindeerde medewerker. De kans op dit effect wordt binnen deze studie verkleind door de medewerkers

die instaan voor de evaluatie van de kinderen wel te blinderen. (2)

Een bijkomend risico op bias wordt gezien bij de studie van Hagstroem et al. Zij includeerden enkel

kinderen met OAB refractair aan de klassieke behandeling. (13) Hierdoor ontstaat enerzijds het risico op

een carryover effect van voorgaande behandelingen en creëer je anderzijds een populatie die al meerdere

therapieën zonder succes heeft geprobeerd en die hierdoor meer gedreven kan zijn om een therapie die wel

aanslaat en geen bijwerkingen heeft, goed te volgen. Cijfers met betrekking tot drop-outs en compliance

kunnen hierdoor beïnvloed worden. Dit heeft op zijn beurt effect op de bekomen resultaten. De

afwezigheid van bijwerkingen, de effectiviteit van de behandeling en het feit dat de therapie goed

verdragen wordt, kunnen de hoge graad van compliance waarschijnlijk meer verklaren, dan het feit dat het

om therapieresistente kinderen gaat.

6.2 Percutane n. tibialis stimulatie

Slechts drie studies werden gevoerd naar PTNS als behandeling voor kinderen met OAB. De resultaten

van deze studies zijn veelbelovend. Er kan worden vastgesteld dat bij elke studie een meerderheid van de

kinderen een verbetering van hun LUTS gewaar werd. Ook bij deze vorm van elektrotherapie ligt het

percentage genezen kinderen te hoog om het aan spontane resolutie (15%/jaar) toe te schrijven. (9, 14, 18)

Er kan uit deze gegevens geconcludeerd worden dat voor kinderen met OAB, resistent aan de klassieke

therapie, een behandeling met PTNS een meerwaarde kan betekenen.

Ondanks deze positieve bevindingen zijn er enkele bemerkingen bij de gevoerde onderzoeken. Eerst en

vooral zal worden stilgestaan bij het gebruikte stimulatieprotocol. Dit is voor de drie studies vrij

gelijkaardig, wat vergelijking van de resultaten toelaat. Ten tweede is het belangrijk op te merken dat er

een verschil is tussen de effecten van PTNS op korte en op langere termijn. Vervolgens wordt de graad

van evidentie van het gevoerde onderzoek besproken. Het beperkte aantal studies en het ontbreken van

RCT’s zorgen ervoor dat dit beter kan. De drie laatste punten zijn vrij gelijklopend met de bevindingen

omtrent therapietrouw en ervaring van de therapie, het concomitant gebruik van andere behandelingen en

prognostische factoren zoals beschreven bij PSTENS.

blz. 41


6.2.1 Vergelijking van de resultaten

Het toegepaste regime is bij de drie onderzoeken gelijkaardig (tabel 4). Een verschil wordt gezien bij het

aantal stimulatiesessies. De Gennaro et al en Capitanucci et al opteerden voor twaalf stimulatiesessies,

terwijl Hoebeke et al een maximum van twintig sessies aanboden. Wegens gebrek aan cijfermateriaal over

kinderen die klinisch verbeterden, maar niet volledig genezen waren bij de twee eerstgenoemde studies,

kunnen we de resultaten het best vergelijken aan de hand van het aantal genezen kinderen. Voor aandrang

en UI werden betere resultaten bekomen bij het regime met twaalf behandelingen, terwijl een langere

behandelingsduur een grotere invloed lijkt te hebben op de plasfrequentie. In het algemeen kan gesteld

worden dat de drie onderzoeken tot vergelijkbare resultaten gekomen zijn. 60-85% van de kinderen stellen

een verbetering van hun LUTS vast na PTNS. (9, 14, 18) De vraag kan gesteld worden of met andere

stimulatieparameters betere resultaten kunnen worden behaald. Verder onderzoek om de meest optimale

parameters te bepalen lijkt aangewezen.

blz. 42


Studie Type

studie Totaal Naald

Duur

behandeling

Intensiteit

(mA)

Frequentie

(Hz) Behandelingsschema Medicatie

Hoebeke et al (14) NRCT 31 (28 idiop.

OAB)

± 2 cm boven

mediale

malleolus

max. 20

sessies

maximaal

verdragen 20

30 minuten,

eenmaal/week ja

De Gennaro et al (9) NRCT 23 (10 idiop.

