1

De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch,

palliatieve patiënt

Anne Beyen

3 maart 2012

palliatieve zorg bij bejaarden

1.  evolutie in het zorgmodel 2.  uitbreiding naar geriatrische zorg

1. evolutie in het zorgmodel

(care tot jaren ‘40 - ‘50 )

⇓

cure ‘onbegrensde mogelijkheden’

ontstaan van chronische aandoeningen

2

1. evolutie in het zorgmodel

(care tot jaren ‘40 - ‘50 )

⇓

cure

‘onbegrensde mogelijkheden’

ontstaan van chronische aandoeningen

⇓

care = ‘totaalzorg’

‘cure’ model : gevolgen voor bejaarden

 chronische aandoeningen :   ongemakken en beperkingen   afhankelijkheid → zorgcircuit

 onbegrensde medische mogelijkheden ~ onrust :

  angst voor controleverlies   angst voor eindeloze lijdensweg   angst voor pijnlijk stervensproces

⇒ vraag naar een ander zorgmodel

waarom ander zorgmodel nodig ?

1.  multiple medische aandoeningen

2.  som van verschillende aandoeningen > verwachte impact •  meer beperkingen

•  meer zorgen nodig

3.  grotere kans op bijwerkingen van medicatie

4.  mineur probleem → grote impact

3

5. acute aandoeningen bovenop chronische aandoeningen

waarom ander zorgmodel nodig ?

1.  multiple medische aandoeningen

2.  som van verschillende aandoeningen > verwachte impact

3.  grotere kans op bijwerkingen van medicatie

4.  mineur probleem → grotere psychologische impact

5.  acute aandoeningen bovenop chronische aandoeningen

wat is de reden van achteruitgang en overlijden ?

wat moeten we (nog) doen ?

ethische vragen bij patiënt en familie

1. evolutie in het zorgmodel 2. evolutie van patiënten

(jonge) patiënt met gevorderde kanker

4

1. evolutie in het zorgmodel 2. evolutie van patiënten

(jonge) patiënt met gevorderde kanker

patiënten bij ‘wie de dood nakend is’

= opentrekken van palliatieve zorg ook naar geriatrische zorg

1. evolutie in het zorgmodel 2. evolutie van patiënten

(jonge) patiënt met gevorderde kanker

patiënten bij ‘wie de dood nakend is’

= opentrekken van palliatieve zorg ook naar geriatrische zorg

probleem :

wanneer geriatrisch ?

wanneer palliatief/terminaal ?

wie is ‘de’ geriatrische patiënt ?

  leeftijd ?

 multipathologie ?

 polypharmacie ?

  fragiliteit (‘frailty’) ?

 dementie ?

5

geriatrisch profiel

1. leeftijd (vanaf 75 jaar)

2. multiple, chronische pathologie → gewijzigde presentatie en verloop van pathologie → polypharmacie

3. bedreigde validiteit

4.verminderde homeostase

5. somato-psycho-sociale verwevenheid

geriatrisch profiel : leeftijd

  meestal hoogbejaard

  echter : GEEN absoluut criterium

  wel : afhankelijk van andere factoren

geriatrisch profiel : multiple pathologie

chronisch - degeneratief

medische interventie :   opvangen van acute opflakkeringen

  afremmen van verder beloop

  in stand houden van overblijvende functies

  beperken van verdere letsels

  voorkomen/beperken zorgbehoevendheid

6

vergrijzing en zorgbehoevendheid

http://www.aoa.gov/prof/Statistics/profile/12.asp

geriatrisch profiel : gewijzigde presentatie en verloop van

pathologie

 andere presentatie van ziekten

  vage symptomen

  verwardheid

 ander klachtenpatroon – andere verwoording

geriatrisch profiel : verminderde homeostase

 vermindering van functionele capaciteit

 interindividuele verschillen : kalenderleeftijd ↔ biologische leeftijd

veroudering ↔ pathologie

7

frailty fysiek

mobiliteit leeftijd, geslacht zintuigelijke functies voedingstoestand polypathologie

mentaal cognitieve functies depressie angst

sociale- en omgevingsdimensies sociaal isolement woonomstandigheden financiële situatie onderwijsniveau

frailty:

- slechte prognose

- onafhankelijk v onderliggende chronische ziekten

- zorgbehoevendheid

levensverwachting

Walter LC. JAMA 2001;285: 2750-6

8

diagnose van ‘frailty’

niet evident

  geen duidelijk ‘klinisch’ ziektebeeld

  voor patiënt   geen reden om medische hulp te zoeken

  ‘ouderdom’

screening voor ‘frailty’

 gewichtverlies > 5 %

  zwakte meet spierkracht/ wandeltest

  vermoeidheid > 3 dgn/week

 pijn 0- 10 pijnschaal

 depressie voelt u zich depressief ?

