cdr-nr2-gastmans

Inleiding: het tekort van de principebenadering

De medische ethiek heeft de voorbije dertig jaar een enorme groei gekend. Het meest do-

minante ethische model dat deze groei heeft begeleid is de zogenaamde principebena-

dering (Beauchamp & Childress, 2009). Vanuit het perspectief van de principebenade-

ring wordt een ethisch probleem opgevat als een conflict van rechten en plichten. Deze

rechten en plichten kunnen op een theoretisch niveau uitgedrukt worden als conflicte-

rende principes, met name de principes van respect voor autonomie, geen-kwaad-doen

(nonmaleficence), goed-doen (beneficence) en rechtvaardigheid. Zo zal bijvoorbeeld het

ethisch probleem van euthanasie door de aanhangers van de principebenadering opge-

vat worden als een conflict tussen het moderne principe van respect voor de autonomie

van de patiënt enerzijds en het oudere Hippocratische principe van ‘geen-kwaad-doen’

(nonmaleficence) anderzijds. Gezien het enorme belang dat in onze westerse cultuur ge-

hecht wordt aan het respect voor de autonomie van het individu, zal dit principe in de

ethische afweging doorgaans het meeste gewicht krijgen. De vier theoretische princi-

pes uit de principebenadering vormen de basis voor het vinden van een oplossing voor

klinisch-ethische problemen en voor het bepalen van wat in ethisch opzicht relevant is

en wat niet. Zo zullen problemen die zich moeilijk als een conflict van ethische princi-

pes laten omschrijven – zoals bijvoorbeeld de wijze waarop een verpleegkundige tijdens

de hygiënische verzorging omgaat met de schaamtegevoelens van een patiënt – buiten

het blikveld van de principebenadering vallen. Concrete houdingen laten zich immers

moeilijk in abstracte principes vatten. De principe-ethiek vertoont alle karakteristieken

van een abstract ethisch kader dat gericht is op het identificeren, categoriseren en oplos-

sen van ethische conflicten, waarbij abstractie wordt gemaakt van concrete personen en

van de concrete contexten waarin ethische problemen zich situeren.

Chris Gastmans

Waardigheidsbevorderende zorg: Kwetsbaarheid en waardigheid als ethische fundamenten van gezond-heidszorg

29Waardigheidsbevorderende zorg

Een belangrijk kenmerk van de principebenadering is haar act-gerichte focus.

De centrale vraag is altijd: ‘Wat moet ik doen?’, ‘Welke handeling moet worden gesteld

of welke beslissing moet worden genomen, met welke intentie en wat zijn hiervan de

voorzienbare gevolgen?’ De centrale focus is een specifieke, afgelijnde handeling of

beslissing (bijvoorbeeld het al dan niet uitvoeren van euthanasie of abortus). Een dy-

namisch zorgproces of de houdingen die een hulpverlener aanneemt tijdens het zorg

verlenen, zoals bijvoorbeeld die van de hoger genoemde verpleegkundige, blijven bui-

ten de ethische focus. Wat wij missen in de principebenadering is een appreciatie van

de meer procesgeoriënteerde, intuïtieve en relationele aspecten van ethische besluit-

vormingsprocessen: de rol van de houding van de hulpverlener, het belang van geleefde

ervaringen en het belang van dialoog en communicatie met allen die in het zorgproces

betrokken zijn. Gezien deze tekortkomingen van de principebenadering, stellen wij in

deze bijdrage een andere benadering voor om ethische problemen in de gezondheids-

zorg aan te pakken. Vooreerst beschrijven we drie karakteristieken van de hedendaagse

gezondheidszorgethiek. Daarna maken we deze karakteristieken concreet aan de hand

van de begrippen kwetsbaarheid, zorg en waardigheid.

Drie karakteristieken van de hedendaagse gezondheids-zorgethiek

De ethische blik op de gezondheidszorg is de voorbije jaren enorm verruimd: van het

strikt medische veld is nu het hele gebeuren van de gezondheidszorg – inclusief de ver-

pleegkundige zorg, de chronische zorg en het zorgbeleid – onderwerp geworden van

ethische reflectie. Deze evolutie heeft ertoe geleid dat steeds vaker de term ‘gezond-

heidszorgethiek’ in plaats van ‘medische ethiek’ als koepelterm wordt gebruikt om de

ethische reflectie in de gezondheidszorg aan te duiden. Deze verbreding van het blik-

veld heeft ook enkele beperkingen van de principe-ethiek blootgelegd, niet in het minst

het problematisch karakter van het dominante principe van respect voor de individuele

autonomie. Het principe van respect voor de autonomie is goed toepasbaar op wilsbe-

kwame personen die zelf aan het hele ethische besluitvormingsproces kunnen partici-

peren. Een duidelijk voorbeeld hiervan is de Belgische euthanasiewet die de uitvoering

van euthanasie finaal heeft gefundeerd op de autonome wil van de wilsbekwame pa-

tiënt. Het ethisch debat omtrent euthanasie bij wilsonbekwame personen met dementie

toont echter aan dat de autonomie-ethiek op haar eigen grenzen stoot wanneer ze wordt

toegepast op zorgprocessen waaraan wilsonbekwame patiënten participeren. Wat is

immers de autonome wil van de persoon met vergevorderde dementie? De wil die hij

vroeger heeft neergeschreven in een voorafgaande wilsverklaring of de wil zoals hij die

nu van dag tot dag beleeft? Respect voor de autonomie van de patiënt blijkt niet in alle si-

tuaties een uitweg uit het ethisch conflict te bieden. Het alternatieve ethische kader dat

30 Waardigheidsbevorderende zorg

wij voorstellen vertrekt niet zozeer van de cognitieve competentie, de autonomie en de

onafhankelijkheid van patiënten, maar sluit nauw aan bij hun concrete bestaanssituatie

die veeleer wordt getekend door kwetsbaarheid, zorgafhankelijkheid en waardigheid.

Het is onze overtuiging dat de verbondenheid als fundamenteel kenmerk van het men-

selijk bestaan onvoldoende tot uitdrukking is gebracht in bestaande medisch-ethische

kaders. In de traditionele principe-ethiek zijn kwetsbaarheid en afhankelijkheid van

het menselijk bestaan verzwegen werkelijkheden. Daarom willen wij de volgende drie

karakteristieken van de hedendaagse gezondheidsethiek benadrukken: (1) de geleefde

ervaring, (2) de dialogale interpretatie en (3) de normativiteit.

Geleefde ervaringen

De benadering die wij voorstaan, gaat ervan uit dat concreet geleefde ervaringen (bij-

voorbeeld van autonomie, zorg verlenen, zorg ontvangen, kwetsbaarheid, waardigheid)

eerder dan abstracte constructies (bijvoorbeeld de principes van autonomie en recht-

vaardigheid) de basis moeten vormen van de gezondheidszorgethiek. In plaats van de

ethische kwaliteit van zorgpraktijken te evalueren aan de hand van abstracte ethische

principes die van buitenaf worden opgelegd (bijvoorbeeld: is de autonomie van de pa-

tiënt gerespecteerd?), willen wij in onze ethische benadering aansluiting zoeken bij

de kern van de zorgpraktijken zelf. Tegenover een ethiek ‘van buitenaf ’ stellen wij een

ethiek ‘van binnenuit’. Intuïtieve en zelfs subjectieve belevingen van en opvattingen

over zorgpraktijken moeten ernstig worden genomen, aangezien zij ons inzicht ver-

schaffen in zorgpraktijken zoals ze werkelijk bestaan en beleefd worden door alle be-

trokkenen in het dagelijks leven. Zo is bijvoorbeeld uit Nederlands onderzoek gebleken

Vertrekpunt

Geleefde ervaring

Kwetsbaarheid

=

Middel

Interpretatievedialoog

Zorg

=

Doel

Normativiteit

Waardigheid

=


dat niet elke patiënt autonomie als het hoogste goed beschouwt. En dat patiënten radi-

caal andere of zelfs tegenstrijdige betekenissen aan het begrip autonomie kunnen geven.

Door aandacht te schenken aan concrete zorgbelevingen, niet alleen van patiënten, maar

ook van hun familie, van artsen en verpleegkundigen en alle anderen die betrokken zijn

in het zorgproces, wordt duidelijk dat de ethische problemen die zich in de gezond-

heidszorg stellen complexer zijn dan theoretische modellen als de principe-benadering

op het eerste zicht doen vermoeden. Kwalitatieve onderzoeksmethoden zijn bijzonder

geschikt om de geleefde ervaringen in de gezondheidszorg zichtbaar te maken. Kwali-

tatief onderzoek helpt ons om de percepties van patiënten, familie en hulpverleners ten

aanzien van concrete zorgpraktijken van binnenuit te verstaan. Daarom verdienen deze

empirische onderzoeksmethoden een vaste plaats in de hedendaagse gezondheidszorg-

ethiek.

Interpretatieve dialoog

Naast de belevingsgerichtheid is de dialogale context waarbinnen zorgpraktijken zich

situeren een belangrijke karakteristiek van de gezondheidszorg en dus ook van de ethi-

sche reflectie erop. Naast de patiënt en zijn familie is er het team van alle hulpverleners,

meestal interdisciplinair samengesteld, die betrokken zijn bij het zorgproces. De erva-

ringen en belevingen van deze betrokkenen schetsen de rijke narratieve context waarin

zorgprocessen tot stand komen. Toegepast op de levenseindezorg betekent dit bijvoor-

beeld dat het grote voordeel van het schrijven van een voorafgaande wilsverklaring erin

bestaat dat het de gelegenheid biedt aan alle betrokkenen – patiënt, familie, hulpverle-

ners – om op voorhand met elkaar te praten over behandelbeslissingen. Alhoewel ambi-

valentie en zelfs verwarring omtrent geuite opvattingen nooit helemaal kan vermeden

worden, is het proces van dialoog en communicatie op zichzelf reeds waardevol en van-

uit ethisch opzicht zelfs van groter belang dan de vraag welke juridische afdwingbaar-

heid voorafgaande wilsverklaringen hebben.

Als we het dialogale karakter van de ethische besluitvorming ernstig nemen, dan

volgt hier automatisch uit dat we ook het interpretatieve karakter van de ethische besluit-

vorming moeten benadrukken. Hiermee wordt bedoeld dat veel aandacht moet besteed

worden aan het begrijpen van de standpunten die geuit worden door allen die bij een

ethisch probleem betrokken zijn. Deze standpunten zijn nooit volledig duidelijk. Zelfs de

auteur van een bepaald standpunt is zich nooit helemaal bewust van de precieze inhoud,

betekenis en gevolgen van zijn standpunt. Wat een persoon wil is nooit helemaal hel-

der, zeker niet als de ingenomen standpunten betrekking hebben op levensbedreigende

situaties. Recent onderzoek heeft aangetoond dat ambivalentie een vaak voorkomende

eigenschap is van patiëntenkeuzes omtrent het levenseinde (Ohnsorge e.a., 2012). Stand-

punten komen maar geleidelijk tot ontwikkeling en moeten zorgvuldig worden geïnter-


preteerd. Toegepast op voorafgaande wilsverklaringen betekent dit dat deze verklaringen

interessante informatie over de wensen en de opinies van de patiënt kunnen bevatten,

maar dat al deze informatie zorgvuldig en contextueel moet worden geïnterpreteerd, niet

in het minst omdat de omstandigheden waarin de patiënt terecht is gekomen grondig

kunnen verschillen van de omstandigheden die hij voor ogen had toen hij zijn vooraf-

gaande wilsverklaring schreef.

Normativiteit

Een ethische benadering stoot vroeg of laat op de vraag naar haar normatieve kracht.

De normativiteitsvraag in de gezondheidszorg heeft betrekking op twee met elkaar ver-

bonden vragen: ten eerste de vraag naar het verplicht karakter van zorg (‘Waarom moe-

ten wij zorgen?’) en ten tweede de vraag naar wat de inhoud van goede zorg is (‘Wat is

goede zorg?’, ‘Wat betekent het goed te doen?’, ‘Welke houdingen moet ik cultiveren

om een goede arts of een goede verpleegkundige te zijn?’). Beide groepen van norma-

tieve vragen veronderstellen een bepaald mensbeeld dat aan de zorg ten grondslag ligt.

Uit dit mensbeeld kunnen we waarden en normen afleiden, die ons in staat stellen om

het onderscheid te maken tussen goede (menswaardige) en slechte (mensonwaardige)

zorg. Dit mensbeeld heeft ook altijd een levensbeschouwelijke grondslag die de eruit

afgeleide waarden kleurt. Zo zal bijvoorbeeld in een christelijk geïnspireerd mensbeeld

de waarde van autonomie belangrijk zijn, maar toch zal deze waarde steeds in verband

worden gebracht met de waarde van de verbondheid tussen mensen. ‘Autonomie in ver-

bondenheid’ drukt deze typische christelijke waardeoptie treffend uit. Enkel wanneer

het onderliggende mensbeeld en haar levensbeschouwelijke grondslag van waaruit zorg

wordt verleend, duidelijk zijn, kunnen zorgpraktijken ethisch geëvalueerd worden.

Gezondheidszorg opgevat als waardigheidsbevorderende zorg

In wat volgt, geven we de drie karakteristieken van de gezondheidszorgethiek een meer

concrete invulling. Dit doen we door ze te verbinden met drie basisconcepten die vol-

gens ons van groot belang zijn voor de gezondheidszorgethiek: kwetsbaarheid, zorg

en waardigheid. Onze basisstelling is dat patiënten die zorg nodig hebben kwetsbare

mensen zijn. Hun kwetsbare situatie vormt het vertrekpunt van de zorgrelatie. Deze

kwetsbaarheid kleurt het zorgproces vanaf het begin en maakt er een ethisch geladen ge-


beuren van. Allen betrokken in zorgprocessen nemen ten volle hun verantwoordelijk-

heid op om de kwetsbaarheid van de patiënt zoveel mogelijk te beperken of er tenminste

zo gepast mogelijk mee om te gaan. Zorg is met andere woorden het middel dat wordt

aangewend om op kwetsbaarheid een adequaat antwoord te geven. Daar kwetsbaarheid

een essentiële component is van zorgprocessen, moeten deze zorgprocessen steeds aan

een ethische standaard voldoen: men moet respect tonen voor de waardigheid van de

menselijke persoon in al zijn dimensies. Goede zorg kan bijgevolg beschouwd worden

als waardigheidsbevorderende zorg.

Vertrekkende van deze summiere karakterisering kunnen we de ethische essen-

tie van waardigheidsbevorderende zorg als volgt samenvatten: “het verlenen van zorg

als antwoord op de kwetsbaarheid van de patiënt met als doel de handhaving, bescher-

ming en bevordering van zijn of haar waardigheid ” (Gastmans, 2012). In de volgende

paragrafen zullen we de betekenis van kwetsbaarheid, zorg en waardigheid – en dus ook

van waardigheidsbevorderende zorg – verder verduidelijken. Het moge in ieder geval

duidelijk zijn dat kwetsbaarheid, zorg en waardigheid volledig corresponderen met de

drie karakteristieken – geleefde ervaring, dialogaal-interpretatief, en normatief – van

ons hierboven geschetste gezondheidsethisch kader (zie schema).

Kwetsbaarheid: een fundamentele, geleefde ervaring

De ervaring van kwetsbaarheid is fundamenteel voor mensen, daar kwetsbaarheid een

essentieel deel uitmaakt van onze menselijke bestaansconditie. We zijn nooit volledig

gevrijwaard van de mogelijkheid om geschaad of gekwetst te worden. Kwetsbaarheid is

onlosmakelijk verbonden met zorg. De essentie van zorg kan kernachtig worden uitge-

drukt als ‘antwoorden op kwetsbaarheid’. De zorg voor personen met dementie biedt

heel wat voorbeelden die dit kunnen illustreren. Van personen met dementie wordt

gezegd dat zij ‘buitengewoon’ kwetsbaar zijn. Hun kwetsbaarheid is zo overweldigend

dat ze als ‘totale kwetsbaarheid’ kan worden beschouwd. De kwetsbaarheid van perso-

nen met dementie situeert zich in alle dimensies van hun mens-zijn. Zij zijn niet alleen

kwetsbaar in hun lichamelijkheid, maar ook met betrekking tot de psychische, relatio-

nele, sociale, morele en spirituele dimensies van hun persoon zijn. De kwetsbaarheid is

onafhankelijk van het feit of zij zich hiervan cognitief bewust zijn of niet. Deze totale

kwetsbaarheid is zo fundamenteel dat ze de waardigheid van deze personen bedreigt.

De confrontatie met kleine en grote vormen van kwetsbaarheid zet bij hulpver-

leners een zorgdynamiek in gang waarbij zij proberen tegemoet te komen aan de noden

van de patiënt. Daarbij voelen hulpverleners zich niet alleen als professional, maar ook

als mens aangesproken. Door hun sterke betrokkenheid op de kwetsbaarheid van de pa-

tiënt ervaren zij de zorg voor kwetsbare patiënten als een ethisch geladen praktijk. Hoe

groter de kwetsbaarheid van de patiënt, hoe sterker deze morele ervaring zich opdringt.


Zo zal de confrontatie met een persoon met vergevorderde dementie die op geen enkele

wijze zijn of haar recht op zorg kan afdwingen, bij artsen en verpleegkundigen een sterk

gevoel van ‘ethisch moeten’ teweegbrengen waaraan zij zich niet kunnen onttrekken.

Kwetsbaarheid is dus niet alleen innig verbonden met zorg, maar ook met ethiek. We

durven zelfs stellen dat ethiek wordt geboren uit kwetsbaarheid. Ethiek manifesteert

zich bij uitstek in situaties waar de waardigheid van de persoon onder druk staat, en de

kwetsbare mens op geen enkele wijze een respectvolle bejegening kan afdwingen. In

de ouderenzorg wordt men dagelijks met zulke ethisch gevoelige situaties geconfron-

teerd, bijvoorbeeld bij het omgaan met de lichamelijke privacy tijdens de hygiënische

zorg. Dit zijn situaties die gemakkelijk aanleiding geven tot misbruik van de kwetsbare

mens (bijvoorbeeld door de privacy niet te beschermen), maar die in ethisch opzicht een

dwingend appel aan de hulpverlener richten om de kwetsbaarheid met menswaardige

zorg te beantwoorden.

Zorg: een dialogaal-interpretatief proces

Kwetsbare mensen hebben nood aan zorg. Zorg is het antwoord dat wij geven op kwets-

baarheid. De Amerikaanse filosofe Margaret Walker (2003) omschrijft een zorgpraktijk

als “een verantwoordelijkheidspraktijk waarin verschillende betrokkenen verantwoorde-

lijkheid jegens elkaar en zichzelf dragen in een proces van reageren op kwetsbaarheid.”

Het is de situatie van kwetsbaarheid waarin de medemens zich bevindt die ons mo-

tiveert om voor hem of haar te zorgen. Zorg ontstaat uit de motivatie om iets aan de

welzijnstoestand van de ander te doen, en dat op een aandachtige, verantwoordelijke,

deskundige en wederkerige wijze.

We wezen er reeds hoger op dat een belangrijk kenmerk van gezondheidszorg de

dialogale context is waarin deze vorm van zorg tot stand komt. Door zorg te verlenen,

en de houdingen en vaardigheden die hieraan verbonden zijn, treden hulpverleners als

persoon in een relatie met de kwetsbare medemens die nood heeft aan zorg. Zich zorgen

maken over de kwetsbare toestand waarin de patiënt zich bevindt is het vertrekpunt van

elke zorgrelatie. Vlaamse ziekenhuisverpleegkundigen die betrokken zijn in de besluit-

vorming inzake kunstmatige voedsel- en vochttoediening bij personen met dementie,

rapporteerden in een recente studie dat zij zich in de plaats van de patiënt proberen te

stellen om zo de situatie van de patiënt beter te begrijpen. De houding van empathie

hielp hen om een grote bezorgdheid voor de patiënt te ontwikkelen (Bryon e.a., 2012).

De Amerikaanse zorgethica Joan Tronto (1993) verwijst in dit verband naar de ethi-

sche houding van aandachtigheid. Aandachtige hulpverleners nemen een ontvankelijke

houding aan ten aanzien van de patiënt. Zij worden uitgedaagd om uit hun eigen refe-

rentiekader te stappen om zo vanuit het perspectief van de patiënt te kijken, opdat zij de

toestand van de patiënt beter zouden begrijpen. Zonder de houding van aandachtigheid


kan de zorgvraag zelfs nooit worden opgemerkt.

Het is echter nooit van bij het begin duidelijk welk antwoord kan beschouwd

worden als het meest adequate en gepaste zorgantwoord op de zorgnoden van de pa-

tiënt. Het juiste zorgantwoord vinden is niet het resultaat van een algemeen en abstract

balanceren van principes of van logische deductie. Goede zorgantwoorden worden ge-

vonden via een dialogaal proces van communicatie en interpretatie dat plaatsvindt bin-

nen een zorgrelatie. Het is precies in deze relationele context – via een proces van keuze

en deliberatie – dat doelen en gepaste middelen van zorgverlening worden gekozen. In

het hierboven vermelde voorbeeld van de kunstmatige voedsel- en vochttoediening

gingen artsen samen met de verpleegkundigen via dialoog en overleg op zoek naar het

antwoord op de vraag of kunstmatige voedsel- en vochttoediening zou kunnen bijdra-

gen aan het welzijn en de waardigheid van de persoon met dementie (Bryon e.a., 2012).

Verantwoordelijkheid en deskundigheid zijn twee onmisbare ethische houdingen die

de hulpverleners moeten aannemen om een goed antwoord te vinden op de zorgnood

van de patiënt.

Gezondheidszorg vertrekt van de noden van de patiënt en de verantwoordelijk-

heid en de deskundigheid van de hulpverlener om aan die noden zoveel mogelijk tege-

moet te komen. De patiënt is echter niet zomaar een passieve partner in het zorgproces.

Ethisch goede zorg ontstaat wanneer de zorg niet alleen gepast wordt verleend, maar

ook gepast wordt ontvangen. Zorg vereist feedback van de patiënt en de bevestiging dat

aan de zorgnoden effectief is tegemoet gekomen. Reciprociteit is bijgevolg een essen-

tieel kenmerk van goede gezondheidszorg. Patiënten tonen respect voor hun hulpver-

leners door hen toe te laten zorg te verlenen maar ook door op een gepaste manier te

antwoorden op de zorg. Tronto beschouwt ‘zorg ontvangen’ daarom als een essentiële

dimensie van zorg, wat verbonden is met de ethische houding van responsiviteit.

Waardigheid: een ethisch criterium

De zorg die aan patiënten wordt verleend om een adequaat antwoord te bieden op hun

kwetsbaarheid, moet ook ‘goed’ zijn in de ethische betekenis van het woord. Maar wat

betekent goede zorg? Met deze vraag verwijzen we naar het normatief karakter van de

gezondheidszorgethiek. We zouden kunnen stellen dat goede zorg tegemoet komt aan

alle vormen van kwetsbaarheid waarmee patiënten geconfronteerd worden. Dat is zorg

die, gezien de kwetsbare toestand van de patiënt, de waardigheid van de patiënt zo veel

mogelijk bevordert. We gebruiken de term ‘waardigheidsbevorderende zorg’ om deze

vorm van zorg aan te duiden. Om dit concept nog verder te verduidelijken moeten we

opnieuw even stilstaan bij de inherente ethische betekenis van gezondheidszorg.

Als we kijken naar gezondheidszorg vanuit een ethisch perspectief, dan valt haar

doelgericht karakter op. Al wat hulpverleners doen moet steeds in verband worden ge-


bracht met het uiteindelijke doel dat voorop wordt gesteld: de bevordering van de waar-

digheid van de patiënt door het verlenen van goede zorg in de brede betekenis van het

woord – dit is zowel op lichamelijk als op psychologisch, relationeel, sociaal, moreel en

spiritueel vlak. De ethische bezorgdheid voor de waardigheid van de patiënt, die geba-

seerd is op het respect voor de persoon in al zijn dimensies, is de fundamentele ethische

uitdaging die de gezondheidszorg inspireert. In iedere particuliere situatie gaat de pa-

tiënt, samen met zijn familie en de hulpverleners op zoek naar de gepaste middelen om

zoveel mogelijk goed te realiseren.

In de gezondheidszorg staan de lichamelijke aspecten vaak voorop omdat deze

zich het gemakkelijkst laten vertalen in gezondheidsklachten. Een hulpverlener die de

patiënt als een hele persoon wil benaderen schenkt echter niet enkel aandacht aan de

lichamelijke aspecten, maar ook aan de andere aspecten die deel uitmaken van het per-

soon zijn. De kwetsbaarheid die de patiënt in al zijn dimensies tekent, betekent een be-

dreiging voor diens waardigheid. Waardigheidsbevorderende zorg stelt zich tot doel om

aan alle aspecten van de kwetsbaarheid tegemoet te komen, om op deze manier zoveel

mogelijk waardigheid te bewerkstellingen. Dit brengt ons tot de vaststelling dat onze

visie op waardigheid nauw verankerd is in een opvatting over de menselijke persoon. De

ethische bezinning over menswaardige zorg vertrekt altijd vanuit een bepaalde mens-

visie. Wanneer de mensvisie meer expliciet wordt gemaakt, kan duidelijker worden wat

met waardigheidsbevorderende zorg wordt bedoeld. Voor het onderliggende mensbeeld

van ons ethisch kader verwijzen wij naar de personalistische antropologie die elders

uitvoerig werd beschreven (Gastmans e.a., 1998; Janssens e.a., 1980/81; Vanlaere &

Gastmans e.a., 2008). Men zou vanuit de personalistische traditie kunnen stellen dat

waardigheidsbevorderende zorg gericht is op de bevordering van de menselijke persoon

in al zijn dimensies. We maken dat hieronder meer concreet aan de hand van enkele

voorbeelden.

Waardigheidsbevorderende zorg drukt zich allereerst uit als zorg voor het lichaam

van de patiënt. Pijn en lijden manifesteren zich in belangrijke mate op lichamelijk vlak

en goede zorg dient daarop een adequaat antwoord te bieden. Doorheen de lichamelijke

zorg kan de hulpverlener zijn respect uitdrukken voor de waardigheid van de persoon.

Een persoon met dementie wassen, moet grondig anders gebeuren dan ‘een auto was-

sen’. Het menselijk lichaam, hoe gekwetst en afgetakeld ook, verdient een respectvolle

behandeling wat zich kan uitdrukken in een manier van aanraken, van beschermen, van

lichamelijke privacy, enzovoort.

De hulpverlener dient via zijn zorgend gedrag ook respect te tonen voor de pa-

tiënt als relationeel wezen. Zorg is zelf op te vatten als een bestaanswijze die mensen

inweeft in een netwerk van relaties. Kwetsbare en zorgafhankelijke mensen van wie de

leefwereld soms samenvalt met de ziekenkamer, kunnen in de zorgrelatie die zij met

hulpverleners onderhouden een bevestiging zien van de relationele dimensie van hun

mens zijn.


De aandacht voor de structurele, maatschappelijke en institutionele organisatie

van zorg (bijvoorbeeld toegankelijkheid van zorgvoorzieningen, rechtvaardige zorg-

verdeling) verwijst dan weer naar de sociale dimensie van het menselijk leven. Aan-

dacht hebben voor de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de gezondheidszorg is

een vorm van respect tonen voor de mens als sociaal wezen.

Waardigheidsbevorderende zorg beschouwt de patiënt als een uniek wezen met

eigen strevingen en capaciteiten. De unieke psychische structuur van de mens vraagt

aandacht voor de eigen manier waarop de patiënt omgaat met zijn ziekte en de gevolgen

ervan. ‘Iedere patiënt vraagt een unieke aanpak’ is niet zomaar een veelgebruikte uit-

drukking van een holistische zorgvisie; het is een fundamenteel gegeven dat gerespec-

teerd moet worden, opdat men van menswaardige zorg zou kunnen spreken.

Respect tonen voor de patiënt als moreel persoon betekent dat we het autonome

denk- en beslissingsvermogen van de patiënt respecteren. Concreet betekent dit dat art-

sen hun patiënten maximaal informeren over alle voor hen relevante aspecten van een

medische behandeling en vervolgens aan de patiënt toestemming vragen om de behan-

deling uit te voeren. De geïnformeerde toestemming die artsen aan de patiënt vragen

vooraleer een behandeling te starten, is een concrete illustratie van het respect voor de

patiënt als moreel verantwoordelijk wezen.

Ten slotte moet in de zorg ook aandacht worden besteed aan het feit dat de mens

een zinzoeker is die kan nadenken over de toestand waarin hij zich bevindt. De patiënt

kan zich vragen stellen over de zin van zijn kwetsbare leven en of het nog wel de moeite

loont om dit leven te blijven ondersteunen. Via spirituele en pastorale zorg wordt op

deze vragen van de patiënt en zijn familie ingegaan. Ook op deze wijze maken we de

zorg ‘menswaardiger’: de pastorale en spirituele zorg ondersteunt hierdoor de waardig-

heid die we aan de patiënt als mens verschuldigd zijn.

De verleiding bestaat om slechts aan één of enkele dimensies (bijvoorbeeld de

lichamelijke en de psychische dimensie) van de zorg aandacht te schenken. Zo een re-

ductionisme vormt een reëel gevaar voor de waardigheidsbevorderende zorg die juist als

doel heeft om de patiënt als een integrale persoon te benaderen. Met andere woorden,

opdat men zou kunnen bepalen of een medische of verpleegkundige handeling, hou-

ding of interventie ethisch goed is, kan men een beroep doen op het criterium van de

menselijke persoon in al zijn dimensies. De zorg is waardigheidsbevorderend in de mate

dat ze tegemoet komt aan alle dimensies van de patiënt opgevat als persoon.


Besluit

In dit artikel schetsten we een ethische benadering van de gezondheidszorg die getekend

is door drie karakteristieken: geleefde ervaring, interpretatieve dialoog en normativi-

teit. Dit algemeen ethisch kader dat werd geconcretiseerd aan de hand van de concepten

kwetsbaarheid, zorg en waardigheid, trekt de contouren van wat we waardigheidsbevor-

derende zorg hebben genoemd. Met dit model van waardigheidsbevorderende zorg dat

sterk verankerd is in de personalistische traditie in de ethiek, willen we een andere stem

laten klinken in de gezondheidszorgethiek die tot op heden haast volledig werd gedomi-

neerd door de vier principes van de traditionele medische ethiek.

[Chris Gastmans is medisch ethicus aan de K.U. Leuven en ethisch adviseur bij Zorgnet

Vlaanderen]

Literatuur:

T. Beauchamp en J. Childress, Principles of biomedical ethics, 6de ed., Oxford: Oxford

University Press, 2009.

E. Bryon, B. Dierckx de Casterlé, C. Gastmans, ‘Because we see them naked’: Nurses’

experiences in caring for hospitalized patients with dementia considering artificial

nutrition or hydration (ANH), in Bioethics 26 (2012), 285-295.

C. Gastmans, Dignity-enhancing care for persons with dementia and its application to

advance euthanasia directives, in Y. Denier, C. Gastmans, T. Vandevelde T (eds.), Justice,

luck & responsibility in health care: Philosophical background and ethical implications for

end-of-life care, Dordrecht: Springer, 2012.

C. Gastmans, B. Dierckx de Casterlé, P. Schotsmans, Nursing considered as moral

practice: A philosophical-ethical interpretation of nursing, in Kennedy Institute of Ethics

Journal 8 (1998), 43-69.

L. Janssens, Artificial insemination: Ethical considerations, in Louvain Studies 8

(1980-81), 3-29.

J. Tronto, Moral boundaries: A Political argument for an ethic of care, New York:

Routledge, 1993.

L. Vanlaere en C. Gastmans, Zorg en normativiteit: Een kijk vanuit het Leuvense persona-

lisme, in Bijdragen 69 (2008), 443-469.

M. Walker, Moral understandings: A Feminist study in ethics, New York: Routledge, 2003.


cdr-nr2-gastmans

Documents

Transcript of cdr-nr2-gastmans