1052 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 3 mei;152(18)

Granulomateuze lobulaire mastitis is een zeldzame, benig-

ne, inflammatoire tumor van de borst, die voor het eerst in

1972 is beschreven door Kessler en Wolloch.1 Over de pre-

cieze incidentie zijn er geen betrouwbare cijfers. In de lite-

ratuur zijn met name observationele studies van groepen

patiënten en casuïstische mededelingen beschikbaar.1-18 De

zeldzaamheid van granulomateuze lobulaire mastitis ver-

klaart de relatieve onbekendheid van artsen in de eerste en

de tweede lijn met deze aandoening.

Omdat de ziekte vaak begint als een pijnloze, palpabele

zwelling in de borst, staat maligniteit hoog in de differen-

tiaaldiagnose. De diagnostiek zal dan ook primair gericht

zijn op het uitsluiten van borstkanker. Soms overheerst de

ontstekingscomponent in het klinische beeld. Onbekend-

heid met de presentatie kan dan leiden tot onterecht chirur-

gisch ingrijpen. Veelal recidiveert de afwijking, met als ge-

volg dat herhaald chirurgisch ingrijpen plaatsvindt, hetgeen

kan resulteren in verminking van de borst, dit terwijl immu-

nosuppressieve behandeling effectief is.

In dit artikel beschrijven wij 3 casussen. Daarbij gaan wij

in op de specifieke kenmerken van granulomateuze lobulai-

re mastitis en op de huidige inzichten in de diagnostiek en

de behandeling.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A was een 57-jarige Nederlandse vrouw die zich op

de mammapolikliniek presenteerde met een zwelling in de

linker borst, die sinds een week bestond en zonder enige

aanleiding was ontstaan. Bij lichamelijk onderzoek zagen

wij een niet-zieke vrouw met in de linker mamma een

tumor met een diameter van ongeveer 6 cm, met een rode

ver kleuring en een pussende wond. Haar voorgeschiedenis

vermeldde onder andere ziekte van Bechterew, reuma,

chronisch obstructieve longziekte (COPD) en hypertensie.

Haar medicatie bestond uit piroxicam, salmeterol, flutica-

son, budesonide, valsartan-hydrochloorthiazide en paroxe-

tine.

Een mammogram toonde in beide borsten een dense

opbouw van het klierweefsel, zonder aanwijzingen voor

maligniteit. Een echogram van de linker mamma liet een dif-

fuus, warrig beeld zien, waarbij de klierschijf niet scherp

was af te grenzen van het subcutane vetweefsel. Er werd aan

mastitis carcinomatosa gedacht. Een histologisch naald-

biopt van de zwelling toonde een ontsteking die zich voor-

namelijk rond de klierlobuli bevond en die was opgebouwd

uit lymfocyten, vrij veel macrofagen, deels meerkernige

reuscellen en enige eosinofiele granulocyten. Dit beeld paste

bij een granulomateuze lobulaire mastitis. Er waren geen

aanwijzingen voor maligniteit.

Omdat er abcesvorming was, werd de ontsteking geïn-

cideerd en gedraineerd. Hierbij liep slechts een kleine hoe-

veelheid pus af. De kweek daarvan was negatief. Patiënte

had nooit tuberculose gehad en haar mantouxuitslag was

negatief.

