De Bouwstenen van de Psyche Van categori eel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie

De Bouwstenen van de PsycheVan categorieel naar

multidimensioneel denken in de psychiatrie

Dr. Rutger Goekoop, MD PhD, resident in psychiatry, Parnassia, The Hague

Categoriële indeling psychiatrische stoornissen: DSM-IV-TR

• As I: “Grote stoornissen”, acute syndromen.

• As II: Persoonlijkheidsstoornissen (en pervasieve).

• As III: Lichamelijke stoornissen

• As IV: Psychosociale en omgevingsomstandig-heden die bijdragen aan de stoornis.

• As V: Resultaten van neuropsychologische tests (GAF).

Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

As I stoornissen DSM-IV-TR

• “Ziektebeelden waarvoor acute (klinische) interventie nodig is”.

• Onze belangrijkste bezigheid binnen Parnassia.• Voorbeelden:

a. Stemmingsstoornissen (depressie, bipolaire stoornissen)b. Psychotische stoornissen (schizofrenie,etc.)c. Angststoornissen (fobieen, paniekaanvallen, OCD)d. Aanpassingsstoornissene. Drug-geinduceerde stoornissenf. Somatoforme stoornisseng. Etc.


Feighner Criteria voor Depressieve stoornis (As I)

• Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen, minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht:1. Lage stemming (somberheid).

2. Interesseverlies.

3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust.

4. Te veel of te weinig slaap.

5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming.

6. Vermoeidheid of energieverlies.

7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig)

8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid.

9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen.


Persoonlijkheidsstoornissen (As II) DSM-IV-TR

• Aanhoudende patronen van innerlijke beleving en gedrag dat in belangrijke mate afwijkt van de verwachtingen die gelden binnen de cultuur van betrokkene.

• Stabiele patronen van mentaal functioneren (bijv. rigide gedachten, gevoelens, wensen, manieren van perceptie en gedrag).

• Begin in vroege jeugd of vroege volwassenheid.• Met name zichtbaar tijdens sociaal functioneren.• Leidt tot klinisch relevant persoonlijk lijden

– Voor het individu.– Voor zijn of haar omgeving.


As II stoornissen DSM-IV-TR

• Categorieen van persoonlijkheidsstoornissen:Cluster A: a. Paranoïdeb. Schizoïdec. SchizotypischeCluster B: a. Narcistischeb. Antisocialec. Borderlined. TheatraleCluster C: a. Vermijdendeb. Afhankelijkec. Obsessief-compulsieve

“Excentriek, gereserveerd”

“Impulsief, grillig”

“Angstig, zenuwachtig”


Feighner Criteria voor Borderline PSH stoornis

• Vijf (of meer) van de volgende:1. Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te

worden. 2. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties

gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren. 3. Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. 4. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden

kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten).5. Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. 6. Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld

periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst).7. Chronisch gevoel van leegte.8. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen.9. Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve

verschijnselen.


• Peter van StraatenDr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Feighner Criteria voor Antisociale PSH stoornis

• Drie (of meer) van de volgende:1. Zich niets aantrekken van sociale normen, herhaaldelijke arrestaties.2. Bedriegen (herhaaldelijk liegen, gebruik van schuilnamen, anderen

oplichten vanuit persoonlijk winstbejag of plezier).3. Impulsiviteit (of onvermogen vooruit te plannen).4. Agressie en irritatie, zoals blijkt uit herhaaldelijk fysiek geweld.5. Roekeloosheid, veronachtzaming van veiligheid voor zichzelf of

anderen.6. Systematische onverantwoordelijkheid (onvermogen om baan of

financien in goede banen te leiden).7. Gebrek aan berouw (onverschillig zijn voor of wegrationali-seren van

mishandeling of diefstal).8. Begin voor 15e jaar, huidige leeftijd > 18 jaar.

Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007

• Peter van StraatenDr. Rutger Goekoop, 29-08-2007

Feighner Criteria voor Narcistische PSH stoornis

• Vijf (of meer) van de volgende:1. Opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid.2. Gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkte successen,

macht, genialiteit, schoonheid, of ideale liefde.3. Geloof "heel speciaal en uniek” te zijn. Kan alleen begrepen

worden door andere speciale of hooggeplaatste mensen.4. Verlangt buitensporige bewondering.5. Gevoel bijzondere rechten te hebben (verwacht uitzonderlijk

welwillende behandeling en weinig weerstand).6. Maakt misbruik van anderen om eigen doeleinden te bereiken

(exploiteert).7. Gebrek aan empathie (invoelend vermogen).8. Is vaak jaloers of denkt dat anderen jaloers zijn.9. Arrogant of toont hooghartig gedrag.


• Peter van StraatenDr. Rutger Goekoop, 29-08-2007

As I versus As II

As I stoornissen• ‘Acute’ pathologie.• Achteruitgang van het

psychisch functioneren• Ten opzichte van een eerder

behaald niveau van functioneren.

• Instabiel, kortdurend.• Symptoomvrij herstel is soms

mogelijk.

As II stoornissen• Chronische pathologie.• Ontwikkelingstekort.• Gewenst niveau van

functioneren wordt niet gehaald.

• Stabiel, langdurig.• Symptoomvrij herstel

is uitzondering.


As I en As II stoornissen:Een ontwikkelingsperspectief

80 Tijd0 20

ψf

As I

As II


Voordelen van DSM-IV-TR

• Snelle aanduiding van klinische ziekteverschijnselen (“Borderline”) maakt communicatie over patienten makkelijker.

• Internationaal gebruikt.• Best gevalideerde instrument tot nu toe:

– Basis van klinische praktijk tot nu toe.– Basis van veel wetenschappelijk onderzoek tot nu toe.


Nadelen van DSM-IV-TR

• Atheoretische indeling van stoornissen: ‘inventaris’.• Biedt slechts een grove classificatie.• Oversimplificatie van de werkelijkheid: duidelijke

grens tussen ziek en gezond.• Remt klinische en wetenschappelijke vooruitgang

- Overdiagnosticering, overbehandeling - Onderdiagnosticering, onderbehandeling- Misdiagnosticering, verkeerde behandeling

• Wet van de remmende voorsprong.


Psychiatrische ziektebeeldenvolgens DSM-IV-TR


Psychiatrische ziektebeeldenzoals we ze graag zien


Multidimensionele schalen

• Worden al toegepast:

“Intensiteits-schalen”:- CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating

Scale).- PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale).- MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale)- BAS (Brief Anxiety Scale)- NEO-PI-R (Neuroticism, Extraversion, Openness PI).- TCI-R (Temperament and Character Inventory)


Wat zijn dimensies?

– DSM: inventaris van alle taarten die je kunt bakken (DSM categorieën).

– Dimensies: de “basisingrediënten” van al die taarten (suiker, bloem, boter, ei, glazuur, etc).

– De afzonderlijke “symptoomcomponenten” die samen de variatie aan symptomen van persoon tot persoon verklaren.

– “Bouwstenen” van het psychisch functioneren.– Te vinden met factoranalyse van klinische

symptomen.• Wiskundige truc waarmee de mate waarin klinische

symptomen gezamenlijk optreden wordt onderzocht.


Factor analyse: Hoe werkt het?

Hoog gegil .88 .12Breken van meubilair .15 .85Gerammel aan de ramen .70 .18Bloemengeur .99 .00Opgewonden gebrul .00 .99Geur van rottend vlees .00 .99Gebonk op de deur .91 .03Luid geknor .00 1.00

- Schuur waar we niet in kunnen kijken (bijv. de hersenen).- We kunnen slechts dingen horen en ruiken (beperkte info).

Symptomen Factor structuurFactor 1 Factor 2

=> Factor analyse =>


Factoranalyse aan het werk


Factoranalyse: As I symptomen

• Factoranalyse (FA) op CPRS data (Asberg 1978):

80 Tijd0 20

As I

WanenHallucinatiesSomberheidInteresseverliesZwetenTrillenBleekheidAngstRigiditeitEcholalieBewegingsarmoedeGewichtsverliesEtc….

Factor 1

Factor 2

Factor 3

Factor 4

Factor 5…. Etc.


