Bouwen Aan de Gezondheidszorg

8/8/2019 Bouwen Aan de Gezondheidszorg

http://slidepdf.com/reader/full/bouwen-aan-de-gezondheidszorg 1/177



Copyr ight : © 2001 Niets ui t deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen

of openbaar gemaakt, in enige vorm of enige wijze, hetzij elektronisch,mechanisch, door fotokopieên, opnamen, of op enige andere manier, zondervoorafgaande schriftelijke toestemming van de betreffende auteurs .

ontwerp omslag,

teksten, lay out: c. van den Broek-Dikhoff

Drukwerk: KopiePlus, Pijnacker

U i tg ave: TU-Del f t, Werkverband Bouwfysica, Installaties en Mil ieu, Facul

teit Bouwkunde,Prof.. r . P.G . Luscuere

CIP-GEGEVENS KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK, DEN HAAG

Luscuere P.G .

"BOUWEN AAN DE GEZONDHEIDSZORG":

Ontwikkelingen in Architectuur en Installaties

TU-Delft, Bouwfysica , Installaties en Milieu, Faculteit Bouwkunde.

ISBN 90-5269-282-3 geb.Trefw . : Archi tectuur, Installaties, Gezondheidszorg



"BOUWEN AAN DE GEZONDHEIDSZORG",

Ontwikkelingen in Architectuur en Installaties

Syllabus bij het symposium op 8 en 15 maart 2001

Architectuur en Installaties vinden elkaar in de bruikbaarheid van gebouwen. Dit geldt voor

alle bouwwerken, maar in de gezondheidszorg nog stenker dan bij andere bouwopgaven. Dit

heeft te maken met de grote variëteit van activiteiten die in deze bouwwerken plaatsvindt, detoenemende wens aan veranderbaarheid van de ruimtes en de toenemende eisen en

behoeften aan comfort. Daarnaast dient een en ander financieel en energetisch verantwoordte zijn, zodat van gescheiden ontwerptrajecten allang geen sprake meer kan zijn .

De noodzaak om deze vakgebieden geïntegreerd te benaderen wint dan ook snel aan

belang . Niet alleen vanuit de beoogde functionaliteit, maar ook vanwege de kansen die ditbiedt: goede, bruikbare en verantwoorde gebouwen te ontwikkelen. Actieve gevels en daken

bijvoorbeeld worden in gemeenschappelijkheid ontwikkeld, waarbij de grenzen tussengebouwen installaties vervagen en de synergie ertussen wordt uitgenut ten bate van

comfort en energiegebruik.

Deze integratie is natuurlijk geen doel op zich. Zij stelt ons echter in staat de bouwopgaaf

beter te ontwikkelen waarbij de gebruiker en zijn/haar omgeving centraal staat. In degezondheidszorg zijn dit dus: patiënten, bewoners, personeel en bezoekers . De wensen en

behoeften van deze mensen moeten centraal staan , waarbij gebouwen installaties tezamenin een dynamisch samenspel met het buitenklimaat een beschermend comfort moetenbieden, dat past als een schoen.

Het personeel dient gefaciliteerd te worden om de hoge kwaliteit van zorg die van hen

verwacht wordt te kunnen verlenen . Logistiek en functionaliteit spelen hierbij een sleutelrol,waarbij wederom de samenwerking tussen gebouwen installaties vanuit een geïntegreerdstandpunt benaderd dient te worden .

Het samenspel tussen opdrachtgevers, gebruikers, architecten en adviseurs is een proces

dat deze integratie kan bevorderen . Eenieders gezichtspunt hierbij is van belang. Hetzorg proces, de financiering en regelgeving enerzijds, maar ook de toenemende

mogelijkheden vanuit bouwtechnologische en installatieve ontwikkelingen .

Deze syllabus, is een samenvatting van de twee gehouden studiedagen, waarbij ditspanningsveld is onderzocht. Alle genoemde actoren komen hier aan het woord om hunvisie met u te delen. Van opdrachtgever en gebruiker via architect en bouw(kosten)manager

tot adviseur en regelgever aan toe. Veel vooraanstaande professionals zijn bereid gevondendoor hun bijdrage hun visie in deze kenbaar te maken!. Soms zal dit een generiek overzichtaangaande de problematiek betreffen, anderen zullen u een project presenteren, of delaatste stand van zaken inzake regelgevende dan wel technologische ontwikkelingenpresenteren .

Vanwege de variëteit van bouwwerken in de gezondheidszorg als geheel is er voor gekozende lezingen over twee dagen te programmeren: één Waarbij de algemene en academischeziekenhuizen centraal staan en één waarbij het geheel van verpleeghuizen en voorzieningenvoor de geestelijke gezondheidszorg en verstandelijke gehandicapten is belicht.

Deze syllabus bevat de geschreven bijdragen van beide dagen.

Prof.ir.P.G. Luscuere



ONTWIKKELINGEN IN DE GEZONDHEIDSZORG

EN DE GEVOLGEN VOOR DE BOUW VAN

ZIEKENHUIZEN

ir.L.Wessels

Hoofd Bouwzaken

College bouw ziekenhuisvoorzieningen



ONTWIKKELINGEN IN DE GEZONDHEIDSZORG EN DE GEVOLGEN

VOOR DE BOUW VAN ZIEKENHUIZEN

ir.L. Wessels

Inleiding

De ontwikkelingen in de gezondheidszorg en de invloeden ervan op de bouw is al velejaren onderwerp van prognoses voor het ziekenhuis van de toekomst. Gezien desnelheid van die ontwikkelingen en de steeds verdergaande samenhang ervan wordt

de horizon waarop die prognoses worden gesteld steeds korter.In deze voordracht wil ik eerst in het kort terugblikken op de laatste dertig jaar en

daarna ingaan op de veranderingsaspecten en de huidige stand van zaken schetsenen vervolgens enige ideeën voor de toekomst vermelden.

Historie

In 1969 werd een boekje uitgegeven met de titel "Aspecten van het ziekenhuis van detoekomst" (fig. 1). Hierin werden bijdragen geleverd door een drietal architecten

bureaus en twee installatie-adviesbureaus waarin deze een idee gaven over het ziekenhuis van de toekomst.

Aspecten die daarbij van belang werden geacht waren de medisch-technologischeontwikkelingen en de flexibiliteit, zowel van de bouw als van de installatietechniek, ende automatisering.

Dit vertaalde zich in een systeem van "drager en inbouwpakket", waarbij de energie

werd toegevoerd door energiestraten. (fig. 2 en 3). Dat voor dit concept werd geko

zen is waarschijnlijk mede onder invloed van de Stichting Architecten Research (SAR)die in 1964 door prof. Habraken werd opgericht. De SAR ontwikkelde een ontwerp

systeem, gebaseerd op een maatstelsel van 10/20 cm, om daarmee de industriële

mogelijkheden te vergroten. Hierbij was het splitsen van drager en inbouwpakket

essentieel .

.

. . . . -

~ ó I O .....t ..... ",bi~ " " . < ; I e o ( ~ O I T ' G I :

figuur 1

·0

figuur 2

3



Zoals in de ideeschets uit 1969 is aangegeven bestaat het inbouwpakket uit bouw

kundige cellen die of toegevoegd Of weggehaald kunnen worden. De dragers kunnenworden geschakeld en doorgekoppeld door energiestraten en hoofdverkeersruimten.

Hoewel di t voor die tijd een gedurfd concept was, zijn er toch geen ziekenhuizen indeze trant ontworpen. In de jaren zestig en zeventig was het zogenaamde Breitfuss-type nog steeds de meest voorkomende ontwerpvorm. (fig. 4) . De eerste bouwlagen

waren meestal "breed" opgezet en bevatten behandelafdelingen, de diagnostiek, deadministratie en allerlei algemene voorzieningen. Daarbovenop kwam een hoogbouw

met de verpleegafdelingen.

In 1975 werd di t doorbroken doordat er een prijsvraag voor ziekenhuizen werd uitge-schreven door de NZi, waarin veel meer aandacht werd gegeven aan de wijze waaropde functionele flexibiliteit werd ingevuld en ook de integratie met de (stedelijke) om

geving een belangrijk criterium vormde. Er werden twee eerste prijzen uitgereikt aan

PAT en Kajennepeper. Van de laatste is de lay-out schets in beeld gebracht. (fig. 5).Zoals te zien is, zijn diverse hoofdfunctiegroepen naast elkaar gesitueerd, zodat dezemeer autonoom kunnen uitbreiden of inkrimpen. Duidelijke elementen zijn tevens de

relatie met de omgeving en de bereikbaarheid.

-&I

"-)

- figuur 4a ...r----t figuur 4b

Flexibiliteit werd gezien als het antwoord op de snelle ontwikkelingen. Toch duurde

het nog even voordat concepten zoals deze in de prijsvraag te zien waren, ook in de

praktijk werden ontworpen. Het waren vooral de "kamstructuren" die in de jaren

zeventig en tachtig de flexibiliteitgedachte uitdroegen. Het St. Antonius ziekenhuis inNieuwegein is daar een voorbeeld van (fig. 6). Het is een eenvoudig, doch efficiënt

concept dat zijn waarde wel heeft bewezen.

t t . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

figuur 5 figuur 6

4



In de jaren tachtig werd er op het gebied van flexibiliteit een volgende stap gemaakt

door het onderzoek van Nicolai en Dekker naar het fenomeen flexibiliteit. In twee

rapporten, getiteld "Flexibiliteit als bouwstrategie", werden ontwerpregels aangege

ven met bouwkundige oplossingen, constructieve ideeën en financiële consequen-ties. Een commissie bestaande uit architecten, constructeurs, installatie-adviseurs envertegenwoordigers van het departement van VWS en het CvZ begeleidde het onder

zoek.

• Enige belangrijke uitgangspunten voor flexibiliteit die blijken uit het onderzoek

zijn: plaats geen hoofdfunctiegroepen boven elkaar,

• voorkom domino-effecten door standaardisering van afmetingen van ruimten

en inbouw van interne bufferzones,

• zorg voor open einden en flanken om naar buiten te kunnen uitbreiden

c.q. inkrimpen .

Een ziekenhuis dat veel van het gedachtegoed ui t die rapporten in zich heeft is het, in

1994, geopende St. Antonius ziekenhuis in Sneek; is de naam een toeval? De lay-outervan laat zien dat de hoofdfunctiegroepen zodanig naast elkaar zijn ontworpen dat

ze autonoom kunnen veranderen (fig. 7). Ook op de eerste verdieping zijn nog uit

breidingen mogelijk.

Zo zijn we van het Breitfuss-type uit de jaren zestig gekomen tot het flexibele con-

cept van Sneek (fig. 8) uit het begin van de jaren negentig.

Veranderingsaspecten

Welke aspecten hebben nu een rol gespeeld bij de ontwikkelingen en veranderingen

in de ziekenhuisconcepten van de afgelopen periode.

Deze zijn globaal als volgt te verdelen:

figuur 7a

figuur 7e

5

-- .~ t ) f Q I l I V ! ~ - , ~ ~ - ) - ~

,

figuur 7b

figuur 8



• Demografische

Vergrijzing speelt daarbij een belangrijke rol en de zich wijzigende opbouw vande bevolking. Het uit zich in een veranderende vraag naar gezondheidszorg en

tezamen met medisch-technische ontwikkelingen in een toename van de polikli

nische behandelingen.

• Zorginhoudelijke en maatschappelijke

Van belang zijn privacy, deconcentratie en grotere invloed van de patiënt

ondermeer meer eigen kamers met sanitair, 4-persoonskamers het maximum.

Het volgende voorbeeld laat zien dat ze in Amerika al verder gaan met de

privacygedachte en de huiselijkheid (fig.9).

• Organisatorische en beleidsmatig

Fusies, gemeenschappelijk gebruik vanvoorzieningen, overheidsbeleid. Ontstaan

van grote ziekenhuiscomplexen via enige

"fusiegolven". Maximum aantal bedden isechter gesteld op 800. Discussie over be-staansrecht van kleine ziekenhuizen. De

planningsnorm wordt bijgesteld van 3,2naar 2,8 bed den per 1000 inwoners. Het

aantal m 2 per bed wordt verhoogd van 80naar 95 m 2 .

• Medisch-technologische

uur 9

Scopie-ontwikkelingen, lasertechnieken en beeldvormende diagnostiek

behandelmethoden. Daardoor meer poliklinische behandelingen mogelijk een

verkorting van de ligtijd. Dus minder klinische bedden (hotelfunctie) en meerruimte voor spreekuurafdelingen en dagverpleging.

• Bouw- en Installatie-technische

Veranderende materiaal- en constructieve mogelijkheden. Klimaatbeheersing enenergiebespa ri ng.

• Automatisering

In eerste instantie in de administratie, installatietechniek en medisch-diagnos

tisch instrumentarium.

Deze zelfde aspecten spelen natuurlijk ook voor de toekomst een belangrijke rol in deontwikkelingen. Er wordt echter vanuit gegaan dat de rol van de patiënt en de cen-trale plaats ervan bij de organisatie en het ontwerp van de ziekenhuizen veel groter

zullen worden. Evenals de invloed van de IeT

Door deregulering zal de invloed van de overheid verminderen bij de bouwen deautonomie van de instellingen worden vergroot.

Huidige stand van zaken

Momenteel zijn er een aantal nieuwbouwziekenhuizen in voorbereiding, waarvan de

concepten alsze

eenmaal zijn gerealiseerd, al gauw zesà

zeven jaar oud zijn. Er isdus alle reden om flexibiliteit in te bouwen en rekening te houden met ontwikkelingen

die zich in de toekomst kunnen gaan voordoen. Het is niet voor niets dat een aantalziekenhuizen door de Minister is gevraagd om hun plan-concepten nog eens tegen het

licht van die ontwikkelingen te houden.

6



Kijkend naar de concepten voor de nieuwbouw en renovatie van de geplande zieken-huizen in Groningen, Heerenveen, Vlaardingen en Zwolle, valt echter op dat ze

conceptueel sterk verschillen, hoewel de flexibiliteit in alle vier grote aandacht krijgt.

(zie fig.10, 11, 12 en 13).

figuur 10

figuur 12 figuur 13

In Zwolle lijkt de centrale plaats van patiënt het meest pregnant. De opzet in paviljoen

vorm wijkt duidelijk van de structuur van de andere ziekenhuizen. Overigens lijkt deopzet overeenkomsten te hebben met het ontwerp voor nieuwe academische zieken-huis in Trondheim te Noorwegen. Dit ziekenhuis gaat door voor het beste voorbeeldvan een opzet waarin de patiënt centraal staat (fig.14).

De discussie over het ziekenhuis van de toekomst is voorlopig nog niet voorbij, alhoe

wel het beeld wat duidelijker gaat worden, ook door meer naar de buitenlandse ont

wikkelingen te kijken.

Het overheidsbeleid is er ook opgericht dit concreter ge-

stalte te geven. De trend is om de klinische capaciteit te

enten op 2 bedden per 1.000 inwoners en alternatieven

te zoeken voor het bed als parameter voor de opzet vanziekenhuisplannen. De productie moet dan het maatge

vende criterium zijn.

7

111_ _ I _1.-

iiiiMilbliRJ , .-

figuur 14



Toekomst

Zoals reeds gezegd zal de centrale plaats van de patiënt toenemen. Di t kan voor deorganisatie van het individuele ziekenhuis betekenen dat bijvoorbeeld de functies

meer worden gegroepeerd rond ziektebeelden, zorg proces-gericht. Hierdoor ontstaat

een andere clustering dan die bij een gebruikelijke functiegerichte opzet.

Voeg daarbij dat ook de integratie met de omgeving een steeds belangrijker rol gaat

spelen, mede in verband met de bereikbaarheid, dan zou dat als volgt in twee

figuren kunnen worden aangegeven. (fig.15 en 16).

Maar de komende veranderingen in de infrastructuur van de gezondheidszorg zullen

zeker ook een grote invloed hebben op het traditionele ziekenhuisconcept.

figuur 15 figuur 16

De ketenstructuur die zal ontstaan door samenwerkingsverbanden tussen intra- enextramurale voorzieningen, de concentratie van de complexe zorg in kerncentra, het

vormen van satelliet ziekenhuizen dicht bij de patiënt is daarvan een voorbeeld.

Dit soort netwerken worden door het gebruik van IeT-mogel ijk heden nog versnelden dragen bij tot het meer naar de patiënt brengen van de zorg.Hoe dat er schematisch uit kan zien is op de volgende figuur aangegeven. (fig.17).

Uiteraard zullen ook de ontwikkelingen in het Duurzaam bouwen, het IFD-bouwen ende nieuwe wijzen waarop de bouwprocessen gestuurd kunnen worden invloed hebben

op de ontwikkelingen, evenals zoveel nog niet genoemde aspecten

In deze inleiding gaat het er vooral om de complexheid en samenhang van ontwikke

lingen aan te geven op basis van hetgeen er in de afgelopen periode is gebeurd .

De ontwikkelingen in de communicatie mogelijkheden staan er waarschijnlijk garant

voor dat een Toren van Babel wordt voorkomen. (fig.18)

'o l

! , - . f i ..

• .... ..,.J!

.~ -

figuur 17

18

8



DE BOUW VAN EEN ZIEKENHUIS IN DE 21 e EEUW

De opdrachtgever tussen stadsontwikkeling en maatschappe-

l i jk ondernemerschap.

Ing.M.A. W.Hesselink

projectmanager nieuwbouw,

Medisch Centrum Rijnmond Zuid, Rotterdam



DE BOUW VAN EEN ZIEKENHUIS IN DE 21 e EEUW

De opdrachtgever tussen stadsontwikkeling en maatschappelijk ondernemerschap.

Ing.M.A. W.Hesselink

InleidingWanneer men aan het begin van het jaar 2001 aan een opdrachtgever voor de bouwvan een nieuw ziekenhuis de vraag stelt aan welke eisen het bouwwerk zou moetenvoldoen, is di t eigenlijk niet goed te beantwoorden. De maatschappelijke, weten-

schappelijke en technologische ontwikkelingen vinden in een zodanig hoog tempo

plaats dat elke toekomstvisie reeds door de feiten is ingehaald zodra deze daadwer-

kelijk tot stand is gebracht.

