Palliatieve zorg:

Pijnbestrijding en palliatieve sedatie

Duodagen Woerden 29/30-11-2006

Casus: vraag 1.

Wat wilt u nog meer weten over

de pijn?

Dimensies van pijn

• Pathofysiologisch: het mechanisme wat tot pijn leidt

• Sensorisch: de subjectief beleefde gewaarwording van pijn

• Affectief: de emotionele problemen die veroorzaakt worden door, samengaan met of van invloed zijn op de pijn

• Cognitief: de betekenis van de pijn

• Gedragsmatig: wat mensen doen of nalaten vanwege de pijn

Analyse pijn

• Anamnese: aard, lokalisatie, uitstraling,

duur, beïnvloedende factoren, gevolgen

(slaap, dagelijks leven, stemming), effect en

bijwerkingen van eerdere behandeling

(medicatie), betekenis, interactie met

omgeving (naasten, hulpverleners)

• Lichamelijk onderzoek

• Gebruik van meetinstrumenten

• Aanvullend onderzoek

Casus: vraag 2.

Nociceptieve vs neuropathsiche pijn

Nociceptieve vs. neuropathische pijn

• Nociceptieve pijn: pijn t.g.v weefselbeschadiging

– meestal duidelijk gelokaliseerd

– gaat niet gepaard met sensibiliteitsstoornissen

• Neuropathische pijn: pijn t.g.v. zenuwbeschadiging

– meestal niet scherp gelokaliseerd (schietend, stekend),

nogal eens uitstralend volgens een dermatoom

– gaat vaak gepaard met sensibiliteitsstoornissen

(hyperpathie of allodynie)

Casus: vraag 3.

Zwak of sterk werkend opioïd?

Stap 2 van de WHO-pijnladder

• Paracetamol + codeïne 6x 10-30 mg p.o.: geen voordelen boven slow release morfine

• Tramadol: effectiviteit en meerwaarde bij behandeling van pijn bij kanker niet bewezen

• Twee gerandomiseerde studies laten zien dat direct overgaan naar sterk werkende opioïden effectiever is

• Daarom: in principe stap 2 overslaan

Casus: vraag 4.

Paracetamol staken of continueren?

Paracetamol: staken of

continueren bij start opioïden?

• Voordeel van staken: minder medicatie

• (Mogelijk) voordeel van continueren:

– Ander werkingsmechanisme van paracetamol: synergisme?

– Opioïdsparend effect van paracetamol

• Twee gerandomiseerde studies laten tegenstrijdige resultaten zien

• Beleid individualiseren

Casus: vraag 5.

Sterk werkende opioïden

Slow release morfine

• Preparaten: MS Contin®, Kapanol®,

Noceptin®

• Startdosis 2x 20 mg (2x 10 mg bij patiënten

>70 jaar) bij opioïd-naïeve patiënt, daarna

ophogen met stappen van 50(-100)%/2-3

dagen

• Geen maximale dosering

Fentanyl

• = Durogesic®

• NB De morfinepleister bestaat niet

• Toediening: transdermaal 1x per 3 dagen

• Startdosis 12 ug/uur (komt overeen met

30 mg morfine/24 uur p.o.)

• Geen maximale dosering

Slow release oxycodon

• = OxyContin®

• Dosering: 50% van morfinedosering

• Startdosis 2x 10 mg (2x 5 mg bij patiënten

>70 jaar)

• Toepasbaar bij nierinsufficiëntie

• Twee keer zo duur als MS Contin

Slow release hydromorfon

• = Palladon®

• Startdosis 2x 4 mg (komt overeen met 60

mg morfine/24 uur p.o., dus hoge startdosis)

Methadon

• Effectief opioïd

• Geen metabolieten

• Dosering 1-2x daags

• Neiging tot cumulatie

• Alleen in ervaren handen

Verschillen tussen opioïden

• Fentanyl geeft minder obstipatie dan

morfine

• Verder (op groepsniveau) geen verschillen

in effectiviteit of bijwerkingen tussen de

opioïden

• Individuen kunnen echter verschillen t.a.v.

de werking en bijwerkingen van opioïden

Casus: vraag 6.

Autorijden bij gebruik van opioïden?