Factor structuur vanAs I fenomenen (CPRS data)• FA op CPRS data levert een 7-dimensionele structuur op.• Gezien vanuit een neurofysiologisch model zijn dat:

Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

Depressie 2.Boosheid 3.

4. Ontremming5. Remming

1. Perceptie

Stimulus Respons

Evaluatie

Emotie Motivatie

7. Motore Aktie

6. Autonome

(lichamelijke)reakties


Symptomen per factor (As I)

• Perceptieve symptomen:

Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

Perceptieve symptomen

Stimulus Respons

EvaluatieEmotionele symptomen

Motivationele symptomen

Motore symptomen

Autonome symptomen

Psychosociale stress

• Achtervolgingsideeën, andere wanen, waanstemming, visuele hallucinaties, commentaarstemmen, andere (gehoors) hallucinaties, hallucinatoir gedrag, depersonalisatie, rituelen, onderbroken gedachten, gevoel bestuurd te worden.


• Emotionele symptomen (depressie):


Stimulus Respons



Motore symptomen

Autonome symptomen



• Vermelde somberheid, zich direct tonende somberheid, afwezigheid van gevoel, verminderde eetlust, verminderde seksuele belangstelling, pessimistische denkbeelden, suïcidale gedachten, innerlijke gespannenheid, vermelde spierspanning, verminderde slaap, moeheid, vermoeibaarheid, concentratieproblemen, zorgen over kleinigheden, depersonalisatie, derealisatie, dwanggedachten, tekortschietend geheugen, fobieen.

Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

• Emotionele symptomen (boosheid / ingehouden woede):


Stimulus Respons



Motore symptomen

Autonome symptomen



• Vijandigheid; suïcidale gedachten, zorgen over kleinigheden, pessimistische gedachten.


• Motivationele symptomen (ontremming):


Stimulus Respons



Motore symptomen

Autonome symptomen



• Geobserveerde uitgelatenheid, overactiviteit, extatische ervaringen, verhoogde sexuele belangstelling, grootheidsideeën, ideeënvlucht, spreekdrang, labiele emoties.


• Motivationele symptomen (remming):


Stimulus Respons



Motore symptomen

Autonome symptomen



• Traagheid van bewegen, verminderde spraak, te weinig emotionele expressie, afwezigheid van gevoel, zich direct tonende somberheid.


• Autonome (lichamelijke) symptomen:


Stimulus Respons



Motore symptomen

Autonome symptomen



• Geobserveerde autonome stoornissen, vermelde autonome stoornissen, geobserveerde spierspanning, innerlijke gespannenheid, verminderde slaap, pijnklachten.


• Motore symptomen:


Stimulus Respons



Motore symptomen

Autonome symptomen



• Verbijstering, incoherente spraak, perseveratie, agitatie, teruggetrokkenheid, afleidbaarheid, momenten van afwezigheid, niet-harmoniërende emotie.


• Meestal combinaties!!


Stimulus Respons



Motore symptomen

Autonome symptomen



• Emotionele, motivationele, autonome, perceptieve en motore symptomen door elkaar.


Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen

Perceptieve ontregeling

Depressie

RemmingOntremming

Boosheid Autonome ontregeling

Motore ontregeling

Alle As I stoornissen7 “basiskleuren”


Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie

‘Gezond’ ‘Gezond’

Psychotisch

Depressief

Agressief

Gerem

dO

ntremd

Auton. sym

p

Motoor

Psychotisch

Depressief

Agressief

Gerem

dO

ntremd

Auton. sym

p

Motoor


Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I

Psychotisch

Depressief

Agressief

Gerem

dO

ntremd

Auton. sym

p

Motoor

Unipolaire melanchole depressie (DSM-IV-TR)

Idem, met psychotische kenmerken (DSM-IV-TR)

Psychotisch

Depressief

Agressief

Gerem

dO

ntremd

Auton. sym

p

Motoor



Bipolaire I (DSM-IV-TR)Bipolaire I, psychotische

kenmerken (DSM-IV-TR)

Psychotisch

Depressief

Agressief

Gerem

dO

ntremd

Auton. sym

p

Motoor

Psychotisch

Depressief

Agressief

Gerem

dO

ntremd

Auton. sym

p

Motoor



Schizofrenie paranoïde type (DSM-IV-TR) “Katatonie”