Op weinig beleidsterreinen van de verzorgingsstaat zijn de grenzen van het bestuur alzo lang in het geding als voorwerp van bestuurlijke en politieke strijd als bij deziekenhuisbouw. De Nederlandse ziekenhuizen zijn na de Tweede Wereldoorlog uitge-

groeid tot voorzieningen voor de gehele bevolking. Bijna iedereen maakt er wel eensgebruik van deze dienstverlening. Dit gaat gepaard met een aanzienlijk beslag op onsnationale inkomen, waardoor de gezondheidszorg een belangrijke economische factor is geworden. De procedures die hieruit voortkomen hebben een eigen vertragendedynamiek waarop een opdrachtgever maar zeer ten dele invloed kan uitoefenen.

De ziekenhuisbouw heeft een grote ontwikkeling doorgemaakt en bevindt zich mo-

menteel wederom in een technologische en bestuurlijke omwenteling. Het is daarbijde vraag of er wel een ziekenhuis van de 21 e eeuw zal ontstaan. Was er wellicht ookeen ziekenhuis van de 1ge of 20e eeuw?Om een visie te formuleren op een modern ziekenhuisgebouw is een zekere kennis

van de ontwikkelingen die tot de huidige stand van zaken heeft geleid wenselijk en erzal dan ook eerst een globaal overzicht geven worden van de geschiedenis van degezondheidszorg in Nederland in de afgelopen 200 jaar, om van daaruit een voorzichtige toekomstanalyse te maken.

De periode 1800-1900De staat heeft tot ver in de negentiende eeuw de gezondheidszorg als een terreinbeschouwd waarop het geen bijzondere verplichtingen had. De gezondheidszorg werdvoornamelijk uitgeoefend door "volksgeneeskundigen", kwakzalvers en op bijgeloof

gebaseerde behandelingen. Een academische opleiding voor artsen bestond er niet.

Het was Thorbecke die hierin, met de Wet op het Geneeskundig Staatstoezicht, in1865 verandering bracht. Deze wet bepaalde dat voortaan alleen academisch opgeleide artsen werden erkend. De academisch geschoolde artsen sloten zich in 1849aaneen in het Nederlands Medisch Genootschap en zetten zich af tegen alles wat niet

wetenschappelijk was. Ze rekenden ondermeer af met religieus getinte inzichten opgeneeskundig gebied.

Het medisch staatstoezicht voorzag in provinciaal georganiseerde geneeskundige inspecteurs.

Erg ver ging dit toezicht echter nog niet. Toen in 1872, na een van de vele choleraepidemieën de Epidemie-wet werd afgekondigd bleek dat het Staatstoezicht zijn taak

niet waar kon maken.Als gevolg hiervan werd in Noord-Holland door de plaatselijke geneeskundig-inspecteur het Witte Kruis opgericht. Deze thuishulporganisatie kreeg in andere provinciesde naam Groene Kruis. De katholieke tegenhanger werd het Wit-Gele Kruis al snel

11



gevolgd door het protestante Oranje-Groene Kruis. De bestrijding van de tuberculose, in die jaren de belangrijkste doodsoorzaak, werd op deze manier aan het parti-

culier initiatief overgelaten. Pas in 1904 zou hierin door subsidie aan de NederlandseVereeniging to t Bestrijding der Tuberculose verandering komen, hoewel deze organisatie verder afhankelijk zou zijn van de Emma-bloem collecte.

Het ziekenhuisgebouw in de 1ge eeuwIn de 19" eeuw was een ziekenhuis een liefdadige instelling waarin meer werd verwacht van de doorstroming van frisse lucht dan van de geneeskunst. Aanvankelijkwerden corridor ziekenhuizen gebouwd. Later veranderde de indeling in paviljoenziekenhuizen met vrouwen en mannen afdelingen en de paviljoens voor besmettel ijkeziekten.Dit vond plaats als gevolg van een medisch wetenschappelijke revolutie in de tweedehelft van de 19" eeuw. Een revolutie die overigens niet in het ziekenhuis maar in het

laborator ium plaatsvond door de ontdekking van de veroorzakers van ondermeercholera, tyfus, lepra, tuberculose, pest en dysenterie. De ontwikkeling van de

behandelingsmethoden die hierop volgde had z'n weerslag op de ziekenhuis bouw.

De periode 1900-1945In de wet op het Geneeskundig Staatstoezicht ligt de oorsprong van de voor Nederland karakteristieke verdeling van overheidstoezicht en particulier initiatief. De overheid beperkte zich to t het constateren van misstanden en liet de behandeling enverzorging van zieken in handen van particuliere instellingen.In 1901 werden plaatselijke Gezondheidscommissies in het leven geroepen om dewantoestanden op het gebied van de volkshuisvesting en de kwaliteit van het drink-

water te verbeteren. Zo was de Rotterdamse Gezondheidscommissie een wegberei

der in het realiseren van de nieuwste inzichten op stedenbouwkundig gebied bij destadsvernieuwingsprojecten in de jaren twintig.

Het aandeel van de staat in de financiering van de gezondheidszorg was nog geengevolg van ontwakend sociaal bewustzijn maar het gevolg van de invoering van deWoningwet en de Ongevallen-Wet. Deze Ongevallenwet verzekerde, naar het voor-

beeld van Duitse sociale wetten, de kosten voor gederfde arbeid en de kosten voor demedische verzorging van arbeiders die door een bedrijfsongeval werden getroffen.

De Armenwet legde de verantwoordelijkheid van de medische zorg van paupers bij degemeenten, die ook de kosten voor een ziekenhuisopname voor z'n rekening moesten

nemen.

AI werden deze kosten ui t de gemeentekas betaald, tot in de jaren vijftig bleef deliefdadigheid een zeer belangrijke rol spelen. Deze was in handen van de kerken diezich vooral met het verzorgen van geloofsgenoten bezighielden.Daarmee werd de "verzuilde"structuur van de Nederlandse samenleving weer-spiegeld.De drie levensbeschouwelijke zuilen, de katholieke- protestante- en neutrale zuilenbeschikten elk over eigen kranten, scholen en verenigingen van allerlei aard en later

ook over eigen politieke partijen.Bij de invoering van het algemeen kiesrecht in 1917 gaven de sociaal-democratenhun verzet tegen de gelijkberechtiging van bijzondere scholen door de overheid op en

zou de staat voortaan katholieke- en protestante scholen op dezelfde wijze financieren. Met deze beëindiging van de "schoolstrijd" werd niet alleen het voortbestaan vande bijzondere scholen gegarandeerd, maar werd eveneens de verzuiling geformaliseerd.

12



De gezondheidszorg was bij uitstek een terrein waarop de zuilen hun identiteit to t

uitdrukking konden brengen. Het eerste katholieke ziekenhuis was in 1826 in Bredaopgericht en na 1850 ontstond een katholieke bouwgolf met name in Brabant enLimburg waarbij het protestante volksdeel zich genoodzaakt zag een inhaalslag temaken. In de negentiende eeuw werden totaal 108 ziekenhuizen gebouwd: 45 katholieke, 19 protestante en 44 niet confessionele instellingen. Samen verzorgden zij het

grootste deel van de Nederlandse gezondheidszorg als instellingen van liefdadigheid.

Aanvankelijk voelden de protestanten er blijkbaar weinig voor zich op gronden vangeloofsovertuiging te organiseren waardoor er een steeds grotere achterstand ont-

stond in het aantal gebouwde ziekenhuizen. Ondanks de formali-sering van de verzuiling in het begin van de twintigste eeuw liep deze achter-stand alleen maar verderop, zodat van de 142 ziekenhuizen die nog voor de Tweede Wereldoorlog tot standkwamen er 76 katholiek, 19 protestant en 47 van niet confessionele oorsprong waren.Deze onevenwichtige verhouding ontstond mede door het ontbreken van enige coördinatie in de bouw van instellingen voor gezondheidszorg.

Invloed van de Medisch specialisten

Het Medisch Genootschap was van mening dat in de gezondheidszorg voor religieusgeïnspireerde wensen geen plaats was. De wetenschap zocht een weg in verderespecialisatie en professionalisering. Dit werd mogelijk doordat het accent van demedische zorg ,na de eeuwwisseling, verschoof van de verzorging van chronisch zieken naar de behandeling van acute aandoeningen. Hierdoor verloren de ziekenhuizenhun imago van instelling voor armenzorg en gingen ook maatschappelijk meer welgestelden van deze voorzieningen gebruikmaken .Aan het ziekenhuis werden wel andere eisen gesteld nu de eenvoudige informele organisatiestructuur het hoofd moest

gaan bieden aan een intensivering van de zorg afgestemd op de massa van de bevolking. De instelling moest zich to t een modern bedrijf ontwikkelen waaraan een geneesheer en een economisch-directeur leiding gaven.

In 1901 werd de Geneeskundige Vereniging to t Bevordering van het Ziekenhuiswezenin Nederland en zijn Koloniën opgericht. Deze probeerde vanaf 1910 met behulp vanhet tijdschrift Het Ziekenhuis, de maatschappelijke betekenis van de gezondheidszorg een plaats te geven in het staatsbestel. Men was van mening dat de gezondheidszorg, naast het onderwijs, tot het basistakenpakket van een goed georganiseerde samenleving behoorde.Maar de katholieke zuil verzette zich tegen di t streven vanuit de opvatting dat de

ziekenzorg een particulier initiatief met het liefdadige karakter diende te blijven.

Toch was aan een grotere invloed van de overheid op de gezondheidszorg niet teontkomen. De kosten bleven oplopen en daarmee ontstond voor de armlastige ziekeneen steeds grotere barbier bij een beroep op de voorzieningen van de ziekenhuizen.

De Ziektenkostenverzekeringen

De ziekenfondsen vonden hun oorsprong in de Gildenkassen, die in de 18" eeuwwaren ontstaan. Voor arbeiders met voldoende inkomsten bestond al in de 19" eeuwde mogelijkheid zich tegen ziektes en blessures bij een ziekenfonds te verzekeren.

De ziekenfondsen kenden een aantal vormen. Zo waren er de "onderling beheerdefondsen", die door de leden zelf werden bestuurd, de "doktersfondsen", die door eenof meerdere artsen in het leven geroepen werden, de "directiefondsen"en de

13



"ondernemersfondsen" die echter een dubieuze reputatie genoten. Het Medisch Genootschap richtte als tegenpool van de onderlinge fondsen de Maatschappij-fondsenop. In de tweede helft van de 19" eeuw werden talloze katholieke ziekenfondsenopgericht met als gevolg de oprichting van overeenkomstige fondsen van de overigelevensbeschouwelijke groeperingen. Zo verzuilde ook het terrein van de ziekenfondsen echter met uitzondering van de Maatschappijfondsen die zich uiteraard verzetten

tegen de religieuze inmenging. Deze gingen zelfs zover dat het verboden werd omcontracten te sluiten met katholieke fondsen, die hun patiënten alleen door artsenmet dezelfde levensovertuiging wilden laten behandelen.

Rond 1900 kende Nederland ongeveer 600 ziekenfondsen waarbij slechts 10% van debevolking was aangesloten. In 1940 was het aantal aangesloten leden to t 40% opgelopen.

De ziekenfondsen waren uitsluitend bedoeld voor laagbetaalde arbeiders enarmlastigen. Beter betaalden verzekerden zich niet en zeker niet bij een fonds. Een

ziekenhuisopname was maar zelden gedekt, een medisch consult nooit.

De medische stand was weinig ingenomen met de groei van de ziekenfondsen . Menbeschouwde deze verzorging als een sociale voorziening, die een gering honorariumopleverde en daarnaast ook een verlaging van de sociale status betekende . Het Genootschap had zelf ook een fonds opgericht, maar dit diende als tegenwicht tegen desocialistisch en religieus georiënteerde fondsen en moet dan ook zeker niet beschouwdworden als een eerste onderdeel van een stelsel van sociale zekerheid. Dit veranderde pas tijdens de bezetting toen het beleid ontstond dat zou leiden to t de sociale,voor iedereen toegankelijke, gezondheidszorg die in principe nog steeds bestaat.

De periode van de Bezetting 1940-1945

Onderdeel van de Nationaal Socialistische heilstaat was de uitbreiding van de socialezekerheid. In 1941 werd het Ziekenfondsbesluit afgekondigd. Hoewel de meeste mensenzich voor de oorlog al hadden aangesloten bij een ziekenfonds, dekten deze maar eenbeperkt deel van de ziektekosten. Zo konden de premies laag blijven maar was deopname in een ziekenhuis voor de meesten niet te verzekeren . Het Ziekenfondsbesluit veranderde dit. Het was een verplichte verzekering die niet alleen de kostenvoor de huisarts en de apotheek vergoedde, maar eveneens de kosten voor de me-

disch specialist, de tandarts en zes weken opname in een ziekenhuis. In dit opzichtwas dit besluit een geweldige vooruitgang die de ziekenhuisvoorzieningen binnen het

bereik van het grootste deel van de bevolking bracht. Omdat deze regeling niet mocht

uitstijgen boven die in Duitsland, moest het Ziekenfondsbesluit op last van de bezet

ter beperkt blijven to t loontrekkende arbeiders met een inkomen van maximaal 3000,per jaar. De premie bedroeg 4% van het inkomen en werd voor de helft door dewerkgever betaald. De uitvoering van het Ziekenfondsbesluit werd aan de ziekenfondsen opgedragen.Het tekort aan ziekenhuizen dat al voor de oorlog bestond werd tijdens de bezettingalleen maar groter. Aan het einde van de oorlog lag Nederland in pu in. Het grootstedeel van bedrijfsinstallaties van de belangrijkste industrieën was naar Duitsland afgevoerd. 8% van de cultuurgrond stond onder water, 25% van de rundveestapel en75% van de varkens was verdwenen. 4% van de vooroorlogse woningvoorraad wasverwoest, 2% zwaar en 14% licht bescha-d igd . 230.000 mensen hadden de oorlog

niet overleefd .

14



De naoorlogse periode

De regering voerde direct na de oorlog een zeer strakke loon en prijspolitiek met alsvoornaamste doel het in de hand houden van de lonen en de noodzakelijke productievan kapitaalgoederen.Met de bevrijding keerden ook de oude verzuilde particuliere belangen-organisatiesterug. De KVP gesteund door coalitiepartner PVDA, slaagde erin z'n vooroorlogse

positie te herwinnen. Het Ziekenfondsbesluit bleek wonderwel te passen in de socialeambities van het naoorlogse regeringsbeleid en werd onderdeel van het gemoderniseerde staatsbestel.

Bij het herstel van de economie speelde het ministerie van Openbare Werken enWederopbouw een belangrijke rol. Vrijwel elke stap die moest leiden tot herstel gingmiddels investeringen in de bouw. Het stuurmechanisme dat het ministerie hanteerdewas een absoluut bouwverbod. Alleen als het bouwinitiatief paste in het

"bouwprogramma"van de regering, mocht een beroep op de beperkt beschikbarebouwmaterialen worden gedaan. Op basis van een door prof.Tinbergen ontwikkeldurgentie programma werden de prioriteiten bepaald ui t een oplopende reeks van

bestaansniveaus. Industriële bouw kreeg de hoogste prioriteit 55%, daarna volgde dewoningbouw met 25%. 1 a 2% van het bouwvolume werd aan gebouwen voor degezondheidszorg besteed.

Pas aan het eind van de jaren veertig liet de overheid de teugels vieren toen devooroorlogse economische toestand weer werd bereikt. Voor de ziekenhuizen bleefhet bouwverbod gehandhaafd tot 1965.

De jaren vijftig werden gekenmerkt door groei. Tussen 1950 en 1970 stegen de consumptie uitgaven met een factor 5. De sociale wetgeving volgde in een hoog tempo

de modernisering van de samenleving en van de stijgende welvaart. Zo werd in 1949

de Werkloosheidswet ingevoerd, in 1956 de AOW, in 1959 de AWW en in 1962 deAlgemene Kinderbijslag Wet. De Ziekenfondswet verving in 1964 het Ziekenfondsbesluit. In 1968 volgde de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten tegen de "niet

verzekerbare"risico's waarbij de verpleeg- en verzorgingshuizen en de inrichtingenvoor psychiatrie to t de gezondheidszorg konden worden gerekend. De Wet TarievenGezondheidszorg, in de jaren zestig ingevoerd, diende de kosten van de zorg inzichtelijk te ordenen.

De verzekering van vrijwel de gehele gezondheidszorg resulteerde in een onbegrensdevraag. Deze werd verder gestimuleerd door het aanbod van wetenschappelijke vin-

dingen en innovaties in de medische technologie. Ziekenhuizen werden in ongekende

aantallen gebouwd. In 1958 garandeerde het ministerie 22 mln aan leningen, in 1967al bijna 77 mln en in 1970 ruim 130 mln.

De zorg groeide echter veel sneller dan andere onderdelen van de collectieve sectoren daarmee de druk op de beschikbare financiële middelen. De Sociaal EconomischeRaad signaleerde de explosieve groei en pleitte voor beperking van het aanbod.

Omdat al sedert de bevrijding de regulering van de bouw een beproefd middel waswerd in 1971, na veel geharrewar; de Wet Ziekenhuisvoorzieningen aangenomen.Basis was een bouwverbod op ziekenhuizen, dat in 1972 werd ingevoerd.

De oliecrisis van 1973 maakte een einde aan de ongeremde groei van de welvaart.Het kabinet Den Uil presenteerde in 1974 de Structuurnota Gezondheidszorg waarinde overheidsverantwoordelijkheid voor dit terrein definitief een feit werd. Ziekenhuizen werden in categorieën ingedeeld en de intra- en extramurale zorg werd beter op

15



elkaar afgestemd. De gezondheidszorg werd tot een integraal systeem omgevormd.Het sturingsinstrument bleef beperkt to t de bouw van nieuwe ziekenhuizen.

Begin jaren tachtig stagneerde de wereldeconomie zodanig dat ook in Nederland detering naar de nering gezet moest worden. Het instandhouden van het collectievestelsel bleek niet langer mogelijk nu de niet- collectieve sector het liet afweten. In

1978 werd door het kabinet Van Agt Bestek '81 afgekondigd waarin een beleid werdgeformuleerd dat een terugdringen van de collectieve uitgaven beoogde. De Wet Ta-rieven Gezondheidszorg volgde in 1982, hetgeen een verdere aanscherping van het

instrumentarium voor de beheersing van de kosten voor de zorg betekende.

Het eerste kabinet Lubbers introduceerde vervolgens de budgettering waarbij aan deziekenhuizen een jaarlijks budget werd toegekend, dat niet mocht worden overschreden.

