Complicaties na hartchirurgie CARVASZ congres 15-11-2013 “Cardio vasculaire zorgen”

Eveliena Doornbos – van de Kraats

Verpleegkundig specialist cardio-thoracale chirurgie

Inhoud

Pathologie

Operaties

Postoperatieve óngecompliceerde protocol

Complicaties

circulatie / ritme / geleiding / pompfunctie / tamponade

ventilatie pulmonale complicaties

infectie

overig : pijn

Herkennen van complicaties

Hartziekten

Coronairlijden

Aortaklepinsufficiëntie /Aortaklepstenose

Mitralisklepinsufficiëntie /Mitralisklepstenose

Tricuspidalisklepinsufficiëntie

Pompfunctieverlies door een infarct of hypertrofische

obstructieve cardiomyoapathie

Ritmeproblematiek

ASD / VSD

Aortadilatatie / Aortadissectie

|

Soorten operaties

CABG

5

Hartkleppen

6

Behandeling van aortaklepvitia

AVR

- Aorta valve replacement

Mini AVR

- Aortaklep vervanging via ministernotomie • “ J incisie”

TAVI

- Trans Apicale aortaklepvervanging

- Trans femorale aortaklepvervanging

Trans catheter aortic valve implantation (TAVI)

|

Behandeling van mitralisklepvitia

MVR

mitral valve replacement

- via sternotomie of via heart port

MVP

Mitralis valve plasty

Klepkeuze

Mechanische klep

- Gaat levenslang mee

- Levenslang bloedverdunners en afhankelijkheid trombosedienst

• Complicaties: bloedingen / kleptrombose!

- “tikken”

Biologische klep

- Beperkte levensduur

- Stil

- Geen bloedverdunners (alleen de eerste 3 maanden)

|

Aortadilatatie en aortadissectie

TAAA TYPES VOLGENS CRAWFORD

Bentall-procedure

|

|

TAAA

Betrokken organen

- Longen

- Darmen

- Nieren

- Ruggenmerg

- Buikwand

Thoracale endoprothese (TEVAR)

|

|

Boezemfibrilleren

Ritmechirurgie

Pulmonaalvene isolatie

- Door cardioloog (via de lies)

- Door chirurg (via de borstkas)

MAZE via sternotomie

- Klassieke MAZE IV

- Mini MAZE (bijv. gelijktijdig met een mitralisklepvervanging)

|

Klassieke MAZE

Thoracoscopische Pulmonaal vene isolatie of MINI MAZE

26 november 2013

EEN GOED VOORBEREIDE PATIËNT HEEFT MINDER COMPLICATIES EN PROBLEMEN

Korter opnameduur

Minder pijn

Minder angst

Minder verwardheid

20

Een hartoperatie in Nieuwegein | 14 september 2009 | 21

NA DE HARTOPERATIE Het postoperatieve protocol zonder complicaties

IC /MC / PACU / verpleegafdeling

De patiënt verblijft

afhankelijk van de operatie én voor zover de operatie

ongecompliceerd verloopt

1 à 2 dagen op de ICU of gaat enkele uren naar de uitslaapkamer

Daarna naar de verpleegafdeling

Een goede start ?

22

WAAR LET JE OP BIJ OVERNAME IC

Observatie patiënt

Soort operatie

Complicaties?

Hemodynamiek

- polsfrequentie

- ritme

- bloeddruk

- temperatuur

Pacemakerpolen?

Vochtbalans

- Infuusbeleid

- Urine productie

- Drainproductie

Infuuspompen (actrapid, prednison)

Welke medicatie heeft de patiënt

Familie op de hoogte

23

|

Verpleegkundige aandachtspunten

Vitale functies (RR, P, T, saturatie, ademhalingsfrequentie, ritme/telemetrie,

urineproductie)

Wondzorg, zorg voor draininsteekopeningen en drains, pacemakerdraden

Mobiliseren zonder sternum te belasten

Pijnbestrijding

Ophoesten

Alertheid complicaties: tamponade, ritmeproblemen, vochthuishouding

(decompensatio cordis), pulmonale complicaties (pleuravocht,

pneumothorax, pneumonie, respiratoire insufficiëntie), infecties (wond,

luchtwegen)

Antistolling

Infuus, catheter a démeure

DOS-score

ELKE DAG POSTOPERATIEF

De vitale functies:

- De circulatie: Controle pols (reg. of irr.) en RR, koude of warme extremiteiten,

CVD

- Het bewustzijn: alert en adequaat, suf of gedesoriënteerd?

- De ademhaling: de frequentie, saturatie of bloedgas, helpen ophoesten

met kussentje, sluitlaken of hearthugger

- De temperatuur: boven 38,5 bloedkweken

- Uitscheiding: urine productie, wegen en def-patroon

25

1e DAG POSTOPERATIEF

Pijn: pijnscore 3 x per dag, herkenbaar van preoperatief? Eventueel

pijnmedicatie aan laten passen.