OAB)

2 vingers boven

mediale

malleolus

12 weken 0-10 20 30 minuten,

eenmaal/week ja

Capitanucci et al (18) NRCT 44 (14 idiop.

OAB)

2 vingers boven

mediale

malleolus

12 weken 0-10 20 30 minuten,

eenmaal/week nee

Tabel 4: Kenmerken PTNS

Totaal: Aantal patiënten die deelnamen aan de studie

NRCT: Nonrandomized clinical trial

blz. 43


6.2.2 Kortetermijn- en langetermijneffect

Een onderscheid dient gemaakt te worden tussen het effect van PTNS op korte termijn en dat op lange

termijn. Hoebeke et al en de Gennaro et al bestudeerden enkel de resultaten bekomen onmiddellijk na

behandeling. Hieruit blijkt dat PTNS als behandeling voor idiopathische OAB op korte termijn bij de

meerderheid van de kinderen positieve resultaten geeft. (9, 14) Capitanucci et al behandelden de kinderen

twaalf weken en volgden ze hierna twee jaar op. Op korte termijn zijn hun resultaten veelbelovend. Na één

jaar follow-up werd echter bij 50% van de kinderen een recidief vastgesteld. Bij deze kinderen werd

opnieuw een cyclus PTNS toegediend om uiteindelijk te evolueren naar chronische maandelijkse

stimulatie. Met deze aanpak waren vijf van de zeven hervallen kinderen genezen, ging één kind erop

vooruit en vertoonde één kind geen respons. Aan het einde van de twee jaar durende follow-up was 83%

van de kinderen asymptomatisch, maar de helft van hen heeft chronische stimulatie nodig om dit resultaat

te behouden. (18) Van der Pal et al onderzochten het belang van onderhouds-PTNS bij volwassenen met

refractaire OAB. Elf patiënten werden succesvol behandeld met PTNS. Bij het stopzetten van hun

onderhoudsbehandeling werd een recidief vastgesteld bij zeven van hen. Het heropstarten van de PTNS,

na een pauze van zes weken, zorgde opnieuw voor een verbetering bij negen patiënten. Ze concludeerden

dat chronische stimulatie noodzakelijk is om volwassenen met OAB succesvol te behandelen. (43) Uit

deze resultaten kan vastgesteld worden dat voor een aanzienlijk deel van de mensen, volwassenen en

kinderen, behandeld met PTNS voor OAB, chronische stimulatie nodig is om goede resultaten op lange

termijn te behouden. Verder onderzoek met langdurige follow-up lijkt aangewezen om deze bevinding

meer te onderbouwen en om de optimale parameters en frequentie van de onderhoudstherapie te bepalen.

6.2.3 Evidentie

Het aantal onderzoeken, drie, is miniem. Bovendien werden zij allen uitgevoerd zonder controlegroep. De

behandeling van idiopathische OAB bij kinderen met PTNS kent een evidentie van het niveau 2+

(bijlage3). Drie goed uitgevoerde, prospectieve cohortestudies zonder controlegroep werden reeds

verricht. Er bestaat een risico op bias. Net zoals bij de studies over PSTENS kan het resultaat hierdoor

beïnvloed zijn, maar lijkt de bias niet zodanig groot dat sterk moet getwijfeld worden aan het causaal

verband tussen de therapie en de uitkomst. Bij een 2+ evidentie is er sprake van een matige

waarschijnlijkheid van het bestaan van een causaal verband. Deze associatie lijkt in de gevoerde

onderzoeken meer dan matig waarschijnlijk. (9, 14, 18) Capitanucci et al toonden aan dat bij het chronisch

stimuleren van gerecidiveerde kinderen, de grote meerderheid van hen weer een verbetering van de

blz. 44


klachten kent. (18) Deze bevinding ondersteunt het causaal verband tussen behandeling en effect. De

gegevens die kunnen worden aangehaald om het risico op bias te verklaren zijn vrij gelijklopend met deze

vermeld bij PSTENS.

De studies hebben alle drie een beperkte onderzoekspopulatie. Hoewel de resultaten in absolute aantallen

klinisch significant lijken, wordt onder andere bij het onderzoek van Hoebeke et al gezien dat de

vooruitgang van de twee belangrijkste symptomen, aandrang en UI, niet statistisch significant is. (9, 14,

18) Dit kan toe te schrijven zijn aan het kleine aantal patiënten. Onderzoek met grotere populaties is nodig

om statistisch significante resultaten te bekomen.