De stelselherziening

In 1986 werd de Nota 2000 gepresenteerd die inzicht moest verschaffen in de consequenties van het gevoerde beleid. Reeds in 1981 had Dunning het ongebreideldevertrouwen in de medische wetenschap gerelativeerd. In de Nota 2000 kwam men tot

de conclusie dat het effect van de medische voorzieningen op de volksgezondheidveel beperkter was dan was aangenomen. Het peil van de volksgezondheid was veelmeer gestegen door de verbetering van de voeding, gezondere woningen, beterehygiëne, veranderingen in aard en duur van het werk en de maatregelen tot geboorteregeling. Men kwam tot het inzicht dat de moderne consumptie maatschappij langniet altijd een gezonde woonomgeving opleverde. Uitlaatgassen en luchtverontreini-

ging door de industrie manifesteerde zich overal en niet alleen in de verkrotte volkswijken van de industriesteden, zoals in de vorige eeuw.

De vergrijzing ging toenemen evenals de welvaartsziekten, maar de belangstellingvoor gezondheid nam eveneens toe. Preventie van gezondheidsrisico's werd speerpunt van beleid waarbij het reguleren van het aanbod van zorg werd voortgezet. Hettoekomstscenario werd gebaseerd op versterking van de marktwerking en beperkingvan het aantal verstrekkingen middels de Ziekenfondswet en de AWBZ.

In 1987 stelde commissie Dekker een voorstel op tot een drastische sanering van desociale zekerheid. Het betekende een privatisering van onderdelen van de socialeverzekeringen waarvoor men zich bij particuliere maatschappijen moest gaan verzekeren. De commissie voorzag tevens een basisverzekering voor iedereen en een vol

ledig vrije markt waarop men zich naar behoefte kon bij verzekeren.

Hierover ontstond groot politiek rumoer omdat men vreesde voor een tweedelingtussen arm en rijk indien delen van de gezondheidszorg van het ziekenfonds zouovergaan naar de particuliere verzekeraars. Dit zou ten koste gaan van het socialekarakter van de gezondheidszorg.Na zeven jaar gekrakeel in de Kamer en daarbuiten schrapte het eerste "paarse"kabinethet onderwerp van de politieke agenda .

In 1995 formuleerde het kabinet Kok zijn visie op de toekomstige ontwikkeling van devolksgezondheid. Hierin werd de nadruk gelegd op verhogen van de efficiëntie. De

commissie Dunning had hiertoe reeds in 1991 gesteld dat nieuwe behandelingswijzengestimuleerd moesten worden maar afhankelijk werden gesteld van vier criteria: noodzaak, werkzaamheid, doelmatigheid en eigen verantwoordelijkheid van de consument. De commissie Biesheuvel pleitte in 1993 voor de toetsing van nieuwe technieken alvorens ze in het verzekerings-pakket zouden worden opgenomen. Bovendien

16



zou de bedrijfsvoering van medisch specialisten in het ziekenhuisbedrijf geïntegreerdmoeten worden, waarmee impliciet werd aanbevolen de specialisten in loondienst vanhet ziekenhuis onder te brengen.

Het kabinet koos voor een gezondheidsmarkt opgedeeld in drie compartimenten: dezorg voor ouderen en gehandicapten, de behandeling van ziekten en een vrij compar

timent dat behandelingen bevat die ui t aanvullende verzekeringen wordt betaald.

Het eerste compartiment (de care) wordt gefinancierd uit de AWBZ. Deoverheidsbemoeienis blijft hierin door aanbod regulering groot. Het tweede compartiment (de cure) kent een overheidsinvloed die zich beperkt tot de infrastructuur, waarbij het bouwverbod plaats maakt voor een prioriteitenlijst. De verzekeraars krijgenmet name in het derde compartiment grote invloed omdat hier de tarieven-wetgevingbuiten werking is gesteld.

Hoewel in de gezondheidszorg minder dan tien procent overheidsgeld omgaat, is deoverheid er na de oorlog in geslaagd een steeds grotere greep te kri jgen op het

gehele zorgcomplex. Zelfs toen men deregulering en een terugtredende overheidnastreefde, nam de invloed in werkelijkheid alleen maar toe. De voortdurende

bezuinigingsmaatregelen vergden steeds meer regelgeving.Alhoewel de spelregels door de overheid worden bepaald zijn de ziekenhuizen uitgegroeid to t grote zelfstandige ondernemingen met een duidelijke eigen taak en verantwoordelijkheid in de aanbieding van steeds complexere zorg.

De ziekenhuisbouw in de 20e eeuw

Voor de Tweede Wereldoorlog werd aanvankelijk nog en mengvorm van paviljoen encorridorsystemen gebouwd. Later ontstond een functionele structuur uitgevoerd in

hoogbouw onder invloed van ontwikkelingen in de Verenigde Staten.

De ontwikkeling van de medische apparatuur bracht na de oorlog een toename van demedische specialisatie op gang. Deze bepaalde de vorm van het ziekenhuis gebouwdat zich ontwikkelde to t onpersoonlijke T, H, kam en Breitfuss structuren.Vanaf dejaren tachtig ontstonden de passage ziekenhuizen met overkappingen tussen de bouwdelen.De academische ziekenhuizen groeiden ui t to t mammoetgebouwen met een eigensignatuur die in omvang en uitvoering niet te vergelijken is met de algemene ziekenhuisbouw.Zowel in de 19· als in de 20· eeuw is de uitvoering van de ziekenhuisbouw dus

voornamelijk bepaald door de ontwikkelingen in de medische wetenschap en technologie. Overheidsmaatregelen waren van invloed op de beschikbare middelen en daarmee op de kwaliteit en kwantiteit.

Het ziekenhuis van de 21 e eeuw

Sedert 1997 is door het ministerie van VWS en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen nagedacht over het te voeren beleid bij de bouw van nieuwe ziekenhuizen.De ontwikkelingen in de sector gaan immers snel en de mogelijkheden om patiëntente behandelen veranderen, evenals de ziekte-beelden en de wijze waarop de zorgwordt aangeboden. Dit alles moet in de moderne ziekenhuizen z'n weerslag vinden.

Het gevolg van de algemeen maatschappelijke ontwikkeling waarbij de mensen langer leven en zelfstandig blijven, heeft to t gevolg dat meer gezondheidszorg noodzakelijk is. De vergrijzing kent nl. z'n specifieke gevolgen in meervoudige ziektebeelden.

17



Patiënten zijn tegenwoordig veel mondiger en zijn via de media en het internet beter

geïnformeerd. Zij organiseren zich in belangengroepen en stellen eisen aan de accommodatie waarbinnen de zorg wordt aangeboden. De mondigheid in juridische zinui t zich in een stijging van klachten en aansprakelijkheidsclaims.

De medische wetenschap en technologie heeft de patiënt steeds meer te bieden. Zo

maken de tradit ionele operaties plaats voor laser behandelingen en minimale invasievechirurgie, diagnostiek met behulp van beeldvormende technieken is voor een patiëntminder belastend en geeft meer en sneller informatie.

De ontwikkeling van nieuwe medicijnen maakt klinische opname steeds minder noodzakelijk, waardoor de gemiddelde verblijfsduur van een patiënt in het ziekenhuis wordt

verkort waarvoor dagverpleging en poliklinische behandeling in de plaats komt.

Het beddenbestand van een ziekenhuis in de 21 e eeuw zal minder zijn dan in het

verleden.Door de technologische ontwikkelingen konden er in de afgelopen 10 jaar al 10.000

bedden worden opgeheven en deze ontwikkeling heeft z'n eindstadium nog niet bereikt. Verwacht wordt dat de gemiddelde ligduur nog verder zal dalen to t wellicht 6-7

dagen waardoor de bedcapaciteit verder kan afnemen tot ca. 2 bedden per 1000inwoners. Daarmee vermindert het belang van een beddenhuis.

Het aantal ziekenhuisorganisaties zal ook verder afnemen . Doordat de zorgvraag snellerzal blijven stijgen dan de capaciteit en de ziekenhuizen individueel ook niet meer in

staat zullen zijn om alle functies aan te bieden, zal regionaal to t een herverdeling vanbeschikbare capaciteit moeten worden gekomen binnen een kleiner aantal organisaties. De omvang van het verzorgingsgebied per organisatie zal ca. 300.000 adherenteinwoners gaan bedragen.

Het aantal poliklinische en dagbehandelingen zal daarentegen verder toenemenwaardoor de doorstroomsnelheid van patiënten in het ziekenhuis wordt verhoogd.Deze ontwikkeling maakt het mogelijk een door vergrijzing groeiend aantal patiëntenen complexe aandoeningen in korte tijd in het ziekenhuis afdoende te behandelen.Dit is echter alleen mogelijk als de organisatie van de patientenstroom van de huisarts naar het ziekenhuis en daarna naar de thuiszorg of het verpleeg- /Verzorgingshuis wordt geoptimaliseerd en in een continu proces kan worden verwerkt.

Over een breed terrein wordt gestreefd naar deze kwaliteitsverbetering en efficiëntieverhoging in de zorgverlening. Naast de noodzakelijke doorstroom verhoging die no

dig is om aan de vraag te kunnen blijven voldoen, leeft bij veel patiënten de wens eenberoep te kunnen doen op een overzichtelijke en continue vorm van zorgverlening .Dit betekent verregaande integratie van de zorg die door huisartsen wordt geleverdmet de medisch specialistische zorg in ziekenhuizen. Aan de andere kant moet deplaatsingscapaciteit in de verpleeg- en verzorgingshuizen alsmede in de thuiszorgorganisaties worden afgestemd op de productiecapaciteit van de ziekenhuizen ..

Wat zijn de gevolgen van deze ontwikkelingen voor de bouw van nieuwe ziekenhuizenaan het begin van de 21 e eeuw?

De organisatieDe organisatie van de ziekenhuizen heeft in de afgelopen jaren aanzienlijke aanpassingen doorgemaakt om te worden omgevormd to t moderne management structu

ren. Dit proces is nog niet voorbij.

18



De verleiding dringt zich op het ziekenhuisgebouw hierop aan te passen met het

gevolg dat na verloop van tijd verbouwingen nodig zijn om de nieuwste organisatievorm te accommoderen. Om dit te voorkomen is het beter voor een inrichting te

kiezen, welke zodanig gestandaardiseerd is dat een ruime mate van interne flexibiliteit wordt verkregen. Dit is mogelijk doordat medische apparatuur steeds compacter

wordt gebouwd en door computer besturing niet meer gebonden is aan de inrichting

van en ruimte. Door poliklinieken multifunctioneel op te zetten en te gebruiken, kaneen aanpassing van de organisatie of samenstelling van een specialisme gemakkelijk

gehuisvest worden.

De kliniek

Hier vindt de zorg plaats met een hoog medisch-technologisch karakter. Dit is deintensieve zorg en de behandeling van complexe en meervoudige aandoeningen.De benodigde infrastructuur moet hiervoor geconcentreerd worden in een interventie

centrum waarin de high-tech voorzieningen bijeengebracht worden die voor de behandeling van deze aandoeningen nodig zijn. Het beddenbestand is beperkt en de

ligduur wordt zo kort mogelijk gehouden.

Door de u itgebreide toepassing van medische-technologie zullen met name de installaties in het interventiecentrum een hoge mate van flexibiliteit moeten hebben.

De klimaatregeling moet aan zeer hoge eisen van steriliteit en comfort voldoen door

de bijzondere omstandigheden die in het behandeldeel van het interventie-centrum

vereist zijn. Gedacht moet worden aan de behandeling van brand-wonden en intensivecare patiënten, operatiekamers voor een groot aantal ingrepen, röntgenkamers voor

zowel onderzoek als behandeling, dialyse problematiek en een groot aantal bewaaktefuncties op recovery, intensive care, coronary care en neonathologie.

Bacteriële besmetting van deze systemen (bv MRSA) moet worden uitgesloten.

De klinische afdelingen zullen hun traditionele indeling behouden waarbij de privacyaspecten zoals een en twee persoonskamers met eigen sanitaire voorzieningen enklimaatregeling, tv en hotelkwaliteit in de dienstverlening en inrichting, mogeli jk moetenzijn.

De dagverpleging

Een belangrijk deel van de ziekenhuisproductie zal zich op deze afdeling gaan ontwik

kelen. Bij de indeling van de ruimten moeten een extra accent op de logistieke be

drijfsvoering liggen in verband met de hoge doorstroom van patiënten per dag. Deafdeling moet afgestemd worden op kort verblijf en zo min mogelijk de gebruikelijke

sfeer van een kliniek uitstralen.

De polikliniek

Deze afdeling zal per jaar 400-500.000 patiënten moeten kunnen verwerken. Dit zalin toenemende mate in multidisciplinaire spreekuur en behandelingsunits plaatsvinden.De patiënt ondergaat zodoende in een kort tijdsbestek een combinatie van diagnoseen behandeling.

De indeling van het gebouw zal een zekere mate van ruimtelijke flexibiliteit moetenhebben omdat technologische ontwikkelingen elkaar in hoog tempo zullen opvolgenen bouwkundige aanpassingen in het going concern van het ziekenhuisproces te belastend zijn voor de organisatie.

19



De ontvangst en wachtruimten voor patiënten zullen ingericht moeten zijn voor degrote aantallen mensen waarbij voor de oproep en verwijzing gebruik gemaakt zalmoeten worden van geautomatiseerde systemen.De inrichting moet gastvrij zijn en worden ondersteund door een goede klimaat-

regeling.

Het kenniscentrum

Door de behoefte aan ruimtel ijke flexibiliteit moeten niet direct patientgebonden functiesbuiten het gespecialiseerde deel van het ziekenhuis complex worden ondergebracht.Deze kunnen worden gehuisvest in een kenniscentrum waarin artsenkamers, opleidingsfaciliteiten voor artsen en personeel, college- en vergaderzalen, een bibliotheek enadministratieve ruimten geschikt voor parttime werken een plaats vinden.

De medisch ondersteunende diensten

De inrichting van laboratoria, de apotheek en de röntgenafdeling vereisen een voor

deze functies specifieke inrichting met een geconditioneerd klimaatsysteem. Op eenaantal ruimten zijn de eisen van de kernenergie wet van toepassing, gelden gmp

eisen voor de bereiding van medicijnen of is afscherming tegen elektromagnetischestraling noodzakelijk.

IeT

Het functioneren van het ziekenhuis van de 21 e eeuw zal in belangrijke mate wordenbeïnvloed door de ontwikkeling van de informatie en computer technologie.

In vrijwel alle ruimten zullen bekabelde aansluitingen op het informatiesysteem vanhet ziekenhuis en het elektronisch patientendossier aanwezig moeten zijn. Beeldgegevens zullen op een veel groter aantal plaatsen in beschikbaar moeten komen dannu het geval is. Communicatie moet zoveel mogelijk draadloos kunnen plaatsvinden.

Mogelijkheden to t outsourcing van beelden databestanden zullen uit de industrieworden aangeboden, waardoor het niet langer noodzakelijk is een beroep te doen opde eigen investeringsmiddellen om over deze kostbare voorzieningen te kunnen beschikken.

Dit alles stelt zeer hoge eisen aan de architectuur en dimensionering van de ict voor-

zieningen alsmede aan het beheer van de systemen. Samenwerking, standaardisatie

en eenheid van taal moeten op termijn leiden tot een landelijk netwerk met anderezorgverleners.

Logistiek

Het ziekenhuis van de 21 e eeuw is een complexe structuur waarbinnen per tijdseen-

heid grote aantallen mensen en goederen passeren. Dit stelt specifieke logistiekeeisen aan de inrichting van de gebouwen en terreinen alsmede aan de interne transport-

systemen ..Weinig ziekenhuizen zijn in de afgelopen eeuw getoetst aan de vereisten voor delogistieke processen omdat de inrichting in principe uitging van een groot statische

beddenhuis voor langdurig verblijf aangevuld met een polikliniek van bescheiden opzet.

20



Maatschappelijk ondernemerschap

Het politieke denken over de gezondheidszorg verandert. In het traject marktwerking,

deregulering en marktwerking is gebleken dat de sturingverant-woordelijkheid bij deziekenhuizen moet worden gelegd omdat het stelsel van zorgvoorzieningen dan beter

functioneert. De overheid beperkt zich to t het aangeven van de hoofdlijnen van beleiden het waarborgen van de randvoorwaarden. Zodoende kan de gewenste samenhang

op regionaal niveau het beste worden bereikt, omdat daar al werkverbanden en andere samen-werkingsrelaties tussen instellingen bestaan die verder kunnen wordenontwikkeld.

De ziekenhuizen worden maatschappelijke ondernemingen, die vanuit een bedrijfsmatige en ondernemende instelling maatschappelijke doelstellingen moeten realiseren. De belangrijkste randvoorwaarden hierbij zijn transparantie, externe verantwoor

ding en toezicht.

Transparantie houdt in dat ziekenhuizen moeten kunnen laten zien welke prestatieszij leveren met de hun ter beschikking staande middelen.

Externe verantwoording betekent, evenals in het bedrijfsleven, dat een zieken-huisbereid is verantwoording af te leggen tegenover patiëntenorganisatie, verzekeraarsen overheid middels publicatie van de jaarverslagen.Toezichthoudende instanties dienen er tenslotte op toe te zien dat de maatschappelijke doelstellingen in acht worden genomen.

Stadsontwikkeling

De medische sector is een van de belangrijke motoren van de economie in een bepaald gebied.

Door de clustering van ziekenhuis organisaties ontstaat een schaalvergroting die het

behoud en de ontwikkeling van een dergelijke organisatie binnen een grootstedelijkgebied voor een gemeente van groot belang maken.

De aanwezigheid van een ziekenhuis betekent een belangrijke bron van werkgelegenheid. Daar komt bi j dat de grote aantallen medewerkers, patiënten en bezoekerscommerciële functies aantrekken die zich op of in de nabijheid van het ziekenhuiscomplex willen vestigen.

Gemeenten zijn dan ook bereid deze omvangrijke bouwwerken een dominante locatiete gunnen binnen haar grenzen, bij voorkeur nab ij knooppunten van openbaarvervoer.Hierbij doen zich vraagstukken voor van ruimtelijke ordening en grondprijspolitiek.

Dit maakt de ziekenhuisbouw to t onderwerp van vaak omvangrijke stads-ontwikkelingsprojecten, die een specifiek aandachtsgebied opleveren en aan het ontwikkelen vaneen nieuw ziekenhuiscomplex in de 21 · eeuw een aparte, niet medische dimensie,toevoegt.

