28/04/2013

1

Chronisch inflammatoire darmziekten en nutritie

Fazia MANA

Afdelingshoofd dienst gastroenterologie UZBrussel

27april 2013

IBD = inflammatory bowel disease

Ziekte van Crohn Ziekte van Crohn Ziekte van Crohn Ziekte van Crohn

Colitis Ulcerosa (RCUH, CU)Colitis Ulcerosa (RCUH, CU)Colitis Ulcerosa (RCUH, CU)Colitis Ulcerosa (RCUH, CU)

28/04/2013

2

Definitie

Chronische inflammatoire toestand van de darm van ongekende etiologie

Inflammatoir = infectieus

Etiologie

IBD

Genen Omgevingsfactoren

28/04/2013

3

Genetische kennis in IBD

2001 2003 2004 2005 2006 2007

Number of validated complex disease gene associations

1996 Jul 2008

Omgevingsfactoren

omgevingsfactoren

BorstvoedingIntestinale flora

tabak

Noord zuid gradiënt (hygiëne theorie, behandeling met wormen)

Appendectomie

stress

28/04/2013

4

Pathogenese

Pro-inflammatoire Anti-inflammatoire

Pro-inflammatoire cytokines (Th1) vb TNF-α

Anti-inflammatoire cytokinesvb IL 10

Onevenwicht tussen pro- en anti-inflammatoire cytokines met als gevolg persisterende inflammatie

Verschil tussen zv Crohn en RCUH

Lokalisatie Diepte van aantasting

Bepalend voor verschil in• klinische presentatie• complicaties• behandeling

28/04/2013

5

Lokalisatie

RCUH

� Ononderbroken aantasting die begint in het rectum:

� Proctitis/rectitis)

� Linkszijdige colitis

� Pancolitis

Ziekte van Crohn

� Segmentaire aantasting die overal kan zijn maar meest frequente aantasting is terminale ileum/caecum enperianaal !

� Aantasting slokdarm, maag, jenunum zz (absorptie vooral jejunum)

Diepte

colitisZv Crohn

28/04/2013

6

Fistels tussen de darmen onderling

Ziekte van Crohnrectocolitis ulcero-hemorragica (RCUH of CU)

Crohn

� Aantasting overal

� Diepe ulcera, transmuraal

RCUH/CU

� Aantasting enkel colon, vertrekkende anus

� Nooit transmurale aantasting

29 nov 2011

Malabsorptie (vit B12, vetten)

Verlies van eiwitten, mineralen, proteine (inflammatie, abcessen/fistels)

Vochtverlies

Verlies mineralen

28/04/2013

7

Symptomen

Zeer gevarieerd

Diarree, buikpijn, bloedverlies

Periodes van actieve ziekte en remissie

Diagnosestelling

� Anamnese (familiale ATCD, duur van de ziekte, extra-intestinale symptomen of ATCD van perianaal abces,….)

� bloedanalyse: inflammatie, vit B12, ferriprieve anemie

� Endoscopische onderzoeken

� Radiologische onderzoeken

� Calprotectine in de stoelgang (dd spastisch colon)

28/04/2013

8

Colonoscopie

RCUHZiekte van Crohn

Behandeling

� Salazopyrine en 5-ASA (mesalazine)

� Corticoïden (systemische en locale)

� antibiotica

� Immuunsupressiva:

� azathioprine (imuranR)

� ciclosporine

� methotrexaat

� “Biologicals”: anti-TNF-α (Remicade* of Humira*)

� Zv Crohn:

28/04/2013

9

Malnutritie in IBD

� Frequent:

� zv Crohn in 25 tot 80 % >> RCUH

� Oorzaken:� Verminderde inname- selectieve inname (pijn, diarree)

� Verhoogd verlies (mucosale inflammatie veroorzaakt verlies van proteïnes, bloed, electrolyten, micronutriënten, …)

� Verhoogde behoefte door inflammatie

� Verminderde opname (ifv plaats aantasting: water, mineralen, Vit B12, vetoplosbare vit …)

� Medicamenteus (Interacties tussen medicatie en opname, catabolisme door steroïden)

Dunne darm: absorptie van nutrienten

28/04/2013

10

Dunne darm absorptie: opmerkingen

� Ileale adaptatie� Bij problemen thv jejunum (resectie, ziekte etc) neemt het

ileum werk over = ileale adaptatie Deze adaptatie gebeurt door stimulatie van voeding in de darm (dus enterale voeding noodzakelijk). Er treedt nooit een jejunale adaptatie op indien het ileum wordt weggenomen.

