Artikel: Cerebellaire neurocognitie en het syndroom van Korsakov. Een hypothese.

Jan W. Wijnia1, Anne Goossensen

2, Pieter A. de Visser

3.

1 Zorggroep Rijnmond, Verpleeghuis Slingedael, Centrum voor Korsakov en Psychogeriatrie,

Dreischorstraat 85, 3086 PP Rotterdam: J.W. Wijnia, specialist ouderengeneeskunde. 2 Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG), Erasmus Universiteit, Burgemeester

Oudlaan 50, 3062 PA Rotterdam: dr. A. Goossensen, onderzoeker. 3 Bavo Europoort, locatie Oudedijk 76, 3062 AG Rotterdam, en GGZ-Westelijk Noord-Brabant,

Hoofdlaan 8, 4661 AA Halsteren: P.A. de Visser, psychiater.

Correspondentie: J.W. Wijnia (E-mail: info@korsakovkenniscentrum.nl).

Verpleeghuis Slingedael maakt deel uit van het Korsakov Kenniscentrum, in samenwerking met het

instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) in Rotterdam.

Trefwoorden: Syndroom van Korsakov, Cerebellaire neurocognitie.

Inleiding

Het syndroom van Korsakov wordt gekenmerkt door geheugenstoornissen en stoornissen in de

executieve functies, betreffende initiatief nemen, plannen, organiseren, abstraheren en reguleren van

gedrag, terwijl de betrokkene zelf door ontbrekend ziekte-inzicht aangeeft geen problemen te

ondervinden. Deze executieve functiestoornissen worden traditioneel beschouwd als frontaal in de

grote hersenen gelokaliseerde stoornissen. Er is geen eenduidig beeld waar het syndroom in de

hersenen ‘gelokaliseerd’ is. In dit artikel brengen we als bijdrage naar voren dat het syndroom van

Korsakov pathofysiologisch gezien kan worden als een verstoring van verbindingen met het

cerebellum.

Als het syndroom van Korsakov wordt gediagnosticeerd zonder voorafgaande verschijnselen van een

Wernicke-encefalopathie, dan zou het Korsakov-syndroom zich sluipenderwijs hebben ontwikkeld, of

is het een resttoestand na een doorgemaakte Wernicke-encefalopathie, die wegens een atypische

presentatie onvoldoende is herkend (Arts 2007). De gebieden van de Wernicke-encefalopathie in de

hersenen worden in figuur 1 en 2 (Escourolle & Poirier 1987) weergegeven.

Figuur 1.

Schematische voorstelling in zijaanzicht van de lokalisatie van afwijkingen bij de Wernicke-

encefalopathie in hersenstam (van a tot a; de bovenste a is ter hoogte van het mesencefalon =

middenhersenen, het bovenste deel van de hersenstam), mediale thalamus (b) en corpus mamillare /

corpora mamillaria (c; bolronde uitstulping beiderzijds aan de hersenbasis).

Figuur 2.

Microscopisch preparaat met dwarsdoorsnede van de hersenstam ter hoogte van de pons. In het

bovenste lichtere deel van de figuur, dat is in het tegmentum (dak) van de pons zijn kleine zwarte

puntjes zichtbaar: bloedinkjes op basis van Wernicke-encefalopathie.

Cerebellaire neurocognitie

Traditioneel worden aan het cerebellum alleen coördinerende motorische taken toegeschreven. Het

cerebellum heeft beiderzijds drie pedunculi (stelen) als verbindingen met de hersenstam, met daarin

ondermeer de volgende banen: 1. Van het cerebellum naar de nucleus ruber (red nucleus, rode kern) en

thalamus, 2. van de kernen van de pons naar het cerebellum, en 3. van de oliva (olijfkern) naar het

cerebellum. De verbindingen tussen pons en cerebellum, en tussen oliva en cerebellum zijn betrokken

in een motorische regelcyclus, waarbij de verbinding uit de pons ‘het gaspedaal’ is, en de verbinding

uit de oliva ‘de rem’ van motorische bewegingen, om deze vloeiend en gecoördineerd te laten

verlopen (De Zeeuw 2009). Dit geldt bijvoorbeeld zowel voor bewegingen om iets te pakken, als

reflexmatige bewegingen om de ogen op een vast punt gericht te houden.

Geleidelijk wordt het aantal aandoeningen (CVA’s, schizofrenie, autisme), waarbij een relatie wordt

aangegeven met neurocognitieve aspecten van het cerebellum, uitgebreid. Haast onvermijdelijk lijkt

hier een situatie te bestaan van ‘believers’ en ‘non-believers’ (Glickstein & Doron 2008) als het gaat

om de neurocognitieve aspecten van het cerebellum.

Zelf troffen we een aantal jaren geleden in het kader van CVA-revalidatie drie verpleeghuispatiënten

met verworven cognitieve stoornissen na een beroerte van de kleine hersenen, van wie twee mensen

met een bloeding met doorbraak naar het ventrikelsysteem. Dit houdt niet noodzakelijkerwijs in dat de

cerebellaire schade de oorzaak was van de cognitieve stoornissen; uitval zou bijvoorbeeld ook door

druk van de bloeding op verbindingsbanen kunnen ontstaan.

De bij deze patiënten gevonden niet-motorische stoornissen liepen onderling sterk uiteen. Hier doet

zich een algemeen probleem voor bij de interpretatie van correlaties tussen structurele schade en

neurologische uitval. Een beperkte beschadiging kan grote functionele uitval geven, en grote schade

kan gepaard gaan met gering functieverlies. Heterogeniteit in verschijnselen geeft inconsistenties bij

de beoordeling van de relevantie van veronderstelde verbanden tussen structurele schade en

functionele uitval. De genoemde CVA-patiënten hadden de volgende niet-motorische stoornissen (in

een opsomming samengevoegd): Allereerst stoornissen van het geheugen en de oriëntatie, een onjuiste

tijdsbeleving en andere stoornissen zoals die ook bij een globaal dementiesyndroom kunnen

voorkomen. Verder werden er stoornissen opgemerkt die traditioneel opgevat worden als frontaal

gelokaliseerde stoornissen: perseveratie, impulsiviteit, ongeremdheid en/of verhoogde afleidbaarheid.

Tevens werd bij één van de patiënten een niet bij executieve functies passende incoherentie van het

denken waargenomen. Tenslotte vonden we verschijnselen als vermoeidheid, slaapstoornissen,

depressieve gevoelens en/of angst (hierbij kan ook gedacht worden aan de locus coeruleus = blauwe

plek, in de zijwand van de vierde ventrikel).

Cognitieve stoornissen bij cerebellaire schade bleek bij nazoeken in de literatuur een weinig vermeld,

maar niet onbekend verschijnsel. Inmiddels is er in het Nederlandse taalgebied door Baillieux e.a.

(2007) een zeer lezenswaardig overzicht geschreven, waarin de betrokkenheid van het cerebellum in

een breed spectrum van cognitieve, linguïstische en affectieve functies wordt toegelicht:

Cerebellaire schade verstoort aspecten van het geheugen die steunen op executieve functies. Priming-

effecten, dat is het sneller herkennen van of sneller reageren op een bepaalde stimulus als men deze of

een gerelateerde stimulus eerder heeft waargenomen, zijn bij cerebellaire letsels niet verstoord.

Impliciete leertaken, dat wil zeggen verborgen leertaken waarbij de persoon niet bewust nieuwe

informatie aanleert, en herkenningstaken blijven intact.

Deze in het artikel van Ballieux e.a. (2007) helder beschreven aspecten van cerebellaire neurocognitie

hebben naar ons oordeel ook implicaties voor het denken over het neuropathologische of

pathofysiologische substraat van het Korsakov-syndroom.

We zouden onze aandacht hierbij kunnen richten op lokalisaties binnen het cerebellum, maar

aangezien er reciproke verbindingen worden beschreven tussen corticale hersengebieden en het

cerebellum (Schmahmann 2004; Schutter 2009), zal er bijvoorbeeld bij de executieve functies ook

sprake kunnen zijn van een onderlinge neuronale afstemming tussen het cerebellum en de frontale

cortex.

Hypothese

We formuleren de volgende hypothesen: 1. De cognitieve functiestoornissen bij het syndroom van

Korsakov zijn gerelateerd aan cerebellaire neurocognitie. 2. De verstoring van functies is gelokaliseerd

in de verbindingsbanen van het cerebellum, voor zover die door de klassieke gebieden van de

Wernicke-encefalopathie lopen. 3. Hiermee geassocieerde structurele afwijkingen of onderbreking van

neurale verbindingen zijn wellicht met toepassing van beeldvormende technieken vast te stellen.

Hierbij kan gedacht worden aan MRI-onderzoek gericht op weefselkarakteristieken, zoals

oedeemvorming in hersenstam en thalamus, of weefselverlies blijkend uit een verbrede aquaductus of

vergrote derde ventrikel (Sullivan & Pfefferbaum 2009). Andere MRI-technieken zouden mogelijk

toegepast kunnen worden om de neurale connectiviteit te beoordelen.

Verbindingsbanen van het cerebellum

Welke route van en/of naar het cerebellum loopt nu met name door het gebied van de klassieke

Wernicke-encefalopathie? Dit is weergegeven in figuur 3.

Figuur 3.

Figuur met doorsnede door cerebellum en hersenstam, in zijaanzicht ter hoogte van nucleus ruber

(NR) en corpus mamillare (C; verbonden met thalamus en middenhersenen). Verder zijn ponskernen

(PK) en oliva (O) weergegeven. De pedunculus cerebellaris superior wordt gemarkeerd door de

dubbele asterix. De andere cerebellaire pedunculi vallen buiten het vlak van de figuur, evenals de

aquaductus (= het smalle verbindingskanaal tussen de derde en vierde ventrikel), waarvan de positie

gestippeld is weergegeven. Het tectum (= dak) ligt op de aquaductus, links van de stippellijn. Het

tegmentum (= bedekking, dus eigenlijk ook dak) ligt rechts van de stippellijn, ter hoogte van enkele

asterix.

De route via de pedunculus cerebellaris superior (in de figuur gemarkeerd met een dubbele asterix)

loopt vanaf het cerebellum dwars door het tegmentum, dat is het dak van de hersenstam, en kruist in

het tegmentum over naar de tegenovergestelde nucleus ruber (NR) en thalamus.

Als executieve functies deels via het cerebellum in een regelcyclus verlopen, dan zou er in die cyclus

ook een ‘teruglopende’ lus moeten zijn. Via de kernen in de pons? Via de oliva? De route die in figuur

3 wordt weergegeven met een enkele asterix, loopt via hetzelfde gebied, het tegmentum, naar de oliva.

Weinigen zullen beargumenteren dat de oliva betrokken is in cognitieve circuits. Maar bijzonder was

een vierde ziektegeschiedenis van een oudere vrouw met de klinische verschijnselen van een laag in de

hersenstam doorgemaakte beroerte (syndroom van Wallenberg) en vasculaire dementie. Geen goed

gedocumenteerde casus, maar het geeft wel te denken als een laag in de hersenstam gelegen infarct

nog cognitieve schade zou opleveren.

Conclusie

De hier door ons aangegeven hypothese betreffende het syndroom van Korsakov, is ontstaan uit

verschillende (heterogene) stukken informatie die ieder op zich niet nieuw zijn, maar het

samenbrengen van informatie leidde tot nieuwe overwegingen. Dit brengt ons tot de veronderstelling

dat de zenuwbanen die het dak van de hersenstam passeren, waaronder de kruising van de banen van

het cerebellum naar nucleus ruber en thalamus, in aanmerking komen als ‘kandidaat’ voor een

neuropathologisch substraat voor schade bij het syndroom van Korsakov. De door ons geopperde

hypothese is niet eerder beschreven. Een uitdaging is verder onderzoek om de hypothese te toetsen.

Literatuur

Arts, N.J.M. (2007). Wernicke-encefalopathie: een niet te stellen diagnose. Tijdschrift voor

Neuropsychiatrie & Gedragsneurologie. Juni:106-7. Zie:

www.korsakovsyndroom.nl/bestanden/Wernicke-artikel.pdf voor de tekst van dit artikel.

Baillieux, H., de Smet, H.J., Paquier, P.F., e.a. (2007). Cerebellaire neurocognitie: Recente inzichten

en toepassingen voor de diagnostiek. Vrije Universiteit Brussel en Universiteit Antwerpen. Zie

www.sig-net.be => vaktijdschrift => hier [volledige index] => Ballieux.

De Zeeuw, C. (2009). Hersentaal: van signaal naar boodschap. Erasmus MC-lezing Lof der

Geneeskunde. Rotterdam, vrijdag 9 oktober 2009.

Escourolle, R., Poirier J. (1987). Beknopt overzicht van de neuropathologie. Geannoteerde vertaling

uit het Frans door K. van Hemel. (Figuur 182 & 183). De Tijdstroom, Lochem.

Glickstein, M., Doron, K. (2008). Cerebellum: connections and functions. Cerebellum. 7(4):589-94.

Schmahmann, J.D. (2004). Disorders of the cerebellum: ataxia, dysmetria of thought, and the

cerebellar cognitive affective syndrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 16(3):367-78.

Schutter, D.J.L.G. (2009). Een grote rol voor de kleine hersenen bij alcoholgerelateerde effecten op

cognitie en emotie. GGZ-symposium Alcohol, het brein en cognitie. Venray, vrijdag 30 oktober 2009.

Sullivan, E.V., Pfefferbaum, A. (2009). Neuroimaging of the Wernicke-Korsakoff syndrome. Alcohol

Alcohol. 44(2):155-65.