Literatuur

• Dr N.A.A.Braakman, Kritiek van het openbaar bestuur• P. van de Laar, Stad van formaat, geschiedenis van Rotterdam in de 19· en 20· eeuw

• N. Mens en A.Tijhuis, De architectuur van het ziekenhuis• Prof.dr.M.J. van Lieburg, De juiste dingen goed doen, geschiedenis van het St.Clara zkh

Rotterdam• Vademecum Gezondheidszorg 1999, CBS

21



HET ZIEKENHUIS VAN DE 21 sTE EEUW

Erik Veldhoen

Veldhoen & Company



TEN GELEIDE

E. Veldhoen

In een ziekenhuis worden vele functies vervuld. De functies zijn sterk versnipperd

door de organisatorische opdeling naar verschillende specialismen. Dit wordtversterkt door de budgetteringssystematiek en juridische structuren vanmaatschappen. In het door de jaren heen opgebouwde stelsel zijn kennis,

functionalisme, ondernemerschap, planning en logistiek, aan het wedijveren wie

het slimste jongetje ui t de klas zou kunnen zijn. Dit slagveld heeft er uiteindelijk

toe geleid dat alles als in een gordiaanse knop muurvast zit.

Als we de bouwmaatstaven bekijken dan zijn die opgebouwd vanuit de verschillen

de functies die in een ziekenhuis moeten worden gefaciliteerd . Dit is dan ook nogzoveel mogelijk per specialisme opgesplitst. Het gevolg is dat er veel functies

denkbaar zijn. Iedere functie heeft ruimte nodig en de ruimte wordt onmiddellijk

vertaald inkamers

.Ziedaar het

ontstaan van eengroot gebouw

alsoptelsom

vanvele kamertjes. Voor de patiënt-gebruikers een onbegaanbaar labyrint. Voor de

medewerker een prachtige speelplaats om je te kunnen verstoppen. Voor de

ziekenhuisdirecties een onneembare vesting om doelmatig te kunnen gaan werken.

Er moet een radicale omslag komen, willen we deze gordiaanse knoop kunnen

ontwarren. Daarvoor moeten niet het budget, de functionaliteit en de specialistcentraal staan. Nee het wordt tijd dat we de taak van het ziekenhuis en de zorg

terug brengen naar de basis; naar de patiënt.

En dat kan; we kunnen vandaag volstrekt anders tegen het functioneren vanorganisaties en de daarvoor benodigde faciliteiten kijken. De technologie stelt ons

in staat dat te doen. We kunnen een volstrekt andere manier van werken

ontwikkelen. De mens moet daar dan wel voor open staan en bereid zijn te

veranderen.

Het ontwikkelen van een nieuwe manier van werken en de daarvoor benodigde

middelen is een ingrijpend proces voor een organisatie. Het is een proces van

fundamentele veranderingen.

De volgende kenmerken horen bij zo'n veranderingsproces:

• Er ontstaat bewustwording in de organisatie dat het werk op een volstrekt

andere manier georganiseerd kan worden.

• Er vinden op vele terreinen veranderingen plaats waardoor er in de organisatieeen gevoel ontstaat dat er veel werk op mensen af komt.

• Er worden middelen afgenomen (bijvoorbeeld de eigen werkplek, het privé

archief) zonder dat er op dat moment een positief beeld bestaat over wat er

voor terug komt; men voelt dat als een bedreiging.

• Het veranderingsproces naar een nieuwe manier van werken is een ontdek

kingstocht. Dat gaat met onzekerheden gepaard.

• De oplossingen die bedacht gaan worden zijn nieuw en voor een deel nog niet

eerder toegepast. Dat vereist bij alle betrokkenen veranderingsbereidheid en

innovatief denken.

Het ontwikkelen van een nieuwe manier van werken en de ontwikkeling van denieuwe faciliteiten en tools daarvoor is een technisch-organisatorische operatie . HetVeldhoenModel voorziet door zijn interactieve aanpak in het veranderingsmanage

ment om een dergelijke operatie binnen uw organisatie op een verantwoorde wijze

25



tot stand te brengen.

Ontwikkelen ( Implementeren ) Evalueren

VeldhoenModel®: Processchema

Wij hebben geleerd dat een integrale aanpak daadwerkelijk leidt tot de zo

noodzakelijke vernieuwing. Niet om zomaar te innoveren, maar om het beter,effectiever en plezieriger voor de medewerkers en de klanten van de organisatievan onze opdrachtgevers te maken. Dat doen we vanuit het geloof in onze visieover de toekomst. Dat doen we ook op een onconventionele manier hetgeen leidt

tot onconventionele oplossingen. Ons werk geeft ons veel voldoening omdat wedagelijks beleven dat onze opdrachtgevers en hun medewerkers er plezier aanbeleven en vooruitgang boeken.

Wat betekent dit voor een ziekenhuis

In Sittard hebben we voor Orbis de definitie gemaakt voor het " Ziekenhuis van de21ste eeuw". De opgave was om los te komen van de bestaande regelgeving en eenziekenhuis te ontwikkelen dat de komende decennia goed kan functioneren.

In dit ontwikkelproces hebben we de drie-eenheid ICT - Werkprocessen -Faciliteiten als eenheid benaderd.

De ICT stelt ons instaat de werkprocessen anders in te richten: effectiever eneenvoudiger. Kenmerk daarvan is dat we informatie plaatsen tijdonafhankelijk

kunnen maken. We kunnen dan anders gaan werken, waar we volstrekt anderefaciliteiten voor nodig hebben. Voor de ontwikkeling is het essentieel dat desamenhang hierin wordt gezocht. We doen dat door de Toekomstige Manier vanWerken (TMW) te ontwikkelen. De TMW legt de mogelijkheden vast hoe we willengaan werken: het heeft dus te maken met welke ambities streef je na. In deze fasewordt veel gevraagd van de organisatie. Met name moet men in staat zijn

26



bestaande kaders los te laten en in de toekomst te kunnen kijken. Daar heb je le f

en visie voor nodig .

De TMW voor het Maaslandziekenhuis voorzag er in dat de patiënt centraal isgesteld. Vanuit een procesbenadering zijn zes hoofdprocessen gedefinieerd waar

de patiënt mee in aanraking komt. Rondom die hoofd processen zijn de IeT, deorganisatie en de faciliteiten gegroepeerd.

De zes hoofdprocessen

We hebben de volgende zes hoofdprocessen gedefinieerd:

• De behandeling bij de huisarts resulterend in een doorverwijzing.

• De screening en diagnostiek.

• Het consult bij de specialisteen) ter bespreking van de diagnostische gegevens,

het advies, de behandelmogelijkheden en de behandelplanning.

• De behandeling in diverse vormen.

• De verzorging in diverse vormen.• De nazorg in diverse vormen .

Deze processen worden ondersteund door een kennisproces en een logistiek

proces. In onderstaand schema is de TMW in zijn hoofdprocessen schematischweergegeven.

medewerkers

patiënten

goederen

diensten

Keten

..

r::;;m-::7lhUisarts S ~ l n g e n r

diagnostiek .. - ...

"Ziekenhujs van de toeJ<Qmst"

K e n n i s . e n E J ( p e r t i s ~ t r u m ___ ,___,J

~ e n d a

I hUIS

.... I hulsarts

thUiszorg

verpleeghuis

'lbaken"'ll'Otgketenafbakenrç"Z1ekOMuos • ,,<!etoel<omst"

Vanuit deze TMW is het concept voor het nieuwe Ziekenhuis ontwikkeld. Het waseen technisch - organisatorische opgave. Dus heeft het geleid tot een drietalconcepten:

• Het werkconcept

• Het IeT-concept

• Het gebouwconcept

27



Het werkconcept

Ketendenken

Het Maaslandziekenhuis functioneert alleen binnen een totaal zorgconcept, waarbi j

de relatie en samenwerking met de zorgpartners centraal staan.

Procesgeoriënteerd werken

De werkwijze van de organisatie wordt zorgvraag gestuurd. De organisatieverandert van aanbiedergericht naar vraaggericht. In protocollen die het totale

zorgproces van de patiënt in beeld brengen, wordt de samenwerking tussen diversedisciplines en andere partners in de zorg steeds belangrijker.

De patiënt als klant van de organisatie

De gang van de patiënt door het zorg proces kent een aantal hoedanigheden. Een

goede en adequate benadering van de patiënt is uitgangspunt. In het conceptwordt ervan uitgegaan dat de patiënt professioneel wordt ontvangen in het

frontoffice. Hierbij zal de informatieverstrekking en begeleiding van de patiënt

nadrukkelijk georganiseerd worden. Dit geldt voor het Centrum voor Screening enDiagnostiek, het Spreekuurcentrum, het Behandelcentrum en het Verpleegcentrum.De interactie tussen de patiënt en de professional wordt optimaal gefaciliteerdvanuit de optiek van de patiënt.

Kennis ontwikkelen en expertise delen

Het belang van samenwerken en kennisdelen neemt toe. Het Kennis- enExpertisecentrum vormt de schakel tussen alle centra. Het is niet alleen organisatorisch een bindende factor maar ook ruimtelijk. Dit centrum is expliciet bestemdvoor de medewerkers uit het primaire proces en de aan het primaire proces

gerelateerde functies (ketenbreed). Van hieruit werkt de professional. Het Kennisen Expertisecentrum is als het ware zijn thuisbasis.

Werken met informatie los van tijd en plaats

De professionals worden uitgerust met tools en worden opgeleid om deze tools te

gebruiken, om de informatie los van tijd en plaats te kunnen raadplegen en bij te

werken.

Facilitaire dienstverlening op maat

De facilitaire dienstverlening gaat op maat diensten leveren waarbij de vragen vande patiënt en de professional beter to t hun recht komen. Zogenaamde gedeconcen

treerde facilitaire teams gaan het gezicht van de facilitaire dienstverlening vormen.De productie en distributieactiviteiten zullen buiten het gezichtsveld van de patiënt

en de professional plaatsvinden. Er wordt nader onderzoek gedaan naar uitbeste

ding van productietaken, uitgekiende distributie en het zo dicht mogelijk plaatsenvan de klant-ontkoppelpunten bij de gebruiker. Uit efficiencyoverwegingen is

samenwerking met derden, schaalvergroting en ondersteuning door automatiseringen techniek een vereiste.

Noodzakelijke organisatorische heroverweging

De organisatorische consequenties van keuzes die gemaakt zijn in het concept

zullen aanzienlijk zijn in kwalitatieve en kwantitatieve zin. De omvang van deze

consequenties wordt in een latere fase uitgewerkt.

28



Het IeT-concept

Het IeT-concept is een verdere uitwerking van de randvoorwaarden voor de IeT,

zoals in de TMW beschreven. Essentie is dat alle informatie voor professionals inde zorg keten tijd- en plaatsonafhankelijk beschikbaar komt . Dit betekent dat alle

informatie digitaal beschikbaar moet zijn. Er is een keuze gemaakt voor een ZIS(Ziekenhuis Informatie Systeem) op ERP (Enterprise Resource Planning) basis.Integrale planning van de diverse ziekenhuiscapaciteiten maakt een effectieve enefficiënte patiëntenlogistiek in ketenverband mogelijk .

Het ziekenhuis stelt zich voor zowel de partners in de keten als voor de patiënten

elektronisch open ten behoeve van informatie, planning en communicatie. Hierbij

zal het ziekenhuis zich herkenbaar en transparant presenteren.

In de conceptontwikkelingsfase heeft de projectorganisatie (projectgroep, project

bureau, managementteam Maaslandziekenhuis en V+C) zich georiënteerd op detechnische mogelijkheden op di t gebied nu en in de nabije toekomst. Er zijn daarbij

voorbeelden gezien op basis waarvan de overtuiging bestaat dat een integraal ICT

platform gebouwd kan worden dat voldoet aan het basale uitgangspunt: tijd- enplaatsonafhankelijk. In het ziekenhuis is gestart met he t invoeren van moderne

bedrijfssystemen en systemen voor de patiëntenlogistiek met een vanzelfspreken

de overgang naar een elektronisch patiëntendossier.

De benodigde IeT-structuur moet de volgende kenmerken hebben:

• Alle informatie wordt in principe digitaal beschikbaar gesteld in verschillende formaten

(tekst, beeld, voice, etc) .De (potentiële) patiënt heeft elektronisch toegang to t de voor hem benodigde informatie,

inclusief zijn medische gegevens.

Vanuit de specifieke databases wordt deze informatie beschikbaar gemaakt via eenbackbone en een datawarehouse.Verschillende applicaties ordenen de informatie naar de verschillende bedrijfsdoelen .De gebruikers hebben toegang tot deze applicaties via een autorisatieprotocol.

De privacy van patiënten is gegarandeerd .De medische technologie, backbone en datawarehouse zijn solide met elkaar verbonden

om zware bestanden snel te kunnen transporteren en hergroeperen.

• De gebruikers krijgen de beschikking over mobiele tools die draadloos via de backbonemet de applicaties communiceren.

Het functionele schema ziet er als volgt uit:

Medische beeldvorming

rapport foto

Scopieënecho's

rapport foto

laboratorium

rapport Spec. dala

Overigediagnostische gegevens

rapport foto

8e$tur ing en ordening in forma t ie._______ _ - _ - ; . ; . m t i n g EPO en bedrut\liP'iCiltieS

Inkoop en

VQó rrsad beheerFinanciê1e

administ ra tie

Gebruikers:

patiënt

NAW

gegevenspa tiënt

medische professionals, facilitaire profe-ssÎonals. bestuur en administratie. huisarts, thuiSlorg, verpleeghuis, GGZ, zorgverzekeraar

29



Het gebouwconcept

De functionele structuur van het gebouw wordt procesmatig opgezet.Er is een logische en natuurlijke routing voor de patiënt, de bezoeker en demedewerker.

• Vanuit het patiëntenbelang en de noodzaak om efficiënt om te gaan met

voorzieningen is het nodig om de diverse centra ruimtelijk te koppelen. Derelaties vanuit de processen rondom de patiënt en de te onderscheiden stappen

daarin, hebben geleid to t een samenhang van functionele relaties die de basisvormen voor de ontwikkeling van de structuur van het Maaslandziekenhuis.

• Vanuit het patiëntbelang zijn processen te benoemen die een clustering van defaciliteiten van diagnostiek, spreekuur, behandeling en verpleging vragen. Dit

zijn processen waarbij de patiënt bij een bezoek in een logische stroom allestappen doorloopt.

• Om functionele relaties to t hun recht te laten komen op een menselijke schaalis een onderscheid gemaakt tussen de verschillende activiteiten. De eerste grote

samenhang ontstaat dan binnen de ziekenhuiscentra.• Voor de professionals is het van belang dat de functioneel met elkaar verbonden

centra gemakkelijk toegankelijk zijn . Professionals werken vaak in meerderecentra. Het Kennis- en Expertisecentrum is het verbindend element daartussen.

• De stromen van patiënten, bezoekers, medewerkers en goederen wordenlogisch en gescheiden vormgegeven. Daar waar interactie gewenst is, wordt

deze optimaal gefaciliteerd.

• Om de loopafstanden zo gering mogelijk te houden, wordt compactheidnagestreefd.

• In de functionele structuur van de nieuwbouw wordt rekening gehouden met dekomst van zorgpartners die gebruik maken van de dienstverlening en faciliteiten

van he t ziekenhuis.• In de structuur wordt gestreefd naar zoveel mogelijk daglichttoetreding in de

werkgebieden.

• De verschillende faciliteiten worden zo ingericht dat ze in de toekomst flexibelgebruikt kunnen worden. De verschillende centra worden opgebouwd ui t eenaantal eenheden, indien noodzakelijk, met een aantal specifieke kenmerken envoorzieningen.

• De kantoorwerkplekken (Kennis- en Expertisecentrum) die per disciplinegegroepeerd zijn, worden door de medewerkers flexibel gebruikt. Informatie losvan tijd en plaats beschikbaar maakt het mogelijk dat de werkomgeving

innovatief wordt ingericht.

• Het ziekenhuis houdt rekening met eventuele commerciële nevenactiviteiten.Voorwaarde hierbij is dat deze een toegevoegde waarde leveren aan depatiënten, de bezoekers enjof de medewerkers.

• De bereikbaarheid van het gebouw dient optimaal te zijn.• De functionele structuur is bepalend voor het functioneren van het concept.

30



Het gebouwconcept is schematisch als volgt weergegeven.

Patiënt

Van Concept naar gebouwHet is een zware opgave om nu van het ontwikkelde concept een gebouw te maken.Naast dat proces van gebouwontwikkeling moet ook een geheel nieuwe IeT-structuur

worden gebouwd en moet de TMW in de organisatie (bij alle medewerkers) worden

geïmplementeerd.

Dat vraagt om een consequente aanpak, een strikte bewaking van de uitgangspun

ten, en veel doorzettingsvermogen van betrokken om de vernieuwing echt to t standte brengen. De bestaande regelgeving is weerbarstig. Willen we echt de opgave se-rieus nemen dan moet er le f getoond worden en moet er buiten bestaande paden

getreden worden; hoe moeilijk dat ook is.

31



MAASLANDZIEKENHUIS NIEUWE STIJL

L.F.J. Jansen,

voorzit ter RvB Orbis medisch en zorgconcern



MAASLANDZIEKENHUIS NIEUWE STIJL

L.F.J. Jansen

Introductie

Het Maaslandziekenhuis te Sittard-Geleen maakt deel ui t van Orbis medisch en zorgconcern, een koepelorganisatie van zorginstellingen in de Westelijke Mijnstreek.

Behalve het Maaslandziekenhuis omvat het concern een achttal verpleeg- enverzorgingshuizen in de regio.Het concern heeft een omzet van ruim f 300 miljoen. In totaal werken er ca. 4000

medewerkers, waarvan bijna de helft in het Maaslandziekenhuis, Samen zorgen dezemedewerkers en ca. 120 medisch specialisten voor een jaarproductie van ca. 250.000

polikliniekbezoeken, 16.500 klinische opnames en 12.500 dagopnames (1999).

Voorgeschiedenis

Halverwege de jaren '90 wordt steeds duidelij

ker dat het Maaslandziekenhuis hoognodig toeis aan een ingrijpende renovatie of eigenlijk

zelfs aan nieuwbouw.

In maart 1996 gaat de eerste brief naar deMinister van VWS de deur uit met het verzoek

om te mogen gaan bouwen.

