Ongewone oorzaak van hemodynamische shock

Philippe Bernard - Radiologie

Katrien Baggerman - Urgentiegeneeskunde

Huidige problematiek

Vrouw, 81 jaar

Verwezen wegens hypotensie en bleekheid

Moe, anorexie

Pijn linkerhypochonder/fossa, diarree

Nausea

Medische voorgeschiedenis

MDS

VKF waarvoor 2x electr. reconversie

2/2012: Folliculair lymfoom (halsklier)

2/2012: Longadenoca.

Huidige R/

Apocard

Aldactazine

Emconcor

Plendil

Marevan

Fosamax

Iressa

Klinisch onderzoek bij opname

Bleek

BD 90/50 mmHg, pols 78 bpm, Sat 94%,

Temp 36.3°C

Cor en longen: gb

Abdomen: opgezet, drukpijnlijke linker hypochonder zonder prikkelingstekens

Labo resultaten

CRP + 2.6 mg/dL < 0.50

Hemoglobine - 8.2 g/dL 12.0 - 16.0

Hematokriet - 25.4 % 37.0 - 47.0

Rode bloedcellen - 2.57 x10*6/µL 3.90 - 5.60

MCV + 99 fL 78 - 98

MCH 32 pg 27 - 34

MCHC 32 g/dL 31 - 35

Witte bloedcellen + 17.3 x10*3/µL 4 - 10

Thrombocyten - 121 x10*3/µL 150 - 400

PT (%) - 6 % 70 - 150

INR + 6.8 ratio < 1.4

Natrium - 135.9 mmol/L 136.0 - 145.0

Kalium 4.3 mmol/L 3.5 - 5.1

Chloride - 96 mmol/L 98 - 107

Bicarbonaat 24.1 mmol/L 22.0 - 31.0

Anion gap + 20 mmol/L 10 - 19

Glucose + 179 mg/dL 60 - 100

Kreatinine + 2.01 mg/dL < 0.90

Ureum + 60 mg/dL 21 - 43

Urinezuur + 10.1 mg/dL 2.3 - 6.1

Totaal eiwit (oude eenh) - 6.0 g/dL 6.4 - 8.3

Bilirubine totaal 0.6 mg/dL < 0.9

Bilirubine direct/geconjugeerd + 0.3 mg/dL < 0.2

CK 20 U/L < 170

ASAT (GOT) 20 U/L < 31

ALAT (GPT) 10 U/L < 33

LDH 334 U/L < 480

Gamma GT 23 U/L < 36

Alkalische fosfatase 75 U/L < 104

Amylase ...(8) U/L < 100

Lipase 27 U/L < 60

Differentieel diagnose linkerhypochonder

Pancreatitis

Pneumonie

Cardiale ischemie

Maaglijden

Nierkoliek

Miltinfarct/-abces

…

Atraumatische Milt Ruptuur (ASR)

• “spontaan”, “pathologisch”, “occult”

• = zonder (excessieve) externe kracht

– Uitlokkende factor : hoest, val

• Zeldzaam, vaak gemist

Oorzaken 1. Neoplastisch

2. Infectieus

3. Inflammatoir, niet-infectieus

4. Medicamenteus- en behandelings-gerelateerd

5. Mechanisch

6. Idiopathisch (normale milt)

Neoplastic disorders Malignant haematological disorders

Acute myelogenous leukaemia Acute lymphoblastic leukaemia Various leukaemia Hodgkin’s lymphoma Non-Hodgkin’s lymphoma Myeloproliferative disorders Myelodysplastic syndromes

Non-malignant haematological disorders Histiocytosis Idiopathic thrombocytopenic purpura Various

Primary neoplastic disorders Angiosarcoma Peliosis Cystic lesions Haemangioma Various

Secondary metastatic neoplastic disorders

Choriocarcinoma Lung cancer Melanoma Various

Infectious disorders

Viral infectious disorders Infectious mononucleosis Cytomegalovirus infection Human immunodeficiency virus infection Dengue fever Various

Bacterial infectious disorders

Endocarditis Q fever Tuberculosis Typhoid fever Various

Protozoal infectious disorders

Malaria tertiana (Plasmodium vivax) Malaria tropica (Plasmodium falciparum) Various

Fungal infectious disorders

Aspergillosis

Inflammatory, non-infectious disorders Local inflammatory and neoplastic disorders

Chronic pancreatitis Acute pancreatitis Pancreatic cancer Various

Amyloidotic disorders

Primary amyloidosis Secondary amyloidosis Various

Vascular disorders

Wegener’s granulomatosis Polyarteritis nodosa Various33,

Genetic disorders

Haematological disorders Storage diseases

Autoimmune disorders

Rheumatoid arthritis Systemic lupus erythematodes Various

Drug- and treatment-related disorders

Drug-related splenic rupture Granulocyte colony-stimulating factor8, Anticoagulation5, Thrombolytic therapy Various

Dialysis-related splenic rupture

Haemodialysis Continuous ambulatory peritoneal dialysis

Mechanical disorders Pregnancy-related splenic rupture

During pregnancy During labour and postpartum Postcaesarean section Intrasplenic pregnancy

Congestive splenomegaly

Liver cirrhosis (portal hypertension) Hepatic inflow occlusion (Pringle manoeuvre)

Normal spleen

Beeldvorming

• Echografie:

– Intraperitoneaal vocht/bloed

– Splenomegalie (> 5 x 11 cm)

– Focale letsels

• miltscheur/-laceratie

• lymfoom, metastase, infarct,….

• Vaak onderschatte letsels

– Tot 50%

Beeldvorming • Computed Tomography:

Meer accurate visualisatie van • miltletsels

• geassocieerde letsels

Etiologie

Gradatie (AAST)

AAST-classification American Association of Trauma, 1994

III

IV

Beleid

initieel conservatief

gezien verdere hemoglobine- en bloeddrukval: splenectomie

Besluit

atraumatische miltruptuur -> onderliggende pathologie?

shock bij onderliggende pathologie -> spontane miltruptuur?