Het juiste doen, het doet er toe!Leidinggeven bij een medische calamiteit

2 3

InhoudInleiding 7Hoofdstuk1Calamiteiten, het besturen van het onverwachte 8InterviewmetcrisismanagerLeónEijsman:“Je moet alle ruimte krijgen” 11Hoofdstuk2Het voorspelbare van het onvoorspelbare 12Hoofdstuk3Het calamiteitenbeheersplan: een onmisbaar houvast 15InterviewmetJohanDorresteijn,voormaligdirecteurvanhetHavenziekenhuis: “Als dokters niet kunnen samenwerken, moet je je zorgen maken” 17Hoofdstuk4De regie 19Hoofdstuk5Als de telefoon gaat: een stappenplan 21Stap1:StelveiligStap2:CommuniceerStap3:AnalyseerenleerStap4:VerbeterInterviewmetMaartenRutgers,bestuursvoorzitterZorggroepLevesteMiddenveld:“De pers bevraagt je op een harde manier” 29Begrippenlijst 31Literatuur 33

Bijlage: cd met werkdocumenten

Over MediRiskMediRiskisdegrootstemedischeaansprakelijkheids­verzekeraarinNederland.Bijna70%vandealgemenezieken­huizenisaangeslotenbijonderlingewaarborgmaatschappijMediRiskdiehandeltzonderwinstoogmerk.Samenmetdeledenwerkenwijactiefaanhetvoorkómenvanmedischefouten.Alshetonverhoopttochfoutgaat,staanwijonzeledenbijmeteenzorgvuldigeenvoortvarendeclaimbehandeling.

5

Het juiste doen, het doet er toe!Medischecalamiteitenhebbengroteimpactopdepatiënt,familie,zorgverleners,bestuurdersénopdeorganisatie.Helaaskomencalamiteitenvoor.Hoeveelaandachteenorganisatieookbesteedtaanpatiëntveiligheidenrisicoreductie,hetkanaltijdandersgaandanuzichvoorneemt.Watukuntdoen,isvoorbereidzijnvooralshetonverhooptmisloopt.TergelegenheidvanhettwintigjarigebestaanvanMediRiskontvangtuhethandboek‘Hetjuistedoen,hetdoetertoe!’.Hethelptzorgorganisatieszichvoortebereidenopeenmedischecalamiteitenbestuurdersomhetgoedetedoen.InhetboekwordenervaringenvanledenafgewisseldmetconcretehandreikingenvanhetInstituteforHealthcareImprovement(Cambridge,Massachusetts).MediRiskisdebestuurdersdieaanditboekhebbenmeegewerktzeererkentelijkvoorhunopenhartig­heid.Mededankzijhenvormt‘Hetjuistedoen,hetdoetertoe!’eenpraktischhulpmiddelvanenvoordeleden.Wijverwachtendathethandboekuondersteuntbijuwrisicoreductieenvoorbereidingopmedischecalamiteiten.Zoblijvenwesamenalertopveiligheidenkwaliteit.

DirectieMediRisk,mr.E.A.(Ebbo)vanGelderenM.E(Marjoleine)vanderZwanMScMBAUtrecht,oktober2012

76

Het Institute for Healthcare Improvement is een onafhankelijke non-profitorganisatie in Cambridge, Massachusetts. Het IHI vindt dat iedereen recht heeft op veilige en effectieve zorg. Zij werken samen met zorg-professionals en leiders over heel de wereld om dit doel te bereiken. Samen ontwikkelen en testen zij nieuwe zorgmodellen en proberen er zo zorg voor te dragen dat goede voorbeelden en effectieve innovaties zoveel mogelijk worden doorgevoerd teneinde de kwaliteit van de patiëntenzorg te ver groten.

Het IHI publiceert regelmatig “White Papers” over patiënt veiligheid. De White Paper Respectful management of Serious Clinical Adverse Event (second edition 2011 Jim Conway MS, Frank Frederico RPh, Kevin Stewart MB, BCh, FRCP, Mark J. Campbell, MEd) beschrijft welke stappen een organisatie kan zetten als zich een medische calami-teit voordoet. Voor meer informatie over het IHI kunt u terecht op www.IHI.org.

Indegezondheidszorgwordtveelaandachtbesteedaanpatiënt­veiligheidenrisicoreductie.Tochblijvenmedischecalamiteitenzichvoordoen,ondanksalleinspanningen.Medischecalamiteitenhebbenveelalernstigelichamelijkeen/ofgeestelijkeschadetotgevolgvoorpatiënt(en),familieenbetrokkenprofessionals.

Medischecalamiteitenzijnvaakhetgevolgvanhiatenoflatenteconditiesinhetsysteem,onverwachtecomplicatiesen/ofmenselijkfalen.Deimpactopdeorganisatieisvaakenorm.HetvraagtdaadkrachtvaneenRaadvanBestuuromeendergelijkecalamiteitzoteleidendatdeorganisatiealsgeheelervanleert.Hoedoetuhetjuistevoorallebetrokkenen?

MediRiskheeft,insamenwerkingmethetInstituteforHealthcareImprovement(IHI)eneenaantalleden,ditboekontwikkeldvoorbestuurders.Hethelptubijhetvoorbereidenopenhetomgaanmetmedischecalamiteiten.Inhethandboekvindtuachtergronden,adviezeneninterviewsmetcollega­bestuurders.Opbijgaandecdvindtudestappenomeenbeheersplanvooruworganisatietemaken.Demedewerkersinuworganisatiedieexpertisehebbenophetgebiedvankwaliteitenpatiëntveiligheidzijnuhierbijongetwijfeldgraagvandienst.

Ditboekgaatoverhetbeheersenvanmedischecalamiteitendievallenonderdedefinitie“eenniet­beoogdeofonverwachtegebeurtenisdiebetrekkingheeftopdekwaliteitvanzorgendiebijéénofmeerderepatiëntengeleidheefttoternstigeschadeen/ofdedoodmetmogelijkegevolgenvoorschendingvanhetvertrouwenindeinstellingen/ofdegezondheidszorginhetalgemeen”.

InleidingDe dienstdoende manager belt. Een 35-jarige man, vader van twee jonge kinderen, is overleden op de operatiekamer van uw ziekenhuis. Artsen dienden hem een medicament toe waar hij allergisch voor was. De allergie was bekend, maar werd gemist. Een regelrechte calamiteit. Betrokken professionals zijn van streek. Tientallen vragen komen bij u op. Hoe kon dit gebeuren? Hoe is het met de familie? Kan het andere patiënten ook overkomen?

Hetisnietbedoeldalsstandaardwerk,maaralsbasisvoorbeleidopmaatvooruweigenorganisatie.Sommigecalami­teitenzijncomplexerdanandere,nietiederecalamiteitvraagtomeengrootschaligeaanpak.Zekerisdatualledenkbarescenario’smakkelijkkuntoverzienenzevervolgensbeterkuntbeheersenalsuzichbewustbentvanderisico’sénkansen.

98

Leidinggevenaancalamiteitenbehoorttotdemeestcomplexeverantwoordelijkhedenvandebestuurder.Hijisverantwoordelijkvoorhoeeenorganisatiereageertopeencalamiteit.Erwordtverwachtdathijervoorzorgtdatallenoodzakelijkestappeningangwordengezet,datergezochtwordtnaaroorzakenenerallesaandoetomhetprobleemoptelossen,ervantelerenendaarwaarnodigteverbeteren.Goedleiderschapishierbijessentieel,maarwatisdatdan?‘Leiderschapiseencontainer­begrip’,steltdr.IanLeistikowin2010inzijnproefschriftnaarpatiëntveiligheid.‘Hetbelangvanleiderschapbenadrukkenbiedtgeenhande­lingsperspectief.Hoehetleiderschapmoetwordeningevuldwordtaandebestuurderovergelaten.(...)Hijisverantwoordelijkmaartegelijkertijdenormbeperktinzijnmogelijkhedenomdezeverantwoordelijkheideffectiefintevullen.(...)Bovendienkentsturenopinhoudgroterisico’svoorbestuurdersindezorg,omdatzorginstellingenprofessioneleorganisatieszijnwaarindemedewerkersvaakveelmeerinhoudelijkekennishebbendandebestuurders.’

De kansen voor de bestuurder

Deomslagnaargroterepatiëntveiligheidenbetererisico­beheersingisgrotendeelsvanorganisatiecultureleaard,zegthoogleraarPatiëntveiligheidaanhetVUMedischCentrum,prof.dr.CordulaWagner.Zijpleitteinhaaroratieinmei2010

1. Calamiteiten, het besturen van het onverwachte

Dagelijks lopen ziekenhuizen risico op een medische calamiteit, met alle gevolgen van dien voor patiënten, familieleden, professionals en organisatie. Hoewel de vakinhoudelijke verantwoordelijkheid bij de profes-sional ligt, zijn bestuurders in de zorg formeel verantwoordelijk voor patiëntveiligheid. Alle ogen zijn gericht op de leden van de Raad van Bestuur als een calamiteit naar buiten komt. Wat maakt het sturen op patiëntveiligheid zo lastig?

Waarom is leidinggeven aan patiëntveiligheid complex?