Ongeveer een jaar later komt het antwoord:

het gevraagde nieuwe ziekenhuis mag er welkomen, maar moet aansluiten bij de op hoofd

lijnen ontwikkelde visie op het 'ziekenhuis nieu

we stijl'.

Het ziekenhuis nieuwe stijl heeft de navolgende kenmerken :

• integraal onderdeel van regionale zorg keten

• procesgeoriënteerd en flexibel van opzet

• concentratie van intensieve zorgtaken

• minder klinische bedden• integratie van processen, faciliteiten en IeT

Drie ziekenhuizen in Nederland kregen een zekere experimenteerstatus en mochten

elk een eigen 'ziekenhuis van de 21 e eeuw' ontwikkelen. Die drie ziekenhuizen zijnApeldoorn, Amersfoort en .. het Maaslandziekenhuis Sittard-Geleen.

Orbis medisch en zorgconcern heeft die uitdaging met beide handen aangegrepen.

Visie op Zorg

In het jaar dat volgde werkt Orbis medisch en zorgconcern haar Visie op Zorg uit.Deze visie vormt het fundament waarop het nieuwe ziekenhuis ontwikkeld wordt.

In de Visie op Zorg wordt heel nadrukkelijk de vraag gesteld : wat verwacht de patiënt

van de 21 e eeuw van ons? Waar heeft hij behoefte aan en hoe kunnen wij daar zo

goed mogelijk op inspelen? Het antwoord blijkt heel eenvoudig: de patiënt van detoekomst ligt he t liefst niet in het ziekenhuis. En als het echt niet anders kan, dan in

elk geval zo kort mogelijk. De patiënt ziet een ziekenhuis puur als instituut voorhoogwaardige diagnostiek, noodzakelijke behandelingen en intensieve verpleging.Minder intensieve verpleging, verzorging en ook revalidatie kunnen op een andereplek plaats vinden, wellicht ook dichter bij huis, of sterker nog: gewoon thuis.

35



Belangrijk in de Visie op Zorg is vooral ook de rol van de zorgpartners in de regio.Een begrip als 'zorgcontinuïteit' is dan ook een sleutelbegrip. Samen met de partners

in de regio wordt de zorg voor de patiënt geregeld. Een goede planning moet ervoor

zorgen dat de zorg door de huisarts, het ziekenhuis, het verpleeg- of verzorgingshuis

en de thuiszorg, naadloos op elkaar aansluit. Als een geïntegreerd zorgcircuit, ook

wel 'zorgketen' genoemd.

Alleen op déze manier is het mogelijk om een ziekenhuis te bouwen met méérbehandelingsmogelijkheden en een beperkter aantal bedden, conform de uitgezette

beleidslijnen van VWS.

De Visie op Zorg, waarin Orbisch medisch en zorgconcern het Maaslandziekenhuisopwerpt als 'voortrekker in zorgcontinuïteit', wordt begin 1998 ingediend bij de minis

te r. In haar brief van 3 mei 1999 reageert ze positief en verzoekt ze het Maasland-ziekenhuis om een 'ruimtelijk en functioneel programma van eisen' op te stellen.Op 4 februari 2000 deelt ze bovendien mede dat het Maaslandziekenhuis op de 'bouw

prioriteitenlijst' staat, hetgeen betekent dat ook de financiële middelen gereserveerd

zijn en de eerste schop eventueel al in 2002 de grond in kan.

Daarnaast deelt ze mede dat het schetsontwerp alvast uitgewerkt kan worden.

Belangrijk in de Visie op Zorg is vooral ook de rol van de zorgpartners in de regio.Een begrip als 'zorgcontinuïteit' is dan ook een sleutelbegrip. Samen met de partners

in de regio wordt de zorg voor de patiënt geregeld. Een goede planning moet ervoor

zorgen dat de zorg door de huisarts, het ziekenhuis, het verpleeg- of verzorgingshuis

en de thuiszorg, naadloos op elkaar aansluit. Als een geïntegreerd zorgcircuit, ook

wel 'zorgketen' genoemd.

Alleen op déze manier is het mogelijk om een ziekenhuis te bouwen met méér

behandelingsmogelijkheden en een beperkter aantal bedden, conform de uitgezette

beleidslijnen van VWS.

De Visie op Zorg, waarin Orbisch medisch en zorgconcern het Maaslandziekenhuisopwerpt als 'voortrekker in zorgcontinuïteit', wordt begin 1998 ingediend bij de minis

ter. In haar brief van 3 mei 1999 reageert ze positief en verzoekt ze het Maasland-ziekenhuis om een 'ruimtelijk en functioneel programma van eisen' op te stellen.

Op 4 februari 2000 deelt ze bovendien mede dat het Maaslandziekenhuis op de 'bouw

prioriteitenlijst' staat, hetgeen betekent dat ook de financiële middelen gereserveerdzijn en de eerste schop eventueel al in 2002 de grond in kan.Daarnaast deelt ze mede dat het schetsontwerp alvast uitgewerkt kan worden.

Van visie naar gebouwIn april 1999 klinkt in de stadsschouwburg in Sittard onder grote belangstelling het

startschot voor het nieuwbouwproject. Toen al was duidelijk dat het een hele klus zou

worden om een abstracte Visie op Zorg concreet te vertalen in een functioneel enruimtelijk 'programma van eisen'. Wie praat over een programma van eisen heeft het

namelijk al snel over een concreet gebouw, maar slaat zo heel wat essentiële stappenover. Op die manier dreigt de vertaling van de visie onder te sneeuwen en dat isnatuurlijk geenszins de bedoeling van een nieuwe benadering als deze.

Het gaat in het begin zeker nog niet om het gebouw, maar om de vraag: 'Waar heeft

de patiënt van de toekomst behoefte aan en hoe kunnen we daar het beste invullingaan geven?' Kortom: welke werkprocessen onderscheiden we en hoe kunnen we diedefiniëren, bedrijfskundig vorm geven en in onderlinge samenhang organiseren.Om deze vragen te beantwoorden wordt bureau Veldhoen+ Company uit Maastrichtvan meet af aan als conceptontwikkelaar bij het nieuwbouwproject betrokken.

36



Veldhoen + Company, een bureau zonder enige ervaring in de gezondheidszorg, krijgt

de opdracht ziekenhuiskennis en ideeën te stroomlijnen en in een goede samenhang

met elkaar te brengen in een vernieuwend 'concept'.

Toekomstige Manier van Werken: TMW

De aanpak is best bijzonder. Vele tientallen collega's, maar ook heel wat zorgpartners

in de regio worden uitgenodigd voor conferenties, werkgroepen en ronde-tafel-ge

sprekken . Zo wordt samen - stap voor stap - een nieuwe manier van werken ontwik

keld en gedefinieerd. Want daar gaat het om : een herordening van de zorgen

bedrijfsvoeringsprocesssen in het ziekenhuis van de toekomst, het 'Maaslandziekenhuis

nieuwe stijl' zoals wi j het project zijn gaan noemen .

Deze aanpak heeft allereerst geleid tot de benoeming van een viertal speerpunten,

waarop de ontwikkeling van de Toekomstige Manier van Werken (TMW) gebaseerd is.

Speerpunten

• Vraaggestuurde procesoriëntatie

• Logistiek ondersteunende processen• ICT en documentenstroom

• Bedrijfscultuur

De TMW zelf wordt uiteindelijk vorm gegeven in een zestal zgn. 'centra' die in het

gebouw van het Maaslandziekenhuis nieuwe stijl herkenbaar aanwezig zullen zijn.

I

II

Ziebnoois van de toekomst

L-_-_-__-_-_-__-_-__-__-_-__-_-__-__-_-__-_-_-__-_-__-_-_-__-_-__-_-_-__-_-__-__-_-__-_-___...J_J

-- 1I\:iIOOilllj,O!yk9\ef'-- --- - . .1h3I00Ing Ziel".. iuk tilI\ de lnekoll1S1-- ccmrtlrir..lti,

model TMW: de zes centra

Centraal in de TMW staat het zorgproces dat de patiënt moet doorlopen. Het zorg

proces is dus bepalend voor hoe het gebouw er straks komt uit te zien. Met dat

uitgangspunt in het achterhoofd worden zorgprocessen opnieuw gestroomlijnd en

worden de daarvoor benodigde ruimtelijke faciliteiten vastgesteld en geordend.

37



Deze ordening leidt tot een viertal 'patiëntencentra ':• onderzoeken worden gedaan in het 'centrum voor screening & diagnostiek',

• consulten vinden plaats in het 'spreekuurcentrum',

• behandelingen worden uitgevoerd in het 'behandelcentrum' en• verpleging vindt plaats in het 'verpleegcentrum'.

Deze vier centra worden vanuit he t 'logistiek centrum' ondersteund en alle professionals (in de breedste zin van het woord) vinden een werkplek en ontmoeten elkaar inhet 'kennisen expertisecentrum'.

Met deze ordening naar zes centra is de basis voor het nieuwe ziekenhuisgebouw

gelegd, het nieuwe concept ontwikkeld.

Functioneel en ruimtelijk programma van eisen

Onder het motto 'niemand dwaalt zozeer als wie meent de enige juiste weg gevondente hebben', is het gelukt om in november 2000 bij de minister en het college bouwziekenhuisvoorzieningen een programma van eisen neer te leggen dat anders is dan

alle andere. Dit functioneel en ruimtelijk programma van eisen is de regelrechte vertaling van onze nieuwe denkwijze. Het is ons gelukt om de abstracte 'Visie op Zorg'

concreet te vertalen in ruimtelijke faciliteiten, aantallen bedden, vierkante meters entenslotte natuurlijk de benodigde financiële middelen.

Het grote verschil zi t dus vooral in de aanpak. We zijn niet meteen naar de omvang

van de verpleegafdeling gaan kijken, of naar de technische specificaties van de OK, of

naar de grootte van een spreekkamer. We hebben ons eerst heel bewust afgevraagd:

wat wil de patiënt van de toekomst van ons? Hoe willen we gaan samenwerken? Hoemoeten we onze processen inrichten? En hoe onze organisatie? Om dan to t slot devraag te stellen: welke ruimtelijke faciliteiten hebben we daarvoor nodig? We zijn dus

heel basaal te werk gegaan. Niet om het per se ánders te willen doen, maar om hetbéter te kunnen gaan doen. Het nieuwe ziekenhuis wordt echt geen dropjesfabriek.

Het wordt heus wel een ziekenhuis, maar de basis is anders omdat de processenveranderd zijn.

Niet méér maar mÎnder

Afwijkingen t.O.V. de norm

+ Onderzoek+ Behandeling+ Verpleging

Laboratoria =

- Beheer- Ondersteuning

- Facilitair

@

Apotheek eSA

Onze benadering en aanpak heeft er onder andere toe geleid dat er niet méér maar

minder volume gebouwd wordt. We bouwen ca.l0% minder dan een 'traditioneel'

geprogrammeerd ziekenhuis met een vergelijkbaar functiepakket. De investeringsruimte die di t oplevert wordt aangewend om een aantal kwaliteitsslagen te maken.Bijvoorbeeld op het gebied van comfort, flexibiliteit en ICT.Zo ontstaat er een spin-off die leidt to t een aangenamer én efficiënter gebouw, waarinbovendien een hogere productie mogelijk is.

38



Experimenteerstatus

Het rapport ligt sinds medio november bij minister Borst met de vraag om het project

een 'experimenteerstatus' te verlenen. In feite is dat een logische vervolgstap .De minister heeft ons uitgedaagd om te komen met een vernieuwend plan, met eenidee voor 'het ziekenhuis van de 21 e eeuw'. Dat plan ligt er nu, maar is alleen uitvoer

baar als we van de minister ook de nodige ruimte krijgen.

Ons verzoek aan haar luidt: 'stel ons in de gelegenheid dit plan ui t te voeren, geef onsde daarvoor noodzakelijke vrijheid en pas waar nodig de gebruikelijke procedures zo

toe, dat we toch snel verder kunnen'.

De contacten met het College bouw hebben ons bevestigd in onze overtuiging dat degekozen aanpak de juiste is geweest. Eind van deze maand worden wij in de gelegen-heid gesteld ons project in de werkcommissie van het College toe te lichten en zoalshet er naar uitziet wordt de goedkeuring op het programma van eisen verleend. Voorwat betreft het behandelingstempo hebben wij de toezegging dat ook het schets-ontwerp nog dit jaar in de werkcommissie behandeld kan worden.

Geen TMW zonder ICTZoals toegelicht gaat de TMW ui t van nieuwe werkprocessen waarbij de patiënt envooral het zorg proces dat hij doorloopt centraal staat. Zorgprocessen worden nauw

keurig gedefinieerd op basis van het betreffende ziektebeeld, zodat het integrale pro

ces zo goed mogelijk gepland kan worden. Niet alleen binnen het ziekenhuis, maar

ook daarbuiten. De zorg van alle betrokken zorgpartners in de regio moet naadloos opelkaar aansluiten. Dat soort planningen zijn alleen mogelijk met behulp van uiterst

moderne Informatie- en CommunicatieTechnologie (ICT). Zoiets kan alleen als infor

matie tijd- én plaatsonafhankelijk wordt . Met papieren dossiers lukt het niet om zorg-partners op elk gewenst moment op de hoogte te stellen van de laatste stand van

zaken. Maar ook intern kunnen processen alleen goed verlopen als informatie directen op elke gewenste plek opgevraagd enjof bewerkt kan worden.

ICT is dus een sleutelbegrip in het nieuwe ziekenhuis. Zonder ICT geen TMW!Geavanceerde ICT kost geld, veel geld . Een deel van dat geld wordt echter weer

inverdiend. ICT maakt het immers mogelijk om werkprocessen beter te stroomlijnen,

waardoor een grotere efficiency kan worden bereikt.ICT maakt het bovendien mogelijk om flexibeler met de ruimte om te gaan. Resul-taat: 10% minder vierkante meters dan door de minister werd toegezegd. Die bespa-ring wordt vervolgens gebruikt om een aantal kwaliteitsslagen te maken . Onder an

dere op het gebied van ICT. Maar omdat daarmee onmogelijk het benodigde

investeringsbedrag voor ICT wordt inverdiend, ligt bij de minister ook een aanvraagvoor een extra subsidie ui t het 'innovatiepotje' voor automatisering in de gezond-heidszorg.Hoe groot de uiteindelijke investering exact zal zijn, is op dit moment nog niet be-kend. Het is de bedoeling de ICT-infrastructuur en apparatuur pas in een zo laat

mogelijk stadium aan te schaffen, zodat gebruik gemaakt kan worden van de ailer-nieuwste technieken .

ERP-systeem

Intussen wordt intern wel al flink 'geïnvesteerd' (geld én menskracht) in de

implementatie van een nieuw ziekenhuisinformatiesysteem.Het oude ' l IS' was absoluut niet geschikt voor de toekomst en zou het niet aankunnen om de TMW ketenbreed te ondersteunen.Twee jaar geleden is met name vanwege het integrale karakter gekozen voor deaanschaf van een ERP systeem. Als leverancier werd uiteindelijk gekozen voor SAP.

39



Het pakket omvat zowel de managementbeheersystemen als de patiëntenlogistiek.Met de implementatie van de module patiëntenlogistiek wordt een totale capaciteitsplanning gerealiseerd. In de loop van dit jaar wordt hier nog een module 'medischdossier' aan toegevoegd. Daarmee wordt afronding gegeven aan de implementatie

van een volledig geintegreerd informatiesysteem voor het Maaslandziekenhuis. Dit

systeem zal de komende jaren verder worden uitgebouwd ten behoeve van de hele

regionale zorgketen.

Momenteel wordt per ziektebeeld een apart 'zorgprogramma' opgesteld, dat uitvoerig

beschrijft welke stappen de patiënt moet doorlopen, inclusief de voor- en nazorg. Zo

wordt het mogelijk om afspraken goed op elkaar aan te laten sluiten en ook het

natraject al in een vroeg stadium te regelen. Het idee 'de patiënt staat centraal' krijgt

op die manier concreet vorm. Beide projecten, Nieuwbouw Maaslandziekenhuis enERP-implementatie, lopen synchroon en geven in onderlinge samenhang concreetinvulling aan óns Maaslandziekenhuis nieuwe stijl.

Geen THW zonder flexibel gebouwIn de TMW staat een woord als 'flexibiliteit' centraal. Het gebouw moet flexibel zijn,moet in kunnen spelen op veranderende behoeften. Moet groter kunnen groeien of

juist in kunnen krimpen. Ruimtes moeten zo flexibel mogelijk inzetbaar zijn. Informa

tie moet op elke plek, op elk moment beschikbaar zijn. Dat klinkt indrukwekkend. Maaris het technisch allemaal wel mogelijk? Om op die vraag een antwoord te kunnengeven, werd al in een vroeg stadium van de planontwikkeling de hulp van technischadviseurs ingeschakeld. De combinatie Van Heugten / Huygen heeft zich verdiept in

het vraagstuk van flexibiliteit en elasticiteit en kwam met een aantal principeoplossingen.

Flexibiliteit

• initieel

• ombouw

• volume

definitieve indelingherplaatsen van afdelingenuitbreiding gebouw

• elasticiteit werkomgeving activiteitgerelateerd

Er is nagedacht over een basisoplossing voor het binnen milieu, die vervolgens perruimte - afhankelijk van de behoefte - wordt opgewaardeerd. Maar ook over detoepassing van sprinklersystemen om de brandveiligheid te vergroten en tevens bij te

dragen aan de 'openheid' van het gebouw. Over de laatste technieken op het gebiedvan ICT. Over geautomatiseerde transportsystemen die ons op logistiek gebied bij

kunnen staan. Over liften, over schachten en over nieuwe regeltechnieken. Dit den

ken leidde in dit vroegtijdige stadium nog niet tot kant en klare oplossingen, maar wel

tot de formulering van bepaalde randvoorwaarden waar een architect straks in zijnontwerp rekening mee kan houden.

Activiteitgerelateerde werkomgevingen

De TMW gaat uit van een gebouw, waarin de ruimte zo flexibel en dus efficiënt moge

lijk wordt gebruikt. Geen vaste werkplekken meer, geen vaste spreekkamers voor

medisch specialisten en kantoren voor medewerkers, maar flexibel te gebruiken,

activiteitgerelateerde werkomgevingen. Alleen op die manier benut je ruimte opti

maal en ook dát is alleen mogelijk met behulp van geavanceerde ICT.

Met deels draadloze netwerken komt digitale informatie tijd- en plaatsonafhankelijkbeschikbaar en is het mogelijk om op elk gewenst moment en op elke gewenste plekte werken. Een eigen werkkamer met een eigen dossierkast vol papier is dan plotseling niet meer zo noodzakelijk.

