Complexiteit in afasietherapie:

Hoe toe te passen?

Het brein is een muteerbaar orgaan dat zich – tot op zekere

hoogte – kan reorganiseren en aanpassen aan nieuwe

vormen van zintuigelijke input, een verschijnsel dat

neuroplasticiteit wordt genoemd

Joshua Foer

Doel therapie

Patient optimaal stimuleren zodat

via zoveel mogelijk zelfwerkzaamheid in de kortste periode

het beste resultaat bereikt wordt op het hoogste niveau

zelfwerkzaamheid: oplossend vermogen aanspreken

hoogste niveau: zo complex mogelijke oefeningen aanbieden

beste resultaat kortste periode: moeilijke oefeningen generaliseren naar makkelijke oefeningen en niet vice versa (via makkelijk naar moeilijk langere weg).

Optimale werking therapeutische input

Kwaliteit oefeningen: aanpassing oefeningen bij stoornis

Intensiteit

…en afhankelijk van de complexiteit van de oefeningen:

Inspanning patient bij het uitvoeren van de oefeningen

Mate waarin patient tot een goede oplossing komt

Rol complexiteit

Vaardigheden patient verkennen en optimaal aanspreken

a. door de gekozen oefeningen

b. de wijze van aanbieden

Complexiteitshypothese

Meer therapiewinst bij complex therapiemateriaal:

- Verbetering in hanteren complexe taaltargets

- Generalisatie naar niet-getrainde targets

Enige evidentie dat het trainen met complex materiaal een

sneller leerproces in werking zet dan het trainen met

eenvoudig materiaal > van belang in het streven naar een

effectieve behandeling in zo weinig mogelijk tijd.

Bewijsvoering stoornisgerichte therapie

Fonologie

Syntaxis

Semantiek

Fonologie

Generalisatie van complexe fonologische structuren zoals

affricatieven (stop + fricatief) naar meer eenvoudige

gerelateerde fonologische structuren zoals fricatieven (en

niet vice-versa).

Dus van ‘tsaar’ ‘grootst’ en ‘klets’ naar ‘kroost’ ‘klus’ en ‘pet’

en niet van

‘pet’, ‘klus’ en ‘kroost’ naar ‘grootst’, ‘tsaar’ en ‘klets’

Gierut 2007

Fonologie

+ generalisatie van clusters naar enkele klanken ‘str’ naar

s, t en r (en niet vice versa)

+ generalisatie van clusters met een grote sonoriteit naar

clusters met een lagere sonoriteit van ‘kwal’ naar ‘blauw’

en niet van ‘blauw’ naar ‘kwal’

Gierut 2007

Syntaxis:

CATE, Complexity Account of Treatment Efficacy

‘Het trainen van complexe structuren generaliseert naar

minder complexe structuren als deze structuren gerelateerd

zijn met de getrainde structuren.’

Syntaxis:

dus:

het trainen van zinnen als

‘de piloot zag de man op wie zijn vrouw verliefd was’

generaliseert naar

‘Op wie is zijn vrouw verliefd?’ en

‘Dat was de man op wie zijn vrouw verliefd was’

En niet vice versa! Thompson & Shapiro 2007

Semantiek

Het oefenen met atypische leden van een semantische

categorie, zoals: ‘riksja’ ‘kano’ > vervoermiddelen,

generaliseert naar de typische leden: ‘bus’, ‘trein’

De patient wordt gevraagd na te denken over de grenzen

van een semantische categorie, waardoor deze

categorieen goed worden afgebakend.

Kiran 2007

Hiervoor noodzakelijk….

Inzicht in hierarchische structuur van de drie linguistische

niveaus, want …

de complexiteitshypothese gaat alleen op, als de niet-

geoefende eenvoudige items gerelateerd zijn aan de

geoefende complexere items.

Effect aangetoond bij ….

Semantiek, fonologie en syntaxis, maar ook bij verbale

apraxie en…….

buiten de taal: wiskunde, motorische vaardigheden.

In logopedische praktijk

Geen oefeningen voorradig gegroepeerd volgens

uitgewerkte hierarchische systemen binnen de

verschillende linguistische niveaus.

Echter

- Benadering wel toepasbaar

In logopedische praktijk

top-down principe: begin zo complex mogelijk

Fonologie (hardop lezen, nazeggen, woorden completeren):

- Meerlettergrepige ondeelbare woorden met clusters, zoals:

‘bibliotheek’

In logopedische praktijk

top-down principe: begin zo complex mogelijk

Syntaxis (woorden ordenen tot zinnen, zinsconstructies

beoordelen)

- Aandacht juist voor samengestelde zinnen

Maak een samengestelde zin van: ‘het vliegtuig landde’ en

‘bij de vleugelpunt brak een brandje uit’

verbeter: ‘ik hoop het weer goed komt’

In logopedische praktijk

top-down principe: begin zo complex mogelijk

Semantiek (woorden selecteren op basis van betekeniseigenschappen)

Aandacht voor de ‘randjes’ van de semantische velden (en voor samenstellingen (?) en abstracte woorden (?))

Welk woord hoort niet in het rijtje thuis?

‘vlinder, libelle, wesp, mier’

Wat is het goede woord:

‘luchtgast’ ‘varensgast’ ‘motorgast’

Factoren die complexiteit bepalen

Woord-, zins-, tekstniveau

Op woordniveau: frequentie, voorstelbaarheid,

woordlengte, fonematische structuur

Op zinsniveau: zinslengte, grammaticale structuur,

informatieve lading

Op tekstniveau: informatieve lading, cohesie,

coherentie

Modaliteit: hardop lezen, nazeggen etc.

Complexiteit in interactie met patient

Tijdsdruk

Hulp doseren bij onvermogen: zo weinig mogelijk hulp

bieden (cuing hierarchie: semantisch cuen via globale

associatie, specifiekere associatie, antonymen,

fonematisch cuen via aantal lettergrepen, 1e letter, 1e

lettergreep, nazeggen)

Oefeningen kiezen die patient net aankan; bijvoorbeeld met

moeite 70 % goed

‘hard werken’ tijdens therapiesessie: pat. mag/moet

enigszins moe worden

Waarde complexiteitshypothese

Resultaat van multiple-case onderzoek bij een relatief klein

aantal patienten

Alleen onderzocht in relatie tot stoornisgerichte therapie

Lijkt een zinvolle benadering, maar is niet meer dan dat,

niet evidence-based

Kan logopedische behandeling op een ander spoor zetten,

buiten de geijkte paden van makkelijk naar moeilijk

Ervaringen met patienten met een verschillende vorm van

afasie in verschillende ernstgraden gewenst!

1. Praktijk? Soms wel, soms niet. Niet bij psychiatrische problematiek, anders wel oefenen tegen frustratiedrempel aan.

Hoe groot verschil beheersniveau, therapie?

Te makkelijk oefenen? > faalangstig, pat. Eigenschappen maken benadering uit.

Toch te voorzichtig misschien. Therapie veilige situatie> complexe oefeningen mogelijk.

Vraag: uitleg ja of nee? Wel om te motiveren.

Setting van belang bij complexe oefeningen; revalidatie.

Nu onvoldoende kennis over hierarchie binnen ling. levels.

1. Wat willen we nog weten? Errorless learning. Kan niet bij complexe oefeningen, invloed feedback fouten.

Probleem: hoe leren patt.? Theoretisch patt. minder moe bij errorless learning. Resultaat complexe benadering kan zijn dat patt de alleen de makkelijke afgeleide vaardigheden beheersen (misschien bottom-up dan ook even goed)

Wanneer geen complexiteitsbenadering? Bij slechte cognitie.

Leertraject 40 woorden (Conroy): steeds herhalen?

Complexiteit: meer volwassen therapie.

Wat complex is voor de ene pat. is dat niet voor de ander.

2. Casus:

Welke oefeningen: anomix, NAT (semantiek), teksten

samenvatten bij complexe benadering. Odd-word out

bespreken waarom (relatief makkelijk beginnen, deze oeff.

weinig abstracties. BOX Context: anomale zinnen laten

uitleggen. Semantic topics: thema’s waar pat. weinig van

afweet. Wel woorden uit eigen sfeer: moeilijke woorden

uit eigen vakjargon (n.b. eisen therapeut). Familie

inschakelen. Pat. vragen om uit te leggen wat hij doet

zodat leken het begrijpen. Discussies en

redeneeropdrachten.

2. Casus: redeneeropdrachten het meest complex.

Gevoelsmatig bottom-up/topdown. Generaliseert naar

type structuren. Discussie houdt daar soms te weinig

rekening mee: hierarchische opbouw moet duidelijk zijn,

maar generalisatie van moeilijk naar makkelijk zou vanzelf

zijn. Eerst kiezen stoornisgericht, communicatief.

3. Criteria complexiteit? Bekende variabelen bij woordvinding

en type cues. Spontane taal”meest complexe bezigheid.

Therapie-oefeningen minder complex dan spontane taal

(RATS-3, maand geen therapie niet verkeerd.) Spontane

taal biedt veel ontwijkingsstrategieen.