NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1898 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

RICHTlIJNEN

Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekte bij kinderen’lissy de Ridder, Edmond H.H.M. Rings en Johanna C. Escher* Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1899, A1900

De ziekte van Crohn (ZvC) en colitis ulcerosa (CU) zijn chronische inflammatoire darmziekten (IBD). Bij 25-30% van de patiënten presenteert de ziekte zich al voor het 18e levensjaar. Het beloop van IBD wordt gekenmerkt door fases van rust (remissie) afgewisseld met perioden waarin de ziekteactiviteit opvlamt (exacerbatie). De oor-zaak van IBD is multifactorieel: bij erfelijke vatbaarheid ontwikkelt het immuunsysteem van de darm een over-dreven respons op (meestal niet-pathogene) darmflora. Hiernaast spelen bekende omgevingsfactoren (bijvoor-beeld roken en infecties) en onbekende factoren een rol bij het ontstaan van deze ziekten. In dit artikel geven wij een samenvatting van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darm-ziekten bij kinderen’, waarvan de volledige tekst te lezen is op de website van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en van het CBO (http:// www.cbo.nl/Downloads/506/rl_ibd_k_08.pdf). Vervol-gens bespreken wij de zogenaamde transitie, het proces waarbij de jongere wordt voorbereid op de overstap van de kinderarts MDL naar de MDL-arts voor volwasse-nen.

Ziekte van Crohn en Colitis ulCerosaZiekte van Crohn ZvC kan zich overal in de tractus digestivus manifesteren, van mond tot anus, met discon-tinue spreiding. Het terminale ileum is bij ZvC de meest

• Eenmultidisciplinairewerkgroepheef teenevidence-basedrichtlijnopgesteldvoordediagnoseenbehandelingvan kinderen met inf lammatoire darmziekte (IBD).

• ZoweldediagnostiekalsdebehandelingvankinderenmetIBDverschiltvandiebijvolwassenen.• De incidentie van IBD is laagbij kinderen (5,2 per 100.000per jaar in de leef tijdsgroep van0-17 jaar),maar demeesteklachtenervanzijnnietspecif iek;daaromishetlastigvoorhuisar tsenomdeaandoeningbijkinderenteherkennen. Voor een juiste diagnose zijn ileocolonoscopie en endoscopie van het bovenste deel van hetmaag-darmkanaalnoodzakelijk,vaakincombinatiemetradiologischonderzoekvandedunnedarm.

• BijkinderenenadolescentenmetziektevanCrohnisvoedingstherapiedeeerstekeusvoordeinductievanremis-sie.Alsonderhoudsbehandelingdientmenvanafdediagnoseimmunomodulatoren(azathioprineofmercaptopu-rine) te geven.

• Bijkinderenenadolescentenmetcolitisulcerosaisdeeerstebehandelingmetaminosalicylaten.Prednisonen/ofimmunomodulatoren(azathioprine,ciclosporine)zijngeïndiceerdalseronvoldoenderesponsisopdeaminosali-cylaten.Eenuiteindelijkebehandeloptieiscolectomie.

• Detransitievandepediatrischenaardevolwassenvormvangezondheidszorgverdientspecialeaandachtomdatdepatiëntenzijnofhaaroudersnietgraagafscheidnemenvandever trouwdecontactendiezij indezorgheb-benopgebouwd.

*Namens de CBO-werkgroep ‘IBD bij kinderen’,

waarvan de volledige samenstelling aan het einde

van het artikel staat.

Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis,

Rotterdam.

Afd. Kindergeneeskunde, Kinder-MDL

(maag-darm-leverziekten): dr. L. de Ridder en

dr. J.C. Escher, kinderartsen

maagdarmleverziekten.

UMC Groningen-Beatrix Kinderkliniek.

Afd. Kindergeneeskunde, Kinder-MDL

(maag-darm-leverziekten):

prof.dr. E.H.H.M. Rings, kinderarts

maagdarmleverziekten.

Contactpersoon: dr. J.C. Escher

(j.escher@erasmusmc.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A18982

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1898

aangedane lokalisatie, namelijk bij ongeveer 75% van de kinderen of adolescenten, meestal tezamen met colitis. Perianale afwijkingen zoals fistels, fissuren of een abces kunnen voorkomen. In de dunne darm kan littekenvor-ming optreden met als gevolg een stenose. De histologi-sche bevindingen in slijmvliesbiopten laten bij ZvC dezelfde discontinuïteit zien tussen de verschillende biopten, met focale kenmerken, waarbij binnen het biopt wisselende intensiteit van ontstekingsactiviteit bestaat. Granulomen zijn pathognomonisch voor ZvC, maar wor-den lang niet bij alle patiënten met deze ziekte gevon-den.Colitis ulcerosa CU is gelokaliseerd in de dikke darm, maar bij ernstige ontsteking kan ook sprake zijn van enige ontsteking in het terminale ileum. Fistels komen niet en stenoses bijna niet voor. Bij kinderen bestaat