  vallen > 1x/ 6 mdn

‘frail’ elderly

aandoeningen die perfect behandelbaar zijn :

→ atypische presentatie

→ overlijden

9

‘frail’ elderly

aandoeningen die perfect behandelbaar zijn :

→ atypische presentatie

→ overlijden

→ aangrijpen : ‘niet-behandel-beslissing’ = moeilijke beslissing

→ ‘allow natural death’ (AND)

wanneer is een geriatrische patiënt palliatief ?

is frailty een indicator voor palliatieve zorg?

wie is de geriatrische palliatieve patiënt ?

  kwetsbaar   fysiek

  cognitief

  psychosociaal

 beperkte levensverwachting

10

graad van progressie van een ziekte :

  functionele achteruitgang

 aantal hospitalisaties

 nieuwe medische verwikkelingen

 minder respons op medicatie

merkers voor advanced care planning/palliatieve zorg

 hartfalen

  longaandoeningen

 dementie

 CVA

 nieraandoeningen

  leveraandoeningen

NYHA IV, EF<20%, aritmie, cardiogeen embool,refractair aan R/

disabling dyspnoe, ESW<30%, frequente exacerbaties, cor pulmonale, hypoxemie en hypercapnie , tachycardie, gewichtsverlies

zetel/bedgebonden, incontinentie,beperkte communicatie, voedingsproblemen, recidiverende infecties

acute fase : coma, afwezige pijnprikkel, abnormale hersenstamreflex dysfagie – dementieel beeld – recidiverende infecties

afzien v nierfunctievervangende therapie

laag albumine, ascites, stollingsstoornissen, cachexie, alcoholmisbruik

National Hospice organization guidelines; Clin Ger Med, 2000: 878

geriatrisch profiel : somato-psycho-sociale verwevenheid

  delirium

  depressie

  zelfverwaarlozing en ondervoeding

  verlies van mobiliteit

  thuissituatie

  mantelzorg : ‘omringing’

11

somato-psycho-sociale verwevenheid mentale en emotionele toestand :

 depressie (refractair) ~ kans op overlijden

  verlies van levenswil ~ kans op overlijden

 dementie ~ kans op overlijden

⇒ niet aangepast reageren op alarmtekens of situaties

aanwijzingen die een korte levensprognose voorspellen :

⇒ onafhankelijk van een specifieke diagnose !

1. afname van de functionele status ~ ADL-activiteiten

2. voedingsstatus

aanwijzingen om een ‘terminale aandoening’ vast te stellen :

1.  multipathologie

2.  algemene toestand

3.  graad van progressie van de ziekte

4.  aanwijzingen van patiënt om van uitgebreide therapie af te zien

5.  emotionele en mentale status van patiënt

12

terminale ziekte : definitie

prognose < 6 maanden

bij ‘normaal’ verloop

= theoretisch/statistiek

= moeilijk

causes of mortality

65-74 year old 80 plus year old

13

SUPPORT: 9 diagnostic classes (6 month mortality of 50%)

Knaus et al. The SUPPORT Prognostic Model: Objective estimates of Survival for Seriously Ill Hospitalized Adults. Ann Int Med 1995.

SUPPORT: survival curves (6-month mortality)

Development and Validation of a Prognostic Index for 1-year Mortality in Older Adults After

Hospitalisation

L Walter et al.

JAMA 285 (23), 2001;2987-2994

14

prognostische index voor 1-jaar mortaliteit bij bejaarden na hospitalisatie

‘onafhankelijke risicofactoren’ na multivariabele analyse :

mannelijk geslacht +1

ADL afhankelijk (1-4) +2

alle 5 +5

chronisch hartfalen +2

maligniteit zonder meta’s +3

met meta’s +8

creatinine >3 mg/dl +2

laag serumalbumine (3.0-3.4 g/dl) +1

(< 3.0 g/dl) +2

Walter, L. C., Brand, R. J., Counsell, S. R., Palmer, R. M., Landefeld, C. S., Fortinsky, R. H., & Covinsky, K. E. (2001). Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization JAMA: The Journal of the American Medical Association, 285(23), 2987–2994.

prognostische index voor 1-jaar mortaliteit bij bejaarden na hospitalisatie

1-jaar mortaliteit

0-1 punten : 13%

2-3 punten : 20%

4-6 punten : 37%

> 6 punten : 68%

Walter, L. C., Brand, R. J., Counsell, S. R., Palmer, R. M., Landefeld, C. S., Fortinsky, R. H., & Covinsky, K. E. (2001). Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization JAMA: The Journal of the American Medical Association, 285(23), 2987–2994.