40



Ontwerp eamToen in april 1999 het 'ja-woord' van de minister binnen kwam, lag als eerste grote

klus het opstellen van het programma van eisen op ons bordje.Hoewel genoeg ideeën en specifieke ziekenhuiskennis binnen ons eigen concern aanwezig zijn, rijst toch de vraag: 'hoe stroomlijn je die veelheid aan inzichten en opvat

tingen van tal van professionals en medewerkers zodanig, dat er een integraal en

goed samenhangend programma van eisen ui t gedestilleerd kan worden?'Daartoe is vanaf het eerste begin bureau Veldhoen + Company ui t Maastricht alsconceptontwikkelaar ingeschakeld.

Toen het functionele programma van eisen langzamerhand vorm begon te krijgen

vonden wij het echter ook noodzakel ijk om een 'ontwerpteam' samen te stellen, waarinbehalve de conceptontwikkelaar en de opdrachtgever toch ook specifieke ziekenhuisdeskundigheid op het gebied van gebouwtechnologie en technische installaties verte

genwoordigd is.De bureaus Van Heugten uit Nijmegen en Huygen uit Maastricht zijn daarvoor benaderd en hebben op conceptueel niveau meegedacht over de gebouw-technologie.

Daarnaast willen we natuurlijk ook graag weten of onze plannen niet al te 'wild' zijn.Voldoen ze aan alle voorschriften en zijn ze financieel wel haalbaar?Het bureau BM Managers van het bouwproces ui t Hoofddorp is daarvoor aangezocht.Ook dit bureau heeft van meet af aan conceptueel meegedacht, maar ook alle plannen getoetst aan de geldende regelgeving en budgettaire kaders, zodat we zekerweten dat er ook een reëel plan op tafel ligt.

Naast de diverse adviesbureaus rond het toekomstige gebouw, werd bureau VandehoekCoenegracht architecten uit Maastricht al in een heel vroeg stadium gevraagd om zichover de stedenbouwkundige implicaties van het beoogde bouwterrein te buigen.Nadenken over de architectuur van het gebouw was nog te vroeg, maar met het

nadenken over de stedenbouwkundige randvoorwaarden kun je niet vroeg genoegbeginnen.

Architect

Er is bewust voor gekozen de conceptontwikkeling en de opstelling van het programmavan eisen zonder architect te laten plaatsvinden. In het functioneel en ruimtelijk

programma van eisen zijn feitelijk de technische en bouwkundige randvoorwaardengeformuleerd, waar de architect in zijn ontwerp rekening mee dient te houden.

Pas na afronding van het functionele ontwerp is het ontwerpteam gecompleteerd door

de architect. Ook deze aanpak staat dus niet model voor een traditioneel bouwtraject.

Wanneer een z iekenhuisopdrachtgever op zoek gaat naar een architect, geldt meestalals belangrijk criterium dat de architect 'ziekenhuiservaring' heeft. Toch selecteerdenwij naast twee ervaren 'ziekenhuisbouwers' ook een drietal architectenbureaus dienog nooit eerder een ziekenhuis hebben ontworpen. De vijf voorgeselecteerde bureaus hebben een uitvoerige briefing gehad met als opdracht: presenteer uw ontwerp

visie op ons project en probeer ons ervan te overtuigen dat u als 'klassiek' ziekenhuiservaren bureau toch in staat bent invulling te geven aan een totaal nieuw concept,dan wel dat u als niet ziekenhuiservaren bureau in staat bent toch invulling weet te

geven aan de complexiteit van een ziekenhuisgebouw.

Eind verleden jaar heeft een breed selectiegezelschap, waarin ook de adviseurs waren opgenomen, de vijf voorgeselecteerde architectenbureaus bezocht voor de presentatie van hun visie op het ontwerpvraagstuk.

41



Bureau Bonnema architecten ui t Hardegaryp (Friesland) kwam als favoriet ui t destrijd. Een architect zonder ziekenhuiservaring dus. Ook deze keuze ligt in lijn met deonorthodoxe aanpak van ons project. Wij hebben het vertrouwen dat de diversiteit

van de samenstelling van het ontwerpteam, adviseurs mét en een architect zónderziekenhuiservaring, de beste voorwaarden schept om ons innovatief concept ook daad-werkelijk te vertalen in een innovatief gebouw: het 'Maaslandziekenhuis nieuwe stijl'.

Dit jaar, het jaar waarin het schetsontwerp tot stand moet komen, moet daarvoor hetbewijs geleverd worden ...

42



HOE FLEXIBEL IS EEN FLEXPLEK ?

Sijtze T. de Boer

Instal lat iearchitect en adjunctf irecteur Bij RTB van Heugten bv



HOE FLEXIBEL IS EEN FLEXPLEK ?

S. T.de Boer

InleidingDoor diverse ontwikkelingen van de laatste jaren ontstaat in toenemende mate de

behoefte aan gebouwen die flexibel zijn in te delen; hoewel de vraag niet nieuw is, eenkijkje in de keuken van alleen al S.T. de Boer leert dat er over dit onderwerp in deafgelopen 10 jaar zo'n vele tientallen publicaties zijn verschenen, staat het onderwerp nunadrukkelijk opnieuw in de spotlight vanwege flexibel en meervoudig ruimtegebruik inrelatie to t de huidige maatschappelijke en organisatorische ontwikkelingen.

Ondersteund door nieuwe technologieën neemt de dynamiek van de economievoortdurend toe, als gevolg waarvan traditionele plaatsen tijdgebonden arbeid wijkt voor

mobiliteit en flexibiliteit.

Op deze plaats zullen wij verder niet ingaan op de maatschappelijke enorganisatieontwikkelingen die aanleiding zijn voor het ontwikkelen van nieuwe werkpIeken kantoorconcepten aangezien deze aspecten buiten de context van dit artikel vallen.

Vandaag de dag zijn de motieven die aanleiding vormen om na te denken over flexibeleoplossingen nog steeds dezelfde n.l. de bedrijfseconomische voordelen ofwel het

verbeteren van de exploitatie van het gebouw gedurende zijn levenscyclus.Daarnaast is het, veel meer dan vroeger, echter ook zo dat steeds meer ondernemingende bouwen inrichting van hun gebouw een eigen karakter willen geven dat past bij decultuur en het imago van de onderneming en aansluit bij de wensen van de werknemersen een omgeving kunnen creëren waar zij veilig, gezond en gemotiveerd kunnen werken.Dat deze benadering inmiddels ook voor ziekenhuisorganisaties van toepassing is mogeduidelijk wezen, het grote verschil met de kantoorachtige omgeving is echter dat hier nietecht sprake is van een monocultuur doch dat ziekenhuizen beschouwd dienen te wordenals een soort bedrijfsverzamelgebouwen met een geheel eigen aanpak wat de

oplossingsrichting betreft; dit maakt dat het vraagstuk om tot een flexibel ziekenhuis tekomen wat moeilijker te beantwoorden is maar dit is tegelijkertijd dan ook de uitdagingvoor diegenen die zich vanuit de verschillende disciplines met dit vraagstuk bezig houden.

Doelstelling

Kijken we naar installaties in gebouwen, dan zijn de pluriformiteit en dynamiek van demarktvraag vaak oorzaak van verstoring in de programmering, het ontwerp, de productieen het beheer. De aanpak van dit probleem met behulp van traditionele

ontwerpmethodieken verloopt moeizaam. Mede gelet op de verschillende partijen die bijde totstandkoming betrokken zijn, is het to t nu toe zo dat alleen in situaties dat gebruiker

ook nadrukkelijk bij het ontwerptraject betrokken is er geld vrijgemaakt wordt voorflexibiliteit in gebouwen installaties, voorbeelden hiervan zijn te vinden in o.a. bank-,verzekerings- en IeT-wereld.

In deze situaties zijn de initiële lasten immers voor dezelfde partij als de toekomstige

opbrengsten bij veranderingen van het gebouwen de installaties.Hierbij moet in het oog gehouden worden dat bij de afweging van alternatieve oplossingende uiteindelijke life-cycle kosten van groter belang zijn dan alleen de investeringskostenvan bepaalde flexibiliteitsvoorzieningen, de mutatiekosten voor gebouwveranderingenin de toekomst bedragen een veelvoud van de kosten voor verandering bij toepassing van

flexibele systemen.Vanuit onze rol als installatieadviseur, of beter nog installatiearchitect, betrekken wij u

graag in onze ervaring en die wij hierin o.a. op het gebied van gezondheidszorg hebbenverkregen.Een veelgehoorde opmerking binnen ons vakgebied is dat "de flexibiliteit van een gebouwbeperkt wordt door de in het gebouw opgenomen installaties", graag willen wij deze

45



stelling weerleggen en aantonen dat met name de adviseur voor installatietechniek met

zijn brede scoop in staat is om binnen een integrale ontwerpopdracht een goede inbrengkan leveren voor een optimale oplossing van het vraagstuk.

Beeld en ideevorming

Voor het formuleren van flexibiliteituitgangspunten voor met name een ziekenhuis is hetvan belang om in een zeer vroeg stadium conceptuele gedachten te vormen en teformuleren vanuit de installaties c.q. de aandachtsgebieden die deze installaties bedienen;de architect kan vervolgens zijn concept hierop baseren.Achterliggende gedachte bij het realiseren van een flexibel gebouw voor het huisvestenvan een ziekenhuisorganisatie is het gegeven dat een behoorlijk deel van de te huisvestenfuncties aan kwalitatieve en kwantitatieve veranderingen onderhevig zijn, met eeningebouwd stuk flexibiliteit van het gebouwen de installaties kan hier beter (lees: snelleren goedkoper) op ingespeeld worden.In alle gevallen zullen er installatiesystemen nodig zijn die enerzijds een beduidendeplaats en tijdgebonden infrastructuur behoeven, zowel wat betreft opwekking, distributie

als eindlevering. Dit geldt met name voor b.v. de klimaatsystemen, de verlichting, hetsanitair maar ook b. v. het verticaal transport; anderzijds ontstaan er systemen die veelminder gebonden zijn aan de fysieke uitwerking van het gebouw of de bouwdelen,gedacht kan worden aan b.v. wireless concepten ten behoeve van !CT systemen.Het denken in extremen stimuleert de discussie inzake de al dan niet na te strevenconcepten enjof accenten, het blijft hoe dan ook noodzakelijk om in een interactieve en

integrale discussie binnen het ontwerpteam deze accenten boven tafel te tillen; het

discussiëren via metaforen in de eerste plaats ter zake het klimaat en de logistiek is eengoed hulpmiddel om de gedachte te bepalen, hierna kan dit gedaan worden over het itemflexibiliteit.Moeilijkheid voor deze discussie is dat er vanuit de architectuur gedacht wordt op

macro(gebouw) of mezo (stedebouw) niveau, terwijl voor het definiëren van technischeconcepten er, zeker voor het vaststellen van de mate van flexibiliteit juist gestart wordt

op micro niveau we streven immers voor de installaties zoveel als mogelijk naar eenmodulaire opzet en dienen derhalve ui t te gaan van de kleinste module en di t is veelal dewerkplek, dit geldt praktisch voor alle functies.Van uitermate belang is het verder om de bouwkundige en installatieve stramieneneenduidig te laten zijn.Men dient zich te realiseren dat alle uitkomsten van het proces een gevolg zullen zijn vaneen optimalisatie binnen het totaalproject waarbij alle disciplines en middelen (bouw,interieur, techniek, bouwfysica, planning en geld) dienen te worden afgewogen.Essentieel voor het uiteindelijk welslagen van alle ontwerpafwegingen zijn naar o.i. de

navolgende key-issues:

Het vaststellen van de (nieuwe) werkplekconcepten die optimaal aansluiten bij de teverwachten werkzaamheden:

• De ontsluiting van deze werkplekken voor IeT

• Het te realiseren binnenklimaat

• De te realiseren indeelbaarheid• De te realiseren aanpasbaarheid• De "beleving" en gebruik van de ruimte

Binnen de kantoorachtige omgeving is er zowel de drang om te komen tot een flexibel

gebouw als het creëren van flexplekken, het flexibele gebouw dient er voor te zorgen dathet gebouw aangepast kan worden aan de veranderingen van de organisatie terwijl deflexplek een beter werkklimaat biedt aan het individu ofwel de werkplek wordt eenbeweeglijk element dat zich voegt naar het werk.

46



Voor de ziekenhuisorganisatie is het van belang eerst meer inzicht te krijgen in desamenstellende delen van de organisatie alsmede de behoefte hiervan om te voldoen aanhet hiervoor gestelde.

Definities

Om wat meer genuanceerd hierop in te gaan is het zinvol eerst het begrip flexibiliteitnader te definiëren, in het algemeen wordt het begrip flexibiliteit omschreven als"buigzaam, lenig en gemakkelijk aanpasbaar voor wisselende omstandigheden", voor deonderhavige opgave is dit echter te ruim vandaar dat wij het begrip flexibiliteit opdelenin een aantal varianten.

Drie principieel verschillende typen flexibiliteit kunnen vanuit onze optiek wordenonderscheiden te weten:• Initiële flexibiliteit ofwel aanpasbaarheid• Ombouw flexibiliteit ofwel verkavelbaarheid• Volume flexibiliteit ofwel uitbreidbaarheid

Initieel:

Ombouw:

Volume:

De vrijheid om definitieve toewijzingen van gebouwdelen aan functies/afdelingen zo

laat mogelijk in het bouwproces te laten plaatsvinden, met name op microniveau.De vrijheid om, nadat het gebouw in gebruik is genomen, tegen zo laag mogelijkekosten functies/afdelingen te kunnen herplaatsen.De mogelijkheid om, zonder verstoringen van de lopende processen het gebouw inde toekomst te kunnen uitbreiden.

Volumeflexibiliteit kan slechts verkregen worden door een drietal mogelijkheden:

• Oversized lay-out (XXL)• Uitbreidbaarheid (Salami)• Uitwisselbaarheid (Herverkaveling)

De eerste twee komen to t uitdrukking in de te ontwikkelen lay-out (lege ruimten c.q.ontwikkelingsruimte voor het gebouw), de derde alleen indien een volumegroeigecombineerd kan worden met een ten minste gelijke volumekrimp en dan nog alleenindien de eisen vergelijkbaar zijn. Wij kunnen deze laatste methode dan ook alsnevenresultaat c.q. (volume) flexibiliteitpotentie zien van een nadere analyse van initiële-en ombouwflexibiliteit, indien ruimten met vergelijkbare typologische eisen ookdaadwerkelijk naast elkaar geclusterd blijken te worden.

Voor ziekenhuizen is het zinvol om inzicht te krijgen in de flexibiliteitspotentie die degebruikelijk voorkomende ruimten met zich mee brengen. Hiertoe kunnen enkele

typologische kenmerken worden onderscheiden die behulpzaam kunnen zijn om deconsequenties van flexibiliteiteisen systematisch te onderzoeken.Zoals reeds eerder aangegeven hebben wij in tegenstelling to t de kantoorgebouwen temaken met een veelvoud van functies waarbij de vraag zich voordoet welke functies zichgemakkelijk in een gebouwdeel laten combineren om zodoende de verschillendewerkplekken te onderscheiden en te clusteren.

Typologische kenmerkenTypologische kenmerken van ruimten, gedefinieerd als meerwaarde, die bepalend kunnenzijn voor de flexibiliteitspotentie zijn:

• Afwijkende bouwhoogte, hoger dan gebruikelijk• Specifieke ruimten zoals OK's, IC's, Labs, NEN 31341 HACCP, etc.• Specifieke Bouwkundige afwerking b.v. in ruimten voor radiodiagnostiek e.d.• Vloerbelasting welke hoger dient te zijn dan gebruikelijk

47



Eisen t.a.v. de locatie in verband met logistieke functie voor:

• personen• goederen• distributie installatietechniek

Eisen t.a.v. de noodzaak to t daglichttoetreding:- Te bieden mogelijkheid voor het openen van de gevel

Hoge installatie-intensiteit

Andere aspecten die uiteraard eveneens meegenomen dienen te worden in het ontwerpzijn:

Dubo-aspectenKeuze voor hoogbouw/laagbouwKeuze voor constructie en kolomstructuur

Deze zijn echter generiek, niet aan specifieke ruimten te koppelen en komen in het

vervolg van di t verhaal dan ook niet verder aan de orde.

48



Allereerst speelt de identificatie van welke in de gezondheidszorg gebruikelijke ruimten

welke van de genoemde typologische kenmerken hebben, dit is in onderstaande matrix

in beeld gebracht:

OK

IC

CSA

SEH

Labs

Apotheek

Dialyse

Hoogte

N

N

N

Functieafdeling. N

Ond.zoek algemeen N

Ond.zoek specifiek Spec.

Dagverpleging

Verpleging

Keuken

Sanitair

Verkeersruimten

Wachtruimten

Kantoor

Vergaderruimten

Opslagruimten

Techniekruimten

Spreekkamers

Logistieke ruimten

N

N

N

Spec.

N

N

N

N

N

Commerciële ruimten N

Spec.rui Afwerking Belasting Logistiek Daglicht Gevel

N

N

N

Spec.

N

N

N

N

N

N

N

N

Spec.

N

N

N

N

N

N

Spec.

N

N

N

N

N

N

N

N

JjPlaf.

JjPlaf.

Ntb

Ntb

Spec.

N

N

N

Spec.

N

N

N

Spec.

N

Spec.

N

Ntb

Ntb

N

N

N

Ntb

NtbjJ

N

N

N

N

N

N

N

Njntb

N

N

N

Ntb

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Njntb

N

N

N

N

atr ix 1 Ruimten versus typologische kenmerken

Inst.inte

Spec.

N

Spec.

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Ntb

N

Of de genoemde typologische kenmerken bepalend zijn voor de flexibiliteitspotentie hangtaf van de ontwikkelingsrichting. Bijna alle specifieke typologieën faciliteren het

onderbrengen van minder eisende functies (op dat typologische kenmerk), terwijl het

onderbrengen van functies met andere typologische kenmerken in het geheel niet, slechts

tegen grote meerkosten, of zonder meer mogelijk zijn. Dit geldt zowel voor deontwikkelingsrichting generiek è specifiek, als voor een uitruil van één van detypologische kenmerken voor een ander. Hiertoe wordt de lijst van specifieke ruimtenuitgebreid met een item: "generieke ruimte", die geen van de genoemde typologischekenmerken bezit.

