Praxis Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist … 10 bw-c.pdf · Praxis Geestelijke...

Praxis Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist2010

PraxisGeestelijke Gezondheidszorg

Verpleegkundig Specialist2010

10 artikelenRoza BlokstraPeter Braem

Ditte van HartenIrma de HoopWendy KampSuzanne KnolNico Oskam

Dennis RobroekMira Rook

Liselore Schickendantz

GGZ VS Utrecht

De Stichting Opleidings-

instelling ggz vs ontwikkeld

en beheert de landelijke

postinitiële hogere beroeps-

opleiding tot het verpleeg-

kundig specialisme in de

ggz. De opleidingsinstelling

is in 1996 opgericht op

initiatief van de beroeps-

groepen werkzaam in de

ggz, de zorgaanbieders en de

zorgverzekeraars, verenigd

in het Coördinerend Orgaan

Nascholing en Opleiding in

de ggz (cono). In het

bestuur van de opleidings-

instelling participeren

beroepsverenigingen van

verpleegkundigen en zorg-

aanbieders uit de branches

geestelijke gezondheidszorg,

gehandicaptenzorg en

psychogeriatrie.

De opleiding ggz-vs voldoet

in ruime mate aan alle

formele eisen die worden

gesteld aan het verpleeg-

kundig specialisme (Wet

big, art. 14) en biedt tevens

een goede voorbereiding op

functie-uitoefening als

verpleegkundig expert in de

tweedelijns geestelijke

gezondheidszorg. De focus

van de opleiding is gericht

op de directe patiëntenzorg.

In de problematische

werkelijkheid van de

dagelijkse praktijk kunnen

de beoogde beroeps-

competenties ten aanzien

van de hoofdrollen behandel-

verantwoordelijke,

innovator/onderzoeker en

coach ontwikkeld worden.

De opleiding wordt aan-

geboden in samenwerking

met verschillende ggz-

organisaties verspreid

door heel Nederland.

De opleidingsinstelling

ggz vs vormt de verbindende

schakel in het opleidingsnet-

werk. Het opleidingsnetwerk

is sinds 2009 door de

Registratiecommissie

Specialismen Verpleegkunde

(rsv) erkend als driejarige

opleiding tot geestelijke

gezondheidszorg verpleeg-

kundig specialist, conform

artikel 14 Wet big.

De opleiding includeert de

door de minister van oc&w

erkende tweejarige opleiding

Master in Advanced Nursing

Practice in de ggz (anp/ggz).

Verschillende kenniscentra

in Nederland leveren een bij-

drage aan de opleiding.

ggz-vs heeft zich verbonden

aan het ggz lectoraat van

Saxion om samen met de

verantwoordelijk lector

vorm en inhoud te geven

aan de deelonderzoekslijn

‘Evidence Based Nursing

in Psychiatry’.

Redactie

Amar Voogt (voorzitter)

Ria Radstake

Martin Morsman

Bauke Koekkoek

Karin Bakker

Realisatie

Rob Bakker en

Anouk Schimmel

Typografie

Robbert Zweegman, Malden

Druk

Lecturis, Eindhoven

isbn 978 90 81299435

nur 897

©Stichting Opleidings-

instelling ggz vs, 2010

Inhoud

9V00rwoord

11Alcoholafhankelijke patiënt in algemeen ziekenhuis: noodgedwongen detox!De wijze waarop van de nood(gedwongen detox) een deugd kan wordengemaakt en de rol die de verpleegkundig specialist ggz daarbij speelt.Roza Blokstra

21Concept CrisisinterventieUitgangspunten voor crisisinterventie in het Crisiscentrum Rotterdam.Peter Braem

33Ouderen en alcoholproblematiek; over de geest en de fles Screening en behandeling in de ambulante ouderenpsychiatrie.Ditte van Harten

47Een menselijke maatDe kunst van het aansluiten bij de belevingswereld van psychotische mensen.Irma de Hoop

59De ggz verpleegkundig specialist: een nieuwe discipline in de verstandelijkgehandicaptensectorWendy Kamp

71Behandelen en rehabiliteren moeten beide binnen herstelgerichte zorg voorpatiënten met een emotieregulatie-stoornis!Herstelgerichte zorg en zorgprogrammatisch werken bij patiënten met persoonlijkheidsproblematiek Cluster B.Suzanne Knol

85Op tijd beginnen met ‘herstel’Het herstelconcept als leidraad bij de behandeling van een eerste psychose.Nico Oskam

97Keep in touchDe belangrijke punten bij het onderhouden van een behandelrelatie met eenschizofrene patiënt.Dennis Robroek

111Eenzame ouderen, een zaak voor de verpleegkundig specialist in de eerstelijnsGeestelijke Gezondheidszorg?De behandeling van ouderen met eenzaamheidsproblematiek in de eerstelijnsGeestelijke Gezondheidszorg door de verpleegkundig specialist.Mira Rook

123Anders werken, anders denkenGastvrije zorg op acute opnameafdelingen om dwang en drang terug te dringen.Liselore Schickendantz

135Noten

137Literatuur

Voorwoord

9

10 praxis ggz verpleegkundig specialist 2010

Verpleegkundige behandeling is een cruciaal aspect van het totale behandel-pakket dat aan onze patiënten met geestelijke gezondheidsproblemen wordtgeboden. Zonder verpleegkundige behandeling is bijvoorbeeld een klinischeopname vergelijkbaar met een duur betaalde recreatie, bedoeld om de tijd tussen zinvol geachte medische of psychologische behandelmomenten teoverbruggen. Er vanuit gaande dat een medische of psychologische behandeling slechts 45 minuten per dag wordt geboden, dan betekent dit datvoor de invulling van de overige 23 uur en 15 minuten een verpleegkundigebehandeling geïndiceerd kan zijn.

Het is bijzonder te noemen dat er vanuit de overheid of de zorgverzekeraarszo weinig belangstelling bestaat voor het effect van deze meest intensieve enkostbare vorm van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg. Evidence

in de verpleegkunde is zeer schaars. Best practices zijn nog nauwelijks beschreven. Het is een publiek geheim dat in de praktijk van alle dag veledagen achtereen wordt verpleegd vanuit een verouderd verpleegkundigbehandelplan dat is opgebouwd uit betekenisloze gemeenplaatsen en dat bij het merendeel van de behandelend verpleegkundigen onbekend is.

De ggz-vs is toegerust om de verpleegkundige behandeling vorm te gevenvanuit verworven inzichten in de processen die zich bij een persoon afspelenals deze ziek is. Daarenboven weet de ggz-vs de verpleegkundige praktijken te ontsluiten voor derden en daarmee bediscussieerbaar en onderzoekbaar temaken. Hiermee ontstaat kennis die overdraagbaar en verbeterbaar is. Op termijn vormt dat de basis voor verantwoorde en effectieve inzet van demeest intensieve behandelvorm in de geestelijke gezondheidszorg.

Voor deze uitgave van Praxis zijn tien afstudeerartikelen geselecteerd die onze studenten aan het eind van de opleiding hebben geschreven en waarmeezij blijk geven van hun professioneel handelen in de verpleegkundige praktijkvan de Geestelijke Gezondheidszorg. Jaarlijks zal er een nieuwe Praxis worden samen gesteld en verspreid.Namens de opleiding ggz-vs wensen wij u veel leesplezier.

Rob Bakker en Amar Voogt, directie

Roza Blokstra

Alcoholafhankelijke patiënt in algemeen ziekenhuis: noodgedwongen detox!

De wijze waaropvan de nood

(gedwongen detox)een deugd

kan worden gemaakt en de rol die de

verpleegkundig specialist ggzdaarbij speelt

11

Na tien maanden werkzaam te zijn als verpleegkundig specialist ggz bij depsychiatrisch consultatieve dienst voor een regionaal ziekenhuis, valt het aantal consulten waarbij alcohol een grote rol speelt mij op. Van de honderdconsulten is er in elf gevallen sprake van alcoholmisbruik of afhankelijkheid;vijf mannen en zes vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 57 jaar. In zesvan de elf alcoholgerelateerde consulten was tevens sprake van een delier.Hierbij kan ervan worden uitgegaan dat dit alleen de zichtbare alcohol-problematiek betreft. Standaard screening in het algemeen ziekenhuis op hetmogelijk voorkomen van risicovol alcoholgebruik, alcoholgerelateerde aan-doeningen en/of problemen vindt over het algemeen niet plaats (Emmen,Wolersheism, Bleijernberg & Schippersl, 2005).Wat verder opvalt is het relatief late moment waarop de consultatieve dienstwordt ingeschakeld; gemiddeld de zesde dag na opname. Bovendien beperktde consultvraag zich vaak tot nazorg en nabehandeling, een rechterlijkemachtiging aanvragen of een passende revalidatieplaats organiseren. Bij deuitvoering van deze consulten blijkt dat er vaak meer aan de hand is; verschijnselen van een delier, gedragsproblemen, ernstige verwardheid endubbele diagnose problematiek. Voor preventieve maatregelen is het dan telaat; er rest vaak niet meer dan het bestrijden van de vaak crisisachtige situatie. Aan de hand van een casus wordt beschreven welke problemen zich kunnenvoordoen wanneer een alcoholafhankelijke patiënt noodgedwongen een detoxondergaat. Vervolgens worden effectieve verpleegkundige interventiesbeschreven bij de behandeling van alcoholafhankelijke patiënten in het alge-meen ziekenhuis en worden aanbevelingen gedaan voor preventie, samen-werking en nazorg.

De praktijkEen 50-jarige man wordt opgenomen op de afdeling interne geneeskunde

vanwege algehele malaise, levercirrose en verwardheid bij chronische alcohol-

afhankelijkheid. De man is bekend met psychoses en krijgt ‘bemoeizorg’ van de

verslavingszorg. Na tien dagen wordt consult psychiatrie gevraagd voor een

ander antipsychoticum vanwege hartritmestoornissen.

Bij kennismaking zien wij een onverzorgde man die vertraagd reageert op

vragen, een wankele loop heeft, van de hak op de tak springt en duidelijk

zoekende over de afdeling rondloopt. Nadat de patiënt somatisch is opgeknapt

wordt hij aansluitend kort opgenomen bij de GGZ voor nadere diagnostiek en


het instellen van anti-psychotica. Uit een neuropsychologisch onderzoek blijkt

forse cognitieve schade en de diagnose Korsakov wordt gesteld.

Drie maanden later belandt de patiënt weer in het ziekenhuis. Ditmaal na een

val van de bovenste traptrede. Hij is achterstevoren naar beneden gevallen en

heeft een dubbele bekkenfractuur en een gebroken onderarm. De behandeling

bestaat uit drie maanden bedrust.

Na twee weken wordt de psychiatrische consultatieve dienst in consult gevraagd

omdat de patiënt ‘toenemend onrustig en verward’ is.

De patiënt is zeer angstig: ‘Er lopen ‘s nachts lui over de gang die mij willen

vermoorden.’ Hij durft geen oog dicht te doen. Ook op de verpleging heeft hij het

niet zo: ‘ze geven me extra pillen om me te drogeren.’

In de verpleegkundige rapportage staat dat de man uit zijn bed is geklommen

om naar huis te gaan, grove taal gebruikt, veelvuldig op de bel drukt en roept.

Deze casus is geen uitzondering. In Nederlandse ziekenhuizen worden veelpatiënten behandeld en opgenomen met een aan alcohol gerelateerde aan-doening en/of stoornis. Volgens cijfers van de nationale Drug Monitor (2008)waren in 2006 4.855 opnames in een algemeen ziekenhuis het directe gevolgvan alcoholgebruik. Nog vaker wordt alcohol als nevendiagnose gesteld;11.689 patiënten. Van deze cijfers mag aangenomen worden dat zij een onder-schatting zijn omdat men in algemene ziekenhuizen nog lang niet altijd de rolvan alcohol als oorzaak van de ziekte herkent of registreert.De alcoholafhankelijke patiënt krijgt in een algemeen ziekenhuis geen alcoholhoudende consumpties aangeboden. Vanaf de eerste opnamedagbegint het ontgiftingsproces. Dit proces brengt een aantal medische en verpleegkundige hulpvragen met zich mee.

Medische hulpvraag Het abrupt stoppen na een lange(re) periode van overmatig gebruik kan leidentot spoedeisende situaties (Achilles, Beerthuis & Van Ewijk, 2006).Onthoudingsverschijnselen ontstaan doorgaans binnen twaalf uur na het laatste alcoholgebruik en bereiken hun hoogtepunt meestal binnen 48 tot 72 uur en worden dan geleidelijk minder. In 95 % van de gevallen zijn de onthoudingsverschijnselen licht tot matig ernstig. Bij de resterende 5% wordthet onthoudingssyndroom gecompliceerd door epileptische insulten en/ofdoor een onthoudingsdelier: een delirium tremens.

alcoholafhankelijke patiënt in algemeen ziekenhuis 13

Dit is een syndroom; een verzameling acute symptomen met stoornissen ophet terrein van bewustzijn en cognitie ten gevolge van uiteenlopende oor-zaken (Clijsen, Garenfield, Kuipers, Loenen & Piere, 2008). Er is per definitiesprake van onderliggend lichamelijke problemen. In het algemeen ziekenhuisis het delier de meest voorkomende psychiatrische stoornis. Allerlei lichame-lijke aandoeningen doen een ernstige aanslag op het reservevermogen van demens en van zijn hersenen. De hersenfuncties raken ontregeld.Alcoholafhankelijkheid of plotseling staken van chronische overmatige alcoholconsumptie is een risicofactor voor een delier. Daarnaast zijn er nogvele andere risicofactoren voor een delier: cognitieve achteruitgang, infecties,internistische aandoeningen (nier- of leverziekte), operaties, verblijf op eenintensive care unit, immobilisatie, slaapgebrek. Het onderscheid tussen hetalcoholonthoudingsdelirium en het delirium ten gevolge van andere oorzakenis moeilijk te maken (Nederlandse vereniging voor ziekenhuispsychiatrie,2004).

Bijna alle alcoholisten hebben, door een verminderde opslagcapaciteit van delever, een eenzijdig dieet en verminderde resorptie van de darmen, een gebrekaan vitamine b1 (thiamine). Als gevolg daarvan kan het syndroom vanWernicke optreden (Achilles et al., 2006). Wernickes encefalopathie is eenacute-potentieel fatale- aandoening die gekenmerkt wordt door ataxie, even-wichtsstoornissen, verwardheid, gestoorde oogbewegingen en trage pupil-reacties. De kans is het grootst op het moment dat er wordt overgeschakeldvan calorie-inname via alcohol naar normale koolhydrate voeding. Op datmoment kan er een acuut tekort aan thiamine ontstaan, leidend tot kleinebloedinkjes in bepaalde delen van de hersenen (onder andere in de thalamus,de hypothalamus, het cerebellum, en kernen van hersenzenuwen). De symptomen kunnen binnen enige dagen spontaan verdwijnen of over-gaan in een Korsakov-syndroom: een chronische amnestische syndroomgekenmerkt door inprentingstoornissen en confabulaties.Uiteraard leidt langdurig alcoholgebruik ook tot andere somatische complicaties zoals leverfunctiestoornissen, beschadiging aan het zenuw-stelsel, gevolgen voor pancreas, hart en bloedvaten et cetera. We beperken onsin dit artikel tot de neuro-psychiatrische complicaties Wernicke en het risicoop delier.


Verpleegkundige hulpvraagHieronder wordt ingegaan op de meest voorkomende verpleegkundige hulp-vragen bij alcoholafhankelijkheid in het algemeen ziekenhuis. In de eersteplaats is er een dreigend gevaar voor acute verwardheid. Wanneer die verward-heid ontstaat en de patiënt hallucineert is er ook gevaar voor letsel zoals hetopdrinken van giftige stoffen. Bovendien kan een tekort aan vocht en voedselontstaan. De alcoholafhankelijke patiënt heeft vaak, door de inname van calorierijke dranken, een slechte voedingstoestand. Ook blijkt er vaak sprakevan kennistekort over de effecten van alcohol op het lichaam. Een aantal gedragingen van alcoholafhankelijke patiënten kunnen wordengeduid als ‘verslavingsgedrag’ (Loth, Rutten, Huson-Anbeek & Linde, 1999).Hieronder vallen ontkenning, projectie, rationalisatie en magisch denken. Als een verpleegkundige een vermoeden heeft van alcoholafhankelijkheid enhierover navraag doet, zal het vaak voorkomen dat de patiënt eromheen gaatdraaien en op een ander onderwerp wil overstappen. Een verontwaardigdereactie op de vraag of alcohol wordt gebruikt kan bij herhaald vragen overslaanin sterke ontkenning. De alcoholafhankelijke patiënt schaamt zich vaak voorhet gebruik. De patiënt uit de praktijkcasus weert vragen over alcoholgebruikaf met: ‘Jij drinkt toch ook wel eens een biertje?’Soms is de zucht naar alcohol zo sterk dat de patiënt voortijdig de afdeling verlaat. Samenvattend kan worden gesteld dat zich een veelheid aan hulpvragen voordoen die uiteraard per patiënt verschillen. We komen nu tot het vraagstukwelke interventies vanuit de literatuur bekend zijn als effectief bij de behandeling van deze hulpvragen.

Medische interventiesVanuit het bio-psychosociaal denkmodel zal eerst het biologisch evenwichtmoeten worden hersteld, vervolgens verbetering tot stand moeten wordengebracht door psychologische interventies en behandeling gericht op versterking van de gezonde aspecten in de sociale omgeving (Clijsen et al.,2008). Het herstellen van het biologisch evenwicht zal door medici worden uit-gevoerd. Dat zal bestaan uit detoxificatie waarbij de ontwennings-verschijnselen zoveel mogelijk zullen worden beperkt met behulp van farmacotherapie.


Daarnaast is preventie van het Wernicke-syndroom zeer belangrijk zoals uitrecente publicaties van Arts (2009) en de multidisciplinaire richtlijn stoornis-sen in het gebruik van alcohol (2009) blijkt. Met eenvoudige preventieve toe-diening van de juiste dosering thiamine kan veel ellende worden voorkomen.De man uit de praktijkcasus heeft vermoedelijk het Wernicke-syndroom ontwikkeld. Echter, wanneer de diagnose gesteld wordt is het altijd te laat(Arts, 2009).Uiteraard draagt ook preventie van alcoholonthoudingsdelier bij aan het herstellen van een biologisch evenwicht. Dit kan met farmacotherapie wordengerealiseerd.

Psychiatrisch verpleegkundige interventiesEr zijn een aantal interventies die aantoonbaar effectief zijn bij de behande-ling van alcoholafhankelijkheid. Deze interventies kunnen ook door verpleeg-kundigen worden toegepast.Motiverende gespreksvoering (Miller & Rollnick, 2005) is een belangrijkaspect in de behandeling van alcoholafhankelijkheid. Deze gesprekstechniekimpliceert een niet-moraliserende, sterk op de eigen verantwoordelijkheidgerichte algemene houding van de hulpverlener tijdens de behandeling.Motivatie wordt gezien als een dynamische toestand die kan worden beïn-vloed. De ‘brief motivational intervention’ van Saunders, Wilkinson en Allsop(1991), is een interventie in de stijl van motiverende gespreksvoering waarinde hulpverlener in een uur de voor- en nadelen van gebruik navraagt, de toe-komstplannen en de rol die gebruik daarin speelt. Motivational enchancemet therapy (met) is getoetst in een Amerikaanse studie naar psychosociale behandelingen van alcoholafhankelijkheid. Hetbleek dat vier sessies bestaande uit met even effectief waren als de veel uit-gebreidere cognitieve gedragstherapie en de twaalfstappenbenadering(Franken & Van den Brink, 2009). Tot slot de ‘Drinkers check up’ van Miller, Sovereign en Krege, die in hetNederlands bewerkt en onderzocht is als de Doorlichting Voorlichting alcohol-

gebruik (dva: Schippers, Brokken & Otten, 1994). Dva is bedoeld om patiëntenmet mogelijke alcoholproblemen voor te lichten en te adviseren teneinde demotivatie voor veranderingen in het drinkgedrag, respectievelijk het zoekenen aanvaarden van hulpverlening te bevorderen. De dva wordt niet standaardin algemeen ziekenhuizen gebruikt maar vanwege de kleine tijdsinvestering;


3 à 4 gesprekken zou dit wel heel goed mogelijk zijn. Een kleinschalig onder-zoek van Lieshout (2009) naar de effecten van dva, toegepast door een verpleegkundig specialist liaisonpsychiatrie, laat hoopgevende resultaten zien.Zo blijkt dat de meeste patiënten uit de onderzoekspopulatie gemotiveerd zijnom hun alcoholgebruik te minderen.De basishouding van de verpleegkundige is therapeutisch neutraal (Loth,1999). Dit is een neutrale vriendelijkheid zonder voorwaarden, die is gebaseerd op kennis van de verslaafde en verslaving. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld ontkent dat hij alcohol gebruikt, heeft het geen zin om hieroverdoor te vragen of een discussie aan te gaan. Beter is het om een dag uit hetleven door te nemen en door te vragen wanneer wat wordt gedronken. Daar-naast is een eerlijke voorlichting belangrijk. Dat kan door een toelichting tegeven bij de onderzoeksuitslagen in relatie tot alcoholconsumptie.Ook wanneer een patiënt weer na enkele maanden wordt opgenomen betekent dit niet dat alles verloren is. Ieder moment van abstinentie biedt de mogelijkheid het gevoel van zelfcontrole te vergroten.In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat in de benadering het stellen vangrenzen essentieel is. Er zijn weliswaar meer psychiatrisch verpleegkundigeinterventies die toegepast kunnen worden bij alcoholafhankelijke patiëntenzoals cognitieve gedragstherapie of de daarvan afgeleid sociale vaardig-heidstrainingen en community reïnforcement approach gericht op het ontwikkelen van een andere leefstijl. Echter, omdat de behandeling in eenalgemeen ziekenhuis kortdurend en intensief is, zijn deze interventies nietgeschikt in deze context.Samenvattend kan gesteld worden dat de problematiek van alcoholafhanke-lijkheid in samenhang met ziekenhuisopname kan worden behandeld meteen aantal medische dan wel psychiatrisch verpleegkundige interventies.Echter, de problemen die zijn beschreven in de praktijkcasus konden nietmeer worden beïnvloed door een interventie. Hier zou preventief optreden inhet verlengde van een tijdige consultatieaanvraag van grote invloed zijngeweest. Dit brengt ons bij het vraagstuk van de de rol van de verpleegkundigspecialist ggz bij de behandeling van alcoholafhankelijke patiënten in hetalgemeen ziekenhuis.


De rol van de verpleegkundig specialistDe vereniging voor Consultatieve Psychiatrische Verpleegkunde heeft in haarberoepsdeelprofiel (2004) de essentie van de functie van VerpleegkundigSpecialist Liaisonpsychiatrie (vsl) beschreven. Liaisonpsychiatrie kenmerktzich, naast consultatie, door het bieden van aandacht aan multidisciplinaireteams bij psychiatrische problematiek in de vorm van deskundigheids-bevordering, vroegtijdig signaleren en protocollering van behandelingen. In de praktijk van de verpleegkundig specialist ggz zijn het geven van consultatie aan verpleegkundige teams en het verrichten van consulten endirecte patiëntenzorg met elkaar verweven.Dit betekent dat naast het toepassen van direct patiëntgebonden interventiesook preventie, scholing en protocollering van behandeling aan de orde zijn.De multidisciplinaire richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol (2009)biedt hierbij een aantal handvatten.

Opsporing en vroegdiagnostiekEen alcoholafhankelijke patiënt meldt zich niet op de eerste hulp om van zijnalcoholprobleem af te komen en zal dit tijdens een anamnese niet spontaanaan de orde brengen. Integendeel, hij zal dit sterk verbloemen. Er zijn eenaantal hulpmiddelen en technieken die een bijdrage kunnen leveren aan eenvroege opsporing van alcoholafhankelijkheid.In de eerste plaats is er een lijst met risico-indicatoren die een alcohol-probleem doen vermoeden. Deze indicatoren worden ook door de huisartsgebruikt en zijn opgenomen in de multidisciplinaire richtlijn. Denk aan eensterke aftershavegeur, maag-darmklachten, valincidenten, relatieproblemenen verwaarlozing. Het vaststellen van deze indicatoren is echter nog geen diagnose.Aanvullend kan de audit worden afgenomen; Alcohol Use Disorder Identify

test. Deze test is in het Nederlands vertaald en valide en betrouwbaar (Multi-disciplinaire richtlijn, 2009). De verkorte versie neemt enkele minuten inbeslag en geeft een goede indicatie. Wanneer dit wordt aangevuld met laboratoriumwaarden kan ook een voor-spelling over het ontstaan van een onthoudingsdelier worden gegeven.Vroege opsporing en diagnostiek bieden de kans preventiebehandeling aan tebieden en vroegtijdig de psychiatrisch consultatieve dienst in te schakelen. De verpleegkundig specialist ggz kan een bijdrage leveren aan het opstellen


van een protocol en het implementeren van aanbevelingen vanuit de richtlijn.Wanneer dankzij de vroegdiagnostiek de alcoholafhankelijke patiënt noch een delier, noch een Wernicke-syndroom heeft ontwikkeld, kan van de nood-gedwongen detox een deugd worden gemaakt.

Van de nood(gedwongen detox) een deugd makenDe verpleegkundig specialist ggz kan als verbindingsofficier fungeren tussenziekenhuis, psychiatrie en verslavingszorg. In het algemeen ziekenhuis doetzich de situatie voor dat de ggz als medebehandelaar kan optreden tijdens deopname en dat na ontslag de verslavingszorg dit (weer) overneemt. Buiten hetalgemeen ziekenhuis is een duidelijke scheiding gemaakt tussen verslavings-zorg en psychiatrie, binnen het algemeen ziekenhuis wordt deze zorg gele-verd door de psychiatrische consultatieve dienst van de ggz. Dit vraagt omgoede samenwerking tussen de organisaties en goede afspraken over hetopnamebeleid. Zo kan de verpleegkundig specialist ggz bijvoorbeeld als inter-mediair fungeren wanneer de transferverpleegkundige een patiënt moet aanmelden voor revalidatie in een verpleeghuis. Uitleg over de aard van depsychiatrische problematiek en adviezen over de bejegening kunnen de over-plaatsing bespoedigen. Deelname aan multidisciplinaire overlegsituaties zijn zinvol om informatieuit te wisselen en afspraken over beleid en bejegening te maken. Medischmaatschappelijk werk is hierbij ook van essentieel belang. Zij kunnen bijvoor-beeld contact zoeken met familieleden waar de relatie mee is verbroken of metcuratoren/bewindvoerders. Vaak is er sprake van sociale isolatie en eenbeperkt netwerk.Het is nog niet gangbaar dat tijdens een ziekenhuisopname gestart wordt metterugvalpreventie. Behalve met psychosociale interventies kan dit ook met farmacotherapie. Na een detox ontstaat een gevoel van craving die soms toteen vervroegd vrijwillig ontslag leidt. Medicatie kan helpen om dit te voor-komen.Een niet onbelangrijke interventie is die van een juridische maatregel. Primairis dit een taak van de psychiater maar omdat het enige inzet van tijd en door-zettingsvermogen vraagt om alle informatie te verzamelen kan een verpleeg-kundig specialist ggz de voorbereidende taken doen. De ervaring leert dat eenopname met een rechterlijke machtiging een wezenlijke verandering kanbetekenen voor een alcoholafhankelijke patiënt. Zeker als er sprake is van


maatschappelijke teloorgang in combinatie met huiselijk geweld en ernstigeverwaarlozing.Tot slot is het geven van scholing over alcoholafhankelijkheid een taak van deverpleegkundig specialist ggz. Hierin kunnen zowel het ziektebeeld als deverpleegkundige behandeling aan de orde komen. De aanbevelingen, zoalsgedaan in de richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol, zijn nog niet totop de werkvloer van verpleegkundigen en medici doorgedrongen. Ook daar-om is scholing, in samenwerking met de psychiater, noodzakelijk.

SamenvattingAlcoholafhankelijke patiënten worden regelmatig opgenomen in een algemeen ziekenhuis en worden zo noodgedwongen ontgift. Dit biedt mogelijkheden voor het toepassen van kortdurende motiverende interventies.Deze mogelijkheden worden nu nog onvoldoende benut doordat enerzijdsvroegtijdige opsporing niet standaard plaatsvindt en anderzijds verwijzingnaar de psychiatrische consultatieve dienst niet of relatief laat plaatsvindt(Lemmers & Riper, 2007). Om de zorg aan alcoholafhankelijke patiënten inhet algemeen ziekenhuis te optimaliseren kan de verpleegkundig specialistggz een bijdrage leveren aan protocollen waarmee vroegtijdig een alcohol-probleem kan worden opgespoord. Daarnaast heeft de verpleegkundig specialist ggz werkzaam bij een psychiatrische consultatieve dienst in hetalgemeen ziekenhuis haar verantwoordelijkheid bij directe (verpleegkundige)behandeling. Tot slot gaat er aandacht uit naar het behandelend team in devorm van klinische lessen en teamconsultatie. Dit alles met het doel de nood-gedwongen periode van abstinentie zo optimaal mogelijk te benutten.

R. Blokstra

GGZ verpleegkundig specialist i.o.

GGZ Noord-Holland-Noord


Peter Braem

Concept Crisisinterventie

Uitgangspuntenvoor crisisinterventie in het Crisiscentrum

Rotterdam

21

In het Crisiscentrum Rotterdam heeft een werkgroep een richtlijn geschreven.Deze richtlijn, Crisisinterventie, uitgangspunten voor crisisinterventie in hetCrisiscentrum Rotterdam (hierna verder aangeduid als Concept Crisis-interventie) beschrijft op basis van gangbare literatuur en de ervaring van dehulpverleners hoe psychosociale en psychiatrische crisisinterventie in hetCrisiscentrum Rotterdam moet worden uitgevoerd.Begin 2009 heb ik voor de opleiding tot ggz Verpleegkundig Specialist eenanalyse gemaakt van de kwaliteit van de geboden zorg in het CrisiscentrumRotterdam. De conclusie van mijn analyse was, kort samengevat, dat het proces van de hulpverlening (wie doet wat wanneer) op orde was, maar dat deinhoud van de zorg (hoe doen we wat waarom) hierbij is achter gebleven. Twee bevindingen lagen ten grondslag aan deze conclusie. Ten eerste kon ikobserveren dat de geboden hulp willekeurig was. Patiënten in vergelijkbaresituaties werden verschillend benaderd. Ten tweede constateerde ik dat eentheoretisch concept over wat crisisinterventie dient in te houden ontbrak. De toegepaste interventies konden niet worden onderbouwd. In mijn analysedeed ik daarom de aanbeveling om een ‘concept crisisinterventie’ te schrijven,een richtlijn voor de zorg in het Crisiscentrum Rotterdam. Hiermee zou degeboden hulp kritisch beschouwd en beargumenteerd kunnen worden vanuiteen gemeenschappelijke theoretisch document. Naar aanleiding van dezeaanbeveling heeft de staf van de afdeling mij gevraagd om een werkgroep teleiden die tot doel had een ‘concept crisisinterventie’ te schrijven. Dit artikelvat het Concept Crisisinterventie samen en geeft daarmee antwoord op devraag wat crisisinterventie op vrijwillige basis is. Daarnaast geeft het een aan-zet tot een kritische beschouwing van de geboden hulp in het CrisiscentrumRotterdam.Allereerst volgt een korte beschrijving van het Crisiscentrum Rotterdam.Vervolgd wordt met een weergave van de door de werkgroep gebruikte literatuur. Dan volgt een beschrijving van wat onder een crisis wordt verstaanen wat volgens onze werkgroep het onderscheid is tussen psychosociale enpsychiatrische crises. Daarna komen de kenmerken van crisisinterventie aanbod en welke interventies er kunnen worden toegepast. Tot slot een kritischebeschouwing van de geboden hulp, vergezeld van een aantal aanbevelingen.Aan de hand van enige casuïstiek wordt het concept crisisinterventie geconcretiseerd.

22 praxis prisma verpleegkundig specialist 2010

Het Crisiscentrum RotterdamHet Crisiscentrum Rotterdam is een samenwerkingsverband tussen eenmaatschappelijke voorziening (Centrum voor Dienstverlening) en een psychiatrisch instituut (Parnassia Bavo Groep). Er wordt psychosociale en psychiatrische crisishulp geboden, een combinatie van zorg die voortvloeit uit dit samenwerkingsverband. Het Crisiscentrum Rotterdam biedt plaats aan27 patiënten, verdeeld over twee afdelingen. Patiënten verblijven er vrijwillig.In het Crisiscentrum Rotterdam werken verpleegkundigen, maatschappelijkwerkers, artsen en een psychiater. Behandelverantwoordelijkheid ligt bij deartsen en de psychiater. Opnamen duren over het algemeen kort, meestalenkele dagen maar soms een aantal weken. Naast deze beide opname-afdelingen is er nog een aparte afdeling die ‘het meldpunt’ wordt genoemd.Hier wordt een telefoon dag en nacht bemand om verwijzers, zowel patiëntenals professionele hulpverleners, te woord te staan en een eerste, telefonischetriage uit te voeren.Net als bij andere vormen van crisishulpverlening is er vanuit het Crisis-centrum Rotterdam een breed scala aan hulpverleningsproducten in te zetten:van telefonische consultatie tot klinische opnamen. Het CrisiscentrumRotterdam onderscheidt zich in vergelijking met andere vormen van crisis-hulp door de mogelijkheid van onmiddellijke laagdrempelige opname, ook op verzoek van patiënten zelf zonder tussenkomst van een verwijzer. Er zijnnooit wachttijden en er is vrijwel altijd opnamecapaciteit. Een korte opnamecreëert rust en tijd voor bezinning, voor patiënt en hulpverleners. De werkgroep die geformeerd werd om het Concept Crisisinterventie te schrijven, bestond uit leden van alle afdelingen en alle disciplines.

Gebruikte literatuurDe werkgroep heeft ervoor gekozen voornamelijk gebruik te maken vanNederlandstalige literatuur, omdat niet alle werkgroepleden het Engels voldoende machtig zijn. Een voorlopige literatuurlijst is samengesteld opbasis van aanbevelingen door experts1 en zoekopdrachten binnen diverse data-bases (Google Scholar, Nederlandse artikelen databank voor de zorg,Cochrane database of systematic reviews, Pubmed, gezocht werd met de zoek-termen ‘crisisinterventie’, ‘crisishulpverlening’, ‘crisisinterventie’ and

‘psychosociaal’, ‘crisisinterventie’ and ‘vrijwillig’, ‘crisis’, ‘psychosocia’ enEngelstalige equivalenten). Doordat de voor de werkgroep beschikbare tijd

concept crisisinterventie 23

beperkt was, is volstaan met een quickscan in diverse databases. Dit houdt indat er niet uitputtend is gezocht en er geen sprake is geweest van uitputtendliteratuuronderzoek. Dit heeft natuurlijk zijn weerslag op de generaliseerbaar-heid van dit artikel, die daarmee beperkt is.Belangrijke bronnen van informatie vormden de werken van Van Oenen,Bernardt en Van der Post (2007) en van Achilles, Beerthuis en Van Ewijk(2006). Een wat minder bekend werk maar belangrijk, omdat het met namepsychosociale crisisinterventie behandelt, is het werk van Ferson en collega's:het handboek ‘Ambulante crisisinterventie. Methodiek en praktijk’ (1998). De handboeken van Gersons (1986) en Jenner (2003) gericht op de acute psychiatrie mochten natuurlijk niet vergeten worden alhoewel de informatiehier en daar wat gedateerd is.

CrisisHet begrip crisis wordt op vele verschillende manieren gedefinieerd. De werk-groep geeft de voorkeur aan de definitie van Slaiku (1990) vanwege het synthetische karakter: een crisis is een tijdelijke toestand van verwarring endesorganisatie voornamelijk veroorzaakt door de onmogelijkheid om met een bepaalde situatie op de gebruikelijke probleemoplossende manier om tegaan en met als bijkomend kenmerk dat de situatie negatief of positief kan uitdraaien. Eén van de kenmerken van een crisis betreft het ontstaan. Volgens Jenner(2003) ontstaat of bestaat een crisis als de mogelijkheden van individuen ofgroepen om een noodzakelijk of wenselijk doel te bereiken uitgeput, ontoe-reikend of geblokkeerd zijn, zoals bijvoorbeeld in de casus van Vincent.

Vincent is 21 jaar en twee jaar geleden werd hij voor het eerst psychotisch.

Aanvankelijk woonde hij bij zijn moeder, samen met zijn zusjes, echter sinds een

jaar niet meer vanwege hoog oplopende conflicten. Vincent wordt begeleid door

een Rotterdams Assertive Community Treatment (ACT)-team dat tot doel heeft

hem begeleid te laten wonen. Zijn afspraken met dit team komt hij echter vrijwel

nooit na. Voor eten en onderdak kon hij tot voor kort bij zijn tante terecht. Onder

invloed van zijn psychose heeft hij een aantal keren de inboedel van zijn tante

kort en klein geslagen. Nu is hij daar ook niet meer welkom. Sinds drie dagen

zwerft hij op straat rond. De politie heeft hem aangehouden en naar het Crisis-

centrum Rotterdam gebracht.


Een ander kenmerk van een crisis betreft de impact van een gebeurtenis opmensen, die bij iedereen varieert. Draaglast, draagkracht en omgevingssteunzijn voor Caplan (1964) de ‘aanwezige bronnen’ die maken of iemand de crisiszal aankunnen of niet. Tyhurst (1957) noemt onder andere bewustzijns-vernauwing, verbijstering, preoccupatie met het directe verleden, machteloos-heid en cirkeldenken als kenmerken van de persoon in crisis. Een crisis wordtvolgens Tyhurst niet bepaald door de omstandigheden of ernst van de gebeurtenissen, maar door de onmacht en uitzichtloosheid die de gebeurte-nissen teweeg brengen bij de betrokkenen. In het Crisiscentrum Rotterdamzien we vaak dat mensen in crisis angstig zijn vanwege de onbekende, over-rompelende situatie. Grofweg kun je twee soorten crises benoemen: depsychosociale en psychiatrische crises.

Psychosociale en psychiatrische crisisEen psychosociale crisis is maatschappelijk en interactioneel bepaald en treedtop bij tijdelijk uit hun evenwicht geraakte mensen zonder psychiatrische voor-geschiedenis. Dit betreft bijvoorbeeld mensen met problemen binnen de relatie of mensen die door hoog oplopende schulden hun huis dreigen te worden uitgezet. Bij een psychiatrische crisis gaat het om de ernst van (psychiatrische) symptomen en de mate waarin ze als verstorend worden ervaren. Dit in combinatie met de voorgeschiedenis van de patiënt (Jenner,2003). Dit kan een crisissituatie bij een al langer bestaand ziektebeeld zijn,bijvoorbeeld de neiging tot zelfbeschadiging bij een patiënt met een border-linepersoonlijkheidsstoornis, maar ook bij een eerste psychose.Tussen beide soorten is niet altijd een scherp onderscheid te maken. Eenpsychosociale crisis kan immers ook leiden tot ernstige psychiatrische klachten, zoals psychotische symptomen. Een psychiatrische crisis gaat ander-zijds vaak gepaard met de nodige psychosociale problematiek. Aanvankelijk ishet crisisbeloop van beide ook vrijwel identiek. Aard en intensiteit van dehulpverlening in de beginfase van de crisisinterventie worden daarom vooralbepaald door de symptomen en problemen. De kans op herstel van het even-wicht is bij psychosociale crisis echter groter en treedt meestal ook eerder in.De noodzaak van continue nazorg is hierbij naar het idee van de werkgroepminder dan bij psychiatrische crisis (vgl. Jenner, 2003).