Morfine en rijvaardigheid

• Twee studies bij patiënten, die chronisch morfine gebruikten, lieten geen verschil zien in aandacht, concentratie en reactie-vermogen t.o.v. kankerpatiënten, die geen morfine gebruikten (Vainio 1995) en geen verschillen in rijvaardigheid t.o.v. gezonde personen (Galski 2000)

• De regelgeving (Regeling eisen geschiktheid 1996) legt echter een absoluut rijverbod op

• Dus: aansprakelijkheid bij brokken

Casus: vraag 7.

Gebruik van bisfosfonaten

Bisfosfonaten

• Gebruikt bij kanker:

– Clodronaat (Bonefos®, Ostac ®) p.o.

– Ibandronaat (Bondronat ®) p.o. en i.v.

– Pamidronaat (APD) i.v.

– Zoledroninezuur (Zometa ®) i.v.

• Verminderen skeletmorbiditeit bij de ziekte

van Kahler en bij patiënten met

botmetastasen t.g.v. mamma- en prostaatca.

Casus: vraag 8.

Welke twee middelen moet u

nog meer voorschrijven?

Snelwerkend morfine

• Rescuemedicatie ter behandeling van doorbraakpijn

• Preparaten: Oramorf®, morfinedrank FNA, (morfine suppositoria)

• Als rescue medicatie bij slow release morfine of fentanyl (10-15% van (equivalente) dagdosering morfine)

• Wordt zo vaak gegeven als noodzakelijk; indien meer dan 3 giften per dag noodzakelijk zijn, moet de onderhoudsdosering worden aangepast

Rescuemedicatie bij gebruik van

OxyContin®

• OxyNorm® = immediate release oxycodon

• Dosis: 10-15% van dagdosis OxyContin®

Laxantia bij opioïdgebruik

• Standaard een laxans voorschrijven;

ca. 80% van de patiënten die opioïden

gebruiken krijgt last van obstipatie

• Mogelijkheden:

– Lactulose

– Magnesium(hydr)oxyde

– Macrogel/elektrolyten (Movicolon®, Transipeg®)

– Sennapreparaten: Prunacolon®, X-Praep®

– Combinatie van bovengenoemde middelen

Casus: vraag 9.

Bijwerkingen van opioïden.

Bijwerkingen van opioïden

• Obstipatie

• Misselijkheid en braken

• Sufheid (indien persisterend: methylfenidaat)

• Droge mond

• Delier

• Zelden: urineretentie, jeuk, myoclonie

Misselijkheid bij opioïdgebruik

• Mechanismen:

– Centrale bijwerking op braakcentrum

– Remming van de maagontlediging

• Treedt met name op in de eerste dagen na starten

of dosisverhoging

• Middelen van voorkeur:

– 1e keus: metoclopramide (Primperan®) 3-4x 10-20

mg p.o.

– 2e keus: haloperidol (Haldol®) 2x 1-2 mg p.o.

Casus: vraag 10.

Weerstanden tegen

gebruik van opioïden

Weerstanden tegen opioïden

(bij patiënten en hulpverleners)

• ‘Niets meer achter de hand’

• Angst voor gewenning: steeds meer nodig

• Angst voor ademdepressie

• Angst voor verslaving

• NB Lichamelijke afhankelijkheid treedt wel

op; opioïden na langdurig gebruik/bij hoge

doseringen nooit ineens staken

Casus: vraag 11.

Wat doet u bij persisterende ernstige

bijwerkingen van een opioïd?

Opioïd-rotatie

• Het vervangen van het ene opioïd door een

ander opioïd met als doel om te komen tot

minder bijwerkingen of een betere pijnstilling

• Beschikbare opioïden: morfine, fentanyl,

oxycodon, hydromorfon, methadon

• Toegepast bij 20-40% van de patiënten die

opioïden gebruiken

• Bij rotatie wegens bijwerkingen: 75% van

equi-analgetische dosis, bij rotatie wegens

gebrek aan effectiviteit 100%

• Soms meerdere rotaties noodzakelijk

Conversie opioïden

• 25 ugram/uur fentanyl = 60 mg morfine p.o.

per 24 uur

• 10 mg Oxycontin® = 20 mg morfine

• Methadon:

– 0-90 mg morfine/24 uur: delen door 4

– 90-300 mg morfine/24 uur: delen door 6

– >300 mg morfine/24 uur: delen door 8

Casus: vraag 12.

Hoe ziet u uw rol als huisarts bij

patiënten met kanker,

die intensief behandeld worden

in het ziekenhuis?