Naar aanleiding van de uitslag van het pathologisch on-

casuïstische mededelingen

Granulomateuze lobulaire mastitis: een benigne afwijking die

imponeert als maligniteit

N.M.Vingerhoedt, S.Janssen, M.Mravunac, C.A.P.Wauters en L.J.A.Strobbe

Bij drie vrouwen van respectievelijk 57, 41 en 41 jaar werd een palpabele afwijking in een borst gevonden. Bij de eerste twee patiënten overheersten kenmerken van een purulente ontsteking, bij de derde paste het mammogram bij mastitis carcinomatosa. Histopathologisch onderzoek liet een lobulaire granu-lomateuze, niet-verkazende ontsteking zien. De behandeling bestond uit prednison en bij de eerste en de derde patiënt ook uit azathioprine. Bij de tweede en de derde patiënt deed zich de aandoening na verloop van tijd ook in de contralaterale borst voor. De behandeling was opnieuw medicamenteus. Bij een palpabele afwijking van de borst is de diagnostiek primair gericht op het uitsluiten van maligniteit. Granulomateuze lobulaire mastitis is een zeldzame benigne tumor van de borst die klinisch lijkt op een maligniteit. De klassieke beeldvormende diagnostiek is vaak niet conclusief. Een histologisch naald-biopt is de beste manier om tot de diagnose te komen. Medicamenteuze immunosuppressie is effectief en heeft de voorkeur boven chirurgische behandeling.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1052-6

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Heelkunde, Nijmegen.Mw.N.M.Vingerhoedt, arts in opleiding tot chirurg.Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, C22, Postbus 9015, 6500 GS Nijme-gen.Afd. Interne Geneeskunde: hr.dr.S.Janssen, internist.Afd. Pathologie: hr.M.Mravunac en mw.C.A.P.Wauters, klinisch patholo-gen.Afd. Heelkunde: hr.dr.L.J.A.Strobbe, chirurg-oncoloog.Correspondentieadres: hr.dr.L.J.A.Strobbe (ljastrobbe@cwz.nl).

1053Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 3 mei;152(18)

derzoek werd patiënte in overleg verwezen naar de internist,

die prednison 30 mg gedurende 4 weken voorschreef. Aan-

vankelijk knapte patiënte goed op. De wond aan de borst

ging na deze 4 weken echter weer open. De behandeling

met prednison werd geleidelijk afgebouwd en patiënte

kreeg azathioprine 100 mg. De wond sloot zich en de zwel-

ling verdween. De prednisonbehandeling werd 7 maanden

later geleidelijk afgebouwd en gestaakt, en 13 maanden la-

ter werd de behandeling met azathioprine gestopt, even-

eens nadat deze geleidelijk was afgebouwd. Nadien was in

de borst nog een beperkte induratie zichtbaar, en was er een

lichte tepelintrekking.

Patiënt B was een gezonde vrouw van 41 jaar van Turkse af-

komst, die op de mammapolikliniek werd gezien in verband

met sinds anderhalve maand toenemende klachten van een

ontsteking van de rechter mamma. Haar voorgeschiedenis

was, behoudens een tubasterilisatie, blanco. Patiënte gaf

geen borstvoeding, rookte niet en gebruikte geen medica-

tie. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij lateraal van de rech-

ter tepel een rode, warme tumor, waarvoor patiënte sinds

1 week amoxicilline gebruikte.

Omdat de tumor imponeerde als een abces werden een in-

cisie en drainage verricht, waarbij pus afliep. De wond werd

opengelaten. Een kweek van de pus toonde groei van enkele

Staphylococcus aureus. Er werd een biopt uit de wand van

de abcesholte genomen. Microscopisch onderzoek hiervan

toonde een uitgebreide chronisch actieve ontsteking, pas-

send bij een granulomateuze lobulaire mastitis. Er werden

geen aanwijzingen gevonden voor maligniteit. Naar aan-

leiding van de kweek werd het antibioticum omgezet naar

flucloxacilline. De wond werd dagelijks gespoeld. Na on-

geveer 1 maand was deze dicht; er resteerde een litteken

van 2 à 3 cm diameter.

Een jaar later presenteerde patiënte zich wederom met

dezelfde klachten, nu echter aan de linker borst. Bij licha-

melijk onderzoek werd lateraal van de linker tepel een roze-

rode verkleuring gezien met een diameter van 3 cm en met

2 kleine fistelopeningen waaruit waterige pus kwam. Na

overleg besloten wij af te zien van chirurgisch ingrijpen en

patiënte door te verwijzen naar de internist. Deze schreef

prednison 30 mg per dag voor. Na 12 weken werd de pred-

nisonbehandeling gestopt. De fistelopeningen verdwenen

en er resteerde een rustig litteken.

Patiënt C, een Nederlandse vrouw van 41 jaar met blanco

voorgeschiedenis, werd naar de mammapolikliniek verwe-

zen, omdat bij mammografie een beeld was gezien dat pas-

te bij mastitis carcinomatosa. Zij presenteerde zich met een

sinds 1 maand bestaande, plotseling ontstane zwelling in de

rechter borst. Bij lichamelijk onderzoek werd een vast aan-

voelende tumor gepalpeerd met een grootte van 3 bij 3 cm

op 2 uur van de tepel, die niet scherp was af te grenzen,

en met een tepelintrekking. Patiënte werd medicamenteus

behandeld met ethinylestradiol-levonorgestrel.

Een echogram liet geen afwijkingen zien. Op grond van

het mammografische beeld werd een naaldbiopsie verricht.

Microscopisch onderzoek liet zowel een periductaal als pe-

rilobulair uitgebreide ontsteking zien, passend bij granulo-

mateuze lobulaire mastitis. Kleuringen op micro-organis-

men, in het bijzonder ‘periodic-acid-schiff ’(PAS)-, ziehl-neel-

sen-, grocott- en gramkleuring, hadden alle een negatieve

uitslag. Een kweek van het punctaat vertoonde geen groei.

Na 1 week leek de zwelling gegroeid te zijn en was er abce-

dering. Er werden opnieuw naaldbiopten voor histologisch

onderzoek afgenomen. De patholoog vond granulomateuze

lobulaire mastitis zonder aanwijzingen voor maligniteit.

De kweek was bij herhaling negatief.

Omdat de zwelling niet afnam en er een fistel was ont-

staan, werden deze geëxcideerd met achterlating van een

drain. In overleg met de internist werd patiënte overgezet op

prednison 40 mg, waarop de afwijking in omvang afnam.

Tijdens het afbouwen van de prednison bleek dat er ook in

de linker borst een zwelling was. Het histologische naald-

biopt van deze afwijking liet eveneens een granulomateuze

lobulaire mastitis zien, zonder tekenen van maligniteit. Hier-

op bleef de prednisonbehandeling gehandhaafd op 10 mg

per dag en werd gestart met azathioprine 150 mg. Uitein-

delijk gebruikte patiënte in totaal 9 maanden prednison en

6 maanden azathioprine. De zwelling verdween, en er res-

teerde een rustig litteken.

beschouwing

Epidemiologie en etiologie van granulomateuze lobulaire mastitis. Granulomateuze lobulaire mastitis is een zeldzame afwij-

king. In de literatuur zijn er ongeveer 120 gevallen beschre-

ven. Recentelijk is de aandoening in dit tijdschrift bespro-

ken door Regelink et al.19

De oorzaak van granulomateuze lobulaire mastitis is on-

bekend. Uit de literatuur blijkt dat de aandoening meestal

voorkomt bij vrouwen in de vruchtbare levensfase. Bij een

meerderheid van deze vrouwen ontwikkelt de afwijking zich

binnen 5 tot 6 jaar na de laatste partus.2 3 Er zijn echter ook

gevallen van granulomateuze lobulaire mastitis beschreven

bij postmenopauzale, zwangere en borstvoedende vrou-

wen.4-6 In een aantal publicaties worden een auto-immuun-

reactie, een stomp trauma, hyperprolactinemie en micro-

organismen aangewezen als mogelijke oorzaken van granu-

lomateuze lobulaire mastitis.1 7-9 Over de rol van orale anti-

conceptiva is de literatuur niet eenduidig.2 4

Naamgeving. Over de naamgeving kan onduidelijkheid

bestaan. In oudere publicaties werd de term ‘idiopathische

granulomateuze mastitis’ gebruikt. Aangezien de ontsteking

zich vaak aan de lobulaire weefselopbouw houdt, wordt de

term ‘granulomateuze lobulaire mastitis’ aanbevolen.10

1054 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 3 mei;152(18)

Kliniek en diagnose. De meeste patiënten presenteren zich

met een zwelling in de borst, die al dan niet pijnlijk is.6 10-12

Ook kan het voorkomen dat patiënten zich in eerste instan-

tie presenteren met abcesvorming. Daarnaast kunnen tepel-

intrekking, roodheid, fistelvorming, tepelvloed en ‘peau

d’orange’ een eerste aanwijzing zijn voor granulomateuze

lobulaire mastitis.3 6 12 13

Bij lichamelijk onderzoek worden bij ongeveer 15% van

de patiënten vergrote lymfeklieren in de axilla gepalpeerd.11

Beide borsten lijken even vaak te zijn aangedaan. Hoewel in

twee van onze casussen (bij patiënt B en C) granulomateuze

lobulaire mastitis bilateraal voorkwam, lijkt dit zeldzaam.10

Bij de man is granulomateuze lobulaire mastitis slechts een

enkele keer beschreven.20

Gezien het klinische beeld van maligniteit is de diagnos-

tiek primair gericht op het uitsluiten hiervan. Mammografie

en echografie laten vaak een beeld van mastitis carcinoma-

tosa zien. Op het mammogram is dan een focale asymmetri-

sche densiteit te zien. Echografisch kunnen er meerdere af-

wijkingen gezien worden, in de vorm van inhomogene en

hypo-echogene focale afwijkingen, en tubulaire dan wel no-

dulaire hypo-echogene structuren.6 11 12 Of MRI een nuttige

aanvulling is op de gangbare diagnostiek is nog niet duide-

lijk.2-4 7 13 21 22

Omdat beeldvormende diagnostiek alleen geen uitsluit-

sel biedt, is het afnemen van weefselbiopten noodzakelijk.

Cytologisch onderzoek laat een ontstekingsbeeld zien met

in het klierepitheel mogelijke ontstekingsatypie, en daar-

door zal men een maligniteit veelal niet volledig kunnen

uitsluiten.14-16 23

Histopathologie. Gezien de zo ontstane discrepantie tus-

sen de resultaten van beeldvormend onderzoek en die van

cytologisch onderzoek is het afnemen van een histologisch

naaldbiopt geïndiceerd.14 15 Een alternatief is het verrichten

van een excisiebiopsie voor histologisch onderzoek. Men

geeft echter de voorkeur aan het verrichten van histolo-

gische naaldbiopsie omdat dit minder ingrijpend is. Het

histopathologische beeld is karakteristiek en toont een gra-

nulomateuze ontsteking die zich gecentreerd in de lobuli

bevindt en daaromheen, met histiocyten, reuscellen van

het langhanstype, lymfocyten, plasmacellen en neutrofielen

(figuur). Uitbreiding in het omliggende weefsel, waarbij

er micro-abcessen worden gevormd, wordt ook gezien.

Verkazende necrose ontbreekt.1 10 11 14 15

Wanneer een histologisch biopt een granulomateus ont-

stekingsbeeld laat zien, dienen in eerste instantie granu-

lomateuze lobulaire mastitis en tuberculose hoog in de dif-

ferentiaaldiagnose te staan. Door middel van PCR werd

naderhand uitgesloten dat de granulomen in de eerder

beschreven casussen op basis van tuberculose waren

ontstaan.

In de tabel wordt de differentiaaldiagnose van een zwel-

ling in de borst beschreven. Op basis van aanvullende kleu-

ringen, zowel histochemische als immuunhistochemische,

en door middel van PCR probeert men de aanwezigheid van

micro-organismen uit te sluiten. Er dient ook altijd een

Histopathologisch weefselpreparaat bij granulomateuze lobulaire mastitis, gekleurd met een immuunhistochemische keratine-

7-kleuring van klierbuizen en een diaminobenzidine(DAP)-tegenkleuring (circa 120 maal vergroot).

klierbuizen kleine bloedvaatjes

granuloomlymfocyten 2 meerkernige reuscellen met daartussen grotere histiocyten en kleinere lymfocyten

1055Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 3 mei;152(18)

kweek te worden ingezet. Door dubbelbreking kan in veel

gevallen lichaamsvreemd materiaal afkomstig van een gra-

nulomateuze mastitis aangetoond worden.