meestal (70%) pancolitis, met continue ontsteking vanaf de anus tot het colon transversum of nog uitgebreider. Bij een minderheid van de kinderen is sprake van linkszij-dige colitis (uitbreiding van distaal tot en met het sigmoïd of colon descendens) of proctitis (alleen in rectum). Een niet-aangedaan rectum bij komt bij kinderen met CU veel vaker voor dan bij CU op volwassen leeftijd.Onderscheid Bij 10 tot 20% van de patiënten met colitis kan op grond van endoscopisch of histologisch onder-zoek geen onderscheid worden gemaakt tussen ZvC of CU en is sprake van ‘niet te classificeren colitis’. In de volgende jaren wordt bij veel van deze patiënten door herhaald endoscopisch onderzoek alsnog vastgesteld of er sprake is van ZvC of CU.

FiGuur 1Stroomschemabijhetvermoedenvaneeninflammatoiredarmziektebijkinderen,uitderichtlijn‘Diagnostiekenbehandelingvaninflammatoiredarmziektebijkinderen’(http://www.cbo.nl/Downloads/506/rl_ibd_k_08.pdf ).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1898 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1898 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

FiGuur 2StroomschemavoordebehandelingvaneenkindmetdeziektevanCrohn,uitderichtlijn‘Diagnostiekenbehandelingvaninflammatoiredarmziektebijkinderen’(http://www.cbo.nl/Downloads/506/rl_ibd_k_08.pdf ).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A18984

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1898

DiaGnostiekDe incidentie van IBD bij kinderen is laag. In Nederland is deze 5,2 per 100.000 per jaar in de leeftijdsgroep van 0-17 jaar. Hierdoor zullen de meeste huisartsen deze ziektebeelden zelden of nooit zien. De klachten waarmee kinderen met IBD zich presenteren, komen veel voor en worden vaak als ‘functioneel’ beschouwd. Het herkennen van een kind met IBD is dan ook een uitdaging. Een gerichte anamnese, specifieke bevindingen bij lichame-lijk onderzoek en aanvullende diagnostiek kunnen leiden tot het vermoeden dat IBD aanwezig is, waarna het kind verwezen dient te worden naar een kinderarts MDL (figuur 1).Bij verdenking van IBD is endoscopie (ileocoloscopie en gastroduodenoscopie) geïndiceerd. Er dienen tenminste 2 biopten per maag- of darmsegment te worden afgeno-men. Endoscopie en histologisch onderzoek van de afge-nomen biopten leveren informatie op betreffende type, ernst en uitgebreidheid van IBD. Dit is van belang voor de behandeling en prognose van de ziekte. Om activiteit in de dunne darm en complicaties (zoals stenosering, fistel- of abcesvorming) vast te stellen is het bij de ZvC noodzakelijk ook de dunne darm af te beelden, bijvoor-beeld middels MRI, echografie, dunnedarmpassage-onderzoek of videocapsule-registratie.

BehanDelinG van kinDeren met De Ziekte van CrohnVoedingstherapie Het belangrijkste verschil in behan-deling van ZvC bij kinderen vergeleken met volwassenen is de keuze voor voedingstherapie als eerste therapie voor de inductie van remissie bij kinderen. De redenen hier-voor zijn de effectiviteit hiervan, die een behandeling met corticosteroïden evenaart, het positieve effect op de groei en het gebrek aan bijwerkingen. Onder voedings-therapie wordt verstaan het geven van polymere sonde-voeding, die gedurende een periode van 6 weken wordt toegediend, al dan niet per sonde. Hierbij mag het kind niets eten of drinken, behalve water. De hoeveelheid voe-ding wordt door een diëtist berekend op 110-120% van de aanbevolen hoeveelheid energie en eiwit. Na deze 6 weken vindt langzame herintroductie van de normale voeding plaats. De kans op slagen van voedingtherapie wordt aanzienlijk verhoogd bij een goede begeleiding door een diëtist, verpleegkundige of IBD-verpleegkundige. Prednison Als voedingstherapie niet binnen 2-3 weken effect heeft op de klachten, of bij acceptatieproblemen voor deze therapie, wordt in tweede instantie besloten tot behandeling met prednison p.o. Wanneer een patiënt te ziek is om enterale voeding te verdragen, kan direct worden besloten te starten met prednison i.v. De predni-son zal, nadat remissie is geïnduceerd, worden afgebouwd in enkele weken.Immuunmodulerende behandeling Naast inductie van