Proefschrift Maria van den

Muysenbergh 2001

Titel: Palliatieve zorg door de huisarts

Gedurende 8 maanden volgde zij een groep van 102 patienten en hun 19 huisartsen

Conclusies 1

• Grote tevredenheid met geleverde zorg door de HA

• Kwaliteit van de communicatie telt en niet het wel/ niet succesvol zijn van symptoomverlichting

• Veel waardering voor HA die uit zichzelf patiënt bezoekt en evt. gemaakte fouten zelf naar voren brengt

• HA wil praten over het naderend einde en acceptatie. Patiënt niet.

Conclusies 2

• Patiënt wil praten over het

hanteerbaar maken van de

situatie en wil informatie

over het beloop.

• Patiënten melden in

opvallende mate geen

hinder te hebben van

psychische problematiek

• Omgeving tilt veel

zwaarder aan fysiek

ongemak dan de patiënt.

HA idem.

• Steun en waardering voor

de naasten door de HA

van zeer groot belang

Casus: vraag 13.

Niet-medicamenteuze

mogelijkheden ter behandeling

van pijn door botmetastasen

Niet-medicamenteuze

behandeling van pijn door

botmetastasen

• Radiotherapie

• Nucleaire therapie (radioactief strontium of rhenium

• Chirurgie (bij dreigende fracturen met pijn): pen of prothese

Casus: vraag 14.

Parenterale toediening van opioïden

Morfine s.c./i.v.

• Als 3e stap na MS Contin p.o. indien snelle

pijnstilling gewenst is

• Voorkeur voor s.c. toediening in thuissituatie

• Bolusinjecties (10-15% van dagdosis) voor

doorbraakpijn

• Gebruik van PCA (Patient Controlled

Analgesia)-pompen

Conversiefactoren

• Morfine

– S.c./i.v. dosis = 1/3e van orale dosis

• Oxycodon:

– S.c./i.v. dosis = 1/2 van orale dosis

NB Parenteraal oxycodon wordt in de

thuissituatie in principe niet vergoed

Levensverkorting door morfine

• 18% van de sterfte in Nederland zou samenhangen met pijnbestrijding (Van der Wal & Van der Maas 1990, 1995)

• Mogelijke interpretaties:

– Morfine wordt veel toegepast in de terminale fase en leidt tot significante levensverkorting

– Verborgen levensbeëindigend handelen

– Het levensverkortende effect van morfine wordt schromelijk overschat door de respondenten

• Onderzoek laat zien dat morfine in de terminale fase niet levensverkortend werkt

Pauze

Casus: vraag 15.

Niet-medicamenteuze

maatregelen bij onrust

Delier:

niet-medicamenteuze behandeling

• Zorg voor rustige omgeving met

mogelijkheden tot oriëntatie

• Bewaak dag-nachtritme

• Voorkom dat de patiënt zichzelf en

anderen beschadigt

Casus: vraag 16.

Inschatting van de levensverwachting

Voorspelde vs feitelijke levensduur

• Glare et al, BMJ 2003: Meta-analyse van 8 studies bij 1563 patiënten

• 7/8 studies gaven aan dat de voorspelde levensduur langer was dan de feitelijke

• Mediane voorspelde levensduur: 42 dagen versus mediane feitelijke levensduur: 29 dagen

• Verschil: In 25% <1 wk, in 43% <2wk, in 61% <4 wk

• In 27% overschatting >4 wk, in 12% onderschatting <4 wk

• Hoe langer de levensduur, hoe groter de discrepantie

Casus: vraag 17.

Wat verstaat u onder

palliatieve sedatie?

Palliatieve sedatie

• Definitie KNMG-richtlijn:

Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van

een patiënt in de laatste levensfase

• Voorkeur voor de term palliatieve sedatie boven

terminale sedatie

• Oppervlakkige sedatie versus diepe sedatie (het

vrijwel doorlopend in slaap houden van een

patiënt middels hoge doseringen sedativa)

• Kortdurende en/of intermitterende versus

continue sedatie

Casus: vraag 18.

Is er voldaan aan indicaties en

voorwaarden voor

palliatieve sedatie?

Wanneer sedatie (indicatie)?