Het is derhalve interessant te onderzoeken of en zo ja tegen welke consequenties dezewisselingen (on)mogelijk zijn. Dit wordt geprojecteerd op de gecombineerde initiële- enombouw flexibiliteit en niet op de volume flexibiliteit, die zoals eerder gezien op anderewijzen wordt opgelost. Wij beschouwen dus de typologieën, uitgebreid met "generiekeruimte", ten opzichte van dezelfde indeling, waarbij steeds de vraag gesteld wordt: is de

uitruil van de gewenste typologie voor één van de anderen niet (-j-), slechts metaanzienlijke meerkosten (DFL) of zonder meer mogelijk (OK). De kosten hebben hierbijbetrekking op de typologische aanpassingen en niet op de initiële, soms hoge, kosten vande ruimten zelf.

49



Hoogte Spec.rui Afwerk. Belasting Log istiek Dagl icht Gevel Inst.inten Generiek

Hoogte OK OK @ - j - j@ - j- - j- - j- OK OKSpec.rui OK? OK @ - j - j@ -j- - j- - j- OK OKAfwerk . - j- - j- OK - j - j@ -j- - j - - j- - j- OKBelasting - j- -j- @ OK -j- - j- -J- - j- OKLogistiek - j- -j- @ - j - j@ OK - j - -j- - j- OK

Daglicht - j- - j - @ - j - j@ - j- OK OKj@ - j- OKGevel -J- -j- @ - j - j@ -j- OKj@ OK - j- OKInst.inten - j- -j- @ - j - j® -j- - j- - j- OK OKGeneriek - j- -j- @ - j - j® -j- - j - -j- - j - OK

Matrix 2 Flexibil iteitpotentie

Legenda:

-/- Niet mogelijk® Slechts mogelijk tegen aanzienlijke meerkostenOK Zonder meer mogelijk

De tabel moet als volgt gelezen worden :

Komende van de verticale as is er sprake van een zekere typologie (meerwaarde)en gaande naar de horizontale as is de vraag voorziet di t kenmerk in demogelijkheid het andere kenmerk te faciliteren?

Opm.l -

Opm.2 -

Opm.2 -

Opm.3 -

Opm.4 -

Matrix 1

Matrix 2

De matrix moet gegeven bovenstaande primair horizontaal gelezen worden.Verticale interpretatie laat zien dat b.v. een generieke ruimte in alle special etypologieën zijn onder te brengen.De diagonaal is vanzelfsprekend overal OK .De kwalificaties zijn voorlopig en indicatief.Vanzelfsprekend kan een speciale ruimte qua logistiek of qua daglichttoetredingen/of te openen gevel wel "toevallig" op de juiste plaats in de lay-out, of aan degevel liggen .

Ruimten versus typologische kenmerken geeft weer welke in de gezondheidszor ggebruikelijke ruimten voorkomen in relatie to t de beschreven typologieën.

Flexibiliteitspotentie concretiseert welke flexibiliteitpotentie gekoppeld is aan de

onderscheiden typologieën.

Wat ontbreekt is een overzicht van gewenste flexibiliteit per functie, dit kan echterper organisatie verschillen aangezien er een inschatting dient plaats te vinden opwelke wijze de diverse functies binnen de organisatie op termijn zich zullenontwikkelen dan wel wat de organisatie voornemens is aan

gezondheidszorgproducten te ontwikkelen.Het gegeven dat gezondheidszorg zich ontwikkelt van een aanbod naar eenvraaggestuurde marktpartij zal consequenties hebben over de vorm en inrichtingen dus de flexibiliteit van het gebouw.Deze gegevens kunnen ondergebracht worden in een z.g. functie- en omstandig-

hedenmatrix welke behulpzaam is bij het formuleren van de flexibiliteiteisen.Onze ervaring leert dat ziekenhuisorganisaties meer waarde hechten aan initiële enombouwflexibiliteit en wat minder aan volumeflexibiliteit.

De matrices kunnen behulpzaam zijn bij het clusteren van ruimten met

vergelijkbare flexibiliteiteisen of flexibiliteitpotentie.

50



Kijkend naar matrix 1 kan gesteld worden dat er in hoofdzaak een viertal clustersonderscheiden kan worden n.l.:

CD De beschouwende en kantoorachtige functies@ De behandelende functies@ De facilitaire functies® De verpleegachtige functiesIn welke mate de beschouwende en kantoorachtige functies in een gebouwdeel

geclusterd kunnen worden hangt af van de werkwijze van de organisatie.

Bouwkundige versus installatieve flexibiliteit

In het voorgaande is principieel onderscheid gemaakt naar verschillende vormenvan flexibiliteit: Initiële-, ombouw- en volume-flexibiliteit.Daarnaast is onderscheid gemaakt naar flexibiliteitseisen en flexibiliteitspotentie en

dit op basis van de onderscheiden bouwkundige typologieën. Er dient tenslotte nogaandacht besteed te worden aan de specifieke verschillen tussen bouwkundige- en

installatieve flexibiliteit.Installaties kunnen conceptueel onderscheiden worden naar de centrale functie

(opwekking); distributie (horizontaal en verticaal); eindelement (afgifte) en last butnot least de regeling.Een verdere beschouwing waarbij de aard van de diverse te onderscheideninstallaties betrokken wordt blijft hierbij buiten beschouwing, maar als voorbeeldkan goed de klimaatinstallatie dienen.Doel is om generieke oplossingen aan te dragen die een grote mate van variabiliteitten aanzien van de feitelijke invulling qua ruimten toelaten.

Keuze van klimaatsystemenInstallaties in gebouwen zijn geen doel op zich, maar hulpmiddelen om de beoogde

functionaliteit van deze verblijfsruimten te realiseren. Zo zijn de liftinstallatiesgeschikt om een zeker percentage van de gebruikers binnen een zekere tijd op dejuiste etages te krijgen, zijn de klimaatinstallaties in staat om op verschillendeplaatsen bij divers gebruik het klimaat in de hand te houden, etc. Als men tenaanzien van het ontwerp vanuit de (on)mogelijkheden van installaties wilredeneren, dan dient dat dus te gebeuren vanuit de achterliggende doelstellingenvan functievervulling. Sommige installaties zijn hierbij ingrijpender dan andere. De

klimaatinstallaties kennen b.V. een grote interactie en interferentie met het gebouw,liften met name een grote interferentie.

Zoals hiervoor aangegeven is er voor installaties sprake van een conceptuele

driedeling n.l.:

• Centrale functie• Distributie• Eindelement

Soms is deze indeling enkelvoudig, meestal herhaalt zij zich op 2-5aggregatieniveaus in het gebouw. Elke centrale functie van een lageraggregatieniveau is eindelement van het naast hogere systeem. Beschouwt men deklimaatinstallaties dan vallen de herkenbare systeemkeuzes (inductie-, VAV-,koelplafondsystemen) op het laagste niveau, die van de "herkenbare"

eindelementen. Desalniettemin loopt di t onderscheid een aantal aggregatieniveaus

door. Een VAV-Iuchtbehandelingskast is, bij gelijkblijvend vloeroppervlak, wezenlijkanders dan een LBK ten behoeve van inductiesystemen. Slechts op het niveau vande centrale energievoorziening (energie, warmte en koude voorziening) is debenadering weer systeem a-specifiek.

51



Belangrijk aspect van de klimaatinstallatie is het vermogen om te koelen, hierna is

weergegeven wat de maximale koelvermogens van de verschillende in de praktijk

toegepaste klimaatsystemen zijn in W/m 2 bvo. Bij de selectie in de praktijk spelennatuurlijk meer parameters, maar voor beslissingen op hoofdlijnen volstaat dezebenadering.

Systeemkeuze

Nat. ventilatie3 vv, geen koeling3 vvo topkoelingVAV

InductiesystemenFan coil systemenKoelplafonds

Koelvermogen (W/m 2 )

0-100-20

10-20

20-35tot 50tot 70tot 80

Opmerking

Niet beheersbaar

Tochtgevaar, grote kanalenTochtgevaarTocht, geluid

De totaal optredende koellast bestaat ui t een intern en een extern deel. In depraktijk varieert de interne warmtelast (personen, apparatuur, verlichting en

operationeel gebruik) bij kantoorfuncties veelal van 20 tot 60 W/m 2 . Specifieke

ruimten met zware apparatuur kunnen in voorkomende gevallen hier een noggrotere apparatuurbijdrage aan toevoegen (b .v. He: tot 90 W/m 2 ) . Bij nog hogerewarmtedissipaties wordt de warmtedissiperende apparatuur veelal afzonderlijkopgesteld of van waterkoeling voorzien.

De externe warmtelast is sterk afhankelijk van de locatie aan de gevel, de oriëntatiehiervan, de gevelkwaliteit w.o. zonwering en wederom het operationeel gebruik. In

de praktijk varieert deze last zeer sterk met voorkomende waarden voor zonbelastegevels tussen: 10 en 50 W/m 2 , hoewel bij grote glaspercentages in combinatie met

gemiddelde ZTA-waarden waarden tot 100 W/m 2 denkbaar zijn.

Samengevat kan een en ander aldus worden aangegeven:

WarmtelastIntern

ExternTotaal

W/m 2

20-60

10-50

30-110

OpmerkingSoms to t 90 W/m 2 , naast apparatuur weinig beïnvloedbaarSoms to t 100 W/m 2 , goed beïnvloedbaar door gevel

Uit deze beschouwing blijkt duidelijk dat een geschikte systeem keuze direct

afhankelijk is van de in- en externe warmtelasten alsmede de plaats ten opzichtevan - alsmede de kwaliteit van de gevel. Tevens blijkt duidelijk dat maatregelengenomen moeten worden (bij veel apparatuurwarmte b.v. waterkoeling) dan weleisen gesteld moeten worden aan de kwaliteit van de gevel omdat men anders insituaties komt waarbij zelfs de meest extreme oplossingen geen soelaas meer

bieden.

52



Oplossingsrichtingen

Allereerst is de constatering gerechtvaardigd dat de externe warmtelast goedbeïnvloedbaar is en door een hoogwaardige kwaliteit van de gevel voor te schrijvendit deel van het probleem geminimaliseerd kan worden. Indien de warmtelast alsgevolg van de gevel op 10-15 W/m 2 gemaximeerd wordt (b.v. Z/Z-W, 1/3 glas en12% ZTA), dan is de bijdrage aan de koel last duideli jk ondergeschikt aan die vande interne warmtelasten. Hiermee is een grote mate van flexibiliteit verkregen

omdat het hiermee niet meer uitmaakt of een ruimte aan de gevel ligt of niet inrelatie to t de klimaat-systeemkeuze.Een tweede uitgangspunt dat relevant is, betreft een maximering aan de warmte

dissipatie aan de omgevingslucht van apparatuur. Bij bijzondere ruimten (MRI, CT,

etc.) vindt in toenemende mate directe waterkoeling plaats hetgeen ook voor

andere ruimten maximaal moet worden nagestreefd.

Onderscheid (ventilatie)lucht- en watervoerende systemen

Voor het resterende deel aan koellast, zeg: 30 - 75 W/m 2 is nog immer nagenoegde volledige oplossingsruimte aan klimaatsystemen benodigd. Hierbij kan echter wel

zinvol onderscheid gemaakt worden tussen luchtsystemen op basis vanventilatiebehoefte (beperkte koeling) en watervoerende systemen (zwaarderetoepassingen). Deze systeemverzamelingen kenmerken zich enerzijds dooruitsluitend luchtkanalen met een zeker ventilatie- en/of circulatievoud en doorsystemen met beperkte luchtvoor-zieningen met additionele watervoerende koeIen warmtevoorzieningen. Indien men in staat is de gebieden waarbinnen een vande twee toereikend is te kunnen duiden, kan men zich beperken to t dehoofdstructuur enerzijds en de latere invulling anderzijds. De dimensionering en

inpassing van de watervoerende systemen luistert veel minder nauw dan die vanluchtvoerende systemen. Het is verstandig om de dimensionering hiervantoekomstgericht uit te voeren.

Optimalisering versus historische minimalisering

Voorts moet geconstateerd worden dat "optimalisering" van de klimaatinstallatiestot nu toe in de gebruikelijke bouwpraktijk niet veel meer dan min imalisering vande betreffende capaciteit betrof. Tevens moet hierbij aangetekend worden dat deoptimalisering van dergelijke capaciteiten scherpe optimaliseringen betreffenwaarbij, bij een kleine afwijking van de uitgangspunten, de resultaten snel en somscatastrofaal afnemen. Dit is hoofdzakelijk de reden van vele probleemgebouwen inNederland en niet alleen voor de gezondheidszorg.In algemene termen is een zekere mate van toekomstgerichte dimensionering

noodzakelijk vanuit de te verwachten ontwikkelingen. Zij is tevens relatiefgoedkoop, maar wordt vanuit een calvinistisch erfgoed nauwelijks toegepast.

Installatie-uitgangspunten

Een mogelijke standaard installatie ten behoeve van het nieuwe ziekenhuis, waarbijdaadwerkelijke invulling op een zeer laat moment mogelijk is, ziet er b.v. als volgt

uit:

Ventilatievoorzieningen (m.u.v. de speciale afdelingen zoals: OK's, IC's, laboratoriae.d.) van minimaal 3 à 4 v.v. (verdichting!) met topkoeling en zo mogelijk eigen(regeltechnische) beïnvloeding. Ten minste zelf te openen ramen in die delen

waarbij dit zinnig en haalbaar is.

53



Additionele koeling uitsluitend op basis van watervoerende systemen in tweetrappen, inductie- en koelplafondsystemen.Randvoorwaarden hierbij ten aanzien van maximaal optredende internewarmtelasten (tot 60 Wjm 2 ) en te stellen eisen aan de gevel (tot 15 Wjm 2 ) , opdatde voorgestelde installatiesystemen daadwerkelijk kunnen functioneren.Op deze wijze is het mogelijk bij adequate duiding van gebieden met verhoogdekoel behoefte ons te beperken to t de hoofdinstallatie-infrastructuur (basis uniforme

ventilatievoorziening en watervoerende infrastructuur) en pas op een later momentde feitelijke invulling (inductiesystemenjkoelplafonds) vast te leggen.

DistributiesystematiekDe ontsluiting van bedrijfsstoffen inclusief de klimaatsystemen zal ten behoeve vande beoogde flexibiliteit plaatsvinden door een fijnmazig netwerk van schachten met

een nader te bepalen stramien. Hiertoe wordt in een regelmatig patroon, relatief

kleine, hoewel op zich toekomstgerichte gedimensioneerde schachten in de lay-out

opgenomen en worden er op etageniveau installatiedistributiegebiedenvrijgehouden.

Regeltechniek

Om tot een zo laat mogelijk moment de feitelijke indeling van ruimten te kunnenuitstellen dient ook de regeltechniek hierop te kunnen anticiperen. Nieuweontwikkelingen op basis van LON-technologie vormen hierbij een mogelijke

oplossing. Deze hebben tevens het voordeel dat latere herindelingen(ombouwflexibiliteit) hiermee gegarandeerd zijn. Indien de behoefte hieraan minder

is, is de LON oplossing een "overkill", zij dient derhalve met beleid te wordentoegepast. Wel dient hierbij de randvoorwaarde gesteld te worden dat

bouwkundige- en installatieve stramienen samenvallen.

Conclusie

In het voorgaande is een methode aangegeven om op een systematische wijze vande verschillende functies in een ziekenhuis vast te stellen op welke wijze er,gekeken naar typologieën, een optimale clustering kan plaatsvinden vanuit deflexibiliteitsgedachte van de installaties, tevens is aangegeven wat dit b.v. betekentvoor onder andere de klimaatinstallaties; geconstateerd is dat mate van flexibiliteitvan deze installaties samenhangt met onder andere het voorzieningen niveau vande aangebrachte basisinstallaties alsmede de fijnmazigheid waarmee gewerkt

wordt.

Tevens kan hieruit afgeleid worden dat dit gepaard gaat met meerkosten, de hoogtevan deze meerkosten is echter afhankelijk van de mate van flexibiliteit, andersgezegd de installaties van een gebouw hoeven de flexibiliteit van een ziekenhuisniet in de weg te staan indien men maar bereid is de meerkosten te accepteren.Kijkend naar de vraag hoe flexibel de werkplek is in een ziekenhuis kan gesteldworden dat met name bij de kantoorachtige functies er sprake kan zijn vanflexplekken en door deze functies optimaal te clusteren kan er ook maximaalgebruik gemaakt worden van de voordelen van flexplekken.

54



MAINFRAME OF DESKTOP

ir.G.Groot Zwaaft ink

EGM architecten bv



MAINFRAME OF DESKTOP

In het kader van techniek en installaties is di t een aardige metafoor. Het is het beelddat een vergelijking tussen de projecten UMC Utrecht en UMC St Radboud bij mij

oproept. Beide projecten betreft de vervanging van een wijdlopig, complex gegroeidacademisch ziekenhuis door een geconcentreerde, efficiëntere nieuwbouw. In Utrecht

was het de vervanging van een ui t een historie van klinieken gegroeid geheel, nooit

als één geheel geconcipieerd, op een nieuwe plek buiten de stad .In Nijmegen was ooit wel een verenigend concept, maar heeft groei onder telkens eenandere "Zeitgeist" geleid tot een verspreide opzet. Hier wordt nu op de plek zelfvernieuwd en de eisen die dat proces stelt hebben geholpen om te komen to t het

concept van een dynamisch gebouwmodel.

UMC Utrecht

. I Ir ~ _ o [SJ1117 1 17

DJl6 4

[[ 10 f9jl• -. - -

(Illustrat ie AZU-structuurplan )

UMC Utrecht, ofwel het AZU zoals de naam toen luidde, is ontworpen op dezelfdebasis als de academische ziekenhuizen in Amste rdam en Leiden: de Standaard Pro-

grammering. De functies zijn hier anders geordend dan in Amsterdam. Opvallendeverschillen zijn de nevenschikking van de bedden huizen ten opzichte van onderzoeken behandeling, en de hiërarchische ontsluiting van de afdelingen. Het geheel is te

zien als een Mainframe computer: één grote machine . Niet ten onrechte werd in deontwerpfase gesproken over de "monoliet" als het over het totaal aan grote bouw-

delen ging. Het ontwerp wordt beschouwd als zelfstandig functionerend lichaam. In-

stallaties zijn geïntegreerd in de bouwmassa , en de infrastructuur loopt als een ringonder de bouwdelen door. Qua uitbreidingen zijn er in de ontwerpfase principerichtingen

57



AZU+randgebieden

UMC St Radboud

UMC-structuurplan, uitgangssituatie en eindbeeld

L _

u. ,

58



aangegeven, inmiddels opgesoupeerd door hoofdzakelijk de medische faculteit, het

militair hospitaal en de Creveld kliniek. Het Wilhelmina Kinderziekenhuis is er aangekoppeld, een verbondenheid op afstand. Aan de oostzijde, waar het accent opintensief klinische functies ligt blokkeert een eerste uitbreiding van radiotherapie gedeeltelijk verdere uitbouw. De openbaar vervoer baan daarachter begrenst het terrein definitief.