Dr. Ian Leistikow geeft in zijn onderzoek naar patiënt-veiligheid en de rol van de bestuurder vier kernredenen waarom leidinggeven aan patiëntveiligheid complex is.

Beperkte zichtbaarheid1. aan een slechte uitkomst is beperkt zichtbaar

of dit het gevolg was van onveiligheid2. de omvang van het probleem is voor zorg professionals

beperkt zichtbaar3. fouten en incidenten worden niet altijd besproken4. het probleem is voor de buitenwereld beperkt zichtbaar

Ambiguïteit en beperkte kenbaarheid1. na een incident is causaliteit moeilijk aantoonbaar2. potentiële oorzaken van onveiligheid worden niet

herkend3. ambiguïteit tussen rol, gedrag en systeem verstoort

leervermogen4. de wetenschappelijke data zijn dynamisch en

aanvechtbaar

Enorme variëteit1. variëteit van de uitingsvormen2. variëteit van de oorzaken

Het raakt de kern van het professioneel handelen1. patiëntveiligheid wordt gezien als domein van

professionals2. intercollegiale kritiek is niet gebruikelijk3. “professioneel” wordt verward met “onfeilbaar”4. praten over fouten wordt niet gestimuleerd5. “vermijdbaar” wordt verward met “verwijtbaar”6. risico’s nemen hoort bij de professie

(Leistikow 2010)

voorgroterepatiëntveiligheiddoormeersamenwerkinginteams,eenopdepatiëntgerichtverantwoordelijkheidsgevoeleneensterkrisicobewustzijnvanzorgverleners.‘Procedures,indicatorenenzorginhoudelijkeverbeterprojectenzijnnietgenoegomdeveiligheidvoordepatiëntenechtteverbeteren.Meeraandachtisnodigvooronderlingecommunicatietussenzorgverlenersenmetdepatiënt.’

Hierliggenkansenvoorbestuurdersindezorg.Focusopeencultuurvanopencommunicatie,samenwerking,risicobewustzijneneenopdepatiëntgerichtverantwoordelijkheidsgevoel,reduceertrisico’sendekansopeencalamiteit.Demeldings­bereidheidisgroterinorganisatiesmeteenopencultuur,waarincidentenmetrespect,daadkrachtenopenheidwordenbehandeldenwaarbijdebehoefteomervantelerenenherhalingtevoor­komencentraalstaat.‘Indergelijkebetrouwbareorganisatieszijnmensenmetelkaaralert,zedenkennaoverwatzezienenpratendaarmetelkaarover’,zegtprof.KarlE.WeickinzijnboekManagement van het onverwachte.

Hetbeheersenenreducerenvanmedischecalamiteitenisslechtseenonderdeelvanpatiëntveiligheid.Juistbijcalamitei­tenspelenaspectenalsopencommunicatie,risicobewustzijnensamenwerkingeenbelangrijkerol.Indevolgendehoofdstukkenbehandelenwehetbelangvaneencalamiteitenbeheersplaneneenregieteam.Onderwerpenalscommunicatie,samenwerkingenopdepatiëntgerichteverantwoordelijkheidkomenaanbod.

1110

“Precies een jaar geleden, op een donderdagmiddag, werd ik gebeld door het Maasstad Ziekenhuis. Er was een probleem, of ik wilde komen. De maandag erop ging ik naar Rotterdam voor een operatie die acht weken duurde. Daarna was de crisis onder controle en stopte de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het verscherpte toezicht.”

Alseriemandisdieervaringheeftmetmedischecalamiteiten,danishetLeónEijsmanwel.Hijisnietmetpensioen,maarzoalshijhetzelfzegt“zesjaargeledengestoptmetopererenengewoonhardaanhetwerk.”In2006werdhijgevraagdomdeproblemenbijhethart­centrumvanhetNijmeegseUMCSt.Radboudoptelossen,in2011ginghijaandeslaginhetMaasstadZiekenhuis.

“EenprobleemalsdatvanhetMaasstadZiekenhuisistegrootominéénkeerteoverzienenaantepakken.Dusmoetjehetopdelen.Ikkiesmeestalvoorvieronderdelen,datwerktindepraktijkgoed.Omtebeginnenhebjetemakenmetpatiënten,hunfamilieenjeeigenmede­werkers.Zorgvoordepatiëntenkomtopdeeersteplaats.Kijkenvraagwatjevoorzekuntdoen,geefzedezorgdiezenunodighebben.Alsdecalamiteitookanderegroepenpatiëntenkantreffen,grijpdandirectinenneemdemaatregelendienodigzijn.Vergeetjeeigenmede­werkersniet,zijwordenookdirectgetroffendooreencalamiteitenhebbenbegeleidingofzorgnodig.Regelvervangingalsdataandeordeis.Hettweedeonderdeeliscommunicatie.Wanneerjemethetregieteamoverzichthebtoverdecalamiteit,communiceerjemetpatiënten,hunfamilie,medewerkersinhetziekenhuis,huisartsen,lokalebestuurdersenmetdemedia.Belangrijkiseenstrakkeregie.”

“Opdederdeplaatsanalyseerjewaterpreciesgebeurde.Jeachterhaaltwatermisging,hoehetkongebeuren,wieerbijbetrokkenwas.Indezefasevanwaarheidsvindingishetookbelangrijkdatmetingenenmaterialenvanhetmomentdatdecalamiteitzichvoordeed,zoveelmogelijkbeschikbaarzijn,zekerwanneererexterneonderzoekersinbeeldkomen.Bijeengroterecalamiteitisdatalgauwhetgeval.”

Prof. dr. León Eijsman (1946), oud-thoraxchirurg in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, emeritus hoogleraar aan de Vrije Universiteit en het AMC. Hij was onder meer voorzitter van de Medisch Specialisten Registratie Commissie. Sinds 2006 werkt hij als zelfstandig adviseur, voor namelijk als crisismanager.

Crisismanager León Eijsman:

“Je moet alle ruimte krijgen”

1312

“Danvolgtdefasewaarinjedeoorzakenaanpakt,jeprotocollenenhandleidingenuitbreidtendeaangescherpteproceduresimplementeert.Opleidingenoefeninghorendaarookbij.Doordatjecalamiteitinvierfasenopdeelt,wetenbetrokkenenprecieswatzemoetendoen,daardoorvoelenzezichzekerderenveiliger.”

WatishetgeheimvanEijsman,hoekomthetdathijvaakgevraagdwordtalscrisismanager?“Ikhebgeengeheim,weleenmethode.Ikwilsnappenwateraandehandis.Dusvraagikdoor.Alsikhetnogsteedsnietsnap,danklopterietsniet.Datisdejbf­methode,janboerenfluitjes.Eenvoudigenzeereffec­tief.Dusalshetomeeninfectiegaat,wilikallesweten.InRotterdamginghetomeenvariantdiezogoedalsresistentwastegenantibiotica.Danvraagikdoor.Zopraatikookmetmen­sen.Datzorgtvoorhelderheidendiehebjehardnodigtijdenseencalamiteit.”

Hoekaneenziekenhuiszichhetbestevoorbereiden?“Lastigisdatjenietweetwaaropjejemoetvoorbereiden.Maarduidelijkeprotocollen,eendraaiboekeneencalamiteitenoefeningzijnbelangrijk.Verderpleitikvooreenlandelijkcalamiteitenteamdatalseenmobielebrigadeinactiekomtalshetnodigis.Eenteamvanspecialistenonderleidingvaneenervarenregisseur.Netalseenloodsaanboordvaneenmammoettanker,neemthetteamtijdelijkdeleidingovervandeRaadvanBestuur.Zonderzo’nmandaatwerktdezeformuleniet.Datgeldtookvoormijinmijnrolvancrisismanager.Jemoetalleruimtekrijgen.”

“Eenlandelijkcalamiteitenteamiseenoplossingdieuiteindelijkweiniggeldkost.Gevraagdwordenvoorditteamisimmerseenerezaak.Daardoorkunjebeschikkenover’slandsbestgeëqui­peerdespecialisten.Precieswatjenodighebtwanneerzicheencalamiteitaandient.”

2. Het voorspelbare van het onvoorspelbare

HetNIVEL/EMGO­onderzoekuit2007weesuitdatvande1,3miljoenpatiëntendiein2004warenopgenomeninNederlandseziekenhuizen,5,7%onbedoeldeschadehadopgelopentengevolgevandezorg.Ongeveerdehelftdaarvanwasvermijdbaar.1.735vandezepatiëntenzoudenpotentieeloverledenzijnalsgevolgvandezevermijdbareschade(Leistikow2010).In2010heefthetNIVEL/EMGOeenvervolgon­derzoekuitgevoerdwaaruitblijktdatdepotentieelvermijdbareschadetussen2004en2008nognietisgedaald.Ongeveer38.600patiëntenhebbentemakengekregenmetzorggerela­teerdeschadediemogelijkvoorkomenhadkunnenworden.Hetaantalpatiëntendatmedehierdoorisoverledenwerdin2010geschatop1960(Langelaanetal.2010).

Dekansopeenmedischecalamiteitisdusnogvolopaanwezig.Daarnaastbrengenveranderingenindezorgnieuwerisico’smetzichmee.Hierbijkangedachtwordenaanrisico’sdiewordenveroorzaaktdoorcomplexerezorgmeteenkortereligduurbijpatiëntenmeteenhogereleeftijd,maarookaanrisico’sveroorzaaktdoornieuwetechnologischemogelijkheden(Langelaanetal.2010).Ofuworganisatieeraanontkomt,isniettevoorspellen.Zekerheidkuntuwelzoekenineengedetail­leerdcalamiteitenbeheersplan enindesamenstellingvaneencapabelregieteam.Uwcontrolestartmetdevoorbereiding.

1514

Demeesteorganisatieshebbeneenplandatbeschrijfthoeomtegaanmeteengrootincident,zoalseenbrandofeenexterneramp.Veelminderorganisatiesbeschikkenovereenplanwaarinbeschrevenwordthoeomtegaanmeteenmedischecalamiteit.

Eenbeheersplanmaakthetmogelijkteanticiperenopeenmedischecalamiteit:hetmaaktzichtbaarenbeschrijftwelkestappenmoetenwordengenomen.Alhoeweleencalamiteitelementeninzichheeftdieonvoorspelbaarenuniekzijn,zijndebelangrijkstestappenvoorspelbaar.Organisatiesdieeenbeheersplanhebbengetesténgesimuleerd,kunnenvaakkrachtigerreagerenopeenmedischecalamiteitalsdezezichvoordoet(Federico&Conway2010).

Omeencalamiteitenbeheersplanoptestellen,hoeftuvaaknietbijnultebeginnen.Inventariseerwelkeplannenbeschikbaarzijnbinnenuworganisatie.Wellichtkuntudezealsmodelgebruikenomopverdertebouwen.Winadviesinbijzorgorgani­satiesdieeencalamiteithebbenmeegemaakt.Meestalhebbenzijeendraaiboekbeschikbaardatkanwordenuitgewerkttoteenbeheersplan.

3. Het calamiteitenbeheersplan: een onmisbaar houvast

Medische calamiteiten kunnen zich voordoen in iedere organisatie, ook de beste. Hoewel calamiteiten hun eigen unieke kenmerken hebben, zijn er ook veel gemeenschappelijke kenmerken. De meeste stappen die nodig zijn om een medische calamiteit op een effectieve manier te managen, zijn voorspelbaar en vooraf planbaar. Ondanks deze wetenschap zijn veel organisaties nog niet voorbereid op een medische calamiteit en hebben zij geen calamiteitenbeheersplan waar zij op terug kunnen vallen bij een incident. De buitenwereld (het publiek, de Inspectie voor de Gezondheidszorg) beoordeelt organisaties op hoe zij op een calamiteit reageren. Kiezen voor een proactieve en respectvolle systeembenadering maakt het verschil tussen een juiste respons op een calamiteit of een respons die tekortschiet.

De systeembenadering is een werkwijze om verschijnse-len te bestuderen als een geheel met een onderlinge samenhang en een wisselwerking met de omgeving. Een organisatie die werkt volgens de systeembenadering ontdekt vaak dat veiligheidsmechanismen op diverse plaatsen in de organisatie niet aanwezig zijn of niet werken. De systeembenadering biedt de mogelijkheid deze faalmomenten aan te pakken en op die manier deze risico’s in de toekomst te vermijden.

1716

Drs. Johan Dorresteijn (1954) is voorzitter van het programma VMS van de Stichting Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen (SRZ) en was van 2007 tot 2012 directeur van het Havenziekenhuis in Rotterdam. Sinds 1 september 2012 is hij lid van de Raad van Bestuur van het Maasstad Ziekenhuis met in zijn portefeuille medische zaken en patiëntenzorg. Na opleidingen tot algemeen en psychiatrisch verpleegkundige en werkervaring op de spoedeisende hulp en ambulance, stu-deerde hij bedrijfskunde. Johan Dorresteijn werkte onder andere in het UMC Utrecht, het Diakonessenhuis in Zeist en in het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg.

“Ik stond op een zaterdagmorgen met mijn hond in het weiland, tussen de schapen, toen ik gebeld werd door anesthesioloog Jan Klein. Met drie patiënten die kort ervoor waren geopereerd, ging het heel slecht, terwijl het om relatief lichte ingrepen ging. We vermoedden dat het met de OK’s te maken had.” Johan Dorresteijn besloot die ochtend om de operatiekamers van het Havenziekenhuis te sluiten.

Datisdeeerstevaneenaantalmaatregelenomdegetroffenpatiëntenzogoedmogelijkteverzorgenendesituatieondercontroletekrijgen.DeRaadvanCommissarissenendemedischestafwordendirectgeïnformeerdendeGGDkrijgthetverzoektotnaderordergeenambulancesnaarhetziekenhuistesturen.AlleOK­afsprakenvoornahetweekendwordenafgebeldendeOK­medewerkersmogengeenmaterialenweggooien.Datmaakthetmogelijkomdebronvandeinfectieoptesporen:eenverpakkingvanhetnarcosemiddelPropofol.JohanDorresteijn:“Wekwamenerachterdateengeopendeverpakkingdevolgendedagopnieuwgebruiktis.Datwasdebronvandeinfectie.”

Eenbelangrijkerolbijhetvindenvandeoorzaakvandeproblemenwasweggelegdvooreenonderzoekscommissiemetexternespecialisten.“JimvanSteenbergen,HansHarbersenArieRietbergenkwamenonmiddellijknaarhetziekenhuisnadatikzehadgebeld.Datwezelfonmiddellijkexternedeskundigeninschakelden,heeftdezaakgoedgedaan,vondookdeInspectie.Wehebbenookveelbaatgehadbijcollega’svanandereziekenhuizendiealsklankbordfungeerdentijdensdecrisis.”

WaarbaseerdeDorresteijnzijnlijstmetmaatregelenop,eencalamiteitenhandboekwaserimmersnogniet?Dorresteijn:“Mijnervaringopdeambulanceheeftzekergeholpen.IkherinnermeeenenormongelukbijDeil.Danmoetjenietmetheteerstegebrokenbeen

Johan Dorresteijn, voormalig directeur van het Havenziekenhuis:

“Als dokters niet kunnen samenwerken,moet je je zorgen maken”

1918

DevoorzittervanhetregieteamiseenlidvandeRaadvanBestuur.Hijiseindverantwoordelijkenbeslissingsbevoegd.Overwogenkanwordendezeroltelatenvervullendooreencrisismanager.MandaatvandeRaadvanBestuurishierbijnoodzakelijk.Deledenvanhetregieteamanticiperenopdebehoeftenvanpatiënt,familieenprofessionals,enopdeimpactvoordeorga­nisatie.Verdercoördineerthetregieteamdeopvangvanbetrok­kenen,deanalysevandecalamiteitendecommunicatiestroom.Ookformuleerthetteaminterventiesdievoortvloeienuitdecalamiteit.Hetregieteambenoemtverantwoordelijkenvoordeuitvoeringenpastwaarnodighetbeleidaan.Totslotzorgthet

teamvooreeneindevaluatie,waarbijookhetbeheersplanwordtdoorlopenenwaarnodigwordtaangescherpt.

Wie zitten er in een regieteam?

Deorganisatiestructuurbepaaltmededesamenstellingendegroottevanhetregieteam.Iedereorganisatiemoetafwegenwelkemenseneenreëletoegevoegdewaardehebbenvoorhetteam.Ookdegroottevandecalamiteitbeïnvloedtdedefinitievesamenstelling.Hetisraadzaampersonentebetrekkenmetpraktijkervaringenspecifiekekennisvandebetreffendecalamiteit.

4. De regie

In geval van een calamiteit moet een sterk regieteam in charge zijn vanaf het eerste telefoontje tot aan de laatste administratieve afhandeling. Het regieteam zorgt ervoor dat de juiste prioriteiten met daadkracht worden gesteld en dat snel wordt gehandeld.

datjetegenkomtaandeslag,maarzorgendatjeoverzichtkrijgt.Envervolgensdezaakorganiseren.OokmijnervaringbijSaraLeetijdensmijnstudieBedrijfskundekwamvanpaskwam.Alserietsmisismetproducten,helpentrack&trace­techniekenjebijhetonderzoek.Datbleekookinditgeval,waarwealleverpakkingenhebbenverzameldenonderzocht.”Daarnaast,steltDorresteijn,heeftdeopenencollegialecultuurbinnenhetHavenziekenhuishetmogelijkgemaaktsneleneffectiefintegrijpentoendeproblemenzichaandienden.“Alsbestuurdermoetjejezorgenmakenwanneerdoktersnietkunnensamenwerken.Daaromspreekikbijnaalleledenvandemaatschappenenvakgroepeneenkeerperjaar.Hoegaathetmetje,hoegaathetindegroep,watzijnjeplannen­datzijndeonderwerpentijdenszo’ngesprek.Diegesprekkenzijnnietvrijblijvend,intienprocentvandegevallenleidenzetoteeninterventie.Datkaneentrainingzijn,begeleidingofcoaching,individueelofmethetteam.Ikwilwetenwaarmensentegenopzien,waternietgoedgaat,metwiezewelenmetwiezenietkunnenofwillensamenwerken.VerderzijnpatiëntenbesprekingenessentieelindecultuurvanhetHavenziekenhuis.Artsen,co­assistentenenverpleegkundigenzijnerbijaanwezig.Desfeerisopen,onderzoekend,gerichtopdebestezorgvoordepatiënt.Daarwordtiedereenbetervan.OpdiemanierhebbenweookdeOK­infectiesin2008onderzocht.Inhetrapportwerdduidelijkdatonzemaniervanwerkenmethetanesthesiemiddelandersmoest.Wehebbendeprotocollenaangescherpt,werkennumeteenpersoonsverpakkingenenhebbengeoefendmetdenieuwemaniervanwerkenvoordatdeOK’sweeropengingen.”