• Er is sprake van één of meer refractaire

symptomen, die een ondraaglijk lijden

veroorzaken

• Een symptoom is of wordt refractair als

geen van de conventionele behandelingen

(voldoende snel) effectief zijn en/of deze

behandelingen gepaard gaan met

onaanvaardbare bijwerkingen

Is het symptoom

behandelbaar?

Is de behandeling

uitvoerbaar zonder

onaanvaardbare

bijwerkingen?

Leidt de behandeling

voldoende snel tot

het gewenste effect?

Ja

Ja

Het symptoom is

niet refractairJa

Het symptoom is

refractair

Nee

Nee

Kanttekeningen

• De beoordeling van de onbehandelbaarheid van een symptoom is afhankelijk van:

– de expertise van de behandelaar; consultatie kan hierbij nodig of zelfs vereist zijn

– de faciliteiten van de instelling c.q. de faciliteiten in de thuissituatie

– de grenzen die de patiënt stelt aan de behandeling

• Een symptoom kan ook tijdelijk refractair zijn; dit kan aanleiding zijn tot het inzetten van tijdelijke sedatie totdat het symptoom onder controle is

Refractaire symptomen

Literatuur Rietjens

review 2004

• Onrust c.q. delier 54% 38%

• Dyspnoe 28% 38%

• Pijn 15% 51%

• Misselijkheid en braken 5%

• Acute situaties (dreigende

asfyxie, bloeding e.d.)

Voorwaarden voor diepe sedatie

• Het behandelend team bezit voldoende

expertise en er is consensus dat andere

mogelijkheden tot behandeling uitgeput zijn

• De levensverwachting bedraagt dagen tot

maximaal een week

• Sedatie is in overeenstemming met de wens

van de patiënt en/of naasten

Besluitvorming

• Informatie van de patiënt cq vertegenwoordiger

• Informatie van de naasten

• Informatie van de verpleegkundigen of verzorgenden

• Consultatie tenzij de arts voldoende ervaring en kennis heeft

• De arts beslist

Consultatieve palliatieve zorg

in de IKMN regio

• PTMN (PalliatieTeam Midden Nederland)

• 7 x 24 uur oproepbaar via 030 2509111

• Direct telefonisch advies, daarna op schrift

gesteld en via fax of e-mail verstuurd.

Besluitvormingsproces

• Palliatieve sedatie alleen na zorgvuldige

exploratie van de situatie, in het licht van

indicatie en voorwaarden; alleen in acute

situaties ruimte voor sedatie zonder overleg

• Informatie van betrokken hulpverleners

essentieel

• Goede afspraken over evaluatie

• Adequate verslaglegging essentieel

Palliatieve sedatie: ‘zorgvuldigheidseisen’

• Stel de juiste indicatie

• Gebruik de juiste middelen

• Gebruik de juiste doseringen en pas deze aan aan de ahdn van het bereikte effect

• Maak gebruik van consultatie bij

– twijfel aan eigen expertise m.b.t. indicatiestelling: is het symptoom werkelijk refractair?

– behoefte aan advies over uitvoering (middelen, doseringen)

• Maak een goed verslag

Casus: vraag 19.

Wat is uw beleid en hoe

bespreekt u dit met de familie?

Beleid

• Optimaliseren van behandeling met

haloperidol

• Tijdelijke/intermitterende sedatie in

afwachting van (mogelijk) effect van

ophogen van de dosering haloperidol.

Casus: vraag 20.

Welke dosering midazolam?

Intermitterende sedatie

• Midazolam 7,5-15 mg buccaal of s.c. om de

4 uur

• Diazepam 10 mg rectaal ieder uur totdat

voldoende symptoomcontrole is bereikt

• Lorazepam 1-4 mg s.l. om de 4 uur

• Clonazepam 1-2,5 mg s.l. om de 6 uur

Casus: vraag 21.

Starten van continue sedatie.

Middelen voor continue sedatie

• 1e keuze: Midazolam (Dormicum®)

• Alternatieven: Levomepromazine

(Nozinan®), (barbituraten, propofol)

• Combineer midazolam met morfine bij

aanwezigheid van pijn of dyspnoe

Uitvoering

• Middel van voorkeur: Midazolam (Dormicum®)

• Meestal bolus van 5-10 mg s.c.