Wondverzorging:

- Geen lekkage, geen pleister.

- PM-polen inspecteren en opnieuw verbinden, dag 5 verwijderen.

- Hechtingen dag 5 verwijderen.

Psycho-sociaal welbevinden: gevoelens van angst of onzekerheid.

Eventueel maatschappelijk werk in consult vragen.

Fysiotherapie: hoest-, ademhalings- en mobilisatieoefeningen.

26

2e DAG POSTOPERATIEF

Standaard controles: X-thorax, ECG, lab (Hb,Ht, NF en indien nodig INR).

Urinekatheter verwijderen: voor 22.00 plassen.

Indien Hb > 5.5 infuus verwijderen.

O2 afbouwen en stoppen.

Wond desinfecteren en indien niet meer lekken droog laten.

Steunkous aan doen bij patiënten met beenwond.

Dieet uitbreiden naar gewoon.

Patiënt met hulp op rand van bed wassen.

Oefeningen fysiotherapie.

Evt. drains verwijderen

27

DAG 3 TOT ONTSLAG

De patiënt wordt steeds ADL-zelfstandiger.

De patiënt kan steeds meer mobiliseren.

Indien de patiënt uit een verwijzend ziekenhuis komt, zal de patiënt vanaf

Dag 3 post OK overgeplaatst worden.

Dag 5 postoperatief: weer standaard controles: ECG, X-thorax en lab.

28

ONTSLAG

Patiënt mag naar huis, mits:

- Eindcontroles gehad.

- Gedoucht heeft (evt. met hulp).

- Trap heeft gelopen met fysiotherapie. (indien nodig)

- Opvang thuis heeft.

- Ontslaggesprek met arts of verpleegkundig specialist.

Na CABG gemiddeld 5 - 6 dagen postoperatief.

Na klepchirurgie gemiddeld 6 á 8 dagen postoperatief.

Na een TAAA 14 dagen postoperatief

Indien géén sternotomie gemiddeld 3 tot 5 dagen.

29

ONTSLAGGESPREK

Ontslaggesprek met patiënt, familie en zaalarts of VS vaak dag voor

ontslag:

• Leefregels voor thuis:

- Dagelijks wegen: 2 kg erbij in 3 dagen, contact opnemen.

- Dagelijks 2 x temp: 2 x boven de 38 graden, contact opnemen.

- Niet opknappen: contact opnemen.

|

Medicatie na operatie

- Pijnstilling: paracetamol, morfine, diclofenac

- Antistolling: ascal, acenocoumarol, fraxiparine

- Anti-aritmicum of betablokker: sotalol

- Anti-hypertensiva: Ace-remmer, calciumantagonist

- Diuretica: furosemide

- Antibioticum: Cefazoline

- Pulmonaal: combivent, acetylcysteïne

- Maag/darm: protonpompremmer, laxantia

- Statine

|

Complicaties

Circulatie

Ventilatie

Infectie

Overig

32

CIRCULATIE

Beïnvloedende factoren • Ritme

• Geleiding

• Pompfunctie

• Obstructie : pericardvocht

33

ATRIUMFIBRILLEREN

34

ATRIUMFIBRILLEREN

Symptomen?

35

ATRIUMFIBRILLEREN

Symptomen?

lage bloeddruk

klam transpireren / niet lekker

hoge pols

Altijd mogelijk (waarom?)

Beleid

• Medicatie of cardioversie

36

Geleidingsstoornissen

37

1e graads AV blok

2e graads AV blok

Wenckenbach

2e graads AV blok

Mobitz

3e graads AV blok

Beleid bij geleidingsstoornissen

- Medicatie verandering

- Verlagen of staken bètablokkade

- Externe pacemaker aanhangen

- Stand by functie - Fixed rate functie - Uit

- Inwendige pacemaker

- Na 8-10 dagen als de geleiding definitief niet meer terugkomt

POMPFALEN

Score LV functie per- operatief (LV = 0 - 4)

Beleid

- diureticum of ACE remmer

Let op! - bij een hypertrofische kamer voorzichtig met diuretica!

39

PERICARDVOCHT (OBSTRUCTIE)

40

PERICARDVOCHT (X-THORAX)

41

PERICARDVOCHT (ECHO)

42

TAMPONADE

Obstructie (het hart is niet in staat te pompen)

Let op: Pericardvocht =/= tamponade

- Symptomen?

-

-

-

-

-

-

43

TAMPONADE

Obstructie

Let op: Pericardvocht =/= tamponade

• Tachycard • Hypotensief • dyspnoe • Gestuwd (verhoogde CVD, bloed kan rechter atrium niet in) • Pulsus paradoxus • Geringe urineproductie

Beleid

• Punctie of chirurgisch ontlasten

44

PERICARDVOCHT

45

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1 2 3 4

Pols

RR

PERICARDPUNCTIE

46

Ventilatie / Respiratoire insufficiëntie

Atelectase

Pneumonie

Pleuravocht

Pneumothorax

Longziekte, bv COPD

Neurologisch na bv CVA

Aspiratie

47

Definitie R I

ontstane situatie waarbij het

lichaam niet langer in staat is

voldoende zuurstof aan het

bloed toe te voegen

en/of kooldioxide aan

het bloed te onttrekken om

op weefselniveau een

normale cellulaire

homeostase

te garanderen

Atelectase

Compressie atelectase

Door teveel vloeistof of lucht komt er druk op de alveoli (bloed /

pleuravocht)

Obstructie atelectase

veroorzaakt wordt door totale afsluiting van het lumen van

één of meer bronchi of bronchioli waardoor geen of

onvoldoende aanvoer van lucht.

Beleid

Ademhalingsfysiotherapie, longvolume-inademingstrainer

Pneumonie

Symptomen

• Koorts • dyspnoe • vermoeid • hoesten (wel / niet productief)

Auscultatie

X thorax

Sputumkweek

Beleid

• Antibiotica • Fysiotherapie

49

X-THORAX bij en pneumonie

50

PLEURAVOCHT

Meer bij gebruik van LIMA en RIMA

Beleid

- Diuretica

- Punctie (longarts in consult)

51

PLEURAVOCHT (X-THORAX)

52

Pneumothorax

Vaak al gezien op de intensive care

(Regelmatig na verwijderen drains)

Beleid

- drainage afhankelijk van grootte

- zuurstoftherapie

53

Pneumothorax

54

Postoperatieve pijn

Gevolg:

Onvoldoende doorademen (LWI)

Immobilisatie

Altijd oorzaak zoeken!

infectie?

Beleid

- Medicatie

- Oorzaak opsporen en behandelen

55

INFECTIE

Sternum

Beenwond

Longen

Blaas

Attentie voor maskering door paracetamol !

56

STERNUM: mediastinitis

Risicofactoren

• Diabetes

• Obesitas

• gebruik van LIMA en RIMA

• COPD (prednison gebruik)

• Radiotherapie in de voorgeschiedenis

Beleid

• Openmaken en langdurig spoelen en Vacuüm therapie

• Of uitgebreid debridement en sluiten over meerdere redondrains

57

MEDIASTINUM

58

SYMPTOMEN MEDIASTINITIS

Algehele malaise,

Geïnfecteerde wond (soms in eerste instantie niet te zien!)

Koorts, pijn

Ontregeling diabetes

59 Zoek de verschillen!

MEDIASTINITIS

Multidisciplinaire zorg

Arts, verpleegkundige en verpleegkundig specialist

Diëtiste (voldoende eiwitten+veel energie)

Fysiotherapie (ademhalen, ophoesten en bewegen)

Medische microbiologie voor antibiotica beleid

Intensieve begeleiding patiënt en familie (maatschappelijk werk)

Frequente controle van infectieparameters en kweken van de wond

Rust

60

BEENWOND

Symptomen:

• rode pijnlijke wond • bloederig vocht of pus uit de wond • soms koorts

Beleid

• openmaken / ontlasten

Soms met open wond naar huis (thuiszorg)

61

Urinewegen

Symptomen urineweginfectie:

geen

stijging infectieparameters

pijn bij het plassen

riekende en of donker verkleurde urine

Beleid

Eventuele blaaskatheter verwijderen of verwisselen

Urinekweek en sediment

Antibiotica iom MMI

62

OVERIGE COMPLICATIES

CVA

Nierfalen

Gastro-intestinale problemen

- Maagbloeding - Obstipatie - Ileus

Delier

Lange intensive care periode

- Critical illness polyneuropathie

63

CONTROLES

64

Kortademigheid

T

RR/pols

Oorzaak Gevolg

Stuwing

CONTROLES

65

AF

Kortademigheid

T

RR/pols

Oorzaak Gevolg

Stuwing

CONTROLES

66

AF

Kortademigheid

T

RR/pols

Oorzaak Gevolg

Stuwing

CONTROLES

67

AF

Kortademigheid

T

RR/pols

Oorzaak Gevolg

Stuwing

Luchtweginfect

CONTROLES

68

AF

Kortademigheid

T

RR/pols

Oorzaak Gevolg

Stuwing

Luchtweginfect

CONTROLES

69

AF

Kortademigheid

T

RR/pols

Oorzaak Gevolg

Stuwing

Luchtweginfect

Pompfalen

CONTROLES

70

AF

Kortademigheid

T

RR/pols

Oorzaak Gevolg

Stuwing

Luchtweginfect

Pompfalen

CONTROLES

71

AF

Kortademigheid

T

RR/pols

Oorzaak Gevolg

Stuwing

Luchtweginfect

Pompfalen

Pericardvocht

72

VRAGEN???