Dorresteijnbenadrukthetbelangvaneenopenenempathischebenadering.“Wijhebbenvanafhetbeginopenkaartgespeeld.Vertelddathetomeenfoutvanhetziekenhuisgingenallebeschikbareinformatiegedeeld.”Verderbenadrukthijhetbelangvaneengoedebegeleidingvandeeigenmensen,diehij‘hettweedeslachtoffer’noemt.“Mensengaanheelverschillendommetzo’ngebeurtenis;deeengaatstoerdoen,deanderwilwegkruipen.Datmoetjegoedindegatenhouden.”

Iniedergeval:

Rol Taak

LidRaadvanBestuur eindverantwoordelijkvoordeafwerkingvandecalamiteit,instaatbeslissingentenemen

Medischmanager/voorzittermedischestaf

adviseertoverdemedischeaspectenvandecalamiteit,inhoudelijkdeskundig

HoofdCommunicatie adviseertdeRaadvanBestuuroverdetevolgenstrategie

Optioneel

Rol Taak

Crisismanager geeftmetmandaatvandeRaadvanBestuurleidingaanhetbeheersenvandecalamiteit

Eventueel:

Rol Taak

Verpleegkundig/operationeelmanager

vangtmedewerkersopnadecalamiteit.Opdehoogtevanproceduresenorganisatie

Adviseurpatiëntveiligheid adviserendenondersteunendaandeRaadvanBestuur

Managerinterneenexternerampenbestrijding

deeltkennisophetgebiedvancrisismanagement

Facilitaircoördinator faciliteertenstructureertregieteamenregistreertinformatieinlogboek

Juridischadviseur geeftinformatieovermogelijkejuridischeconsequentiesenadviseertovertenemenstappen

2120

Stap 1: Stel veilig

De patiënt en zijn familie (‘first victims’)

De patiënt en zijn familie zijn uw eerste prioriteit. U gaat direct na hoe het met hen is en welke interventies nodig zijn om de situatie te stabiliseren of te optimaliseren. Kan de calamiteit op korte termijn ook andere patiënten treffen? Leg dan barrières aan om verdere schade te voorkomen. Zo kan het nodig zijn om een (deel van het) proces stil te leggen tot er meer duidel ijkheid is.

Veelnadrukligtinditstadiumopgoedecommunicatiemetdepatiëntenzijnfamilie.Degebeurtenissenhebbeneengroteimpactopallebetrokkenen.Opencommunicatiekanindezeomstandighedenvoorallepartijenmoeilijkzijn.Tekortkomingenindecommunicatiebelemmerendeinformatiestroomdiezohardnodigisomhetjuistetedoenenomdejuistebeslissingtenemen.Zorgvuldigecommunicatieenbegrip,excusesenmenswaardigeopvangzorgenvooreenbetereverwerkingvoordepatiënt.Slechtecommunicatiekaneenbelangrijkeredenzijnvoordepatiëntomeenclaimofklachtintedienen.InelfprocentvanbijMediRiskingediendeclaimsin2011speeltcommunicatieofonheusebejegeningeenrol(gegevensdatabaseMediRisk2012).Overweeg:• Watcommuniceertuenwanneer?• Wiegeeftdeinformatieenhoegebeurtdit?• Hoevervolgtudecommunicatiemetdepatiënt?

Wat communiceert u en wanneer?Alsdeveiligheidvanhetzorgprocesvoordekortetermijnisgewaarborgd,moetuingesprekgaanmetdepatiënten/offamilie,iniedergevalbinnen24uurnadeontdekkingvandecalamiteit.Gerichtecommunicatieisnodigomhetvertrouwenvandepatiënten/offamiliezoveelmogelijkvasttehouden.Opdiemaniervoelenzijzichbetrokkeninhetprocesendegedachtedaterzakenwordenachtergehoudenzalnietsnelontstaan.Dooropen,eerlijkentransparanttezijn,verkleintudekansopspeculaties(MassachusettsCoalitionforthePreventionofMedicalErrors2006).

Zorggebruikersdenkeninhetalgemeenweinigpositiefoverdebehandelingvanklachtenbinnendegezondheidszorg.Uitonderzoekblijktdatmaareenkleindeelvandepatiëntendenktdatzorgverlenersopenzijnwanneererietsmisisgegaanindebehandeling(Reitsma­vanRooijenetal.2010).Juistdaaromishetvanbelangdatdehoofdbehandelaarzoopeneneerlijkmogelijkdesituatiebespreekt.Metopenheiddoelenweophetdelenvanálleinformatieopeenempathischemanier.Vasthoudenaandefeitenishierbijergbelangrijk.Debehande­laarlooptmetdepatiënten/offamiliehetgebeurdena,verteltwaterisgedaanomergertevoorkomenentoontwelkestappenwordengezetomherhalingtevoorkomen.Excusesmaken

5. Als de telefoon gaat: een stappenplanEn dan gebeurt het, datgene waarvan u als bestuurder hoopt dat het uw patiënten en organisatie niet overkomt. Eén of meerdere patiënten lopen tijdens hun behandeling in uw ziekenhuis ernstig letsel op of komen te overlijden. Een dergelijke situatie vraagt om acuut handelen, maar waar richt u zich op? Wat zijn uw prioriteiten? Hoe voorkomt u dat u zaken mist en dat mogelijk nog meer patiënten schade oplopen? Dit hoofdstuk gaat over regie houden over de crisissituatie. We nemen u mee langs de belangrijkste stappen.

beeldwetenofeenverblijfinhetziekenhuisnogwelveiligis.Hetteaminformeertookhenvolledigengoed.

Informeren van derdenHetregieteaminformeertinstantiesdiedaarbelangbijhebben,zoalsdeInspectievoordeGezondheidszorg(IGZ),MediRisk(vooradviesenmogelijkeschaderegeling)enpatiëntenorgani­saties.MetziekenhuizenindebuurtkansamenwerkingrondompatiëntopnamesnodigzijnenookkanafstemmingmetbijvoorbeeldderegionalehuisartsenendeCentralePostAmbulancedienstnoodzakelijkzijn.

Verzamelen van documentatieHetteamverzameltdocumentatieeninformatievanmedewer­kersrondomdecalamiteitenlegtactiesenverkregendatavastineenlogboek.

Status nagaanDeeersteindrukvaneencalamiteitblijktvaaknietdejuiste.Daaromishetnodigdathetteamdestatusvandesituatieherhaaldelijknagaat.Hetbeeldvandesituatiewordtvaakpasindedagenofwekenernacompleet.

ProcesbewakingHetteamzorgtdathetproceszijnsnelheidbehoudtendaterdaadkrachtiggehandeldwordt.Aandehandvandeontwikke­lingenzethetteamactiesuit.

Wat doet het regieteam?

De regierolHetregieteamgeeftleidingensteltprioriteitentijdensennadecalamiteit.Hetteamstelthetbeheersplaninwerking.

Inschakelen externe expertsHetisraadzaamalsregieteamexterneexpertsophetgebiedvancrisismanagementinteschakelen.Ditkanbijvoorbeeldeendeskundigezijnuiteenanderziekenhuisofzelfsuiteenanderebranche.

In te zetten interventiesHetregieteamgaatnawelkeinterventiesnodigzijnomdepatiëntenzorgtekunnengaranderen.

Contact met patiënt, familie en professionalsHetregieteamsteltprioriteiten.Deeersteprioriteitbijeencalamiteitligtbijdepatiëntenzijnfamilie.Hoeisdepatiënteraantoe?Welkeinterventiesmoethetteaminzettenomdesituatietestabiliserenofteoptimaliseren?Daarnavolgthetcontactmetbetrokkenprofessionalsendeorganisatiezelf.DenktuvooralaanhetinformerenvanbijvoorbeelddeRaadvanToezichtendecliëntenraad.