Kenmerken van crisisinterventie Crisisinterventie heeft drie uitgesproken kenmerken. Deze betreffen de duur,het doel en de vorm van de interventie. Hieronder worden de kenmerken éénvoor één besproken.Crisisinterventie is op te vatten als een korte veranderingsgerichte hulp-verleningsvorm. Een crisis zelf is beperkt in tijd, waardoor deze beperking ookopgedrongen wordt aan de interventievorm. Korte termijn doelen zoals hetbieden van veiligheid middels een korte opname en de-escalatie door het aan-bieden van mogelijkheid tot time-out staan voorop. Nazorg, voor zover nodig,kan eveneens kort zijn. Voorkomen moet worden dat patiënten ziek genoemdworden en zich als zodanig gaan gedragen (Jenner, 2003).Als doel van de crisishulpverlening trachten we de zelfstandigheid van patiënten te vergroten. Een valkuil hierbij is om snel een probleem op te willen lossen en dit uit te dragen naar een patiënt. Dit kan negatieve gevolgenhebben. Ten eerste worden patiënten hierdoor onnodig afhankelijk. Ten tweede raken patiënten teleurgesteld en zal het vertrouwen in de gebodenhulp verminderen indien een oplossing toch niet zo snel voor handen blijkt tezijn (Van Oenen ea., 2007). Hierom gaan we in het Crisiscentrum Rotterdamuit van wat patiënten zelf aandragen waarbij we proberen hun blikveld daarwaar nodig te verruimen. De vorm van de crisisinterventie bestaat uit het aanbieden van verschillendetypes van hulp, afgestemd op de specifieke behoeften van de patiënten.Vandaar de noodzaak om met een multidisciplinair team te werken (Fersonea., 1998) en om een grote diversiteit aan producten aan te bieden, zoals maat-schappelijke ondersteuning, motiverende gespreksvoering, medicatie enindien nodig doorverwijzing.

Start van de crisisinterventieDe crisishulpverlener moet zich bewust zijn van het feit dat, vooral wanneerde patiënt zelf de contactlegger is, het eerste contact of de aanmelding de startis van de crisisinterventie. Hierbij moet hij zowel gericht zijn op de patiënt, deinhoud van het probleem als op de relatie tussen aanmelder en hulpverlener.Hier is zodoende weinig verschil met het werk van bijvoorbeeld de acute diensten. Op patiëntniveau noemen Van Oenen ea. (2007) drie patiënt-variabelen die vooral van belang zijn bij het eerste contact: de emotionele toestand van de patiënt, het communicatief vermogen van de patiënt en de


situatie van waaruit de patiënt contact legt. Een belangrijke vraag die Ferson daaraan toevoegt (1998) en die bij een vrijwillige aanvaarding vanhulpverlening van belang is luidt: wat heeft gemaakt dat de patiënt nu enonmiddellijk hulp wil? Na de aanmelding volgt de intake. We brengen een eerste ordening aan in de chaos en maken duidelijk maken dat crisiservaringen menselijk zijn, ‘een begrijpelijke reactie op een extreme situatie’ (Ferson, ea., 1998). Zoals bij alle vormen van hulpverlening is structurering een belangrijke interventie-techniek die op verschillende niveaus tot uiting komt (Ferson ea., 1998):niveau van de crisisintake: het gesprek structureren; niveau van de problematiek: orde aanbrengen in de problemen; niveau van de verdere hulpverlening: opstellen van een behandelplan.

Het doel van de intake is, naast het op gang brengen van de communicatie,bezien wat er aan de hand is, nagaan wat er moet gebeuren en waar dit moetgebeuren. Doordat de intake ook de start van een opname is, kan de tijd genomen worden om rustig te reflecteren op de problematiek en er kan ‘eennachtje geslapen worden’ over de problemen om de volgende dag met hetteam te bezien wat wijsheid is en dit te vertalen naar een interventie. Ter illustratie de casus van de heer Oostmaas.

De heer Oostmaas is een 40-jarige beleidsadviseur. Het afgelopen jaar is

enerverend geweest voor hem. Zijn vader is overleden waarover hij echter

opmerkte ‘er weinig bij te voelen ‘. Kort daarna heeft hij gesolliciteerd naar een

hogere functie, maar werd afgewezen. Met het gebruik van Oxazepam en

Paroxetine, dat hij zelf doseert, probeert hij zijn emoties in bedwang te houden.

Hij heeft namelijk een constant gevoel van angst, hij piekert over van alles en nog

wat en zegt constant een radeloos gevoel te hebben. Soms heeft hij last van huil-

buien. Via de huisarts probeert hij een opname in een Psychiatrische Afdeling

van een Algemeen Ziekenhuis (PAAZ) te regelen waar hij een aantal jaar

eerder in verband met angstklachten opgenomen is geweest. Deze PAAZ blijkt

echter niet meer te bestaan. De moed zinkt hem in de schoenen en hij besluit de

volgende dag maar weer te gaan werken. Na een aantal dagen treft zijn vriendin

hem ineengedoken en huilend thuis aan. Zij besluiten dat het zo niet verder kan

en gaan naar de huisarts, die de heer Oostmaas voor een korte opname doorver

wijst naar het Crisiscentrum Rotterdam. Hij komt alleen. Er vindt een uit-


.

.

.

gebreid intakegesprek plaats waarin hij aangeeft een lange opname nodig te heb

ben om er weer bovenop te komen. Ook geeft hij aan al dagen niet meer dan één

à twee uur per nacht geslapen te hebben en zodoende doodop te zijn. Besloten

wordt om slaapmedicatie voor te schrijven om te bezien of dit effect heeft. In het

team wordt besproken dat een langere opname een ‘te zware’, invaliderende

behandeling lijkt. Ambulante behandeling vinden de teamleden passender.

De volgende dag heeft de heer Oostmaas goed geslapen en voelt zich al wat beter.

Met de heer Oostmaas wordt besproken dat het wellicht zinvol zou zijn om zijn

vriendin uit te nodigen voor een gesprek om onze ideeën met hen te bespreken.

Tijdens dit gesprek geeft zijn vriendin aan tijdelijk minder te kunnen gaan

werken wat de heer Oostmaas enorm geruststelt. Ook wordt hij aangemeld bij

een poli voor angststoornissen. De eerste afspraak wordt over vier dagen gepland.

De crisisopname kan nu tot drie dagen beperkt worden en de heer Oostmaas

gaat weer (zeer voorzichtig aan) aan het werk. Een langere opname is zodoende

niet nodig.

Doel van crisisinterventie Zoals hierboven al beschreven werd is het hoofddoel bij crisisinterventie hetvergroten en herwinnen van de zelfstandigheid van de patiënten en herstelvan hun regie. Subdoelen zijn: mogelijk maken van communicatie; mogelijkmaken van een juiste beoordeling van het probleem en hiervoor erkenninggeven; vergemakkelijken van het uiten van gevoelens; vergroten van het zelf-vertrouwen; inschakelen van hulp; stimuleren van effectieve probleemoplos-sing en beoordelen van de geestelijke gesteldheid (Diepraam & Smeerdijk,2003). De inspanningen die zowel hulpverleners als patiënten zich voor-nemen te gaan verrichten worden vastgelegd in een crisisinterventieplan.White (1990) stelt dat in de probleemdefinities de probleemformulering vande patiënt centraal dient te staan en niet het etiket van de deskundige. Daar-naast is het belangrijk dat het aandeel van de hulpverleners zorgvuldig wordtafgebakend (Van Oenen ea., 2007).

InterventiesDe casus van de heer Oostmaas illustreert dat met een aanvankelijk ingrijpen-de maatregel, namelijk opname in het Crisiscentrum, een ingrijpender maat-regel, namelijk een langere opname in een psychiatrische inrichting, voor-komen kan worden. Bij het uitvoeren van een crisisinterventie maken we zo


veel mogelijk gebruik van de hulpbronnen in het eigen netwerk van de patiënt. Daarbij nemen we de eigen veranderingstheorie van de patiënt als uitgangspunt voor de behandeling. Centraal staat het optimaal gebruiken van algemeen werkzame therapiefactoren (Miller, Duncan & Hubble, 2004). We stellen ons ook steeds onpartijdig op, waarbij we de behoeften en verwachtingen van andere systeemleden nagaan (Boszormenyi-Nagy,Grunebaum & Ulrich, 1991). Interventies zijn gericht op het genereren vansteun en verdere behandeling, op sociaal-maatschappelijke problemen, oppsychiatrische problemen, op het systeem en op somatiek. De volgende interventies kunnen worden uitgevoerd:

Gericht op genereren van steun en verdere behandeling:

inschakelen van de beschikbare hulpbronnen zoals familie, vrienden, arts of therapeut;inschakelen van andere hulpbronnen zoals act-behandelingen op een psychiatrische poli, sociale voorzieningen, hulpgroepen of juridische bijstand;ontlasten van het thuisfront en de ambulante behandelaar;regelen van ambulante behandeling, indien deze nog niet plaatsvindt.

Gericht op sociaal-maatschappelijke problemen:

regelen van tijdelijke huisvesting;prioriteren van problemen;structureren van bezigheden;bevorderen van structuur door deelname aan activiteiten therapie, maaltijden,normaal dagen nachtritme;helpen regelen van geldzaken en verzekeringen;oplossen van problemen met instanties.

Gericht op psychiatrische problemen:

stabiliseren van de situatie;diagnosticeren;observeren van gedrag;psycho-educatie;inzetten van medicamenteuze behandeling.


.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Gericht op het systeem:

maken van een genogram;maken van een sociogram;ondersteunende systeemgesprekken.

Gericht op somatiek:

optimaliseren van de medicatie;vragen naar lichamelijke klachten en op indicatie lichamelijk onderzoek.

In deze paragraaf zijn de mogelijke interventies weergegeven. De in overlegmet de patiënt gekozen interventies worden vastgelegd in een behandelplanwaarbij wordt beschreven wie wat doet.

Kritische beschouwingKlinische crisisinterventie op vrijwillige basis heeft zijn beperkingen.Problemen die niet in een open setting kunnen worden aangepakt, zijnimpulsief gedrag, ernstig suïcidaal gedrag en in het algemeen verstorendgedrag waarbij patiënten niet aanspreekbaar en corrigeerbaar zijn, bijvoor-beeld omdat het gedrag te maken heeft met een psychose. Beveiliging enbescherming is ook slechts beperkt mogelijk.Onduidelijk is daarnaast in hoeverre klinische crisisinterventie effectief is. De werkgroep heeft geen onderzoeksliteratuur kunnen vinden over de effectiviteit van klinische crisishulpverlening op vrijwillige basis. Een reviewvan Joy, Adams en Rice (2006) bevestigt dat er over crisisinterventie als inter-ventie op zich, geen data beschikbaar zijn. Alhoewel niet eenvoudig uitvoer-baar, is effectonderzoek in het Crisiscentrum Rotterdam aanbevelenswaardig.Bijvoorbeeld door na een bepaalde periode na ontslag interviews af te nemenbij patiënten (follow-up onderzoek). Een dergelijk onderzoek zou nuttig zijnbij de positionering van het Crisiscentrum Rotterdam. Een belangrijke interventie in het Crisiscentrum Rotterdam is de laag-drempelige, onmiddellijke mogelijkheid voor opname. In de kracht schuiltechter ook de zwakte: alhoewel patiënten soms een opname als enige uitwegzien, is het nog maar de vraag of dit ook in alle gevallen de juiste interventie is.Aan de hoofddoelstelling van crisisinterventie, namelijk het vergroten van dezelfstandigheid van patiënten, wordt hiermee niet altijd recht gedaan. Daar-naast is het de vraag of het Crisiscentrum steeds de eerst aangewezen


.

.

.

.

.

instantie is om hulp te bieden, bijvoorbeeld als er al elders behandeling isingezet. Het lijkt mij daarom wenselijk om tijdens de intakegesprekkennadrukkelijker stil te staan bij de indicatie voor opname. In het onmiddellijk opnemen schuilt ook het gevaar van gehaastheid waarbijeen belangrijke stap wordt overgeslagen, namelijk overleg met voor de crisis-situatie evidente personen. Crisisinterventie heeft het grootste effect als ookde omgeving van een patiënt bij de aanpak van de problemen wordt betrokken. Zo zijn goede afspraken met familie of een externe behandelaarvan groot belang voor een bevredigende afloop van een crisisopname.Sommige auteurs stellen dan ook aan klinische crisisinterventie de voor-waarde van overeenstemming tussen alle partijen (zie bijvoorbeeld Achilles,2006). Een aanbeveling is het om niet te gehaast te werk te gaan, eerst vol-doende informatie in te winnen en indien we tot een opname overgaan, heldere afspraken te maken met voor de crisissituatie relevante derden, zoalsfamilie en behandelaars. Dit schept een helder kader voor alle partijen envoorkomt teleurstelling en gebrek aan effectiviteit.

SamenvattingEen werkgroep in het Crisiscentrum Rotterdam heeft een Concept Crisis-interventie geschreven, een richtlijn voor de zorg die geboden wordt. Het doelhiervan was om tot een gemeenschappelijk theoretisch uitgangspunt tekomen voor de crisishulpverlening in het Crisiscentrum Rotterdam. Dit artikel vat het Concept Crisisinterventie samen en het geeft een aanzet tot eenkritische beschouwing van de geboden hulp in het Crisiscentrum Rotterdam.Crisisinterventie op vrijwillige basis heeft drie uitgesproken kenmerken. De eerste betreft de duur van een crisisinterventie. Deze is kort omdat ook crisissen beperkt zijn in tijd. De tweede betreft het doel van crisisinterventie,die gericht is op de vergroting van de zelfstandigheid van de patiënten. De derde betreft de vorm. Het is noodzakelijk om verschillende types van hulp aan te bieden met een multidisciplinair team. Hulp is gericht op hetgenereren van steun en verdere behandeling, op sociaal-maatschappelijkeproblemen, op psychiatrische problemen, op het systeem van de patiënten en op somatiek. Kritische opmerkingen kunnen gemaakt worden omtrentbeperkingen van de hulp, over de effectiviteit van de hulp en over het aanbodvan onmiddellijke, laagdrempelige opname. Crisishulpverlening op vrijwilligebasis is niet geschikt voor alle problematiek. De effectiviteit er van is niet aan-


getoond. In het onmiddellijk, laagdrempelige opnemen schuilt het gevaar vante weinig overleg met derden en het komt niet altijd tegemoet aan de primairedoelstelling van crisisinterventie, namelijk het vergroten van de zelfstandig-heid van patiënten.

P.M. Braem


Parnassia Bavo groep


Ditte van Harten

Ouderen en alcoholproblematiek;

over de geest en de fles

Screening en behandeling in de

ambulante ouderenpsychiatrie

33

We zijn geen menselijke wezens

die een spirituele ervaring hebben,

maar spirituele wezens die een

menselijke ervaring hebben.

Teilhard de Chardin (1881-1955)

Overmatig gebruik van alcohol onder ouderen is een veel voorkomend probleem en wordt in de ambulante ouderenpsychiatrie onvoldoende gesignaleerd (nigz, 2005; Buijssen, 2008). Door het verouderingsproces ontstaat er bij ouderen, in vergelijking met volwassenen, voor alcohol eenlagere tolerantie en een hogere bloedspiegelwaarde. Hierdoor is er snellersprake is van intoxicatie en een hoger risico op orgaanschade (Buijssen,2008). Overmatig alcoholgebruik kan verder tot verschillende grote problemen leiden op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied. Het is daarombegrijpelijk en terecht dat alcoholproblematiek bij ouderen steeds meer in debelangstelling komt te staan. Maar de dynamiek van (alcohol)verslaving bijouderen leidt niet automatisch tot de inzet van goede zorg. Omdat sociaal psychiatrisch verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten ggz in deambulante ouderenpsychiatrie een belangrijk aandeel in de intake hebben enintensief bij cliënten betrokken zijn, worden handvatten aangereikt om in dedagelijkse praktijk de onderhavige problematiek vroegtijdig te signaleren en te behandelen. Hiervoor wordt de audit-c besproken, een signalerings-instrument om alcoholgebruik in kaart te brengen en overmatig gebruik tedetecteren, en wordt ingegaan op effectieve interventies.In het eerste gedeelte van het artikel wordt ingegaan op de omvang van alcoholproblemen onder ouderen en de gevolgen hiervan. Daarna wordt uit-gelegd waarom het lastig is om dit probleem te signaleren bij ouderen. Hettweede gedeelte gaat vervolgens verder op de screening en behandeling vanalcoholproblematiek in, waarbij gebruik wordt gemaakt van de beschikbare‘state of the art’.

De omvang van alcoholproblematiekOvermatig alcoholgebruik bij ouderen is een groot probleem in Nederland eneen probleem dat in omvang toeneemt. Niet alleen neemt het aantal ouderendat alcohol drinkt toe, maar ook de hoeveelheid alcohol die genuttigd wordt.


Van de ouderen boven de 55 jaar drinkt 75% dagelijks alcohol (nigz, 2005;Trimbos, 2009). Ter vergelijking: voor de 15- tot 55-jarigen is dit 66%(Trimbos, 2009). Het aantal zware drinkers boven de 75 jaar, die minstens één keer per week 6 glazen op een dag drinken, blijkt de afgelopen jaren flink gestegen (van 0,8% in 2000 tot 3% in 2002) (nigz, 2005).De Gezondheidsraad (2006) hanteert als veilige norm voor volwassen mannen twee eenheden alcohol per dag en voor volwassen vrouwen één eenheid (zie ook tabel 1). Er bestaat op dit moment in Nederland geen aparterichtlijn voor verantwoord alcoholgebruik bij ouderen. Het nigz (2005) adviseert ouderen om zeker niet meer en bij voorkeur zelfs minder te drinkendan de hoeveelheden die gelden voor gezonde volwassenen. Bij deze norm ishet risico op het optreden van gewenning en tolerantie nihil. Ook de kans ophet ontstaan van lichamelijke ziektes als gevolg van alcoholconsumptie – metname leverziekten, harten vaat ziekten en kanker – is binnen deze normklein (Van Laar e.a., 2008). Er zijn aanwijzingen dat deze hoeveelheidbeschermd tegen harten vaatziekten, beroerte en mogelijk ook dementie(Risselada e.a., 2009).De weinige internationale onderzoeken naar problematisch alcoholgebruikonder ouderen laten prevalentiecijfers van 5 tot 20 % zien. Deze bandbreedtekomt onder andere door de hoeveelheid alcohol die als problematisch wordtgezien. In Nederland drinkt 8 % van de ouderen gemiddeld drie of meer glazen perdag (Risselda e.a., 2009). Tevens is bekend dat bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen gemiddeld meer alcohol drinken dan zelfstandig wonendeouderen (Buijssen, 2006; Risselda e.a., 2009). In de ambulante ouderen-psychiatrie komt van Etten (2004) tot een prevalentie van 20 % van risicovolof overmatig drinken. Cijfers van het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem laten verderzien dat het aandeel hulpvragen van ouderen boven 55 jaar in verband metalcoholproblematiek in de verslavingszorg is toegenomen van 14 % in 1998tot 22 % in 2007 (Trimbos, 2009). Stijging wordt al jaren geregistreerd: sinds1997 is het aantal 55-plussers met een alcoholhulpvraag met 89 % gestegen.Dit percentage is gecorrigeerd voor vergrijzing. Bij de cliënten onder de 55 jaaris de stijging 37 % (Van Laar e.a., 2008). In 2006 was 20 % van de ambulantealcoholcliënten 55 jaar of ouder. De leeftijdsopbouw van deze 20 % is: 55-59jaar 10%, 60-64 jaar 6%, ouder dan 64 jaar 4%.

ouderen en alcoholproblematiek 35


Tabel 1

Standaardglazen en verantwoord alcoholgebruik

Standaardglazen (eenheden) (Bron: alcoholinfo.nl):

= = = = 10 gram pure alcohol

Bier Wijn Sterke drank Standaard glas

Glas bier: 250cc = 1 eenheid

Glas wijn: 100cc = 1 eenheid

Borreltje: 35 cc = 1 eenheid

Pure alcohol: 12 cc = 1 eenheid

Advies verantwoord alcoholgebruik volwassenen (Gezondheidsraad, 2006)

Vrouwen: max. 1 standaardglas per dag

Mannen: max. 2 standaardglazen per dag

Voor beiden geldt het advies om 2 dagen in de week geen alcohol te gebruiken om gewoontevor-

ming te voorkomen.

Advies verantwoord alcoholgebruik ouderen (>55 jaar) (nigz, 2005)

Drink zeker niet meer, en bij voorkeur minder, dan de hoeveelheden die gelden voor volwassenen.

We mogen uit deze cijfers wel concluderen dat bij ouderen sprake is van eenrelatief grote alcoholproblematiek. Ook het aantal hulpvragen van ouderenblijft gestaag toenemen. Gezien de vergrijzing binnen Nederland is te ver-wachten dat de groep ouderen met bovenmatig alcoholgebruik de komendejaren alleen maar groter wordt. Volgens de bevolkingprognose van het cbs

(op de website van het rivm, Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2009) zal in Nederland het aantal ouderen boven de 65 jaar de komende 30 jaar toe-nemen van 2,4 miljoen in 2007 tot 3,9 miljoen in 2050. Dat is een groei van1,5 miljoen ouderen. De huidige en toekomstige generatie ouderen kan zichdoor de welvaart meer alcoholgebruik veroorloven dan de generatie voor hen

(Van Etten, 2003). Bovendien beschikken ouderen over meer vrije tijd en isalcohol beter beschikbaar en een geaccepteerd genotsmiddel (nigz, 2005).

De risico’s van alcoholgebruik door ouderenOp oudere leeftijd wordt alcohol minder goed verdragen door het lichaam.Ouderen hebben minder lichaamsvocht en een relatieve toename van vet, er is vaak sprake van een verminderde werking van lever en nieren en de lichamelijke weerstand neemt af. Dit heeft als gevolg dat ouderen minderalcohol nodig hebben om hetzelfde effect te krijgen als volwassenen en dateen kleine hoeveelheid alcohol al schadelijke gevolgen kan hebben (Trimbos-instituut, 2009). Schadelijke gevolgen kunnen zich voordoen op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied. Overmatig alcoholgebruik verhoogt het risico op ernstigegezondheidsschade, zoals harten vaatziekten, levercirrose, diverse soortenkanker, aandoeningen aan het zenuwstelsel en een verhoogd risico op ongevallen (Risselada e.a., 2009). Het kan lichamelijke klachten veroorzakenals hypertensie, gewichtsverandering, maag-darmproblemen, incontinentie,slaapproblemen, algehele malaise en moeheid (Buijssen, 2008; Multi-disciplinaire richtlijn, 2009). Bij ouderen leidt dit tot extra kwetsbaarheid. Zo wordt het risico op valpartijen groter en bestaat het letsel, als ouderen naeen valongeluk in het ziekenhuis moeten worden opgenomen, vooral uitheupfracturen (namelijk voor 78 %) (Factsheet valongevallen 55-plus, 2008).Risicovol voor ouderen is verder het gelijktijdige medicijngebruik. Al na hetgebruik van één of twee glazen alcohol in combinatie met medicatie kan ditnadelige gevolgen hebben voor de gezondheid (nigz, 2005). Medicijnen versterken het gebruik van alcohol en alcohol beïnvloedt omgekeerd ook dewerking van de medicatie. Gelijktijdig gebruik van alcohol en medicatie vormtallereerst een extra belasting voor de lever, die zowel de (meeste) medicatie alsde alcohol afbreekt. Hierdoor blijven de verschillende stoffen en afbraak-producten langer in het lichaam en kan overdosering van medicijnen ontstaan; het zogenaamde stapelen. Daarnaast kan door de werking van alcohol het effect van de medicatie veranderen. Afhankelijk van het soortmedicijn ontstaat er een versterkt effect of wordt de werking ervan verminderd. Overmatig alcoholgebruik verhoogt verder het risico op psychische of psychiatrische klachten als stemmingswisselingen, achterdocht,


Tabel 2

Criteria van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid volgens de dsm-iv-tr

diagnostische criteria alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid

Alcoholafhankelijkheid

Een patroon van onaangepast gebruik van het middel dat significante beperkingen of lijden

veroorzaakt, zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende punten die zich op een willekeurig

moment in dezelfde periode van twaalf maanden voordoen:

Tolerantie, zoals gedefinieerd door ten minste één van de volgende punten:

een behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van het middel om een intoxicatie of

gewenste werking te bereiken;

een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van het middel.

Onthouding, zoals blijkt uit ten minste één van de volgende punten:

het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom;

hetzelfde (of nauw hiermee verwant) middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te

verlichten of te vermijden.

Het middel wordt vaak in grote hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan het plan

was.

Er bestaat de aanhoudende wens of er zijn weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het

middel te verminderen of in de hand te houden.

Een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten, nodig om aan het middel te komen, aan het

gebruik van het middel, of aan het herstel van de effecten ervan.

Belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of

verminderd vanwege het gebruik van het middel.

Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig

of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem is dat waarschijnlijk wordt veroorzaakt of

verergerd wordt door het middel.

Alcoholmisbruik

Een patroon van het onaangepast gebruik van het middel dat significante beperkingen of lijden

veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit ten minste één (of meer) van de

volgende:

herhaaldelijk gebruik van het middel met als gevolg dat het niet meer lukt om in belangrijke mate

te voldoen aan verplichtingen op het werk, school of thuis;

herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is;

herhaaldelijk, in samenhang met het middel, in aanraking komen met justitie;

voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op

sociaal of intermenselijk terrein, veroorzaakt of verergert door de effecten van het middel.

De verschijnselen hebben nooit voldaan aan de criteria van afhankelijkheid van het middel.


1

a

b

2

a

b

3

4

5

6

7

1

a

b

c

d

2

depressiviteit, angsten, geheugen- of andere cognitieve stoornissen (Buijssen,2008). Risselada (2009) haalt onderzoek aan waaruit blijkt dat de meest voor-komende psychiatrische problematiek onder ouderen angststoornissen(10%), dementie (7%) en depressie (2%) zijn. Deze stoornissen kunnen enerzijds aanzetten tot schadelijk drinken als copingmechanisme en ander-zijds versterkt worden door overmatig alcoholgebruik.Sociale problemen die een gevolg kunnen zijn van alcoholmisbruik zijn toenemende conflicten met de omgeving, relatieproblemen, mishandelingvan naasten, sociaal isolement en financiële problemen (Buijssen, 2008). De genoemde risico’s van overmatig alcoholgebruik kunnen niet los vanelkaar gezien worden; ze interacteren met elkaar en vaak ontstaan er vicieuzecirkels (De Jong, 2006; Buijssen, 2008).

Problemen bij signalerenProblemen die te maken hebben met misbruik van alcohol worden te laat ofzelfs niet gesignaleerd. Problemen worden vaak pas manifest als er al veel problemen zijn op meerdere levensgebieden (Van Etten, 2003). Cliënten presenteren hun overmatige alcoholgebruik doorgaans niet als probleem aanhulpverleners (Multidisciplinaire richtlijn, 2009). Vaak omdat ze zelf geenverband leggen tussen hun klachten en het alcoholgebruik (Risselada e.a.,2009). Daarbij komt dat ongeveer 30 % van de ouderen pas op latere leeftijdalcoholproblemen ontwikkelt. Deze groep wordt wel aangeduid met late-onset of reactieve drinkers (Van Etten, 2003). Het gebrek aan eerdere signalen binnen deze groep maakt het de arts lastiger om de problematiek te signaleren. Herkenning door hulpverleners is lastig omdat er vaak een grote verscheiden-heid aan klachten is. Bepaalde signalen van alcoholgebruik kunnen opgevatworden als symptomen van andersoortige aandoeningen. Of symptomen worden verward met de normale gevolgen van het ouder worden.Desoriëntatie en vergeetachtigheid worden bijvoorbeeld aangezien voorsymptomen van dementie. Of valongelukken worden alleen aan ouderdomgeweten. Beide kunnen echter ook het gevolg zijn van alcoholgebruik (nigz,2005). Hulpverleners kunnen lichamelijke symptomen dus als ziekte of nor-maal ouderdomsproces beschouwen en zien niet de onderliggende alcohol-problematiek (Multidisciplinaire richtlijn, 2009). Bovendien praten ouderen niet graag over hun alcoholgebruik, vragen daar-


over stuiten vaak op een muur van weerstand en ontkenning (Buijssen,2008). De omgeving is toegeeflijk naar ouderen, en de ouderen hebben deneiging het probleem te bagatelliseren. Sociale controle en het sociaal netwerkis vaak kleiner bij ouderen in vergelijking met andere leeftijdsgroepen. Boven-dien vervullen ze vaak een minder actieve rol meer in de maatschappij.Riskant gedrag door verslaving zal daarom minder opvallen (Buijssen, 2008).Bovendien komen alcoholgerelateerde problemen op crimineel of beroeps-matig gebied bij ouderen zelden voor, wat de herkenning verder kan bemoei-lijken (Risselada e.a., 2009). In de geestelijke gezondheidszorg ligt de aandacht met name op het signaleren en behandelen van psychiatrische problematiek. Er is nog weinigaandacht bij hulpverleners, in de zin van bewustwording en alertheid op alcoholproblematiek bij ouderen. Alcoholverslaving wordt te weinig erkendals ziekte. Aandacht gaat uit naar de negatieve gevolgen van het gemaskeerdealcoholgebruik, zonder dat de oorzaak (het alcoholprobleem dus) als zodanigwordt herkend en behandeld.

Signaleringsinstrument: de audit

Gezien alle negatieve gevolgen van overmatig alcoholgebruik voor de cliënt ishet belangrijk om dit probleem op te sporen. Het opsporen van problemenmet betrekking tot alcohol is om bovengenoemde redenen echter lastig. Doorgebruik te maken van een signaleringsinstrument kan dit vereenvoudigd worden. Met de hulp van signaleringsinstrumenten is het mogelijk ombinnen korte tijd, met een aantal eenvoudige vragen, risicogebruikers op tesporen. De Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol(2009) noemt de Alcohol Use Disorders Identification Test (audit) als eerstekeus voor het opsporen van alcoholmisbruik. De audit is effectief om risico-vol en overmatig alcoholgebruik op te sporen. De audit bestaat uit tien vragen. De vragen gaan over de hoeveelheid en frequentie van het alcohol-gebruik, in welke mate dit gevolgen heeft in het dagelijks leven en in hoeverrede cliënt zelf of de omgeving zich zorgen maakt over het drankgebruik. De audit-c is de verkorte versie van de audit, waarbij alleen de eerste drie vragen gebruikt worden (zie tabel 3). Voor een eerste screening is de audit-c

net zo effectief gebleken als de langere versie. De korte versie is praktischer in gebruik en het is makkelijker om de vragen uit het hoofd te leren. In depraktijk heeft het dus de voorkeur om de kortere audit-c te gebruiken.


Tabel 3

De audit-c

Score 0 1 2 3 4

Hoe vaak nooit maandelijks 2-4 keer 2-3 keer 4 keer of vaker

drinkt u alcohol? of minder per maand per week per week

Hoeveel glazen 1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 9 10 of meer

drinkt u op een

typische dag dat

u alcohol gebruikt?

Hoe vaak drinkt nooit minder dan maandelijks wekelijks (bijna)

u meer dan 1 per maand dagelijks

6 glazen per

gelegenheid?

Uit onderzoek is de audit een valide instrument gebleken, ook voor hetgebruik bij ouderen (Babor e.a., 2001; Multidisciplinaire richtlijn, 2009). De audit is ontwikkeld door de World Health Organization als een eenvoudigte gebruiken screeningsinstrument voor het opsporen van personen met risicovol en overmatig drankgebruik. Het instrument is uitvoerig getest in zes landen en crosscultureel valide gebleken (Babor e.a., 2001). De audit iseenvoudig af te nemen en het gebruik ervan behoeft geen formele training.Het instrument kan ook door verpleegkundig goed gebruikt worden in de klinische praktijk.

Gebruik audit in de praktijkHoewel de audit eenvoudig is in het gebruik en geen formele training vergt,zijn er in de praktijk wel een aantal aandachtspunten. Allereerst is een zorg-vuldige wijze van introduceren bij de cliënt belangrijk. Vragen over alcohol-gebruik kunnen bedreigend zijn en sociaal wenselijke antwoorden zijn snelgegeven. Het is belangrijk om uitleg te geven over het mogelijke verband


tussen de klachten en alcoholgebruik. Hierbij kan ook aandacht geschonkenworden aan het ouder worden en de gevolgen die dit heeft op het alcohol-gebruik. Door hier secuur mee om te gaan zijn cliënten eerder geneigd tot hetgeven van een eerlijk antwoord op de vragen. Voor de audit-c ligt de drempel-waarde of het zogenaamde cut-off point voor ouderen op 4 (Multidisciplinairerichtlijn, 2009). Met andere woorden, een score van 4 of meer op de audit-c

geeft aanwijzingen voor het bestaan van een alcoholprobleem. Maar hoe behandel je een cliënt verder als er aanwijzingen zijn voor problematisch alcoholgebruik? Hoe is de problematiek überhaupt bespreek-baar te maken?

Perspectief op behandelingAan interveniëren ligt een visie op gezondheid en ziekte ten grondslag.Daarom wordt eerst ingegaan op de heersende opvatting aangaande alcohol-problematiek. Alcoholverslaving wordt tegenwoordig als een ziekte gezien.Waar begin 19de eeuw verslaving als teken van morele zwakte werd opgevat(remedie: opsluiten) en eind 19de eeuw als gevolg van de verslavende stof(remedie: drooglegging), komt vanaf midden 20ste eeuw het ziektemodel inzwang. Dit vormt de basis voor de ontwikkeling van het biopsychosociaalmodel, waaraan de algemene systeemtheorie ten grondslag ligt. Het ontstaan,de instandhouding en beëindiging van verslaving worden in dit model gezienals het resultaat van de continue interactie tussen aangeboren kwetsbaarheid(biologisch), persoonlijke ontwikkeling (psychologisch) en de omstandig-heden (sociaal) (Multidisciplinaire richtlijn, 2009). De aangeboren kwetsbaar-heid vormt de basis van het herhaald gebruik van alcohol, terwijl tegelijkertijdhet herhaald gebruik leidt tot belangrijke, moeilijk terug te draaien, veranderingen in de hersenen. Deze veranderingen zouden verantwoordelijkzijn voor het ontstaan van de hunkering (craving) die de kern vormt van hetongecontroleerde gebruik en de terugval in gebruik na een periode van abstinentie. Verslaving is dus een chronische hersenziekte, leidend tot verliesvan autonomie op het gebied van emotie, denken en handelen (Rutten e.a.,2009).De Jong (2006) schetst binnen dit model ook het moreelexistentiële perspectief, dat de betekenisverlenende leidende idealen omvat. In de verpleegkunde wordt hiernaar doorgaans als de spirituele dimensie verwezen.Verder voegt hij er terecht aan toe dat het biopsychosociale model opgevat


moet worden als een theorie over een meervoudig en complex perspectief opgezondheid en ziekte, in casu verslaving. Hij doelt daarmee op de bril dieopgezet wordt: werkend vanuit dit model staat het de hulpverlener niet vrij omenkel één of twee aspecten in ogenschouw te nemen. Het perspectief is metandere woorden niet biologisch, psychologisch, sociaal en/of spiritueel vanaard, maar de biopsychosociale spirituele eenheid. De algemene systeem-theorie ordent binnen dit perspectief; structuren lager in de hiërarchie hebben in de behandeling voorrang op structuren van een hogere orde. Hetbiologische systeem heeft prioriteit boven het psychische of sociale systeem.Hogere structuren hebben daarentegen overwicht op de lagere; de leidendeidealen bijvoorbeeld bepalen voor een belangrijk deel iemands handelen.Passend in dit biopsychosociale model zijn de zogenaamde multimodaleinterventies, dat wil zeggen interventies waarbij op een geïntegreerde manier zowel medicamenteuze, cognitief gedragstherapeutische als socialeinterventies worden aangeboden (De Jong, 2006; Multidisciplinaire richtlijn,2009). Het model vormt tegelijkertijd een ordeningsprincipe voor eventuelefasering en accentuering van interventies.

InterventiesDe Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol (2009)noemt vier mogelijke doelstellingen voor behandeling, namelijk:ontgifting en bestrijding onthoudingsverschijnselen; abstinentie; vermindering van alcoholgebruik en reductie van alcoholgerelateerde problemen. De eerste drie doelen focussen sec op het alcoholprobleem. De vierde richtzich op de gevolgen van het gebruik, bij uitstek behorend tot het verpleeg-kundig beroepsdomein. Als er aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van een alcoholprobleem moet dit allereerst verder met de cliënt besproken worden. Het is belangrijkom met de cliënt nader in kaart te brengen hoe groot het probleem is en welkegevolgen dit heeft. Afname van de gehele audit geeft naast de al verkregeninformatie uit de audit-c over de mate van consumptie, verder nog informatieover de afhankelijkheidssymptomen en alcoholgerelateerde problemen.Vroegdiagnostiek geeft de mogelijkheid van een preventieve kortdurendeinterventie. Dit bestaat uit een adviesgesprek over opties van gedrags-


1234

verandering en voorlichting, eventueel ondersteund door een informatievefolder (Buijssen, 2008).Naast voorlichting kunnen verpleegkundigen psychosociale interventiesinzetten. Deze zijn gericht op: het vergroten van de motivering tot gedragsverandering, het onder controle krijgen van het drinken en het verkleinen van de kans op terugval (Multidisciplinaire richtlijn, 2009).Om de motivatie te vergroten is de motiverende gespreksvoering een effectieve interventie (Multidisciplinaire richtijn, 2009). Het gaat hierbij omhet verduidelijken en daarmee vergroten van de motivatie voor een gedrags-verandering, doordat cliënten hun problemen en ambivalente houding gaanherkennen en aanpakken. De samenwerking tussen hulpverlener en cliëntvormt de basis. Uitgangspunten zijn de keuzevrijheid en eigen verantwoorde-lijkheid van de cliënt voor het besluit tot en gevolgen van gedragsverandering.De bejegening kenmerkt zich door een empathische, cliëntgerichte houding.De specifieke gesprekstechnieken vormen een uitvloeisel van deze uitgangs-punten. Inhoudelijk zij verder verwezen naar Miller en Rollnick (2005).Ten aanzien van zelfcontrole en terugvalpreventie zijn instructie en het aanleren van vaardigheden de aangewezen interventies (Multidisciplinairerichtlijn, 2009). Hierbij zijn technieken uit de cognitieve gedragstherapiebehulpzaam. Deze twee interventies kunnen individueel of groepsgewijsplaatsvinden. Groepsaanbod voor ouderen, bijvoorbeeld leefstijltraining, isechter nog amper ontwikkeld (Buijssen 2006; Rutten e.a., 2009).Bij zelfcontrole gaat het om afspraken en maatregelen die nodig zijn om hetgestelde doel te behalen. Bijvoorbeeld: afspraken over kleinere glazen, lang-zamer drinken of niet alleen drinken. Ook maatregelen als steun zoeken ofhet belonen van zichzelf vallen hieronder. Verder is het belangrijk vaardig-heden aan te leren om terugval te voorkomen. Dit begint met het leren herkennen van risicosituaties. Vaardigheden zijn te verdelen in twee soorten.De eerste categorie is gericht op het minderen of stoppen van het alcohol-gebruik. De aan te leren vaardigheden zijn bijvoorbeeld: het omgaan met craving of het leren weigeren van alcohol. De tweede categorie is gericht ophet omgaan met alcoholgerelateerde problemen. Bijvoorbeeld sociale vaardig-heden, emoties herkennen en leren hanteren, daginvulling (inspanning enontspanning).


123

Algemeen moet bij alle hier behandelde interventies rekening worden gehouden met de specifieke kenmerken van de doelgroep. Zo is afstemmingnoodzakelijk op de levensfase van de oudere; het uit huis gaan van de kinderen, pensionering, het overlijden van de partner, minder sociale contacten, verslechtering van de gezondheid. Het kunnen ingrijpende veranderingen zijn, die op hun beurt het toekomstperspectief van de cliëntbeïnvloeden. Hierdoor kan het moeilijker zijn om motivatie voor gedrags-verandering te bereiken (Rutten e.a., 2009). Directe confrontatietechniekenworden door ouderen vaak als respectloos opgevat (Risselada e.a., 2009).Ouderen leren trager en de cognitie kan verminderd zijn. Belangrijk is om hettempo aan te passen, informatie te doseren en te herhalen (Rutten e.a., 2009).Wees erop bedacht dat doelen zo nodig naar beneden toe bijgesteld moetenworden. Kortom: behandeling van alcoholproblematiek bij ouderen vraagt denodige flexibiliteit.