Psychotisch

Depressief

Agressief

Gerem

dO

ntremd

Auton. sym

p

Motoor

Psychotisch

Depressief

Agressief

Gerem

dO

ntremd

Auton. sym

p

Motoor



Perceptieve ontregeling

Depressie

RemmingOntremming

Boosheid Autonome ontregeling

Motore ontregeling

Alle As I stoornissen7 “basiskleuren”

…. veranderingen in de TIJD.Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Tijd

Gezond

Prodromaal

Unipolair angstig-geremde depressie

Idem, met psychotische kenm.

Vroege remissie

Remissie

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen in de tijd


• 5 globale domeinen van het psychisch functioneren.• 5 verschillende soorten farmacotherapie.

J.G. Goekoop e.a., 1992

Perceptieve stoornissen

Stimulus Respons

EvaluatieEmotionele stoornissen Motivationele stoornissen

Motore stoornissen

Autonome stoornissen

ANTIPSYCHOTICA

ANTIDEPRESSIVA‘STEMMINGS’-

STABILISATOREN

BENZO’S ANTICHOLINERGICA

Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie


• In totaal 7 dimensies…• 7 soorten farmacotherapie nodig?

Perceptieve stoornissen

Stimulus Respons

Evaluatie

Motore stoornissen

Autonome stoornissen

SomberheidBoosheid

OntremmingRemming

TCA’s

Topiramaat

Lithium, depakine

LamotrigineBupropion

Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie

J.G. Goekoop e.a., 2007

ANTIPSYCHOTICA BENZO’S ANTICHOLINERGICA


Dimensioneel denken: Combinatietherapie

Antipsychotica

SS

RI, TC

AS

SR

ILam

otrigineLithiumB

enzodiaz.A

nticholin.

Unipolaire geremde (melanchole) depressie Bipolaire I, psychotisch

Antipsychotica

SS

RI, TC

AS

SR

ILam

otrigineLithiumB

enzodiaz.A

nticholin.


Dimensioneel denken: Systematische observatie

(matrix)

Tijd

Tijd

Tijd

Psychose

Boosheid

Antipsychoticum

Benzo’s

SettingTijd

Farmaco- therapie

Tijd

Huisarts Separeer Gesloten Open / ADB Ambulant

Angst / agitatie

Benzo’s: hogere dosis, afbouwschema

Topiramaat?



Tijd

Tijd

Tijd

Stemming

Remming

Angst / agitatie

Farmaco- therapie

Tijd

SettingTijd

Dimensioneel denken: Systematische observatie

(matrix)

Benzo’s

Antidepressivum


Lamotrigine, bupropion?


Dimensioneel denken: Systematische gesprekken

Perceptie

Stimulus Respons

Evaluatie

Emotie Motivatie

Aktie

Lich. angst

Perceptie

Stimulus Respons

Evaluatie

Emotie Motivatie

Aktie

Lich. angst

• Patient

• Psycho- therapeut


Dimensioneel denken (As I):Voordelen in de praktijk

• Nauwkeuriger diagnostiek:– Systematische observatie en beschrijving (matrix).– Systematische diagnostische gesprekken (kapstok).– Beter zicht op restverschijnselen, partiële remissies.

• Nauwkeuriger behandeling:– Systematische en gerichte farmacotherapie.– Systematische en gerichte therapeutische

gesprekken.– Meer objectieve opname-, ontslag- of verwijscriteria.


Factoranalyse: As II kenmerken

• Factor analyse op lexicale data (Costa & McCrae ‘92):

EerlijkGeduldigStabielPrikkelbaarNieuwsgierigVolhardendOp de voorgrondVerlegenMeegaandSnel moeMakkelijk te kwetsenTrouw in vriendschapEtc…

Factor 1

Factor 2

Factor 3

Factor 4… etc.