CommunicatiePatiënten,bezoekersenmedewerkersvanhetziekenhuis hebbendoorgaansvragenoverdesituatie.Zijwillenbijvoor­

2322

hoortookbijopencommunicatie.Ditstaatoverigensnietgelijkaanschuldbekennenofaansprakelijkheiderkennen.Alsdepatiënten/offamiliezichgehoordengeïnformeerdvoelen,zettenzemindervaakformelestappen.Zeervarengeen‘hiaten’enmakenmindervaakgebruikvaneenklachten­commissie,tuchtcollegeofclaimmogelijkheden.Welmoetenpatiënten/offamiliewetenwathunformeleenjuridischemogelijkhedenzijn.Gaookingesprekoverwatudepatiëntkuntbiedenalshetgaatomkostenvoorbijvoorbeeldherstel­operaties,huishoudelijkehulpeneventuelehulpmiddelen.Ukuntpatiëntenfamiliemogelijkookvandienstzijnbijpraktischezaken,zoalshetlatenoverkomenvanfamilieofhetregelenvaneenparkeerkaartenonderdak.Wie geeft de informatie en hoe gebeurt dit?Laatdebehandelaarzoveelmogelijkzelfdegesprekkenvoeren.Hijisimmersvolledigopdehoogtevandebehandeling,degevolgenenhetverdertevolgenmedischebeleid.Bereidsamenmetdebehandelaardezegesprekkenzorgvuldigvoor.Insommigesituatiesishetbeteralseenanderezorgverlenerofleidinggevendehetgesprekvoert.Bijvoorbeeldalsheteenmedicatie­incidentbetreftwaareenverpleegkundigebijwasbetrokken.Hetiszoalseerderaangegevenraadzaamomdehuisartstijdigenvolledigteinformeren.Ookhijkanindebegeleidingvandefamilieen/ofpatiënteenrolspelen.

Zorgverlenerservarendiversebarrièresinhetbesprekenvanincidentenmetdepatiënt.Vaakleeftdeangstvoorjuridischeprocedures.Zorgverlenerszijnregelmatigbangdatzemoetenverschijnenvoordetuchtrechteralsdepatiëntdezorgverleneraansprakelijkwilstellenvooreenfout.Daarnaastzijnveelmensenbangvoorgezichtsverlies.Zorgverlenerskunneneenincidentofcalamiteitervarenalsfalentegenovercollega’s.Bovendienvindenzorgverlenersdegespreksvoeringzelfvaaklastig.Zijhebbenonvoldoendevaardighedenoftraininggehadinhetvoerenvaneendergelijkgesprek.Goedeondersteuninghierbijvanuithetziekenhuisisdanookonontbeerlijk,bijvoor­beeldindevormvaneenheldererichtlijnenvoldoende(per­soonlijke)ondersteuningbijdeafhandeling(Jansmaetal.2011).

In2010isdegedragscodeOpenheidmedischeincidenten;betereafwikkelingMedischeAansprakelijkheid(GOMA)opgesteld.HetdoelvandeGOMAiseenopenentransparantecommunicatiemetgoedinzichtinhettrajectvoorallepartijen.Tevenszijndeaanbevelingenbedoeldomdevoortgangvanhetprocestebewakenendekostenendebelastingdaarvanvoorallepartijentebeperken.DeGOMAbeschrijfthoeeenzorg­verleneradequaatomgaatmeteenpatiëntbijeenincident.

Handvatten uit de gedragscode GOMA:

1. Informeer uw patiënt zorgvuldig en duidelijk over onderzoeken en behandeling.

2. Zorg ervoor dat uw dossiers actueel en compleet zijn. Noteer na een incident met (mogelijke) gevolgen voor de patiënt de aard en toedracht van het incident in het dossier.

3. Zoek snel persoonlijk contact met uw patiënt: bel of mail zelf.

4. Neem eventuele negatieve gevolgen van het incident weg of beperk deze.

5. Stel zo nodig onderzoek in en neem verbeteracties, waarover u de patiënt informeert.

6. Informeer de patiënt over de toedracht van het inci-dent zodra deze bekend is.

7. Verzamel zo veel mogelijk gegevens om de feiten goed te kunnen vaststellen.

8. Erken de fout. Zeg ‘sorry’, toon empathie, luister en geef aandacht.

9. Informeer de patiënt schriftelijk over de klacht-claimprocedure. Verwijs voor verder advies naar de klachtenfunctionaris of schadecontactpersoon

(De Letselschade Raad 2012)

Hoe vervolgt u de communicatie met de patiënt?Alseraanvullendeinformatiebeschikbaaris,kunnenvervolg­gesprekkenmetpatiëntenfamilieplaatsvinden.Somsontstaatervertraginginbijvoorbeelddeanalysefase.Dithorenpatiënten/offamilieteweten.Zomogelijkzijndebehandelaarofbetrokkenzorgverleneraanwezigbijdevervolggesprekken.Alsersprakeisvaneencalamiteitmethogeimpact,wordtookdeRaadvanBestuurbetrokken.Hetkanzijndateerderegesprekkentussenbetrokkenzorgverlenerenpatiëntenfamilienietsuccesvolzijnverlopen.Danisbetrokkenheidvanoperatio­neelmanagementnodig(MassachusettsCoalitionforthePreventionofMedicalErrors2006).

Betrokken professionals (‘second victims’)

Hetlaatstewatzorgverlenerswillenisdateenpatiënttijdensdebehandelingofverzorgingschadeoploopt.Gebeurtdittoch,dankanditvoordezorgverlener(s)opkorteenlangeretermijneenenormeimpacthebben.Eenbelangrijkevraagisdanookofbetrokkenzorgverlenersnaeencalamiteitnoginstaatzijnomopeenadequatemanierhunwerktedoen.Somsmoetudirectvervangingregelen.

Uwiltuwzorgverlenerszogoedmogelijkbegeleiden.Tijdensennaafloopvandecalamiteitzijnerdiversemogelijkheden:

• Ukunteenopvangteam,getraindincoachingnacalamiteiten,inzettenbijdeopvangvandebetrokkenzorgverleners.Hetopvangteamkaneenrolspeleninhetbesprekenenverwer­kenvandecalamiteit.Dezorgverlenersmoetenbegeleidwordentijdensditimpactvolleproces.

• Umoetnagaanofbetrokkenzorgverlenerszelf(psychische)schadehebbenopgelopen.Zijnzenoginstaathunwerktedoen?Kandebehandelendspecialisthetgesprekmetpatiëntenfamilieaangaanofheefthijdaarbijondersteuningvancol­legaenodig?IservoldoendesupportvanuithetmanagementvoordezorgverlenersenkanhethelpenalsdeRaadvanBestuurmetdebetrokkenzorgverlenersingesprekgaat?

2524 Stap 2: Communiceer

In de ideale situatie maakt een crisiscommunicatieplan deel uit van het beheersplan. Bedenk daarom vooraf welke communicatiestrategie u intern en extern volgt. Wat kunt u zeggen? Hoe kunt u de boodschap brengen? Richting welke partijen communiceert u? Hoe open bent u, handelt u proactief of wacht u liever af?

Interne communicatie

Opencommunicatierichtingpatiëntenfamilieheeftprioriteit,daarnarichtuzichopbetrokkenprofessionals,deorganisatieenoverigepatiënten.Houdzeopdehoogtevaniedereontwik­keling.Eenzichtbare,actiefbetrokkenRaadvanBestuurneemtdecalamiteitserieus.Uerkentwatmisisgegaan,biedtopenlijkexcusesaanenverteltwelkestappenuzetomherhalingtevoorkomen,laatdaarwaarmogelijkresultatenzien.Eencalamiteitheeftimpactopdeheleorganisatie.Zorgverleners

sprekenerveelvuldigover.Bepaalhoeudezorgverlenersopdehoogtehoudtvandevoortgang,bijvoorbeeldviabijeenkomsten,nieuwsbrievenofhetmanagement.Alszijvragenhebben,moetenzewetenbijwiezeterechtkunnen.Ookdepatiëntendieinuworganisatieverblijvenofopbezoekkomen,kunnenvragenhebbenoverdecalamiteitenwatditvoorhenbetekent.Informeerdezegroepopdiversemanieren.Hetisgoedhiermensenenmateriaalvoorparaattehebben.

Externe communicatie

Inhetbeheersplanstaatbinnenwelketermijn,hoevaakenopwelkewijzeubepaaldeexternepartijeninformeert.Ontwikkeleencommunicatieboodschapwaarmeeunaarbuitenwilttreden.Benoemhierinalleenfeiten,omspeculatieszoveelmogelijktevermijden.Vaakblijktnaaanvullendeinformatiedateersteaannamesonjuistwaren.

• Betrekdezorgverlenersbijdeanalysevandecalamiteitdoorgesprekkenmethentevoeren.Dezeinformatiehelptudecalamiteittereconstrueren.Eenandereoptieisomdezorgverlenersaanhetanalyseteamtoetevoegen.

• Organiseerbijeenkomstenvoorhetbetrokkenteamofdebetrokkenafdeling.Daarbiedtugelegenheidtepratenoverdeimpactvandecalamiteiteninformeertuzeoverhetverdereverloop.

• Houdzorgverlenersopdehoogtevandevoortgangvandecalamiteitendedaarbijgeleerdelessen.Ditmaakthetmogelijkomdecalamiteitteverwerken.

• Wanneerzicheencalamiteitheeftvoorgedaan,hoortrekenschapafleggenoverheteigenhandelendaarbij.HierinonderscheidteencalamiteitzichvaneenincidentdatmenviahetVeiligIncidentMelden(VIM)­systeemmeldt.MeldingeninhetVIM­systeemzijnvolledig‘blame­free’.Bijeenmedischecalamiteitisditnietmogelijk.Umoeteenmedischecalami­teitmeldenaandeIGZeninternwiltudemeldingzotrans­parantmogelijkonderzoeken(‘fairandjust’).Zorgerwelvoordathetgesprekmetdebetrokkenzorgverlenersaltijdrespectvolisendathetprocesopeenrechtvaardigemanierverloopt.Belangrijkisdatuzorgtvooreenopencultuur,waarinusamenmetdezorgverlenersopzoekgaatnaarantwoordenopvragenals‘hoeheeftditkunnengebeurenenwatkunnenweervanleren?’Hetgaaternietomeendaderaantewijzen.