CARING model high likelihood of death in 1 year

C Primary diagnosis of Cancer

A ≥2 Admissions to the hospital for a chronic illness within the last year

R Resident in a nursing home

I ICU admission with MOF

N Noncancer hospice

G Guidelines

Fischer et al. A Practical Tool to Identify Patients Who May Benefit from a Palliative Approach: The CARING Criteria. Journal of Pain and Symptom Management 2006.

15

Mortality Risk Index Score for Stratification of Residents Into Levels of Risk for 6-Month Mortality.

Mitchell, S. L., Kiely, D. K., Hamel, M. B., Park, P. S., Morris, J. N., & Fries, B. E. (2004). Estimating prognosis for nursing home residents with advanced dementia JAMA: The Journal of the American Medical Association, 291(22), 2734–2740. doi:10.1001/jama.291.22.2734

‘elke’ acute medische aandoening bij dementie : kans op overlijden ↑↑↑ Rozzini

artsen overschatten prognose zelfs palliatieve artsen

16

artsen overschatten prognose zelfs palliatieve artsen

betere vraag : ‘Hoe groot is de kans dat patiënt

nog zes maanden leeft’

probleem van een zinloze handeling : therapeutische beperktheid

2 potentiële gevolgen :

1.  positief bedoeld gevolg 2.  negatief ongewenst gevolg

probleem van een zinloze handeling : therapeutische beperktheid

2 potentiële gevolgen :

1.  positief bedoeld gevolg 2.  negatief ongewenst gevolg

alleen indien verwacht positief > verwacht negatief ⇒ zinvolle medische acte

17

probleem van een zinloze handeling : therapeutische beperktheid

2 potentiële gevolgen :

1.  positief bedoeld gevolg 2.  negatief ongewenst gevolg

alleen indien verwacht positief > verwacht negatief zinvolle medische acte

⇒  belangrijk bij beslissingen rond het levenseinde ⇒  aanknopingspunt voor vroegtijdige zorgplanning

probleem van zinloze handeling : onvoorspelbaarheid van het leven

mislukken van een ‘goede’ behandeling

geen ‘standaarddefinitie’ van terminaal

Morrison et al.: JAMA 2000; 284: 47-52

18

praktisch: besluitvorming

1.  in goed gestructureerd overleg •  interprofessioneel: zorgverleners

•  met naastbestaanden en patiënt

praktisch: besluitvorming

1.  in goed gestructureerd overleg

2.  palliatieve omkadering : pijn- en symptoomkontrole

3.  zelfredzaamheid maximaal ondersteunen

4.  ‘juiste’ medische beslissingen

basis = inzicht in pathologie bij bejaarden rekening houden met patiëntpreferenties

praktisch: besluitvorming

1.  in goed gestructureerd overleg

2.  palliatieve omkadering : pijn- en symptoomkontrole

3.  zelfredzaamheid maximaal ondersteunen

4.  ‘juiste’ medische beslissingen

basis = inzicht in pathologie bij bejaarden rekening houden met patiëntpreferenties

⇒ advanced care planning

19

‘advanced care planning’

= individueel zorgenplan - consensusmodel

= proces

  respect voor waarden van de patiënt

  respect voor levensvisie - visie op sterven

  respect voor familiale omstandigheden

 maatschappelijke context : ‘gangbare waarden’

elementen van kwaliteitsvolle ‘end-of-life-care’door bejaarden opgesteld :

1.  goede pijn- en symptoomkontrole

2.  vermijden van niet zinvolle verlenging van het sterven

3.  gevoel van kontrole, om dan te kunnen loslaten

o  i.v.m. bereiken van doelstellingen o  i.v.m. betrokkenheid bij de zorg

4.  verzachten van het lijden

5.  versterken van relaties met geliefden

Solomon, R., Kirwin, P., Van Ness, P. H., (null), & Fried, T. R. (2010). Trajectories of Quality of Life in Older Persons with Advanced Illness, 58(5), 837–843.

20

Solomon, R., Kirwin, P., Van Ness, P. H., (null), & Fried, T. R. (2010). Trajectories of Quality of Life in Older Persons with Advanced Illness, 58(5), 837–843.

palliatieve zorgen bij bejaarden bedenkingen om te eindigen

1. dood = natuurlijk en onvermijdelijk

achteruitgang en overlijden bij hoog bejaarden ≠ medisch falen maar deel van een natuurlijk proces

2. doel = symptoom- en pijncontrole psychische en spirituele pijn even belangrijk als

fysieke pijn

3. patiënt en familie staan in het middelpunt

the key to life is balance