80 Time0 20

As II

Costa & McCrae 1992, 1997Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Factorstructuur vanAs II kenmerken (lexicale data)• FA op lexicale data levert een 5-dimensionele structuur

van persoonlijkheid (‘Big Five’; DSM-V, 2012).• Gezien vanuit een (dubieus) neurofysiologisch model

zijn dit:

Costa & McCrae 1992, 1997

Openheid voor nieuwe ervaringen

Extraversie (vs introversie)Neuroticisme

Meegaandheid

Nauwgezetheid


Neurofysiologisch model van PSH ontwikkeling (TCI)

Novelty seeking

Reward dependenceHarm avoidance

Persistence

Karakter

Self-transcendence

CooperativenessSelf-directedness

Temperament

Cloninger e.a. 1993

• FA op TCI data levert een 7-dimensionele structuur van persoonlijkheid (Cloninger e.a., 1993):

• NEOCORTEX

• LIMBISCH SYSTEEM


Self-directedness

Harm avoidance

Reward dependence

Persistence

Cooperative-ness

Self-transcendence

Alle As II stoornissen7 “basiskleuren”

Novelty seeking



‘Gezond’ ‘Gezond’

Novelty-seeking

Harm

avoidance

Rew

ard depend.

Persistence

Self-directedn.

Cooperativeness

Self-transcend.

Novelty-seeking

Harm

avoidance

Rew

ard depend.

Persistence

Self-directedn.

Cooperativeness

Self-transcend.

Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie


Borderlinepersoonlijkheidsstoornis

Narcistischepersoonlijkheidsstoornis

Novelty-seeking

Harm

avoidance

Rew

ard depend.

Persistence

Self-directedn.

Cooperativeness

Self-transcend.

Novelty-seeking

Harm

avoidance

Rew

ard depend.

Persistence

Self-directedn.

Cooperativeness

Self-transcend.

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II


Afhankelijkepersoonlijkheidsstoornis

Vermijdendepersoonlijkheidsstoornis

Novelty-seeking

Harm

avoidance

Rew

ard depend.

Persistence

Self-directedn.

Cooperativeness

Self-transcend.

Novelty-seeking

Harm

avoidance

Rew

ard depend.

Persistence

Self-directedn.

Cooperativeness

Self-transcend.



Schizotypischepersoonlijkheidsstoornis

Paranoidepersoonlijkheidsstoornis

Novelty-seeking

Harm

avoidance

Rew

ard depend.

Persistence

Self-directedn.

Cooperativeness

Self-transcend.

Novelty-seeking

Harm

avoidance

Rew

ard depend.

Persistence

Self-directedn.

Cooperativeness

Self-transcend.



Profielen van persoonlijkheidsstoornissen

Novelty seeking

Harm avoidance

Reward depen-

dence

Persis-tence

Self-directed-ness

Coopera-tiveness

Self-transcen-dence

Antisociale ▲ ▼ ▼

Borderline ▲ ▲ ▼ ▼

Theatrale ▲ ▼ ▼

Narcistische ▲ ▲ ▼ ▼

Vermijdende ▼ ▲ ▼ ▼

Obsessive-compulsief

▲ ▼ ▼

Afhankelijke ▲ ▲ ▼ ▼

Schizoide ▼ ▼ ▼

Schizotypische ▲ ▼ ▼ ▼

Paranoide ▲ ▼ ▼ ▼

Svrakic e.a. 1993

Hogere organisatieLagere organisatie


Kenmerken per factor (As II)Temperament

HOOG• Verkennen, onderzoeken• Impulsiviteit• Extravagantie• Wanordelijkheid

HOOG• Bij voorbaat zorgen maken• Angst voor onzekerheid• Verlegenheid• Makkelijk vermoeibaar

LAAG• Rigiditeit• Reflectief vermogen• Gereserveerdheid• Orderlijkheid

LAAG• Optimisme• Vertrouwen• Gezelschapsmens• Energiek

Noveltyseeking

Harmavoi-

dance

Cloninger e.a. 1993Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007

Kenmerken per factor (As II)Temperament

HOOG• Sentimenteelheid• Open voor warme communicatie• Gehechtheid• Afhankelijkheid

HOOG• Gretigheid bij inspanning• Gehard zijn in het werken• Ambitieusheid• Perfectionisme

LAAG• Ongevoeligheid• Niet open voor…• Onverschilligheid• Onafhankelijkheid

LAAG• Luiheid• Snel opgeven• Niet ambitieus• Slordigheid

RewardDepen-dence

Persis-tence


Kenmerken per factor (As II)Karakter

HOOG• Verantwoordelijkheid• Doelbewust• Vindingrijkheid• Zelf-accepterend• Congruente 2e natuur

HOOG• Sociale acceptatie• Empathie• Behulpzaamheid• Mededogen• Altruisme

LAAG• Externaliseren.• Ongericht.• Apathie• Ideaalbeeld nastrevend• Incongruente 2e natuur.