In twee studies worden anticholinergica voorgezet bij de kinderen waar het deels effectief is. (9, 14) Dit

zorgt ervoor dat het directe effect van de neurostimulatie niet kan worden ingeschat, aangezien de

medicatie hoogstwaarschijnlijk verantwoordelijk is voor een deel van het bekomen resultaat. Op deze

manier kan een vertekend beeld ontstaan van de werkelijke effectiviteit van PTNS.

Alle deelnemende kinderen zijn therapieresistent aan de klassieke behandeling voor OAB. Dezelfde

opmerkingen met betrekking tot het carryover effect van voorgaande behandelingen en het mogelijke

positieve effect van het includeren van enkel refractaire kinderen op de therapietrouw, zoals beschreven

bij PSTENS, gelden ook hier. Een meer heterogene populatie met ook minder refractaire kinderen zou een

realistischer beeld kunnen geven van de werkelijke therapietrouw. Het feit dat de therapie niet pijnlijk is,

effectief is en geen bijwerkingen kent, kan deze hoge compliance waarschijnlijk meer verklaren dan de

gekozen studiepopulatie. (9, 14, 18)

Verder onderzoek met controlegroepen is nodig om meer evidentie voor deze behandeling te behalen.

6.2.4 Ervaring en aanvaarding van de therapie

De Gennaro et al gingen na hoe de kinderen de PTNS ervaarden. Aan de hand van een pijnevaluatie

kwamen ze tot de conclusie dat deze manier van behandelen minimaal pijnlijk is voor het kind. Bovendien

bleek dat deze pijn voornamelijk het gevolg was van angst en niet zozeer van de insertie van de naald zelf.

De stimulatie werd dus goed verdragen. Ook bleek dat in het algemeen deze vorm van behandelen goed

aanvaard werd door het kind en zijn gezin. (9) Dit is waarschijnlijk deels toe te schrijven aan het feit dat

het over kinderen gaat die reeds vele andere behandelingen hebben ondergaan zonder uitgesproken

resultaat. Hier kan de vraag worden gesteld of de aanvaarding van deze niet-klassieke behandeling even

groot zou zijn wanneer toegepast in eerste lijn. Zoals reeds aangehaald is het bij dit type behandeling

blz. 45


belangrijk om een evenwicht te zoeken tussen het bekomen van goede klinische resultaten en de belasting

van het kind. Het feit dat er steeds werd geopteerd voor een sessie van dertig minuten, eenmaal per week,

lijkt niet erg belastend voor het kind. De goede aanvaarding en tolerantie van de stimulatie vertaalden zich

in elke studie door weinig drop-outs. Het feit dat er geen bijwerkingen werden gerapporteerd, draagt

waarschijnlijk bij aan deze positieve bevindingen. (9, 14, 18)

6.2.5 Andere therapieën

Dezelfde bedenkingen met betrekking tot het concomitant gebruik van anticholinergica en het carryover

effect van voorgaande behandelingen als bij PSTENS kunnen worden gemaakt. De Gennaro et al en

Hoebeke et al kozen ervoor om anticholinergica verder te zetten bij de kinderen waar het deels effectief

was. (9, 14) Enkel Capitanucci et al besloten alle andere behandelingen stop te zetten tijdens het

onderzoek. (18) Er kan worden vastgesteld dat bij de geïncludeerde kinderen met anticholinergica alleen

onvoldoende resultaat werd bekomen en dat door associatie met PTNS wel goede resultaten werden

behaald. Het gebruik van bijkomende therapie zorgt ervoor dat het directe effect van PTNS niet kan

worden ingeschat, daar de overige behandelingen waarschijnlijk ook bijdragen tot het uiteindelijke

resultaat. (9, 14) Bijkomend onderzoek dient te worden gevoerd om na te gaan of de associatie van

anticholinergica met PTNS een meerwaarde is ten opzichte van PTNS als monotherapie. Dit kan onder de

vorm van een RCT waar één groep uitsluitend PTNS toegediend krijgt en de andere groep

stimulatietherapie in associatie met anticholinergica.