Behandeling. Consensus over de behandeling van granu-

lomateuze lobulaire mastitis ontbreekt. Omwille van het

niet-invasieve karakter van de therapie en de goede respons

hierop is de voorkeursbehandeling medicamenteus.17 Bij

alle drie de beschreven patiënten reageerde de aandoening

goed op corticosteroïden. Wanneer een hoge onderhouds-

dosering corticosteroïden noodzakelijk is, moet men over-

wegen andere immunosuppressiva, zoals azathioprine of

methotrexaat, aan de medicatie toe te voegen, zoals bij

patiënten B en C werd gedaan.9 18 24 25

Het recidiverende karakter van granulomateuze lobu-

laire mastitis is een extra argument tegen een chirurgische

aanpak. Herhaalde ingrepen zullen nodeloos mutilerend

zijn en niet zelden tot de noodzaak van een ablatio mammae

leiden.

conclusie

De bovenstaande casussen illustreren dat bij een palpabele

afwijking in de borst de diagnostiek primair gericht is op

het uitsluiten van maligniteit. Bij een ontstekingsbeeld in het

cytologische preparaat en een kliniek die lijkt op die van een

mastitis of een mastitis carcinomatosa, moet in de differen-

tiaaldiagnose granulomateuze lobulaire mastitis worden

overwogen. Histopathologisch onderzoek van een naald-

biopt is de beste manier om tot de diagnose te komen. Mede

omwille van het recidiverende karakter van de ziekte is

medicamenteuze behandeling met corticosteroïden en

eventueel immuunsuppressiva de voorkeursbehandeling.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 20 augustus 2007

Literatuur

1 Kessler E, Wolloch Y. Granulomatous mastitis: a lesion clinically simulating carcinoma. Am J Clin Pathol. 1972;58:642-6.

2 Van Ongeval C, Schraepen T, van Steen A, Baert AL, Moerman P. Idio-pathic granulomatous mastitis. Eur Radiol. 1997;7:1010-2.

3 Tuncbilek N, Karakas HM, Okten OO. Imaging of granulomatous mastitis: assessment of three cases. Breast. 2004;13:510-4.

4 Sakurai T, Oura S, Tanino H, Yoshimasu T, Kokawa Y, Kinoshita T, et al. A case of granulomatous mastitis mimicking breast carcinoma. Breast Cancer. 2002;9;265-8.

5 Goldberg J, Baute L, Storey L, Park P. Granulomatous mastitis in pregnancy. Obstet Gynecol. 2000;96(5 Pt 2):813-5.

6 Asoglu O, Ozmen V, Karanlik H, Tunaci M, Cabioglu N, Igci A, et al. Feasibility of surgical management in patients with granulomatous mastitis. Breast J. 2005;11:108-14.

7 Schelfout K, Tjalma WA, Cooremans ID, Coeman DC, Colpaert CG, Buytaert PM. Observations of an idiopathic granulomatous mastitis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;97:260-2.

8 Cserni G, Szajki K. Granulomatous lobular mastitis following drug-induced galactorrhea and blunt trauma. Breast J. 1999;5:398-403.

9 Kim J, Tymms KE, Buckingham JM. Methotrexate in the management of granulomatous mastitis. ANZ J Surg. 2003;73:247-9.

10 Rosai J. Rosai and Ackerman’s surgical pathology. 9th ed. Edinburgh: Mosby; 2004. p. 1768.

11 Erhan Y, Veral A, Kara E, Ozdemir N, Kapkac M, Ozdedeli E, et al. A clinicoptholic study of a rare clinical entity mimicking breast carci-noma: idiopathic granulomatous mastitis. Breast. 2000;9:52-6.

12 Yilmaz E, Lebe B, Usal C, Balci P. Mammographic and sonographic findings in the diagnosis of idiopathic granulomatous mastitis. Eur Radiol. 2001;11:2236-40.

13 Memis A, Bilgen I, Ustun EE, Ozdemir N, Erhan Y, Kapkac M. Granu-lomatous mastitis: imaging findings with histopathologic correla-tion. Clin Radiol. 2002;57:1001-6.

14 Mooyaart EAQ, Veltman J, Boetes C, Blickman JG. Mogelijkheden van beeldvorming met MRI bij patiënten met mammacarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1521-7.

15 Tse GMK, Poon CSP, Law BKB, Pang LM, Chu WCW, Ma TKF. Fine needle aspiration cytology of granulomatous mastitis. J Clin Pathol. 2003;56:519-21.

16 Hirata S, Saito T, Kiyanagi K, Kitada M, Yamazaki K, Sasajima T, et al. Granulomatous mastitis diagnosed by core-needle biopsy and successfully treated with corticosteroid therapy: a case report. Breast Cancer. 2003;10:378-81.

17 Yip CH, Jayaram G, Swain M. The value of cytology in granulomatous mastitis: a report of 16 cases from Malaysia. Aust N Z J Surg. 2000;70:103-5.

18 Lai EC, Chan WC, Ma TK, Tang AP, Poon CS, Leong HT. The role of conservative treatment in idiopathic granulomatous mastitis. Breast J. 2005;11:454-6.

19 Regelink JC, Bomers MK, Barbé E, Weimann MN, Steller EP, Veenstra J. Een zeldzame oorzaak van een mammagezwel: granulomateuze mastitis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2545-50.

20 Yaghan RJ. The magnetic resonance image findings of idiopathic granulomatous mastitis. Saudi Med J. 2004;25:1715-9.

21 Reddy KM, Meyer CE, Nakdjevani A, Shrotria S. Idiopathic granu-lomatous mastitis in the male breast. Breast J. 2005;11:73.

22 Wobbes Th. MRI in de mammadiagnostiek: een aanwinst, maar plaats nog niet zeker. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1490-2.

23 Macansh S, Greenberg M, Barraclough B, Pacey F. Fine needle aspira-tion cytology of granulomatous mastitis. Report of a case and review of the literature. Acta Cytol. 1990;34:38-42.

24 DeHertogh DA, Rossof AH, Harris AA, Economou SG. Prednisone management of granulomatous mastitis. N Engl J Med. 1980;303:799-800.

25 Raj N, Macmillan RD, Ellis IO, Deighton CM. Rheumatologists and breasts: immunosuppressive therapy for granulomatous mastitis. Rheumatology (Oxford). 2004;43:1055-6.

Differentiaaldiagnose van een zwelling in de borst

maligniteit

ziekte van Zuska (periareolair abces dat verband houdt met een

plaveiselcellige metaplasie van het melkgangepitheel)

abces

granulomateuze mastitis door een aanwijsbare oorzaak

(bijvoorbeeld een micro-organisme of sarcoïdose)

granulomateuze lobulaire mastitis

1056 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 3 mei;152(18)

Abstract

Granulomatous lobular mastitis: a benign abnormality that mimics ma-lignancy. – A palpable abnormality of the breast was found in three wom-en, one aged 57 and two aged 41. The first two patients predominantly showed the characteristics of a purulent inflammation, and on mammo-gram the third patient appeared to have mastitis carcinomatosa. Histo-pathological investigation revealed a lobular, non-caseating granuloma-tous inflammation. They were treated with prednisone and the first and

third patients also received azathioprine. After some time, the condition recurred in the contralateral breast in the second and third patients. Once again, medicinal treatment was given. When a palpable tumour of the breast is found the primary goal is to exclude malignancy. Granuloma-tous lobular mastitis is a rare and benign tumour of the breast that clini-cally mimics carcinoma. Often, conventional imaging does not lead to the diagnosis. A histological needle biopsy is the best way to reach a diagnosis. Immunosuppressive therapy is effective and is preferred over surgery.Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1052-6