CVS en abnormale

moeheid: netwerk Oost-

en West-Vlaanderen

Prof. Dr. Dirk Vogelaers

Dienst Algemene Inwendige Ziekten

Universitair Ziekenhuis Gent

Een breder spectrum van lichamelijk onvoldoende verklaarde klachten

psychisch

Klachten documenteerbare pathologie

lichamelijk

(schijnbaar) geen objectiveerbare verklaring

Lichamelijke klachten ≠ lichamelijke (medische) aandoeningen:� Lichamelijke aandoening: soms asymptomatisch (hypertensie, diabetes

mellitus, stabiel coronair lijden)

� Lichamelijke klachten: niet altijd gepaard gaande met een medische aandoening

Vaak voorkomende klachten

(individueel of syndromen)

� Pijnklachten� Rug, hoofd, schouders/nek, gewrichten, borst,…

� Langdurige vermoeidheid� Vb. Chronische vermoeidheid, CVS

� Gastrointestinale klachten� Buik/maagpijn, constipatie, diarree, misselijkheid,…� Vb. IBS, FD, …

� Uitvalsverschijnselen� Verlammingsverschijnselen, evenwicht-, spraak-, slikproblemen, problemen met

het waarnemen, krampen, spiertrekkingen,…

� Andere� Duizeligheid, koude/warme handen of voeten, hartkloppingen,…

DiseaseIllness

Disability

Onverklaarde of schijnbaar

onvoldoende verklaarde klachten

� Steeds ernstig te nemen, met of zonder formele diagnose

� Ziektegevoel is reëel, niet ingebeeld (“malade imaginaire” van Molière of “tussen de oren”)

� Dit betekent evenwel niet dat een psychologische componente niet zou spelen

� Weggaan van gescheiden denken van lichaam en geest

Onverklaarde of schijnbaar

onvoldoende verklaarde klachten

� Het feit dat cognitieve gedragstherapie aangeboden wordt

≠psychiatrische / psychische pathologie

� Geïntegreerde benadering

Medisch onverklaarbare klachten (MOK/LOK)Functionele somatische syndromen (FSS)

� Vaak voorkomend

� Indeling vaak gebaseerd op lichamelijke gewaarwordingen (pijn, duizeligheid, hartkloppingen, moeheid, …)

� Frequent psychiatrische comorbiditeit(depressie, angst)

� Diagnose: uiteenlopende terminologie of beschrijvingen vanuit verschillende medische disciplines: nood aan een enkelvoudig kader in de benadering en duidelijkheid

Clusteren van lichamelijke

klachten

� In functionele somatische syndromen� Verbeteren van kwaliteit en accuraatheid van diagnose� Meest vermeld:

� Spastisch colon of irritable bowel syndrome (IBS)� CVS� Fibromyalgie (FM)

� Wetenschappelijke bewijsvoering: matige evidentie

� Discipline- georiënteerde of –geïnspireerde classificatie� Vb. CVS vs insomnie vs fibromyalgie:

primaire diagnose vaak volgens subspecialisatie van behandelende arts (algemene interne geneeskunde, slaapgeneeskunde, fysiotherapie) ondanks duidelijke overlap in syndromale componenten

Vermoeidheid:

uiteenlopende oorzaken

� Organische (klassieke internistische ziektebeelden)

� Psychiatrische ziektebeelden

� Burnout

� Slaapstoornissen

Vermoeidheid:

uiteenlopende oorzaken

Organische ziektebeelden

� Zelden niet opgepikt na evaluaties door huisarts, al dan niet in combinatie met goed gekozen specialistisch onderzoek

� Geen behoefte aan herhaling van onderzoeken vanuit een redenering dat “er misschien iets gemist zou worden”

� Twijfel over de betrouwbaarheid van het onderzoek naar een lichamelijke oorzaak ziekmakend effect op zich

