NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5277 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Inflammatoire pseudotumoren zijn zeldzame benigne tumoren.1 Meestal komen deze benigne afwijkingen voor in de longen, maar ook andere organen, zoals de

lever, kunnen zijn aangedaan. De diagnose is lastig te stellen in het pre-operatieve traject. Enerzijds komt dit door de aspecifieke symptomen, anderzijds doordat de afwijking bij beeldvormend onderzoek sterk lijkt op een abces of een maligniteit.2 Het is voor de clinicus van belang om zich te realiseren dat een pseudotumor in de differentiaaldiagnose van leverafwijkingen hoort te staan, samen met onder andere hepatocellulair carci-noom, cholangiocarcinoom en levermetastase van een andere primaire tumor.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 59-jarige Hindoestaans-Surinaamse man, kwam naar de Spoedeisende Hulp (SEH) met continue pijn rechtsboven in de buik, uitstralend naar de flank en onderbuik, met daarbij koliekpijnen rechtsboven in de buik. Deze klachten waren sinds enkele maanden toege-nomen. Patiënt had de laatste weken koude rillingen gehad met piekende temperatuur tot 38,5°C met nacht-zweten. Hij was 13 kg afgevallen in 3 maanden, ondanks gebruikelijke voedselinname. Paracetamol en ibuprofen hadden onvoldoende effect gehad. Een maand voor zijn komst naar de SEH had patiënt India bezocht, waar hij een aantal dagen diarree had gehad. Zijn voorgeschiede-nis vermeldde acuut reuma, bilharzia (een infectie met Schistosoma mansoni), een mechanische mitralisklep-prothese, hypertensie en diabetes mellitus type 2.Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet acuut zieke

Achtergrond Inf lammatoire pseudotumoren zijn zeldzame benigne tumoren, die zich bij beeldvormend onderzoek kunnen voordoen als een solide, mogelijk maligne tumor.

cAsus Een 59-jarige man kwam naar de SEH in verband met continue pijn rechtsboven in de buik, koliekaanvallen en intermitterende koor ts. Beeldvormend onderzoek met CT toonde een solide af wijking in de lever. Histopathologisch onderzoek van een biopt liet een inf lamma-toire pseudotumor zien. Omdat de pijn in de buik persisteerde en een maligniteit niet met zekerheid kon worden uitgesloten, werd een chirurgische resec tie van de tumor verricht. Het resec tiepreparaat toonde een inf lammatoire pseudotumor met zowel een toename van IgG4-positieve plasmacellen als een purulente ontsteking rond Ac tinomyces-conglomera-ten.

conclusie Het is van belang om te besef fen dat een pseudotumor met inf lammatoire oorzaak kan worden aangezien voor een maligniteit.

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

Afd. Chirurgie: drs. A.L. Kist, coassistent

(thans: anios chirurgie, Tergooiziekenhuizen);

drs. C.C.C. Hulsker, aios chirurgie;

prof.dr. O.R.C. Busch, chirurg.

Afd. Pathologie: dr. J. Verheij, patholoog.

Contactpersoon: drs. Alwine L. Kist (alwine_kist@hotmail.com).

CASuïSTIEK

Een inflammatoire pseudotumor in de leverAlwine L. Kist, Caroline C.C. Hulsker, Joanne Verheij en Olivier R.C. Busch

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A52772

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

man met een temperatuur van 37,5°C. Bij onderzoek van het abdomen constateerden wij een soepele buik met levendige peristaltiek, wisselende tympanie en actief spierverzet rechtsboven in de buik, zonder tekenen van peritoneale prikkeling. Het overige lichamelijk onder-zoek gaf geen verdere aanwijzingen.Het laboratoriumonderzoek toonde de volgende waarden (referentiewaarden tussen haakjes): BSE: 93 mm/1e h (4-8); leukocyten: 12,0 x 109/l (4-10); alkalische fosfatase: 131 U/l (40-120), γGT: 138 U/l (0-60); α-foetoproteïne: 4 mg/l (< 12). Op grond hiervan omvatte de differentiaaldi-agnose cholangitis, cholecystitis en choledocholithiasis.Op de CT-scan van het abdomen werd een solitaire afwijking gezien in segmenten 6 en 7 van de lever, met een omvang van 6,5 x 8,0 cm (figuur 1). Deze afwijking kleurde traag aan na toediening van intraveneus con-trast. In de late fase werd een randaankleuring met een hypodens centrum gezien. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan een infiltraat of abces, een aspecifieke presentatie van een hepatocellulair carcinoom of een andere primaire maligniteit. Aanvullend serologisch onderzoek op amoeben of echinokokken gaf negatieve uitslagen.Aangezien een benigne afwijking het meest waarschijn-lijk leek, besloten wij na multidisciplinair overleg een echogeleide punctie te verrichten. Histopathologisch onderzoek van het biopt liet een inflammatoire pseudo-tumor zien, zonder aanwijzingen voor een maligniteit. Er werd geen kweek van het gebiopteerde weefsel verricht.Omdat patiënt pijn hield en het biopt mogelijk onvol-doende informatie had opgeleverd, werd besloten tot resectie van de tumor. Met een resectie van leversegment 6 werd de tumor in toto verwijderd. Histopathologisch

onderzoek van het weefsel liet een inflammatoire pseu-dotumor zien waarin sprake was van een abcederend ontstekingsproces met Actinomyces (figuur 2) en een opvallende toename van IgG4-positieve plasmacellen; op diverse plaatsen waren bij 400 maal vergroting meer dan 10 IgG4-positieve plasmacellen per beeldveld zichtbaar (figuur 3). De Actinomyces-infectie kon niet bacteriolo-gisch worden bevestigd met een aanvullende kweek. In het omringende leverparenchym was sprake van een uitgebreide cholangitis, mogelijk secundair als gevolg van de tumor.Patiënt werd behandeld voor de Actinomyces-infectie met intraveneuze penicilline gedurende een maand, gevolgd door amoxicilline per os gedurende 5 maanden. Met deze behandeling herstelde hij volledig; de pijn in de rechter buikhelft was na de resectie al verdwenen.

Beschouwing

Inflammatoire pseudotumoren in de lever zijn zeldzaam en doorgaans moeilijk te diagnosticeren, niet alleen door de lage prevalentie, maar ook door de weinig specifieke symptomen van dit ziektebeeld. Pseudotumoren geven een klinisch beeld en afwijkingen bij beeldvormend onderzoek die sterk kunnen lijken op die van andere, frequenter voorkomende aandoeningen zoals een malig-niteit. Het kan dus moeilijk zijn een maligniteit uit te sluiten.Sommige auteurs beschrijven 2 histomorfologische sub-typen van de inflammatoire pseudotumoren.3,4 Het ene is het fibrohistiocytaire type, gekenmerkt door infiltratie met neutrofiele granulocyten en reuscellen. Dit type houdt verband met virale en bacteriële infecties. Het

Figuur 1 CT-scan van het abdomen van patiënt A (arteriële fase van een 4-fasen-CT-scan). In de rechter leverkwab bevindt zich een afwijking van 8,0 x 6,5 cm,

waarschijnlijk een zich ontwikkelend abces met een nog niet geheel vervloeid centrum of een atypisch hepatocellulair carcinoom.

lever aorta

milt

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5277 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

andere is het lymfoplasmacellulaire subtype, met opval-lende infiltratie van eosinofiele granulocyten en daarbij

plasmacellen, voornamelijk van het IgG4-positieve type. Een criterium voor dit 2e subtype is een toename van IgG4-positieve plasmacellen tot > 10 per beeldveld bij een microscopische vergroting van 400 maal.3,5,6

Bij onze patiënt werden zeer plasmacelrijke gebieden gezien met een toename van IgG4-positieve plasmacel-len; dit beeld past bij het lymfoplasmacellulaire subtype. Tegelijkertijd werden foci met purulente ontsteking en conglomeraten van Actinomyces gezien. Het is niet geheel duidelijk hoe de combinatie van een toegenomen aantal IgG4-positieve plasmacellen en de purulente ontsteking rond de Actinomyces-conglomeraten geïnterpreteerd moet worden. Mogelijk betreft het een mengbeeld van de 2 morfologische subtypen. In de literatuur zijn vaker Actinomyces-infecties beschreven bij patiënten met een inflammatoire pseudotumor.3 De Actinomyces-infectie was bij onze patiënt waarschijnlijk van hematogene oor-sprong; hierbij wordt de bacterie – die als commensaal aanwezig kan zijn in de mondholte bij personen met een carieus gebit – verspreid via de V. porta.7

klinische Beeld en diAgnostiekDe klinische verschijnselen van een inflammatoire pseu-dotumor in de lever zijn pijn in de buik, koorts, malaise en gewichtsverlies.7-9 Bij het laboratoriumonderzoek kan een verhoogde waarde van alkalisch fosfatase worden gezien.9 Dit zijn echter aspecifieke kenmerken; in retro-spect bleek onze patiënt deze kenmerken te vertonen.Beeldvormende technieken als echografie en CT hebben geen hoge sensitiviteit voor de diagnose ‘inflammatoire pseudotumor’. Een heterogeen aspect van een solide

Figuur 2 Histopathologisch beeld van purulent weefsel uit de pseudotumor

van patiënt A (HE-kleuring; maatstreepje: 100 μm). Deze opname toont een

uitgebreide ontsteking met neutrofiele granulocyten rondom aggregaten van

gram-positieve Actinomyces-bacteriën.

Figuur 3 Histopathologisch beeld van weefsel uit de infectieuze pseudotumor van patiënt A. (a) Myofibroblastaire proliferatie met veel plasmacellen (HE-kleuring;

maatstreepje: 100 μm); (b) IgG4-positieve plasmacellen (immunocytochemische kleuring; maatstreepje: 50 μm).

a b

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A52774

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

tumor bij beeldvormend onderzoek kan een aanwijzing zijn dat het gaat om een inflammatoire pseudotumor.5,9 Wanneer differentiaaldiagnostisch wordt gedacht aan een benigne tumor, kan ter bevestiging een histologische biopsie van de tumor worden uitgevoerd.7,8 Een resectie

van de pseudotumor kan noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld wanneer een maligniteit niet met zekerheid kan worden uitgesloten of bij persisterende pijn, zoals bij onze pati-ent.7,8

conclusie

Bij een patiënt met een solide tumor in de lever moet dif-ferentiaaldiagnostisch niet alleen gedacht worden aan een maligne of benigne tumor, maar ook aan de moge-lijkheid van een pseudotumor op basis van een inflam-matoire reactie.

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 5 december 2012

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5277

●> kijk ook op www.nt vg.nl/klinischeprAktijk

▼ leerpunten ▼

• Eeninflammatoirepseudotumorkanzichvoordoenalseensolidetumorenkaninverschillendeorganenontstaan.

• Deklinischekenmerkenvaneeninflammatoire pseudotumorindeleverzijnaspecifiek.

• Dediagnostiekvaneerstekeusbijeenpatiëntmeteenvermoedelijkeinflammatoirepseudotumorishistologischonderzoekvanbiopsiemateriaal.

• Eriseenindicatievoorderesectievaneenpseudotumorbijondermeerpersisterendepijnofwanneereen maligniteitnietkanwordenuitgesloten.

1 Torzilli G, Inoue K, Midorikawa Y, Hui AM, Takayama T, Makuuchi M. Inflammatory pseudotumors of the liver: prevalence and clinical impact in surgical patients. Hepatogastroenterology. 2001;48:1118-23.

2 Ahn KS, Kang KJ, Kim YH, Lim TJ, Jung HR, Kang YN, et al. Inflammatory pseudotumors mimicking intrahepatic cholangiocarcinoma of the liver; IgG4-positivity and its clinical significance. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19:405-12.

3 Milias K, Madhavan KK, Bellamy C, Garden OJ, Parks RW. Inflammatory pseudotumors of the liver: experience of a specialist surgical unit. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:1562-6.

4 Zen Y, Fujii T, Sato Y, Masuda S, Nakanuma Y.Pathological classification of hepatic inflammatory pseudotumor with respect to IgG4-related disease. Modern Pathology. 2007;20:884-94.

5 Shek TW, Ng IO, Chan KW. Inflammatory pseudotumor of the liver. Report of four cases and review of the literature. Am J Surg Pathol. 1993;17:231-8.

6 Horiuchi R, Uchida T, Kojima T, Shikata T. Inflammatory pseudotumor of the liver. Clinicopathologic study and review of the literature. Cancer. 1990;65:1583-90.

7 White JE, Chase CW, Kelley JE, Brock WB, Clark MO. Inflammatory pseudotumor of the liver associated with extrahepatic infection. South Med J. 1997;90:23-9.

8 Seki S, Kitada T, Sakaguchi H, Iwai S, Hirohashi K, Higaki I, et al. A clinicopathological study of inflammatory pseudotumors of the liver with special reference to vessels. Hepatogastroenterology. 2004;51:1140-3.

9 Tang L, Lai EC, Cong WM, Li AJ, Fu SY, Pan ZY, et al. Inflammatory myofibroblastic tumor of the liver: a cohort study. World J Surg. 2010;34:309-13.

liter Atuur