Alle kinderen die deelnamen aan de onderzoeken werden voorafgaand reeds zonder succes behandeld met

een andere therapie. (9, 14, 18) Dit heeft tot gevolg dat een carryover effect niet kan worden uitgesloten,

waardoor voorgaande behandelingen mogelijks bijdragen tot het uiteindelijke resultaat. Zoals reeds

aangehaald, is de oplossing voor dit probleem het voeren van onderzoek met kinderen met idiopathische

OAB die PTNS als eerste en enige behandeling krijgen. Daar stimulatietherapie niet als

eerstelijnsbehandeling wordt beschouwd, lijkt dit onrealistisch.

6.2.6 Prognostische factoren

Ten laatste lijkt het aangewezen om na te gaan of er prognostische factoren bestaan voor een succesvolle

PTNS. Hoewel Capitanucci et al de enigen zijn die dit gegeven kort aanhalen, werd hieraan bij geen enkel

studie veel aandacht besteed. (9, 14, 18) Van Balken et al gingen op zoek naar zulke prognostische

blz. 46


factoren bij een groep van 132 volwassen patiënten, waarvan 83 met OAB, die werden behandeld met

PTNS. Ze concludeerden dat een slechte mentale toestand een negatief voorspellende factor is voor het

succes van de behandeling, onafhankelijk van de ernst van de symptomen. (44) Capitanucci et al stelden

eveneens vast dat 80% van de kinderen met een onderactieve blaas die geen respons vertoonden op

behandeling met PTNS, een psychiatrisch probleem hadden. (18) Op basis van deze gegevens lijkt het

aangewezen om de mentale status van kinderen voor behandeling met PTNS grondig te evalueren. Verder

onderzoek naar andere prognostische factoren kan de doelpopulatie van deze behandeling verder

specificeren. Aan de hand van dergelijke variabelen kunnen kinderen die uiteindelijk geen baat blijken te

hebben bij de therapie eventueel op voorhand al herkend worden.

blz. 47


7. CONCLUSIE

Aan de hand van de onderzochte publicaties kan geconcludeerd worden dat elektrische neurostimulatie,

met name PSTENS en PTNS, een veilige, goed verdragen en effectieve behandeling is voor kinderen met

idiopathische OAB. De resultaten van het reeds gevoerde onderzoek zijn positief. Met de twee

behandelingsmodaliteiten wordt bij de meerderheid van de onderzochte patiënten een duidelijke

verbetering of een complete resolutie van hun LUTS ten gevolge van OAB bekomen. Voor PSTENS

lijken deze resultaten bij de meeste gevallen definitief, hoewel bij voldoende lange follow-up recidief

wordt vastgesteld bij een aantal patiënten. Uit het onderzoek naar PTNS blijkt dat de helft van de kinderen

die een goede respons vertoonden, nood heeft aan chronische stimulatietherapie om de positieve effecten

op lange termijn te behouden.

Zowel voor PSTENS als voor PTNS is verder onderzoek aangewezen. De grootste zwakte van het

onderzoek naar PTNS is het gebrek aan RCT’s. Deze zijn nodig om in de toekomst meer evidentie voor

deze behandeling bij idiopathische OAB te behalen. Voor beide behandelingsopties is meer onderzoek

met grotere populaties en controlegroepen nodig om na te gaan met welke elektrische parameters de beste

resultaten worden behaald. Eveneens moet worden onderzocht of de combinatie met biofeedback en/of

anticholinergica een meerwaarde kan betekenen. Gegevens in verband met de kans op herval,

langetermijnresultaten en eventuele prognostische factoren moeten verder worden onderzocht.

blz. 48


8. REFERENTIES

1. Franco I. Overactive bladder in children. Part 1: Pathophysiology. The Journal of urology.

2007;178(3 Pt 1):761-8; discussion 8. Epub 2007/07/17.

2. Lordelo P, Teles A, Veiga ML, Correia LC, Barroso U, Jr. Transcutaneous electrical nerve

stimulation in children with overactive bladder: a randomized clinical trial. The Journal of

urology. 2010;184(2):683-9. Epub 2010/06/22.

3. Deshpande AV, Craig JC, Smith GH, Caldwell PH. Factors influencing quality of life in children

with urinary incontinence. The Journal of urology. 2011;186(3):1048-52. Epub 2011/07/26.