De organisatie

Eencalamiteitkanresulterenineentoenamevanvertrouwen.Alsualsorganisatielaatziendatuopeenrespectvolleeneffectievemanierbentomgegaanmetdecrisis,danzalditwor­denbeloond.Uverkleinthiermeedekansopreputatieschadeenanderenadeligeconsequenties,zoalsondertoezichtstelling,vertrouwensverliesbijpatiënten,eenmanagementcrisisenfinanciëleschade.

Hoe doet u het juiste voor uw organisatie?• DeRaadvanBestuurisinternenexternzichtbaarenneemt

verantwoordelijkheidvoordecalamiteit.• DeRaadvanBestuurhandeltzichtbaarvanuitdegedachte

datzeopeenintegeremanierhetjuistewildoen.Deorganisatiewilachterhalenwaterisgebeurdenhoeditindetoekomstkanwordenvoorkomen.

• Hetregieteamwordtopeendaadkrachtige,structurelemanierdoordeRaadvanBestuuraangestuurd.

• DeRaadvanBestuurinformeertallerelevanteorganisatiessystematisch,zoalsdeRaadvanToezicht,IGZenMediRisk.

• DeRaadvanBestuurzorgtvooreengrondigeanalyseomdebasisoorzakenvandecalamiteitteachterhalen.Ditkanmetbehulpvaneendaarvoorgeschiktemethodologie,zoalsSIRE,BowTie,PrismaofDAM.

• DeRaadvanBestuurstartdeinterneenexternecommuni­catietijdigop.

• Hetisduidelijkwiedebevoegdheidheeftombeloftestedoenaanpatiënt,familieenprofessionals.

Zorg voor het bewijs

Zorgverlenersenmanagementmoetenervoorzorgendatrelevanteinformatie,materialenenmiddelenvanafminuutéénveiliggesteldzijn.Zokanmenineenlaterstadiumeengoedonderzoekuitvoerennaarwaterpreciesismisgegaan.InhetgevalvandebrandinTwenteborgziekenhuiswasbijvoorbeeldeenanesthesiezuildeoorzaakeninhetHavenziekenhuiswassprakevaneenvervuildmedicament.

Hetmedischenverpleegkundigdossiermoetenteallentijdevolledigzijn.Blijfooktijdenshetprocesgestructureerdverslagleggen.Vooreenreconstructievandefeitenmoetendeverpleegkundigeenmedischedossiers,samenmetdeversla­genvandebetrokkenenenoverigebewijzendebasisvormen.Hetisaanteradeneenkopietemakenvanhetmedischenhetverpleegkundigdossier,medeomdatdeorigineledossierstijdensdebehandelingdepatiëntzullenvolgen.

2726

Onderzoeksraad voor de Veiligheid

DeOnderzoeksraadverrichtonafhankelijkonderzoeknaardeoorzakenvanvoorvallen.Zijzoekthierbijnaarstructureleveiligheidstekortenenrapporteertdaaroveraandebetrokkenpartijenendesamenleving.Hetonderzoekvormtdanookhetprimaireprocesenhetproductisaltijdeenrapport.DoelvandewerkzaamhedenvandeOnderzoeksraadishetvoorkomenvantoekomstigevoorvallenofdegevolgendaarvantebeperken.Kenmerkendvoorhetonderzoekisdathetgaatomwaarheids­vinding.OnderzoeknaarschuldofaansprakelijkheidmaaktnadrukkelijkgeendeeluitvanhetonderzoekdoordeRaad.VerklaringendiezijnafgelegdinhetkadervaneenonderzoekvandeRaad,informatiediedeRaadheeftverzameld,resultatenvantechnischeonderzoekenenanalyses,opgesteldedocumen­ten(inclusiefhetgepubliceerderapport)mogennietwordengebruiktalsbewijsinstrafrechtelijke,tuchtrechtelijkeofciviel­rechtelijkeprocedures(OnderzoeksraadvoordeVeiligheid2011)

Stap 4: Verbeter

De analyse toont vaak aan door welke latente condities binnen de organisatie de patiënt schade kon oplopen. Het analyse­team brengt naar alle waarschijnlijkheid een aantal adviezen uit om herhaling in de toekomst te voorkomen. Sommige verbetermaatregelen kunnen per direct worden ingevoerd, andere zullen meer tijd en inspanning van de organisatie vragen.

Hetregieteamheefteengroterolinhetingangzettenvandeverbeteringen.Zijbepaaltdeurgentieenhettempowaarindeorganisatieveranderingendoorvoert.Hetregieteammoetookmonitorenofveranderingendaadwerkelijkleidentotverbete­ringeneneenveiligerzorgproces.

Hetverdientaanbevelingomookindezefasealseerstedebetrokkenpatiënten/ofdefamilieendedirectbetrokkenzorg­verlenersteinformerenoverdestappendieugaatzetten.

Eencalamiteitbrengtrekenschapmetzichmee.Uzultzichalsorganisatiemoetenverantwoordenoverhoeumetdecalamiteitbentomgegaan.Openheidentransparantiezijnkernbegrippen.Eenopeneneerlijkehoudinglaatziendatuworganisatiedecrisisopeenrespectvolleeneffectievemanierheeftaangepakt.

Evaluatie

Gebruikdezeherstelperiodeookomhetwerkvanhetregie­teamendewerkbaarheidvanhetcalamiteitenbeheersplanteevalueren.Warendetakenenbevoegdhedenvooriedereenduidelijk?Washetplancompleetofwerdenerzakenofpersonengemist?Evalueerhetprocesookmetdebetrokkenzorgverlenersenindienmogelijkmetdepatiëntenzijnfamilie.Hoehebbenzijdeperiodeervaren?Hebbenzenogonbeant­woordevragen?Hebbenzemeernazorgnodig?Dezevragenhelpenuomdeproceduresverderteverfijnen.

Bepaalvoorafwienamensdeorganisatiedeboodschapuit­draagtenzorgervoordatdezepersoonhieropvoorbereidis,bijvoorbeelddoorhetvolgenvaneenmediatraining.Omgaanmetdeperskanlastigzijn.Houddeprivacyvanpatiënt,familieenprofessionalsaltijdvoorogen.Hetisgeengekideeominrustigetijdeneengoederelatieoptebouwenmetdemediaenrelevantecontactgegevensbeschikbaartehebben.Mochtzicheencalamiteitvoordoen,danishetgemakkelijkerdezekanalenaanteboren.Maakduidelijkeafsprakenmetdemediaoverwanneerenhoeunaeencalamiteitactueleinformatiebrengtenhoudueraan.

Stap 3: Analyseer en leer

Wat ging er mis? Wat waren de basisoorzaken? Na de zorg voor betrokkenen en de eerste communicatie, start u de analysefase op en stelt u een analyseteam samen. De analyse heeft als doel om herhaling in de toekomst te voorkomen. Voor het afronden van de analyse dient door het regieteam in overleg met het analyseteam een deadline te worden gesteld. De Raad van Bestuur bewaakt, stimuleert en faciliteert het analyseteam bij het halen van deze deadline. Het is belangrijk om in dit proces een rol te geven aan de betrokken professio­nals en zeker ook aan de patiënt en zijn familie.

Analyse door organisatie zelf

Medischecalamiteitenwordenzeldenveroorzaaktdooréénenkeleoorzaakofdooréénpersoon.DitgeldtookvoordekleinereincidentendieinveelziekenhuizenwordengemeldinhetVeiligIncidentMelden(VIM)­systeem.Zezijnvaakhetgevolgvanhetfalenvanmeerderesysteemonderdelenbinneneenorganisatie.Omtotdezeoorzakentekunnenkomen,zijndiverseanalysemethodenbeschikbaar.UkuntdenkenaanPrisma,SIREofBowTie.Demeesteorganisatiesbeschikkenovergetraindezorgverlenersomdezeanalyseszorgvuldiguittevoeren.

Analyse door externe partijen

Hetisaantebevelenexternepartijentebetrekkenbijdeanalyse,bijvoorbeeldwanneerspecifiekeexpertisenodigisofalsdeaardvandecalamiteitdaaraanleidingtoegeeft.Externonderzoekstraaltobjectiviteituit.Ditkanbetrokkenenmeervertrouwengeven.Ookisdekansopblindevlekkenkleiner,omdatexternendeorganisatienietkennen.Eventueleloyaliteitskwestiesdoenzichmindersnelvoor.Hetisraadzaambetrokkenzorgverlenersaltijdbijhetanalyseprocestebetrek­ken.Sommigeexternepartijenkunnenvanuitmaatschappelijkeverantwoordelijkheidbesluiteneeneigenonderzoekintestellen.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

EencalamiteitbentuverplichttemeldenbijdeInspectievoordeGezondheidszorg(IGZ).Hetformulierhiervoorkuntudown­loadenopdewebsitevandeIGZ(www.igz.nl).Binnenachtwekennademeldingmoetueenrapportagevandeanalyseversturen.Sindsmaart2012isdedoordeIGZontwikkelderichtlijncalamiteitenrapportagevankracht.HierinstaatvermeldwaaraandezerapportageaandeIGZminimaalmoetvoldoen(InspectievoordeGezondheidszorg2012).Nietiedereanalyseisbinnenachtwekenafgerond.Hetisdaaromraad­zaamomineenvroegstadiumhetgesprekaantegaanmetdeIGZ.DeInspectiebeoordeeltderapportageensteltdewijzevanafhandelingvast.Hiervoorbestaandriemogelijkheden:• DeInspectiesluitdemeldingaf,omdatzijakkoordgaatmet

deanalyseendeverbetermaatregelen;•DeInspectiesteltaanvullendevragen;•DeInspectiegaatovertoteigenonderzoekconformartikel6

vandeLeidraad.