Ten slotteSensitiever worden voor (signalen van) alcoholproblematiek in de ambulanteouderenpsychiatrie is een eerste vereiste. Een praktische methodiek is hetimplementeren van de audit-c in de anamnese. Dit vergroot niet alleen debewustwording van hulpverleners ten aanzien van mogelijke alcohol-problematiek, maar door systematische screening van de doelgroep vindt eengrotere mate van opsporing en vroegdiagnostiek plaats. Actieve casefindingdus. Verpleegkundig specialisten kunnen met toenemende bewustwording en implementatie van systematische screening een voortrekkersrol vervullen. Echter, ook op management- en beleidsniveau hoort alcoholproblematiek bijouderen op de kaart gezet te (gaan) worden. Anders is een integrale behandeling lastig. Dit kan bijvoorbeeld door het onderwerp als speerpunt opte nemen, samenwerkingsverbanden met de verslavingszorg aan te gaan enleeftijdsspecifieke behandelprogramma’s te ontwikkelen. Dit pleit ervoor dater in ambulante teams in de ouderenpsychiatrie voldoende medewerkers zijnmet kennis over alcoholproblematiek en het uitvoeren van interventies, specifiek bij ouderen. Deskundigheidsbevordering en coaching op dit terreinkunnen als aandachtsveld door een verpleegkundig specialist ggz of sociaalpsychiatrisch verpleegkundige uitgevoerd worden. Vrij vertaald naar De Jong (2006) en de algemene systeemtheorie: boven-genoemde interventies zijn noodzakelijk, doch niet afdoende. Belangrijk in


de klinische praktijk is ‘de fles’ aan banden te leggen door ‘de geest’ te herintroduceren als leidend moreel-existentieel principe: de cliënt als mensmet een (alcohol)probleem. Een aards probleem voor een in essentie spirituele mens. De kunst van de ontmoeting tussen hulpverlener en cliëntwordt dan om de ‘spiritus’ die zich toont als overmatig alcoholgebruik te helpen beteugelen door een versterking van de innerlijke ‘spiritus’. Van ongecontroleerde begeerten naar een toenemende autonomie in denken,voelen en willen.

D.J. van Harten


Dimence


Irma de Hoop

Een menselijke maat

De kunstvan het aansluiten

bij de belevingswereld van psychotische mensen

47

Maria is in paniek, ze heeft het benauwd. Ze heeft frisse lucht nodig anders zal

ze stikken. De vorige keer dat ze dit dacht is ze weggelopen, op zoek naar frisse

lucht. Ze is toen door de politie van de A4 gehaald, lopend richting Amsterdam.

Ik nodig haar uit voor een wandeling langs de Oude Maas. Terwijl we uitwaaien

vertelt ze over vreemde krachten die haar keel dicht knijpen en haar wens zich

vrij te voelen. Na een half uurtje zegt ze dat ze weer kan ademen, ze hoeft niet

naar Amsterdam.

Het is voor verpleegkundigen ongebruikelijk om met psychotische patiëntenover de inhoud van hun waan te spreken, hoewel patiënten hun belevingen enovertuigingen vaak willen delen. Door niet inhoudelijk over de psychose te(willen) praten kunnen patiënten zich geïsoleerd, onbegrepen, gespannen ofgeprikkeld voelen (Van Dongen, 1994). Uit eigen onderzoek (De Hoop, 2009)blijkt dat psychotische mensen boosheid ervaren als zij zich niet gehoord ofbegrepen voelen, deze boosheid hangt significant samen met agressie (rho = 440, df = 34, p = 0,019). Bijna alle verpleegkundigen die in de psychiatrie werken krijgen gedurende hun carrière te maken met boosheid en agressief gedrag van patiënten (Menckel & Viitisaara, 2002). Agressie kan leiden tot lichamelijk letsel, maar ook tot het verlies van werkplezier, gevoelens van onveiligheid en burn-out (Pijnenburg & Leget, 2005). Dit artikel draait om de hypothese dat wanneer psychotische mensen de ruimtekrijgen om over hun overtuigingen te praten en zij zich gehoord, gezien enbegrepen voelen, zij minder boos zullen zijn en er minder agressie-incidentenzullen plaatsvinden. Centraal staat een belevingsgerichte bejegening met eenmenselijke maat, als een menselijke maat.

Als behandelverantwoordelijke voer ik de regie over de behandeling en begeleiding van de 48 patiënten die op afdeling voor langdurige vervolg-behandeling ‘De Grienden’ van het Delta Psychiatrisch Centrum wonen. Van deze 48 patiënten hebben 40 patiënten schizofrenie of een aanverwantestoornis, de meeste van hen zijn chronisch psychotisch. Naast behandel-verantwoordelijkheid heb ik een taak in de ontwikkeling van het verpleeg-kundig team. In beide rollen hanteer ik dezelfde uitgangspunten in de benadering naar patiënten. Deze benadering heeft als doel de behandelrelatiete optimaliseren en agressie te voorkomen.


In dit artikel ga ik als eerste in op het historisch perspectief van een mense-lijke benadering in de psychiatrie. Vervolgens schets ik de patronen in deinteractie tussen psychotische patiënten en verpleegkundigen, waardoor aan-sluiting vaak niet, of moeizaam tot stand komt. Daarna beschrijf ik wat er inde multidisciplinaire richtlijn voor schizofrenie staat vermeld over de voor-waarden voor een goede hulpverleningsrelatie. Als vierde geef ik weer wat detheorie van presentie kan bijdragen aan het vinden van aansluiting en hetonderhouden van contact. Vervolgens besteed ik aandacht aan de hallucinatie-gerichte integratie therapie (hit), die aanwijzingen geeft voor het realiserenvan samenwerking tussen hulpverleners en psychotische mensen. Hierna legik dwarsverbanden tussen de beschreven theorieën en benaderingen enbeschrijf ik welke uitgangspunten volgens mij moet worden gehanteerd omde samenwerking te bevorderen en de kans op agressie te verminderen.Tenslotte toon ik door middel van korte casuïstiek hoe ik hier ik in de praktijkvorm aan geef en onderbouw ik met behulp van indicatoren de resultaten vande beschreven benaderingswijze.

Historie De inspanningen voor een menselijkere benadering in de psychiatrie kenneneen lange traditie. In het begin van de 19e eeuw nam Schroeder van der Kolk(1797-1862) het voortouw om de sombere dolhuizen tot meer humane krank-zinnigeninrichtingen te transformeren. Daardoor verschoof het accent vanopsluiting naar medische behandeling. In 1884 verscheen op aandringen vanRamaers (1817-1887) de verbeterde krankzinnigenwet, die moest bijdragenaan de kwaliteit van de krankzinnigenzorg door toezicht op het gebruik vandwangmaatregelen zoals vastbinden en isoleren. Psychiaters als Bouman enVan der Horst legden zich in de jaren ’40 en ’50 van de vorige eeuw toe op defenomenologische psychiatrie, waarbij de patiënt beschouwend en invoelendtegemoet werd getreden. Tolsma (1944) had bovendien aandacht voor herme-neutiek, hij beschreef de invloed van het perspectief van de psychiater bij hetinterpreteren van de verschijnselen (Bakker, 1999). Foudraine (1971) steldedat de psychiatrie moest ophouden met ‘geestelijk gestoorden’ als ‘object’ tezien, men moest de patiënten tegemoet treden als subjecten met een eigenverhaal. Na de woelige periode van de antipsychiatrie is de benadering over-wegend biologisch. Volgens Abma (2006) zijn de vorderingen die op farmaco-logisch gebied worden gemaakt daar debet aan, maar ook de hogere status

een menselijke maat 49

(en subsidies!) die deze benadering weet te verwerven. In het leerboekVerplegen van zorgvragers met een psychiatrische ziekte (2007) staat dat verpleeg-kundigen in de acute fase van de psychose de waan niet mogen bevestigen enook niet mogen ontkennen (men mag er dus feitelijk niet over praten). Over-eenkomstig de richtlijnen uit het leerboek, lijken verpleegkundigen zeldenmet patiënten over (de betekenis van) hun wanen te praten.

InteractieHulpverleners zien verstoringen in gedrag of taalgebruik als symptoom vaneen psychose. Zij richten zich op veelal op realiteitstoetsing, maar sluiten vaakniet aan bij de subjectieve belevingswereld van de patiënt (Van Dongen,1994). De hog(er)e status van de hulpverlener ten opzichte van de opgenomenpatiënt brengt met zich mee dat de hulpverlener de gespreksonderwerpenkiest en de gesprekken afbreekt, gedrag corrigeert, regels stelt en sanctiesoplegt. De machtsongelijkheid is een belangrijk element in de problemen diezowel de hulpverlener als de patiënt ondervinden in de interactie. De waar-heidsaanspraken van de hulpverlener zijn groter dan die van de psychotischepatiënt. De boodschap die patiënten van hulpverleners ontvangen is echtertegenstrijdig. Zij moeten enerzijds accepteren dat zij nooit zo kunnen functioneren als anderen, maar anderzijds moeten zij wel leven als anderen.Psychotici hebben moeite om dergelijke opposities met elkaar te verbinden.Interacties tussen hulpverleners en psychotische patiënten zijn in essentieeen strijd om de waarheid. In gesprekken waarin hulpverleners niet de intentie hebben iets over te dragen, valt deze strijd weg. Men moet in eersteinstantie luisteren in plaats van proberen over te dragen (Van Dongen, 1994).Vanuit cliëntenperspectief worden dergelijke ervaringen met de hulpverle-ning bevestigd (Lansbergen, 1998; Lauveng, 2007). Een andere verklaring voor de problematische interactie, kan worden gezochtin wat het medisch biologisch discoursgenre wordt genoemd. Hieronder wordthet specifieke vocabulaire en de bijbehorende logica van hulpverleners (in deggz) verstaan. Mensen die deze taal niet kennen, worden buitengesloten. Zijervaren strijdigheid. Hierdoor wordt geweld uitgeoefend op mensen met psychiatrische problemen (Kal, 2002). Binnen elke context, dus ook binnende context van een hulpverleningsrelatie, bestaan verwachtingen over gedragdat gewenst, gepast, verplicht of verboden is. Wanneer één van de partijen nietaan die verwachting voldoet, reageert de ander eveneens met niet gewenst,


ongepast of verboden gedrag (DeRidder, 1991). Het geweld dat uitgeoefendwordt door het medisch biologisch discoursgenre, kan door mensen met psychiatrische problemen worden gezien als verboden gedrag, waarop zijeveneens met verboden gedrag (geweld) reageren. In de handreiking Sociale

veiligheid in de GGZ (2009) wordt gesteld dat men altijd aangifte moet doenbij geweld- of agressie-incidenten. Men moet dus (zonder uitzondering) aan-gifte doen tegen een verschijnsel waarvoor men behandeling zou moeten bieden. Deze zero-tolerance past in mijn optiek niet bij een goed hulpverlener-schap, het kan de hulpverleningsrelatie schaden.In de multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie enbehandeling van volwassenen patiënten met schizofrenie 1 (2005), wordt de aandacht gevestigd op het belang van een goede relatie tussen patiënt enhulpverlener.Een theorie van presentie (Baart, 2001) biedt naar mijn mening goede aan-knopingspunten voor het realiseren van een goede hulpverleningsrelatie,omdat deze gericht is op de manier waarop beroepskrachten hun werk uitvoeren; met liefde en aandacht voor degenen die onder grote problemen lijden.

Present zijnDe presentietheorie is in oorsprong een benaderingswijze van pastores inachterstandswijken. Presentie kenmerkt zich door het radicaal meeleven (van de pastores) met de zwakste buurtbewoners. Het zwaartepunt ligt meerop wat men doet, dan op wat men pretendeert. Het is belangrijker hoe de zorg ervaren wordt, dan wat er op grond van de beroepscode moet wordennagestreefd (Baart, 2001). De formele beschrijving van de beoefening van presentie luidt als volgt:

Een praktijk waarbij de zorggever zich aandachtig en toegewijd op de ander

betrekt en met hem interageert, zo leert zien wat er bij de ander op het spel staat

– van verlangens tot angst – en die in aansluiting dáárbij gaat begrijpen wat er

in de desbetreffende situatie gedaan zou kunnen worden en wie hij/zij daarbij

voor de ander kan zijn. Wat gedaan kan worden, wordt dan ook gedaan. Dat

is een manier van doen, die slechts verwezenlijkt kan worden met gevoel voor

subtiliteit, vakmanschap, met praktische wijsheid en liefdevolle trouw.

(Baart, 2001)


In de presentiebeoefening draait alles om aansluiting vinden via een goede ennabije relatie. De zorg voor de waardigheid van de ander staat centraal, zodatde ander steeds voluit in tel is. De manier van ‘probleemoplossing’ staat van tevoren niet vast. Ook staat de rol van de hulpverlener niet vast, deze wordtgedurende de relatie gevormd. Kenmerkend is de vastberadenheid het bestevan iemands mogelijkheden naar boven te halen en iemand nooit af te schrijven. In de presentiebenadering gaat het om een soort voorzichtige traag-heid die ruimte geeft aan wat zich niet laat afdwingen. In Verpleegkunde enpresentie (Baart en Grypdonck, 2008) wordt aandacht besteed aan het ogen-schijnlijke contrast tussen presentiebeoefening en het interveniërende handelen van verpleegkundigen. Er is een contrast tussen de presentie-beoefening en het ‘interventionisme’. Met interventionisme doelen Baart enGrijpdonk op een vorm van zorg waarin ‘interventies’ de kern van de zorg vormen. Wanneer de verpleegkundige echter vanuit de relatie en beleving activeert, stimuleert, bijstuurt, inzicht geeft of zelfs op directieve wijzebegrenst, kunnen presentiebeoefening en interveniërend handelen wel degelijk verenigd worden. De interventies en resultaten liggen echter niet op voorhand vast. Kal (2002) heeft de presentietheorie verbonden met de(sociale) psychiatrie. Centrale waarden van de presentiebenadering als nabij-heid en menselijkheid komen tegemoet aan de wens de sociale benadering inde ggz weer meer in het vizier te krijgen.

Twee realiteitenOm aansluiting te vinden bij een psychotische belevingswereld biedt deHallucinatiegerichte Integratieve Therapie (Jenner, 2006), kortweg hit, aanknopingspunten. Hit onderscheidt zich van andere therapieën door debijzondere eisen die gesteld worden aan de kwaliteit van de relatie. Hit wordtgegeven aan ‘stemmenhoorders’ en is gericht op het vinden van een werk-zame en acceptabele realiteit voor de patiënt, zijn naasten en hulpverleners.Of deze realiteit ‘de waarheid’ is, wordt minder belangrijk gevonden dan desamenwerking. Hit vraagt van de hulpverlener dat deze zich voegt naar depatiënt en zijn handelen op de patiënt afstemt. De beleving van de patiëntwordt zeer serieus genomen. Waar de thans vigerende voorschriften stellendat de patiënt moet worden uitgelegd dat het horen van stemmen berust opeen gestoorde realiteitstoetsing en uitvoerig ingaan op de stemmen wordtafgeraden, stellen de hit-richtlijnen: wees empathisch, toon compassie,


spreek mensen aan op hun sterke punten, vertaal klachten en symptomen inwerkdoelen en laat mensen niet onnodig tobben en zoeken naar oplossingen,maar wees actief en durf leiding en advies te geven.Van de behandelaar wordt verwacht dat hij zich inleeft in de beleving van depatiënt. Hij moet kunnen begrijpen hoe de patiënt zich voelt om goed te kunnen invoegen. Stemmenhoorders willen graag over hun stemmen kunnenpraten. Het blijkt dat zij zich vaak afgewezen voelen door behandelaars diezich richten op confrontatie met de gestoorde realiteitstoetsing om inzicht tebevorderen. Stemmenhoorders voelen zich dikwijls als persoon afgewezen enniet geaccepteerd als hun belevingen als irreëel worden bestempeld.Confrontatie is om deze reden zelden tot nooit aangewezen. Het ‘twee realiteitenprincipe’ van hit houdt in dat de psychotische realiteitvan de patiënt expliciet wordt erkend als realiteit, net als de realiteit van debehandelaar. In het klassieke ziektemodel is er een hoge mate van vermijding en therapie-ontrouw bij deze doelgroep, daarom is ervoor gekozen de patiënt met een houding van de klant is koning tegemoet te treden. Hoewel hit geprotocol-leerd is, wordt de fasering, timing en samenstelling op de behoefte van hetindividu afgestemd. Diagnostiek en behandeling kunnen tegelijkertijd plaats-vinden. Bij de diagnostiek wordt gekeken naar het effect van de hallucinaties,dit bepaalt mede de behandelstrategie. De volgorde en tijdsduur van desamengestelde onderdelen staat dus niet vast. Hit is een maatkostuum datper persoon wordt aangemeten (Jenner, 2006).

Waangerichte integratieve benaderingDe benadering die ik hanteer als behandelverantwoordelijke in de omgangmet psychotische mensen is gebaseerd op bovenstaande onderzoeken en theorieën. Als teamcoach stimuleer ik het verpleegkundig team eveneens volgens de principes van deze benadering te werken. In de rol van team-coach ben ik aanwezig bij de overdrachten van het verpleegkundig team enbespreken we effecten en kwaliteit van de geleverde zorg. Ook begeleid ik deimplementatie van begeleidingsplannen en verzorg ik één keer per week eenuur ‘Ons Werk’. In dit uur praten we over de manier waarop we ons werk uit-voeren.


Om boosheid en agressie te voorkomen passen wij fenomenologische en hermeneutische principes toe in de behandeling en begeleiding van psychotische mensen. Niet de strijd om de waarheid, maar het begrijpen van de betekenis van de psychotische symptomen voor de patiënt wordt nagestreefd. Hierbij is luisteren belangrijker dan praten.Een waangerichte integratieve benadering (wib) als variatie op hit biedtmogelijkheden om gezamenlijke doelen te stellen en begeleidingsplannen te formuleren. In de uitvoering zijn de volgende uitgangspunten belangrijk:besteed tijd en aandacht aan het contact; wees aanwezig en beschikbaar; wees vriendelijk en duidelijk;wees aandachtig, probeer de boodschap onder de boodschap te begrijpen; begrijp de (onderliggende) emotie, erken deze en handel erna; hanteer het twee realiteitenprincipe;bied afleiding als de patiënt door het praten over de wanen verstrikt dreigt te raken;hanteer een proactieve werkhouding;stel op tijd grenzen aan ontoelaatbaar gedrag.

Deze uitgangspunten worden gecombineerd met de rehabilitatie- en herstel-benadering en psychofarmacotherapeutische behandeling.

VignettenOnderstaande praktijkvoorbeelden dienen als concretisering en ze tonen deeffecten van de beschreven benadering.

Jurian komt samen met een verpleegkundige naar mijn kamer. De verpleeg-

kundige zegt dat Jurrian zijn depot niet wil en dat zij hem er niet van overtuigd

krijgt dat het beter is dat hij het wel neemt; of ik even met hem kan praten.

Jurian is boos: ‘Ik hoef die teringzooi niet, laten ze het zelf maar nemen!’

Ik bied Jurian koffie aan en vraag hoe het met hem gaat. Hij vertelt dat hij veel

last heeft van mensen die hem willen besturen, hij wordt er knettergek van.

Ik vraag hem hoe ze dat dan doen. Hij vertelt dat ze allerlei zenders op hem

gericht hebben en daarmee straling uitzenden. Ik spreek mijn verbazing uit over

dergelijke praktijken en ik zeg dat het wel heel moeilijk voor hem zal zijn.


.

.

.

.

.

.

.

.

.

Moeilijk is het. We staren uit het raam. Dan vraag ik hem of hem hij weet dat

in het depot een stofje zit dat ervoor zorgt dat hij ongevoeliger wordt voor die

signalen, dan hebben die mensen minder vat op hem. Door het depot te nemen

zorgt hij ervoor dat hij een soort chemisch schild creëert tegen die straling, zodat

die mensen hem niet meer zo goed kunnen besturen. Hij zegt dat hij dat niet

wist, maar nu hij dat weet, wil hij graag zijn depot.

In dit vignet is een waangerichte integratieve benadering (wib) als variatie ophit te herkennen, ik gebruik de inhoud van de wanen om tot een oplossing tekomen. Zoals in de presentiebenadering gebruikelijk, staat de oplossing vante voren niet vast en in eerste instantie luister ik en probeer ik me in te leven inde belevingswereld van Jurian. Ik voel zijn machteloosheid en moedeloosheid,maar ik begrijp ook dat hij geen verband ziet tussen zijn werkelijkheid (de mensen met de straling) en de medisch/biologische oplossing (het depot).Door het verband in zijn taal te verwoorden en zijn last en belangen te benoemen dicht ik de kloof tussen zijn belevingswereld en de medische oplossing.

‘Hé Emma.’ Tinus noemt mij altijd Emma. ‘Hebbie effe?’ ‘Ja hoor’, zeg ik, ‘kom

binnen, wat is er aan de hand?’ Hij kijkt om zich heen: ‘Die zwarte auto rijdt de

hele tijd heen en weer, da’s toch niet normaal? Als ze mij pakken, dan zorg ik dat

ik eerder ben, hoor. Ik schiet ze dood met een bazooka voordat ze mij wat doen.’

Hij windt zich steeds meer op. Ik vraag wie dat dan zijn in die zwarte auto,

maar dat weet hij niet. Waarom ze hem willen pakken, weet hij ook niet, maar

dat ze hem willen pakken is zeker. Als ik hem vraag hoe vaak hij al zoiets

gedacht heeft en hoe vaak hij daadwerkelijk gepakt is, raakt zijn geduld op.

Geagiteerd roept hij: ‘Begrijp me nou, ze willen me vermoorden!’ Ik zeg dat hij

veilig is. Op mijn kamer komen ze niet en ook niet op de afdeling, daar zullen we

voor zorgen. Hij is gerustgesteld, de spanning neemt af.

Cognitieve therapie of cognitieve herstructurering wordt in de multidiscipli-naire richtlijn voor schizofrenie genoemd als evidence based interventie bijwanen. Echter niet bij alle patiënten blijkt dit op alle momenten mogelijk.Tinus is in dit voorbeeld angstig en opgewonden en zo overtuigd dat zijn leven in gevaar is, dat hij niet aan het twijfelen gebracht kan worden. Sterkernog, als ik aan zijn interpretaties twijfel raakt hij meer gespannen en zelfs


geagiteerd. Hij voelt zich niet gehoord en begrepen, ik moet aansluiten. Ik kan niet letterlijk aansluiten bij zijn beleving en alle mensen in zwarte auto’s veroordelen of de straat afsluiten voor zwarte auto’s, maar ik kan welaansluiten bij zijn gevoel. Ik begrijp dat hij zich onveilig voelt. Gehoor gevenaan de impliciete betekenis van de (psychotische) beleving geeft in boven-staand voorbeeld rust en vertrouwen.

Meneer Meijer gaat contact met andere mensen het liefst uit de weg en aan een

gesprek met mij heeft hij helemaal geen behoefte. ‘Gesprekken met behandelaars,

daar komt alleen maar ellende van’, is zijn commentaar als ik ernaar vraag.

‘Mag ik wel af en toe bij u langslopen, voor zomaar een praatje?’ Dat hoeft niet

perse, maar als ik het niet kan laten, dan moet het maar. ’s Morgens vroeg tref ik

hem geregeld buiten voor de afdeling, meestal zwaait hij enthousiast. We maken

dan een praatje over het weer en andere dagelijkse dingen. Onze gesprekken

duren zelden langer dan drie minuten.

Contact laat zich niet dwingen. Aanwezig en beschikbaar zijn is hier mijnvoornaamste doel. Meneer Meijer heeft een lange geschiedenis in de psychiatrie, hij is wat wantrouwend en gaat meestal zijn eigen gang. De communicatie wordt bemoeilijkt vanwege zijn Zeeuwse accent en binnensmonds praten. Met ‘verdunde ernst’ maak ik contact, ik toon betrokkenheid en trouw, maar naast het zwaaien zit er geen zichtbare groei in het contact. Dit is de voorzichtige traagheid.

ResultatenDe hit-aanpak is onderzocht op effect en tevredenheid onder een groep therapieresistente volwassenen (Jenner et al., 1998; Wiersma et al. 2001) eneen groep patiënten met schizofrenie (Stant et al., 2003; Jenner et al., 2006b;Wiersma et al., 2004). Ruim 80 % van de volwassenen was tevreden tot zeertevreden over de behandeling en in het bijzonder over de bejegening. De groep van stemmenhorende patiënten met schizofrenie verbeterde significant meer dan de controlegroep op de totale score van de Positive AndNegative Syndrome Scale (panss). Mensen met schizofrenie die een goederelatie hadden met hun hulpverlener maakten meer en beter gebruik van debehandelvoorzieningen en hun medicatietrouw lag hoger dan bij patiëntendie geen goede relatie met hun behandelaar hadden (Frank & Gunderson


1990). Het aantonen van het effect van de presentiebenadering ligt moeilijker.Op de studiemiddag ‘Is presentie te meten’ die op 18 september 2009 werdgehouden, werd gediscussieerd over de noodzaak van het aantonen van resultaten en effecten van de presentiebenadering. Er werd gezocht naar eengeschikt onderzoeksdesign om het presentiegehalte van hulpverleners temeten, maar ook naar een design dat de effecten op patiënten kan meten. De effecten van presentie kan men tot op heden (nog) niet aantonen, maarmen kan het wel tonen (Baart, 2009). Hard bewijs voor de meerwaarde van de zachte benadering bij psychotischemensen zoals wij dat afgelopen jaar hebben toegepast heb ik evenmin. Op eenpsychiatrische woonafdeling zijn er meerdere factoren die van invloed zijn op het functioneren en de tevredenheid van patiënten. Personeelswisselingen,wisselingen in de cliëntenpopulatie, intensiteit van de symptomen en deinvoering van aanvullende methodieken zoals begeleidingsplannen en signaleringsplannen zijn hier voorbeelden van. Een relevante indicator voor de prevalentie van agressief gedrag echter, is hetoverzicht van agressie-incidenten die de commissie Melding IncidentenPatiëntenzorg (mip) van onze instelling ontvangt en registreert. In 2008 heefter ‘care as usual’ plaatsgevonden. In 2008 zijn er op de Grienden 46 agressie-meldingen geweest, wat neerkomt op een gemiddelde van 3,8 meldingen permaand. Vanaf januari 2009 heeft de teamcoaching plaatsgevonden en heb ik de behandelverantwoordelijkheid op basis van de beschreven benadering invullinggegeven. In de eerste 8 maanden van 2008 zijn er 15 meldingen geweest, wateen gemiddelde van 1,9 per maand oplevert. Dit betekende een daling van 50%van het aantal gemelde agressie-incidenten in 2009 ten opzichte van 2008.

Conclusie en aanbevelingDe centrale hypothese van dit artikel is dat mensen minder boos en agressiefzijn als zij zich gehoord, gezien en begrepen voelen en over hun over-tuigingen kunnen praten. Na de introductie van de beschreven benadering ishet aantal meldingen van agressie-incidenten met de helft gedaald. Op basishiervan zou men kunnen stellen dat een zachte, belevingsgerichte benaderingwaarbij psychotische mensen de mogelijkheid wordt geboden om over hunovertuigingen te praten een geschikte benadering is voor de preventie vanagressief gedrag bij psychotische mensen.


De halvering van het aantal agressiemeldingen vormt weliswaar geen hardbewijs voor een causaal verband tussen de zachte benadering en de preventievan agressief gedrag, maar het levert wel hoopgevende aanwijzingen. Eengedegen onderzoek naar de effecten van de beschreven benadering op de prevalentie van boosheid en agressief gedrag bij mensen met een psychosewordt aanbevolen.

Irma de Hoop


Delta Psychiatrisch ziekenhuis


Wendy Kamp

De ggz verpleegkundig specialist:

een nieuwe discipline in de verstandelijk

gehandicaptensector

59

Ggz Noord-Holland-Noord leidt verpleegkundigen big artikel 3 op tot verpleegkundig specialisten ggz, big artikel 14 (De Leeuw, 2008). Zij heefteen samenwerkingsverband met verschillende partnerinstellingen waaronderEsdége Reigersdaal, een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking. De Rotonde, een cluster dat onderdeel is van Esdége Reigersdaal,heeft ieder jaar een opleidingsplaats beschikbaar voor de verpleegkundig specialist ggz i.o. De Rotonde levert ambulante zorg. In een traject van ongeveer vier maanden wordt diagnostiek bedreven en behandeling gegevenaan een individuele cliënt.

De verpleegkundig specialist ggz is op dit moment in Nederland niet tot nauwelijks werkzaam in de sector voor zorg aan mensen met een verstande-lijk beperking. Een uitzondering is De Rotonde. Er is bij de studenten aan deopleiding ggz-vs en bij afgestudeerde verpleegkundig specialisten ggz weinigtot geen animo om zich te interesseren in het werkveld van mensen met eenverstandelijke beperking. Binnen de opleiding tot verpleegkundig specialistggz wordt er weinig aandacht besteed aan deze doelgroep. Er is de mogelijk-heid om een keuzemodule te volgen. Deze keuzemodule wordt alleen gegevenals er genoeg belangstelling voor is. Afgelopen jaar waren er te weiniginschrijvingen wat tot gevolg had dat de module niet gegeven werd.

Feit is dat mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheidin alle zorgsettingen voorkomen. Vaak is er sprake van onderdiagnostiek bijdeze mensen, waardoor het niet opvalt dat iemand een verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid heeft, met alle gevolgen van dien. De verpleegkundig specialist ggz kan een aanvulling zijn in de zorg aan mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid.

In dit artikel is te lezen hoe de verpleegkundig specialisten ggz hun rol kunnen vervullen in de sector voor zorg aan mensen met een licht verstande-lijke beperking of zwakbegaafdheid en wat de meerwaarde is voor de cliënt.Om dit duidelijk te maken zal eerst een algemeen beeld geschetst worden vanwat een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid inhoudt. Daarnazal de prevalentie en incidentie beschreven worden. De zorgvraag die onder-steund wordt met een casus komt hierna, gevolgd door een stuk over zorg-behoefte en over de huidige medewerkers in de zorg aan mensen met een


verstandelijke beperking. Tenslotte wordt beschreven hoe de verpleegkundigspecialist ggz past binnen de zorg aan deze doelgroep.

Een licht verstandelijke handicap of zwakbegaafdheidHet was langgebruikelijk de ernst van een verstandelijke beperking alleen opbasis van het iq in te delen. Mensen met een licht verstandelijke beperkinghebben een iq tussen de 50/55 en 70. Mensen met een zwakbegaafdheid hebben een iq tussen de 70 en 85 (dsm-iv-tr,2001). Als alleen gekeken wordtnaar het iq dan wordt voorbijgegaan aan het functioneren van de persoon inrelatie tot de sociale omgeving. Het American Association on MentalRetardation (aamr)-model geeft het functioneren van mensen met zo’n beperking schematisch weer als de interactie van factoren in vijf dimensies: verstandelijke mogelijkheden; adaptief gedrag; participatie, interactie en sociale rollen; gezondheid; context. Beperkingen in de ene dimensie moeten in samenhang worden gezien met de andere dimensies. In het model wordt ‘ondersteuning’ als een aparte encentrale component onderscheiden, verwijzend naar het individuele beleiddat is gericht op het bevorderen van de ontwikkeling, de gezondheid en hetfunctioneren in het algemeen van een persoon. De verstandelijke beperkingmoet ontstaan zijn voor het 18e levensjaar (Luckasson, 2002).

Prevalentie en incidentieDe prevalentie van een lichte verstandelijke handicap varieert enorm tussenverschillende landen. Er zijn diverse factoren die de prevalentieverschillen tussen landen aanzien-lijk beïnvloeden. Voorbeelden daarvan zijn de inclusiecriteria (zoals exacte iq-grenzen, leeftijdsgrenzen), de manier van data verzamelen en het al dan nietincluderen van aandoeningen zoals leerstoornissen, niet-aangeboren hersen-letsel, autisme en gedragsproblemen (Van Schrojenstein Lantman-de Valk et al., 2002).

De prevalentie van mensen met een verstandelijke beperking in Nederlandwordt geschat op 0,7%, dat zijn 111.750 mensen (Raad voor Gezondheids-

de ggz-vs: een nieuwe discipline in de verstandelijk gehandicaptensector 61

12345

onderzoek, 2005). Iets minder dan de helft maakt gebruik van een vorm van ondersteund wonen, de andere helft woont bij ouders of zelfstandig. De levensverwachting van mensen met een verstandelijke beperking is gestegen. Dit is een gevolg van de verbeterde zorg aan mensen met een verstandelijke beperking. Hierdoor is ook het aantal mensen met een verstandelijke beperking toegenomen. Vooral het aantal 50-plussers zal sterk toenemen. Dit hangt samen met de algemene toename van het aantalouderen (vergrijzing) en met de stijgende levensverwachting van verstandelijkbeperkten (De Klerk, 2000).

De laatste jaren is een trend te zien waarbij steeds meer mensen met een verstandelijke beperking uit de instellingen verhuizen naar kleinschaligewoonvoorzieningen met de benodigde ondersteuning en begeleiding. Dit past in het streven van de overheid naar community care, een beleid gericht op volwaardig burgerschap voor iedereen. De geconstateerde prevalentie van vooral lichte verstandelijke beperkingenwordt ook beïnvloed door de maatschappelijke visie op handicaps (Bijl &Koedoot, 1994). Verstandelijk beperkten integreren steeds meer in de maat-schappij, bijvoorbeeld in het reguliere onderwijs, en maken dus steeds minder gebruik van specifieke voorzieningen voor verstandelijk beperkten.Daardoor is de kans kleiner dat zij in onderzoek als verstandelijk beperktenworden meegeteld. Anderzijds stelt de maatschappij steeds hogere eisen aan mensen, waardoor zij mogelijk eerder een beroep zullen doen op voorzieningen voor verstandelijk beperkten, zoals het speciaal onderwijs (Koedoot, 1997). Koedoot is van mening dat deze beide trends niet tot groteveranderingen in de prevalentie van verstandelijke beperkingen zullen leiden.

Naar verwachting zal de incidentie van verstandelijke beperkingen de komende jaren niet toenemen (Koedoot, 1997; Van den Dungen, 1998). Er zijn diverse factoren die de incidentie beïnvloeden. Enerzijds zal degemiddelde leeftijd waarop vrouwen een kind krijgen waarschijnlijk verderstijgen. Daarmee neemt de kans op een kind met Downsyndroom toe.Anderzijds zullen ook de mogelijkheden voor prenatale diagnostiek, zoals het gebruik van vlokkentests en vruchtwaterpuncties, verbeteren (Wortelboeret al., 2000). Baby's met een extreem laag geboortegewicht vormen een risicogroep en hun levenskansen zijn sterk toegenomen. Toch neemt het


aantal kinderen met matige of ernstige beperkingen de laatste tijd niet toe, als gevolg van sterk verbeterde technologieën (Van der Veen, 2001).

De mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid behoren tot de doelgroep die gezien wordt bij de Rotonde. Het gaat bij mensen met een verstandelijke beperking niet alleen om een achterstand inde cognitieve ontwikkeling en om de problemen in het gedrag, maar ook omeen achterstand in de ontwikkeling van verschillende andere psychosocialeaspecten, zoals emotionele, sociale, seksuele, religieuze en morel aspecten. Bij de hulpverlening aan deze mensen moet met deze aspecten rekeninggehouden worden. Deze aspecten kunnen ook een rol spelen in het ontstaanvan psychiatrische stoornissen en gedragsproblemen bij deze mensen(Do‰en, 2008).

Bijzondere zorgvraagMensen met een verstandelijke beperking hebben naast vragen die betrekking hebben op ‘gewone’ ziekten, ook zorg vragen van heel bijzondereaard. Er is sprake van een sterk verhoogd risico op bepaalde stoornissen enaandoeningen en daarmee samenhangende problemen.Verouderingsaandoeningen bovenop de reeds bestaan de aandoeningen leiden vanaf de leeftijd van 50 jaar tot relatief ernstige beperkingen. Daarnaastkunnen deze mensen zich bij diagnostiek, behandeling en begeleiding moeilijk uiten, of door angst of onbegrip moeilijk meewerken. Dit vraagt van de hulpverleners een goede communicatie, veel geduld en tijd. Ook hetverrichten van (klinisch) onderzoek is om deze redenen niet gemakkelijk uitvoerbaar.Gostason (1985) vond bij 33% van de mensen met een licht verstandelijkebeperking gedragsstoornissen en psychische stoornissen. Gillberg (1986)vond deze stoornissen bij 57% van de groep van adolescenten met een lichtverstandelijke beperking. De verschillen in percentages kunnen voortkomenuit het gebruik van uiteenlopende onderzoeksinstrumenten, verschillendedefinities van de stoornissen, verschillen in de gehanteerde criteria en verschillen betreffende de onderzoekspopulatie (Do‰en, 2008). In De Rotonde wordt gewerkt met het hypothesetoetsend model. Dit betekentdat bij aanvang van het traject voor diagnostiek en behandeling een aantalhypotheses worden geformuleerd. Deze hypotheses komen voort uit de zorg-


vraag van de cliënt, zijn systeem en de aanmelder. Deze hypotheses wordenmultidisciplinair besproken, met de cliënt en met diens systeem. In de casusis te zien hoe een hypothese getoetst kan worden en hoe een uiteindelijke classificatie of diagnose gesteld wordt.

Casus Jediv, een 35-jarige vrouw van Turkse afkomst, komt samen met haar man in

zorg bij De Rotonde. Haar man heeft net als zij problemen op verschillende

levensgebieden. Hij lijkt bij aanvang een agressieregulatieprobleem te hebben,

een depressie en hij is liever lui dan moe. Zij ligt bij aanvang het merendeel van

de dag op de bank en heeft veel lichamelijke ongemakken, daarnaast lijkt ze een

persoonlijkheidsstoornis te hebben.

Het stukje persoonlijkheidsstoornis wordt nu even op de voorgrond gezet. Als

gekeken wordt vanuit de psychiatrische benadering, met behulp van de DSM-IV,

dan heeft Jediv een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, cluster C. Jediv voldoet

aan alle criteria die hierbij beschreven zijn. Ze kan moeilijk zelf een beslissing

nemen, ze heeft anderen nodig die de verantwoordelijkheid overnemen voor de

meest belangrijke gebieden van haar leven, ze vindt het moeilijk om een verschil

van mening te uiten, ze vindt het moeilijk om ergens alleen aan te beginnen of

dingen alleen te doen, ze gaat tot het uiterste om verzorging en steun van

anderen te krijgen, ze voelt zich onbehaaglijk als ze alleen is, ze zoekt hard-

nekkig naar een andere relatie als haar eigen relatie tot een einde komt en ze is

gepreoccupeerd met de vrees aan zichzelf te worden overgelaten.

Om een breder beeld te krijgen van Jediv is de Nederlandse Persoonlijkheids

Vragenlijst (NPV) afgenomen. Ook is haar emotionele ontwikkeling geschat met

behulp van een vragenlijst. Tenslotte is haar IQ getest.

De Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst (NPV) laat in de scores een beeld

zien zoals Jediv dat van zichzelf ziet. Ze kijkt naar zichzelf als emotioneel

labiel, gespannen, onzeker met gevoelens van machteloosheid. Ook vindt ze van

zichzelf dat ze moeite heeft met het maken van contact, ze ervaart zich als

slordig, ongestructureerd, ze heeft geen planning en is vaak ontevreden. Ze vindt

dat ze een negatief zelfbeeld heeft met weinig zelfvertrouwen.

