Kleine huisdieren: wat ligt er op hun lever? · Hepatische lipidose in katten . 15/05/2019 5...

15/05/2019

1

Kleine huisdieren: wat ligt er op hun lever? Lisa Stammeleer

Resident ECVIM-CA

Limburgse Dierenartsen – 15/05/2019

INHOUD

Algemeen De waarde van leverwaarden Behandelingsprincipes

Hond (casuïstieken) Congenitale ziekte

Intoxicatie

Chronische hepatopathie

Galblaaspathologie

Kat (casuïstieken) Inflammatoire ziekte

Metabole ziekte

Aanvullingen

15/05/2019

2

ALGEMEEN

Symptomen: braken, diarree,

anorexie, lethargie, pu/pd

Leverenzymes: ALT, AST, ALKP, GGT

Functietesten: albumine, glucose, stollingstijden,

cholesterol, billirubine, ureum, galzuren

Icterus, ascites, hepatische

encephalopathie

Leverenzymes

Pincus MR, Tierno PM, Fenelus M, et al: Evaluation of liver function.

15/05/2019

3

Leverenzymes: niet enkel de lever is het probleem

ORGAANSTELSEL/-SYSTEEM OORZAAK

Cardiovasculair Congestie, hypotensie, ischemie

Endocriene aandoeningen Ziekte van Cushing, iabetes mellitus, hypo- en hyperthyroïdie

Gastro-intestinale aandoeningen Diarree, pancreatitis, obstipatie, maagtorsie

Infectieuze ziekten Pyometra, prostatitis, peritonitis, virale ziekten, sepsis, abcedatie,…

Botaandoeningen Groei, osteomyelitis, metabole botziekten

Neoplasie Bot, mammatumoren, metastasen

Overige Inspanning, trauma, myopathie, ernstige anemie, hyperthermie

Liver Enzyme Activities Not Associated with Primary Hepatic Disease, Ettinger 2016

Leverenzymes: Alanine aminotransferase (ALT)

ALT: productie in lever, hart, nier, spier

Meest uitgesproken stijging bij necro-inflammatoire ziekten

Medicatie (azoles, felimazole, carprofen, diazepam, sulfonamiden;…)

Toxines (zware metalen, amanita, xylitol)

Inflammatoir/infectieus (leptospirose, toxoplasma, koperstapeling,…)

Kat: cholangitis/cholangiohepatitis/galgangobstructie

Milde stijging:

Enzyme inductie (fenobarbital, glucocorticoïden)

Vacuolaire hepatopathie

Portosystemische shunt

Congestie

15/05/2019

4

Leverenzymes: Aspartaat aminotransferase (AST)

AST: productie in spier, hart, lever

Weerspiegelt schommelingen in ALT Stijgen binnen de 24-48 na acute schade

Milde (< x5) tot ernstige schade (> x10)

Geen prognostische waarde

Dalen binnen de 2-3 dagen na insult, normaliseren na 2-3 weken

Indien gelijktijdige stijging in creatinine kinase (CK) -> spierschade

Leverenzymes: Alkalisch fosfatase (ALKP)

ALKP: in lever, nier, placenta, darmen, bot Iso-enzymes

Inductie bij: Glucocorticoïden (hond)

Chronische ziekte

Anti-epileptica

Groei

Botaandoeningen (neoplasie, osteomyelitis)

Hyperthyroïdie (kat)

Secundaire renale hyperparathyroïdie

Hoge sensitiviteit voor hepatobiliare ziekten, lage specificiteit Specificiteit ↑↑ bij gelijktijdige stijging in GGT

! Hepatische lipidose in katten

15/05/2019

5

Leverenzymes: Gamma-glutamyl-transferase (GGT)

GGT: in nier, pancreas, lever, galgangen, darm, milt, hart, longen spier, rode bloedcellen

Inductie: Glucocorticoïden (hond)

Anti-epileptica

Meest uitgesproken stijging in post-hepatische aandoeningen

Leverfunctie-testen: Bilirubine

Verhoogd serum bilirubine = icterus

Pre-hepatisch (hemolyse) IMHA

Infectieus (mycoplasma, babesia)

Heinz body anemie Toxines/medicatie

Hepatische lipidose

Hypofosfatemie

Genetische afwijkingen

Hepatisch Infectieus

Inflammatoir/immuungemedieerd

Toxines/medicatie

Neoplasie

Stapelingsziekten

Post-hepatisch Intraluminale obstructie

Mucocoele, neoplasie,…

Extraluminale obstructie Pancreatitis, neoplasie, lymfadenopathie, vreemd voorwerp duodenum

15/05/2019

6

Leverfunctie-testen: Galzuren

Entero-hepatische circulatie (> 95%)

Pre-prandiale (12u nuchter) en post-prandiale (2u na vetrijke maaltijd) bepaling

De hoogste waarde van beide wordt gebruikt voor interpretatie

Stijging in: Portosystemische shunts (zeer betrouwbaar in deze patiënten)

Aandoeningen leverparenchym

Cholestase

Mate van stijging niet indicatief voor onderliggende aandoening Tenzij: hepatische vacuolisatie geeft zelden uitgesproken stijging

Behandeling: Cytoprotectie

Product Indicatie Dosis Bijwerkingen

S-adenosyl-methionine (Zentonyl®️)

Acute hepatopathie, feline hepatische lipidose, canine chronische hepatopathie

20 mg/kg SID PO

• Anorexie, braken • Geef één uur voor

voeding

Ursodeoxy- Cholinezuur (Ursochol®️)