DeInspectieinformeertubinnenvierwekennaontvangstvanderapportageschriftelijkoverhetoordeelendeafhandeling(voordemeestactueleversieziewww.igz.nl)(InspectievoordeGezondheidszorg2010).

2928

Dr. Maarten Rutgers (1947), oud-neuroloog, was directeur en bestuursvoorzitter van diverse zorginstellingen. Nu is hij voorzitter van de Raad van Bestuur van Zorggroep Leveste Middenveld en van de Vereniging voor Veilige Curatieve Zorg.

Eentropentijdwashet,deperiodevanafapril2009.Dr.MaartenRutgers,toenneteenhalfjaarbestuursvoorzittervanhetScheperZiekenhuis,zaginzijnziekenhuishetaantalmeldingenvansterfgevallennamaagverkleiningentoenemen.“Maarwanneeriseengetalnietmeeraanvaardbaar?Ikluisterdevooralnaarmijnbuikgevoel.Datzeiopeendag:ennuishetschluss.Bariatrievoeldeachterafgezienalsindsmijnaantredennietgoed.”

VanafdatmomentvormdeMaartenRutgersmetondermeerdestafvoorzittereneenexternecrisiscommunicatieadviseureenkleincrisisteam.“Jewiltopzo'nmomenteenhandboekcalamiteitenuitdekasttrekken.Maardathaddenweniet.Dusvolgdenwedestappenuitdiversecrisishandboeken,aangepastaanonzesituatie.Wevergaderden,hieldenlogboekenbij,werktenaandein­enexternecommunicatie.Laterschrevenwehetprocesuit,aandehandvanonzeervaringen.”

Vanafdagéénlagdeprioriteitbijtweegroepen:nabestaandenenmedewerkers.“Ikhadgeleerddatjedielaatstegroepnogweleensvergeet.Weformeerdeneenteamdatonzemedewerkersbegeleidde.Denabestaandenkondenhulpkrijgenvanonzeafdelingmedischepsychologie.Metsommigenhebikpersoonlijkgesprekkengevoerd.Datisaangrijpend,zwaar.Jekunthetnooitgoedgenoegdoen.Nabestaandenverwijtenmebijvoorbeelddatdebriefmetinformatietelaatopdedeurmatviel.TerwijlheteendoordachtekeuzewasomzenietopStilleZaterdag,maaropdedagnaPasenteinformeren.Zezeiden:derestwisthetal,wijniet.”

AleerderinzijnloopbaanwerdRutgersgeconfronteerdmetcalamiteiten,maarnietvandezegrootte.“Voorallastigishetomgaanmetdemedia.Hetiseenwereldwaarinjenietthuisbent,ergeldenanderespelregels.Depersbevraagtjeopeenharde,indringendemanier,somsophetonbeschofteaf.Tochwildeikzelfhetwoorddoen,zonderpersvoorlichter.”Hijbereiddealleboodschappennauwgezetvoormetdecommunicatieadviseur.“Datwasheelbelangrijk.Eenervarencrisiscommunicatieadviseurkanikiedereeninzo'nsituatieaanraden.”

Maarten Rutgers, bestuursvoorzitter Zorggroep Leveste Middenveld:

“De pers bevraagt je op een harde manier”

3130

BegrippenlijstBowTieBowTie­methodeiseenkwalitatievemethodevoorrisicoanalysewaarmeeopeensystematischeenefficiëntewijzeeenbeeldkanwordenverkregenvanderisico’sdieineenorganisatieaanwezigzijnenvandepreventieveenherstelmaatregelendiehierop(kunnen)wordeningezet(VMSVeiligheidsprogramma2009).

ComplicatieEenonbedoeldeenongewensteuitkomsttijdensofvolgendophethandelenvaneenzorgverlenerdievoordegezondheidvandepatiëntzodanignadeligisdataanpassingvanhetmedisch(be)handelennoodzakelijkisdanweldatersprakeisvanonherstelbareschade(Wagner&vanderWal2005).

GOMAGedragscodeOpenheidmedischeincidenten;betereafwikkelingMedischeAansprakelijkheid(www.deletselschaderaad.nl/goma)

Inspectie voor de Gezondheidszorg DeInspectievoordeGezondheidszorg(IGZ)bevordertdevolksgezondheiddooreffectievehandhavingvandekwaliteitvanzorg,preventieenmedischeproducten.DeInspectieadviseertdebewindspersonenenmaakttenopzichtevandezorgaanbie­dersgebruikvanadvies,stimulans,drangendwangalsbijdrageaanverantwoordezorg.DeInspectieonderzoektenoordeeltonpartijdig,deskundig,zorgvuldigenonafhankelijkvanpolitiekekleurofheersendzorgstelsel.(www.igz.nl)

Institute for Healthcare ImprovementTheInstituteforHealthcareImprovementiseenonafhankelijkenon­profitorganisatieinCambridge,Massachusetts.HetIHIvindtdatiedereenrechtheeftopveiligeeneffectievezorg.Zijwerkensamenmetzorgprofessionalsenleidersoverheeldewereldomditdoeltebereiken.Samenontwikkelenentestenzijnieuwezorgmodellenenproberenerzovoortezorgendatbest

practiceseneffectieveinnovatieszoveelmogelijkwordendoor­gevoerdteneindedekwaliteitvandepatiëntenzorgtevergroten.(www.ihi.org)

KlachtElknaarvorengebrachtbezwaartegenhethandelenoffunctio­nerenvaneenzorgaanbieder,komendevandegebruikervandezorgaanbieder(Wagner&vanderWal2005).

Medische calamiteitIedereniet­beoogdeofonverwachtegebeurtenisdiebetrekkingheeftopdekwaliteitvanzorgendietotdedoodofeenernstigschadelijkgevolgvooreenpatiëntofcliëntvandeinstellingheeftgeleid(Wagner&vanderWal2005).

PRISMAPreventionandRecoveryInformationSystemforMonitoringandAnalysis(PRISMA).Incidentenwordeneerstbeschrevenindevormvanoorzakenbomen.Vervolgenswordende‘basis­oorzaken’(dieperincidentdoormiddelvandebijbehorendeoor­zakenboomzijngeïdentificeerd)stukvoorstukgeclassificeerdviaeentheoretischmodelvantechnische,organisatorischeenmenselijkefaaloorzaken(VMSVeiligheidsprogramma2009).

SchadeEennadeelvoordepatiëntdatdoorzijnernstleidttotverlengingofverzwaringvandebehandeling,tijdelijkofblijvendlichamelijk,psychischen/ofsociaalfunctieverlies,oftotover­lijden(Wagner&vanderWal2005).

SchadeclaimVorderingvaneenpatiënttotvergoedingvandedoorhemgele­denen/ofindetoekomstnogtelijdenmateriëleofimmateriëleschade.

NadepersconferentiewildenallemediawetenofRutgerszouaftreden.Hijbleefconsequentinzijnantwoord.“Ikzeidatwedeadviezenvandecommissiezoudenopvolgen.Journalistendropenaf,mijnantwoordwerdkennelijktesaai.Nietdatikemotielooswas,ikbetuigdeinelkeboodschapmijnmedeleven.”Rutgerszeinaditpubliekeoptredengeenwoordmeeroverdeaffairetegendepers.“Ikkonbijiederpraatprogrammaterecht,maarjeweetdatPauw&Wittemanjeafmaken.Ikbennogsteedsblijdatikelkaanbodhebgeweigerd.”

Ervondin­enexternonderzoekplaatsnaardezaak.OokdeOnderzoeksraadvoordeVeiligheidkwamlangs.Rutgers:“Daardoorhaddenwepasnaeenhalfjaarresultaten.Gedegenonderzoekisbelangrijk,datrondjenietafindriemaanden.”DeresultatenvanhetinterneonderzoekdeeldeRutgersmetdenabestaanden.“Maardatzouiknietsnelmeerdoen.Deinformatiewerdmisbruiktvoorjuridischedoeleinden,terwijlwijtransparantienastreefden.Betreurenswaardig.”

Dezaakheeftdezorggroepveelopgeleverd,zoalseencrisismanagementplan.“Maarookhetprotocolvoordisfunctionerendespecialistenscherptenweaan.EndankzijhetprotocolIntroductie nieuwe techniekenkaneendokternietzomaarietsnieuwsopzetten.Veiligheidstaatbovenaandeagenda.”Zitveiligheiddaninprotocollen?Nee,vindtRutgers.“Veiligheidiseencultuurvraagstuk.Maardaarbijhebjewelhandvattennodig.Denkbijvoorbeeldaaneenspie­gelopdedeurvandeOK.Jekomtaan,kijktindespiegelenzietdatjenietnaarbinnenmag,wantjedraagteenhorloge.Aanditsoortontwikkelingenziejedatonzemindsetisveranderd.”