LAAG• Intolerantie• Sociale desinteresse• Onbehulpzaamheid• Wraakzuchtigheid• Eigenbelang nastrevend

Self-directed-

ness

Coopera-tiveness


Kenmerken per factor (As II)Karakter

HOOG• Vermogen zz te vergeten• Identificatie met de ander• Spirituele acceptatie

LAAG• Zelfbewust• Non-identificatie• Materialisme

SelfTrans-cen-

dence



Alle As II stoornissen7 “basiskleuren”

…. ontwikkeling in de TIJD.

Self-directedness

Harm avoidance

Reward dependence

Persistence

Cooperative-ness

Self-transcendence

Novelty seeking



Tijd

80 Tijd0 20

• Ongecompliceerde ontwikkeling

• 0 jaar

• 10 jaar

• 20 jaar

• 30 jaar

• 40 jaar

• 50 jaar

• 60 jaar



Tijd

• Borderline persoonlijkheidsstoornis: uitgebleven karakterontwikkeling bij problematisch temperament.

• 0 jaar

• 10 jaar

• 20 jaar

• 30 jaar

• 40 jaar

• 50 jaar

• 60 jaar

80 Tijd0 20

As II



Tijd

• Acute (As I) ontregeling:- SD - HA

80 Tijd0 20

As I

• 0 jaar

• 10 jaar

• 20 jaar

• 30 jaar

• 40 jaar

• 50 jaar

• 60 jaar


Relatie As I, As II

• Dynamische relatie tussen As I en As II kenmerken.• As II kenmerken (met name harm avoidance en self-

directedness) veranderen tijdelijk tijdens een acute As I ontregeling.

• Temperament bepaalt welk type persoonlijkheids-stoornis volgens de DSM een patient krijgt (Svrakic e.a., 1993).

• Karakter (en de mate waarin dit is uitgegroeid) bepaalt welk subtype As I stoornis volgens de DSM een patient krijgt (J.G. Goekoop e.a., 2007).


Neurofysiologisch model van de Psyche

Self-transcendence

Cooperativeness

Novelty seeking


Self-directedness

Persistence

Stimulus Respons

Limbisch systeem& cortex

Limbisch systeem & hersenstam

Prefron-tale

cortex

Ruggemerg

As II(Temperament)

As II(Karakter)

As I(Instinct)

Motivationelefuncties

Perceptieve functies

Emotionele functies

Motore functies

Autonome functies


Dynamiek van de borderline persoonlijkheidsstoornis

Self-transcendence

Cooperativeness

Reward dependence

Self-directedness

Persistence


Respons

Emotionele functies

Autonome functies

Stimulus

Harm avoidance

Novelty seeking

Motore functies


- Psychosociale stress- Middelengebruik


Borderline (DSM-IV-TR):Een dimensionele recapitulatie• Vijf (of meer) van de volgende:

1. Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te worden.

2. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren.

3. Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. 4. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden

kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten).5. Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. 6. Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld

periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst).7. Chronisch gevoel van leegte.8. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen.9. Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve

verschijnselen.

• Groen = As II, geel is As IDr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Depressie (DSM-IV-TR):Een dimensionele recapitulatie• Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen,

minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht:1. Lage stemming (somberheid).

2. Interesseverlies.

3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust.

4. Te veel of te weinig slaap.

5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming.

6. Vermoeidheid of energieverlies.

7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig)

8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid.

9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen.