Na het afnemen van een intelligentietest blijkt dat Jediv een totaal IQ heeft

van 63. Dit betekent dat zij een licht verstandelijke beperking heeft. Daarnaast

is bij Jediv de SEO (Dosen, 2008) afgenomen. Dit is een vragenlijst voor het

schatten van de emotionele ontwikkeling. Bij de emotionele ontwikkeling zijn


er verschillende gradaties mogelijk. De fase tot zes maanden is de adaptiefase,

daarna volgt de eerste socialisatiefase, daarna de eerste individuatiefase, daarna

de identificatiefase en tenslotte de realiteitsbewustwordingsfase. Jediv scoorde veel

in de eerste individuatiefase. Dit is een fase waarin de worsteling tussen enerzijds

afhankelijkheid en anderzijds autonomie plaatsvindt. Jediv is onzeker over zich-

zelf, over hoe ze zich moet opstellen ten opzichte van anderen en ze vindt het

(nog) heel moeilijk om sturing te geven aan haar emoties. Ze herkent de emoties

wel, maar weet er geen raad mee, ze kiest er vaak voor om te ‘zwelgen’ in haar

gevoel. Een ander, iemand van de begeleiding, moet haar daar weer uit helpen en

de weg wijzen hoe ze er mee om kan gaan. De ervaring leert, tijdens de onder-

zoeksperiode, dat Jediv zich sterk bindt aan de begeleiding en zich laat sturen en

coachen.

Ondanks de genoemde kenmerken uit de DSM-IV spreken we bij Jediv niet

van een persoonlijkheidsstoornis. Enerzijds vanwege haar lage intelligentie en

omdat veel van de factoren voortkomen uit haar zwakke sociaal emotionele

functioneren. Gezien Jediv haar IQ van 63 kan niet gezegd worden dat zij een

afhankelijke persoonlijkheidsstoornis heeft. Jediv is mede door haar licht

verstandelijke beperking afhankelijk van anderen en zal begeleiding en onder-

steuning nodig hebben.

Anderzijds is een persoonlijkheidsstoornis niet goed te classificeren met de westers

georiënteerde DSM IV bij een Turkse verstandelijk beperkte vrouw.

Grootte van de zorgbehoefteHet aantal mensen met een verstandelijke beperking blijft de komende vijf-tien jaar rond de 112.000 liggen. Daarvan stijgt het aantal 50-plussers van 15 procent in 2002 tot 25 procent in 2020. De groeiende zorgvraag van lichtgehandicapte jongeren heeft geleid tot een stijging van de vraag naar begeleiding, kort verblijf en onderzoek met verblijf. Dit zijn enkele conclusiesuit een in 2005 verschenen publicatie van het Sociaal en Cultureel Planbureau(scp). In de publicatie ‘Zorg voor verstandelijk gehandicapten. Ontwikkelingen in de vraag.’ schetst het scp een beeld van vraag en aanbod in de zorg voor verstandelijk beperkten in Nederland. Het rapport werd geschreven inopdracht van het Ministerie van vws. Het scp constateert dat de individuelevraag van de cliënt meer leidend is geworden in de gehandicaptenzorg.


De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (vng) onderschrijft dit. Wel stelt de vng ook enkele kritische kanttekeningen bij het rapport. Zo stelthet scp dat de toename van het aantal verstandelijk gehandicapten mogelijkdeels te wijten is aan veranderende opvattingen over wie tot deze categoriebehoort. De categorie verstandelijk gehandicapten zou mogelijk zijn ‘opgerekt’ door mensen met gedragsproblemen en een iq rondom de tachtigtot de groep te rekenen. De vng vindt echter dat het hebben van een handicapwordt bepaald door participatieproblemen die voortkomen uit de stoornis enniet primair door een iq-grens. Ook lijkt het erop dat het scp een voorzet doetom te komen tot verdere inperking van de indicatie-criteria. De vng is vanmening dat een toenemende vraag van cliënten op basis van ervaren participatieproblemen een gegeven is. Die is niet weg te redeneren door eeninperking van indicatie-criteria of door striktere definitiegrenzen van hetbegrip ‘handicap’ te hanteren.

Medewerkers in de zorg aan mensen met een verstandelijke beperking en methodiekIn de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking werken (para)-medici, gedragswetenschappers, (groeps)begeleiders, ouders en mantel-zorgers en anderen. Intramuraal verblijven de mensen, veelal met een ernstige verstandelijke beperking, krijgen geïntegreerde totale zorg op alledimensies van het American Association on Mental Retardation (aamr)-model. Naarmate de beperking lichter is, is er minder samenhang tussen de zorg opde verschillende dimensies en is meer coördinatie vereist. Mensen met eenverstandelijke beperking die bij hun ouders of zelfstandig wonen wenden zichmet alledaagse kwalen tot de huisarts. Deze kan voor meer specifieke vragendoorverwijzen naar de kinderarts, klinisch geneticus, arts voor verstandelijkgehandicapten (avg) en anderen. In de beschikbaarheid, toegankelijkheid,afstemming van en transities in de medische zorg worden door mensen meteen verstandelijke beperking problemen ervaren. Dit wordt ook gezien in De Rotonde. Als verpleegkundig specialist i.o. werk je in De Rotonde in het ambulante team. Het ambulant team bestaat uit vijfambulant medewerkers die allen een verschillende vooropleiding hebbengehad. In december 2009 is gestart met de opleiding tot gz-agoog, zodat hetkennisniveau van ieder teamlid geoptimaliseerd wordt, vooral met betrekking


tot de kennis van de psychiatrie. Naast de ambulant medewerker zijn er verschillende gz-psychologen, een arts verstandelijk gehandicapten (avg), eenpsychiater, een maatschappelijk werker en andere therapeuten zoals een spel-therapeut en een beeldend therapeut vertegenwoordigd bij De Rotonde. Na het traject van diagnostiek wordt de zorg die nodig is voor betreffende cliënt overgedragen aan de best passende hulpverlener buiten De Rotonde.Aan het eind van het traject wordt in ieder geval een begeleidingsadvies opgesteld. Daarnaast wordt er voor een aantal cliënten een woonadvies en eenwerkadvies opgesteld. Waar tegenaan gelopen wordt is dat de vervolgzorg nietaltijd even goed aansluit. In Nederland hebben we te maken met wachtlijstenwaardoor cliënten niet altijd op het juiste moment de zorg krijgen die ze nodighebben. Hier zou een rol voor de verpleegkundig specialist kunnen liggen.Enerzijds vanwege de multiproblematiek bij de cliënten en de benodigdeexpertise die de verpleegkundig specialist ggz heeft. Deze expertise komtvoort uit de kennis over zowel verstandelijk beperkten, verslavings-problematiek, forensische problematiek als de psychiatrie. Anderzijds omdatde verpleegkundig specialist ggz het zorgnetwerk goed moet kennen en eenduidelijke regierol kan nemen in de individuele zorg en in het ontwikkelenvan ketenzorg voor deze doelgroep.

De rol van de ggz verpleegkundig specialistDe verpleegkundig specialist ggz heeft de rol van coach, de rol van innovatoren de rol van behandelverantwoordelijke. De specialist moet over een aantalcompetenties beschikken. Het gaat hierbij om het vaststellen, het plannen, het uitvoeren, het coördineren en het evalueren van hoogcomplexe ggz

verpleegkundige zorg. Daarnaast moet de verpleegkundig specialist ggz

verpleegkundige diagnoses kunnen vaststellen. Behandelverantwoordelijkheid heeft te maken met het beroepsdomein vanverschillende (kern)disciplines en in hoeverre het beroepsdomein aansluit bijde behandel- of zorgvraag van de cliënt. De samenwerking tussen disciplineswordt eveneens hierdoor bepaald.Voor de verpleegkundig specialist ggz geldt dat het één van de kerndisciplinesis, naast de psychiater en klinisch psycholoog. Specifiek voor de verpleeg-kundig specialisten ggz geldt dat zij zich richten op beperkingen en handi-caps of functionele stoornissen zoals bedoeld in de icf, die voortvloeien uiteen bepaalde stoornis vertaald in verpleegkundige diagnostiek. Daarnaast


richt de specialist zich op de kwaliteit van leven, met een brede opvatting overgezondheid en vanuit een generalistisch perspectief. Het kunnen denken enwerken op meerdere niveaus van functioneren is wezenlijk voor de verpleeg-kundige beroepsuitoefening in de ggz. Tenslotte richt de specialist zich op de cliënt in diens context. Daarmee hebben de verpleegkundig specialisten ggz een unieke positie die hun in staatstellen de situatie en het proces van de cliënt in zijn geheel te overzien.

Beschrijving functie ggz verpleegkundig specialist en werkgebiedVerpleegkundig specialisten geestelijke gezondheidszorg gaan met hun cliënten een behandelrelatie aan. Zij doen dit voor die cliëntencategorieënwaarop hun deskundigheid betrekking heeft en binnen de grenzen van hunpersoonlijke bekwaamheid, de zorgsetting, alsook de voorkeuren en de leef-situatie van de cliënt.De verpleegkundig specialist richt zich op mensen met psychische stoornis-sen en gedragsproblemen. Daarnaast wordt ondersteuning geboden aan hetcliëntsysteem (zoals familieleden en naastbetrokkenen). Een psychischestoornis ontstaat vanuit een interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren. Persoonlijke kwetsbaarheid en het onvermogen van de cliënt en zijn of haar omgeving om met de klachten om te gaan leiden tot disfuncties. De verpleegkundig specialist ggz werkt vanuit het perspectief van de cliënt en diens omgeving om klachten en disfuncties zoveel mogelijk te voorkomen, op te heffen of hanteerbaar te maken. Behandeling en begeleiding door de verschillende bij een cliënt betrokken zorgvoorzieningen/beroepsbeoefenaren moet zoveel mogelijk op elkaar afgestemd worden. Om de kwaliteit van leven te bevorderen en de zelfstandigheid van cliënten te vergroten, is een samenhangend geheel van behandelende en onder-steunende diensten noodzakelijk. Deze diensten worden geleverd in samen-werking met een groot aantal instanties op (boven)lokaal niveau, zoals de algemene gezondheidszorg, maatschappelijke voorzieningen, re-integratie-bedrijven, welzijnsorganisaties, woningbouwcorporaties en de gemeentelijkesociale dienst. Als verpleegkundig specialist kun je hier een coördinerende rolinnemen. In het geval van Jediv uit de casus moesten een aantal belangrijkelive events besproken worden met verschillende disciplines. Hiervoor zijntwee bijeenkomsten geregeld. Een zorgconferentie met alle betrokken behandelaren, waarbij de verpleegkundig specialist heeft besloten welke


behandelaren uitgenodigd werden. Daarnaast een ‘eigen kracht conferentie’waarbij Jediv bepaalde wie er aanwezig waren en wie niet. De verpleegkundig specialist geestelijke gezondheidszorg richt zich op desomatische aandoeningen voor zover sprake is van comorbiditeit of somato-forme stoornissen.Verpleegkundig specialisten geestelijke gezondheidszorg zijn kundig eninzetbaar op het gehele terrein van de geestelijke gezondheidszorg: preventie,intensieve behandeling en behandeling in acute situaties, begeleiding enondersteuning van veelal chronische cliënten behoren integraal tot het deskundigheidsgebied van de specialisten. Hun kennis en vaardigheden zijntoegesneden op één of meer van vijf aandachtsgebieden. De hulpvragenbinnen deze aandachtsgebieden zijn weliswaar zeer verschillend van aard en intensiteit, maar altijd direct of indirect gerelateerd aan psychische stoornissen en de hieruit voortvloeiende beperkingen zoals omschreven in de dsm iv-tr van de apa, de International Classification of Diseases (icd-10)van de World Health Organization (who) en International Classification ofFunctioning (icf).

De verpleegkundig specialist ggz in de verstandelijk gehandicaptensectorMensen met een verstandelijke beperking vallen niet onder de ggz. In de praktijk is er een ware concurrentiestrijd te zien tussen de ggz en de vg-sector. Om tot een goede samenwerking te komen die instellingsbreed is moeten er nog heel wat paden geëffend worden. Gelukkig laten De Rotonde,onderdeel van Esdége Reigersdaal en ggz nhn wat anders zien. Zij zijn opdivisiegebied bezig met samenwerking. Bij hen is het besef er dat een bepaalde doelgroep vaak op meerdere gebieden problemen heeft en ook meerspecifieke zorg nodig heeft dan alleen ggz-zorg of alleen begeleiding uit desector voor zorg aan mensen met een verstandelijke beperking. Daarnaast zijn de verpleegkundig specialisten van beide organisaties ookbezig met het uitzetten van zorg voor mensen met een licht verstandelijkebeperking of zwakbegaafdheid. Nu gebeurt dat voor een afgebakende groep;mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid en metpsychiatrische en forensische problematiek. Dit soort samenwerkingen tengunste van de cliënten zullen op termijn vaker moeten plaatsvinden, wil dezorg geoptimaliseerd worden. De verpleegkundig specialist ggz wordt breed opgeleid en kan expertise


vergaren over beide werkvelden. Op deze manier is de verpleegkundig specialist voor de cliënt al een stuk houvast. In elk werkveld binnen de geestelijk gezondheidszorg kom je mensen tegenmet een licht verstandelijk beperking of zwakbegaafdheid. Deze mensen herken je niet of nauwelijks als je hier geen ervaring mee hebt. De mensenzullen onthouden worden van de juiste zorg. Dit was ook te zien bij Jediv uit de casus. Zij wordt regelmatig gezien alsiemand die niet haar afspraken nakomt, die alleen maar kan praten over hethebben van een kind, die depressieve klachten heeft en die manipuleert. Dit is ook daadwerkelijk bij haar waar te nemen, maar de vraag is waar komt dit vandaan en hoe kun je hier als hulpverlener mee omgaan, zonder dat debehandelingsrelatie stukloopt. Voor de vooruitgang in zorg is het noodzakelijk dat misverstanden die bestaantussen de ggz en tussen de sector voor zorg aan mensen met een verstande-lijke beperking weggenomen worden. Binnen de sector voor zorg aan mensenmet een verstandelijke beperking zou een cultuur van geestelijke gezond-heidszorg ontwikkeld moeten worden, terwijl binnen de ggz begrip voor hetbestaan van mensen met een verstandelijke beperking zou moeten ontstaan.De verpleegkundig specialist ggz kan hier een rol in vervullen, onder anderedoor het vergroten van de eigen kennis, het bewust worden van het voor-komen van verstandelijke beperkingen onder de populatie in de ggz, doorsamenwerking te zoeken met experts uit de verstandelijk gehandicaptensectoren door kennis over te dragen aan collega’s, zodat de bewustwording zich vergroot. Een goede samenwerking tussen deze twee zorgcircuits zou een garantie kunnen geven voor een goede ontwikkeling van de zorg voor de geestelijkegezondheid bij deze populatie (Dosen, 2008).

W. Kamp


GGZ Noord-Holland-Noord


^

Suzanne Knol

Behandelen en rehabiliteren moeten beide binnen herstelgerichte zorg

voor patiënten met een

emotieregulatie-stoornis!

Herstelgerichte zorg en zorgprogrammatisch werken

bij patiënten met persoonlijkheidsproblematiek

Cluster B

71

Rehabilitatie kan het beste met behandeling en andere zorg worden geïntegreerd. Dit is één van enkele belangrijke trends die onderzoek naar deontwikkeling van rehabilitatiemethodieken binnen de psychiatrie laat zien(Drake et al., 2001) en die ggz Nederland (2009) volgt. (Inter)nationaalbestaan aanhangers met de overtuiging dat behandeling en rehabilitatie geïntegreerd plaats dienen te vinden (Livesley, 2004; Van der Gaag et al.,2000). Echter, sommigen, zoals Dröes (2005) en Anthony (1993) zijn vanmening dat essentiële verschillen bestaan tussen behandeling en rehabilitatie.Deze zorgen ervoor dat beide vormen elkaar onderling kunnen versterken,maar dat ook belangentegenstellingen tussen beide kunnen ontstaan, diegeïntegreerde zorg bemoeilijken (Valenkamp et al., 2006). Binnen diverse rehabilitatiebenaderingen bestaat consensus over het idee dat rehabilitatie niet aan alle behoeften van patiënten tegemoet kan komen.Dit sluit aan bij enkele bevindingen over herstel. Zo is herstel van een psychiatrische stoornis over het algemeen langdurend en gaat gepaard metterugval waarvoor behandeling nodig is. Eveneens wordt herstel vaak gekenmerkt door restverschijnselen (Kopelowicz & Liberman, 2003). Omdatpsychiatrische beperkingen over het algemeen langdurig bestaan, behoevenze op de lange termijn rehabilitatie-interventies. Het ligt dan ook voor de handdat rehabilitatie vrijwel altijd wordt aangeboden in combinatie met andere vormen van zorg en ondersteuning (Jacobs et al., 2002). Eveneens is het nodigzo vroeg mogelijk te starten met rehabilitatie in de behandeling van mensenmet ernstige psychiatrische problemen (Valenkamp et al., 2006). Behandeling en rehabilitatie zijn dus niet opeenvolgend, maar dienen onontwarbaar vervlochten te zijn. Met het oog op herstel, is het niet zinvol om een strikt onderscheid aan te brengen tussen beide (Jacobs et al., 2002;ggz nl, 2009). Het leren omgaan met symptomen en beperkingen en hetopnieuw participeren in sociale rollen zijn voor veel patiënten immers nauwmet elkaar verweven. Een samenhangend aanbod van behandeling en rehabilitatie is gewenst om een patiënt zo goed mogelijk bij zijn herstelproceste ondersteunen (Boevink & Dröes, 2000). Ggz-teams dienen dan ook eengemeenschappelijke visie te ontwikkelen op de gewenste verhouding tussenbehandeling en rehabilitatie (Kopelowicz & Liberman, 2003).In Almelo, bij het Expertisecentrum Persoonlijkheidsproblematiek Cluster B(ecppb), zijn mede om bovengenoemde redenen sinds 1 april 2009 de patiënten ondergebracht in één geïntegreerd team. Daarvoor maakten zij deel


uit van een rehabilitatieteam of een behandelteam. Het betreft patiënten metpersoonlijkheidsproblematiek Cluster B (verder emotieregulatiestoornisgenoemd). In het geïntegreerde team krijgen ze diagnostiek, kortdurendbehandeling, langerdurend behandeling en/of chronische zorg geboden in devorm van modules. Het belangrijkste uitgangspunt is dat de patiënten de zorgkrijgen die zij nodig hebben, zoveel als mogelijk op basis van evidence basedrichtlijnen. Om hen ‘het beste van beide werelden’ te kunnen bieden, is hetvan belang behandeling en rehabilitatie te integreren, zodat herstelgerichtezorg voor iedere patiënt beschikbaar is. Uit een oriënterend literatuuronder-zoek blijkt dat nog onduidelijk is hoe behandeling en rehabilitatie bij emotie-regulatiestoornissen geïntegreerd kunnen worden. Om die reden heeft literatuuronderzoek plaatsgevonden. Er is onderzocht welke zorginhoudelijkeovereenkomsten bestaan tussen rehabilitatie en (zorgprogrammatische)behandeling van patiënten met een emotieregulatiestoornis. Ook is onder-zocht op welke punten behandeling en rehabilitatie elkaar kunnen aanvullen.De kennis die het onderzoek oplevert, kan de teamleden van het ecppb onder-steunen bij het komen tot een visie op geïntegreerde, herstelgerichte zorg. In dit artikel staat eerst beschreven wat onder behandeling, rehabilitatie enherstelgerichte zorg wordt verstaan, gevolgd door afbakening van de doel-groep. Resultaten uit het literatuuronderzoek staan beschreven aan de handvan de fases van het behandelproces en hierbij zijn praktijkvoorbeeldengebruikt om te illustreren hoe een geïntegreerde aanpak kan plaatsvinden. Op deze wijze wordt een bouwsteen geleverd voor een visie op geïntegreerde,herstelgerichte zorg.

Continuüm van behandelingEerst volgt een toelichting van wat onder behandeling, in brede en enge zin,en rehabilitatie wordt verstaan. Behandeling, in brede zin, van psychiatrischestoornissen kent vier fases: acute, stabilisatie, stabiele en herstelfase. De hulp-verlener stemt interventies af op de fase waarin de patiënt verkeert. De inter-venties kunnen vervolgens per fase gericht zijn op preventie, behandeling ofrehabilitatie (Kopelowicz & Liberman, 2003).

patiënten met een emotie-regulatie stoornis 73

Figuur 1

Interventie spectrum voor psychische stoornissen (naar Mrazek & Haggerty, 1994)

Behandeling, in enge zin, is een probleemgerichte benadering die zich richtop het terugdringen van de (gevolgen van de) stoornis van een lichaams-functie of lichaamsstructuur (Wilken et al., 2003). Met de term ‘behandeling’worden interventies beschreven die gericht zijn op verbetering of verwijderingvan symptomen, die doorgaans niet worden geassocieerd met een langeter-mijnbeperking (Kopelowicz & Liberman, 2003). Naast medicamenteuzebehandeling en psychotherapie betreft behandeling ook vaardigheidstrainingdie gericht is op het omgaan met de gevolgen van de stoornis.Het begrip rehabilitatie wordt gebruikt voor een brede verzameling van verschillende visies en werkwijzen. Alle beogen het herstel en de maatschap-pelijke participatie van chronische psychiatrische patiënten of mensen metlangdurige of blijvende psychosociale beperkingen, die samenhangen meteen psychiatrische aandoening (Van Heerwaarden et al., 2008). Wat rehabilitatie is, is afhankelijk van de doelgroep waarmee gewerkt wordt en wat de doelstellingen en uitgangspunten zijn. In dit artikel wordt de volgendeoperationalisering van het concept rehabilitatie gehanteerd: een proces waar-bij men directe hulpverlening aan de patiënt combineert met begeleiding en


Prev

entie

BehandelingLange term

ijn

Universeel

Selectief Geïndi

ceer

d

Cas

e id

entif

icat

ie

Stan

daar

d be

hand

elin

gLa

nge t

erm

ijn be

hand

eling

Nazorg

beïnvloeding van de omgeving, met als doel de activiteiten en participatiezoveel mogelijk te vergroten en aanwezige capaciteiten zo goed mogelijk tegebruiken in een zo normaal mogelijk sociaal kader. Zo ‘normaal mogelijk’betekent dat er niet méér professionele hulp aan de patiënt geboden wordtdan nodig is, maar ook zeker niet mìnder. Rehabilitatie heeft als doel patiën-ten te ondersteunen bij hun eigen herstelproces (Wilken et al., 2003).

Herstelgerichte zorgMet herstel wordt herstel op het gebied van activiteiten en participatie in demaatschappij bedoeld. Het begrip herstel kan op twee manieren worden geïnterpreteerd. Vanuit het medisch-wetenschappelijk perspectief is de herstelgerichte hulpverlening gericht op afname van symptomen, verbeterenvan functioneren en verminderen van terugval (Moradi et al., 2008). Dit perspectief komt overeen met ‘behandelen’. Vanuit het patiëntenperspectiefgaat het bij herstel om unieke persoonlijke processen, waarbij mensen meteen psychische aandoening proberen de draad weer op te pakken, de regie tehervinden en hun leven opnieuw inhoud en richting te geven (Boevink &Dröes, 2005). Het betreft een uniek proces van verandering in iemands houding, waarden, gevoelens, doelen, vaardigheden en/of rollen (Anthony,1993).In dit artikel wordt uitgegaan van de mogelijkheden tot herstel vanuit het patiëntenperspectief, om aan te kunnen sluiten bij de visie van ggz Nederlandop de zorg aan mensen met ernstige psychische aandoeningen (ggz nl,2009). De zorg heeft tot doel om bij te dragen aan het herstelproces van depatiënt. Activiteiten gericht op medisch herstel maken hiervan deel uit, omdatzij bijna altijd essentieel zijn voor het bereiken van optimale en langdurigeresultaten (Kopelowicz & Liberman, 2003). Ze vormen vaak de basis van watde patiënt nodig heeft om verder te werken aan herstel. Bij ‘herstelgerichtezorg’ worden dus interventies verricht die zowel zijn gericht op behandeling,als op rehabilitatie en daardoor kan herstelgerichte zorg als brug dienen bijintegratie van beide.

In het verleden heeft Fatima, een 25-jarige Turkse vrouw, traumatische

gebeurtenissen meegemaakt, waarbij zij langdurig in onveilige misbruik-

situaties verbleef. Daarbij ontbrak het aan steun, doordat haar vader

agressieve uitbarstingen had en haar moeder niet beschikbaar was vanwege


ernstige psychiatrische problematiek. Het lukt haar niet om een zelfstandig leven

op te bouwen zoals ze zou willen.

Diagnostiek wees uit dat zij een emotieregulatiestoornis heeft, borderline en geen

as-I problematiek die eerst behandeld dient te worden. ICF-classificatie levert op

dat Fatima beperkingen heeft op diverse levensgebieden door matige verstoring

van de stemmingsregulatie, matige beperkingen bij interpersoonlijke interacties

en relaties en cognitieve verstoringen. Zij heeft problemen bij het uitvoeren en

voltooien van dagelijkse routinehandelingen, huishoudelijke activiteiten en deel-

name aan het economische en maatschappelijke leven. recreatie en vrije tijd.

Eveneens is er sprake van beperking in het omgaan met stress, crisissituaties en

het dragen van verantwoordelijkheden.

DoelgroepGgz Nederland heeft in 2009 het visiedocument uitgebracht dat is gericht op herstelgerichte zorg, voor mensen die last hebben van een ‘ernstige psychische aandoening’. Deze mensen hebben niet alleen last van hun ziekteop zich, maar vooral ook van de gevolgen ervan (Noren et al., 2007). Zij zijnnaar zorggebruik te onderscheiden in drie groepen (Michon & Van Weeghel,2008). De langdurig zorgafhankelijken, mensen die korter dan twee jaargebruik maken van de ggz en mensen die geen gebruik maken van de ggz.Het ecppb heeft patiënten uit de eerste twee groepen in zorg. Een emotie-regulatiestoornis betreft een ernstige psychische aandoening (Giesen-Bloo & Arntz, 2000). Patiënten die daaraan lijden behoren dan ook tot deze groep. Iemand is langdurig zorgafhankelijk als er sprake is van een psychiatrischestoornis, geconstateerd volgens dsm-iv, met aanwezigheid van symptomen en klachten van de stoornis, een langdurend beloop van de ziekte (> 2jr), enbeperkingen in sociaal en/of maatschappelijk functioneren.De kwalificatie ‘ernstig’ verwijst niet uitsluitend naar de psychische stoornis ofde duur van de ziekte, maar ook naar de beperkingen die de stoornis met zichmeebrengt. Deze kwalificatie is ontleend aan de Internationale Classificatie vanFunctioneren, Beperkingen en Gezondheid (icf). Dit systeem kijkt naar verschillende beperkingen, zoals beperkingen door een stoornis in het functioneren (ziekte of handicap) en bij het uitvoeren van activiteiten en bij hetdeelnemen aan de samenleving (participeren). Behandeling en rehabilitatierichten zich hierop (Kopelowicz & Liberman, 2003).


De problemen bij patiënten met een emotieregulatiestoornis liggen op hetgebied van emotionele, interpersoonlijke, zelf-, gedrags- en cognitieve disregulatie (Reynolds et al., 2007). Uit een meta-analyse is gebleken dat bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis sprake is van geleidelijk herstel, ookzonder behandeling. Per jaar verloor bijna vier procent de diagnose en na tienjaar was ongeveer de helft hersteld (Brandt-Dominicus & Hilgersom, 2008).Dit natuurlijke herstel lijkt door behandeling aanmerkelijk versneld te kun-nen worden.

Vaststellen van de zorgvraagVoor mensen met een emotieregulatiestoornis zijn de beperkingen bij hetfunctioneren en participeren in de samenleving, constanter van aard dan dedirecte psychiatrische symptomen (Noren et al., 2007). De zorgvragen verschillen per persoon sterk, bestrijken veelal meerdere levensgebieden, zijndivers van omvang en aard en fluctueren in de tijd (Kopelowicz & Liberman,2003). Hulpvragen bij personen met een ernstige psychische aandoening blijken te liggen op het terrein van interpersoonlijk contact en sociaal-maat-schappelijke participatie (dagbesteding) (Michon & Van Weeghel, 2008).Verder vonden Michon & Van Weeghel dat deze mensen in het algemeen eenlagere kwaliteit van leven ervaren dan de rest van de bevolking. Dit geldt voor-namelijk op psychologisch en financieel gebied. Zij zijn ook relatief vaak ontevreden over de kwaliteit van hun sociale netwerk. Noren et al. (2007) hebben de impact van het hebben van een persoonlijkheidsstoornis onder-zocht op functionele beperkingen en subjectieve stress. Ze hebben gevondendat bij meer dan tachtig procent van de patiënten met een persoonlijkheids-stoornis sprake is van comorbiditeit. Ook lijden ze meer op het gebied vanernst van de psychiatrische stoornis. Zij hebben meer financiële moeilijk-heden, meer moeite met behoud van werk en meer interpersoonlijke problemen dan mensen zonder persoonlijkheidsstoornis. Het hebben van een emotieregulatiestoornis heeft dus een grote impact op verschillendebelangrijke levensgebieden van het individu. Daarmee moet rekening worden gehouden bij het plannen van behandeling en rehabilitatie.

Fatima heeft door haar emotieregulatiestoornis problemen in de omgang met

anderen. Het lukt haar niet relaties, vriendschappen en een baan te behouden.

Een tekort aan effectieve copingvaardigheden zorgt voor verergering van klachten


en problemen, stress. Er zijn grote financiële problemen ontstaan, doordat ze

over weinig probleemoplossende vaardigheden beschikt om een uitkering te

regelen. Ze woont weer thuis bij haar moeder, zusjes en broer. Daar slaapt ze op

de bank beneden. Er zijn veel ruzies thuis. Ze zorgt soms voor haar moeder, die

depressief is. Ze wil graag beter worden, minder somber en actiever zijn. Ze wil

een baan kunnen volhouden en daardoor geld verdienen. Ook wil ze bereiken

dat de communicatie met anderen beter verloopt. Ze wil graag samenwonen en

een eigen leven opbouwen.

Plannen van de zorgOok in de fase van plannen van de zorg blijken overeenkomsten te bestaantussen behandeling en rehabilitatie. Bij herstelgerichte zorg worden specifieke doelen nagestreefd, is het van belang om naasten bij de zorg tebetrekken en dient de zorg aan een aantal condities te voldoen. Het ultieme doel bij behandeling van ernstige psychische aandoeningen,zoals een emotieregulatiestoornis, is het hoogst mogelijke niveau van functioneren te bereiken met zoveel mogelijk participatie in de sociale contacten, werk en recreatieve domeinen en zo min mogelijk afhankelijkheidvan professionele hulpverleners (Drake et al., 2003; Valenkamp et al., 2006).Hiertoe is het noodzakelijk om ‘herstel’ als leidend principe in de zorg en debejegening van de patiënt te hanteren. Een doel is ook de kwaliteit van leven te verbeteren. Onder ‘kwaliteit van leven’ wordt het gevoel van algemeen wel-bevinden verstaan (Kopelowicz & Liberman, 2003). Herstel kent fasen waarin de patiënt leert omgaan met symptomen en stressoren en met (blijvende) beperkingen, maar ook fasen waarin de patiënthoop en een nieuw perspectief vindt. Er zijn veel factoren die het verloop vande ziekte en de mogelijkheden tot herstel en kwaliteit van leven beïnvloeden.Herstel wordt enerzijds bepaald door persoonlijke kenmerken zoals gezond-heid, intensiteit van klachten en symptomen van de emotieregulatiestoornis,mate van beperking, levensfase, mate van optimisme en doelgerichtheid.Anderzijds wordt herstel bepaald door objectieve levensomstandigheden;omgevingsfactoren zoals huisvesting, inkomen, sociale relaties en steun, culturele achtergrond, aanwezigheid van en toegang tot algemene hulp-bronnen en voorzieningen, participatiemogelijkheden en de aanwezigheidvan goede professionele ggz-hulp. De subjectieve waardering die de patiënt


aan deze kenmerken en omstandigheden geeft, bepaalt de ‘ervaren kwaliteitvan leven’ (Lehman, 1988). Afhankelijk van wat nodig is, variëert zorg vanbasale zorg, gericht op stabilisatie, tot steun op de achtergrond.Herstelgerichte zorg moet aan een aantal condities voldoen. Zo dienen specifieke behandelingen en rehabilitatie afgestemd te worden op het type ende fase van ziekte waarin iemand verkeert, en op zijn persoonlijke waarden enlevensdoelen (Liberman et al., 2001). Verder blijkt uit literatuuronderzoek(Bowden, 2002; Osborne & Fry McComish, 2006; Ryan, 2005) dat een multidisciplinair team een mix van expertise en specifieke behandelen rehabilitatievaardigheden in huis moet hebben en vanuit een eenduidig theoretisch kader moet werken. Het is nodig om ook specialisten in het teamte hebben die expertise hebben op het gebied van diagnosticeren en het verrichten van psychofarmacotherapie, functionele assessment en vaardig-heidstraining, familie-interventies en begeleid werken. Deze interventiesmaximaliseren de impact van een zorgcoördinator en verzekeren dat het teamover competenties beschikt die relevant zijn voor goede rehabilitatie-resultaten. Brandt-Dominicus en Hilgersom (2008) bevelen aan om rondompatiënten met emotieregulatiestoornissen zoveel mogelijk structuur en regel-maat te creëren. Verder blijkt dat een aantal randvoorwaarden nodig is voorhet verrichten van effectieve interventies bij emotieregulatiestoornissen(Woods & Richards, 2003). De verpleegkundige interventies worden bij voor-keur vanuit cognitief gedragstherapeutische principes verricht. Het is belang-rijk om een therapeutische samenwerkingsrelatie op te bouwen en te onder-houden. Daarbij hoort een flexibele attitude. Regelmatig intervisie en/ofsupervisie zijn nodig om te voorkomen dat de hulpverlener door projectieveidentificatie zijn wijze van interveniëren laat beïnvloeden. Tot slot komt naarvoren dat een duidelijk (behandel)plan gehanteerd dient te worden, waarindoelen, middelen en evaluatiemomenten benoemd worden en waarbij duidelijke afspraken voor beleid en samenwerking met overige disciplinesgemaakt worden. Brandt-Dominicus en Hilgersom (2008) definiëren op basis van empirischonderzoek vier vuistregels, wat betreft ‘functionele handicaps’, ‘copingstijlen’en ’sociale steun’:Naarmate de patiënt op meer sociale steun kan terugvallen en naarmate hijminder ‘functionele handicaps’ heeft is de kans op therapeutische verbeteringgroter.


1

Patiënten met veel en/of ernstige ‘functionele handicaps’ en weinig socialesteun profiteren het meest van (ondersteunende) psychofarmaca.Bij patiënten met veel en/of ernstige ‘functionele handicaps’ is er een positiefverband tussen de duur van de behandeling en het te verwachten behandel-rendement.De therapeutische verandering is het grootst wanneer de behandeling wordtafgestemd op de ‘copingstijl’ van de patiënt. Introspectieve en zelfkritischepatiënten kunnen het best inzichtgevend en interpersoonlijk benaderd worden, impulsieve, extraverte en externaliserende patiënten daarentegen het best klachtgericht en taakgericht.Voor velen, zeker borderlinepatiënten (Van Meekeren, 2000), is het herstelproces een grillig, complex en tijdrovend proces dat ook vele crises,keerpunten en momenten van terugval kent (Jacobs et al., 2002). Hoop, perspectief en steun en positieve verwachtingen van naastbetrokkenen zijndaarbij onmisbaar. Juist in omgang met anderen doen zich veel problemenvoor. Voornamelijk de naastbetrokkenen hebben dagelijks met onaangepastgedrag van hun naaste met emotieregulatiestoornis te maken, terwijl zij vaakgeen idee hebben hoe ze met het gedrag om moeten gaan (Krook, 2004). Het onaangepaste gedrag heeft invloed op het psychische en lichamelijke wel-bevinden van naastbetrokkenen en kan hen belemmeren in het goed omgaanmet ineffectief (borderline)gedrag. Emoties van naasten zorgen er dikwijlsvoor dat het (borderline)gedrag niet vermindert, soms zelfs verergert. Naastenhebben zo, ongewild en zonder dat zij weten hoe het anders zou kunnen, eenbelangrijke rol bij het onaangepaste gedrag. Terwijl patiënten met emotie-regulatiestoornis steun nodig hebben van naasten bij hun herstelproces, is het tegelijkertijd van belang om overbelasting en psychische stoornissen bijnaasten te voorkomen. Dit kan door regelmatig stressoren bij naast-betrokkenen vast te stellen en door goede zorg voor de patiënt en aandachtvoor de omgeving: naasten (preventief) ondersteunen, voorlichting, praktische hulp en groepsgerichte interventies met psycho-educatie, erkenning van last en lijden en vaardigheidstraining (Brandt-Dominicus & Hilgersom, 2008).Na het plannen van de zorg, wordt de zorg uitgevoerd.


2

3

4

Marianne (40 jaar) heeft moeite om steun van haar familieleden en vrienden te

vragen. Ze zondert zich eerder af. Mensen om haar heen willen haar helpen,

maar weten niet hoe. Ze heeft haar gehele arbeidsverleden problemen met bazen,

die bij haar leiden tot crises. Het volhouden van een baan lukt niet. Toch wil ze

een zinvolle dagbesteding vinden en daar aangeleerde vaardigheden oefenen, om

te leren hoe ze met problemen kan omgaan.

Uitvoeren van de zorgGoede zorg omvat onder meer dat hulpverleners bij het behandelen en rehabiliteren aansluiten op het grillige verloop van herstelprocessen. Zij moeten inspelen op de wisselende aard en intensiteit van de problemen diezich voordoen. Als ziekteverschijnselen op de voorgrond staan, zoals bij forsezelfbeschadiging of suïcidepogingen, is actief ingrijpen noodzakelijk. Als hetgoed gaat, is alleen steun op de achtergrond nodig, als vangnet of om de continuïteit en regelmaat in het dagelijks leven te waarborgen. Bij patiënten met een emotieregulatiestoornis moet voortdurend psychiatrischmanagement worden toegepast (Van Meekeren et al., 2003; Brandt-Dominicus& Hilgersom, 2008). Crisismanagement, het opbouwen en onderhouden vaneen werkrelatie, het verrichten van psycho-educatie, het coördineren en monitoren van beloop maken daarvan deel uit. Het is zeer belangrijk omcomorbiditeit geïntegreerd te behandelen aangezien dit resultaten vergroot(Critchfield & Benjamin, 2006).Dit geldt ook voor het structureren van behandeling en het bespreken vangrenzen, evenals gevolgen van levensbedreigend gedrag of gedrag dat inter-fereert met de behandeling.De hulpverlener moet zelfbeschadiging of suïcidepogingen monitoren enbespreken (Brandt-Dominicus & Hilgersom, 2008). Patiënten vragen nietaltijd om een oplossing maar hebben vaak vooral behoefte aan iemand die ervoor hen is, naar hen luistert en met hen meedenkt en niet sanctioneert. Hetis nodig om samen met crisisgevoelige patiënten een crisisplan en/of crisis-kaart te maken. Daarin worden duidelijke kaders en concrete afspraken vast-gelegd, die na onderhandelingen tot stand zijn gekomen (Van Luijn, 2001).In de samenwerkingsrelatie ligt de nadruk op duidelijkheid, transparantie enafgebakende grenzen die besproken en gehanteerd worden. Ook worden validerende en hoopgevende interventies toegepast. Ook bevordert de hulp-verlener de competenties van de patiënt door positieve bekrachtiging en


motiveren voor verandering (Livesley, 2000). De hulpverlener dient zichbewust te zijn van het feit dat de interpersoonlijke problemen ook in desamenwerking kunnen voorkomen. Hij moet voorkomen dat deze de werk-relatie beschadigen.Psycho-educatie van patiënt en naasten wordt afgestemd op de fase van destoornis en dient systematisch en multidisciplinair te gebeuren. Mondelingeen schriftelijke uitleg en voorlichting verdienen de voorkeur boven een verwijzing naar het internet. Het is van belang dat één hulpverlener de zorg coördineert. Hij laat zich doorde betrokken hulpverleners en de patiënt, en diens naasten, informeren overde voortgang van het herstelproces en de diverse onderdelen van de behande-ling. Hij zorgt dat hulpverleners het beleid op dezelfde manier uitdragen(Liberman et al., 2001). Samenwerkingsafspraken en een goede rolverdelingzijn daarbij essentieel. De hulpverlener richt interventies op veranderen van onaangepaste gedachten, gevoelens en gedrag (Fagin, 2004; Van Luijn, 2001). Hij legt regel-matig verbanden tussen persoonlijke en omgevingsfactoren die van invloedzijn op de huidige problematiek en het herstelproces. Als de patiënt in staat istot introspectie en reflectie, zijn inzichtbevorderende interventies van belang.Supportieve interventies vinden plaats in de beginfase, de acute fase en bijbeperkte capaciteiten. De hulpverlener is gericht op ventileren, valideren enpositieve bekrachtiging (Livesley, 2000).Het aanleren van vaardigheden is gedurende de acute en stabiliserende fasegericht op het omgaan met de ziekte, terwijl de focus wordt verlegd naar familiebanden, recreatie, huisvesting, communicatie, vriendschappen en intimiteit gedurende de stabiele en herstelfase (Liberman et al., 2001). De vaardigheden kunnen middels de Vaardigheidstraining Emotie RegulatieStoornis (Heesterman et al., 2004; Van Wel et al., 2009) aangeleerd worden. Medicatie kan ingezet worden om comorbide As-I-stoornissen of persoonlijk-heidssymptomen die interfereren met de behandeling, te verminderen.Farmacotherapie kan bijdragen aan het verminderen van de ernst van symptomen en aan het verbeteren van het algehele functioneren van de patiënt met persoonlijkheidsstoornis (Van Meekeren et al., 2003; Brandt-Dominicus & Hilgersom, 2008).Psychotherapeutische interventies kunnen, evenals rehabilitatie, gericht zijnop verbetering van beroepsmatig, sociaal en relationeel functioneren.


Daarnaast is het ook belangrijk om patiënten waar nodig praktisch onder-steuning te bieden bij huisvesting, huishouden, financiën en administratie. In situaties waarbij het vergroten van de activiteiten en participatie voor eenpatiënt niet reëel is, kan rehabilitatie gericht zijn op het stabiel houden van deactiviteiten en participatie, alsook op een zo langzaam mogelijke verslechte-ring hiervan (Antai-Otong, 2003).

In de VERS heeft Marianne emotie- en gedragsregulatie-vaardigheden geleerd,

die individuele behandeling versterken. En naast ondersteuning bij het eigen

maken van de vaardigheden, is zij ondersteund bij het vinden van geschikte

dagbesteding, oefenen van vaardigheden daar, aangaan van nieuwe sociale

contacten en versterken van de huidige.

Evalueren van de zorgAangezien de individuele behoeften kunnen veranderen, dient regelmatigmet de patiënt en ketenpartners evaluatie plaats te vinden van de symptomen,comorbiditeit, functionele beperkingen, behoeften, doelen en het intra-psychisch functioneren (Liberman et al., 2001). Daarbij moet worden onder-zocht welke biologische, interpersoonlijke, familiaire, sociale en culturele factoren het functioneren en participeren beïnvloeden (Van Meekeren et al.,2003). De hulpverlener moet nagaan in hoeverre behandeling en rehabilitatiehebben geleid tot positieve verandering van de factoren, die het verloop van deziekte en de mogelijkheden tot herstel en kwaliteit van leven beïnvloeden. De samenwerkingsrelatie kan met behulp van de Session Rating Scale en de Outcome Rating Scale worden geëvalueerd. Deze zijn kort genoeg voorafname per sessie, procesgericht en resultaatgericht en simpel te begrijpen(Hafkenscheid, 2007). Inzicht in de ervaren kwaliteit van leven kan metbehulp van de zelfbeoordelingslijst mansa worden verkregen. De scl-90,Symptom Check List (Arrindell & Ettema, 1986), meet algemene psychischeklachten. Indien deze lijst regelmatig wordt afgenomen, kan het verloop vansymptomen vastgesteld worden. Op basis van bevindingen kan behandelingaangepast worden.

De deelname aan de VERS en de uitleg tijdens steungroepavonden hielpen

Marianne naasten te informeren. Ze hebben afspraken gemaakt over hoe ze

omgaan met elkaar. Zij leert hen zich bij haar te betrekken. Nu krijgt zij meer


steun en begrip en voelen naasten zich minder machteloos. Ook lukt het haar

beter om te gaan met problemen met collega’s, waardoor zij nieuw vrijwilligers-

werk heeft weten te behouden. Zij heeft nu voldoende vaardigheden en steun,

naast stabiliteit in dagbesteding, zodat zij intensieve schemagerichte therapie

kan aangaan.

ConclusieDe zorginhoudelijke overeenkomsten tussen behandelen en rehabiliteren bijpatiënten met een emotieregulatiestoornis maken integratie van beide binnenherstelgerichte zorg mogelijk en wenselijk. Beide dienen gericht te zijn op dehulpvragen, het totstandkomen van een gezamenlijk en geïntegreerd plan, en het beïnvloeden van de persoonlijke en omgevingsfactoren die herstel enkwaliteit van leven belemmeren. Daarbij is een goede onderlinge afstemmingvan belang. Vanuit twee verschillende invalshoeken dragen ze bij aan herstel,met accentverschillen in de verschillende behandelfasen. Dezelfde over-koepelende doelen worden nagestreefd. Daarbij is bij beide het opbouwen en onderhouden van een samenwerkingsrelatie essentieel. Psychiatrischmanagement dient zowel bij behandelen als rehabiliteren toegepast te worden, vanuit een specifieke bejegening die aansluit bij de persoonlijkheids-problematiek. De zorg is gericht op verbetering van de kwaliteit van leven eneen optimaal niveau van functioneren, en verandert zonodig mee met de fase van de stoornis en de doelen van de patiënt gedurende de loop van debehandeling.

Fatima heeft ervaren dat het contact met de behandelaar goed is gebleven

tijdens een crisis en daarbuiten. Zij leert afspraken na te komen en zelf meer

verantwoordelijkheid te nemen voor eigen keuzes en gedrag. Zij is actief geweest

met probleemoplossen, waardoor omgevingsfactoren rustiger werden. Zij heeft

een stap gezet op weg naar haar einddoel.

S. Knol


Dimence


Nico Oskam

Op tijd beginnen met ‘herstel’

Het herstelconcept als leidraad

bij de behandeling van een eerste psychose

85

Het herstelconcept en de eerste psychosezorg hebben de afgelopen twintigjaar een enorme verschuiving teweeg gebracht in de psychiatrie. Het pessimistische paradigma bij psychosegerelateerde diagnoses is aan het veranderen in een positieve benadering. Cliënten van wie het leven jarenlanggedomineerd werd door een psychiatrische ziekte lukt het nu, door middelvan het herstelconcept, om hun leven opnieuw vorm en inhoud te geven. De vraag in dit artikel is of de succesvolle onderdelen uit het herstelconcepteen bijdrage kunnen leveren aan de behandeling van eerste psychosecliënten.Om hier een antwoord op te vinden worden eerst de uitgangspunten van deeerste psychosezorg en het herstelconcept verduidelijkt. Vervolgens wordt hetzorgproces rondom de eerste psychose aan de hand van de fasen van herstelen de herstelthema’s beschreven. In de samenvatting worden de belangrijksteherstelthema’s die de eerste psychosezorg kunnen ondersteunen geïnventariseerd. De casussen om dit artikel te verduidelijken zijn van verschillende cliënten. Het afgelopen jaar werkte ik als Verpleegkundig Specialist i.o. bij het kritischeeerste psychoseprogramma. Naast deze taak ben ik coördinator herstel in onscentrum. Het is een uitdaging om het herstelgericht denken ook binnen deeerste psychosezorg meer inhoud te geven. Internationaal wordt er in veel eerste psychoseprogramma’s verwezen naar de uitgangspunten van het herstelconcept. Dit heeft dan betrekking op de samenwerkingsrelatie met decliënt en zijn familie, het voorkomen van stigma’s en het bevorderen van desociale inclusie.

Eerste psychosezorgDe doelgroep van de eerste psychosezorg bestaat uit cliënten van 14 tot 35 jaarmet een denken waarnemingstoornis in het psychotische spectrum. De eerste psychosezorg kwam in ontwikkeling nadat onderzoeken aantoon-den dat in de eerste jaren van een psychose cliënten geleidelijk slechter gaanfunctioneren. Na verloop van tijd stabiliseert het functioneren en kan dit weerlangzaam verbeteren. Juist veel van deze jongeren bevinden zich in een periode waarbij de identiteit gevormd wordt en er belangrijke keuzes wordengemaakt. De eerste drie tot vijf jaar na het optreden van psychotische klachtenkunnen daarom bepalend zijn voor het verloop van de ziekte en het functione-ren van de patiënt in zijn verdere leven (Birchwood,1998; McGlashan,1999;Scully et al., 1997, Spencer et al., 2001). Het is dus van belang om veel in deze


jongeren te investeren. De internationale richtlijn voor de eerste psychosezorgbeschrijft ondermeer de volgende kenmerken (International Early PsychosisAssociation writing group, 2005; Bertolote & McGorry 2005):Geven van voorlichting aan het publiek voorkomt stigmatisering.De hulp en locatie van de hulpverlening zijn erop gericht om stigmatisering tevoorkomen.De hulp wordt snel opgestart en richt zich op een goede samenwerking met decliënt.Er is een optimistische houding over het verloop van de behandeling.Klinische opnamen en bijwerkingen van medicatie worden voorkomen.Noodzakelijke klinische opnamen vinden plaats in kleine units met vergelijk-bare cliënten.Familie en naasten van de cliënt worden betrokken bij de behandeling.Evidence based interventies kunnen de sociale en maatschappelijke problemen van de cliënt ondersteunen en weer ruimte geven aan zijn sterkekanten.Het behouden en hervatten van de sociale inclusie, zoals sociale contacten,werk en school zijn belangrijk voor het herstel. Ondersteunende preventie- en crisisplannen worden opgesteld om het herstelte bevorderen en terugvallen te voorkomen.De eerste drie tot vijf jaar wordt de zorg proactief verleend op een vergelijkbaarkwalitatief niveau.Met deze punten is de zorg niet meer gericht op symptoomreductie, maar veelmeer op het voorkomen van functieverlies en op het weer oppakken van maat-schappelijke rollen (Kelly, Wellman & Sin, 2009).

Henk heeft drie moeilijke jaren achter de rug. Hij had vlot achter elkaar

psychotische episodes. Zijn eerdere periode van herstel kon hij niet vasthouden.

Bij gebrek aan perspectief ging hij weer blowen en was hij weer ongemotiveerd

om iets aan te pakken. Met de huidige kennis moest dit anders kunnen. Zodra

hij iets herstelde in de kliniek gingen we in gesprek met hem en zijn familie. Via

trajectbegeleiding kreeg hij vrijwilligerswerk en was het zijn wens om weer te

gaan leren. Als tussenstap naar het zelfstandig wonen kon hij met vier cliënten

in een huis van de instelling gaan wonen. Na zes maanden heeft hij het gevoel

dat hij weer ergens naar toe kan werken.

op tijd beginnen met ‘herstel’ 87

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Het herstelconceptGestimuleerd door de cliëntenbeweging is het begrip ‘herstel’ in opkomstbinnen de geestelijke gezondheidszorg. Met herstel wordt niet het genezenvan de aandoening bedoeld, maar bij ‘herstel’ gaat het om unieke persoonlijkeprocessen waarin mensen met psychische beperkingen zelf de draad weeroppakken en hun leven opnieuw vorm en richting geven. Hierbij horen ookde actieve acceptatie van beperkingen en een geleidelijke inwisseling van depatiëntenidentiteit voor burgerschap (Boevink & Dröes, 2005). In herstelprocessen spelen verschillende thema’s een rol (Boevink, 2005).Herstel begint met het overwinnen van de wanhoop en het weer hoop krijgenop een beter leven. Door het ervaren van zelfbeschikking en keuzemogelijk-heden wordt de invloed op het eigen leven weer ervaren. De empowermentgroeit en hiermee ook de wens en de kracht om het eigen leven weer vorm tegeven. Via dit proces van zelfhulp wordt de cliënt verantwoordelijk voor zijneigen herstel. De steun van anderen, onder wie lotgenoten, geeft inzicht enwerkt motiverend. Met het formuleren van ‘je eigen verhaal’ wordt de eigenidentiteit weer ervaren. Boevink (2000) schrijft: ‘In plaats van slachtoffer vanmijn ervaringen werd ik eigenaar van mijn ervaringen.’ De patiëntenidentiteitwordt zo stapje voor stapje ingewisseld voor burgerschap. Met het beheersenvan overlevingstechnieken en het aangaan van nieuwe rollen kan dit emancipatieproces zich verder voltrekken.In de manier waarop mensen herstellen van de gevolgen van een psychiatrische ziekte is een fasering te ontdekken, (Ralph, 2000 & Gagne,2004). Deze fasen zijn: overweldigd worden door de aandoening;worstelen met de aandoening; leven met de aandoening; leven voorbij de aandoening.Opgemerkt moet worden dat herstelprocessen grillig kunnen verlopen zodatde fasen elkaar niet altijd chronologisch opvolgen. De volgende paragrafenbeschrijven de fasen van herstel in de praktijk van de eerste psychosezorg ende manier waarop herstelthema’s hierin terugkomen.

Overweldigd worden door de aandoeningDe impact van een psychiatrische ziekte kan overweldigend zijn. Bij cliëntenbinnen de langerdurende zorg die werken aan hun herstel wordt het leven


1234

vaak al jaren ernstig beperkt door de ziekte. De impact van het verlies op hunhandelen en hun denken oordeelsvermogen staat bij cliënten bij de eerstepsychose ook op de voorgrond. Door de psychose stokt de ontwikkeling van deveelal jonge cliënten en in een snel tempo verliezen ze het contact met leeftijd-genoten. Verscheidene auteurs (Birchwood, 1998) beschrijven dat een psychose kan leiden tot een ernstig trauma.

Alex leefde al enkele maanden niet meer in deze maatschappij. Hij wilde er niet

meer aan meedoen. Er waren belangrijke zaken; hij moest de puzzel oplossen.

Maar de puzzel werd te complex en de maatschappij eiste zijn aandacht op. Dit

leidde tot frustratie, boosheid en problemen op vele gebieden. Hulp wilde hij niet,

tot ze hem uit huis wilden zetten. In zijn wanhoop wilde hij het gesprek aan-

gaan met een hulpverlener.

Tijdens de overweldigingsfase is het creëren van hoop een belangrijke taakvan de hulpverlening. In het eerste contact met psychosecliënten is het goeddat cliënten zicht krijgen op hun eigen situatie en dat ze weer perspectief gaanzien. Het serieus nemen van de cliënt en dit goed terugverwoorden geeft henhet gevoel begrepen te worden. Dit in tegenstelling tot het onbegrip dat zeervaarden. Dit geeft de eerste hoop. Kirkpatrick, Landeen, Woodside en Byrne(2001) beschrijven dat cliënten in tijden van hopeloosheid de relatie tussenhulpverlener en de cliënt als zeer belangrijk beoordelen, waarbij emotionelesteun en oprecht luisteren genoemd worden als de belangrijkste ingrediënten.

Henk stelde zich in het eerste contact afwerend op; alleen met zijn financiën wil

hij geholpen worden. Hij heeft geen inkomsten en maakt zijn post niet meer

open. Er zijn schulden. De noodzaak om actie te ondernemen is groot. Als ik

hem vraag om zijn post mee te nemen, komt hij in verzet. Hij gaat wel op straat

leven. Drie weken lang laat ik hem meer vertellen over zijn achterdocht.

Ik verwoord zijn ervaringen en gevoelens en steun hem in het onbegrip dat hij

ervaart. De wanhoop maakt plaats voor een meer reëel beeld en zo groeit hij toe

naar de verwachting dat het probleem van zijn financiën ook op te lossen is.

Een positieve houding van de hulpverlener over het ziekteverloop en de ontwikkelingsmogelijkheden van de cliënt is een van de uitgangspunten in de eerste psychosezorg en is hoopgevend. Deze houding kan ondersteund


worden door het feit dat 15 % van de cliënten volledig herstelt en dat er bij 60 % van de cliënten nauwelijks sprake is van relaps of aangepast functioneren (Harrison, Hopper & Graig, 2001). De rol van de hulpverlenerals hoopgever dient zorgvuldig te worden gehanteerd. Wanneer cliënten weermeer ruimte en energie krijgen, is het behouden van de hoop een actief procesdat cliënten zelf weer aangaan (Kirkpatrick, et al., 2001). Cliënten gaan danhoop ontlenen aan de eigen mogelijkheden, wensen en verwachtingen. De steun en een positieve houding van familie, naasten en hulpverleners zijnin wisselende mate van belang om de functie van hoop actief te houden.

Worstelen met de aandoening In deze fase staat het hervinden van zichzelf door de cliënt en het weer gripkrijgen op zijn klachten centraal. Kenmerkend voor het herstelconcept is datcliënten zelf aan de slag gaan met hun herstel. Het is een proces dat zich grotendeels in het innerlijk van de persoon voltrekt (Boevink, 2005) en dat eenimpuls geeft aan een zelfgevoel met positieve verwachtingen. Ook bij de eerstepsychosezorg moet er een overgang plaatsvinden naar meer zelfbeschikkingvoor de cliënt. Er wordt gestreefd naar een optimale samenwerking waarbij decliënt, afhankelijk van zijn ontregeling, gestimuleerd wordt om de regie overzijn leven weer op te pakken (Laport, Klaassen, Staats & Van der Wal, 2009).De overgang van ‘zorgen voor’ naar het weer opnemen van de eigen regie doorde cliënt is een zorgvuldig proces. De hulpverlener moet ervoor waken dat ergeen tempoverschil ontstaat tussen hem en de cliënt waarbij de hulpverlenerte langzaam gaat of teveel zijn eigen doelen nastreeft. Wanneer de vooruit-gang van de cliënt stokt is dit een serieus aandachtspunt.

Sander is drie jaar in zorg. Aanvankelijk durfde hij vanwege zijn waanideeën

niet naar buiten. Samen hardlopen in de polder wilde hij wel. Dit gaf hem weer

zelfvertrouwen, zodat hij weer meer kon ondernemen. Er kwam een periode dat

we niet verder kwamen en dat hij verschillende vormen van hulp afhield. Acht

maanden hadden we incidenteel contact. Met steun van zijn familie bouwde hij

zelf rustig verder aan zijn mogelijkheden. Op het moment dat hij voor belang-

rijke keuzes stond over school en werk, kon hij weer meer ondersteuning

gebruiken en intensiveerden we het contact.


Bij het herstelconcept is het schrijven van je eigen verhaal een belangrijkthema. Door het opstellen van je verhaal worden de levensgebeurtenissenrond de psychiatrische aandoening in een samenhangend en hoopvol verbandgeplaatst (Boevink et al., 2009). Bij de eerste psychosezorg is het beschrijvenvan het eigen verhaal geen onderwerp. Toch gebeurt dit wel degelijk en kan diteen actief proces zijn dat de hulpverlener en de cliënt gezamenlijk aangaan.Het vormen van het eigen verhaal gebeurt in verschillende fases: bij de anamnese, bij het opstellen van het behandelplan, gedurende psycho-educatieen bij het maken van een signalerings- en preventieplan.Behandelplannen zijn meestal beschrijvingen over de cliënt en daarbij gaathet om de klachten van de heer of de patiënt. Wil de functie van het herstel-verhaal binnen de eerste psychosezorg tot stand komen dan dient de maniervan aanspreken en de taal in het behandelplan maximaal aan te sluiten bij decliënt.

Beschrijvende diagnoseAlex, je bent 24 jaar, je gedreven gedachten over complottheorieën gaan soms

zo ver dat je de grip op de realiteit verliest. Je hebt bewijzen van wereldwijde

complotten waarvan je anderen wilt overtuigen. Je hoort stemmen, die terug te

voeren zijn naar een psychotische stoornis.

Het verwerken en accepteren van de psychotische episode vindt plaats doormet de cliënt zijn ervaringen te bespreken in combinatie met psycho-educatie,waarbij de cliënt de gebeurtenissen voor zichzelf kan verklaren. Gaandewegkrijgt de cliënt hierdoor grip op zijn klachten. Als de cliënt eraan toe is, kan inhet kader van de terugvalpreventie een crisissignaleringsplan opgesteld worden. De rol van de hulpverlener is bij de eerste psychosezorg doorgaansgroter dan bij het herstelconcept. Dit heeft als risico dat het verwerkingsproceseen doel wordt van de hulpverlener. De cliënt doorleeft en verwerkt deze periode dan onvoldoende waardoor hij niet kan doorgroeien naar een hoopvolperspectief.

Albert wist dat hij altijd wat achterdochtig kon zijn, maar de psychose die hij

doormaakte wilde hij niet weer beleven. Hij wilde antwoorden op zijn vragen,

hoe dit kwam en wat hij eraan kon doen. Met zijn duidelijke vragen gingen we

samen aan de slag. We onderzochten zijn achterdochtige periode, de vroege


voortekenen ervan en hoe hij deze kon opvangen. We legden dit vast via een

tijdslijn en een signalering- en preventieplan waarin hij zichzelf goed herkende.

Na deze stappen kon hij weer verder met zijn eigen doelen.

Door het verwerken van de ervaringen rondom de psychose ontstaat er ruimtebij de cliënt om zijn eigen kracht weer te ontwikkelen. Empowerment wil zeggen dat cliënten de greep op hun leven herwinnen, dat ze weer eigen keuzes kunnen maken en dat ze toegang hebben en nemen tot hulpbronnendie nodig zijn om deze keuzes te maken (Boevink, 2005). Deze beschrijving isgoed van toepassing voor cliënten die al langer te maken hebben met psychische klachten en ook voor de eerste psychosecliënten. Bij de jongepsychosecliënten spelen er andere factoren mee die bepalen hoe ze weer gripkunnen krijgen op hun leven. Vaak zijn hun persoonlijke, maatschappelijkeen sociale kwaliteiten nog in ontwikkeling. Tijdens de behandeling is het wenselijk dat de sterke eigenschappen van de cliënt naar voren komen.

Erwin heeft last van stemmen; er zijn problemen in de familie en dat alles maakt

hem somber en boos. De boosheid richtte hij op zichzelf. Hij was de controle over

zijn leven kwijt en het liefst loste hij zijn eigen problemen op. Het thema

empowerment sloot bij hem goed aan. Het centraal stellen van dit thema gaf

hem weer hoop. In onze gesprekken stelden we vast waar hij greep op had, waar-

op niet en waar zijn behoefte lag. Hierdoor breidde hij zijn empowerment stapje

voor stapje uit tot hij zijn studie weer kon hervatten.

Binnen de praktijk van de eerste psychosezorg valt op dat het steeds meer vanzelfsprekend is om rollen met betrekking tot werk en school weer op tepakken. Met trajectbegeleiding, begeleid leren en via de uitkeringsinstantiesals het uwv en de gemeente zijn er veel mogelijkheden en impulsen om hetmeedoen in de samenleving weer te bevorderen. Rehabilitatieprocessen komen zo goed op gang. Om niets over het hoofd tezien is het bespreken met de cliënt van zijn ontwikkeling en wensen op de ver-schillende levensterreinen wenselijk. Vanuit het herstelconcept heeft het devoorkeur dat de cliënt dit zoveel mogelijk zelf doet. Het frequent besprekenmet de cliënt van de eenvoudige More Effective Community CAre (mecca) vragenlijst kan een bijdrage leveren bij het vervullen van zorgbehoefte en deinvloed van de cliënt op zijn behandeling vergroten (Priebe, Bullenkamp


& Mccabe, 2007). Bij deze vragenlijst geeft de cliënt een waardering voor elfaandachtsgebieden en of hij aanvullende hulp wil. Binnen de langerdurende zorg worden herstelprocessen ondersteund metrehabilitatiemethoden en het Strengths-model (Rapp,1998). Ook bij eerstepsychosezorg worden deze herstelondersteunende methodieken ingezet. In april 2008 gebruikten 7 van de 19 eerste psychoseteams deze methoden(Lochy, 2008). De vraag is of deze intensieve methodieken altijd ingezet moeten worden of alleen wanneer het herstel van de cliënt niet op gang komt.

Het belang van steun door anderen, zoals familie, is zowel bij de eerstepsychosezorg als bij het herstelconcept een belangrijk thema. Onderlingesteun via lotgenotengroepen is binnen het herstelconcept een belangrijkonderdeel. Bij de eerste psychosezorg is er nog weinig ervaring mee.

Leven met de aandoening In deze fase groeit het vertrouwen om met de aandoening te leven. Binnen het herstelconcept vindt er een verschuiving plaats van de patiëntenidentiteitnaar burgerschap. De eerste psychosezorg sluit hier op aan doordat het stigmatisering tracht te voorkomen. Dit komt terug in de plek waar de hulp-verlening plaatsvindt, in de relatie met de hulpverlener, het voorkomen vanbijwerkingen van de medicatie en door een positieve vorm van psycho-educatie. Ook het in stand houden en ondersteunen van maatschappelijke rollen voorkomt dat een uitsluitingproces op gang komt. In de praktijk van de eerste psychosezorg blijkt dit toch niet altijd mee te vallen. Jongeren gaan niet graag in behandeling bij de Geestelijke Gezond-heidszorg (ggz). Het beeld van psychiatrisch patiënt roept negatieve associaties op (Hayward & Bright, 1997). De nood moet hoog zijn voor ze destap willen zetten. Vanuit de ggz wordt getracht om de drempel naar hulp teverlagen. Voorbeelden hiervan zijn de spv’en in de huisartsenpraktijk, spreekuren op scholen en mogelijkheden om de gesprekken thuis of in eenmaatschappelijke omgeving te laten plaatsvinden.


Henk wilde niet in behandeling komen bij de GGZ. Er mocht uiteindelijk wel

een hulpverlener bij hem thuis komen. De contactopbouw was goed en het ging

beter met hem, tot een broertje van hem wat vrienden mee naar huis nam en ze

Henk samen met een hulpverlener aantroffen. Dit riep vragen op en hoe moest

hij dit uitleggen?

Voor veel jongeren blijven dit ernstige dilemma’s. Naast de eerder genoemdeuitgangspunten om stigma’s te voorkomen kunnen deze bestreden wordendoor met de cliënt de irrationele overtuiging achter zelfstigma te reconstrueren, door het bevorderen van empowerment en door een duidelijkeafweging te maken of de cliënt wel of niet aan anderen wil vertellen over zijnpsychiatrische klachten (De Goei, Plooy, & Van Weeghel, 2006).

Leven voorbij de aandoeningIn fase vier raakt de aandoening meer op de achtergrond. De cliënt voelt zichverbonden met anderen. De eigen talenten en mogelijkheden komen tot uit-drukking en er is ruimte voor nieuwe doelen. Binnen het herstelconcept kunnen cliënten zich verder ontwikkelen als ervaringsdeskundige en anderentot steun zijn. Ook bij de eerste psychosezorg is dit een optie die steeds vakeringezet wordt.

Karel heeft enkele jaren flink geblowd en uiteindelijk kreeg hij er meerdere

psychoses door. Op het moment dat hij zich hiervan bewust werd kon hij stoppen

met blowen. Tijdens een training om cliënten bewust te maken van hun blow-

gedrag is Karel co-trainer geworden. Zo kan hij zijn ervaringen op een positieve

manier en in een nieuwe rol inzetten. Tijdens de training kan hij de theorie goed

voorzien met voorbeelden uit zijn ervaringen. Hij kan goed meevoelen met de

gevolgen die het blowen heeft en de strijd die de blowers voeren rondom hun

gebruik. Door dit vanuit zijn ervaring te verwoorden heeft de training een

belangrijke meerwaarde gekregen.

SamenvattingIs het herstelconcept een goede leidraad voor de psychosezorg? Om dit tebeoordelen lopen we de verschillende thema’s van het herstelconcept na.Herstellen begint met het weer hoop hebben op een betere toekomst. Ook bijde eerste psychosezorg is het goed om bewust te zijn van de functie van hoop.


Het doel is dat cliënten deze weer zelf gaan onderhouden en dat anderen henhierbij in wisselende mate ondersteunen. Door de relatie tussen hulpverleneren cliënt te zien vanuit zelfbeschikking en de zelfhulp wordt het goed duidelijk dat het afstemmen op de cliënt en het nastreven van een samen-werkingsrelatie een fijngevoelig proces is. De herstelthema’s bieden hier extra inzicht in. De inbreng van de cliënt bij zijn eigen behandeling, ofwel het stimuleren van zijn zelfhulp, kan nog meer geformaliseerd worden doorfrequent met de cliënt de zorg te evalueren. De gedachten achter zelfhulpmaakt de rol van de cliënt veel duidelijker. Dit draagt bij aan het weer ontwikkelen van zijn empowerment. Voor cliënten die vanuit een psychosekomen is empowerment noodzakelijk om hun persoonlijke ontwikkelingweer vorm te kunnen geven. Met empowerment groeit ook weer het zelf-vertrouwen, wat het risico op psychiatrisch stigma’s vermindert. Zo wordt hetbelang duidelijk om de cliënt tijdig weer zelfverantwoordelijk te maken voorzijn eigen herstelproces. Het formuleren van je eigen verhaal is één van debelangrijkste onderdelen van het herstelconcept. In de eerste psychosezorgwas dit geen onderwerp. Vanuit de zienswijze van het herstelconcept kunneneen anamnese, het behandelplan en een preventie- of signaleringsplan nogkrachtiger worden ingezet. Welbeschouwd blijken vooral de thema’s hoop,zelfbeschikking, zelfhulp, empowerment en het formuleren van je eigen verhaal de hulpverlener binnen de eerste psychose extra tools te geven. Doorhet herstelconcept als leidraad te nemen voor de eerste psychosezorg krijgt dehulpverlener meer inzicht in de relatie tussen cliënt en hulpverlener en deherstelbevorderende factoren daarin.

N. Oskam


Rivierduinen


Dennis Robroek

Keep in touch

De belangrijke punten bij het onderhouden

van een behandelrelatie met een schizofrene patiënt

97

Piet verblijft al lange tijd in de GGZ en heeft al op verschillende afdelingen

gewoond. Deze zomer verhuisde hij naar de woonafdeling waarop hij zich al

lang verheugde. Hij had over deze afdeling veel goede verhalen gehoord. Enkele

weken na de verhuizing begonnen de problemen. Hij had andere verwachtingen

van deze afdeling en is niet tevreden. De ‘begeleiding’ hielp hem niet zoals hij dat

wilde. Sterker nog, ze begrepen hem helemaal niet.

Door de schizofrenie heeft Piet niet de vaardigheid om zijn ongenoegen kenbaar

te maken. Hij reageert achterdochtig. Het verzet naar de verpleging groeit.

Wanneer hij het ergens niet mee eens is neemt hij geen medicatie, gaat ’s nachts

op deuren kloppen, negeert verpleging of vernielt spullen. Hij verzet zich tegen

veel leefregels op de afdeling. Zijn ongenoegen kan hij niet op een andere manier

duidelijk maken. De spanning tussen hem, medebewoners en verpleging loopt

steeds verder op. Uiteindelijk verloopt het contact tussen Piet en verpleging steeds

moeizamer. Afspraken maken met Piet lukt nauwelijks meer.

In Nederland leven 160.000 mensen met een ernstige psychiatrische aan-doening. Van deze mensen leeft 13 % in een instelling op een langdurige verblijfs- of woonafdeling. Deze groep mensen, ook wel patiënten met SevereMental Illness (smi) genoemd, bestaat voor het grootste deel (55%) uit personen met schizofrenie of andere psychotische stoornissen (ggz Neder-land, 2009). Voor verpleegkundigen die werken op een afdeling waar patiënten met smi langdurig verblijven is de kans groot dat ze met patiëntenmet schizofrenie in contact komen. Uit de praktijk zijn voorbeelden te noemen dat op deze langdurige verblijfafdelingen verpleeg- of behandel-doelen niet worden gehaald. Dit kan vele oorzaken hebben. In het begin vande keten van interventies staat het contact leggen en onderhouden met de patiënt. Het niet bestaan van een behandelrelatie tussen patiënt en hulp-verlener kan een negatief effect hebben om het doel van de interventie tehalen. Een onderzoek naar compliance heeft bijvoorbeeld aangetoond dat demate van compliance toeneemt bij een goede behandelrelatie (Loffler et al.,2003; Rittmannsberger et al., 2004). Ook de omgeving speelt een rol. Hoe gaan vrienden, collega’s, werkgevers en andere relaties om met de beperkingen van de patiënt (Mos & Van Weeghel, 2004)? De casus zoals hier-voor beschreven is hiervan een voorbeeld. De relatie tussen hulpverlener enmedebewoners wordt in deze casus steeds moeilijker. Het lijkt vanzelf-sprekend op welke wijze contact moet worden gelegd en hoe de patiënt hierbij


bejegend wordt. Mogelijk doordat geen goede behandelrelatie bestaat. Hetgevolg hiervan is dat zorgresultaten niet of slechts deels worden gehaald.Afgevraagd kan worden wat het belang is van het onderhouden van eenbehandelrelatie bij het halen van zorgresultaten bij een chronisch, schizofrene patiënt in de kliniek en welke factoren hierbij een rol spelen. De kennis hierover is verkregen na het doen van literatuurstudie en dooreigen observaties uit de praktijk.Zoektermen waarbinnen de literatuur naar is gezocht, zijn: therapeutic alliance(s), working alliances, therapeutic relationships, schizophrenia, literature review en Nederlandse vertalingen van deze begrippen. Hierbij ismet name gebruik gemaakt van de zoekmachine Pubmed.

Eerst wordt beschreven wat onder een behandelrelatie wordt verstaan.Vervolgens wordt stilgestaan bij het belang van een goede behandelrelatie,waarna in grote lijnen wordt uitgelegd waarom het juist voor deze doelgroepmoeilijk is om een behandelrelatie te onderhouden. Daaropvolgend wordtingegaan op factoren die van belang zijn bij het scheppen van een goedebehandelrelatie. Ook worden enkele discussiepunten aangehaald, waarna de conclusies worden samengevat.

De behandelrelatieEen eenduidige definitie van een behandel- ofwel therapeutische relatie kanvolgens Howgego et al. (2003) niet worden gevonden. Psychodynamische(Freudiaanse) theorieën geven aan dat een relatie zich centreert rondom hetconcept van positieve overdracht tussen twee personen. Het faciliteert daar-mee het behalen van zorgresultaten. Freud gebruikt de term therapeutischerelatie om de relatie te beschrijven tussen de patiënt en de ‘heler’. Meer eigen-tijdse denkwijzen, onder andere van Edward Bordin, beschrijven een relatieals een op de realiteit gebaseerde ervaring. De relatie is gefocust op ‘het hieren nu’ en de mogelijkheid van de patiënt en hulpverlener om samen te werken(Howgego et al., 2003). De beschrijving van een relatie door Bordin kan worden beschouwd als een actueel en bruikbaar model (Safran & Muran,2000). De relatie wordt in het begin van het contact niet alleen door het ‘hieren nu’ beïnvloed, maar ook door eerdere relaties. Een relatie is van belang tijdens alle fases in de zorg. Het bestaan van een behandelrelatie is afhankelijkvan overeenstemming en samenwerking tussen patiënt en hulpverlener. Bij

keep in touch 99

een relatie is sprake van een echte wederzijdse afhankelijkheid en samen-werking (Horvath, 2000). ‘De relatie tussen de cliënt en degenen die hem helpen zijn als die van bergbeklimmers die, in elkaars voetsporen en onder-ling gezekerd met lijnen, een sneeuwveld oversteken’ (Droës en Korevaar,2008). Deze beschrijving van een relatie vanuit het rehabilitatieperspectiefmaakt duidelijk welke nauwe, wederzijdse banden in een relatie bestaan. De hulpverlener en patiënt hebben beiden belangen in een relatie. Ze kunnenniet zonder elkaar om hun doel te bereiken. Ze zitten aan elkaar vast.Het perspectief van rehabilitatie op het onderhouden van een behandelrelatielijkt dan ook een belangrijk uitgangspunt. Na een acute fase nemen rehabilitatie en herstel een belangrijke plaats in binnen de zorgverlening(cbo, 2005). De psychiater McCrory (2005) noemt vanuit dit perspectief derelatie ook wel het werk-bondgenootschap. Hij verwijst hiermee naar het oorspronkelijke rationele deel van de relatie waarbij respect, vertrouwen entherapeutische objectiviteit onmisbaar zijn. Deze relatie is een bondgenoot-schap waarin de verwachtingen van de behandeling door de patiënt, de herkenning hierin en de goedkeuring van de therapeut hebben, bijdragen aan een zinvolle therapeutische verbintenis (McCrory, 2005).In het model van Bordin bestaat een behandelrelatie uit drie in elkaar grijpende onderdelen. De band: dit heeft betrekking op interpersoonlijkeafhankelijkheid, vertrouwen en met elkaar om kunnen gaan. Taken: afsprakenen consensus tussen hulpverlener en patiënt in het teken van ‘datgene datgedaan moet worden’. Doelen: Overeenstemming over de op lange en kortetermijn te verwachten resultaten (Horvath, 2000). De inhoud van de relatiewordt verder vormgegeven door karaktereigenschappen en bejegening vanhulpverlener en patiënt.

Het belang van een goede behandelrelatieHet belang van een goede relatie tussen patiënt en hulpverlener wordt onder-schat (Frieswyk et al., 1986). Bordins of daarop lijkende modellen zijn onder-zocht. Ongeacht de precieze definitie of het model kan worden geconcludeerddat de kwaliteit van de relatie een goede voorspeller is van zorgresultaten. Eenideale vorm van relatie per therapievorm is niet gevonden (Horvath, 2000;Safran & Muran, 2000). Een goede relatie heeft een positief effect op de therapietrouw van een patiënt (Loffler et al., 2003; Rittmannsberger et al.,2004). Een longitudinaal onderzoek onder meer dan 200 patiënten heeft


bijvoorbeeld aangetoond dat bijna de helft van de patiënten die therapie-ontrouw waren aan medicatie, een slechte therapeutische relatie hadden(Olfson et al., 2000; Safran & Muran, 2000). Een goede relatie tussen patiënten en hulpverleners is essentieel in het winnen van het vertrouwen van de patiënt (Llorca, 2008).

Ook ervaringsdeskundigen geven de waarde aan van een goede behandel-relatie. Valerie Fox is een Amerikaanse patiënt die lijdt aan schizofrenie. Ze beschrijft dat de omgeving van een patiënt zeer belangrijk is bij het kunnenomgaan met een psychische ziekte en het boeken van vooruitgang in persoon-lijke ontwikkeling. Ze denkt dat ze nooit zover zou zijn gekomen in het verwerken van haar ziekte zonder een goede therapeutische relatie waarin detherapeut haar vertrouwde. Volgens Fox leven mensen op, krijgen hoop, boeken vooruitgang en vinden rust wanneer ze merken dat ze een goedebehandelrelatie hebben met hun hulpverlener (Fox, 2002). De RichtlijnSchizofrenie (cbo, 2005) wijdt een paragraaf aan bejegening. Hierin beschrijven patiënten en familieleden dat het in stand houden van de werk-relatie door een goede bejegening essentieel is. Een relatie is een belangrijkevoorwaarde voor het samen met de patiënt plannen en uitvoeren van de zorg.

Knelpunten bij het onderhouden van een behandelrelatieHet belang van een behandelrelatie is aangetoond, maar daarmee niet vanzelf-sprekend. Op basis van eigen praktijkervaringen lijkt het onderhouden vaneen behandelrelatie met een schizofrene patiënt lastig te zijn. Dit kan wordenverklaard vanuit het perspectief van de patiënt met zijn beperkingen. Voor hetgemak zal dit perspectief hier het ‘patiëntperspectief’ worden genoemd.Hierbij moet worden gedacht aan de patiënt met schizofrenie, de symptomenen het afwijkende gedrag dat hieruit voortkomt.Schizofrenie betreft een biologisch verankerde kwetsbaarheid op het informatieverwerkend systeem. Mensen met schizofrenie hebben last vanpositieve en negatieve symptomen. Met positieve symptomen wordenbedoeld: wanen, hallucinaties, achterdocht en verwardheid door onsamen-hangend denken of spreken. Deze symptomen kunnen samengaan metdepressie, angst, opwinding, agressiviteit en de afwezigheid van ziektebesef.Deze positieve symptomen treden vooral op tijdens een acute fase. Na deacute fase volgt vaak een fase van remissie, waarin negatieve symptomen

keep in touch 101

voorkomen. Onder negatieve symptomen worden verstaan: energieverlies,anhedonie, lusteloosheid, afvlakking van het gevoelsleven of moeilijk kunnendenken (Slooff & Luijten, 2005). Het ervaren van positieve en negatieve symptomen kunnen een oorzaak zijn voor het niet in staat zijn om een goedebehandelrelatie aan te gaan met een hulpverlener. Achterdocht, angst, vijandigheid of hinderlijke hallucinaties kunnen leiden tot een ongemakke-lijke omgang met andere mensen (ggz Nederland, 2009). Gekeken vanuit ditperspectief zou gesteld kunnen worden dat patiënten met hun symptomen engedrag ‘verantwoordelijk’ zijn voor het niet bestaan van een goed contact ofeen goede behandelrelatie tussen hulpverlener en patiënt. In de eerderbeschreven casus van Piet zou het ontbreken van een goed contact door deachterdocht naar de hulpverlening en de agitatie te verklaren kunnen zijn vanuit het patiëntperspectief. Het zijn immers symptomen die voorkomen bij mensen met schizofrenie. Afgevraagd zou kunnen worden welke rol deinteractie tussen de verpleegkundige en Piet speelt.

Knelpunten voor een behandelrelatie kunnen ook worden gezocht in de inter-actie tussen patiënt, omgeving en hulpverleners in de kliniek. Waar eerderwerd gesproken van het patiëntperspectief, zal dit het ‘interactieperspectief’worden genoemd. Uit geraadpleegde literatuur (Hartog, 2006; Deegan 2006;Kragten, 2002, Robroek, 2009) valt op te maken dat tussen de hulpverleneren de chronisch schizofrene patiënt in de kliniek een kloof bestaat. Dit belemmert de interactie. De hulpverlener en patiënt lijken beiden in twee verschillende werelden te leven. Niet verrassend dat dit geen goede, gemeen-schappelijke basis voor een behandelrelatie is. Het bestaan van de kloof tussenhulpverlener en patiënt kan vele oorzaken hebben. Stigmatisering (Hartog,2006; Deegan 2006), het ontbreken van vertrouwen en hoop (Hartog, 2006),verschil van belevingswereld (Hartog, 2006; Kragten, 2002, Robroek, 2009)en het gebrek aan gelijkwaardigheid tussen hulpverlener en patiënt (Kragten,2002) zijn voorbeelden van factoren die hieronder worden beschreven en eenrol kunnen spelen bij het in stand houden van de kloof.

Hartog (2006) beschrijft dat ook binnen de zorg stigmatisering plaatsvindt.Met stigmatisering wordt bedoeld dat de patiënt binnen de kliniek in de patiëntenrol wordt gedwongen. De patiënt wordt een invaliderend toekomst-perspectief voorgeschoteld (Hartog, 2006). Hierbij wordt geen goed vooruit-


zicht geboden, wat van invloed kan zijn op de relatie. Wanneer patiënten niethet vertrouwen hebben dat de hulpverlener kan helpen, is het onwaarschijn-lijk dat ze hun weerstand tegen behandeling laten vallen (Adult Mental HealthDivision & cosig Mobile Team). Deegan (2006) beschrijft dat ze vaak alleenals patiënt wordt gezien en niet meer als mens, wat eveneens als stigmatise-ring kan worden beschouwd.

Stigmatisering:Tijdens de overdracht wordt over Piet verteld. Verpleegkundigen dragen over dat

hij last heeft van psychotische symptomen. Misschien is hij wel manisch. Hij is

niet meer te sturen. Een collega vraagt waardoor dit kan komen. Is hij ergens

boos om? Is er wat voorgevallen? ‘Nee’, antwoordt een andere collega. ‘Ik zal de

psychiater vragen eens naar de medicatie te kijken’,

Het verschil in belevingswereld tussen hulpverlener en patiënt wordt beschreven in een klein kwalitatief onderzoek naar het gebruik van drang(Robroek, 2009). Een conclusie uit dit onderzoek is dat de hulpverlener eensituatie bij een patiënt vrijuit interpreteert en als mogelijk gevaar inschat, zonder dat daarbij naar het verhaal van de patiënt wordt gevraagd. Dit onder-mijnt het vertrouwen in de hulpverlening en daarmee ook de behandelrelatie.

Verschil van belevingswereld: Piet wordt door een verpleegkundige betrapt op de kamer van zijn buurman. Hij

heeft daar een bord kapot gemaakt. De kamer is een grote chaos. Hij wordt aan-

gesproken door de verpleegkundige. ‘Wat doe jij hier? Je weet dat je niet op de

kamer van anderen mag komen. En nu heb je ook nog wat kapot gemaakt. Mag

ik eens kijken of je niks meegenomen hebt van deze kamer? Ik wil dat je dit nooit

meer doet!’ Piet reageert vol ongeloof. Hij loopt naar buiten en slaat de deur

achter zich dicht. ‘Loop maar naar de pomp’, denkt hij. ‘Het zijn rotzakken’.

Enkele dagen laten spreekt een andere collega met Piet. Hij wist dat hij de laatste

dagen niet de gemakkelijkste was geweest voor zijn medebewoners. Hij wilde het

goed maken door de kamers van zijn huisgenoten op te ruimen. ‘Tja... en toen

kwam je collega binnen en zag dat kapotte bord. Hij vroeg er niet eens naar!

Ik hoef hem niet meer te spreken’, zegt Piet.

keep in touch 103

Hartog beschrijft (2006) het effect van het ‘gevaarscriterium’ in de psychia-trie. Dit gevaarscriterium wordt volgens hem te pas en te onpas gebruikt enoverdreven. Het legitimeert het gebruik van dwang en drang. Als voorbeeldbeschrijft hij dat hij soms extreem opstandig kan zijn. Volgens het gevaars-criterium wordt dit als gevaarlijk beoordeeld. Kragten (2002) beschrijft hier-van het volgende voorbeeld. Een patiënt is opgewekt en uitgelaten. De hulp-verlener interpreteert dit als manisch en corrigeert de patiënt. Dit corrigerengebeurt ook nog eens vaak in bijzijn van anderen, waardoor de patiënt zichgekleineerd voelt en het zelfrespect ondermijnd wordt. De patiënt kan zichhierbij niet begrepen voelen (Kragten, 2002). Voor schizofrene patiënten is dit gevoelig, omdat ze vaak een laag zelfbeeld hebben en ze moeilijk kunnenomgaan met kritiek (cbo, 2005).Kragten (2002) noemt in zijn uitgave een hele lijst van bejegeningaspecten,waarbij ook vele zijn te herleiden naar gelijkwaardigheid, of juist het gebrekhieraan. Dit houdt de kloof tussen patiënt en hulpverlener in stand. Een voor-beeld is dat geen gemeenschappelijke, gelijkwaardige taal wordt gebruikt tussen patiënt en hulpverlener. Duidelijke informatie is voor een chronischschizofrene patiënt belangrijk, aangezien deze anders de informatie niet goedkan verwerken door de functiestoornissen voortkomend uit zijn ziekte. Hetleven in de kliniek zorgt ook voor andere knelpunten in het onderhouden vaneen goede behandelrelatie. De patiënten in de kliniek hebben te maken meteen dagelijks wisselende personele bezetting, met elk hun eigen manieren enpersoonlijke karakters. Daarnaast moeten ze samenleven met mensen waar-voor ze zelf niet hebben gekozen (Kragten, 2002).

Ingrediënten van een behandelrelatieNadat de behandelrelatie, het belang van een behandelrelatie en knelpuntenbij een behandelrelatie zijn beschreven, kan de vraag worden gesteld watgoede ingrediënten zijn voor een behandelrelatie. Zoals eerder beschrevenheeft een goede behandelrelatie een positief effect op zorgresultaten. Eenhulpverlener kan rekening houden met deze ingrediënten bij het onderhou-den van een behandelrelatie. De patiënt is het beste in staat om de kwaliteitvan de behandelrelatie te beoordelen. Dit komt waarschijnlijk doordat dehulpverlener door een theoretische lens kijkt en daarmee theoretische idealennastreeft. De patiënt vaart vooral op eerdere ervaringen en hoe dit is beleefd(Horvath, 2000).


In de literatuur worden verschillende ingrediënten voor een goede behandel-relatie beschreven waarover geen eensgezindheid bestaat. Door het inven-tariseren van deze ingrediënten en ze vervolgens te clusteren is een overzichtgecreëerd van een aantal belangrijke aspecten voor een behandelrelatie.

Wanneer gekeken wordt vanuit het eerder beschreven patiëntperspectief, isbehandeling vaak het voornaamste ingrediënt. Binnen dit artikel is ervoorgekozen om de interactie tussen patiënt en hulpverlener te beschrijven. Door houdings- en bejegeningsaspecten binnen deze interactie is de behandelrelatie direct door de hulpverlener te beïnvloeden. Naar mijn mening kunnen houding en bejegening ook effect hebben op het beleven van symptomen, waarmee hierdoor de behandelrelatie vanuit het patiënt-perspectief beïnvloed wordt.

Samenwerking is het kernbegrip van de relatie (Howgego et al., 2003). Volgens Horvath (2000) is het belangrijk dat patiënt en hulpverlener beideninvesteren in een relatie. Binnen deze samenwerking dient de hulpverlenersamen met de patiënt doelen vast te stellen (Hewitt & Coffey, 2005). Patiëntenmoeten ook écht het gevoel hebben dat ze inspraak kunnen hebben in debeslissingen over de behandeling en dat het behandelend team geïnteresseerdis. De patiënt moet ervaren dat wordt geluisterd naar zijn mening en de hulp-verlener met de patiënt hierover discussieert (Llorca, 2008; Fox, 2002; cbo,2005; Horvath, 2000). Volgens Fox (2002) is dan sprake van een echtesamenwerking. Brinkman (2003) beschrijft dat geduld belangrijk is bij hetopbouwen van de relatie. Schizofrene patiënten kunnen namelijk niet het-zelfde tempo kiezen als hun hulpverlener.Voordat hulpverlener en patiënt kunnen samenwerken moet een mate vangelijkwaardigheid bestaan. Een directe lijn kan worden getrokken met de eerder beschreven ervaringen van patiënten over stigmatisering in de psychiatrie. Patiënten en familie geven in de Richtlijn Schizofrenie aan datgelijkwaardigheid in de behandelrelatie tussen hulpverlener en patiënt eenzeer belangrijk ingrediënt is (cbo, 2005). Kragten (2002) beschrijft in zijn uitgave over bejegening in de psychiatrie dat een hulpverlener oog moet hebben voor de ervaringsdeskundigheid en kwaliteiten van de patiënt,waardoor hij ze op een gelijkwaardige manier benadert. Volgens de RichtlijnSchizofrenie (cbo, 2005) dient de inbreng van de patiënt serieus te worden

keep in touch 105

genomen en moet de hulpverlener open staan voor de inbreng van patiënten.Steun is een ander belangrijk ingrediënt voor een behandelrelatie (Hewitt &Coffey, 2005). Deze steun moet onvoorwaardelijk zijn (Fox, 2002; Hewitt &Coffey, 2005). Patiënten met schizofrenie maken soms keuzes die niet door de hulpverlener worden ondersteund. Wanneer hierdoor een exacerbatie vansymptomen of het toestandsbeeld ontstaat moet de hulpverlener de patiëntblijven steunen, ondanks het negatieve advies dat is gegeven. De patiënt moethet gevoel hebben dat hij altijd terecht kan bij de hulpverlener, zonder datdaarbij een oordeel wordt geveld. Fox (2002) beschrijft hoe ze hierdoor vertrouwen in de relatie kreeg. De patiënt moet daarnaast worden gesteund bij de doelen die hijzelf stelt. Moedig ze aan als ze vooruitgang boeken (AdultMental Health Division & cosig Mobile Team; Llorca, 2008).

Steun:Piet wordt inmiddels door de meeste verpleegkundigen gezien als een moeilijke,

soms vervelende patiënt. ‘We kunnen niks met deze man. Hij doet juist het

tegenovergestelde van wat wij zeggen. Volgens mij doet hij dat bewust. Hij zal

zich echt anders moeten gaan gedragen. Het heeft ook geen zin meer om met

hem te praten en nieuwe afspraken te maken.’

Piet wordt eigenlijk opgegeven. De verpleegkundigen kunnen (of willen) niets

meer voor hem doen. Beter zou zijn om telkens weer het gesprek met hem aan te

gaan en te kijken wat hem beweegt. Doelen stellen die ook voor hém belangrijk

zijn, ondanks dat hij de doelen van de verpleging niet nastreeft. Zal Piet het

merken dat hij wordt ‘opgegeven’ door de hulpverleners?

Om samen doelen te stellen, te luisteren naar de patiënt en hem te steunen,moet begrip bestaan voor de situatie waarin de patiënt zich bevindt (McCrory2005). Fox (2002) beschrijft hoeveel behoefte ze had aan een hulpverlener dieleek te begrijpen hoe zwaar het leven met schizofrenie voor haar was. Om eenpatiënt te begrijpen moet de hulpverlener inzicht hebben in wat patiëntenbeweegt bij het maken van bepaalde keuzes. Dit bewustzijn zorgt voor eengenuanceerdere interpretatie van mogelijkheden en onmogelijkheden van depatiënt. De hulpverlener wordt flexibeler en is beter in staat vooroordelen loste laten. De hulpverlener kan zijn attitude beter aanpassen aan datgene wat depatiënt nodig heeft (Van Meijel et al., 2009).Steunen betekent ook het geven van een goed vooruitzicht aan de patiënt.


Hierbij hoeft niet te worden ontkend dat de patiënt beperkingen heeft. Hetgaat vooral om het bieden van perspectief. De relatie zal negatief worden beïnvloed wanneer de patiënt te kennen wordt gegeven dat hij nooit meer eennormaal leven zou kunnen leiden en weinig toekomstperspectief heeft. Watvalt voor de patiënt dan te halen bij deze hulpverlener? Volgens Llorca (2008)wordt de behandelrelatie bevorderd door het in het vooruitzicht stellen vanpositieve resultaten. Fox (2002) beschrijft dat ze wist dat de hulpverlenergeloofde dat ze weer voor haar gezin kon gaan zorgen en een goed leven konleiden. Dit was voor haar een belangrijke reden om een behandelrelatie teonderhouden met deze hulpverlener. Het geeft hoop voor de toekomst.Samenwerken betekent volgens Hewitt & Coffey (2005) ook dat de hulp-verlener bereikbaar en toegankelijk is voor de patiënt. Een onderzoek geeft aandat patiënten graag contact hebben door te luisteren en te praten met de hulp-verlener (Hewitt & Coffey, 2005). Volgens Llorca (2008) moet dit contactplaatsvinden tijdens frequente en persoonlijke ontmoetingen.Om voor de patiënt bereikbaar te zijn en bij hem aan te sluiten, moet de hulp-verlener duidelijk zijn in de communicatie. De informatie die aan de patiëntwordt gegeven, zoals het behandelplan, moet voor de patiënt begrijpelijk envolledig zijn (Hewitt & Coffey, 2005; Kragten, 2002). Gelijkwaardige communicatie betekent ook gelijkwaardigheid in de relatie (Kragten, 2002).Om een behandelrelatie op te kunnen bouwen zijn persoonlijke eigenschappen

van de hulpverlener belangrijk. Hewitt en Coffey (2005) benoemen in hunartikel dat zelfbewustzijn, gevoeligheid, warmte, empathie en echtheidbelangrijke eigenschappen zijn die een hulpverlener nodig heeft bij het onder-houden van een relatie. Hieraan kunnen ‘goodwill’ (McCrory, 2005) en eenpositieve werkhouding (Horvath, 2000) worden toegevoegd. Volgens Horvath(2000) moet nog meer onderzoek worden gedaan naar het effect van de sociale vaardigheden van de hulpverlener op de behandelrelatie.

DiscussieHet onderhouden van een behandelrelatie is maatwerk. Dit lijkt door iederehulpverlener en bij elke patiënt op een persoonlijke manier te moeten gebeuren. In de literatuur worden vele aspecten beschreven die van invloedkunnen zijn op een behandelrelatie. Het bleek onmogelijk om dit binnen deomvang van dit artikel samen te vatten. Wat hier beschreven staat is slechtshet topje van de ijsberg.

keep in touch 107

Ook kan meer onderzoek worden gedaan, zodat meer inzicht wordt verkregenin wat de meest essentiële factoren zijn voor een behandelrelatie. In dit artikelwordt vooral gekeken naar het eerder genoemde ‘interactieperspectief’ vaneen behandelrelatie. Het ‘patiëntperspectief’ van een behandelrelatie maghierbij niet worden vergeten. Deze patiënten hebben nu eenmaal last vansymptomen die een behandelrelatie kunnen beïnvloeden, en ook daar dientaandacht voor te zijn. Behandeling kan een belangrijke interventie zijn omuiteindelijk een behandelrelatie met een patiënt te kunnen opbouwen. Hewitten Coffey (2005) schrijven hierover dat een therapeutische relatie belangrijkis, maar niet voldoende is om vooruitgang te boeken bij het werken met patiënten met schizofrenie. Een combinatie van behandeling en het hebbenvan een goede behandelrelatie is waarschijnlijk het beste. De balans hiervanmoet nog worden bepaald.

ConclusieGeconcludeerd kan worden dat het belangrijk is om een behandelrelatie tehebben met patiënten. Het is een goede voorspeller van zorgresultaten en decompliance neemt toe. Een behandelrelatie alleen is niet voldoende om zorg-resultaten te halen. Een juiste behandeling is ook belangrijk. De vraag rijst ofbehandeling kans van slagen heeft zonder de aanwezigheid van een goedebehandelrelatie. Het lijkt vanzelfsprekend dat het belangrijk is om een relatiete hebben en hoe deze moet worden opgebouwd. Uit de praktijk blijkt dit niethet geval te zijn. Ook wordt het belang van de relatie onderschat (Frieswyk et al., 1986). De hulpverleners moeten zich ervan bewust zijn wat knelpuntenkunnen zijn en welke ingrediënten de behandelrelatie positief kunnen beïnvloeden. In dit artikel worden met name aspecten beschreven vanuit hetperspectief van de interactie tussen patiënt en hulpverlener. Een behandel-relatie bestaat voor een belangrijk deel uit deze interactie. Samenwerking,gelijkwaardigheid, onvoorwaardelijke steun, begrip, het bieden van vooruit-zicht, de toegankelijkheid en sociale vaardigheden van de hulpverlener kunnen een positief effect hebben op de relatie tussen hulpverlener en patiënt. Hiermee rekening houdend kunnen ze samen het sneeuwveld over-steken zoals beschreven in het citaat van Droës en Korevaar (2008).Ervaringsdeskundigen hechten veel waarde aan hulpverleners die altijd voorze klaar staan, waar ze een band en echte samenwerking mee hebben.


Mogelijk kan het belang van deze relatie het beste worden samengevat met de woorden waarmee Fox (2002) haar artikel afsluit:

With a therapeutic alliance, what could be a chore becomes a partnership,

a sharing of the burden of mental illness.

D. Robroek


Mondriaan Zorggroep

keep in touch 109

Mira Rook

Eenzame ouderen, een zaak voor de

verpleegkundig specialist in de eerstelijns

Geestelijke Gezondheidszorg?

De behandeling van ouderen met

eenzaamheidsproblematiek in de eerstelijns

Geestelijke Gezondheidszorg door de

verpleegkundig specialist

111

Hulpverlening gericht op eenzaamheidsproblematiek bij ouderen boven de60 jaar lijkt niet thuis te horen in de Geestelijke Gezondheidszorg (ggz).Eenzame ouderen kunnen naar het buurthuis of maatschappelijk werk voorhulp bij het oplossen van de eenzaamheid. Is dat zo? Is het mogelijk dat degevolgen van eenzaamheid zo ernstig zijn dat behandeling in de ggz wense-lijk is? Het antwoord op die vraag is ja. Van de Nederlandse 55-plus bevolking kan 32 procent worden beschouwd alseenzaam. Landelijk zou dat betekenen dat 1,2 miljoen ouderen eenzaam zijn.Van alle ouderen die eenzaam zijn is 4 procent ernstig tot uiterst eenzaam,wat neerkomt op ongeveer 48.000 personen.Langdurige eenzaamheid kan ernstige gevolgen hebben. Het kan leiden tot onder andere depressies en angstklachten, maar kan ook lichamelijkeklachten tot gevolg hebben. Te late herkenning van eenzaamheids-problematiek kan leiden tot behandeling in de tweedelijns ggz of opname in een verpleeg- of verzorgingshuis. Behandeling in de eerstelijn is minderingrijpend en goedkoper dan behandeling in de tweedelijns gezondheidszorg.Ter voorkoming van te late herkenning is het van belang dat de verpleeg-kundig specialist Geestelijke Gezondheidszorg in de eerstelijns ggz alert is op de aanwezigheid van eenzaamheidsproblematiek. Behandeling van deklachten en de oorzaken kan dan tijdig worden ingezet. In dit artikel wordt antwoord gegeven op de vraag op welke wijze de verpleeg-kundig specialist eenzaamheidsproblematiek kan behandelen in de eerste-lijns ggz. Om tot het antwoord op die vraag te komen, volgt als eerste een uit-leg over de eerstelijns ggz. Daarna volgt een beschrijving over het begrip ende gevolgen en oorzaken van langdurige eenzaamheid. Vervolgens wordtingegaan op de interventies die kunnen worden ingezet bij het tegengaan enverminderen van eenzaamheidsproblematiek. Hierbij volgen voorbeelden uitde praktijk. Als laatste de conclusie die antwoord geeft op de vraag hoe debehandeling van eenzaamheidsproblematiek bij ouderen kan worden vorm-gegeven in de eerstelijns ggz en de rol die de verpleegkundig specialist in debehandeling speelt.

Eerstelijns ggz

De eerstelijns ggz richt zich op de behandeling van en begeleiding bij psychische en psychosociale problemen. Hierbij staat empowerment centraal;er wordt uitgegaan van de kracht van de cliënt en zijn sociale netwerk


(Te Velde, 2006). Doel van empowerment is het sterker maken van individuenin hun eigen sociale context, zodat zij beter in staat worden gesteld om controle te krijgen over hun eigen leven (Royers, Ree & Den Dulk; 1998;Verzaal, 2002). Het aanbod van interventies is generalistisch en kortdurendvan aard. Kortdurend betekent dat een behandeling uit maximaal achtgesprekken bestaat. De hulp wordt geboden door verschillende professionals:de gz-psycholoog, de sociaal psychiatrisch verpleegkundige (spv) en de verpleegkundig specialist. In de eerstelijns ggz wordt gewerkt met de stepped

caregedachte (Van Leur, Sok & Scholte, 2007). Bij stepped care wordt gestartmet de meest effectieve, minst belastende, kortste en goedkoopste vorm vanbehandeling die mogelijk is, die afgestemd is op de aard en de ernst van deproblematiek van de cliënt. Als de minimale interventie een onvoldoendeeffect sorteert wordt gestart met een intensievere interventie (Von Korff & Tiemens, 2000). Alle disciplines werkzaam in de eerstelijns ggz zijn bekwaam tot het uit-voeren van medisch psychiatrische diagnostiek. Zij kunnen hierdoor onder-liggende psychiatrische problematiek uitsluiten. Indien er wel sprake is vanonderliggende psychiatrische problematiek waarvoor behandeling in de tweede-lijn geïndiceerd is, kunnen zij doorverwijzen naar andere professionals.

Eenzaamheid, begripsbepaling en prevalentieEenzaamheid wordt beschreven als het negatief ervaren verschil tussen dekwaliteit van relaties zoals men die onderhoudt en de relaties zoals men diezou wensen (De Jong-Gierveld, 1984; Tilburg & De Jong-Gierveld, 2007). In dedefinitie wordt het woord ervaren gebruikt, dit geeft meteen de subjectiviteitvan eenzaamheid aan. Om het begrip eenzaamheid verder te typeren kunnener twee vormen onderscheiden worden; sociale en emotionele eenzaamheid.Sociale eenzaamheid wordt veroorzaakt door een te klein netwerk en emotionele eenzaamheid door een gebrek aan intieme contacten (Weis, 1973;Dykstra & Fokkema, 2001; Tilburg & De Jong-Gierveld, 2007). Hortulanus,Machielse & Meeuwesen (2003) onderscheiden daarnaast vier typen mensenaan de hand van de sociale contacten die iemand onderhoudt, dit zijn: sociaalweerbaren, eenzamen, contactarmen en sociaal geïsoleerden. De eerste tweetypen, de sociaal weerbaren en de eenzamen, hebben voldoende contacten.Daarbij ondervinden de sociaal weerbaren geen problemen, maar de eenzamen voelen zich desondanks eenzaam. De laatste twee, de contact-

eenzame ouderen 113

armen en de sociaal geïsoleerden hebben weinig contacten. De contactarmenzijn hiermee tevreden, terwijl de sociaal geïsoleerden zich daar wel eenzaamonder voelen. Volgens een door tns/nipo in 2008 uitgevoerde steekproef onder personentussen de 18 en 90 jaar zegt één op de drie Nederlanders wel eens eenzaam tezijn. Zoals in de inleiding al staat beschreven kan 32 procent van de Neder-landse 55-plus bevolking worden beschouwd als eenzaam. Binnen deze groepis 28 procent matig eenzaam, 3 procent ernstig eenzaam en 1 procent uitersteenzaam (Van Zoest & Postma, 2004; Fokkema & Van Tilburg, 2005;Gemeente Amsterdam 2008). Voor het meten van de eenzaamheid en deernst daarvan wordt in vrijwel alle Nederlandse onderzoeken gebruik gemaaktvan de gemisintensiteitenschaal. Dit is een gevalideerde meetschaal voor hetvaststellen van eenzaamheid en de ernst van de eenzaamheid (Fokkema & VanTilburg, 2003).

Oorzaken van eenzaamheidEenzaamheidsproblematiek kan meer dan één oorzaak hebben. Bij ouderenkomen bij het ontstaan van eenzaamheid de volgende oorzaken naar voren:het wegvallen van de sociale contacten als gevolg van pensionering, verhuizing of het overlijden van dierbaren en naasten. Buiten deze oorzake-lijke factoren zijn er ook factoren te noemen die het risico op eenzaamheidversterken, zoals: de woonsituatie, afgenomen mobiliteit, verslechtering vanvisus of gehoor, angst om de straat op te gaan en persoonlijkheidsfactoren(Carpenito 2004; Eulderink, Heeren, Knook & Lighthart, 1995; VanLinschoten, Van Koningsveld & Te Velde, 2004).

Gevolgen van eenzaamheidNiet tijdige herkenning van eenzaamheidsproblematiek kan leiden tot ernstige klachten, op zowel lichamelijk als geestelijk gebied. Op geestelijkgebied komen er vaker persoonlijkheidsfactoren naar voren zoals: een verminderd zelfrespect of een pessimistisch toekomstperspectief. Andereklachten die kunnen ontstaan door langdurige eenzaamheid zijn: depressieen angststoornissen. Lichamelijke klachten die veelvuldig voorkomen zijn:hoofdpijn, maagpijn, ademhalingsproblemen, slaapproblemen en een gebrekaan eetlust (Fokkema & Van Tilburg, 2005). Andere bekende gevolgen vanlangdurige eenzaamheid bij ouderen zijn: een bovengemiddeld gebruik van


benzodiazepines, alcohol en/of drugs, een verhoogd risico op suïcide, morbiditeit en mortaliteit (Tromp, Popkema & De Greef, 2007). Zoals hierboven beschreven kunnen de gevolgen van niet tijdig ingrijpen bij eenzaamheidsproblematiek ernstig zijn. Het is dus van belang om dezeklachten tijdig te herkennen. Dit kan aan de hand van objectieve en subjectieve indicatoren. Subjectieve indicatoren zijn: vage lichamelijke klachten, stemming, gedrag en sociale context (Van Doorn, 2006). De objectieve indicatoren komen pas aan het licht als deze worden uit-gevraagd. Objectieve indicatoren zijn het bestaan van depressie in de anamnese, de mate van daginvulling en het aantal sociale contacten en dekwaliteit van deze contacten. Voor het objectief vaststellen van de aanwezig-heid van eenzaamheid en de ernst van de eenzaamheid kan gebruik gemaaktworden van de eerder genoemde gemisintensiteitenschaal.

De behandeling van eenzaamheidsproblematiekAls in de diagnostiekfase is vastgesteld dat er sprake is van eenzaamheids-problematiek kan een behandeling gericht op het verminderen van de een-zaamheid worden gestart. Naast het behandelen van de klachten waarmee deoudere wordt aangemeld is het ook belangrijk om te onderzoeken hoe dezeklachten zijn ontstaan en wat de aard van de eenzaamheid is. Zodra datinzichtelijk is kan in de behandeling worden gewerkt aan het vergroten van de vaardigheden die de oudere nodig heeft om herhaling van de klachten tevoorkomen. De laatste jaren zijn er verschillende projecten en onderzoeken gestart met alsdoel interventieprogramma's te ontwikkelen die gericht zijn op het tegengaanof verminderen van eenzaamheid. Deze interventieprogramma’s zijn veelalgericht op het ontwikkelen van de vaardigheden die nodig zijn om het zelf-management te verhogen en zo het gevoel van welbevinden positief te beïnvloeden (Schuurmans, 2004; Steverink, 2006). Ander onderzoek heeftuitgewezen dat deelname aan bewegingsstimuleringsprojecten leidt tot eenverhoging van de sociale contacten (McAuley et al., 2000). Door een goedekennis van de sociale kaart in het werkgebied van de verpleegkundig specialistzal deze de cliënt kunnen doorverwijzen en kunnen adviseren over de bestpassende vormen van hulp of dagbesteding.

eenzame ouderen 115

Eenzaamheidsproblematiek in de eerstelijns ggz

Bij ouderen die worden aangemeld bij de eerstelijns ggz zal niet meteen duidelijk zijn of er sprake is van eenzaamheidsproblematiek. Langdurige een-zaamheidsproblematiek kan leiden tot secundaire klachten zoals somberheiden angstklachten, maar ook tot vage niet begrepen klachten of middelen-misbruik. De verpleegkundig specialist zal, indien er sprake is van deze klachten, alert moeten zijn op het bestaan van eenzaamheidsklachten. Hetrisico van onderdiagnosticeren is aanzienlijk indien de behandeling alleenwordt gericht op de klachten van aanmelding. Het vergroten van het oplossingsgericht vermogen van de oudere door middelvan empowerment zal in de behandeling centraal moeten staan. De rol van deverpleegkundig specialist is hierbij het versterken van de vaardigheden van decliënt door te zoeken naar zijn sterke kanten. Het verhogen van de zelf-managementvaardigheden kan op verschillende manieren door middel van:individuele therapie, (preventieve)cursus of bibliotherapie. Bibliotherapie biedt de cliënt schriftelijk hulp. De gestandaardiseerde behandeling is gedetailleerd beschreven waardoor de cliënt deze, met minimale ondersteuning van professionele hulpverleners, min of meer zelfstandig kan uitvoeren (Cuijpers, 2002). Hierbij valt de zelfmanagement-cursus Grip op het leven aan te bevelen. Onderzoek heeft uitgewezen dat hetgebruik van deze methode een significante vergroting van het zelfmanage-ment bij ouderen teweeg brengt (Frieswijk, Steverink, Buunk & Slaets, 2006).

Voorbeelden uit de praktijkSituatie 1Mevrouw Franken (85) wordt door de huisarts aangemeld met klachten van

nervositeit. Ze loopt met een rollator en heeft chronische pijnklachten in haar

rug. Drie dagen in de week gaat ze naar de dagopvang van het verzorgingshuis

in de buurt. Door herindicatie van de zorg stopt de dagverzorging per 1 januari

2010. Mevrouw Franken heeft één dochter en twee kleinkinderen, zij komen af

en toe op bezoek. Haar echtgenoot, familie en vrienden zijn inmiddels allemaal

overleden. Mevrouw Franken vertelt dat de dagen dat ze alleen thuis is, lang

duren. Die dagen voelt ze zich neerslachtig, huilt ze veel en ervaart ze een doods-

wens. ‘Van mij hoeft het niet meer, als ik naar bed ga denk ik wel eens dat ik het

niet erg zou vinden als ik de volgende ochtend niet meer wakker wordt.’


De klachten die spelen zijn neerslachtigheid en nervositeit. De nervositeitwordt bij mevrouw Franken veroorzaakt uit angst voor de toekomst. De dag-verzorging waar ze nu gebruik van maakt, wordt op korte termijn beëindigd.Dit zou voor haar betekenen dat ze zeven dagen in de week alleen thuis is.Mevrouw Franken ervaart met de dagverzorging al eenzaamheidsklachten endeze zullen hoogstwaarschijnlijk verergeren als deze wegvalt. De enigen opwie ze een beroep kan doen als ze hulp nodig heeft zijn haar dochter en klein-kinderen. Ze vindt het moeilijk om hen bij haar problemen te betrekkenomdat ze allen een drukke baan hebben. Ze wil hen niet belasten en vindt hetmoeilijk om aandacht voor zichzelf te vragen. Mevrouw begrijpt dat als haarfamilie niet weet dat ze hulp nodig heeft ze dat ook niet kunnen aanbieden. Zij zal daarom actief om hulp moet (leren) vragen. De huisarts heeft, voordat zij mevrouw aanmeldde, uitgebreid lichamelijkonderzoek uitgevoerd. Hierdoor is uitgesloten dat de klachten die ze ervaartveroorzaakt zijn door onderliggende somatische problematiek. Voor het bepalen van het bestaan van een depressie kan gebruik gemaakt worden vande verkorte Geriatric Depression Scale (gds-15). Bij een uitkomst van zes ofhoger kan er sprake zijn van een depressie. Daarnaast is, om de betrouwbaar-heid van deze uitkomst te kunnen bepalen, de gestandaardiseerde Mini-Mental State Examination (mmse) afgenomen. De betrouwbaarheid van degds is niet gegarandeerd als er op de mmse een score is van <15 (Stuurgroepmultidisciplinaire richtlijnontwikkeling, 2008). Mevrouw Franken had op demmse de maximale score en op de gds-15 een score van zes. Gezien de uitslagvan zes op de gds-15 is er mogelijk sprake van een depressie. De criteria van deDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (dsm), een classificatie-systeem voor psychiatrische aandoeningen, sluiten de aanwezigheid van eendepressie uit. Mevrouw Franken voldoet niet aan de criteria die gelden voorhet vaststellen van een depressieve episode. Voor het bepalen van de aan-wezigheid en de mate van eenzaamheid kan de gemisintensiteitenschaal worden afgenomen. Deze lijst bevat elf vragen en geeft een score van nul toten met elf. Hoe dichter de score bij de elf komt, hoe hoger de ervaren een-zaamheid is. Bij een score hoger dan drie, is er sprake van matige eenzaam-heid. Bij een score hoger dan negen is er sprake van ernstige eenzaamheid(Van Tilburg & De Jong Gierveld, 1999). Mevrouw Franken heeft op de gemis-intensiteitenschaal een score van tien, wat duidt op ernstige eenzaamheid.Het doel van de behandeling is het vergroten van haar zelfmanagement.

eenzame ouderen 117

Het vergroten van de weerbaarheid en de regie nemen over het eigen levenstaat hierbij centraal. Een ander, maar zeker geen onbelangrijker doel van debehandeling is het onderzoeken van de manieren waarop een structureleoplossing kan worden geboden bij het tegengaan van de eenzaamheids-problematiek. De verpleegkundig specialist heeft hierbij een ondersteunendeen adviserende rol. Zij stuurt en reikt de cliënt informatie aan om de eigeneffectiviteit en het probleemoplossend vermogen te stimuleren (Royers et al.,1998). In deze casus wordt de cliënt gestimuleerd te exploreren wat zij nodig heeftom het gemis aan intieme contacten te verminderen. Een van de oplossingendie ze zelf aanreikt is dat ze graag mobieler wil worden, zodat ze meer naarbuiten kan en anderen actief kan opzoeken. Ze vraagt zich af of een scoot-mobiel geschikt voor haar is. Op eigen initiatief overlegt ze dit met de huisartsen krijgt een verwijzing voor een ergotherapeut om deze mogelijkheid verderte onderzoeken. Bij de evaluatie van de behandeling vertelt ze erg trots opzichzelf te zijn dat ze dat geregeld heeft. Desondanks verbaast ze zich er zelfover dat zij deze stappen niet eerder heeft genomen en over het feit dat hetrelatief eenvoudig was om deze stap te nemen.

Situatie 2Mevrouw Klein (72) wordt aangemeld door de huisarts omdat zij zich zorgen

maakt over het toenemende alcoholgebruik van mevrouw. Tijdens de intake

vertelt ze dat haar echtgenoot negen maanden daarvoor onverwachts is over-

leden. Sinds dat moment vindt ze de dagen lang en de avonden moeilijk om door

te komen. Ze gingen vaak fietsen en wandelen door heel Nederland. Mevrouw

Klein zit nu steeds meer thuis en heeft weinig omhanden. Ze merkt dat, als ze

alcohol drinkt, de avonden sneller voorbij gaan. ’De stilte is soms zo aanwezig

dat ik hem kan horen.’

Verveling is tijdens de intake een regelmatig terugkerend onderwerp. Ze misteen adequate coping om met de leegheid en de verveling die ze ervaart om tegaan. De dagen dat mevrouw Klein niets te doen heeft duren lang. Om de tijdsneller te laten gaan drinkt ze steeds vaker alcohol. Op de gemisintensiteiten-schaal scoort mevrouw zeven punten. Dat betekent dat er sprake is van matigeeenzaamheidsproblematiek. Tijdens de intake noemt mevrouw een enkelekeer somberheidklachten. Om een depressie uit te sluiten wordt de gds-15 en


de mmse afgenomen. De mmse laat geen afwijkingen zien en op de gds-15komt een score van vijf naar voren. Op de dsm zijn er onvoldoende criteriavoor de classificatie van een depressie. De aanwezigheid van een depressiekan hierdoor worden uitgesloten. Wel is er een risicofactor aanwezig door hettoenemende alcoholgebruik. Mevrouw Klein is zich bewust van het risico van het alcoholgebruik, maarvindt het een makkelijke en snelle oplossing voor haar problemen. Eigenlijkzou ze graag meer omhanden hebben en vaker activiteiten buitenshuis willenondernemen. Het doel van de behandeling is het verminderen van de verveling diemevrouw Klein ervaart. De hypothese is dat het alcoholgebruik vermindert alsde verveling minder wordt. De behandeling start met psycho-educatie over:alcoholgebruik en -misbruik, de gevaren en gevolgen van alcohol en ook overhet belang van de daginvulling, verveling en eenzaamheid. Hierna maaktmevrouw Klein een inventarisatie van de activiteiten die ze het meest mist ende momenten dat de verveling het ergste is. Daaruit komt naar voren dat zegraag meer leuke dingen wil ondernemen, zoals fietsen of museumbezoek.Dat ze in de avonden iets te doen wil hebben, zodat de tijd sneller gaat.Daarnaast zou ze graag overdag meer invulling willen hebben zodat ze eenritme kan ontwikkelen. Ze ervaart nu dat de dagen lang zijn omdat ze heledagen thuis zit. Als ze overdag weg is, duren de avonden minder lang. Ze zitdan, zoals ze het zelf zegt, minder naar de klok te staren. Aan het einde van de behandeling, waarvoor slechts vier gesprekken nodigzijn, blijkt dat mevrouw nauwelijks nog alcohol drinkt. Ze heeft zich in-geschreven bij het cultureel centrum bij haar in de buurt. Ze neemt daar deelaan verschillende activiteiten en is samen met een begeleider op zoek naarpassend vrijwilligerswerk. Daarnaast is ze gestart met hobbyontwikkeling omde lege avonden te kunnen vullen in plaats van alcohol te gebruiken uit verveling. Tijdens de evaluatie van de behandeling vertelt mevrouw Klein datdit het juiste duwtje in de rug was dat ze nodig had om deze stappen te onder-nemen. ‘Eigenlijk wist ik het allemaal wel, maar nu heb ik het duidelijk op eenrijtje.’

ConclusieBij beide cliënten die in de cases worden beschreven is door de inzet van relatief lichte interventies de eenzaamheidsproblematiek verminderd.

eenzame ouderen 119

Mevrouw Franken heeft ervaren dat ze zelf om hulp kan vragen en dat datpositieve gevolgen heeft. Door het aanvragen van een scootmobiel is de een-zaamheid die zij ervaart niet opgelost. Ze heeft echter wel een eerste stap gezet en ervaren dat ze zelf in staat is om de kwaliteit van leven te verhogen. In de toekomst zullen er nog meer stappen gezet moeten worden om de eenzaamheid die ze ervaart te verminderen. Daarbij bestaat de kans dat deeenzaamheid nooit volledig zal verdwijnen. Dit heeft vooral te maken met de beperkingen die voortkomen uit de hoge leeftijd van Mevrouw Franken.Door actief op zoek te gaan naar een voor haar passende en zinvolle tijds-besteding heeft mevrouw Klein de verveling die ze ervaarde verminderd.Doordat er op de dag nu minder lege momenten zijn, drinkt ze nog nauwe-lijks alcohol om de stille momenten sneller te laten gaan. Door het verhogenvan het zelfmanagement is er een positieve invloed uitgeoefend op de beperkingen die beide cliënten ervaarden en is verergering van de klachtenverminderd (Loog en Overbeek, 2007). Belangrijk voor het slagen van debeschreven behandelingen is de motivatie van beide cliënten. Een voorwaardevoor het goed slagen van de behandeling is een overeenstemming over de probleemdefiniëring en de te bereiken behandeldoelen (De Vries, 2008). De verpleegkundig specialist heeft bij het sec behandelen van eenzaamheids-problematiek bij ouderen geen meerwaarde boven de spv of de gz-psycholoog.De verpleegkundig specialist richt zich op het ondersteunen van de cliënt metbetrekking tot de gevolgen van het ziek zijn en psychiatrische stoornis, inhoogcomplexe zorgsituaties. Eenzaamheidsproblematiek lijkt relatief mildeproblematiek maar kan, indien onderbehandeld, de oorzaak zijn van veelalernstige secundaire klachten. De spv en de gz-psycholoog, die werken in deeerstelijns ggz, zijn ook gekwalificeerd om behandeling van eenzaamheids-problematiek vorm te geven. Het belangrijkste verschil is dat de verpleeg-kundig specialist zowel psychiatrisch als somatisch onderzoek kan én maguitvoeren. De huisarts, die verantwoordelijk is voor de meeste door-verwijzingen naar de eerstelijns ggz, zal echter voor de doorverwijzing eerstzelf onderliggende somatische problematiek uitsluiten.

DiscussieBij het behandelen van eenzaamheidsproblematiek in de eerstelijns ggz zijner ook beperkingen. Zo dient er rekening gehouden te worden met het kort-durende karakter van de behandeling. Behandeling in de eerstelijns ggz is


laag intensief en beslaat maximaal tien gesprekken per jaar. Bij de genoemdepraktijkvoorbeelden was het duidelijk dat er sprake was van eenzaamheids-problematiek. Als de eenzaamheidsproblematiek minder op de voorgrondligt, en wordt overschaduwd door andere klachten, bestaat het risico dat deeenzaamheidsproblematiek onderbehandeld blijft. Het risico op recidive ofeen verergering van de klachten is dan aanwezig en kan leiden tot een ver-hoogd risico op depressie of angstklachten. Dit onderstreept het belang vanhet tijdig herkennen van eenzaamheidsproblematiek. Om dit te ondervangenzou, bij de aanwezigheid van klachten die kunnen duiden op de aanwezigheidvan eenzaamheidsproblematiek, de gemisintensiteitenschaal afgenomenkunnen worden. Als het vermoeden bestaat dat er meer tijd nodig is voor hetbehandelen van de klachten zal er gezocht moeten worden naar een anderevorm van hulp. Dit geldt ook wanneer er tijdens de behandeling praktischehulp nodig is, zoals praktische begeleiding van de oudere bij het bezoeken vaninstellingen voor dagbesteding. Een van de gevolgen van langdurige eenzaamheidsproblematiek kan het geen misbruik van middelen zijn, waaronder het gebruik van benzo-diazepines. Hierbij kan de behandeling door de verpleegkundig specialist inde toekomst wél van meerwaarde zijn. De verpleegkundig specialist kan eenstart maken met het afbouwen van de medicatie. Bij een behandeling in deeerstelijns ggz is momenteel de huisarts verantwoordelijkheid voor het medicatiebeleid. Dit kan in de toekomst, in specifieke gevallen, overgenomenworden door de verpleegkundig specialist. De wetgeving omtrent de medicatiebevoegdheid van de verpleegkundig specialist is momenteel in ontwikkeling. Pas op het moment dat deze wetgeving is vastgesteld, zal vaststaan hoe de medicatiebevoegdheid van de verpleegkundig specialist geregeld zal worden.

Dan blijft de vraag staan of er sprake is van een meerwaarde om een verpleeg-kundig specialist in te zetten op de genoemde problematiek. Verondersteldkan worden dat de meerwaarde van de verpleegkundig specialist bij de behandeling van eenzaamheidsproblematiek ligt in een combinatie van dedrie rollen, te weten de: behandelaar, coach en innovator/onderzoeker.Gedurende de behandeling kan de verpleegkundig specialist data verzamelenom zo de huidige interventies te monitoren en te bepalen welke het meesteffectief zijn. Hiermee kan een bijdrage geleverd worden aan het ontwikkelen

eenzame ouderen 121

van nieuwe behandelprogramma’s en richtlijnen. Daarnaast kan de verpleeg-kundig specialist in de rol van coach, de noodzaak van goede diagnostiek en de wijze waarop dit en de behandeling kan worden vormgegeven overbrengenop andere hulpverleners in de eerstelijns ggz. Al met al liggen er voor de verpleegkundig specialist geestelijke gezondheidszorg kansen om de zorgrond de behandeling van oudere cliënten met eenzaamheidsproblematiek inde eerstlijns ggz verder te professionaliseren.

M. Rook


Altrecht


Liselore Schickendantz

Anders werken, anders denken

Gastvrije zorg op acute opnameafdelingen

om dwang en drang terug te dringen

123

Het landelijke beleid om dwang- en drangmaatregelen in de GeestelijkeGezondheidszorg te verminderen, loopt al enige jaren. De beleidsagenda voor2009 van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (vws) noemtexpliciet het verminderen van het aantal separaties binnen de ggz als aan-dachtspunt (Ministerie vws, 2009). Het rapport ‘Separeren op de eerste dagvan opname’, van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz, 2008) laat ziendat op veel acute opnameafdelingen diverse initiatieven in gang gezet zijn omde toepassing van dwang – en in het bijzonder separeren – te verminderendan wel te verbeteren. Het rapport van de igz richt zich hierbij vooral op hetaantal separaties dat binnen 24 uur na opname plaatsvindt, juist omdat eengroot deel van de separaties op acute opnameafdelingen in dit tijdsframeplaatsvindt. Uit onderzoek op de gesloten afdelingen van ggz-instellingen in Amsterdamen omstreken (ic-onderzoek, 2003) is gebleken dat 35 procent van de cliëntentijdens hun opname op een acute opnameafdeling gesepareerd worden. Eenkwart van de cliënten wordt direct bij opname in de separeer opgenomen.

Het concept Gastvrije Zorg in de gezondheidszorg, vindt zijn oorsprong in hettoepassen van gastvrijheidprincipes vanuit andere domeinen (bijvoorbeeld;hospitality management in de horeca) en wordt momenteel steeds vaker toe-gepast in de Nederlandse Gezondheidszorg. Toepassing van dit concept lijktaan te sluiten bij de beoogde veranderingen in het Nederlandse zorgdomein,waarin steeds meer de nadruk wordt gelegd op ‘het marktdenken’, aanbod-sturing door vraagsturing, toenemende snelheid van veranderingen wat slag-vaardig en tactisch opereren vereist en klantgerichtheid (Beleidsnota VWS'het ziekenhuis van de 21ste eeuw').

Maar wat is nu eigenlijk ‘Gastvrijheid’ en ‘Gastvrije zorg’ en wat betekent hetom deze principes te implementeren in de Geestelijke Gezondheidszorg? Wat is de impact op de huidige werkwijze en het huidige beleid van ggz-instellingen en hoe verhoudt het zich tot ethische aspecten en de beroeps-code? In dit artikel worden deze aspecten besproken, waarbij voorbeelden vanuit de literatuur, een praktijksituatie, evenals huidige lopende projecten in de landelijke ggz-instellingen en Altrecht aan bod komen.


Dwang en drangmaatregelen in de ggz

Dwang- en drangmaatregelen in de ggz bestaan uit fixeren, dwangmedicatieen separeren. Deze vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast als er gevaar is voor de cliënt en/ of zijn omgeving. In Nederland wordt in verhouding met andere Europese landen veel gebruik gemaakt van de separeer (Van der Werf, 2002; Abma, Widdershoven en Lendemeijer, 2004).Een groot deel van het aantal separaties op acute opname afdelingen vindtplaats binnen 24 uur na opname (igz, 2008; Van der Werf, 2002). Soms biedtsepareren wel tijdelijke veiligheid maar het leidt zeker niet altijd tot een vermindering van de psychiatrische ontregeling van de cliënt, integendeel,deze kan er ook door verergeren (Abma, Widdershoven & Lendemeijer, 2004;Stolker, Nijman & Zwanikken, 2004, ). Om die reden heeft ggz Nederland hetterugdringen van het separeren van psychiatrische cliënten als één van haarbeleidsspeerpunten gekozen.

Het toepassen – en ondervinden – van dwang is vaak een situatie van verliesvoor zowel de cliënt als de betrokken hulpverleners. Dwang kan de cliënt schade toedoen (Stolker, et al., 2004; Landweer, Abma, Richartz, Vervoort & Widdershoven, 2009) omdat het vertrouwen in de hulpverleners kanbeschadigen, cliënten voelen zich alleen gelaten (Verkerk, 2001). Niet in-grijpen met dwang kan hulpverleners het gevoel geven tekort te schieten, hettoepassen van dwang evenzeer (Lendemeijer, 1999). Uit verschillende onder-zoeken (Stolker, Nijman en Zwanikken, 2004; Sailas en Fenton, 2001), blijktdat wetenschappelijk evidentie naar de (lange termijn) effecten van separatieontbreekt. Er is echter wel veel onderzoek gedaan naar de beleving van separatie bij zowel de cliënten als de hulpverleners (Van der Nagel et al., 2007)

Beleving van separatieSepareren is een ingrijpende gebeurtenis, cliënten ervaren het vaak als eengebruik van macht, en daarom als vernederend en dikwijls als een straf.Cliënten voelen zich niet begrepen, onmachtig en weerloos (Van der Meide,Abma, Van der Zee, 2004). Cliënten ervaren de beperking van hun bewegingsvrijheid en privacy als een aantasting van hun menselijkheid. Het separeren kan leiden tot wrok en vijandigheid, woede en afkeer, angst en agressie (Liégeois, 1996). Als er sprake was van angst of agressie wordt dit vaak verergerd door de separatie. Daarbij komt het gegeven dat cliënten

anders werken, anders denken 125

die in het begin van de opname in de separeer terecht komen vaak een groter risico hebben om daar weer terecht te komen gedurende de opname (Van derWerf, 2002). Het is vanuit de separeer moeilijker om een vertrouwensband opte bouwen omdat een separeer mogelijk traumatische ervaringen oplevert enomdat daar het machtsverschil tussen cliënt en hulpverleners vele malen groter is (Cliëntenorganisatie ggze, 2007; Stolker e.a., 2004). Daarom is eenopname in de separeer zeer onwenselijk en moet alles op alles gezet wordenom dit te voorkomen. Veel interventies leggen de focus op het voorkomen vanseparatie, terwijl de cliënt al is opgenomen. Maar wat gebeurt er voorafgaandaan de opname en als de cliënt op de afdeling arriveert?

Onderstaand praktijkvoorbeeld geeft een indruk hoe de opname van een cliëntop een acute afdeling kan resulteren in separatie;

Erik is 25 jaar en wordt via de crisisdienst aangemeld bij een acute opname-

afdeling. Hij is aangetroffen op straat. Hij was aan het schelden en dingen aan

het vernielen. Ook viel hij voorbijgangers lastig, hij schold ze uit. Op het moment

dat de politie hem mee wilde nemen naar het bureau, werd hij agressief. Hier-

door moest hij met flinke overmacht in een politiebusje gezet worden. Op het

bureau was er geen enkele medewerking van Erik. Hij viel opnieuw agenten aan

en bleef maar roepen dat ze hem komen halen en dat ze weten waar hij is omdat

er een chip in zijn hoofd geïmplanteerd is. De politie schakelde de crisisdienst in.

Een Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige en een Psychiater kwamen hem

beoordelen. Hij weigerde mee te werken, hij wilde niets vertellen over wat er

gebeurd was. Het enige wat hij aangaf was dat hij niets zou gaan zeggen omdat

ze hem ook daar konden horen. De psychiater gaf een inbewaringstelling (IBS)

af en nam contact op met de opnameafdeling. De aanmelding luidt: ‘Zeer

agressieve man van 25 jaar met vermoedelijk een psychose, advies om hem op te

nemen in de separeer, omdat hij agenten heeft aangevallen.’ Aangekomen op de

afdeling, vond er direct een gesprek plaats in de voorruimte van de separeer. Bij

het gesprek waren vier verpleegkundigen en een dienstdoende psychiater aan-

wezig. Opnieuw werden er veel vragen gesteld en hij weigerde veel vragen te

beantwoorden, hij was echter wel rustig. Toch wordt ervoor gekozen Erik in de

separeer op te nemen. Op het moment dat hem dit medegedeeld werd, werd hij

erg agressief en met flinke overmacht werd hij gesepareerd en in opdracht van de

psychiater kreeg hij Zyprexa toegediend.


De bovenstaande casus is een realistisch voorbeeld uit de praktijk. Dit soortsituaties komt regelmatig voor. Een cliënt wordt veelal na een hectisch verlopen dag van interventies (bijvoorbeeld door politie en crisisdienst) in eenverwarde, gespannen en angstige toestand bij de acute opnameafdeling aan-gemeld. Hoe kunnen separaties die binnen 24 uur na opname plaatsvindenworden voorkomen?

Voorkomen van dwang en drangLandelijk worden op verschillende organisatieniveaus interventies geïmple-menteerd om het aantal separaties te verminderen danwel te voorkomen. Dit varieert van het ondersteunen van hulpverleners tot het trainen van hetmanagement in gastvrije zorg. Al deze interventies lijken in de projectfasesucces te hebben, het aantal separaties daalt. Na afronding van het projectneemt het aantal separaties gaandeweg weer toe. Om het daadwerkelijk in-gebed te krijgen in de organisatie lijkt een cultuurverandering noodzakelijk(Walker, 2007). Voor het project ‘de eerste vijf minuten; is het halve werk’(Stringer, 2009) geldt dat hiermee rekening is gehouden. Om te voorkomendat na afronding van het project het aantal separaties opnieuw toeneemt, isgezorgd voor borging van het project in de verschillende organisatieniveaus(afdelingsmanagement, psychiaters, hulpverleners, directie) om zodoendeeen nieuwe manier van werken te realiseren.Wanneer cliënten opgenomen worden hebben ze vaak veel meegemaakt. Als bij aankomst op de afdeling hulpverleners direct beginnen met vragenstellen, gaat het vaak mis, cliënten worden boos en agressief. ‘De eerste vijfminuten; is het halve werk’ (Stringer, 2009) is een methode, waarin contactmaken met de cliënt centraal staat. Het project heeft een aantal zogeheten‘best practices’ opgeleverd waarin gestructureerd en praktijkgericht beschreven wordt hoe te handelen wanneer men een cliënt voor het eerst ontmoet. Een eerste uitgangspunt dat gehanteerd wordt in het project is deinteractie tussen cliënt en hulpverlener. Hoe onzorgvuldiger de interactie, hoeonzekerder en meer instabiel en dus meer onvoorspelbaar de reactie van decliënt zal zijn (Stringer, 2009). Onderzoek (Van der Werf, 2002) wijst uit dathet grootste risico dat een patiënt in de separeer belandt, plaatsvindt tussen de eerste vijf minuten en vijf dagen van de opname. De aanname is dat in elke eerste vijf minuten van een nieuw contact tussen hulpverlener en cliëntveel gedefinieerd wordt in handelingen en non-verbaal gedrag, wat voor de


kwaliteit van het verdere contact bepalend is. Tijdens deze eerste interactie-momenten worden belangrijke intenties overgebracht, zoals veiligheid vooralle partijen, wederzijds respect en informatieoverdracht (Van der Werf, 2002;McAllister, Matarasso, Dixon, Shepperd, 2004). Het project heeft ertoe geleid dat het eerste contactmoment tussen cliënt enhulpverlener anders ingekleed wordt. De verpleegkundige van de afdelingvraagt naar de eerste behoeftes van de cliënt en zorgt voor veiligheid. ‘Door cliënten eerst een maaltijd, iets te drinken of een douche aan te bieden, krijg je een totaal ander onthaal’, vertelt projectleider en onderzoeker BarbaraStringer. Ggz InGeest hanteert dit beleid niet alleen bij het moment van opname, maar ook bij wisseling van de diensten op de opnameafdeling. Zodra verpleegkundigen hun dienst beginnen, gaan zij eerst de afdeling op,nieuwe en langer opgenomen cliënten de hand schudden en informeren hoehet met hen is. Voorheen werd er eerst aandacht besteed aan de overdracht inplaats van het contact maken met de cliënten. Een gastvrije benadering is eenvan de basisprincipes van het project. Maar wat is nu gastvrijheid?

Gastvrijheid en gastvrije zorgVolgens de Van Dale is gastvrijheid:‘hartelijkheid voor gasten, gulheid in hetonthalen of herbergen van gasten’, ook wel ‘hospitaliteit’ genoemd. Hospes

is ‘gast’ en een hospitaal is dus een huis voor gasten. Het Engelse woord ‘hospitality’ wordt in Nederland momenteel veelvuldig gebruikt. De om-schrijving lijkt duidelijk, maar wanneer aan cliënten of verpleegkundigenwordt gevraagd wat zij onder ‘gastvrijheid’ verstaan, antwoorden zij allemaalverschillend. Toch zijn uit de diverse antwoorden enkele terugkerende elementen te halen. Mensen ervaren ‘gastvrijheid’ als ze zich welkom voelen;menselijk worden benaderd; regisseur kunnen zijn over hun eigen leven;eigen verantwoordelijkheid hebben en over keuzevrijheid beschikken. Hetgaat om een algemeen gevoel van welbehagen en dat is nadrukkelijk nietbeperkt tot de medische aspecten. Gastvrijheid heeft te maken met belevingen die is voor ieder mens anders.

Het idee van gastvrije zorg komt uit Amerika, waar ziekenhuizen sterk gerichtzijn op het cliënten naar de zin maken. In het ziekenhuis kunnen cliëntendaar bijvoorbeeld hun huisdier meenemen en à la carte eten. Uit onderzoekblijkt dat cliënten die zich op hun gemak voelen, gedurende een opname,


sneller herstellen. Theorieën over gastvrijheid in de zorg, zoals Planetree ofhet gedachtegoed van Fred Lee (2009) in ‘Als Disney de baas was van uw zie-kenhuis’, hanteren allemaal de menselijke relaties als uitgangspunt. Leebeschrijft kwaliteit volgens vier principes: veiligheid, vriendelijkheid, show enefficiency. Planetree is een manier van zorgen waarbij de cliënt centraal staat,en richt zich vooral op de menselijke kant van de zorg. Persoonlijke zorg diegebaseerd is op dat wat cliënten belangrijk vinden. Zodat de bestaande zorgnog beter voelt. Dit gevoel wordt nog versterkt door een prettige en zorgzameomgeving. Een omgeving met veel licht, warme kleuren en natuurlijke elementen, waar cliënten en bezoekers zich op hun gemak voelen. Het betreftook het zorgen voor tevreden en gemotiveerde medewerkers en een positievebijdrage van familie en vrienden aan de behandeling. Naast het centraal stellen van de menselijke relaties, gaan deze theorieën ook in op de wenselijkeaansturing. Het is van belang om het leveren van kwaliteit meer te waarderendan kwantiteit. Ook wordt in de theorie aandacht besteed aan het leren vanbedrijven buiten de zorgsector, zoals hotels of pretparken. Naast de genoemdepunten motiveren zij het belang van innovatie. Het vertrouwen van de klant in het ziekenhuis wordt veelal gevoed door indirecte zaken, zoals de opstelling van de medewerkers, de bejegening, demanier waarop vragen worden beantwoord en informatie wordt gegeven (Lee, 2009). Maar hoe passen deze theorieën in de Geestelijke Gezondheids-zorg? En wat is nu ‘goede zorg’?

Zorgethiek en beroepscodeHoe goede zorg ervaren wordt is sterk individueel afhankelijk. Naast het adequaat en correct uitvoeren van de behandeling zelf, speelt de bejegeningdoor verpleegkundig personeel een belangrijke factor in hoe de cliënt zorgbeoordeelt. De ene cliënt verstaat bijvoorbeeld onder goede zorg dat verpleeg-kundigen vriendelijk zijn, terwijl een ander de behandeling zelf onder goedezorg vindt vallen. Bij verpleegkundigen zelf wordt goede zorg vooral gezien alsvoldoen aan de eisen van de organisatie. De reden dat goede zorg moeilijk tedefiniëren valt, heeft ook te maken met het feit dat er verschillende definitieszijn.

Joan Tronto omschrijft in haar boek Moral boundaries (1993) zorg als: ‘Een typisch menselijke activiteit die alles omvat wat wij doen om onze


‘wereld’ zo in stand te houden, te continueren en te herstellen dat wij daarinzo goed mogelijk kunnen leven. Die wereld omvat onze lichamen, ons persoon-zijn en onze omgeving die we trachten samen te weven tot een complex web, dat het leven ondersteunt.’

Hoewel zorg in deze omschrijving in de eerste plaats als een handeling wordtaangeduid, gaat het er tegelijkertijd om dat die handeling vanuit een bepaaldehouding of motivatie wordt gedaan. In het boek Moral understandings (2007)beschrijft Walker de moraal als een tijdelijk evenwicht tussen mensen, datontstaat in praktijken van verantwoordelijkheden. Deze theorie definieert verantwoordelijkheden niet eenzijdig (statisch) en juridisch in termen vanaansprakelijkheden. Het gaat erom hoe mensen vanuit hun zelfbeeld en relaties zorgen hebben om en voor anderen, en van daaruit verantwoordelijk-heden op zich nemen. In plaats van of een beslissing tot dwang wel of nietgerechtvaardigd is, staat de vraag centraal wie waarvoor verantwoordelijkwordt geacht bij zorgvragen en zorgbehoeften (Verkerk & Widdershoven,2005). Idealiter komen de cliënt en de zorgverlener vanuit eigen normatieveveronderstellingen tot een gezamenlijke invulling van goede zorg. Op gesloten afdelingen in de psychiatrie is er vaak een machtsstrijd tussenzorgverleners en cliënten. Verantwoordelijkheden van de cliënt worden over-genomen. Als er sprake is van dwang, bepaalt de zorgverlener uiteindelijk watgoed handelen is. Deze eenzijdige invulling van goede zorg is niet ideaal,maar soms onvermijdelijk. Als een cliënt zo ziek is dat hij niet in staat is hetcontact aan te gaan of geen beslissingen kan nemen moeten hulpverleners ditovernemen. Het zou beter zijn wanneer de cliënt zou instemmen met denoodzakelijk geachte zorg. Dat er sprake zou zijn van wederzijdse en geza-menlijke betekenisgeving aan goede zorg.

Het gezamenlijke karakter van zorg wordt nog eens onderstreept wanneerzorg nader ontleed wordt als een proces dat verschillende fasen kent. Trontoonderscheidt naast de fase van het concrete zorgen, nog drie andere fasen inhet zorgproces. De fase van het zich zorgen maken om: het aandacht hebbenvoor het feit dat zorg nodig is. De fase van ‘zorgen voor’ vereist het aanvaardenvan de verantwoordelijkheid dat zorg gegeven zal worden. Ten slotte is er defase van het ontvangen van zorg. Afhankelijk van de respons van de zorg-vrager kan worden bepaald of adequate zorg gegeven is. Goede zorg wordt


daarmee door Tronto gedefinieerd als op aandachtige, verantwoordelijke,competente en responsieve wijze geven en ontvangen van zorg (Tronto, 1993).Met het aanwijzen van deze vier fasen onderstreept Tronto het karakter vanzorg als een proces waarin verscheidene betrokkenen op verschillende niveaus een rol spelen. Hieronder wordt de rol van verpleegkundige in hetzorgproces verder toegelicht.

De Nationale Beroepscode voor Verpleegkundigen en Verzorgenden (De Witte,Berkers, Visser, 2007) geeft uitgangswaarden voor het verlenen van ‘goedezorg’. Deze beroepscode bevat normen en waarden voor de beroepsgroepenen specifiek voor het verpleegkundig handelen. Belangrijke waarden zijn respect, vertrouwelijkheid, eerlijkheid, weldoen, geen schade toebrengen,autonomie en rechtvaardigheid. Hiermee biedt de Nationale Beroepscode eenleidraad voor het handelen en de verantwoording daarvan. De taak van ver-pleegkundigen is het bevorderen en in stand houden van de gezondheid, hetvoorkomen van ziekte en handicap, het bijdragen aan genezing en herstel vanziekten en het verlichten van lijden en ongemak.

In de eed (v&vn, 2009) staat dat de professional het beroep op een verant-woorde en betrouwbare wijze zal uitoefenen (Van der Arend, Gastmans,2002). Dit belooft de zorgverlener te doen volgens enkele normen enwaarden. Drie normen en waarden uit de eed worden in dit artikel in relatiegebracht met Gastvrije zorg. Het goed verzorgen van de zorgvrager, het lijdenverlichten en helpen om de best mogelijke kwaliteit van leven te realiseren.Het lijden verlichten en het goed verzorgen van de cliënt betekent dat je hetcontact aangaat, dat je de cliënt welkom heet op de afdeling, hem of haar degelegenheid geeft te wennen en te acclimatiseren op de opnameafdeling.Onder het goed verzorgen van de cliënt kan verstaan worden dat je ook interesse toont in zijn of haar verhaal, in de omgeving (familie, vrienden).

ConclusieIs het nu zo dat verpleegkundigen die werken op een acute opnameafdelinganders moeten gaan werken en anders moeten gaan denken om separaties bijopname te voorkomen?


Zoals de literatuur beschrijft en ook de uitkomsten van het project ‘de eerstevijf minuten’, is het noodzakelijk te kijken naar het eerste contact met de cliënt. De checklist die is voortgekomen uit het project ‘de eerste vijf minuten’is een goede leidraad voor het aangaan van het contact met de cliënt. ‘Heb jeoveral aan gedacht?’ en geef je de cliënt de gelegenheid te wennen aan zijn/haar nieuwe omgeving? Als bij contact proactief wordt aangesloten op de beleving van cliënt en familie kunnen veel spanning, misverstanden en escalatie worden voorkomen (Stringer, 2009). Om het aantal dwang- endrangmaatregelen succesvol te verminderen in de ggz zal een cultuuromslagplaats moeten vinden. Een cultuuromslag is een proces van jaren en zal gedragen moeten worden door de gehele organisatie. Belangrijk is dat vooraldie interventies effectief zullen zijn waarvan medewerkers de haalbaarheidhoog inschatten (Colton, 2004). Het klinkt misschien allemaal eenvoudig maar de praktijk is weerbarstiger.Het is niet een verandering die van de een op de andere dag plaats zal vinden.Implementeren van een checklist alleen is niet voldoende, het gaat om eenverandering van attitude over patiëntenzorg, maar ook over het verpleeg-kundige beroep. Terug naar de casus van Erik, nu uitgaande van een gastvrije benadering. Er was te weinig voorinformatie bekend bij de opnameafdeling. Erik wasagressief geweest naar de politie, was dat nu een voorteken voor agressiefgedrag op de afdeling? Veiligheid staat voorop maar creëer je op deze maniernu daadwerkelijk een veilige situatie?Veiligheid kun je creëren door echt contact te maken met de cliënt. Erik hoe ishet voor jou om hier te zijn, wat erg voor je dat je opgenomen bent. Wil je wateten of drinken?

Bij een gastvrije ontvangst moet je navragen of familie betrokken is bij de cliënt. In deze casus was dit, achteraf gezien, het geval. Ouders maakten zichernstig zorgen om Erik. Ouders zijn niet gebeld door de politie. De verpleeg-kundige heeft dit verder niet uitgevraagd en geen actie ondernomen. Erikkwam op de afdeling en werd direct in de voorruimte van de separeer gezet. Je zegt impliciet tegen de cliënt: 'We vertrouwen je niet. Laat maar zien dat jeje kunt gedragen, anders moeten we je hier laten.' Vaak neemt de spanning enboosheid dan toe. Het is moeilijk een inschatting te maken van gevaar. Maardoor contact te maken met de cliënt krijg je hier een beter beeld van en meer


grip op. Cliënten zijn vaak agressief uit angst. Als de cliënt zich veilig voelt,vertrouwen in hulpverleners krijgt, neemt de angst en agressie vaak af.Het contact aangaan met een cliënt in crisis kost tijd en geduld. Door er te zijnvoor de cliënt kun je enerzijds vertrouwen creëren, anderzijds anticiperen opwat de cliënt zegt of doet. Deze aanpak zal niet in alle gevallen succesvol zijn.Wel wordt vaak te snel en te vanzelfsprekend gesepareerd. Als we separatiesterug willen dringen, is het van belang dat we oog krijgen voor de behoeftesvan de cliënt, het contact aangaan en proberen vertrouwen te creëren. Danontstaan mogelijkheden om te anticiperen op gevaarlijke situaties. Al dezezaken samen maken dat separatie in veel gevallen niet meer nodig zal zijn.

Gastvrijheid kan het verschil maken in de beleving van de cliënt, bijdragenaan een sneller herstel, een veiligere omgeving, een prettiger verblijf en aan de keuzevrijheid en automie van de cliënt. Maar ook een prettigere werkplekvoor de hulpverleners, meer werkplezier.

L. Schickendantz


Altrecht


noten 135


1

Aanbevelingen deden

H.Vergouwen, psychiater,

enige tijd hoofd van het

Crisiscentrum Rotterdam en

P. Zuiddam, voormalig

medewerker van het

Crisiscentrum Rotterdam.

Een menselijke maat

1

Volgens Van Os et al. (1996)

heeft de diagnose schizo-

frenie een belangrijk deel

van haar nut voor de praktijk

verloren. Symptomen en

symptoomdimensies achten

zij nuttiger voor het voorspel-

len van het beloop en de uit-

komst van een stoornis dan

diagnostische categorieën.

Op basis van zijn werk in de

internationale commissie

voor de ontwikkeling van

dsm v, stelt Van Os (2009)

deze alternatieve manier van

classificeren voor.

Noten

literatuur 137

Alcoholafhankelijke patiënt

in algemeen ziekenhuis:

noodgedwongen detox!

Achilles, R.A., Beerthuis,

R.J., Ewijk, W.M. van (2006).

Handboek Spoedeisende

Psychiatrie. Amsterdam:

Benecke N.I.

Arts, K. (2009).

Wie een Wernicke-syndroom

diagnosticeert, is altijd te

laat. Verslaving, 5, 30-38.

Clijsen, M, Garenfeld, W.,

Kuipers, G., Loenen, E. van,

Piere, M. van (2008).

Leerboek psychiatrie voor

verpleegkundigen. Maarssen:

Elsevier.

Emmen, M., Wolersheism,

H., Bleijernberg, G.,

Schippers, G.

How to optimise inter-

ventions for problem

drinking among hospital

outpatiens. Neth J Med 2005:

63:421-427.

Franken, I., Brink, W. van

den (2009).

Handboek verslaving. Utrecht:

De Tijdstroom.

Laar, M.W. van, Cruts,

A.A.N., Verdurnen, J.E.E.,

Ooyen-Houben, M.M.J. van,

Meijer, R.F. (2008).

Nationale Drug Monitor:

Jaarbericht 2007. Utrecht:

Trimbos-Instituut.

Lemmers, L., Riper, H.

(2007).

Probleemdrinkers aangepakt,

actieplan partnership vroeg-

signalering alcohol. Baarn:

De Drukkerij.

Lieshout, T. van (2009).

Dat scheelt een slok op een

borrel. Afstudeerverslag hbo

Masteropleiding Advanced

Nursing Practice.

Amsterdam.

Loth, C., Rutten, R., Huson-

Anbeek, D., Linde, L. (1999).

Verslaving en de verpleeg-

kundige praktijk. Maarssen:

Elsevier/De Tijdstroom.

Miller,W., Rollnick, S.

(2005).

Motiverende gespreksvoering.

5e druk. Gorinchem:

Ekklesia.

Multidisciplinaire Richtlijn

Stoornissen in het gebruik

van alcohol (2009).

Richtlijn voor de diagnostiek

en behandeling van volwassen

patiënten met een stoornis in

het gebruik van alcohol.

Utrecht: Trimbos-instituut.

Literatuur


Achilles, R. A., Beerthuis, R.

J. , Ewijk, W. M. van (2006).

Handboek spoedeisende

psychiatrie. Amsterdam:

Benecke N.I.

Boszormenyi-Nagy, I.,

Grunebaum, J. , Ulrich, D.

(1991).

Contextual therapy. In A.S.

Gurman, D.P. Kniskern

(Red.), Handbook of family

therapy, Vol. 2 (pp. 200-238).

Philadelphia: Brunner/

Mazel.

Caplan, G. (1964).

Principles of preventive

psychiatry. New York: Basic

Books.

Diepraam, A., Smeerdijk,

A.M. (2003).

Crisis module. Kortdurende

Klinische Crisisinterventie.

Utrecht: ggz Nederland.

Ferson, R., Vanhoeck, K. ,

Vermeiren, W. (1998).

Handboek Ambulante crisis-

interventie. Methodiek en

Praktijk. Leuven/Amers-

foort: Acco.

Gersons, B.P.R. (1986).

Acute psychiatrie. Deventer:

Van Loghum Slaterus.

Jenner, J.A. (2003).

Directieve interventies in de

acute en sociale psychiatrie.

Assen: Van Gorcum.

Joy, C.B., Adams C.E.,

Rice K.

Crisis intervention for people

with severe mental illnesses.

Cochrane Database of

Systematic Reviews 2006,

Issue 4. Art. No.: CD001087.

DOI: 10.1002/14651858.

CD001087.pub3.

Miller, S.D., Duncan, B.L. ,

Hubble, M.A. (2004).

Beyond integration: the

triumph of outcome over

process in clinical practice.

Psychotherapy in Australia,

10(2).

Oenen, F.J. van, Bernardt,

C., Post, L. van der (2007).

Praktijkboek Crisisinterventie.

De kunst van het interveniëren

in moeilijke behandelsituaties

in de spoedeisende psychiatrie

en psychotherapie. Utrecht:

de Tijdstroom.

Slaiku, K.A. (1990).

Crisis intervention (2nd ed.).

Boston: Allyn, Bacon.

Tyhurst, J.S. (1957).

The role of transition states

including disasters in mental

illness. Symposium on

preventive and social

psychiatry. Washington dc:

Walter Reed Army Institute

of Research.

Nederlandse Vereniging voor

Psychiatrie (2004).

Richtlijn delirium.

Amsterdam: Boom.

Sanders, B., Wilkinson, C.,

Allsop, S. (1991).

Motivational interviewing:

Preparing people for change.

New York: Guilford Press.

Schippers, G., Brokken, L.,

Otten J. (1994).

Doorlichting Voorlichting

Alcoholgebruik, handleiding en

protocol. Nijmegen: Bureau

Bêta.

Vereniging voor

Consultatieve psychiatrische

Verpleegkunde (vcpv)

(2004).

Verpleegkundig Consulent

Liaisonpsychiatrie. Utrecht.


literatuur 139

Ouderen en alcohol-

problematiek

American Psychiatric

Association (2006).

Beknopte handleiding bij de

Diagnostische Criteria van de

DSM-IV-TR. Amersfoort:

Drukkerij Wilco.

Babor, T.F., Higgings-Biddle,

J.C., Saunders, J.B.,

Monteiro, M.G. (2001).

Audit. The Alcohol Use

Disorders Identification Test.

Geneve: World Health

Organization.

Buijssen, H. (red.) (2008).

Psychologische hulpverlening

aan ouderen. Deel 2:

Psychiatrische problematiek.

Baarn: HBuitgevers.

Etten, D. van (2003).

Alcoholproblemen bij

ouderen. Tijdschrift voor

Verpleegkundigen, nr.5,

p.52- 55.

Etten, D. van (2004).

Alcoholproblemen bij

ouderen in Nederland.

In: Alcohol en ouderen.

Verslag van studiemiddag

over alcoholgebruik door

ouderen en daarmee samen-

hangende problematiek in

verpleeg- en verzorgings-

tehuizen, gehouden op

30 september 2004.

Factsheet Alcohol en

ouderen. nigz, 2005.

Factsheet Alcohol en

ouderen in de verslavings-

zorg in Nederland (1998-

2007). Trimbos-instituut

i.s.m. Nederlands Kennis-

centrum Ouderenpsychiatrie

en Stichting Informatie-

voorziening Zorg, juni

2009.

Jong, C.A.J. de (2006).

Chronisch verslaafd: de

therapeut, de patiënt en de

ziekte. Nieuwegein: Budde

Grafimedia.

Laar, M.W. van, Cruts,

A.A.N., Verdurmen, J.E.E.,

Ooyen-Houben, M.M.J. van,

Meijer, R.F. (red.) (2008).

Nationale Drug Monitor.

Jaarbericht 2007. Utrecht:

Trimbos.

Miller, W.R., Rollnick, S.

(2005).

Motiverende gespreksvoering.

Een methode om mensen voor

te bereiden op verandering.

Gorinchem: Ekklesia.

Multidisciplinaire richtlijn

Stoornissen in het gebruik

van alcohol (2009). Utrecht:

Trimbos-instituut.

Richtlijnen goede voeding

(2006).

Den Haag: Gezondheids-

raad, 2006; publicatie

nr 2006/21.

Risselada, A., Kleinjan, M.,

Jansen, H. (2009).

Veilig drinken op leeftijd.

Screening en behandeling

van alcoholproblematiek bij

ouderen in de huisartsen-

praktijk. Rotterdam: ivo.

Rutten, R., Loth, C.,

Hulshoff, A. (red.). (2009).

Verslaving. Handboek voor

zorg, begeleiding en preventie.

Maarssen: Elsevier Gezond-

heidszorg.

www.rivm.nl/vtv,

geraadpleegd 15 juli 2009.

www.veiligheid.nl/factsheet

valongelukken 55plus,

geraadpleegd 15 juli 2009.

Een menselijke maat

Abma, R.(2005).

Met gezag en deskundigheid.

Amsterdam, Uitgeverij swp.

Abma, R. (2006).

Bespreking van Hans de

Waardt (2005). Mending

Minds. A cultural history of

Dutch Academic Psychiatry.

Rotterdam: Erasmus

Publishing. 312p.

Baart, A. (2001).

Een theorie van de presentie.

Den Haag: Lemma.

Baart, A., Grypdonck, M.

(2008).

Verpleegkunde en presentie.

Den Haag: Lemma.

Baart, A., (2009).

Is Presentie te Meten?

Werkconferentie, Utrecht:

18 september 2009.

Bakker, C., Blok, G.,

Vijselaar, J. (1999).

Delta, negentig jaar psychiatrie

aan de Oude Maas. Utrecht:

Uitgeverij Matrijs.

Boevink, W. , Dröes, J.

(2005).

Herstelwerk van mensen

met een psychiatrische

beperking. Psychopraxis, 7,

14-20.

DeRidder, R. (1991).

Opvattingen over agressie in

psychologische theorieën en

onderzoek: en onderzoek:

een sociaalpsychologische

evaluatie en een alternatief

model. In: Oud, N.E. (2005)

Agressie, Dwingeloo,

Kavannah.

Dongen, E. van (1994).

Zwervers, kunstenaars,

strategen. Gesprekken met

psychotische mensen.

Amsterdam: Thesis

publishers.

Engeltjes, A., Spek, J. (2007).

Verplegen van zorgvragers met

een psychiatrische ziekte.

Baarn: Uitgeverij Versluis bv.

Foudraine, J. (1971).

Wie is van hout…,Bilthoven:

Ambo.

Frank, A.F., Gunderson, J.G.

(1990).

The role of the therapeutic

alliance in the treatment of

schizophrenia. Archives of

General Psychiatry, 47:228-

235, in Multdisciplinaire

richtlijn schizofrenie (2005).

Geraadpleegd op

19-09-2009 via

www.cbo.nl/product/richt-

lijnen/folder2002102312

1843/rl_schizo_2005.pdf.

Handreiking: Sociale veilig-

heid in de GGZ, aangifte doen

bij agressie en/of gewelds-

incidenten (2009).

Geraadpleegd op

22-11-2009 via

www.recht.nl/nieuws/

gezondheidsrecht/archief/in

dex.html?nid=38055.

Hoop, I.H. de (2009).

Boosheid om bejegening.

Ongepubliceerd manuscript.

Saxion Hogescholen,

Deventer.

Jenner, J. (2006).

Hallucinaties, kenmerken, ver-

klaringen, behandeling.

Assen: Koninklijke van

Gorcum.

Jenner, J.A., Nienhuis, P.,

Willige, G. van de (2006b).

‘Hitting’ voices of schizo-

phrenia patients may

lastingly reduce persistent

auditory hallucinations and

their burden: 18 month out-

come of a randomized

controlled trail. Canadian

Journal for psychiatry: 51: 169-

177.

Jenner, J.A., Willige, G. van

de, Wiersma, D. (1998).

Effectiveness of cognitive

therapy with coping training

for persistent auditory

hallucinations: a retro-

spective study of attenders

of a psychiatric out-patient

department. Acta Psychiatry

Scandinavia, 98 (5), 384-389


literatuur 141

In: Jenner, J. (2006).

Hallucinaties, kenmerken,

verklaringen, behandeling.


Gorcum.

Kal, D. (2002).

Kwartiermaken, werken aan

ruimte voor mensen met een

psychiatrische achtergrond.

Amsterdam: Boom.

Kal, D. (2002).

Betekenis van presentie-

benadering voor de sociale

psychiatrie. Geraadpleegd

op 10-09-2009 via

www.kwartiermaken.nl/pdf/

lezafschJohngetkate.pdf.

Konst, S. (2008).

Werken aan herstel, vergro-

ten van de zelfredzaamheid

van patiënten. Verpleging Nu,

2008, 13,11-13.

Lansbergen, W. (1998).

Zwemmen naar het paradijs,

Heesch: Frappant.

Lauveng, A. (2007).

Morgen ben ik een leeuw,

Amsterdam: Archipel .

Menckel, Viitisaara, (2002).

Introduction. In Richter, D.,

Whittington, R., Violence in

Mental Health Settings, New

York, Springer.

Os, J. van, Fahy, T.A., Jones,

P., Harvey, I., Sham, P.,

Lewis, S., Bebbington, P.,

Toone, B.,Williams, M.,

Marray, R. (1996).

Psychological symdromes in

the functional psychoses in

the functional psychoses:

associations with course and

outcome. Psychological

Medicine, 26, 161-176.

Os, J. van (2009).

Psychose: Wetenschap in de

Praktijk. Symposium,

Maastricht: 13 mei 2009.

Pijnenburg, M., Leget, C.,

(2005).

Agressie in het ziekenhuis,

ethische aspecten van onder-

vinden, reageren en voor-

komen. Budel, Uitgeverij

Damon.

Stant, A.D., TenVergert,

E.M., Groen, H., Jenner, J.A.,

Nienhuis, F.J., Willige, G.

van der, Wiersma, D. (2003).

Cost-effectiveness of the hit

programme in patients with

schizophrenia and persistent

auditory hallucinations. Acta

Psychiatry Scandinavia; 107:

361-368. In : Jenner, J.

(2006). Hallucinaties,

kenmerken, verklaringen,

behandeling. Assen:

Koninklijke van Gorcum.

Wiersma, D., Jenner, J.A.,

Nienhuis, F.J., Willige, G.

van der (2004).

Halluciantions focuses

integrative treatment

improves quality of life in

schizophrenia patients. Acta

Psychiatry Scandinavia 109:

194-201. In: Jenner, J.

(2006). Hallucinaties,

kenmerken, verklaringen,

behandeling. Assen:

Koninklijke van Gorcum.

Wiersma, D., Jenner, J.A.,

Nienhuis, F.J., Stant, D.,

Willige, G. van der.

Last van stemmen.

Groningen: Rob Giel

Onderzoekscentrum, 2001.

In: Jenner, J. (2006).

Hallucinaties, kenmerken, ver-

klaringen, behandeling.


Gorcum.

De ggz-vs:

een nieuwe discipline in de

gehandicaptensector

Barelds, D.P.H., Luteijn, F.,

Dijk, H. van, Starren, J.

(2007).

Nederlandse Persoonlijkheids

Vragenlijst. Amsterdam:

Pearson Assesment and

information bv.

Bijl, R.V., Koedoot, P.J.

(1994).

Haalbaarheidsstudie scenario-

onderzoek ‘Verstandelijke

handicaps’. Utrecht:

Nederlands centrum voor

Geestelijke volksgezondheid.

Dosen, A. (2008).

Psychische stoornissen,

gedragsproblemen en

verstandelijke handicap.

Assen: Koninklijke Van

Gorcum.

Gillberg, C. (1986).

Psychiatric disorders in

mildly and severely

retarded urban children and

adolescents; epidemiological

aspects. Br. J. Psychiatry. 149,

p.68-76.

Gostason, R. (1985).

Psychiatric illness among the

mentally retarded; a Swedish

population study. Acta

Psychiatrica Scandinavica,

Suppl. 318, p.1-18.

Klerk, M.M.Y. de (2000).

Rapportage gehandicapten

2000. Arbeidsmarkt en

financiële situatie van mensen

met beperkingen en/of

chronische ziekten.

Den Haag: scp.

Koedoot, P.J. (1997).

Verstandelijke handicap.

In: Maas, I.A.M., Gijsen, R.,

Lobbezoo, I.E. en Poos,

M.J.J.C. Volksgezondheid

toekomst verkenning 1997,

I. De gezondheidstoestand:

een actualisering. Bilthoven/

Utrecht: Elsevier/De Tijd-

stroom.

Leeuw, M. de (2008).

Verpleegkundig specialist in

de ggz: twee opleidingen,

één gedachte. Verpleegkunde,

4, 24-26.

Luckasson, R. (2002).

Mental Retardation:

Definition, classification and

systems of supports (9th ed.).

Washington, dc: aamr.

Schrojenstein Lantman-de

Valk, H.M.J. van et al.

(2002).

Prevalentie-onderzoek

mensen met een verstandelijke

beperking in Nederland.

Maastricht: Universiteit

Maastricht.

Veen, W.J. van der (2001).

The small epidemiologic

transition; on infant survival

and childhood handicap in low

mortality countries [thesis].

Groningen: Rijksuniversiteit

Groningen.

Wortelboer, M.J.M. et al.

(2000).

Trends in live birth

prevalence of Down

syndrome in the Northern

Netherlands 1987-96:

the impact of screening and

prenatal diagnosis. Prenatal

Diagnosis 2000; 20: 709-713.

www.deoverheid.nl

www.ggznederland.nl

www.ggzvs.nl

www.verpleegkundig-

specialismen.nl

www.rivm.nl


^

literatuur 143

Behandelen en rehabiliteren

moeten beide binnen herstel-

gerichte zorg voor patiënten

met een emotieregulatie-

stoornis!

Antai-Otong D. (2003).

Psychosocial rehabilitation.

Nursing Clinics of North

America, 38 (1), 151-160.

Anthony, W.A. (1993).

Recovery from mental

illness: the guiding vision of

the mental health service

system in the 1990s.

Psychosocial rehabilitation

journal, 16, 4, 11-23.

Arrindell, W.A., Ettema,

J.H.M. (1986).

Handleiding bij een multi-

dimensionele psychopathologie-

indicator, SCL-90. Lisse:

Swets Test Publishers.

Boevink, W., Dröes, J.

(2000).

Rehabilitatie en behande-

ling? Beter vraaggestuurde

zorg! Passage, 9, 4, 223-228.


(2005).


met een psychische

beperking en wat kunnen

hulpverleners doen om hen

te ondersteunen?

PsychoPraxis 7, 14-20.

Bowden, K. (2002).

Inpatient nursing of border-

line personality disorder.

Nursing Monograph, 9-12.

Brandt- Dominicus, J.C.,

Hilgersom, J.M. (onder

auspiciën van de Landelijke

Stuurgroep Multi-

disciplinaire Richtlijn-

ontwikkeling in de ggz)

(2008).

Multidisciplinaire richtlijn

Persoonlijkheidsstoornissen.

Richtlijn voor de diagnostiek en

behandeling van volwassen

patiënten met een persoonlijk-

heidsstoornis. Utrecht:

Trimbos-instituut.

Critchfield, K. L., Benjamin,

L. S. (2006).

Principles for Psychosocial

Treatment of Personality

Disorder: Summary of the

apa Division 12 Task Force/

naspr Review. Journal of

Clinical Psychology, 62(6),

661-674.

Drake, R.E., Goldman, H.H.,

Leff, H.S., Lehman, A.F.,

Dixon, L., Mueser, K.T,

Torrey. W.C. (2001).

Implementing evidence-

based practices in routine

mental health settings.

Psychiatric Services 52,

179-182.

Dröes, J. (2005).

Rehabilitatie en behande-

ling: ruimte voor en onder-

steuning van herstel.

In: J. Dröes (red.), Individuele

rehabilitatie, behandeling en

herstel van mensen met

psychiatrische problematiek.

Amsterdam: swp, 163-171.

Fagin, L. (2004).

Management of personality

disorders in acute in-patient

settings. Part 1: Borderline

personality disorders.

Advances in Psychiatric

Treatment, 10, 93-99.

Gaag, M. van der, Pieters, G.,

Shepherd, G. (2000).

Rehabilitatie: omvang,

organisatie en effectiviteit.

In: Pieters, G., Gaag, M. van

der (red.). (2000).

Rehabilitatiestrategieën bij

schizofrenie en langdurig zorg-

afhankelijke patiënten (1-13).

Houten: Bohn Stafleu Van

Loghum.

Ggz Nederland (2009).

Naar herstel en gelijkwaardig

burgerschap. Visie op de

(langdurende) zorg aan

mensen met ernstige psychische

aandoeningen. Geraadpleegd

op 6-10-2009 via

www.ggznederland.nl/

scrivo/asset.php?id=305955

Giesen-Bloo, J., Arntz, A.

(2000).

Borderline persoonlijkheids-

stoornis: een uitdaging voor

behandeling. De Psycholoog,

7/8, 317-323.

Hafkenscheid, A. ( 2007)

Routine monitoring en feed-

back is een must: juist bij

complexe problematiek.

Workshop gegeven door

Anton Hafkenscheid, op

het congres Complexiteit in

psychotherapie, gehouden

in Amsterdam, 21 december

2007. Geraadpleegd op 17-11-

2009 via:

http://home.planet.nl/~hafk

e005/hafkenscheid/dl.html

Heerwaarden, Y. van, Hofs,

J., Walraven, G. (2008).

Literatuuronderzoek naar

Activerende Zorg Trajecten.

Met zorg aan de slag.

Rotterdam: Hogeschool

Inholland. Geraadpleegd op

1-6-2009 via

www.inholland.nl/NR/rdon-

lyres/D12700A1-B4A3-

4068-9CEA4DA0C20225

FB/0/Literatuuronderzoek

naarActiverendeZorg.pdf

Heesterman, W., Kockmann,

I., Wel, B. van (2004).

VERS: Vaardigheidstraining

Emotie Regulatie Stoornis.

Zuidlaren: Lentis en

Dimence.

Jacobs, S., Davidson, L.,

Steiner, J., Hoge, M. (2002).

The integration of treatment

and rehabilitation in psychia-

tric practice and services:

A case study of a community

mental health center.

Community Mental Health

Journal, 38 (1), 73-81.

Kopelowicz, A., Liberman,

R.P. (2003).

Integrating treatment with

rehabilitation for persons

with major mental illnesses.

Psychiatric Services, 54, 11,

1491-1498.

Krook, K. (2004).

Borderline de baas: gids voor

naastbetrokkenen. Baarn:

HB uitgevers.

Lehman, A.F. (1988).

A quality of life interview for

the chronically mentally ill.

Evaluation and Program

Planning, 11, 51-62.

Liberman, R.P., Hilty, D.M.,

Drake, R.E., Tsang, H.W.H.

(2001).

Requirements for multidisci-

plinary teamwork in psychia-

tric rehabilitation. Psychiatric

Services, 52, 10, 1331-1342.

Livesley, W.J. (2000).

A practical approach to the

treatment of patients with

borderline personality

disorder. The psychiatric

clinics of North America, 23,

211-232.

Livesley, W.J. (2004).

Changing Ideas About the

Treatment of Borderline

Personality Disorder. Journal

of Contemporary Psycho-

therapy. 34(3), 185-192.

Luijn, B. van (2001).

Crisisinterventie bij border-

line patiënten. Dth, 21, 3,

286-307.

Meekeren, E. van (2000).

Goed klinisch behandelen bij

borderlinepatiënten. MGv,

55, 11, 976-992.

Meekeren, E. van,

Ingenhoven, T., Luijn, B. van

(2003).

De apa Guideline voor de

behandeling van borderline-

patiënten. Een kritische

beschouwing. Maandblad

Geestelijke volksgezondheid,

58, 236-249.

Meekeren, E. van, Koomen,

E., Hoeven, B. van der

(2006).

Crisismanagement bij pati-

ënten met een borderline

persoonlijkheidsstoornis.

In: MGv, 61, 4, 313-322.

Michon, H., Weeghel, J. van

(2008).

Rehabilitatie-onderzoek in

Nederland: Overzicht van


literatuur 145

onderzoek en synthese van

bevindingen in de periode

2000-2007. In opdracht van

Trimbos-instituut,

Kenniscentrum Rehabilitatie

en ZonMw. Op 1 juni 2009

Geraadpleegd op 1-6-2009

via:

www.kenniscentrumrehabi-

litatie.nl/onderzoek/ken%2

02000%20-%202007/

Rapport%20Rehabilitatie

onderzoek%20in%20Neder

land.pdf

Moradi, M., et al. (2008).

Herstel van mensen met

ernstige psychiatrische

beperkingen: vanuit verschil-

lende perspectieven samen

verder. Tijdschrift voor

rehabilitatie en herstel,3.

Mrazek, P.J., Haggerty, R.

(red.) (1994).

Reducing risks of mental

disorder: Frontiers for

preventive intervention

research. Washington:

National Academy Press.

Overgenomen uit: Handboek

Preffi 2.0: richtlijn voor

effectieve gezondheids-

bevordering en preventie.

H. Kok, G. Molleman, H.

Saan, M. Ploeg (2005).

Woerden: nigz.

Nederlandse Vereniging voor

Psychiatrie (2005).

Beknopte handleiding bij de

diagnostische criteria van de

DSM-IV-TR. Bureau-editie.

Amersfoort: Drukkerij

Wilco. Vertaling van: uitgave

van American Psychiatric

Association, 2001.

Nederlands who-fic

Collaborating Centre (2002).

ICF: Internationale

classificatie van het menselijk

functioneren. Houten: Bohn

Stafleu Van Loghum.

Noren, K. et al. (2007).

Psychological distress and

functional impairment in

patients with personality

disorders. Nordic Journal of

Psychiatry, 61(4), 260-270.

Osborne, L. L., Fry

McComish, J. (2006).

Working with Borderline

Personality Disorder.

Nursing interventions using

Dialectical Behavioral

Therapy. Journal of

Psychosocial Nursing, 44, 6,

41-47.

Reynolds, S. K., Wolbert, R.,

Abney-Cunningham, G.,

Patterson, K. (2007).

Dialectical behavior therapy

for assertive community

treatment teams. In: Dimeff,

L.A., Koerner, K. (Ed) (2007).

Dialectical behavior therapy in

clinical practice: Applications

across disorders and settings.

(pp. 298-325). New York:

Guilford Press.

Ryan, R. M. (2005).

The developmental line of

autonomy in the etiology,

dynamics, and treatment of

borderline personality

disorders. Development and

Psychopathology, 17, 987-

1006.

Siegert, E., Krook, K.,

Bransen, E. (2006).

Omgaan met Borderline.

Psycho-educatieve cursus voor

directbetrokkenen. Utrecht:

Trimbos-instituut.

Valenkamp, M., Swildens,

W., Mentjox, R., Weeghel, J.

van (2006).

Rehabilitatie en de rol van

de behandelaar. Peiling in

de ggz-praktijk. Passage,

tijdschrift voor rehabilitatie, 15,

2, 35-43.

Wel, B. van et al. (2009).

De effectiviteit van de

vaardigheidstraining emotie-

regulatiestoornis (vers) in de

behandeling van de border-

linepersoonlijkheids-

stoornis; een gerandomi-

seerd onderzoek. Tijdschrift

voor psychiatrie, 5, 291-302.

Wilken, J.P., Droes, J.,

Weeghel, J. van, Karman-

Mogendorff, E. (2003).

Rehabilitatie: naar een

gemeenschappelijk

referentiekader. Passage, tijd-

schrift voor rehabilitatie, 12, 3,

140-149.

Woods, P, Richards, D.

(2003)

Effectiveness of nursing

interventions in people with

personality disorders.

Journal of Advanced Nursing,

44, 2, 154-172.

Op tijd beginnen met

‘herstel’

Bertolote, J., McGorry, P.D.

(2005).

Early intervention and

recovery for young people

with early psychosis:

consensus statement.

The British Journal of

Psychiatry, 48, 116-119.

Birchwood, M., Todd, P.,

Jackson, C. (1998).

Early intervention in

psychosis, the critical hypo-

thesis. The British Journal of

Psychiatry, 172(33), 53-9.

Boevink, W. (2000).

Ervaring, ervaringskennis,

ervaringsdeskundigheid.

Deviant, 26, 4-9.


(2005).


met een psychiatrische

beperking en wat kunnen

hulpverleners hier aan doen

om hen te ondersteunen?

PsychoPraxis, 07, 14-20.

Boevink, W. (2005).

Herstelprocessen van

mensen met psychische aan-

doeningen. Passage 14, 7-18.

Boevink, W., Prinsen, M.,

Elfers, L., Dröes, J., Tiber, M.,

Wilrycx, G. (2009).

Herstelondersteunende

zorg, een concept in ontwik-

keling. Tijdschrift voor

Rehabilitatie 18, (1), 42-54.

Gagne, C. (2004).

Rehabilitatie: een weg tot

herstel. Voordracht Studie-

dag ‘Rehabilitatie en

Herstel’, Groningen:

Lectoraat Rehabilitatie

Hanzehogeschool, 14 juni

2004.

Goei, L. de, Plooy, A.,

Weeghel, J. van (2006).

Ben ik goed in beeld? Hand-

reiking voor de bestrijding van

stigma en discriminatie wegens

een psychische handicap.


Harrison, G., Hopper, T.,

Graig, E. (2001).

Recovery from a psychiatric

illness: a 15- and 25-year

international follow up study.

The British Journal of


Hayward, P., Bright, J.A.

(1997).

Stigma and mental illness:

A review and critique.

Journal of Mental Health 6,

(4), 345-54.

International Early Psychosis

Association writing group.

(2005).

International clinical

practice guidelines for early

psychosis. The British Journal


of Psychiatry, 187(48), 120-

124.

Kelly, J., Wellman, N., Sin, J.

(2009).

Heart, The Hounslow Early

Active Recovery Team:

implementing an inclusive

strength-based model of

care for people with early

psychosis. Journal of

Psychiatric and Mental

Health Nursing 16, 569-577.

Kirkpatrick, H., Landeen, J.,

Woodside, H. & Byrne, C.

(2001).

How People with schizo-

phrenia build their Hope.

Journal of Psychosocial

Nursing, 39, 47-53.

Laport, R., Klaassen, R.,

Staats, H., Wal, M. van der

(2009).

Zorgprogramma Kritieke

Episode Psychose, Leiden:

Rivierduinen.

Lochy, R. (2008).

Rehabilitatie vanaf de eerste

dag. Maandblad Geestelijke

volksgezondheid 9, 742-744.

McGlashan, T.H. (2005).

Early detection and inter-

vention in psychosis: an

ethical paradigm shift. The

British Journal of Psychiatry,

48, 113-115.

Priebe, S., Bullenkamp, J.,

Mc Cabe, R. et al. ( 2007).

Structured patient-clinician

communication and 1-year

outcome in community

mental healthcare. British

Journal of Psychiatry, 191,

420-426.

Ralph, R.O., Kidder, K.A.,

Phillips, D. (2000).

Can we measure recovery?

A compendium of recovery and

recovery related measures.

Cambridge, MA: Human

Services Research Institute.

Rapp, C.A. (1998).

The Strengths Model. Case

Management with People

Suffering from Severe and

Persistent Mental Illness.

New York City: Oxford

University Press.

Scully, P.J., Coakley, G.,

Kinsella, A. (1997).

Executive (frontal) dys-

function and negative

symptoms in schizophrenia:

apparent gender differences

in ‘static’ v. ‘progressive’

profiles. The British Journal of


Spencer, E., Birchwood, M.,

McGovern, D. (2001).

Management of first-episode

psychosis. Advances in

Psychiatric Treatment 7,

133-140.

Keep in touch

Adult Mental Health

Division and the cosig

Mobile Team: ‘Therapeutic

Alliance’ Independent Study.


via

http://amhd.org/

CBO Kwaliteitsinstituut voor

de Gezondheidszorg (2005).

Multidisciplinaire Richtlijn

Schizofrenie. Richtlijn voor de

diagnostiek, zorgorganisatie en

behandeling van volwassen

cliënten met schizofrenie.

Deegan, P. (2006).

Ik ben geen psychiatrische

ziekte! Herstellen van

schizofrenie. In Boevink, W.,

Plooy, A., Rooijen, S. van

(red.) Herstel, Empowerment

en Ervaringsdeskundigheid van


doeningen. Amsterdam:

Uitgeverij swp.

Droës, J., Korevaar, L.

(2008).

Het bondgenootschap.

In: Droës, J., Korevaar, L.

(red.) Handboek Rehabilitatie

voor zorg en welzijn. Bussum:

Uitgeverij Coutinho.

Frieswyk, Siebolt H., Allen,

Jon, G., Colson, Donald B.,

Coyne, Lolafaye, Gabbard,

Glen O., Horwitz, Leonard,

Newsom, Gavin (1986).

literatuur 147


Therapeutic alliance: Its

place as a process and

outcome variable in dynamic

psychotherapy research.

Journal of Consulting and

Clinical Psychology. Vol 54(1),

Feb 1986, 32-38.

Fox, V. (2002).

Therapeutic Alliance.

Psychiatric Rehabilitation

Journal. 26 (2): 203-204.

GGZ Nederland (2009).

Naar herstel en gelijkwaardig

burgerschap. Visie op de (lang-

durende) zorg aan mensen met

ernstige psychiatrische aandoe-

ningen.

Hartog, L.A. (2006).

‘Ik ben gek, en wat dan nog?’

De stigmatisering van ‘gek-

ken’. In: Boevink, W., Plooy,

A., Rooijen, S. van (red.)

Herstel, Empowerment en

Ervaringsdeskundigheid van


doeningen. Amsterdam:

Uitgeverij swp.

Hewitt, J., Coffey, M. (2005).

Therapeutic working

relationships with people

with schizophrenia:

literature review. Journal of

Advanced Nursing, 52(5), 561-

570.

Horvath, A.O. (2000).

The Therapeutic Relation-

ship: From Transference to

Alliance. In: Session: Psycho-

therapy in Practice, Vol. 56(2),

163–173.

Howgego, I.M., Yellowlees,

P., Owen, C., Meldrum, L.,

Dark, F. (2003).

The therapeutic alliance:

the key to effective patient

outcome? A descriptive

review of the evidence in

community mental health

case management.

Australian and New Zealand

Journal of Psychiatry; 37:

169–183.

Kragten, R. (2002).

Bejegening in de G.G.Z.

Cliënten in de geestelijke

gezondheidszorg aan het

woord over bejegening.

Utrecht: Cliëntenraad

Willem Arntsz Huis,

Altrecht.

Llorca, P.M. (2008).

Review: Partial compliance

in schizophrenia and the

impact on patient outcomes.

Psychiatric Research. 161:

235-247.

Loffler, W., Kilian, R., Toumi,

M., Angermeyer, M.C.,

(2003).

Schizophrenic patients’

subjective reasons for com-

pliance and noncompliance

with neuroleptic treatment.

Pharmacopsychiatry. 36:

105-112.

McCrory, D.J. (2005).

Rehabilitatie, het bond-

genootschap. In: Droës, J.

(red.) Individuele rehabilitatie,

behandeling en herstel van

mensen met psychiatrische

problematiek. Amsterdam:

Uitgeverij swp.

Meijel, B. van, Megens, Y.,

Koekkoek, B., Vogel, W.,

Kruitwagen, C., Grypdonck,

M., (2009).

Effective Interaction With

Patients With Schizophrenia:

Qualitative Evaluation of the

Interaction Skills Training

Programme. Perspectives in

Psychiatric Care. Vol. 45,

No. 4, October 2009.

Mos, M.C., Weeghel, J. van

(2004).

Zorg in de samenleving. Een

basisprogramma voor mensen

met ernstige en langdurige

psychische problemen.


Olfson, M., Mechanic, D.,

Hansell, S., Boyer, C.A.,

Walkup, J., Weiden, P.J.

(2000).

Predicting medication non-

compliance after hospital

discharge among patients

with schizophrenia.

Psychiatric Services. 51:

216-222.

Rittmannsberger, H.,

Pachinger, T., Keppelmuller,

literatuur 149

P., Wancata, J. (2004).

Medication adherence

among psychotic patients

before admission to

inpatient treatment.

Psychiatric Services. 55:

174-179.

Robroek, D. (2009).

Het ervaren van drang volgens

de ambulante patiënt. Een

kwalitatief onderzoek naar

het ervaren van drang bij

patiënten van de wijkteams

Mondriaan, Parkstad.

Safran, J.D., Muran, J.C.

(2000).

Negotiating the Therapeutic

Alliance: A Relational Treat-

ment Guide. New York: The

Guilford Press.

Slooff, C., Luijten, E. (2005).

Behandeling, revalidatie en

rehabilitatie van mensen met

schizofrenie en aanverwante

psychosen. In: Droës, J.

(red.) Individuele rehabilitatie,

behandeling en herstel van

mensen met psychiatrische

problematiek. Amsterdam:

Uitgeverij swp.

Eenzame ouderen, een zaak

voor de verpleegkundig

specialist in de eerstelijns

Geestelijke Gezondheids-

zorg?

Carpenito, L.J. (2002).

Zakboek verpleegkundige

diagnosen. Groningen/

Houten: Wolters-Noordhoff

bv.

Cuijpers, P. (2002).

Voorlichting en psycho-

educatie in psychotherapie.

In: Handboek Integratieve

Psychotherapie. Utrecht:

De Tijdstroom.

Doorn, L. van (2006)

Handreiking Signaleringsnet-

werken voor sociaal geïsoleerde

ouderen, Innovatieprogramma

welzijn ouderen. Nizw Sociaal

beleid. Geraadpleegd op

01-12-2009 via:

www.vilans.nl.

Dykstra, P., Fokkema, T.

(2001).

Emotionele en sociale een-

zaamheid onder gescheiden

en gehuwde mannen en

vrouwen: de deficit- en

cognitieve benaderingen

vergeleken. Nederlands Tijd-

schrift voor de Psychologie 56

(4): 177-190.

Eulderink, F., Heeren, T.J.,

Knook, D.L., Lighthart, G..J.

(1995).

Inleiding in de gerontologie en

geriatrie. Houten/Diemen:

Bohn Stafleu Van Loghum.

Fokkema, T., Tilburg, T. van

(2003).

Een vergelijkend effectonder-

zoek naar interventies ter voor-

koming en vermindering van

eenzaamheid onder ouderen,

tussenrapportage. Vrije

universiteit Amsterdam:

Amsterdam.

Fokkema, T., Tilburg, T. van

(2005).

Eenzaam en dan? De (on)-

mogelijkheden van interventies

bij ouderen. Eindrapportage

aan de Stichting Sluyterman

van Loo van een vergelijkend

effecten procesevaluatie-

onderzoek naar interventies ter

voorkoming en vermindering

van eenzaamheid onder

oudere. Den Haag/Amster-

dam: nidi/vu.

Frieswijk, N., Steverink, N.,

Buunk, B.P., Slaets , J.P.J.

(2006).

The effectiveness of a biblio-

therapy in increasing the self-

management ability of slightly

to moderately frail older people.


via:

http://share.eldoc.ub.rug.nl.


Gemeente Amsterdam,

stadsdeel centrum (2008).

Eenzaam of alleen?

Bevindingen over aard en om-

vang eenzaamheidsproblema-

tiek in Stadsdeel Centrum,

Sector PWE, Amsterdam:

Cluster Zorg en Welzijn.

Hortulanus, R., A.

Machielse, L., Meeuwesen

(2003).

Sociaal isolement. Een studie

over sociale contacten en

sociaal isolement in Nederland.

Den Haag: Elsevier Over-

heid.

Jong-Gierveld, J. de, (1984).

Eenzaamheid. Een meersporig

onderzoek. Deventer: Van

Loghum Slaterus

Korff, M. von, Tiemens, B.

(2000)

Individualized stepped care

of chronic illness. Western

Journal of Medicine. 2000

February; 172(2): 133–137.

Leur, J. van, Sok, K., Scholte,

M. (2007).

Aanbodverheldering huisartsen

Eerstelijnspsychologen Sociaal-

psychiatrisch verpleegkundigen

Een verkennend onderzoek.

Utrecht: Movisie.

Linschoten, C.P. van,

Koningsveld, R. van, Velde,

B.P. te (2004).

Werken aan eenzaamheid, de

interventiemethode ‘Post

actief’. Assen: Koninklijke

Van Gorcum.

Loog, A., Overbeek, R. van

(2007).

Zelfmanagement bij ouderen,

factsheet. Utrecht: Vilans.

McAuley E et al. (2000).

Social Relations, Physical

Activity, and Well-Being in

Older Adults. Preventive

Medicine, 31:608-617, 2000.

Royers, T., Ree, L. de, Dulk,

L. den (1998).

Empowerment: Eigenmachtig

worden in de hulpverlening.

Utrecht: Nederlands

Instituut voor Zorg en

Welzijn/nizw

Schuurmans, H. (2004).

Promoting well-being in frail

elderly people. Theory and

intervention. Proefschrift

Rijksuniversiteit Groningen.

Groningen: Rijksuniversiteit

Groningen. Geraadpleegd op

23-11-2009 via:

http://dissertations.ub.rug.

nl/faculties/medicine/

2004/j.e.h.m.schuurmans

Steverink, N. (2006).

Het eigen leven een beetje meer

GLANS geven: kunnen een-

zame 55+ vrouwen dat leren?

Een onderzoek naar het effect

van een psycho-educatieve

groepscursus ter bevordering

van zelfmanagement vaardig-

heden en welbevinden en ver-

mindering van eenzaamheid.

Eindrapport. Groningen:

grip, Geriatrie, umcg.

Stuurgroep multi-

disciplinaire richtlijn-

ontwikkeling (2008)

Addendum ouderen bij de

MDR depressie, Versie 1.0.

Utrecht: Trimos instituut.


via:

http://www.ggzrichtlijnen.nl

Tilburg, T.G. van, Jong-

Gierveld, J. de (1999).

Censuurbepaling van de een-

zaamheidsschaal. Tijdschrift

voor Gerontologie en Geriatrie,

30, 158-163.

Tilburg, T.G. van, Jong-

Gierveld, J. de (2007).

Zicht op eenzaamheid, achter-

gronden, oorzaken en aanpak.


Gorcum bv.

Tromp, M., Popkema D.Y.,

Greef M.H.G.. de (2007).

ACTOR. Een methode ter

bevordering van sociale

participatie van vereenzaamde

senioren. Evaluatie pilotfase,

2007. Geraadpleegd op

20-12-2009 via:

www.actormethode.nl

literatuur 151

Velde, V. te (2006).

Preventieve interventies in de

eerstelijns-GGZ! Geraad-

pleegd op 20-12-2009 via:

http://www.nvspv.nl

Verzaal, H. (2002).

Empowerment in de jeugdzorg.

Onderzoek naar empowerment

bevorderend gedrag van hulp-

verleners. Amsterdam: UvA.

Vries, S. de (2008).

Pyschosociale hulpverlening:

de maatschappelijk context.

Utrecht: Bohn Stafleu van

Loghum

Weiss, R.S. (1973).

Loneliness: The experience of

emotional and social isolation.

Cambridge: mit Press.

Zoest, H. van, Postma, M.

(2004).

Factsheet ouderen. Uitgave

van ggd Midden-Nederland.


via:

www.ggdmn.nl

Anders werken,

anders denken

Abma, T., Widdershoven, G.,

Lendemeijer, B. (2004).

Dwang en Drang in de

psychiatrie. Utrecht.

Uitgeverij Lemma bv.

Arend, A. van der, Gastmans,

C. (2002).

Ethisch zorg verlenen. Hand-

boek voor de verpleegkundige

beroepen. Baarn: hb uit-

gevers, p. 18 (vierde herziene

druk).

Berghmans, R., Elfahmi, D.,

Goldsteen, M.,

Widdershoven, G.A.M.

(2001).

Kwaliteit van dwang en drang

in de psychiatrie. Utrecht/

Maastricht; ggz Nederland/

Universiteit Maastricht.

Beroepscode v&vn, 2009

Cliëntenorganisatie GGzE

(2007).

Open Deuren. Eindhoven:

Uitgeverij De Hoven bv.

Colton, D. (2004).

Checklist for assessing your

organization’s readiness for

reducing seclusion and

restraint.

CBO Verpleegkundig

Wetenschappelijke Raad

(2001).

Richtlijnen voor vrijheids-

beperkende interventies.

Utrecht: Kwaliteitsinstituut

voor gezondheidszorg cbo.

IGZ (2008).

Voorkomen van separatie van

psychiatrische patiënten vereist

versterking van patiëntgerichte

zorg. Den Haag, Inspectie

voor Gezondheidszorg.

Jansen, W., Sande, R. van de,

Noorthoorn, E., Nijman, H.,

Mulder, N., Widdershoven,

G. (2009).

Comparison on seclusion

use between admission

wards and perceived

psychiatric hospitals.

GGNet Kenniscentrum,

Warnsveld, The Netherlands.

Jansen, W., Sande, R. van de,

Noorthoorn, E., Nijman, H.,

Bowers, L., Mulder, N.,

Widdershoven, G., Steinert,

T. (2009).

Monitoring the use of

restrictive measures:

methodological issues in

data collecting, analysis and

outcome. European Congres

on violence in clinical

psychiatry program.

Landweer, E., Abma, T.,

Richartz, B., Vervoort, P.,

Widdershoven, G. (2009).

Dwangreductie: naar nieuwe

morele kaders en verant-

woordelijkheden. Maandblad


Geestelijke Volksgezondheid,

74, 593- 602.

Liégeois, A. (1996).

Afzonderen niet afzonderen:

een ethische benadering van

het afzonderen van psychia-

trische patiënten. Tijdschrift

voor Psychiatrie, no.10.

Lee, F. (2009).

Als Disney de baas was in uw

ziekenhuis. 9 1/2 dingen die u

anders zou doen. Reed

Business bv.

Lendemeijer, B. (1999).

‘Waarom separeren?

De mening van de verpleeg-

kundigen’, PsychoPraxis,

jaargang 1, nr. 1, 19-22

McAllister, M., Matarasso,

B., Dixon, B., Shepperd, C.

(2004).

Conversation starters:

Re-examining and

reconstructing first

encounters within the

therapeutic relationship.

Journal of psychiatric and

mental health nursing, 11,

575-582.

Meide, M. van der, Abma, T.,

Zee, H. van der (2004).

Dwang en Drang vanuit

cliëntenperspectief: een

zoektochtverhaal. Deviant,

nr. 42, 30-33.

Nagel, J.E.L. van der, Gestel,

K.P. van, Hoekstra, T.,

Noorthoorn, E.O.,

Lendemeijer H.H.G.M.

(2007).

Separatie: de beleving van

betrokken verpleeg-

kundigen. Tijdschrift voor

Psychiatrie, jaargang 49, p. 34.

Projectgroep Argus (2008a).

Argus. Registratie vrijheids-

beperkende interventies in

de ggz, versie 1.2.

Amersfoort: ggz Nederland,

interne uitgave.

Projectgroep Argus (2008b).

Argus. Implementatie

procesbeschrijving.

Amersfoort: ggz Nederland.

Rapport Inspectie voor de

Gezondheidszorg. (2008).

Voorkomen van separatie

van psychiatrische patiënten

vereist versterking van

patiëntgerichte zorg.

Sailas, E., Fenton, M. (2001).

Seclusion and restraint for

people with serious mental

illnesses (Cochrane Review).

In: The Cochrane Library, 3.

Oxford: Update Software.

Stolker, J.J, Nijman, H.,

Zwanikken, P. (2004).

Separatie: een noodzakelijk

kwaad? Maandblad Geeste-

lijke Volksgezondheid, 59, 193-

204.

Tronto, J. C.(1993).

Moral boundaries: A Political

Argument for en Ethic of Care.

New York: Routledge.

Verkerk, M. (2001).

Over drang als goed zorgen –

een zorgethische

beschouwing. Tijdschrift voor

Geneeskunde en Ethiek, 11,

101-106.

Verkerk, M., Widdershoven,

G. (2005).

Over zorg gesproken. Wiens

verantwoordelijkheid?

Groningen: umcg.

Walker, M.U. (2007).

Moral Understandings;

a feminist study in ethic.

Routledge: New York.

Werf, B. van der (2002).

Reflections on the Trondheim

meeting. Geraadpleegd op

10-11-2009 via:

www.bwbc.nl/.../Reflections

%20on%20the%20Trondhe

im%20meeting2nd.doc

Witte, J. de, Berkers, N.,

Visser, G. (2007).

Nationale Beroepscode van

Verpleegkundigen en

Verzorgende. v&vn/nu’91.

Praxis Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist … 10 bw-c.pdf · Praxis Geestelijke...

Documents

Transcript of Praxis Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist … 10 bw-c.pdf · Praxis Geestelijke...