remissie is onderhoudsbehandeling middels een immuunmodulerend middel zoals azathioprine geïndi-ceerd om de kinderen met ZvC in remissie te houden, complicaties van de ziekte te beperken en een goede groei en ontwikkeling te waarborgen. In het stroomdiagram van figuur 2 wordt de medicamenteuze inductie- en onderhoudsbehandeling besproken aan de hand van het al dan niet bereiken van remissie. Immuunomodulerende onderhoudsmedicatie (azathi-oprine en mercaptopurine) bij kinderen met ZvC zijn prednisonsparend en leiden tot duidelijke vermindering van het aantal exacerbaties. De werkgroep adviseert daarom reeds bij de diagnose te starten met immuunmo-dulerende therapie.Als tijdens behandeling met prednison toch geen remis-sie wordt bereikt, is er een indicatie voor inductietherapie met infliximab, vaak gecombineerd met immuunmodu-lerende onderhoudsbehandeling. In een internationale studie bij kinderen met ZvC werd gerapporteerd dat 59% van de patiënten in remissie is na 3 infusies van 5 mg/kg. Na onderhoudsbehandeling met infliximab (elke 8 weken een infliximabinfusie) gedurende 52 weken was 54% van de kinderen in remissie. Tot voor kort werd geadviseerd bij infliximabbehandeling azathioprine te continueren om antistofvorming te voorkomen. Recent werd gerap-porteerd over het hepatosplenisch T-cellymfoom bij jonge patiënten met ZvC, die waren behandeld met de combinatie azathioprine of mercaptopurine en inflixi-mab, een zeer zeldzame, maar meestal fatale maligniteit. Het is op dit moment onduidelijk welke consequenties deze belangrijke informatie heeft voor kinderen die met zowel infliximab als azathioprine worden behandeld. Staken van azathioprine na 3 of 6 maanden gecombi-neerde behandeling zou kunnen worden overwogen.

BehanDelinG van kinDeren met Colitis ulCerosaIn het stroomdiagram van figuur 3 worden de behande-lingen afhankelijk van het wel of niet bereiken van klini-sche remissie beschreven.Eerst worden orale aminosalicylaten (sulfasalazine of mesalazine) aanbevolen, in combinatie met rectale toe-diening van aminosalicylaten. Indien deze behandeling effectief is, kan deze worden gecontinueerd als onder-houdsbehandeling. Bij onvoldoende effect van de amino-salicylaten wordt prednison gegeven. Bij ernstige ziekte die onvoldoende reageert op intraveneuze behandeling met steroïden, dreigt colectomie noodzakelijk te worden. Deze patiënten dienen altijd in een gespecialiseerd cen-trum, in nauwe samenwerking met de chirurg te worden behandeld. Om colectomie alsnog te voorkomen kan ciclosporine of infliximab worden overwogen. Voor infliximab worden de resultaten van internationaal, prospectief gerandomiseerde onderzoek bij kinderen

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1898 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1898 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

afgewacht en momenteel is er nog geen officiële indicatie bij kinderen met CU. Azathioprine wordt geïntroduceerd als steroïdafhankelijkheid dreigt.Naast immuunmodulerende therapie wordt onderhouds-behandeling met aminosalicylaten aangeraden, vanwege het bij volwassen patiënten aangetoonde profylactische effect op de ontwikkeling van colorectaal carcinoom.

Bij alle medicamenteuze behandelingen is het van belang te onderkennen dat CU, in tegenstelling tot ZvC, te gene-zen is door colectomie. Bij kinderen met een chronisch persisterende ziekteactiviteit, al dan niet gepaard gaand met steroïdafhankelijkheid, onvoldoende groei, somber-heid en chronische anemie, dient colectomie te worden overwogen.

