3/27/2014

1

Evaluatie van cognitie

Prof Dr Ellen Gorus

UZ Brussel Geriatrie

Frailty in Ageing research (FRIA) and Gerontology Department Vrije Universiteit Brussel

www.vub.ac.be/GERO

Cognitief assessment?

• Objectiveren cognitieve klachten

• Vroegtijdige opsporing van dementie

• Opsporen oorzaak dementie

• Differentiaal diagnose dementie/depressie

• Veranderingen in de tijd

• Interventies en bijwerkingen evalueren

• Begrijpen van gedragsveranderingen

• Wilsbekwaamheid

…

3/27/2014

2

Dementie diagnostiek

• Multidisciplinaire benadering:

• Arts

• Verpleegkundige

• Psycholoog

• Ergotherapeut

• Sociaal verpleegkundige

• Multidisciplinaire diagnostiek:

• Klinisch / geriatrisch bilan

• Techniciteiten: labo, beeldvorming,…

• Cognitief bilan => “objectieve cognitieve achteruitgang”

• Functioneel bilan => “beperking in dagelijks functioneren”

• Psychologisch en gedragsmatig bilan

• Zorgdiagnostiek

Cognitief assessment

• Anamnese en heteroanamnese

• Observaties

• Objectief onderzoek van cognities

3/27/2014

3

Anamnese en heteroanamnese

• Algemene anamnese (medische

toestand; medicatiegebruik,

alcoholgebruik, familiale antecedenten,

psychiatrische antecedenten,…)

• Functioneren van geheugen en ontstaan

klachten

• Activiteiten dagelijks leven

• Persoonlijkheid / gedrag

• Zorgbelasting

Observaties

• Verwaarlozing kleren/uiterlijk

• Afhankelijke houding ('head turning sign')

• Ontremd gedrag

• Imitatiegedrag

• Apathie, initiatiefverlies

• Perseveratie

• Confabulatie

• Gebrek aan ziekte-inzicht

• Neiging tot rationaliseren, bagatelliseren

• Achterdocht, wanen

• Hallucinaties

• Stereotiep gedrag (motorisch, vocaal)

• …

3/27/2014

4

Aandachtspunten

• Setting

• Aanmoediging

• Instructies

• Moeilijkheidsgraad

• Ritme

• Tijdsdruk

• Sensorische stoornissen

Zien

Horen

Spraak en begrip

Testuitslagen zijn geen rechtstreekse weergave van

hersenfuncties! (medewerking, aandacht, moe, gezondheid,

…)

MiniCog, …

MMSE, MOCA,…

CamCog, ADAScog,

Addenbrooke…

Neuropsychologische testing

Eerste lijns screening

Tweede lijns screening

Eerste of tweede lijns

screening

Cognitie

3/27/2014

5

Cognitief assessment Zorgprogramma

geriatrie UZBrussel

Liaison geriatrie

Minicog als onderdeel van CGA

Soms MMSE

Hospitalisatie geriatrie

MMSE

Soms CamCog of uitgebreider cognitief assessment

Daghospitaal geriatrie

MMSE, CamCog, 10 woorden ADAScog, memory impairment screen,

visuele associatietest, Trail making Test A en B, Frontal assessment

battery, Geriatrische depressieschaal

Uitgebreid neuropsychologisch assessment indien nodig

Geheugenkliniek

Op indicatie

UZBrussel

1,9 FTE psycholoog + 0,3 FTE geheugenkliniek

1,3 FTE ergo + 0,4 FTE geheugenkliniek

Cognitive screening

• Mini-cog (Borson et al, 2003)

• Mini Mental State Evaluation (MMSE) (Folstein et al, 1975)

• MoCa (Nasreddine et al, 2005)

3/27/2014

6

MiniCog

Procedure

3 woorden inprenten

Kloktekentest (er mag geen klok aanwezig zijn)

3 woorden herinneren

Scoring

0 woorden => dementiescreening

1 of 2 woorden en foute klok => dementiescreening

1 of 2 woorden en juiste klok => ok

3 woorden => ok

Weinig beïnvloedt door opleiding, cultuur en

taal

3/27/2014

7

Mini Mental State Examination

• Doel = snelle screening cognitief functioneren:

• oriëntatie in tijd en ruimte (/10)

• registratie en geheugen (/6)

• aandacht/rekenen (/5)

• Taal en praxis (/9)

• Afnameduur 5-10 minuten

• Totaalscore: 30, cutoff 23-24 (indicatie aanwezigheid

cognitieve stoornis, zegt niets over de oorzaak!)

• Indicatie: screening, vergelijkingsparameter, evolutie,

ernst

• Enkel toepassen bij een niet acute stabiele toestand!!

3/27/2014

8

Cger-gdh daghospitaal geriatrie

Mini Mental State-examination naam:

Orientatie score punten

1. Wat is de dag _____ 1

het seizoen _____ 1

de datum _____ 1

het jaar _____ 1

de maand _____ 1

2. Waar zijn we land _____ 1

provincie _____ 1

gemeente of stad _____ 1

ziekenhuis of straat _____ 1

verdieping of huisnr _____ 1

Registratie

3. Benoem drie voorwerpen en neem voor elk voorwerp

éen seconde tijd.

Laat de patiënt de drie voorwerpen noemen

1 punt per juist antwoord.

Herhaal eventueel nadien de antwoorden tot

de patiënt ze foutloos kan herhalen.

_____ 3

Aandacht en rekenen

4. Trek 7 af van 100, hiervan opnieuw 7 aftrekken, enz....

(5 maal herhalen).

1 punt per juist antwoord. Stop na 5 antwoorden.

Alternatieve opdracht : spel 'DORST' van achter naar voor.

_____ 5

Geheugen

5. Herhaal de drie benoemde voorwerpen van vraag 3.

1 punt per juist antwoord.

_____ 3

ondervrager: datum:

Taal score punten

6. Duid een potlood en een uurwerk aan.

Laat ze door de patiënt benoemen.

_____ 2

7. Laat de patiënt herhalen :

"nu eens dit dan weer dat"

_____ 1

8. Laat de patiënt het volgende lezen en

uitvoeren (zie bijgaand blad) :

"SLUIT DE OGEN"

_____ 1

Praxis

9. Laat de patiënt de volgende tekening copiëren

(zie bijgaand blad):

1 punt als alle zijden en hoeken zijn behouden en als

de kruising van beide vijfhoeken een vierhoek is.

_____ 1

10. Laat de patiënt een zin opschrijven naar keuze.

Het moet een juiste zin zijn met onderwerp en

lijdend voorwerp en zinvol.

_____ 1

11. Laat de patiënt een driedelige opdracht uitvoeren :

een blad papier in de rechterhand nemen, in twee

plooien en op de grond leggen.

_____ 3

TOTAAL : ....../30 (normaal >23/30)

Beperkingen

• Verschillende versies (RIZIV, gestandaardiseerde MMSE,

…)

• Oriëntatie in tijd => scoring datum, seizoen, …

• Oriëntatie in plaats => items

• 3 woorden

• Scoren rekenen of spellen

• Woord om te spellen

• Tekening

• Zin nazeggen

• Aandachtspunten instructies

• Beperkt aantal cognitieve functies

(beoordelingsvermogen?, verbale vlotheid?, abstract

redeneren?, probleem oplossend vermogen?,…)

3/27/2014

9

3/27/2014

10

3/27/2014

11

Beperkingen

• Leeftijd en opleiding

• Plafond en vloer effecten

Hoog aantal fout positieven bij mensen met lage

cognitieve mogelijkheden en/of laag opleidingsniveau en

fatische stoornissen

Hoog aantal vals negatieven bij hoog opgeleiden en

frontale stoornissen

• Items in principe niet afzonderlijk interpreteren

• MAAR: eenvoudige en snelle test die een evenwicht

zoekt tussen diepgang, nauwkeurigheid en belasting

voor de patiënt

Aanpassingen MMSE

Herberekenen?

MM-blind, totaal score 22:

Verwijderen aantal opdrachten

2 voorwerpen benoemen

geschreven opdracht uitvoeren

zin schrijven

figuur copiëren

Maar ook andere taken van MMSE vereisen zicht!

3/27/2014

12

Lage scholingsgraad => dagen van de

week achterwaarts

(Hamrick et al ,2013)

3/27/2014

13

Normtabel MMSE

•Leeftijd en opleiding specifieke referentiewaarden

(Bravo & Hébert, 1997)

Montreal cognitive assessment

• Specifiek ontwikkeld om MCI op te sporen,

www.mocatest.org

• Breder dan MMSE

• Sens 90% spec 87% (Nasreddine et al, 2005)

3/27/2014

14

Geriatrische Depressie Schaal GDS-30

• Screenen van depressie bij ouderen, maar ook

evaluatie behandeling

• 30 ja/nee items, uitsluitend psychologische items

• Totaalscore 0 tot 30:

• 0-10: normale gemoedstoestand

• 11-20: lichte depressie

• 21-30: ernstige depressie

• NL: sens 100% (lage prevalentie onderzoekspopulatie) , spec

82.6% (cutoff=11) (Kok, 1994)

• GB: sens 70-92%, spec 76-90% (Rapp et al., 1988;

Koenig et al., 1988; Jackson et al., 1993)

3/27/2014

15

15-item GDS (Kok, 1994)

• Bent u fundamenteel tevreden met uw leven? J/N

• Heeft u veel van uw activiteiten en interesses laten vallen?

• Voelt u dat uw leven leeg is?

• Verveelt u zich vaak?

• Is u meestal goed gezind?

• Heeft u schrik dat er iets slechts gaat gebeuren?

• Voelt u zich meestal gelukkig?

• Voelt u zich vaak hulpeloos?

• Verkiest u thuis te blijven, eerder dan buiten te gaan en nieuwe dingen

te doen?

• Voelt u dat u meer geheugenproblemen hebt dan de meesten?

• Denkt u dat het prachtig is om nu te leven?

• Voelt u zich waardeloos?

• Voelt u zich vol energie?

• Vindt u dat uw situatie hopeloos is?

• Vindt u dat de meeste mensen het beter hebben dan u?

3/27/2014

16

CAMDEX

• Doelstelling CAMDEX

Met behulp van een enkel instrument alle informatie

vergaren om een accurate klinische diagnose te stellen

Vaststellen van het type dementie

Beschrijven van de belangrijkste kenmerken van dementie

en andere psychiatrische syndromen ifv differentiële

diagnostiek

Vroegtijdige opsporing van dementie

Standaardisering klinisch onderzoek, dat ook toepasbaar

is in een onderzoekscontext

Kwantificeren van cognitieve prestaties met een breed

domein aan cognitieve functies

Inschatten van de ernst van het dementiesyndroom

CAMcog-R

• Oriëntatie (/10)

Tijd

Ruimte

• Taal (/30)

Begrijpen

(motorische/verbale

respons)

Expressie (benoemen,

verbale vlotheid, definities,

herhaling)

Begrijpend lezen

Dictee

• Geheugen (/27)

Actief herinneren

Herkennen

Ophalen van informatie uit

het verleden

Actualiteiten

Delayed recall

• Aandacht en concentratie (/7)

• Praxis (/12)

Constructief

Ideationeel

Ideomotorisch

• Rekenen (/2)

• Perceptie (/9)

Visueel

Object constantie

Persoon/functie herkennen

• Abstract denken (/8)

• Executief functioneren

(optioneel)

3/27/2014

17

CAMcog-R

• Camcog-R is een onderdeel van sectie B (bevat meer

items)

• Totaalscore: 105

• Cutoff score 79/80 (92% sens, 96% spec)

• <18/27 op geheugen, heeft sens 78% en spec 74% om

converters MCI naar AD te voorspellen (Gallagher et al., 2010)

• Kortere versie (taal, geheugen, praxis en rekenen) even

goede voorspellende waarde (Aprahamian et al, 2011)

• < 63/71 indicatief voor MCI

• <59/71 indicatief voor AD

Williams et al. (2003). Int J Ger Psychiatry

3/27/2014

18

Normtabel CamCog

Williams et al. (2003)

ADAS(cog)

• Doel: cognitief functioneren bij de ziekte van Alzheimer

• 11 cognitieve items

• Leren

• Benoemen

• Opdrachten uitvoeren

• Constructieve praxis

• Ideationele praxis

• Oriëntatie

• Herkennen

• Herinneren testinstructies, woordvindingsmoeilijkheden, begrip en

gesproken taal

• Afnameduur +- 30 minuten

• Geen cut off waarde

• Gebruik

• Medicatie studies

• Evaluatie ernst/evolutie

• Vroegdiagnostiek

3/27/2014

19

Normtabel ADAScog

Graham et al. (2004)

ACE-R

• Addenbrooke’s cognitive examination

• Opsporen milde dementie en differentiaal diagnose AD en

FTD

• Totaal score =100

• Oriëntatie (/10)

• Aandacht en concentratie (/5)

• Geheugen (/29)

• Woordvlotheid (/14)

• Taal (/26)

• Constructieve praxis (/8)

• Perceptuele vaardigheden (/8)

• Verschillende cutoffs (88, 82 en 75) => <88/100 verdere

diagnostiek

• VLOM score

• (verbale vlotheid + taal) / (oriëntatie + geheugen) => ?

3/27/2014

20

Neuropsychologische testing

• Inschatten van:

• oriëntatie

• intellectueel functioneren

• geheugen en leervermogen

• aandacht

• psychomotorische snelheid

• taal

• executief functioneren

• perceptie

• praxis

• begrips- en beoordelingsvermogen

• …

• Maar! Alhoewel er verschillende cognitieve profielen bestaan, tonen

verschillende meta analyses aan dat er beperkingen zijn in het

discriminerend vermogen van neuropsychologische testen voor de

verschillende dementiesyndromen (Mathias & Burke, 2007; Hutchinson &

Mathias; 2009) en zeker bij de oudere patiënten (Salmon & Bondi, 2009).

Dus steeds in combinatie met klinisch beeld en aanvullende informatie.

3/27/2014

21