3332

BeleidscommissieKoepel“VMSzorg”(2007)NTA8009:2007,Veiligheidsmanagementsysteemvoorziekenhuizeneninstellin­gendieziekenhuiszorgverlenen.Delft.ConwayJ.,FedericoF.,StewartK.,CampbellMJ.RespectfulManagementofSeriousClinicalAdverseEvents(SecondEdition).IHIInnovationSerieswhitepaper.Cambridge,Massachusetts:InstituteforHealthcareImprovement(2011).(Beschikbaaropwww.IHI.org).FedericoF.,ConwayJ.,(2010)“Planningforaclinicalcrisis”,HealthcareExecutivenov/dec2010.InspectievoordeGezondheidszorg(2010)“Leidraadmeldin­gen”,www.igz.nlURLbezochtop28augustus2012.InspectievoordeGezondheidzorg(2010)“Richtlijncalamiteiten­rapportage”,www.igz.nl.URLbezochtop28augustus2012.JansmaJ.D.,ZwaanL.,vanderPeetD.M.,WagnerC.,GeerdesB.P.(2011)“Naeenincident,pratenmetdepatiëntendiensnaasten”,KIZtijdschriftoverKwaliteitenVeiligheidindeZorg,21(4),14­17.LangelaanM.,BainesR.J.,BroekensM.A.,SiemerinkK.M.,VandeSteegL.,AsschemanH.,deBruijneM.C.,WagnerC.(2010)MonitorZorggerelateerdeSchade2008.DossieronderzoekinNederlandseziekenhuizen.Amsterdam.NIVELenEMGO+Instituut.ISBN978­94­6122­046­2.Leistikow,I.P.(2010)Patiëntveiligheid,derolvandebestuurder.Utrecht:Elseviergezondheidszorg.ISBN9789035232273.

MassachusettsCoalitionforthePreventionofMedicalErrors(2006)WhenThingsGoWrong:RespondingtoAdverseEvents.AConsensusStatementoftheHarvardHospitals.Burlington,Massachusetts.

OnderzoeksraadvoordeVeiligheid(2011)“Overdeonderzoeks­raad”www.onderzoeksraad.nl.URLbezochtop28augustus2012.Reitsma­vanRooijenM.,BrabersA.E.M,WigersmaL.,deJongJ.D.(2010)“Zorggebruikersdenkenminderpositiefoverdeafhandelingvanklachtenbinnendegezondheidszorg”,www.nivel.nl.URLbezochtop28augustus2012.VMSVeiligheidsprogramma(2009),PraktijkgidsVeiligIncidentMelden.Utrecht.WagnerC.envanderWalG.,(2005)“BegrippenkaderPatiëntveiligheid:incidenten,complicatiesenadverseevents”,Medischcontact25november2005.Nr.47.WeickK.E.,SutcliffeK.(2001)Managingtheunexpected.SanFrancisco,California.Jossey­Bass.

SIREDeafkortingSIREstaatvoorSystematischeIncidentReconstructieenEvaluatie.Hetiseengestructureerdemanieromeenincidenttereconstrueren(Watisergebeurd?)enteevalueren(Waaromishetgebeurd?).Hetbeantwoordtdevraaghoeeenvergelijkbaarincidentindetoekomstvoorkomenkanworden.SIREwordtgebruiktnaaraanleidingvaneenincident.SIREishetmeesteffectiefbijernstigeofhoogfrequenteincidenten.Hierhebbenverbeteringeneengrotereimpact,waardoordetijdsinvesteringdieeenSIREvergteenhogerrendementoplevert(VMSVeiligheidsprogramma2009).

Tuchtcollege GezondheidszorgDetuchtcollegesbewakendekwaliteitvandeberoeps­beoefeningindegezondheidszorg.

VermijdbaarEenincident,complicatieofadverseeventisinretrospectiefver­mijdbaaralsnasystematischeanalysevandegebeurtenis(sen)blijktdatbepaaldemaatregelenhetincident,decomplicatieofadverseeventhaddenkunnenvoorkomen(Wagner&vanderWal2005).

VerwijtbaarEenincident,complicatieofadverseeventisinretrospectiefverwijtbaaralsnasystematischeanalysevandegebeurtenis(sen)blijktdatdezorgverlenerinernstigematetekortisgeschotenen/ofonzorgvuldigisgeweestinvergelijkingmetwatvaneengemiddeldervarenenbekwameberoepsge­nootingelijkeomstandighedenhadmogenwordenverwacht(Wagner&vanderWal2005).

Literatuur

34

Onze bijzondere dank gaat uit naar:

drs. H.B. Eenhoorn, burgemeester Alphen aan den Rijn

prof. dr. L. Eijsman, emeritus hoogleraar aan de VU en het AMC,

zelfstandig adviseur en crisismanager

en naar onze leden:

Albert Schweitzer ziekenhuis:

E.C. van der Linden (Arbocoördinator/ ZiROP-coördinator)

M.C.L.J. Taks MSc (senior beleidsadviseur kwaliteit en veiligheid)

mr. L. de Waal (juridisch adviseur)

Flevoziekenhuis:

dr. A.A.M. Blaauw (medisch manager en reumatoloog)

Havenziekenhuis:

drs. J. Dorresteijn (sinds 1 september 2012 lid Raad van Bestuur

Maasstad Ziekenhuis)

Medisch Spectrum Twente:

drs. R.M.L. Brouwer (internist)

drs. M. de Groot (secretaris Raad van Bestuur)

Rijnstate ziekenhuis:

drs. J.K. Cappon (lid Raad van Bestuur)

drs. G.W.J. Gerritsen (manager kwaliteitsbureau)

Zorggroep Leveste Middenveld:

dr. M.J. Rutgers (voorzitter Raad van Bestuur)

voor hun medewerking aan deze jubileumuitgave.

‘Het juiste doen, het doet er toe!’ isuitgegevendoorMediRisktergelegenheidvanhettwintigjarigebestaan.Hethandboekisgebaseerdopde“WhitepaperonRespectfulManagementofSeriousClinicalAdverseEvents”(secondedition)vanhetInstituteforHealthcareImprovement(IHI).MediRiskheeftvanhetIHItoestemminggekregenomdeteksttevertalenentegebruikenvoordezeuitgave.

Colofon

Samenstelling:P.Boelhouwers,drs.M.A.H.Hekerman,M.E.vanderZwanMScMBA,MediRisk

Redactie:drs.A.M.Molenaarendrs.D.Weverink

Vormgeving en druk:OcéBusinessServices

Contact met MediRiskHeeftunahetlezenvandezepublicatievragenofbehoefteaanadviesineenconcretezaak,aarzeldannietcontactmetonsoptenemen.Postbus84093503RKUtrecht0302474540info@medirisk.nlwww.medirisk.nlUtrecht,oktober2012

Copyright2012,eerstedruk,MediRiskB.A.teUtrecht.Allerechtenvoorbehouden.Nietsuitdezeuitgavemagwordenver­menigvuldigden/ofopenbaargemaaktdoordruk,fotokopie,microfilm,e­mailofanderewijzezondervoorafgaande(schriftelijke)toestemmingvanO.W.M.MediRiskB.A.

Het juiste doen, het doet er toe! En nu de praktijkZoalsuheeftgelezeninhethandboek“Hetjuistedoen,hetdoetertoe!”kuntumetbehulpvaneenbeheersplananticiperenopcalamiteiten.Opbijgaandecdvindtueenaantalbestandendieukunnenhelpenbijhetmakenvaneendergelijkplan.DebestandenzijnopgesteldinWordendaardoorgemakkelijktebewerken.Opdiemanierkuntuhetplanvolledigaanpassenopuworganisatie.Hetbetreftdevolgendebestanden:Het calamiteitenbeheersplanInhetbeheersplanbeschrijftuwiedeelnemeninhetregieteam,wathunrolisenwelkestappenukuntnemenvoorafgaand,tijdensennadecalamiteit.Het logboekTijdenseencalamiteitiservaakveelhectiek,eenorganisatiemoetdiversebeslissingennemenenactiesuitzetten.Omhetoverzichttebehouden,ishetraadzaameenlogboekbijtehouden.Hierinregistreertualleswatzichvoordoettijdensennaafloopvandecalamiteit.Wat te doen?Gelukkigwordenprofessionalsnietiederedaggeconfronteerdmeteencalamiteit.Omgeentijdteverliezen,ishetaantebevelentewerkenvolgensvastgesteldeprocedures,waarinkortbeschrevenstaatwatervanjewordtverwacht.Nietallebetrok­kenenspelendezelfderol.Daaromvindtudriechecklistsopdecd,tewetenvoor:

1.deleidinggevende2.demedischspecialist/arts­assistent3.demedewerker

OokvindtupraktischeinformatieoverwatMediRiskvoorukanbetekenenbijeenmedischecalamiteit.Meerweten?Advies?NeemtugerustcontactopmethetpreventieteamvanMediRiskvia0302474810.