• Startdosis 0,5-2,5 mg/hr s.c. of i.v., bij onvoldoende effect na 1-2 uur verdubbelen tot een maximum van 20 mg/uur

• Tolerantie kan optreden

• Bij onvoldoende effect levomepromazine 25-50 mg bolus en 100-200 mg/24 uur

• Staak toediening van vocht

• Continueer andere medicatie s.c. indien nodig

Verpleegtechnische zorg Midden

Nederland

• STMN (Specialistisch Team Midden Nederland)

• 7 x 24 uur oproepbaar via 030 2632807

• Logistiek en specialistische zorg thuis, o.a.

parenterale toediening medicamenten (subcutaan

of intraveneus).

Aandachtspunten (1)

• Indien continu (liefst subcutaan) via een pomp

met bolus mogelijkheid

• Bij korte levensverwachting (24 uur)

– overweeg sedatie zonder techniek

– overweeg intermitterende injecties à 4 uur via

venflon infuusnaald blauw

Aandachtspunten (2)

• Maak afspraken over gewenste mate van

sedatie/symptoomcontrole

• Wees aanwezig bij de start van de sedatie

• Maak afspraken over bereikbaarheid en

beschikbaarheid betrokken hulpverleners

• Bespreek vooraf wanneer en hoeveel

verhoging

Sedatie en zorg

• Lichamelijke verzorging

• Mondverzorging

• Katheter à demeure

Casus: vraag 22.

Overleg met andere hulpverleners

Rol verpleegkundige

• Mogelijkheden hoe sedatie techniek uit te

voeren

• Begeleiden familie

• Aandacht voor draagkracht van mantelzorg

• Zicht houden op verhogingen

• Toezicht op techniek

• Ervaring - deskundigheid

WIE

• Wie heeft de regie in handen

• Wie biedt continuïteit

Casus: vraag 23.

Controle van het effect.

Titratie

• Proportionaliteit: die mate van sedatiewordt nagestreefd die noodzakelijk en voldoende is om het gewenste effect (comfort van de patiënt) te bereiken

• De maat voor het effect is derhalve het comfort van de patiënt c.q. de verlichting van het lijden door het refractaire symptoom en niet de mate van bewustzijnsdaling

• Tussentijdse beoordeling en bijstelling van groot belang

Casus: vraag 24.

Informeren van de familie

Communicatie met familie

• Bereik overeenstemming over het doel van de

behandeling

• Bespreek het verschil tussen

symptoombestrijding en euthanasie

• Geef uitleg over de uitvoering

• Vertel dat het soms enige tijd kan duren

voordat de gewenste mate van

symptoomcontrole is bereikt en dat het soms

voorkomt dat de patiënt weer wakker wordt

Casus: vraag 25

Beleid t.a.v. haloperidol.

Casus: vraag 26.

Levensverkortend effect van

palliatieve sedatie

Diepe sedatie

verkort het leven niet

• Diep sederen is meestal pas nodig kort voor de

dood

• Dus komt de dood vaak kort na het starten van

diepe sedatie; mediane overleving na start sedatie

is 1-4 dagen; 96-98% overlijdt binnen 7 dagen

• Op basis van retrospectief onderzoek zijn er geen

aanwijzingen dat sedatie (mits proportioneeel

toegepast) het leven bekort: geen verschil in

overleving tussen gesedeerde en niet gesedeerde

patiënten

Palliatieve sedatie en

mediane overleving na opname

0.1039 dagen29 dagenKohara 2005

0.1017 dagen36 dagenVitetta 2005

NS14 dagen15 dagenMuller-Busch 2003

NS15 dagen11 dagenWaller 2000

NS14 dagen14 dagenSykes 2003

NSNRNRMorita 2001

0.4325 dagen28 dagenChiu 2001

>0.219 dagen18 dagenStone 1997

0.5723 dagen25 dagenVentafridda 1990

pNiet-gesedeerde

patiënten

Gesedeerde

patiënten

Diepe sedatie versus euthanasie

Diepe sedatie Euthanasie

Doel: verlichting van lijden Idem

Wijze: verlaging bewustzijn Wijze: levensbeëindiging

Patiënt niet altijd aanspreekbaar Wilsbekwame patiënt

Consultatie alleen bij gebrek Consultatie verplicht

aan expertise

Middel: Midazolam Barbituraten en spierrelaxantia

Dosering: getitreerd Overdosering

(In principe) reversibel Irreversibel

Geen levensverkorting Levensverkorting

Normaal medisch handelen Buitengewoon medisch handelen

Geen melding en toetsing Verplichte melding en toetsing