• Groen = As II, geel is As IDr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Psychotherapie(Top-down)

Farmacotherapie(Bottom-up)

Self-transcendence

Cooperativeness

Novelty seeking


Self-directedness

Persistence

Stimulus Respons

As II(Temperament)

As II(Karakter)

As I(Instinct)



Emotionele functies

Motore functies

Autonome functies

Multidimensioneel denken:Geïntegreerde therapie


Tijd

Tijd

Tijd

Depressie

Self-directedness

Angst

Antipsychoticum

Benzo’sFarmaco- therapie

Tijd



SettingTijd

Geleidelijk teruggeven autonomie

Multidimensioneel denken:Geïntegreerde benadering


Multidimensioneel onderzoek


Sensoor Motoor

Freeman, 2000

Multidimensioneel denken:Links met de neurofysiologie


Endofenotype (fysiologie)

Fenotype (gedrag)

Zoektocht naar de Bouwstenen van de

Psyche

Modulaire neurofysiologie, modulaire ziektepresentatie


Multidimensioneel denken: Identificeren van subgroepen


Depressieve symptomen

Ontremming


Bipolaire I, psychotische kenmerken

Depressieve symptomen

“Faseruimte traject”Gemeten over 2 jaar

Ontremming

Multidimensioneel denken: Relatie As I, As II


Autonome ontregeling

Remming

Individu 1

Individu 2

Boosheid

Neuroticisme / harm avoidance = Trait-variant van multipele states?

“Faseruimte traject”Gemeten over 20 jaar

Relatie As I, As II:“Weer” versus “Klimaat”


Multidimensioneel denken:Links met de neurofysiologie

Self-transcendence

Cooperativeness

Novelty seeking


Self-directedness

Persistence

Stimulus Respons



Emotionele functies

Motore functies

Autonome functies


Multidimensioneel denken:Links met de sociologie

Self-transcendence

Cooperativeness

Novelty seeking


Self-directedness

Persistence

Stimulus Respons

Motivationele

functies


Emotionele functies

Motore functies

Autonome functies

Self-transcendence

Cooperativeness

Novelty seeking


Self-directedness

Persistence

Stimulus Respons

Motivationele

functies


Emotionele functies

Motore functies

Autonome functies

Self-transcendence

Cooperativeness

Novelty seeking


Self-directedness

Persistence

Stimulus Respons

Motivationele

functies


Emotionele functies

Motore functies

Autonome functies

Sociale interactie

Agent-based systemsDr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensioneel denken: Links met de filosofie (ethiek)

• Het gaat er in het leven om dat je leert om:– Zelf (als autonoom individu)– Samen met anderen (binnen een collectief) naar vermogen

bij te dragen aan een gemeenschappelijk en– Bovenpersoonlijk doel (een groter geheel).

• Dit valt samen met:– Het collectief ontwikkelen van vaardigheden in het algemeen

(“skills, copingstrategieen, overlevingsstrategieën”), en:– Een collectieve karakterontwikkeling (van self-directedness,

cooperativeness en self-transcendence).


Multidimensioneel denken: Links met de literatuur

• Cloninger, C. R. (1999). The Temperament and Character Inventory–Revised. St Louis, MO: Center for Psychobiology of Personality, Washington University. Arch. Gen Psych., 1993.

• Costa, P. T., Jr., and McCrae, R. R. (2004). A contemplated revision of the NEO five-factor inventory. Personality and Individual Differences, 36(3), 587-596.

• Feighner J.P., Robbins E., e.a. (1972): “Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research”, Arch Gen Psychiat, vol 26 pp 57-63.

• Helzer JE, Kraemer HC, Krueger RF, "The feasibility and need for dimensional psychiatric diagnoses", Psychol Med, 2006, 36, 1671-1680

• Goekoop, J.G., Hoeksema, T., Knoppert-van der Klein, E.A., e.a. (1992). Multidimensional ordering of psychopathology. A factor-analytic study using the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 86, 306-312.

• Troisfontaines, B., & Bobon, D. (1987). Scales, factor analysis and subscales of the French-language AMDP system. Acta Psychiatrica Belgica, 87, 23-60.


De Bouwstenen van de Psyche Van categori eel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie

Documents

Transcript of De Bouwstenen van de Psyche Van categori eel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie