De ‘impact’ van eHealth voor het omgaan met chronische pijn · Propositie 1 Propositie n. 2....
Transcript of De ‘impact’ van eHealth voor het omgaan met chronische pijn · Propositie 1 Propositie n. 2....
De ‘impact’ van eHealth voor het
omgaan met chronische pijn
Miel Vugts
Agenda
1. Achtergrond en doelen
2. Methoden (kort)
3. Resultaten
4. Conclusie en implicaties?
Hint: chat!
Met dank aan:
Stichting SWOOG
Diverse bijdragen van:
• Prof dr. Inge Bongers
• Dr. Aglaia Zedlitz
• Judith Edens MSc
• Dr. Rosalie van de Vaart
• Dr. Lars de Vroege
• Lonneke Verschuren MSc
1. Hulp bij omgaan met chronische pijn
Chronische pijn:
• > 3 maanden aanhoudende of terugkerende pijn
• Komt veel voor (7% tot 55%)
• Grote individuele en maatschappelijke lasten
• Divers in vorm en aard
• ‘Biopsychosociale’ aanpak: bescheiden effectief en vaak niet
ontvangen 80
12
8
Alle volwassen Europeanen(Breivik, 2006)
Geen chronischepijn
Chronische pijn
Chronische pijnniet 'adequaat'ondersteunt
‘Impact’ van zorg en beloften van eHealth (wat of wie missen we?)
Programma ‘impact’ = R*E*-A*I*M (Glasgow, 1999):
• Reach: bereik van individuele gebruikers in aantal en
representativiteit
• Effectiveness: doelmatigheid voor individuele
gebruiker
• Adoption: intentie tot inzet van zorgverleners (aantal
en representativiteit)
• Implementation: inzet zoals bedoeld, lokaal
aangepast en tegen beperkte kosten.
• Maintenance: behouden van het bovenstaande
Motieven voor ‘online’ (Griffith, 2006):
• ‘Toegankelijkheid’ van doelmatige hulpmiddelen
• Gemakkelijk en anti-stigma
• Schaalbaarheid
• Controle over de inhoud
• Lagere kosten
Voor- en nadelen vaak niet goed doordacht
Impact evaluatie vanuit een ‘realistisch’ perspectief
Evaluatie aanpak:
1. Klinische experimenten en meta-analyse:
• Werf deelnemers, randomiseer, kies zelfrapportage
instrument, follow-up termijn, etc.…
• SMD = 0.35 (‘klein’ effect = zoals bij f2f), p < .05
Wat impliceert dit?
2. Proces, kosteneffectiviteit, implementatie, etc.:
• Kwalitatieve methoden (bv. inductie gebruikersdata)
• Inbedding in pragmatisch experimenten
• Systematische synthese ook over verklarend
onderzoek en andere aspecten van impact
Wat wil je weten?
1. Of een gezondheidseffect te zien is …
• … [P] bij (chronische lage rugpijn)
• … [I] van eHealth (…)
• … [C] in vergelijking met (wachtlijst of f2f)?
• … [O] voor (verminderen van ervaren hinder)
Wat nog meer?
2. Integraal en verklarend perspectief.
• Ook bereik, adoptie, implementatie en behoud
• Hoe, voor wie, wanneer en waarom?
Realistische evaluatiebenadering
‘Secundair’: ‘realist review’
Onderzoeksvragen en doelen
Onderzoeksvraag: Hoe, waarom, voor wie en wanneer hebben welke met computers ondersteunde interventies tegen
lasten van chronische pijn impact?
Doelen:
Bepalen reikwijdte van de literatuur: Mate waarin empirische evaluaties ‘geïntegreerde’ inzichten bieden in diverse oplossingen (d.w.z. ook verklarend en in dienstverlening)?
Adoptie
Implementatie
Inhoudelijk ontwikkelen (toetsen en verkennen) van ‘programmatheorie’ over uitkomsten van eHealth voor individuen met chronische pijn
Bereik
Doelmatigheid
‘A priori’ verwachtingen toetsen
Propositie 1 Propositie n
2. Benadering van onderzoek (realistische synthese)
Context
Outcome
Mechanism
Intervention
Focussen & theoretiseren
Zoeken, selecteren, extraheren
Analyseren
Focussen en theoretiseren
Doelen en initiële programmatheorie specificeren o.b.v. informele bronnen
Gesprekken, o.a.:
- Opdrachtgevers en bestuurders
- Ontwikkelaars
- Wetenschappers, ook met klinische praktijkervaring
Interesse in diverse, nieuwe mogelijkheden
Theoretische kernbronnen, o.a.:
- Non-adoption Abandonment Scale-up Spread & Sustainability (NASSS) model
(Greenhalgh, 2017)
Samen doorontwikkelen van ‘waardeproposities’ (what’s in it for me?)
Focussen & theoretiseren
Zoeken, selecteren, extraheren
Analyseren
3. Reikwijdte
Bepalen reikwijdte van de literatuur: diverse technologieën en aspecten van RE-AIM, ook verklarend?
Adoptie
Implementatie
…
Bereik Doelmatigheid
Focussen & theoretiseren
Zoeken, selecteren, extraheren
Analyseren
Reikwijdte (300/869 mogelijk relevante titels)
116
178
13 20 10 10
20406080
100120140160180200
RE-AIM dimensies
0
20
40
60
80
100
120
Ontwerp van onderzoek
Reikwijdte
Exclusie reden
Inhoudelijke kernbevindingen
…
Adoptie
Implementatie
Inhoudelijk ontwikkelen van ‘programmatheorie’ over uitkomsten van eHealth voor individuen met chronische pijn
Bereik
Doelmatigheid
‘A priori’ verwachtingen toetsen
Propositie 1 Propositie n
Focussen & theoretiseren
Zoeken, selecteren, extraheren
Analyseren
Inzoomen op ‘relevante trials’ en ‘programma documentatie sets’
Relevante trials bevatten:
- Behoorlijke steekproef, rationale en procesuitkomst, data over therapietrouw en deelnemers
- Of: lange termijn uitkomsten of een pragmatisch opzet
2 Relevante sets over een programma:
- > 1 RE-AIM dimensie
- Trial & ‘verklaringsgerichte’ methoden
- Niet alleen websites (-6!)
Identificeren zonder consistente namen of categorieën:
- Naam, ‘PainCOACH’, ‘e-exercise’, etc.
- Categorie label, IACT, ICBT, PCST, etc.
Inhoudelijke kernbevindingen
…
Adoptie
Implementatie
Inhoudelijk ontwikkelen van ‘programmatheorie’ over uitkomsten van eHealth voor individuen met chronische pijn
Bereik
Doelmatigheid
‘A priori’ verwachtingen toetsen
Propositie 1 Propositie n
Focussen & theoretiseren
Zoeken, selecteren, extraheren
Analyseren
‘Behoud’ en doelmatigheid
Propositie: Effecten van eHealth programma’s op individuele ervaren hinder van pijn blijven behouden
smd = 0.3 – 0.004 x aantal weken na programma
Hoe en waarom doelmatig
Propositie: onderliggende redenen voor doelmatigheid van programma’s kunnen zijn:- Beïnvloeding van emotionele, gedragsmatige of cognitieve aspecten die samenhangen met pijnpercepties- Herhaaldelijke analgesie - Placebo effecten
Realistische synthese set 24 weken mobiele nazorg na multidisciplinaire revalidatie bij fibromyalgie patiënten):- M: gerichtheid op het volhouden van
waardevolle activiteiten die opgebouwd zijn.
- O: minder terugval in functionele belemmering, 5 maanden na revalidatie nog merkbaar (nauwelijks na 11)
Meta-analyse voor pijnacceptatie:
Context van bereik en doelmatigheid
Propositie: Voorwaarden (‘C’ en ‘I’) voor bereik*doelmatigheid van programma’s:- Stimulansen voor therapietrouw - Passend bij gezondheidsstaat, gewoonten en voorkeuren in dagelijks leven en zorg- en technologiegebruik- Nieuwe prikkels voor verandering in het dagelijkse leven- Professionele begeleiding - Geen hinderlijke technische problemen
Verklaring bereik (gebruik zoals bedoeld) volgens set 2:- Mobiel dagboek met therapeutische feedback (inloggen en met ‘indringende’ meldingen) werden vrijblijvend
geïntroduceerd aan deelnemers met fibromyalgie tijdens een veeleisend revalidatieprogramma;
- 53% van de revaliderende patiënten deed mee met de studie. De meesten vulden +/- 70% van de dagboeken in. Dit ervaarde men meestal als een duwtje in de rug voor het toepassen van revalidatielessen (nut). Ook ervaarde men regelmatig ‘slechte dagen’ waarop feedback ‘onrealistisch’ was (moeite).
Context voor bereik en doelmatigheid: belang van therapietrouw
Adoptie en implementatie?
…
Adoptie?
Implementatie?
Inhoudelijk ontwikkelen van ‘programmatheorie’ over uitkomsten van eHealth voor individuen met chronische pijn
Bereik
Doelmatigheid
‘A priori’ verwachtingen toetsen
Propositie 1 Propositie n
Focussen & theoretiseren
Zoeken, selecteren, extraheren
Analyseren
Adoptie
Propositie adoptie: O: Bereidwilligheid tot inzet eHealth onder representatieve zorgverleners;
M: ontstaat door ‘gedragsplanning’:- Percepties van gemak en nut (en ‘waarde’) voor patiënten en zichzelf- Volgen van subjectieve normen (b.v. zorgorganisaties, beroepsgroepen)
C: Dit wordt uitgelokt door:- Verspreiding van informatie kennis over digitale oplossingen- Kwaliteit van programma’s, bv eenvoud, verenigbaarheid met werkwijzen, voordelen kunnen zien en ervaren- Adoptiestijl bij innovaties- Organisaties (‘cultuur/klimaat’, leiderschap, prikkels/beloning, lokale aanpassingsmogelijkheden)- Noodzaak: maatregelen tegen COVID-19?
Set 2: Zorgverleners ervaren moeite om in mobiele feedback empathie te uiten zonder vermijdend gedrag aan te moedigen (M). Dit doet iets af aan de vooral positieve attitudes (O).
Implementatie
Propositie implementatie: O: Zorgverleners en instellingen initiëren en onderhouden inzet van eHealth op lokaal passende wijze en tegen beperkte kosten;
M: via samenwerking tussen belanghebbenden (patiënt, etc.) en reagerend op (onvoorziene) barrières totdat nieuwe routines ontstaan (‘sensemaking’ en ‘normalisatie’)
C: ‘Complicerende facetten’ worden geadresseerd en gereduceerd of beheerst (o.a. met implementatie strategieën) op basis van ‘veerkracht’ in betrokken sociale systemen.
- Gezondheidsconditie van patiënten- Technologie- Waardepropositie- Zorgverleners, organisaties, systemen
4. Conclusies
Reikwijdte:
*Diverse aspecten van impact zijn op diverse wijzen onderzocht.
*Relatief veel klinische doelmatigheidsevaluaties en weinig onderzoek naar implementatie in routine settings.
*Onderzoek naar virtual reality en mobiele apps groeit, maar zegt nog weinig over impact.
Adoptie
Implementatie
*Langetermijneffecten (op hinder van pijn na 6-12 maanden) van eHealth programma’s
(t.o.v. geen interventie) variëren, zullen zelden negatief of ‘klinisch relevant’ zijn en
nemen niet per se af in de tijd.
*Programma’s kunnen ervaren functionele hinder o.a. verminderen door stimulering
van pijnacceptatie.
*Verschillen in eigenschappen en contexten van programma’s, bijvoorbeeld stimulansen
voor therapietrouw, zijn belangrijk.
Bereik Doelmatigheid
Implicaties
Wetenschappelijke literatuur biedt aan zorgverleners, ontwikkelaars en besluitvormers een nog geen volledig beeld over de inlossing van beloften van impact van diverse eHealth oplossingen gericht op het omgaan met chronische pijn.
Wat hebben jullie hieraan?
Bestaan van andere (niet wetenschappelijke) bronnen over diverse oplossingen met impact?
Extra: zoeken, selecteren & extraheren
Zoekwoorden:
Over ‘pijn’
& ‘computer’
& ‘interventie’
DatabasesEmbase (k = 1774)Medline (k = 1371)
Web of Science (k = 1463)Central (k = 637)
PsycINFO (k = 384)CINAHL (k = 603)
Extra hitsGoogle Scholar (k = 200)
Snowballing (k = 56)
Ontdubbelen(k = 3056)
Exclusie per titel of samenvatting
(k = 2139)
Voltekst: relevantie(k = 869)
Voltekst exclusie (k = 569)
Reikwijdte (k = 300)
Experimenten set Bronnen (k = 88)Studies (k = 62)
Programma documentatie sets
Set 1 (k = 11)Set 2 (k = 8)
Afwijkend (k = 7)
Relevant voor meta-analyse:- Minimale steekproefgrootte- Rationale + procesuitkomst- Therapietrouw- Voldoende beschrijving deelnemers
Of:
- Lange termijn uitkomsten- Pragmatisch opgezet
Extra: Zoeken, selecteren, extraheren
DatabasesEmbase (k = 1774)Medline (k = 1371)
Web of Science (k = 1463)Central (k = 637)
PsycINFO (k = 384)CINAHL (k = 603)
Extra hitsGoogle Scholar (k = 200)
Snowballing (k = 56)
Ontdubbelen(k = 3056)
Exclusie per titel of samenvatting
(k = 2139)
Voltekst: relevantie(k = 869)
Voltekst exclusie (k = 569)
Reikwijdte (k = 300)
Experimenten set Bronnen (k = 88)Studies (k = 62)
Programma documentatie sets
Set 1 (k = 11)Set 2 (k = 8)
Afwijkend (k = 7)
‘Pooling’ kan niet voor:- Pt met fantoompijn,
diabetische neuropathie & kanker
- ‘Exergames’ & VR
Criteria voor integraal onderzoek naar programma’s:- > 1 RE-AIM dimensie- Trial & ‘verklaringsgerichte’
methoden- Niet alleen online
psychotherapie