transitie van kinD naar volwassen patiëntMeer dan de helft van de kinderen bij wie vóór de leeftijd van 18 jaar de diagnose ‘IBD’ wordt gesteld, is op het moment van de diagnose 14-17 jaar. Deze adolescenten worden vaak in eerste instantie door de kinderarts-MDL gezien voor de diagnostiek en behandeling, net als alle jongere kinderen met IBD of het vermoeden daarvan. Wanneer de leeftijd van 18 jaar wordt bereikt en de patiënt formeel volwassen is, dient deze zorg te worden overgenomen door een MDL-arts. Een plotselinge ver-wijzing kan door het kind, maar ook door de ouders, als zeer onprettig worden ervaren. Jongeren stappen niet graag over naar een arts voor volwassenen, omdat de vertrouwensband en de communicatie met de kinderarts onderdeel zijn van hun behandeling. Ook bij ouders kan er weerstand bestaan om hun kind te laten overstappen naar een arts voor volwassenen, omdat zij vaak een per-soonlijke band hebben met de kinderarts, die is ontstaan tijdens een crisis. Met de kinderarts hebben zij de afgelo-pen jaren hun zorgen gedeeld. Daarnaast kunnen ouders zich buitengesloten voelen door de arts voor volwasse-nen, wanneer deze alleen informatie geeft met toestem-ming van de patiënt. Transitie is dus een familiezaak en om de transitie goed te laten verlopen is het belangrijk een plan op te stellen, met daarin aandacht voor alle betrokkenen. In de ideale situatie is sprake van een transitieproces, dat wordt afge-sloten met de ‘transfer’, het actuele moment van over-dracht.Transitieprotocol De belangrijkste factor voor een geslaagde transitie ligt waarschijnlijk in de erkenning van de noodzaak tot het ontwikkelen van een transitie-protocol. Hierbij dienen zowel het kind als de ouders te worden betrokken en is er bij voorkeur een IBD-verpleeg-kundige die een centrale rol speelt en aandacht heeft voor zaken als school, familieomstandigheden, psychische gesteldheid, zelfredzaamheid en ziekte-inzicht. De betrokken kinderarts-MDL en MDL-arts dienen samen deze zorg te organiseren. In de meeste centra wordt dit vormgegeven door middel van een transitiepoli, waarbij de kinderarts -en de MDL-arts beiden aanwezig zijn. Een belangrijk onderdeel van het transitieproces is het bespreken door de kinderarts-MDL van het risico van kanker en de hiermee samenhangende noodzaak tot sur-veillance als de ziekte langer dan 8 jaar bestaat. De feite-

FiGuur 3Stroomschemavoordebehandelingvaneenkindmetcolitisulcerosa,uitderichtlijn‘Diagnostiekenbehandelingvaninflammatoiredarmziektebij

kinderen’(http://www.cbo.nl/Downloads/506/rl_ibd_k_08.pdf ).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A18986

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

lijke overgang vindt plaats als de patiënt zelfstandig afspraken kan maken, kan overleggen met de behande-laars over het beleid, eigenhandig de medicatie beheert en dus voldoende inzicht heeft in de ziekte en de behan-deling. Een minstens even belangrijke voorwaarde is dat zowel de MDL-arts als de patiënt zelf een volledige samenvatting hebben van de ziektegeschiedenis.

De CBO-werkgroep ‘IBD bij kinderen’ bestond uit: dr. J.C. Escher, kinderarts-

MDL, Erasmus Medisch Centrum-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam (voor-

zitter); drs. J.W. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de

gezondheidszorg CBO, Utrecht; dr. M.Y. Berger, huisarts, Erasmus Medisch

Centrum, Rotterdam; dr. G.M. Damen, kinderarts-MDL, Universitair Medisch

Centrum Sint Radboud, Nijmegen; dr. H.H.F. Derkx, kinderarts-MDL, Acade-

misch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam; drs. J.L.J.

Deterd Oude Weme, klinisch psycholoog en kinder- en jeugdpsycholoog,

Medisch Spectrum Twente, Enschede; dr. A.L.C. Driessen, patholoog, Acade-

misch Ziekenhuis, Maastricht; dr. W.G. van Gemert, kinderchirurg, Acade-

misch Ziekenhuis, Maastricht; dr. R.A. van Hogezand, MDL-arts, Leids

Universitair Medisch Centrum, Leiden; drs. F.T.M. Kokke, kinderarts-MDL,

Utrecht Medisch Centrum, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht; M.L. Mar-

kus-de Kwaadsteniet, directeur Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Neder-

land, Breukelen; drs. G.A. Noorda, verpleegkundig onderzoeker, Universitair

Medisch Centrum, Nijmegen; dr. L. de Ridder, kinderarts-MDL, Vrije Univer-

siteit Medisch Centrum, Amsterdam; prof.dr. E.H.H.M. Rings, kinderarts–

MDL, Universitair Medisch Centrum, Beatrix Kinderkliniek, Groningen; dr.

S.G.F. Robben, radioloog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht; dr. J.A.J.M.

Taminiau, kinderarts-MDL, Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderzie-

kenhuis, Amsterdam; G. Venema-Liefaard, diëtist, Universitair Medisch Cen-

trum, Beatrix Kinderkliniek, Groningen; dr. C.J. van der Woude, MDL-arts,

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 28 maart 2010

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1898

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk