NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156: A4957 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Een kwart van alle patiënten met ribfracturen krijgt een hematothorax.1 De bloeding ontstaat door beschadiging van het longparenchym of van de

intercostale bloedvaten. Wij beschrijven 2 patiënten met een onverwachte hypovolemische shock enige dagen na een thoraxtrauma.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 58-jarige man met een blanco voorge-schiedenis, werd per ambulance naar de SEH gebracht na een auto-ongeluk met hoge snelheid (80 km/h). We vin-gen hem op volgens de principes van ‘advanced trauma life support’ (ATLS). Wij zagen een op de plank gefixeerde, ABC-stabiele en enigszins onderkoelde patiënt (tempera-tuur: 34,9°C) met een rustige hartfrequentie (65 slagen/min), een stabiele bloeddruk (155/67 mmHg) en een satu-ratie van 100% met een ‘non-rebreathing’-masker en toe-diening van 15 l/min zuurstof. Patiënt was bewusteloos aangetroffen, maar kwam vlug bij bewustzijn en had daarna een maximale EMV-score. Hij werd opgewarmd tot normothermie was bereikt. Bij auscultatie van de longen hoorden we beiderzijds vesiculair ademgeruis. Er was actief spierverzet van het gehele abdomen met een punctum maximum van de pijn in de linker flank. Verder onderzoek volgens het ATLS-protocol en het neurolo-gisch onderzoek toonden geen bijzonderheden.Het routinematige laboratoriumonderzoek was niet-afwijkend; de Hb-waarde was 9,2 mmol/l (referentie-waarde: 8,5-11,0). Op de thoraxfoto waren fracturen van de linker 7e en 8e rib en een verbreed mediastinum zicht-baar (figuur 1a). Op de CT-thorax was geen mediastinale bloeding te zien. Wel zagen we, naast de eerdere bevin-dingen, een fractuur van de linker 9e rib en subcutaan emfyseem links. Overige conventionele röntgenfoto’s en

Achtergrond Een kwar t van alle patiënten met ribfrac turen krijgt een hematothorax. Meestal ontstaat een hematothorax direc t na het trauma, maar deze kan zich ook met aanzienlijke ver traging voordoen.

cAsus Wij beschrijven 2 patiënten van 58 en 51 jaar met een thorax trauma. Na initiële beoordeling en aanvullende diagnostiek werden patiënten opgenomen in het ziekenhuis. Op respec tieve-lijk de 4e en 8e dag na het trauma ontwikkelden ze hypovolemische shock ten gevolge van een hematothorax. Beide patiënten hadden multipele ribfrac turen.

conclusie Late presentatie van een hematothorax is zeldzaam, maar bij hypovolemische shock moet deze ernstige complicatie van ribfrac turen worden uitgesloten.

VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg,

afd. Chirurgie, Venlo.

Drs. T. Schok, coassistent chirurgie (thans: anios chirurgie);

dr. J.L.M. Konsten, chirurg.

Contactpersoon: drs. T. Schok (tschok@viecuri.nl).

CaSuïSTIEK

Hypovolemische shock enkele dagen na ribfracturenThomas Schok en Joop L.M. Konsten

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156: A49572

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CT-scans van de schedel en wervelkolom waren niet-afwijkend.We namen patiënt op op de chirurgische afdeling voor observatie en pijnstilling. Omdat hij stabiel bleef, werd de zuurstoftoediening afgebouwd. Op dag 4 was er ech-ter plotseling sprake van hemodynamische instabiliteit: patiënt had een bleke gelaatskleur, dyspneu, hypotensie (89/55 mmHg), tachycardie (106 slagen/min) en een satu-ratie van 92%. De Hb-waarde, die tussentijds niet opnieuw was bepaald, was gedaald naar 4,8 mmol/l. Er

was dus sprake van hypovolemische shock. Patiënt had meer pijn in de linker flank, met uitbreiding naar links thoracaal. Een echo van het abdomen toonde geen bij-zonderheden, maar op een thoraxfoto was een hema-tothorax links te zien (figuur 1b). We plaatsten daarom 2 thoraxdrains; uit 1 drain liep direct 500 ml bloed. Met CT-angiografie sloten we een actieve bloeding uit. Pati-ent kreeg 2 eenheden ‘packed cells’. Hij bleef daarna hemodynamisch stabiel, met een Hb-waarde van 5,7 mmol/l. Op dag 11 ontwikkelde patiënt pleuraal empyeem links, waarvoor een thoracoscopische behan-deling volgde op dag 14. Op dag 19 was hij goed hersteld en werd hij ontslagen.

Patiënt B was een 51-jarige man met in de voorgeschie-denis een miltextirpatie na stomp buiktrauma en een CVA vóór zijn 45e jaar (‘young stroke’), waarvoor hij acetylsalicylzuur-dipyridamol 25 mg-200 mg 2 dd kreeg. Hij was na een val van 2,5 m met zijn rechter flank op een harde ondergrond terechtgekomen, waarna hij pijn bij doorzuchten had en licht kortademig was. Vanwege per-sisterende pijn ter hoogte van de rechter flank en boven-buik verwees de huisarts hem de volgende dag naar de SEH, waar hij lopend binnenkwam.Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een pijnlijk ogende, obese man (BMI: 32 kg/m2), met een temperatuur van 37,5°C, een versnelde hartfrequentie (95 slagen/min), een stabiele bloeddruk (135/83 mmHg) en een saturatie van 91% met 6 l/min zuurstof. Bij onderzoek volgens het ATLS-protocol zagen we een ABC-stabiele patiënt met maximale EMV-score. Palpatie van de ribben was beider-zijds lateraal drukpijnlijk. Bij het buikonderzoek stelden we spaarzame peristaltiek en drukpijn in de rechter bovenbuik vast, zonder tekenen van peritoneale prikke-ling. Palpatie van de thoracale en lumbale wervelkolom was pijnlijk.Laboratoriumonderzoek toonde een Hb-waarde van 10,0 mmol/l en een CRP-waarde van 40 mg/l (referentie-waarde: < 5,0); overig laboratoriumonderzoek was niet-afwijkend. Beeldvormend onderzoek omvatte een tho-raxfoto met bilateraal details van de ribben (figuur 2a), röntgenfoto’s van de thoracale en lumbale wervelkolom, en echografie van het abdomen. Hierop waren geen evi-dente afwijkingen te zien, maar de beelden waren van matige kwaliteit door de obesitas. We maakten daarom een CT-scan van de thorax en het abdomen. Deze liet consolidatie van de onderkwab van de linker long en uitgesproken dilatatie van het rechter hemicolon zien; deze dilatatie was retrospectief ook zichtbaar op de tho-raxfoto (zie figuur 2a).Vanwege aanwijzingen voor een ileus en een pneumonie links namen we patiënt op voor observatie, pijnbestrij-ding en behandeling van de vermoedelijke pneumonie.

Figuur 1 Thoraxfoto’s van patiënt a. (a) Fracturen van de linker 7e en 8e rib en

een verbreed mediastinum op dag 1; de 7e rib was gedislokeerd. (b)

Hematothorax links op dag 4.

gefractureerde rib

b

a

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156: A4957 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Hiervoor kreeg hij penicilline 1 miljoen eenheden 4 dd i.v. en ciprofloxacine 400 mg 2 dd i.v., beide gedurende 10 dagen. Door persisterende passageproblemen was de opnameduur verlengd. Op dag 8 kreeg patiënt plotseling meer pijn in de rechter flank en was de rechter bovenbuik gespannen. Tevens was patiënt klam, had hij tachycardie (174 slagen/min), hypotensie (60/40 mmHg) en was er sprake van perifere vasoconstrictie. Omdat we dachten aan een septische shock bij een darmperforatie verricht-ten we een proeflaparotomie. Peroperatief konden we echter geen verklaring vinden voor het klinisch beeld.Omdat patiënt hemodynamisch instabiel bleef, werd hij opgenomen op de IC. De Hb-waarde was inmiddels 4,9 mmol/l. Een postoperatieve thoraxfoto toonde een sub-totale sluiering van de rechter hemithorax met geringe mediastinale verschuiving naar links (figuur 2b). We plaatsten een thoraxdrain, waarna 1500 ml bloed afliep. Na het toedienen van 2 eenheden packed-cells steeg de Hb-waarde naar 6,4 mmol/l. Met CT-angiografie was geen actieve bloeding te zien, maar wel fracturen van de rechter 6e en 7e rib. Retrospectief waren deze ribfractu-ren ook zichtbaar op de röntgenfoto en de CT-scan van de thorax op dag 1 (zie figuur 2a). Omdat substantieel volumeverlies van de rechter long zichtbaar was op een nieuwe CT-thorax en omdat er onvoldoende respiratoire verbetering optrad, onderging patiënt een thoracoscopie op dag 14, waarbij het hematoom werd ontlast. Daarna herstelde patiënt voorspoedig en kon hij op dag 25 in goede conditie worden ontslagen.

Beschouwing

Deze 2 casussen illustreren dat men bij ribfracturen bedacht moet zijn op het optreden van een hematothorax gevolgd door hypovolemische shock. Deze complicatie kan tot 8 dagen na het initiële thoraxtrauma ontstaan. Andersom moet men bij hypovolemische shock rekening houden met mogelijke ribfracturen.Epidemiologische gegevens over het optreden van een hematothorax na thoraxtraumata zijn schaars. In een retrospectieve studie werden 548 patiënten met 1 of meer traumatische ribfracturen na een thoraxtrauma geïden-tificeerd; 26,8% van hen had een hematothorax.1 Dit per-centage steeg naar 81 bij ≥ 2 ribfracturen.1 Bij 4,2% van de 167 patiënten met een hematothorax na thoraxtrauma trad de hematothorax pas later op en alleen als er ribfrac-turen waren.2 De vertraging kan variëren van 18 h tot 6 dagen na het initiële trauma.3 Prodromale symptomen zijn nieuw ontstane of toegenomen thoracale pijn en dys-pneu.3 Bij 92% van de patiënten met hematothorax is sprake van multipele of gedislokeerde ribfracturen.3 De mortaliteit van een hematothorax na een thoraxtrauma bedraagt 23%,2 maar vanwege de lage prevalentie is voor-

alsnog onduidelijk of dit ook geldt voor een later optre-dende hematothorax.Een hematothorax ontstaat doorgaans door beschadi-ging van de intercostale bloedvaten. Minder frequente oorzaken zijn schade aan het longparenchym door een gedislokeerde rib of beschadiging van grotere vasculaire structuren bij hoge ribfracturen. Er is nog onvoldoende bekend over de pathogenese van een later optredende hematothorax. Zo is bijvoorbeeld onduidelijk of het mobiliseren van de patiënt van invloed is op het later optreden van een hematothorax.Na een thoraxtrauma wordt standaard een thoraxfoto gemaakt om eventueel letsel aan te tonen of uit te sluiten. Pulmonale afwijkingen, zoals een hematothorax en pneumothorax, kunnen hiermee redelijk goed worden vastgesteld. Wel worden ribfracturen vaak niet goed gezien op een röntgenfoto, met name in geval van meer-

Figuur 2 Thoraxfoto’s van patiënt B. (a) Opname met bilateraal details van de

ribben, gemaakt op dag 1. aanvankelijk werden geen fracturen gezien, maar

retrospectief waren wel fracturen van de rechter 6e en 7e rib zichtbaar; de 7e rib

was gedislokeerd. Er waren aanwijzingen voor een ileus. (b) Hematothorax

rechts met mediastinale verschuiving naar links op dag 8.

TVI

TVII

gefractureerde rib dilatatie rechter hemicolon

a

b

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156: A49574

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

dere fracturen of niet-verplaatste fracturen.4,5 Ribfractu-ren kunnen ook volledig over het hoofd worden gezien, zoals bij patiënt B. Een CT-scan alleen om een ribfrac-tuur te diagnosticeren is echter niet geïndiceerd, omdat een ongecompliceerde ribfractuur geen therapeutische consequenties heeft.Een hematothorax vereist snel handelen en een thoraco-tomie is daarvoor de aangewezen methode.6 Als direct > 1500 ml bloed wordt gedraineerd of de drainage > 200

ml/h bedraagt, is een thoracotomie geïndiceerd om de bloeding te controleren.7 Fixatie van ribfracturen om een hematothorax te voorkomen is controversieel, omdat hier geen duidelijke indicaties voor zijn.8 Een onnodige laparotomie, zoals bij patiënt B, moet zo veel mogelijk worden voorkomen.

conclusie

Een late presentatie van een hematothorax na een tho-raxtrauma is zeldzaam. Maar bij hypovolemische shock moet deze complicatie van ribfracturen worden uitgeslo-ten. Het blijft echter moeilijk om te anticiperen op het eventueel pas later optreden van een hematothorax. Hiervoor geldt: ‘De tijd zal het leren.’

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 14 november 2012

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4957

●> kijk ook op www.nt vg.nl/klinischeprAktijk

▼ leerpunten ▼

• Eenthoracaaltraumametribfracturenkanleidentoteenhematothoraxenhypovolemischeshock.

• Hypovolemischeshockiseenzeldzamemaarernstige complicatieenkantot8dagennahetinitiële thoraxtraumaoptreden.

• Bijthoracalepijn,dyspneuofhemodynamischeinstabili-teitnaeenthoraxtraumadientdifferentiaaldiagnostischtewordengedachtaaneenhematothorax.

• Nietalleribfracturenzijngoedtezienopeenthoraxfoto,vooralnietopröntgenfoto’svanmatigekwaliteit.

1 Sirmali M, Türüt H, et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;24:133-8.

2 Sharma OP, Hagler S, Oswanski MF. Prevalence of delayed hemothorax in blunt thoracic trauma. Am Surg. 2005;71:481-6.

3 Simon BJ, Chu Q, Emhoff TA, Fiallo VM, Lee KF. Delayed hemothorax after blunt thoracic trauma: an uncommon entity with significant morbidity. J Trauma. 1998;45:673-6.

4 Bansidhar BJ, Lagares-Garcia JA, Miller SL. Clinical rib fractures: are follow-up chest X-rays a waste of resources? Am Surg. 2002;68:449-53.

5 Thompson BM, Finger W, Tonsfeldt D, et al. Rib radiographs for trauma: useful or wasteful? Ann Emerg Med. 1986;15:261-5.

6 Stewart RM, Corneille MG. Common complications following thoracic trauma: their prevention and treatment. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2008;20:69-71.

7 Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Nathens AB, et al. Timing of urgent thoracotomy for hemorrhage after trauma: a multicenter study. Arch Surg. 2001;136:513-8.

8 Nirula R, Diaz JJ Jr, Turnkey DD, Mayberry JC. Rib fracture repair: Indications, technical issues, and furure directions. World J Surg. 2009;33:14-22.

liter Atuur