Feline cholangitis, chronische hepatitis, galblaasmucocele (niet chirurgisch)

10-15 mg/kg SID PO

• Diarree • Geen effect op

bepaling galzuren

Hepatic Cytoprotective Agents, Ettinger 2016

15/05/2019

7

Behandeling: Cytoprotectiva

Product Indicaties Dosis Bijwerkingen

N-acetyl-cysteïne (Lysomucil®️)

Acute leverschade, feline hepatische lipidose

140 mg/kg IV initieel gevolgd door 70 mg/kg q 8-12u

• Braken bij PO toediening

• 10% oplossing 1:2 verdund over 20min

Vitamine E Acut/canine chronische hepatopathie, feline hepatische lipidose

10-15 IU/kg PO SID (alpha tocopherol acetaat)

• Met voeding geven

Silymarin (Sylicure®️)

Acut/canine chronische hepatopathie, feline hepatische lipidose

5-10 mg/kg PO SID (hond) 10 mg/kg PO SID (kat)

• In combinatie met fosfatidyl-choline

INHOUD

Algemeen

De waarde van leverwaarden

Behandelingsprincipes

Hond (casuïstieken) Congenitale ziekte

Intoxicatie


Galblaaspathologie

Kat (casuïstieken)

Inflammatoire ziekte

Metabole ziekte

Aanvullingen

15/05/2019

8

HOND: Case 1

Signalement Finn, Havanezer, 5M,

mannelijk

Anamnese Sufheid, partiële anorexie,

intermitterend braken, groeiachterstand, episodes van strangurie/pollakisurie

Klinisch onderzoek Afwijkingen: rustig, BCS 3/9,

matige spieratrofie, doffe vacht

Hond: Case 1 Probleemlijst

Groeiachterstand Partiële

anorexie/intermitterend braken

Lagere urinewegklachten

Sufheid

• Dieet • Endocriene aandoeningen • Congenitale afwijkingen • Megaoesophagus • Maldigestie/malabsorptie • Leveraandoeningen • Nieraandoeningen • Hartaandoeningen • EPI

• Intra gastro-intestinaal • Extra gastro-intestinaal

• Secundair aan onderliggende ziekte

• Neurologische aandoeningen • Encephalopathie

• Endocriene ziekten

• Inflammatie • Infectie • Urolithiasis • Neoplasie • Urethrastrictuur • Anatomische abnormaliteiten • Detrusor atonie • Trauma/vreemd voorwerp • Prostaataandoeningen

15/05/2019

9


Groeiachterstand Partiële

anorexie/intermitterend braken


Sufheid

• Dieet • Endocriene aandoeningen • Congenitale afwijkingen • Megaoesophagus • Maldigestie/malabsorptie • Leveraandoeningen • Nieraandoeningen • Hartaandoeningen • Exocriene pancreasinsufficiëntie

• Intra gastro-intestinaal • Extra gastro-intestinaal

• Secundair aan onderliggende ziekte

• Neurologische aandoeningen • Encephalopathie

• Endocriene ziekten

• Inflammatie • Infectie • Urolithiasis • Neoplasie • Urethrastrictuur • Anatomische abnormaliteiten • Detrusor atonie • Trauma/vreemd voorwerp • Prostaataandoeningen

Hond: Case 1 Diagnostiek

Diagnostiek

Bloedonderzoek Urineonderzoek Echografie abdomen

15/05/2019

10

Hond: Case 1 Bloedonderzoek

Parameter Resultaat

WBC 20.65 (5.05-16.76)

LYM 5.75 (1.05-5.10)

MONO 2.31 (0.16-1.12)

NEU 11.85 (2.95-11.64)

EOS 0.72 (0.06-1.23)

HCT 38.6% (37/3-61.7)

PLT 140 (148-484)

Parameter Resultaat

Natrium 148mmol/l (145-157)

Kalium 4.5mmol/l (3.5-5.5)

Chloor 118mmol/l (105-119)

Creatinine 20 mcmol/L (27-106)

Ureum 2.4mmol/l (2.5-10.4)

ALT 81 (<70 U/L)

ALKP 226 (<111 U/L)

Glucose 4.5mmol/l (>3.5mmol/l)

Albumine 17 g/L (21-36)


Parameter Resultaat

WBC 20.65 (5.05-16.76)

LYM 5.75 (1.05-5.10)

MONO 2.31 (0.16-1.12)

NEU 11.85 (2.95-11.64)

EOS 0.72 (0.06-1.23)

HCT 38.6% (37/3-61.7)

PLT 148 (148-484)

Parameter Resultaat





Ureum 2.4mmol/l (2.5-10.4)

ALT 81 (<70 U/L)

ALKP 226 (<111 U/L)



15/05/2019

11


Parameter Resultaat

WBC 20.65 (5.05-16.76)

LYM 5.75 (1.05-5.10)

MONO 2.31 (0.16-1.12)

NEU 11.85 (2.95-11.64)

EOS 0.72 (0.06-1.23)

HCT 38.6% (37/3-61.7)

PLT 148 (148-484)

Parameter Resultaat





Ureum 2.4mmol/l (2.5-10.4)

ALT 81 (<70 U/L)

ALKP 226 (<111 U/L)



Galzuren 166 mcmol/l (<19)

Cortisol <0.2 mcg/dl



Cortisol <0.2 mcg/dl

ACTH-stimulatie

Cortisol T0 1.3 mcg/dl

Cortisol T1 4.5 mcg/dl

15/05/2019

12

Hond: Case 1 Urineonderzoek

Parameter Resultaat

pH 7

Kristallen +

Leuco neg

Eiwit neg

Glucose neg

Billirubine neg

Bloed neg

Cultuur neg

Hond: Case 1 Echografie abdomen

• Sediment urineblaas • Bilaterale renomegalie • Splenocavale PSS

15/05/2019

13

Porto-systemische shunt bij de hond

Abnormale vasculaire connectie tussen portaal vene en systemische circulatie -> lever wordt gebypasst

Signalement

Jonge honden

Kleine hondenrassen

Symptomen

Chronische gastro-intestinale klachten

Groeiachterstand

Pu/pd

Abnormaal gedrag

Hepatische encephalopathie

Ammoniak


Coagulopathie


Differentiaal diagnose Portaal vene hypoplasie

Met/zonder portale hypertensie

Verworven shunts

Multipele AV-shunts

Secundair aan cirrose

Diagnostiek Galzuren

Ammoniak-bepaling

Of NH3 tolerantie test

Echografie abdomen

CT-scan

Scintigrafie

15/05/2019

14


Medicamenteuze therapie

Chirurgische correctie

• Leverdieet • Lactulose • Antibiotica

HOND: Case 2

Signalement Victor, Beagle, 5J, M

Anamnese Lethargie en complete

anorexie sinds twee dagen, acuut ontstaan epistaxis

Voorgeschiedenis ideopathische epilepsie (goede controle)

Klinisch onderzoek Afwijkingen: lethargisch,

tachycard, CVT = 2, bleke en icterische mucosa, epistaxis rechts

15/05/2019

15

HOND: Case 2

Signalement Victor, Beagle, 5J, M

Anamnese Lethargie en complete

anorexie sinds twee dagen, acuut ontstaan epistaxis

Voorgeschiedenis ideopathische epilepsie (goede controle)

Klinisch onderzoek Afwijkingen: lethargisch,

tachycardie, CVT <1, hyperemische en icterische mucosa, BP 100mmHg, epistaxis rechts

Gecompenseerde shock

(hyperdynamische fase)

Shockbolus (20ml/kg over 15min), herhalen

indien nodig


Epistaxis Shock

Icterus

• Stollingsstoornis • Hypertensie • Rhinitis (infectieus/inflammtoir) • Vreemd voorwerp neus • Tandproblemen

• Hypovolemisch • Distributief • Metabool • Cardiogeen • Obstructief

• Pre-hepatisch • Hepatisch • Post-hepatisch

15/05/2019

16


Epistaxis Shock

Icterus

• Stollingsstoornis • Hypertensie • Rhinitis (infectieus/inflammtoir) • Vreemd voorwerp neus • Tandproblemen

• Hypovolemisch • Distributief • Metabool • Cardiogeen • Obstructief



Diagnostiek

Algemeen bloedonderzoek

Stollingsprofiel (Echografie abdomen)

PT, aPTT, thrombo’s,

(BMBT)

Hematologie, biochemie, e-

15/05/2019

17


Parameter Resultaat

WBC 26.5 (5.05-16.76)

LYM 0.9 (1.05-5.10)

MONO 5.04 (0.16-1.12)

NEU 13.3 (2.95-11.64)

EOS 0.05 (0.06-1.23)

HCT 20.8 % (37/3-61.7)

Reticulocyten 113.4 K/mcL (10-110)

PLT 555 (148-484)

Parameter Resultaat

Natrium 136 mmol/l (145-157)

Kalium 3.5 mmol/l (3.5-5.5)

Chloor 115 mmol/l (105-119)

Creat 72 mcmol/L (27-106)

Ureum 17.6 mmol/l (2.5-10.4)

ALT 2036 U/L (<70)

ALKP 968 U/L (<111)

GGT 64 U/L (<9)

Glucose 5.11 mmol/l (3.05-4.99)

TP 40 g/L (52-82)

Alb 13 g/L (21-36)

TBIL 5.5 mcmol/L (<1.7)


Parameter Resultaat

WBC 26.5 (5.05-16.76)

LYM 0.9 (1.05-5.10)

MONO 5.04 (0.16-1.12)

NEU 13.3 (2.95-11.64)

EOS 0.05 (0.06-1.23)

HCT 20.8 % (37/3-61.7)


PLT 555 (148-484)

Parameter Resultaat





Ureum 17.6 mmol/l (2.5-10.4)

ALT 2036 U/L (<70)

ALKP 968 U/L (<111)

GGT 64 U/L (<9)

Glucose 5.11 mmol/l (3.05-4.99)

TP 40 g/L (52-82)

Alb 13 g/L (21-36)


15/05/2019

18


Parameter Resultaat

WBC 26.5 (5.05-16.76)

LYM 0.9 (1.05-5.10)

MONO 5.04 (0.16-1.12)

NEU 13.3 (2.95-11.64)

EOS 0.05 (0.06-1.23)

HCT 20.8 % (37/3-61.7)


PLT 555 (148-484)

Stress-leukogram

Regeneratieve anemie • Bloedverlies • Hemolyse

Primair, chronisch bloedverlies, endocriene ziekten,

inflammatoir (al dan niet infectieus), neoplasie,

weefselnecrose


Parameter Resultaat





Ureum 17.6 mmol/l (2.5-10.4)

ALT 2036 U/L (<70)

ALKP 968 U/L (<111)

GGT 64 U/L (<9)

Glucose 5.11 mmol/l (3.05-4.99)

TP 40 g/L (52-82)

Alb 13 g/L (21-36)


Uitdroging, GI-bloedverlies, catabolisme

Metabool, congenitaal, trauma, neoplasie,

inflammatoir/infectieus, endocrien, hypoxie, congestie,

medicatie, intoxicatie

Bloedverlies, PLE, PLN, leverfalen, neg acuut fase

proteïne

Prehepatisch, post-hepatisch, hepatisch

15/05/2019

19


Parameter Resultaat


PT >100 (11-17)

aPTT 254 (72-102)

NH3 62 mcmol/L (0-98)

Bloeduitstrijkje Geen sferocyten, neutrofilie (linksverschuiving), thrombocytose

ROFT (osmotische fragiliteit)

Negatief

Auto-agglutinatie Negatief

Leverdysfunctie

Leverdysfunctie, coumarine-intoxicatie, DIC

Hond: Case 2 Bloedonderzoek - Samenvatting

Hematologie Biochemie

Gestegen leverwaarden + gestegen TBIL + gestegen

galzuren + hypoproteïnemie + verlengde stollingstijden =>

sterk vermoeden acuut leverfalen

Thrombocytose in combinatie gestegen ureum => sterk

vermoeden GI-bloedverlies

+

Epistaxis

=

Matige regeneratieve anemie tgv bloedverlies

15/05/2019

20

Hond: Case 2 Bloedonderzoek - Samenvatting

Hematologie Biochemie

Gestegen leverwaarden + gestegen TBIL + gestegen

galzuren + hypoproteïnemie + verlengde stollingstijden =>

sterk vermoeden acuut leverfalen met secundaire

coagulopathie

Thrombocytose in combinatie gestegen ureum => sterk

vermoeden GI-bloedverlies

+

Epistaxis

=

Matige regeneratieve anemie tgv bloedverlies (verlaagd

eiwit gehalte + geen indicatie voor hemolyse)

Oorzaak acuut leverfalen?

Hond: Case 2 Samenvatting

Acute hepatopathie/leverfalen Meer uitgesproken stijging ALT

Indicatief voor necro-inflammatoire aandoening

Oorzaken Metabool

Congenitaal

Trauma

Neoplasie

Inflammatoir/infectieus

Endocrien

Hypoxie

Congestie

Medicatie

Intoxicatie

15/05/2019

21

Hond: Case 2 Samenvatting

Acute hepatopathie/leverfalen Meer uitgesproken stijging ALT

Indicatief voor necro-inflammatoire aandoening

Oorzaken Metabool

Congenitaal

Trauma

Neoplasie


Endocrien

Hypoxie

Congestie

Medicatie

Intoxicatie

Anamnese, echografie abdomen, leptospirose (,leverbiopten)


Echografie/RX abdomen Milde cholecystitis/hepatitis

Milde hoeveelheid peritoneale effusie

Leptospirose DNA Negatief

Toegang tot toxines/medicatie Weinig waarschijnlijk

Phenobarbital! Serumconcentratie = 32mg/L

(30-35)

Sterk vermoeden acuut leverfalen tgv acute ideosyncratische reactie tgv fenobarbital

15/05/2019

22

Levertoxines bij hond & kat: Medicatie

• Toxiciteit ↑ bij dosis↑

• Aantasting volledige populatie

• Grondstof/metaboliet

• Dosisreductie noodzakelijk

Dosisafhankelijk

• Dosisonafhankelijk

• Aantasting individu

• Metaboliet

• Stopzetten noodzakelijk Ideosyncratisch

Voorspelbaar

Onvoorspelbaar

Levertoxines bij hond & kat: Medicatie

Dosisafhankelijk Ideosyncratisch

ACP (H,K) Carprofen (H)

Aflatoxines (H,K) Diazepam (K)

Amiodarone (H) Mitotane (H)

Azathioprine (H) Methimazole (K)

Azole anti-mycotica (H,K) Sulfonamiden (H)

Lomustine (H)

Fenobarbital (H)

Phenytoïne (H)

15/05/2019

23

HOND: Case 3

Signalement Shadow, Labrador Retriever,

3J, V

Anamnese Aangeboden voor jaarlijkse

gezondheidsscreening (familiale geschiedenis van nierziekte)

Klinisch onderzoek Geen bijzonderheden op

klinisch onderzoek


Parameter Resultaat

WBC 9.04 (5.05-16.76)

LYM 0.8 (1.05-5.10)

MONO 1.04 (0.16-1.12)

NEU 10.3 (2.95-11.64)

EOS 0.08 (0.06-1.23)

HCT 54 % (43-59)

Reticulocyten 24.6 pg (10-110)

PLT 190 (148-484)

Parameter Resultaat


Ureum 5.5 mmol/l (2.5-10.4)

ALT 134 U/L (<70)

ALKP 51 U/L (<111)

GGT 8 U/L (<9)

Glucose 5.11 mmol/l (3.05-4.99)

TP 58 g/L (53-80)

Alb 29 g/L (21-36)


15/05/2019

24

Hond: Case 3 Medische beeldvorming

Echografie abdomen: geen afwijkingen

En nu?

Hond: Case 3 Bloedonderzoek (1 maand later)

Parameter Resultaat


Ureum 5.5 mmol/l (2.5-10.4)

ALT 509 U/L (<70)

ALKP 51 U/L (<111)

GGT 18 U/L (<9)

Glucose 5.11 mmol/l (3.05-4.99)

TP 58 g/L (53-80)

Alb 29 g/L (21-36)


Acute/chronische hepatopathie?

15/05/2019

25

Hond: Case 3 Differentiaal diagnose

Gestegen leverwaarden Metabool

Congenitaal

Trauma

Neoplasie


Endocrien

Hypoxie

Congestie

Medicatie

Intoxicatie

Mild gestegen billirubine Pre-hepatisch

Hepatisch

Post-hepatisch



Congenitaal

Trauma

Neoplasie


Endocrien

Hypoxie

Congestie

Medicatie

Intoxicatie


Hepatisch

Post-hepatisch

15/05/2019

26



Congenitaal

Trauma

Neoplasie


Endocrien

Hypoxie

Congestie

Medicatie

Intoxicatie


Hepatisch

Post-hepatisch

Leverbiopten

Leptospirose MAT + PCR:

negatief


Leverbiopten – techniek (FNA) Echobegeleid (Tru-Cut) Laparotomie Laparoscopie

Belangrijk: pre-operatieve controle coagulatie

Pre-operatief toedienen vit K/plasma indien nodig

Complicaties Bloeding Vagotone shock Onvoldoende metabolisatie

medicatie (anesthesie) Luchtembolie (laparoscopie)

Staalname 4-5 stalen op formol van

verschillende leverlobben 1 diepgevroren staal (1 cm3) 1 staal voor bacteriële cultuur

15/05/2019

27


Bioptname lever Shadow

“De lever toont geen inflammatoir

proces of significante degeneratieve

veranderingen maar bevat wel duidelijk

koper, soms gering soms meer

uitgesproken. De koperstapeling is

vermoedelijk primair gezien deze

overwegend centrolobulair aanwezig is

en dus niet kan verklaard worden door

gedaalde galafvoer.”

Hond: Case 3 Koperstapeling

Koperstapeling = chronische hepatopathie

Oorzaken Primair (centrolobulair)

Genetisch

Familiaal

Secundair (periportaal)

Infectieus

Medicatie

Toxines

Bedlington terrier, Doberman Pinsher Labrador, WHWT, Dalmatiër, Skye Terrier

Symptomen Persisterende/progressieve stijging leverenzymes Vage klachten

Gewichtsverlies

Partiële anorexie

Doffe vacht

Pu/pd

Leverfalen Ascites

Coagulopathieën

Icterus

Hepatische encephalopathie

15/05/2019

28

Hond: Case 3 Koperstapeling

Diagnostiek Bloedonderzoek

Algemeen

Galzuren vs billirubine

(Medische beeldvorming

Echografie abdomen

CT-scan)

Bioptname lever

Behandelen of niet?

Hond: Case 3 Behandeling koperstapeling

Ideaal = qualitatieve + quantitatieve bevestiging koperstapeling <400 ppm droog gewicht: normaal

>2000 ppm droog gewicht: geassocieerd met klinische ziekte

Centrolobulair (primaire ziekte) of periportaal (secundaire ziekte)?

Behandelen of niet?

15/05/2019

29

Hond: Case 3 Behandeling koperstapeling

Centrolobulaire koperstapeling ✚

Gepredisponeerd ras

> 750 ppm

BEHANDELEN

✚

> 1500 ppm Elk ras Centrolobulair of

periportaal ✚ ✚

Hond: Case 3 behandeling koperstapeling

Chronische hepatopathie Cytoprotectiva

Dieet

Antibiotica op basis van cultuur

Anti-inflammatoire/immunosupressieve therapie

Als geen indicatie voor noodzaak behandeling koperstapeling

Koperstapeling Cytoprotectiva

Dieet

Chelatoren

Penicillamine

Trientine

Zink-supplementatie

(anti-inflammatoire/immunosupressieve therapie)

15/05/2019

30

Hond: Case 3 Koperstapeling Opvolging

Doel Stopzetten chelatietherapie

Dieetvoeding verderzetten

Zinksupplementatie verderzetten

Ideaal gezien: herbiopteren na 6 maanden Praktisch…

HOND: Case 4

Signalement Vito, Shiba Inu, 12J, M

Anamnese Acuut braken sinds

vannacht, zeer onrustig, wil niet gaan neerliggen, Ziekte van Cushing

Klinisch onderzoek Afwijkingen: rustig, HF 140

bpm, zeer gespannen buikpalpatie

15/05/2019

31


Parameter Resultaat

WBC 13.16 (5.05-16.76)

LYM 1.21 (1.05-5.10)

MONO 0.68 (0.16-1.12)

NEU 11.12 (2.95-11.64)

EOS 0.15 (0.06-1.23)

HCT 47.7 % (43-59)

PLT 281 (148-484)

Parameter Resultaat


Ureum 3.9 mmol/l (2.5-10.4)

ALT 888 U/L (<70)

ALKP 3311 U/L (<111)

GGT 32 U/L (<9)

Glucose 6.25 mmol/l (3.05-4.99)

TP 65 g/L (53-80)

Alb 37 g/L (21-36)

TBIL 28 mcmol/L (<1.7)


Parameter Resultaat

WBC 13.16 (5.05-16.76)

LYM 1.21 (1.05-5.10)

MONO 0.68 (0.16-1.12)

NEU 11.12 (2.95-11.64)

EOS 0.15 (0.06-1.23)

HCT 47.7 % (43-59)

PLT 281 (148-484)

Parameter Resultaat


Ureum 3.9 mmol/l (2.5-10.4)

ALT 888 U/L (<70)

ALKP 3311 U/L (<111)

GGT 32 U/L (<9)

Glucose 6.25 mmol/l (3.05-4.99)

TP 65 g/L (53-80)

Alb 37 g/L (21-36)

TBIL 28 mcmol/L (<1.7)

15/05/2019

32


Acuut braken Acuut abdomen

• Intra gastro-intestinaal • Acute gastro-enteritis • Obstructie/maagtorsie/vvwp • Voedingsgerelateerd • Infectieus • Intoxicatie/medicatie • Constipatie • Neoplasie

• Extra gastro-intestinaal

• Leverpathologie • Nierpathologie • Pancraeatitis • Peritonitis • Prostatitis • Hypoadrenocorticisme

• Gastro-intestinaal

• Hepatobiliair • Acute hepatitis • Abces • Trauma • Ruptuur • Neoplasie • Leverlobtorsie • Galgangobstructie • Galgangruptuur • Cholecystitis • Cholelithiasis • Galblaasmucocele

• Pancreas • Abces • Neoplasie • Acute pancreatitis

• Urinair • Reproductief • Milt • Peritoneum/mesenterium • Vasculair • Buikwand • Uitstralende pijn


Gestegen leverwaarden Icterus


• Metabool • Congenitaal • Trauma • Neoplasie • Inflammatoir/infectieus • Endocrien • Hypoxie • Congestie • Medicatie • Intoxicatie

15/05/2019

33





• Leverpathologie • Nierpathologie • Pancraetitis • Peritonitis • Prostatitis • Hypoadrenocorticisme


• Hepatobiliair • Acute hepatitis • Abces • Trauma • Ruptuur • Neoplasie • Leverlobtorsie • Galgangobstructie • Galgangruptuur • Cholecystitis • Cholelithiasis • Galblaasmucocoele







• Leverpathologie • Nierpathologie • Pancraetitis • Peritonitis • Prostatitis

• Hypoadrenocorticisme





Iatrogeen hypocortisolisme tgv Vetoryl-therapie niet uitgesloten -> ACTH-stimulatietest + stopzetten

Vetoryl

15/05/2019

34





• Leverpathologie • Nierpathologie • Pancraetitis • Peritonitis • Prostatitis • Ziekte van Addison





Diagnostiek: echografie abdomen


Galblaasmucocoele

Milde hoeveelheid vrij vocht in het craniaal abdomen

Steatitis craniaal abdomen Vermoeden peritonitis

15/05/2019

35


Galblaasmucocoele

Milde hoeveelheid vrij vocht in het craniaal abdomen

Steatitis craniaal abdomen Vermoeden peritonitis

Hond: Case 4 Galblaasmucocoele

Pathogenese Immobiel/semisolide mucus

Expansie lumen met disruptie van de bloedtoevoer -> necrose -> galperitonitis

Predisponerende factoren Hyperlipidemie

Endocriene ziekten

Glucocorticoïden

Raspredispositie Shetland Sheepdog

Cocker Spaniel

Miniatuur Schnauzer

15/05/2019

36


Signalement Oudere honden (10 jaar gemiddeld)

Katten: zeldzaam

Cholestase

Klinische symptomen Trage progressie

Vage symptomen tot acuut abdomen

Braken, anorexie, sufheid, abdominale pijn

Koorts

Cholecystitis

Galperitonitis

Diagnose ALKP > GGT, ALT, TBIL

Echografie abdomen


Diagnose ALKP > GGT, ALT, TBIL Echografie abdomen

Sludge -> ‘kiwi’-uitzicht Niet gecorreleerd met ernst ziekte Ruptuur kan gemist worden!

Endocriene ziekte? Ziekte van Cushing Hypothyroïdie

Behandeling Conservatief

Choleretica (ursodiol/SAMe) Antibiotica (4-8 weken) Low fat voeding

Chirurgie Cholecystectomie Wanneer symptomatisch geen twijfel Maar wanneer niet symptomatisch?

15/05/2019

37

INHOUD

Algemeen

De waarde van leverwaarden

Behandelingsprincipes

Hond (casuïstieken)

Congenitale ziekte

Intoxicatie


Galblaaspathologie

Kat (casuïstieken) Inflammatoire ziekte

Metabole ziekte

Aanvullingen

Kat: Case 1

Signalement Dex, Ragdoll, 5J, MC

Anamnese Icterus opgemerkt bij

detartratie, iets rustiger dan gewoonlijk

Klinisch onderzoek Milde icterus, BCS 7/9

15/05/2019

38

Kat: Case 1


Anamnese Icterus opgemerkt bij

detartratie, iets rustiger dan gewoonlijk


Icterus Pre-hepatisch

Hepatisch Post-hepatisch

Kat: Case 1 Bloedonderzoek

Parameter Resultaat

WBC 8.79 (2.87-17.02)

LYM 1.98 (0.92-6.88)

MONO 0.32 (0.05-0.67)

NEU 6.35 (2.3-10.29)

EOS 0.18 (0.17-1.57)

HCT 30.7 % (30.3-52.3)

PLT 364 K/mcL (151-600)

Parameter Resultaat


Ureum 5.2 mmol/l (5.7-12.9)

ALT 536 U/L (12-130)

ALKP 155 U/L (14-111)

Glucose 7.5 mmol/l (4.11-8.84)

TP 80 g/L (57-89)

Alb 33 g/L (22-40)

TBIL 112 mcmol/L (0-15)

15/05/2019

39


Parameter Resultaat

WBC 8.79 (2.87-17.02)

LYM 1.98 (0.92-6.88)

MONO 0.32 (0.05-0.67)

NEU 6.35 (2.3-10.29)

EOS 0.18 (0.17-1.57)

HCT 30.7 % (30.3-52.3)

PLT 364 K/mcL (151-600)

Parameter Resultaat


Ureum 5.2 mmol/l (5.7-12.9)

ALT 536 U/L (12-130)

ALKP 155 U/L (14-111)


TP 80 g/L (57-89)

Alb 33 g/L (22-40)


Kat: Case 1 Probleemlijst




15/05/2019

40





Echografie abdomen

• Verdikte musculariswand duodenum • Opvallende inflammatie galwegen

• Partiële obstructie • Milde hoeveelheid vrij vocht • Chronische pancreatitis

Kat: Case 1 Echografie abdomen

15/05/2019

41




• Metabool • Congenitaal • Trauma • (Neoplasie) • Inflammatoir/infectieus • Endocrien • Hypoxie • Congestie • Medicatie • Intoxicatie

Echografie abdomen: vermoeden inflammatoir

proces pancreas/lever/duodenum

(=triaditis)

Volgende stap?

Belangrijke differentiaal diagnose: lymfoma!

Kat: Case 1 Diagnostiek

Vermoeden triaditis Aspiratie gal

Cytologie/cultuur

Aanvullend bloedonderzoek

fPLI/DGGR

Vitamin B12/foliumzuur

Toxoplasma

Chirurgische bioptname

Lever

Pancreas

Duodenum

Eventueel (opgezette) lymfeknopen

15/05/2019

42

Kat: Case 1 Diagnostiek

Vermoeden triaditis Aspiratie gal

Cytologie/cultuur

Positief in 36% van de patiënten

Aanvullend bloedonderzoek

fPLI/DGGR

Vitamin B12/foliumzuur

Toxoplasma, FIV/FeLV, feces onderzoek

Chirurgische bioptname

Lever

Pancreas

Duodenum

Eventueel (opgezette) lymfeknopen

Negatief

DEX

fPLI: 6.2ug/L (<3.2) VitB12: 567 pmol/L

(199-884)

Negatief

Controle stolling

Kat: Case 1 Chirurgische biopten

De pancreas toont een matige chronische lymfoplasmacellulaire dochitis. Ter hoogte van de dunne darm is er een matige plasmacellulaire en neutrofilaire enteritis. De lymfeknoop is reactief.

Ter hoogte van de lever is er een uitgesproken periportale lymfocytaire en licht neutrofilaire hepatitis. Dit type non suppuratieve cholangiohepatitis zonder duct destructie bij de kat wordt verondersteld een immuungemedieerd proces te zijn en is progressief. Associatie met pancreatitis, IBD en soms evolutie naar kleincellig lymfoma zijn beschreven.

Besluit histopathologie Dex

15/05/2019

43

Kat: Case 1 Besluit

BESLUIT: TRIADITIS Lymfocytaire

cholangiohepatitis

Chronische pancreatitis

IBD

Behandeling Hypoallergene voeding

Prednisolone

2mg/kg per dag

Afbouwen tot laagst mogelijk effectieve dosis

Ursodiol


Parameter Resultaat

WBC 8.79 (2.87-17.02)

LYM 1.98 (0.92-6.88)

MONO 0.32 (0.05-0.67)

NEU 6.35 (2.3-10.29)

EOS 0.18 (0.17-1.57)

HCT 30.7 % (30.3-52.3)

PLT 364 K/mcL (151-600)

Parameter Resultaat


Ureum 5.2 mmol/l (5.7-12.9)

ALT 536 U/L (12-130)

ALKP 155 U/L (14-111)


TP 80 g/L (57-89)

Alb 33 g/L (22-40)


15/05/2019

44

Kat: Triaditis

Feline inflammatoire hepatobiliaire ziekten Neutrofillair

Mogelijks infectieus

Opklimmende infectie vanuit duodenum

Lymfocytair

Symptomen Lethargie

Braken

Vermageren

(Partiële) anorexie

Koorts (22%)

Icterus (34%)

Hepatomegalie (21%)

Diagnose Bloedonderzoek

Milde anemie

Neutrofilie

Gestegen leverwaarden

Mogelijk normaal!

Gestegen bilirubine

2/3 van de patiënten

Hypergammaglobulinemie (lymfocytaire ziekte)

Gestegen galzuren

Echografie abdomen

FNA’s Lever

Galaspiraat

Chirurgische biopten

Kat: Triaditis

Inflammatoire hepatobiliaire ziekte + (chronische) pancreatitis + IBD => TRIADITIS

Behandeling Neutrofilair vs lymfocytair

Verschil: antibiotica <-> immunosupressieve therapie

Prognose Lymfocytair beter dan neutrofilaire

ziekte

Belangrijk Differentiatie met lymfoma

15/05/2019

45

Kat: Triaditis Behandeling

Medical therapies for feline hepatopathies, Ettinger 2016



15/05/2019

46



Chlorambucil 2mg (Leukeran): 2mg om de twee à drie dagen

Kat: Case 2 (1.2)


Anamnese Voorgeschiedenis triaditis,

totale anorexie sinds 5 dagen


15/05/2019

47


Parameter Resultaat

WBC 6.22 (2.87-17.02)

LYM 2.33 (0.92-6.88)

MONO 0.45 (0.05-0.67)

NEU 5.22 (2.3-10.29)

EOS 1.2 (0.17-1.57)

HCT 36.7 % (30.3-52.3)

PLT 555 K/mcL (151-600)

Parameter Resultaat


Ureum 6.2 mmol/l (5.7-12.9)

ALT 155 U/L (12-130)

ALKP 637 U/L (14-111)


TP 80 g/L (57-89)

Alb 33 g/L (22-40)



Parameter Resultaat

WBC 6.22 (2.87-17.02)

LYM 2.33 (0.92-6.88)

MONO 0.45 (0.05-0.67)

NEU 5.22 (2.3-10.29)

EOS 1.2 (0.17-1.57)

HCT 36.7 % (30.3-52.3)

PLT 555 K/mcL (151-600)

Parameter Resultaat


Ureum 6.2 mmol/l (5.7-12.9)

ALT 155 U/L (12-130)

ALKP 637 U/L (14-111)


TP 80 g/L (57-89)

Alb 33 g/L (22-40)


Opflakkering triaditis? Progressie naar neoplastisch proces?

=> Echografie abdomen

15/05/2019

48


Geen massa-effect, vergelijkbaar uitzicht veralgemeende inflammatie galgangen/pancreas

Milde steatitis rond de lever

Hyperechogeen aspect lever, homogeen vergroot

Vermoeden hepatisch lipidose


Parameter Resultaat

WBC 6.22 (2.87-17.02)

LYM 2.33 (0.92-6.88)

MONO 0.45 (0.05-0.67)

NEU 5.22 (2.3-10.29)

EOS 1.2 (0.17-1.57)

HCT 36.7 % (30.3-52.3)

PLT 555 K/mcL (151-600)

Parameter Resultaat


Ureum 6.2 mmol/l (5.7-12.9)

ALT 155 U/L (12-130)

ALKP 637 U/L (14-111)


TP 80 g/L (57-89)

Alb 33 g/L (22-40)


Opvallende stijging ALKP!

15/05/2019

49


Geen massa-effect, vergelijkbaar uitzicht veralgemeende inflammatie galgangen/pancreas

Milde steatitis rond de lever

Hyperechogeen aspect lever, homogeen vergroot

Cytologisch onderzoek lever (FNA’s)

Vermoeden hepatisch lipidose

Kat: Case 2 Cytologie lever

Besluit cytologie: hepatische lipidose, geen indicatie voor maligne/inflammatoir proces

Archief eClinpath.com

15/05/2019

50

Kat: Hepatische lipidose

Primaire (ideopathisch) vs secundaire hepatische lipidose

Primair: obese katten met anorexie zonder onderliggende oorzaak

Secundair: onderliggende leverpathologie

Predisponerende factoren: Obesitas

Anorexie

Stress

Anorexie + stress = perifere lipolyse

Onmogelijk te verwerken door de lever

Invloed op metabole activiteit van hepatocyten

Cholestase Leverdysfunctie


Klinische symptomen Braken Anorexie Zwakte Gewichtsverlies Hypersalivatie Depressie

Klinisch onderzoek Icterus Hepatomegalie

Diagnose Anamnese Gestegen TBIL, leverenzymes

(ALKP!) GGT al dan niet gestegen

Hyperglycemie, hypoK, verlengde stolling

Echografie abdomen Biopten

HE

15/05/2019

51


Behandeling VOEDING

Binnen de 12u na correctie vocht- en elektrolytenbalans

Eiwitrijk

Kan 1-2 weken noodzakelijk zijn

Refeeding syndrome

HypoK/HypoF -> hemolyse

Cytoprotectie

Oxidatieve schade

Anti-emetica/prokinetica

Aanvulling kat: Leverziekten Diagnostiek

Algemene diagnostiek leverziekten

Algemeen bloedonderzoek Hematologie Biochemie

Aanvullend bloedonderzoek Galzuren /TBIL fPLI/DGGR Vitamin B12/foliumzuur Toxoplasma, FIV/FeLV, feces onderzoek (TT4/fructosamine)

Aspiratie gal Cytologie/cultuur

FNA’s/chirurgische bioptname Lever Pancreas Duodenum Eventueel (opgezette) lymfeknopen

15/05/2019

52

Aanvulling kat & hond: Leptospirose

Leptospira-classificatie Serologie

Serovar > serogroep

Genotype

Transmission cycle of pathogenic Leptospira spp., Ettinger 2016

Klinisch beeld Acuut nierfalen

Acuut leverfalen ALKP/TBIL

ALT minder uitgesproken

(Pulmonaire bloedingen)

Diagnose MAT-titers

Negatief in acute fase

Seroconversie (x4 of van negatief naar positief)

Invloed vaccinatie Negatief 15 weken na vaccinatie (initieel tot 1:6400 titer mogelijk)

> 1:800 titer is sterk verdacht voor ziekte

PCR bloed/urine Bloed: acute infectie

Urine: acute + chronische infectie

Aanvulling kat & hond: Leptospirose

Diagnosis of Canine Leptospirosis (2019), Reagan et all., Veterinary Clinics of North America

15/05/2019

53

Bedankt voor jullie aandacht! Vragen?

Lopend onderzoek

Optimaliseren van medicamenteuze ondersteuning van honden met een extra-hepatische PSS

Inclusie-criteria:

Honden met extra-hepatische PSS waarbij nog geen medicamenteuze therapie werd ingesteld

Controlebezoeken:

4 en 6 weken na opstarten medicatie − Vragenlijst − Algemeen lichamelijk onderzoek − Bloedonderzoek

15/05/2019

54

Lopende onderzoeken

Voor meer informatie over alle onderzoeken:

Website: https://www.ugent.be/di/khd/nl/onderzoek/studie-leveraandoeningen.html

Email: [email protected]

https://www.ugent.be/di/khd/nl/onderzoek/studie-leveraandoeningen.html



Kleine huisdieren: wat ligt er op hun lever? · Hepatische lipidose in katten . 15/05/2019 5...

Documents

Transcript of Kleine huisdieren: wat ligt er op hun lever? · Hepatische lipidose in katten . 15/05/2019 5...