Vermoeidheid:

uiteenlopende oorzaken

Psychiatrische ziektebeelden

� Depressie

� Psychose

� Angststoornissen� PTSD (posttraumatic stress disorder)

� OCD (obsessive compulsive disorder)

� GAD (generalised anxiety disorder)

� Toxicomanie (alcohol- en middelen-abusus)

Vermoeidheid:

uiteenlopende oorzaken

Slaapstoornissen

� Obstructief slaapapnoe/hypopnoesyndroom

� Narcolepsie

� Idiopathische hypersomnie

� RLS (restless legs syndrome) of PLMS (periodic limb movement disorder)

� Psychofysiologische insomnie

Vermoeidheid: uitgebreide

evaluatie op onderliggende oorzaken

�CVS = uitsluitingsdiagnose na uitgebreide screening op onderliggende neurologische, psychiatrische of internistische pathologie

CVS criteria (Fukuda et al., 1994)

�Majeur criterium

�+ ≥ 4/8 mineure criteria

�Exclusiecriteria

CVS criteria (Fukuda et al., 1994):

majeur criterium

� Onverklaarde persisterende of terugkerende vermoeidheid

� > 6 maanden

� Nieuw ontstaan

� Geen gevolg van organische pathologie

� Niet verbeterend door rusten

� Resulterend in significante vermindering van voorafbestaande professionele, sociale en persoonlijke activiteiten

CVS criteria (Fukuda et al., 1994):

mineure criteria

� ≥≥≥≥ 4 symptomen (samen aanwezig gedurende ≥≥≥≥ 6 maanden) uit volgende reeks:

� Geheugen en concentratiemoeilijkheden

� Keelpijn

� Gevoelige klieren in hals of oksels

� Spierpijn

� Gewrichtspijn in verschillende gewrichten zonder zwelling

� Een nieuwe hoofdpijn

� Onverkwikkende slaap

� Malaise na inspanningen

CVS criteria (Fukuda et al., 1994):

exclusiecriteria

� Medische aandoening, die (voldoende) vermoeidheid

verklaart

� Majeure depressie met psychotische of melanchole

kenmerken of bipolaire stoornis

� Schizofrenie, dementie of psychose

� Anorexia of boulemia nervosa

� Alcohol- middelenmisbruik

� Geen life-time exclusie; abstinentie gedurende 2 jaar

voorwaarde

� Ernstige obesiteit (BMI > 45)

Overlap tussen somatische

syndromen

� Overlap in symptomen, functionele beperkingen, psychiatrische comorbiditeit en respons op therapie

Dadabhoy & Clauw (2006) Nat. Clin. Pract. Rheumatol. 2:364–72

Niet zelden mengbeeld

van verschillende elementen

Etiologie en pathogenese

van CVS

�Hypothesen “komen en gaan”

�Cave snelle conclusies, vooral naar een unilineair oorzaak → gevolg relatie model

CVS: pathofysiologie

� Veel hypothesen maar weinig overtuigende bewijzen voor reële oorzaak → gevolg relatie.

� Nog verder te ontrafelen complexe interactie tussen verschillende regulatoire systemen (centrale zenuwstelsel + immuunsysteem + hormonaal).

� Mogelijk latere omschrijving van verschillende ziektebeelden (telkens met verschillende trigger) met dezelfde symptomatologie.

� Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling getarget op één enkele (biologische) afwijking.

CVS: pathofysiologie

�Vermijd fixatie op biologisch model

�Dit betekent niet dat biologische factoren niet kunnen meespelen

� Biologische effecten van stress

� Obesitas

Biopsychosociaal ziektemodel

� Faciliterende factoren (kwetsbaarheid)

� Initiërende factoren (triggers)

� In stand houdende factoren

Zorgtraject

abnormale moeheid

� Naar een nieuw zorgmodel

� Vorige/eerste CVS conventie toegespitst op tertiaire referentiecentra (2002-2011)