4. Barroso U, Jr., Lordelo P, Lopes AA, Andrade J, Macedo A, Jr., Ortiz V. Nonpharmacological

treatment of lower urinary tract dysfunction using biofeedback and transcutaneous electrical

stimulation: a pilot study. BJU international. 2006;98(1):166-71. Epub 2006/07/13.

5. Malm-Buatsi E, Nepple KG, Boyt MA, Austin JC, Cooper CS. Efficacy of transcutaneous

electrical nerve stimulation in children with overactive bladder refractory to pharmacotherapy.

Urology. 2007;70(5):980-3. Epub 2007/10/09.

6. Lordelo P, Soares PV, Maciel I, Macedo A, Jr., Barroso U, Jr. Prospective study of transcutaneous

parasacral electrical stimulation for overactive bladder in children: long-term results. The Journal

of urology. 2009;182(6):2900-4. Epub 2009/10/23.

7. Bower WF, Moore KH, Adams RD. A pilot study of the home application of transcutaneous

neuromodulation in children with urgency or urge incontinence. The Journal of urology.

2001;166(6):2420-2. Epub 2001/11/07.

8. Hoebeke P, Van Laecke E, Everaert K, Renson C, De Paepe H, Raes A, et al. Transcutaneous

neuromodulation for the urge syndrome in children: a pilot study. The Journal of urology.

2001;166(6):2416-9. Epub 2001/11/07.

9. De Gennaro M, Capitanucci ML, Mastracci P, Silveri M, Gatti C, Mosiello G. Percutaneous tibial

nerve neuromodulation is well tolerated in children and effective for treating refractory vesical

dysfunction. The Journal of urology. 2004;171(5):1911-3. Epub 2004/04/13.

10. Bauer SB. Special considerations of the overactive bladder in children. Urology. 2002;60(5 Suppl

1):43-8; discussion 9. Epub 2002/12/21.

11. Franco I. Overactive bladder in children. Part 2: Management. The Journal of urology. 2007;178(3

Pt 1):769-74; discussion 74. Epub 2007/07/17.

12. Curran MJ, Kaefer M, Peters C, Logigian E, Bauer SB. The overactive bladder in childhood:

long-term results with conservative management. The Journal of urology. 2000;163(2):574-7.

Epub 2000/01/27.

13. Hagstroem S, Mahler B, Madsen B, Djurhuus JC, Rittig S. Transcutaneous electrical nerve

stimulation for refractory daytime urinary urge incontinence. The Journal of urology. 2009;182(4

Suppl):2072-8. Epub 2009/08/22.

14. Hoebeke P, Renson C, Petillon L, Vande Walle J, De Paepe H. Percutaneous electrical nerve

stimulation in children with therapy resistant nonneuropathic bladder sphincter dysfunction: a

pilot study. The Journal of urology. 2002;168(6):2605-7; discussion 7-8. Epub 2002/11/21.

blz. 49


15. Tanagho EA. Neuromodulation in the management of voiding dysfunction in children. The

Journal of urology. 1992;148(2 Pt 2):655-7. Epub 1992/08/01.

16. McGuire EJ, Zhang SC, Horwinski ER, Lytton B. Treatment of motor and sensory detrusor

instability by electrical stimulation. The Journal of urology. 1983;129(1):78-9. Epub 1983/01/01.

17. De Gennaro M, Capitanucci ML, Mosiello G, Zaccara A. Current state of nerve stimulation

technique for lower urinary tract dysfunction in children. The Journal of urology.

2011;185(5):1571-7. Epub 2011/03/23.

18. Capitanucci ML, Camanni D, Demelas F, Mosiello G, Zaccara A, De Gennaro M. Long-term

efficacy of percutaneous tibial nerve stimulation for different types of lower urinary tract

dysfunction in children. The Journal of urology. 2009;182(4 Suppl):2056-61. Epub 2009/08/22.

19. Hoebeke P, De Caestecker K, Vande Walle J, Dehoorne J, Raes A, Verleyen P, et al. The effect of

botulinum-A toxin in incontinent children with therapy resistant overactive detrusor. The Journal

of urology. 2006;176(1):328-30; discussion 30-1. Epub 2006/06/07.

20. D'Herde K. De Vesica urinaria, de urethra en de prostaat: uit CARDIOVASCULAIR STELSEL,

ADEMHALING, NIER EN URINEWEGEN. Universiteit Gent, 2009; 148-57.

21. Verbaeys A., e.a. Functionele urologie: uit UROLOGIE. Universiteit Gent, 2009; 183-218.

22. Putz A., Pabst A. Sobotta, deel 2: Romp, organen, onderste extrimiteit. Bohn Stafleu van Loghum,

Houten, 2010.

23. Walsh P., e.a. Campbell’s Urology, Volume 2, Eight Edition, Eds. Kavoussi L. e.a., Saunders,

Philadelphia, 2002; 832-847.

24. Walsh P., e.a. Campbell’s Urology, Volume 1, Eight Edition, Eds. Kavoussi L. e.a., Saunders,

Philadelphia, 2002; 58-63.

25. Schroder A, Thuroff JW. New strategies for medical management of overactive bladder in

children. Current opinion in urology. 2010;20(4):313-7. Epub 2011/04/09.

26. Moore K.L., Agur M.R.A.,. Essential clinical antomy, Third Edition, Lippincott Williams &

Wilkins, Philadelphia, 2006.

27. Hoebeke P. LUT bij kinderen: uit CURSUS UROLOGIE. Universiteit Gent, 2011.

28. Neveus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjalmas K, Bauer S, Bower W, et al. The standardization

of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the

Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. The Journal of

urology. 2006;176(1):314-24. Epub 2006/06/07.

29. Kajiwara M, Inoue K, Kato M, Usui A, Kurihara M, Usui T. Nocturnal enuresis and overactive

bladder in children: an epidemiological study. International journal of urology : official journal of

the Japanese Urological Association. 2006;13(1):36-41. Epub 2006/02/02.

30. Hellstrom AL, Hanson E, Hansson S, Hjalmas K, Jodal U. Micturition habits and incontinence in

7-year-old Swedish school entrants. European journal of pediatrics. 1990;149(6):434-7. Epub

1990/03/01.

31. Miller J, Hoffman E. The causes and consequences of overactive bladder. Journal of women's

health. 2006;15(3):251-60. Epub 2006/04/20.

32. Wein AJ, Rackley RR. Overactive bladder: a better understanding of pathophysiology, diagnosis

and management. The Journal of urology. 2006;175(3 Pt 2):S5-10. Epub 2006/02/07.

blz. 50


33. Yeung CK, Sreedhar B, Leung YF, Sit KY. Correlation between ultrasonographic bladder

measurements and urodynamic findings in children with recurrent urinary tract infection. BJU

international. 2007;99(3):651-5. Epub 2006/11/10.

34. Loening-Baucke V. Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with

treatment of chronic constipation of childhood. Pediatrics. 1997;100(2 Pt 1):228-32. Epub

1997/08/01.

35. Flisser AJ, Blaivas JG. Role of cystometry in evaluating patients with overactive bladder.

Urology. 2002;60(5 Suppl 1):33-42; discussion Epub 2002/12/21.

36. Verbaeys A., e.a. Onderzoeksmethoden in de urologie: uit UROLOGIE. Universiteit Gent, 2009;

38.

37. De Paepe H, Renson C, Hoebeke P, Raes A, Van Laecke E, Vande Walle J. The role of pelvic-

floor therapy in the treatment of lower urinary tract dysfunctions in children. Scandinavian journal

of urology and nephrology. 2002;36(4):260-7. Epub 2002/08/31.

38. Van Arendonk KJ, Austin JC, Boyt MA, Cooper CS. Frequency of wetting is predictive of

response to anticholinergic treatment in children with overactive bladder. Urology.

2006;67(5):1049-53; discussion 53-4. Epub 2006/05/16.

39. BCFI. Zenuwstelsel. uit: GECOMMENTARIEERD GENEESMIDDELENREPERTORIUM

2011, Maloteaux, Les Bons Villers, 2011; 292-296.

40. Athanasopoulos A. The pharmacotherapy of overactive bladder. Expert opinion on

pharmacotherapy. 2011;12(7):1003-5. Epub 2011/02/05.

41. Marte A, Borrelli M, Sabatino MD, Balzo BD, Prezioso M, Pintozzi L, et al. Effectiveness of

botulinum-A toxin for the treatment of refractory overactive bladder in children. European journal

of pediatric surgery : official journal of Austrian Association of Pediatric Surgery [et al] =

Zeitschrift fur Kinderchirurgie. 2010;20(3):153-7. Epub 2010/01/30.

42. Dijkema HE, Weil EH, Mijs PT, Janknegt RA. Neuromodulation of sacral nerves for incontinence

and voiding dysfunctions. Clinical results and complications. European urology. 1993;24(1):72-6.

Epub 1993/01/01.

43. van der Pal F, van Balken MR, Heesakkers JP, Debruyne FM, Bemelmans BL. Percutaneous tibial

nerve stimulation in the treatment of refractory overactive bladder syndrome: is maintenance

treatment necessary? BJU international. 2006;97(3):547-50. Epub 2006/02/14.

44. van Balken MR, Vergunst H, Bemelmans BL. Prognostic factors for successful percutaneous

tibial nerve stimulation. European urology. 2006;49(2):360-5. Epub 2005/12/20.

blz. 51


9. BIJLAGEN

9.1 Bijlage 1

Afkortingen

m.: Musculus

= spier

OAB: Overactieve blaas

UI: Urinaire incontinentie

UWI: Urineweginfectie

TENS: Transcutaneous electrical nerve stimulation

= transcutane elektrische neurostimulatie

PSTENS: Parasacral transcutaneous electrical nerve stimulation

= parasacrale transcutane elektrische neurostimulatie

n.: Nervus

= zenuw

PTNS: Percutaneous tibial nerve stimulation

= percutane stimulatie van de nervus tibialis

LUTS: Lower urinary tract symptoms

= klachten van de lagere urinewegen

M-Ror

: Muscarinereceptor

PVR: Post-void residual

= postmictioneel residueel volume

RCT: Randomized clinical trial

EN: Enuresis nocturna

= bedplassen

blz. 52


VAS: Visual analogue scale

AVV: Average voided volume

= het gemiddelde geplaste volume

MVV: Maximum voided volume

= het maximaal geplaste volume

blz. 53


9.2 Bijlage 2

Protocol UZGent

PSTENS

Plaatsing elektroden: Huid over beide spinae iliacae posterior superior

Frequentie: 2 Hz

Duur behandeling: zes tot acht weken

Regime: Dagelijkse stimulatie, steeds op hetzelfde moment gedurende twee uur.

Dit mag terwijl het kind slaapt (bvb. als kind gaat slapen om 19 uur: stimuleren van 19-21 uur.

Moeder/vader haalt plakkers weg en zet het toestel uit terwijl het kind slaapt).

Follow-up: Eenmaal per week worden volgende gegevens bijgehouden: plasfrequentie, UI overdag, EN,

blaascapaciteit, aandrang, vochtinname

Driemaal per week: superplas (= plas van maximale capaciteit)

PTNS

Plaatsing percutane naald: N. tibialis posterior (ongeveer 2cm boven de mediale malleolus)

Frequentie: 20 Hz

Duur behandeling: Twaalf weken, met uitbreiding mogelijk tot maximum twintig weken

Regime: Stimulatie eenmaal per week, gedurende dertig minuten (maximum aantal sessies: 20)

Follow-up: Eenmaal per week worden volgende gegevens bijgehouden: plasfrequentie, UI overdag, EN,

blaascapaciteit, aandrang, vochtinname bijhouden

Driemaal per week: superplas (= plas van maximale capaciteit)

Zowel kinderen met OAB die reeds behandeld werden met anticholinergica en/of biofeedback als

kinderen die dit niet kregen komen in aanmerking voor deze behandelingen.

blz. 54


9.3 Bijlage 3

LEVELS OF EVIDENCE for intervention studies

(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

1++ High quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of

bias

1+ Well conducted meta-analyses, systematic reviews, or RCTs with a low risk of bias

1 - Meta-analyses, systematic reviews, or RCTs with a high risk of bias

2++ High quality systematic reviews of case control or cohort studies

High quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding or bias

and a high probability that the relationship is causal

2+ Well conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding or bias

and a moderate probability that the relationship is causal

2 - Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a significant

risk that the relationship is not causal

3 Non-analytic studies, eg case reports, case series

4 Expert opinion

De doeltreffendheid van niet-implanteerbare...

Documents

Transcript of De doeltreffendheid van niet-implanteerbare...