� Bacteriële overgroei� Frequent na ileocaecale resectie, stenose, …

� Malabsorptie door gebruik van voedingsstoffen uit de dunne darm door bacteriën

Colonfunctie

� Vooral absorptie van water en mineralen

� In colon bevindt zich het microbioom (meer bacteriële cellen dan menselijke cellen in lichaam)� Vertering van overblijvende vetten, suikers, proteïnen als voeding

voor darmwand zelf

� Microbioom van IBD = niet ziekte bevolking

28/04/2013

11

Frequente problemen in IBD

� Hypoalbuminemie (zv Crohn >> RCUH)

� Anemie tgv tekort aan (zv Crohn > RCUH)� FZ (meestal nutritioneel !)

� Vit B12

� Ijzer

� Tekorten aan� Ca (osteopenie)

� Mg

� Zink (haaruitval, diarree, verminderde wondgenezing…)

� Selenium

� …

Indicaties voor parenterale nutritiein IBD

� Er is GEEN voordeel van parenterale ipv enterale/PO voeding behalve in specifieke situaties:� Obstructies

� Short bowel (zv Crohn)

� Onvoldoende inname via enterale/orale weg

� Enterale fistels (zv Crohn)

� Voorbereiding voor HK zo PO niet mogelijk/onvoldoende (hogere complicatie ratio post-operatief)

28/04/2013

12

Enterale nutritie

� = nutritie via sonde

� Verschillende composities (elementair, semi-elementair etc)

� EN in IBD meer en meer vervangen door oraal drinkbare voeding (ModulenR) = vloeibaar dieet (VD)

VD bij ziekte van Crohn: tijdens opstoot

� Enterale/orale nutritie (EN/VD)

� Als enige therapie

� Kinderen: EN (3 tot 6 weken) = corticoïden

� Volwassenen: corticoïden > EN > placebo (weinig therapietrouw bij EN/VD !)

� Als bijvoeding:

� vaak gebruikt bij volwassenen ( inname en verlies door actieve ziekte ).

� Om comfort te verhogen (minder toiletbezoek)

� Indien geen effect van klassieke medicatie

28/04/2013

13

VD voor inductie remissie: samenstelling

� Geen verschil of er elementair, semi-elementair of polymerisch dieet wordt gebruikt

VD en RCUH: tijdens opstoot

� Geen bewijs dat VD efficiënt is voor behandeling

� Beperkingen in voeding enkel ifv patiënt

� Comfort

� Ondervoeding

� …

28/04/2013

14

TPN en VD in IBD: samengevat

� Geen therapie (kinderen !) maar eerder gebruikt voor

� Comfort

� Herstel nutritionele toestand

Andere nutriënten

� Te vermijden tijdens acute fase

� Sterke koffie en citrusvruchten: stimuleren GI tractus

� Niet-oplosbare vezels

� verhogen stoelgangsvolumen/flatus en dus toiletbezoek en ongemak

� Gevaar van obstructie bij substenose

� Lactose (ifv klachten) ?

� Oplosbare vezels ?

28/04/2013

15

Supplementen tijdens remissie

� VD

� Atcd ileale resectie (galzoutendiarree, vit B12)

� FZ (zelf ingestelde dieetenn)

� Ijzertekort (compensatie verlies bij vrouwen !)

� Zink (verhoogd verlies bij IBD)

� “Short bowel”

Osteopenie

� Osteopenie 55% (CD) and 67% (UC)

� Veroorzaakt door � Corticoïden

� Lage BMI

� deficiënties in voeding (vit D en Ca)

� inflammatie

� Behandeling:� Orale supplementen vitamine D en Calcium (altijd bij

behandeling met corticoïden)

� Melk en melkproducten enkel mijden indien niet getolereerd

28/04/2013

16

Lactose intolerantie ?

Diarree, flatulentie, krampen

Primaire en secundaire lactose intolerantie

Melk en melkproducten

� Geen verhoogde incidentie van lactose intolerantie bij IBD

� Inname van lactose heeft geen invloed op de klachten (zo niet lactose intolerant)

� Verhoogd risico op osteoporose bij IBD dus inname calcium belangrijk

28/04/2013

17

Vezels

Oplosbare vezels

� Peulvruchten, groenten en fruit.

Niet-oplosbare vezels

� Volkoren- en graanproducten

� Geen metabolisatie door colonbacteriën

Korte keten vetzuren (butyraat)

colonbacteriën

“bulking agent”

Vezels: rationale

� Korte keten vetzuren (SCFA) (butyraat)

� Voedsel voor epitheel colon (door inflammatie toevoer )

� Verbetering werking epitheel: herstel en functie (immuunsysteem)

� Verminderen productie inflammatoire cytokines (TNF-alfa)

Opmerkingen1. beperkte studies in vitro, in vivo; dier > mens2. Niet alle oplosbare vezels even efficiënt (combinatie met “bulking agent” ? Vooral traag fermenterende vezels ?

28/04/2013

18

Oplosbare vezels: RCUH remissie

� Studies die suggereren + effect (minder opstoten)

� Geen/weinig info bij ziekte van Crohn

Samenvattend voeding bij IBD

� Tijdens acute fase� Belangrijkste is toezien op voldoende calorie en

eiwitinname (toegenomen energiebehoefte !)

� Vloeibare voeding kan hierbij helpen maar is niet de basis

� De plaats van TPN bij IBD is beperkt

28/04/2013

19

Samenvattend voeding bij IBD

� Tijdens remissie� Algemene richtlijnen voor gezonde voeding

gelden: evenwichtig en gevarieerd

� Nagaan of voedingsmiddelen worden gemeden uit angst

� Bij ondervoeding eventueel aan te vullen met vloeibare voeding

� Supplementen ifv nood en klachten (Fe, Vit B12, FZ, zink, Mg)

� Lactose mijden enkel bij lactose intolerantie

Referenties

1. Galvez j et al. Effects of dietary fiber on IBD. Mol Nutr Food Res 2005

2. Mitsuru Seo et al. The role of TPN in the management of patients with acute attacks of IBD. J Clin Gastroenterol1999

3. Krok K, Lichtenstein G. Nutrition in Crohn Disease. Curr opin Gastroenterol2003

4. Verma S et al. Polymeric versus elemental diet as primary treatment in active crohn’s diseas: a randomised, double blind trial. Am J Gastroenterolg2000.

5. Yamamoto T. Nutrition and diet in inflammatoury bowel disease. Curr opingastroenterol 2013

6. Cabré E, Domènech E. Impact of invironmental and dietry factors in the course of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2012

7. Wild G et al. Nutritional modulation of the inflammatory response in IBD: fromthe molecular to the integrative to the clinical. World J Gastroenterol 2007.

28/04/2013

20

Nutritie en IBD: preventie

Rationale� Tolerantie voor antigenen wordt opgebouwd door

contact dunne darm/flora/nutriënten (voeding).

� Reeds van in de baarmoeder zijn er contacten ts AG in amnionvocht (door voeding moeder) en het GI stelsel baby (slikt vocht in)

� Het microbioom vormt zich de eerste 2 jaar en veranderd weinig > leeftijd 2

� Zowel voeding moeder tijdens de zwangerschap als borstvoeding en voeding eerste 2 jaar bepalend voor microbioom

28/04/2013

21

Nutritie en IBD: preventie

� Geen restricties (gluten, lactose)

� Studies bij volwassenen (beperkte studies)

� Verhoogd risico bij inname van hoge dosissen vetten, polyonverzadigde vetzuren, omega-6 vetzuren, suikers en vlees (beperkte studies bij volwassenen)

� Verminderd risico bij inname van grotere hoeveelheden fruit, vezels en groenten

Yamamoto T. curr opin Gastroenterol 2013

VD voor inductie remissie

Bij volwassenen

� Enkel zo geen effect klassieke medicatie

� Corticoiden >> EN voor inductie van remissie

Bij kinderen

� 1ste lijnsbehandeling

� EN (6 weken)= corticoiden voor inductie van remissie