� Onvoldoende socioprofessionele reïntegratie in patiëntengroep met gemiddeld 8 jaar symptomatologie

� Administratieve validatie

� Weinig kans op verbeterbaarheid

� Netwerking tussen eerste, tweede en derde lijn

� Focus op breder spectrum van lichamelijk onverklaarde klachten

Een uniforme perceptie van noden op

verschillende niveau’s

� Tekort aan vorming, zowel in het standaard curriculum als in de post-graduate cycli

� Te grote onduidelijkheid in visie over pathogenese en diagnostiek

� Maatschappelijke en culturele barrières naar het inbouwen van psychodiagnostiek als onderdeel van een geïntegreerde aanpak

� Onvoldoende maatschappelijk draagvlak voor het biopsychosociale model versus de biologische modellen die maatschappelijk gemakkelijker aanvaard worden, maar drempelverhogend werken voor psychodiagnostiek en -therapie

Een uniforme perceptie van noden op

verschillende niveau’s

� Geen duidelijke tools voor vroege detectie en filtervorming naar verwijzing, met als gevolg een te late verwijzing en verwijzing omwille van verkeerde motieven

� Doorschuiven van eigen verantwoordelijkheden op de eerste lijn, naar tweede en referentiecentra, mede in de hand gewerkt door onvoldoende skills en ontbrekende richtlijnen om deze complexe problematiek op te vangen

� Een oneigenlijke administratieve druk naar diagnostische validatie van CVS

� Noodzaak tot nomenclatuurwijzigingen

Een uniforme perceptie van noden op

verschillende niveau’s

� Het tekort aan tools binnen de bestaande zorgorganisatie, zoals het ontbreken van terugbetaling van psychotherapie

� De ontoereikende renumeratie voor een complex consult, zowel voor huisarts als voor de specialist

� Onvoldoende communicatie en terugkoppeling met follow-up perspectieven tussen de verschillende betrokken echelons in de latere fase van het zorgpad.

Vooropgestelde krachtlijnen

van nieuw model CVS zorg

� Garantie (progressief ↑) deel van zorgverlening door 2de en vooral 1ste lijn

� Overbrengen van opgebouwde expertise door referentiecentra naar andere zorgverleners van het netwerk (o.a door aanreiken van protocols, handleidingen,…)

� Gecoördineerde wisselwerking (via overleg, verwijzingen, feedback,…) tussen verschillende zorgverleners van de netwerkstructuur met duidelijke afspraken rond protocols voor diagnose, behandeling, registratie

� Zorgverlening gebaseerd op “state of the art” zorgmodel, waarover brede consensus bij onderzoekers en therapeuten

CVS netwerk

Oost- en West-Vlaanderen

� Voorbereidingsfase in Comité voor Advies rond Chronische Ziekten (2009)

� Voorstel van netwerk in 2011 maar schrapping van conventie

� Ontwikkeling van zorgpad abnormale vermoeidheid binnen netwerk

CVS netwerk

Oost- en West-Vlaanderen

� Shift naar vroege interventie

� Preventie van evolutie naar chroniciteit

� Vroege(re) diagnostische evaluatie bij evolutie naar chronisch syndroom (vanaf 6 maanden)

Zorgpad Abnormale

Moeheid

http://www.uzgent.be/wps/wcm/connect/nl/web/zorg/patienten/diensten/Algemene+inwendige+ziekten/

CVS netwerk

Oost- en West-Vlaanderen

� Voorbereidingsfase in Comité voor Advies rond Chronische Ziekten (2009)

� Voorstel van netwerk in 2011 maar schrapping van conventie

� Ontwikkeling van zorgpad abnormale vermoeidheid binnen netwerk

� Zorgontwikkelingsplan

� Doelstellingen te realiseren op langere termijn

� Pilootproject of algemeen model voor heel België

� Investering om structuur en een reëel perspectief op verbetering te bieden aan deze onbegrepen groep van patiënten

� Blijvend engagement