De aanleiding in Nijmegen om tot een vernieuwbouwproces over te gaan wasinefficiëntie van de gegroeide situatie en een aanzienlijke asbestproblematiek. In

tegenstelling to t Utrecht is hier sprake van vernieuwbouw. Op dezelfde locatie wordt

het complex successievelijk vernieuwd. Dit laatste impliceert, dat het bedrijf in allestadia van bouw moet blijven functioneren, een eis die zowel qua logistieke als tech-

nische koppelingen aandacht vraagt.

, -; r; .,.

I "J '- I

vergelijking vliegtuigpier

Het antwoord op deze vraag is het concept "centrale as ". De bouwdelen worden gezien als vl iegtuigen die aanleggen aan een cent raal ve rkeersg eb ouw, een

verkeersgebouw dat onafhankelijk is en los staat van de functionele bou wdelen. Dit

verkeersgebouw is tevens de infrastructurele ruggengraat van het complex. Door deonafhankelijkheid van dit gebouw zal het in de toekomst mogelijk worden bouwdelente vervangen zonder de navelstreng problemen die wij in het huidige proces t egenkomen. De bouwdelen worden als desktop computers die tezamen het gehee l in de lucht

houden. Overigens zal de ICT ontwikkeling er naar mijn mening toe leiden dat afstan

den relatiever worden. Het informatievergarende deel za l door goede Datakoppelingenkunnen functioneren in ruimtelijk gescheiden bouwdelen .

Ontwerp Centrale as

59



Functioneel

De centrale as moet functioneren als zelfstandig verkeersgebouw en als technischeinfrastructuur. Uitgangspunt is een horizontale gelaagdheid, die door het complex

heen richtinggevend is.

De indeling is:

5 Laboratoria en Staf

4 Laboratoria en Staf

3 Klinische laag, O.K.'s, IC's enz.2 Diversen ondersteunend 1 en 3

1 Ambulant klinische laag, poliklinische O.K.'s.o Bezoekers, patiënten, personeel; de poliklinieken-1-1 Logistiek-1-2 Techniek

Deze functionaliteit bepaalt de minimale breedten. Deze variëren van 5,5 meter voorde logistiek op -/-1 en voor het publiek op 0 tot ca 2,5 meter voor de staf op laag 5.

Het bouwen over een doorfunctionerende bestaande -/-2 bepaalt overigens de breedteop bijna 8 meter nominaal.

De verticale verkeersstructuur, stijgpunten met 4 liften, trappenhuis en logistiekebuffers, zijn geconcentreerd bij de bouwdelen met het meeste verkeersaanbod, maar

functioneren ook voor de overzijde van de as.

i : 1 n 2

plattegrond en doorsnede as

Ruimtelijk

De polikliniek laag 0 moet zich als ontvangstlaag manifesteren en is volledig afge-

scheiden van de logistiek eronder. Naar boven is openheid gewenst. Een ruimtelijk

verband onderstreept het intermediaire karakter van de as en stimuleert een heldereoriëntatie. Een cesuur is echter gelegd bij de klinische laag 3. Functioneel valt hier

een concentratie beddenverkeer te verwachten. Dit gegeven is aanleiding geweest

om laag 3 constructief in te zetten als drager van de opgehangen lagen 1 en 2.

60



Aan het dak (6) hangen op dezelfde wijze 4 en 5. De lagen 1,2,4 en 5 zijn bruggenmet onderling verschillende breedten met vides ernaast. Uitgebreid is onderzoek ge-

daan naar risico's van hoogteverschillen over meerdere lagen, resulterend in dezeonderlinge verschillen.

Om de eerder genoemde oriëntatie verder te bevorderen zijn de zuid en noordgevel

zo transparant mogelijk gehouden. De noordgevel bestaat overigens voor een grootgedeelte uit belendende bouwdelen met hun eigen massieve wand.

Perspectief as

Integratie techniek

De constructieve opbouw bestaat uit betonnen onderbouwen kernen, stalen opbouw

en bruggen, betonnen brugdek. Beton is daar toegepast, waar vervormingen mini-

maal gehoudenmoeten

worden, staalwaar mogelijk,

om zowel de bouwsnelheidte

vergroten als een visueel minimale constructie te bereiken.

Techniek is in een verkeersgebouw vooral ook veiligheid. Bij calamiteiten in de bouw-

delen kan er via de as ontruimd worden, al hebben alle bouwdelen op zich hun eigenvoorzieningen. Laag 0 t/m 5 is luchttechnisch één grote ruimte. Deze ruimte is in zijngeheel van sprinkler voorzien, wat in combinatie met de lage vuurbelasting een onbe-

schermde staalconstructie mogelijk maakt. Via rekenmodellen is door bureau Peutzde rookverspreiding nagegaan. Luchttechnisch is laag 3 geen barrière omdat er langs

de gevel afstand is gehouden en er in de middenzone kleinere vides zijn toegevoegd.Een transparante gevel op het zuiden met veel glas gecombineerd met weinig con-

structieve massa per m3 vraagt om extra aandacht. Alle plafonds worden uitgevoerd

als klimaatplafond waardoor naar behoefte koud dan wel warm water het klimaat

beïnvloedt. De zuidgevel is dubbel gedacht: een zonnescherm, een onderhoudszoneen een vliesgevel met zonwerende beglazing. Voor het zonnescherm is overwogen

photovoltaïsche cellen toe te passen, maar buiten dat die economisch zichzelf nog

61



niet terugverdienen is de beschaduwing door de aanliggende bouwdelen hiervoor te

groot, tegelijk te klein om het zomerwarmteprobleem te kunnen verwaarlozen . Alszonnescherm zi t in het ontwerp gescreend glas, alternatief hiervoor zijn vloerroosters

zoals wij die eerder bij de bibliotheek van het Radboud hebben ingezet. Om tot dezeoplossing te komen zijn modelberekeningen gemaakt, stap voor stap de parameters

op elkaar afstemmend.

AOVJE'5aUREAU PEUTZ ... ASSOCIES B, V.

'"

-.ö':N-«m,.. . . . .

k o ' 1 l . p e f ' U I , ~ " ' l f t q ) ~ n " . OI;ll 2 3i t1 f;e.4!

a ~ I I ' I I I I t ~ O f f ' l

~ I t / " " " " I,r 4:

\' 1 ... "

" --------- --- ------- '1 ~ \ 1

11 ,. :. 0 lr, ;} : ; , ~ ,," D , . : , 111 H ; ,)",

...... & : ' d ~ l r . : : : , _ ....... - ....

...... ZU · _AU l .. _ ! ... Jtn_.,ID. .. - ' t * " ' Z ' I ~ .. t.""-. .... ...._.". ,.,tW ~ , . ,

'--------- - - - -------- -

Temperatuur en rook beelden

.. ' ... ~ ! ; < ... J ... ;;..;. . ..a" " " , " , , . ~ ' O O ; t t < _ t > o r

' » - _ ...__ UoIIIIVIlJ"<:., ·.. ": > ' . - d > t i

' _ .. :

62



Mogelijkheden dynamisch concept

Het UMC St Radboud blijft voorlopig bouwen. Momenteel wordt er gewerkt aan tranche

I, ongeveer de helft van het ziekenhuis-deel. Er zijn sonderende studies gedaan naar

een vervolg op Tranche 1. In de kortst denkbare tijdspanne geeft dat een horizon tot

2015 . Zeker is, dat op die termijn allerlei ontwikkelingen hun invloed zullen hebben.De informatie technologie, bed-side chemistry, cliëntgerichtheid. Door het voortgaande

bouwproces zal het mogelijk zijn de meeste ontwikkelingen mee te nemen in deontwikkeling van de actuele bouwdelen, en door verschuivingen daarmee ook dereeds gebouwde te actualiseren. De centrale as is een driedimensionale straat, endaaraan kunnen ook andere dan ziekenhuis gebouwen liggen. Aankoppelen van eenverpleeghuis is een al geopperde mogelijkheid. Als de laboratoria voor antropogeneticazo blijven groeien als de laatste jaren kan er een compleet clubgebouw aangekoppeld

worden. Af zal het complex nooit zijn.

Architectonisch betekent deze dynamische benadering het afzien van een eindbeeld.Men moet zich rekenschap geven van de stedenbouwkundige setting en afsprakenmaken over de grote lijnen, maar telkens andere gebouwen zullen eigen interpreta

ties daarvan geven. Belangrijke afspraak is ook, dat er altijd één plek leeg moet

blijven, anders is er geen vervolg meer mogelijk. Daarin schuilt ook een belangrijk

probleem. Zolang een groot vernieuwbouwproces gaande is lukt het nog wel om denieuwe bouwdelen in dezelfde filosofie te maken, ze zijn even hoog als de centrale asen maken efficiënt gebruik van de infrastructuur die de as biedt. Het probleem zijn dekleine initiatieven, op afdelingsniveau belangrijk en urgent, op complexniveau te kleinen terreinverspillend. In de kantorenwereld zou zo'n aanvankelijk 30 tot 50 % gevuldgebouw er worden neergezet. In de gezondheidszorg zal dat er ook van komen, maar

pas bij een duidelijker huisvestingsbeleid waarin groei en krimp van afdelingen geëf-

fectueerd kunnen worden.

Tot slot nog een analogie van de centrale as benadering op bouwdeelniveau. De ultiemflexibele beeldvormende afdeling is een stationshal waarvan de dokshelters toeganggeven tot de opleggers die de apparatuur van dat jaar bevatten. Als de ontwikkeling

van medische apparatuur de snelheid van de chipontwikkeling gaat benaderen lijkt

mij dat een adequaat voorstel.

Pleinwand toekomst (schets op basis van containers)

Illustraties project UMC St Radboud : AHA, samenwerkingsverband vanEGM architecten te Dordrecht I Rotterdam

Nijst Idema Burger architecten te Amsterdam .

63



FLEXIBEL BOUWEN - verkenning van mogelijkheden en grenzenir. W.J.M. van Mierlo

Inleiding

Bouwen aan de gezondheidszorg - een uitdagende bezigheid die visie vraagt

van alle betrokkenen. Het is verleidelijk om, binnen de soms rigide kaders van strakkeplanningen en te krappe budgetten, te vervallen in een ontwerpproces dat uiteindelijk

resulteert in standaardoplossingen:

• indelingen en inrichtingen als optelsom van de gebruikerswensen;

• technische invul lingen conform de bouwstenen van het Bouwcollege.

Uiteraard zijn bovengenoemde elementen belangrijke uitgangspunten, maar om eenwerkelijk flexibel, toekomstgericht gebouw te creëren, is meer nodig.

Is toekomstgericht bouwen van ziekenhuizen mogelijk? Want één ding is zeker: detoekomst voorspellen kunnen we niet. Wat wel mogelijk is, is lessen trekken ui t het

verleden en huidige ontwikkelingen in kaart brengen. Als we dat doen, moeten weconstateren dat wat vandaag een verpleegafdeling is, morgen de directie en staffuncties herbergt en overmorgen onderdak moet bieden aan weer een andere functie.

Waar de voorspelbaarheid van de functie van een afdeling in de toekomst welhaastonmogelijk is, past slechts één antwoord: bouwen voor de gezondheidszorg betekent

flexibel bouwen.

Tempoversnelling ontwikkelingenGelet op de lange ontwikkelingsduur van nieuwbouwziekenhuizen is het onvermijde-

lijk dat de gedurende het proces van ontwerp en realisatie maatschappelijke en politieke ontwikkel ingen steeds om bijstelling van het ontwerp vragen. Maar ook bij renovaties, die vaak in een korter tijdsbestek gerealiseerd (kunnen) worden, hebben maat-

schappelijke ontwikkelingen een grote invloed.

Twee recente voorbeelden:

• Ten gevolgen van fusies tussen ziekenhuizen ontstaan regionale zorgcentra,

waarbij gedacht wordt aan een centraal ziekenhuis met alle functies, en "buiten-

posten" voor de poliklinische zorg dichtbij de mensen. Zo ontstaan ziekenhuisIocaties die omschakelen van 24 uur per dag open tot 8 uur per dag open. Nog

tijdens de renovatie van een volledige spoedeisende hulp (24 uur per dag) viel het

besluit tot een beperktere openstelling met uiteraard minder faciliteiten.

• Nog tijdens het ontwerpproces voor een afdeling radiotherapie kon het ontwerpproces vrijwel opnieuw beginnen in verband met de politieke besluitvorming omde beschikbare faciliteiten landelijk zo snel mogelijk fors ui t te breiden.

67



Eisen aan flexibel bouwen

In de tijd gezien vinden in een ziekenhuis ook binnen de theoretische levensduur vande technische installaties permanent aanpassingen van het gebouw plaats. Interne

verbouwingen leiden vaak tot hoge kosten, zeker als sprake is van een functie-

verandering. Niet zelden leidt di t praktisch tot kaalslag en een geheel nieuwe opbouwvan bouwkundige en installatietechnische componenten. Is dit noodzaak of een ge

volg van te weinig flexibiliteit in het concept?

Het veranderen van indelingen, dat wil zeggen het verplaatsen van wanden, heeftvaak behoorlijke technische consequenties.Tenzij:

Stelling 1:

Stelling 2:

flexibel bouwen betekent geen installatietechnische componenten inscheidingswanden.

flexibel bouwen betekent (de mogelijkheid tot) meer verticale struc-turen.

Zonder al concreet geworden te zijn, zal een ieder vanuit zijn of haar ervaring beseffen dat flexibiliteit geld kost. Ja, zeker in eerste aanzet, bij de initiële investering.Over de totale levensduur gemeten is di t maar zeer de vraag . Voor installatiedelenwordt door opdrachtgevers steeds vaker gevraagd om naast de initiële investeringenook de levensduurkosten in beeld te brengen . Voor technische componenten is dit

nog relatief eenvoudig (namelijk het meewegen van energie- en onderhoudskosten).Het in geld kwantificeren van de flexibiliteit van een gebouwconcept is uiteraard lastiger, maar niet onmogelijk.

In de Bouwadviseur van april 2000 wordt een rekenmethodiek gepubliceerd zoals

ontwikkeld aan de TU Delft, afdeling Bouwkunde.

Stelling 3: echt flexibel bouwen vraagt de bereidheid te investeren in toekom-stige besparingen.

Uiteraard is het wenselijk de extra investeringen zoveel mogelijk te beperken. Ditbetekent dat gezocht moet worden naar standaardcomponenten en een grote mate

van herhaling.Dit leidt tot

Stelling 4: flexibel bouwen betekent kiezen voor een modulaire opzet.

In het verdere verloop van deze bijdrage wordt nader op de stellingen ingegaan.

68



Installatie vrije scheidingswanden

Om herindelingen eenvoudig, snel en relatief goedkoop ui t te kunnen voeren is het

wenselijk dat zo min mogelijk aanpassingen aan de installaties hoeven plaats te vin

den. De huidige stand van de techniek maakt di t zeker mogelijk.

In willekeurige volgorde een aantal voorbeelden:

• de verlichtingsschakelaar kan vervangen worden door een infrarood bediening;om de kosten beperkt te houden kan de verdere opbouw van de verlichtingsschakeling redelijk conventioneel zijn, waarbij koppelen van armaturen op eenschakeling relatief eenvoudig kan geschieden;

• aansluitpunten voor telefonie zijn in principe niet nodig; draadloze systemen binnen gebouwen zijn technisch mogelijk (wellicht op enkele afdelingen binnen eenziekenhuis niet wenselijk);

• het aantal data-aansluitpunten wordt in de praktijk vaak overdreven; beperk het

aantal en maak de afweging tussen de thans vaak gebruikelijke "sterbekabeling"

(ieder aansluitpunt wordt rechtstreeks op het patch panel in de SER-ruimte aangesloten) of een zogenaamd zone wire box systeem (aansluitpunt wordt aangesloten op dichtstbijzijnde verdeelbox in het verlaagd plafond in de gangzone);

• plaats temperatuuropnemers voor de klimaatregeling niet op de wanden (bijvoor

beeld bij wervelroosters is een mogelijke positie in het hart van rooster, ca. 10 cmonder het rooster);

• in geval van individuele regelingen (wenselijk, maar komt ui t kostenoverwegingenlang niet overal voor) de versteleenheid aan de gevel plaatsen.

Voorzover nog aansluitpunten benodigd zijn (wandcontactdozen, medische gassen,etc.) moeten deze zoveel mogelijk geplaatst worden in:• wandgoten aan de gevel;• flexibel in het plafondsysteem te plaatsen zuilen;

• architectonisch vormgegeven elementen op de tussenwanden.

Uiteraard moet de uitvoering zodanig zijn dat de aansluitpunten eenvoudig af te koppelen zijn in bijvoorbeeld de gangzone.

Modulaire opzet

Bij de hierboven genoemde installaties is het maken van keuzes en implementatierelatief eenvoudig. Een goede integratie van architectuur en installaties is gewenst eneen financiële afweging noodzakelijk. De grootste problemen doen zich voor bij het

flexibiliseren van de luchtbehandelinginstallaties (met name lay-out en dimensionering

van de kanalen) en de plaatsing van sanitaire groepen. Bij dit laatste moet bedachtworden dat bij aanpassingen van afdelingen met veel sanitair, ook op de onderliggende verdieping veel overlast veroorzaakt wordt.

Ten aanzien van de luchtbehandeling wordt de installatie veelal op maat ontworpenvoor de eerste indeling. Dit kan bij verandering van functie, maar ook bij herindelingen met ongewijzigde functie, al snel leiden to t het demonteren en opnieuw aanbrengen van het kanaalwerk. Immers, de vereiste luchthoeveelheden per vertrek variërenvan drievoudig tot zesvoudig (zeer specifieke functie als operatiekamers en eenaantal ruimten binnen apotheek en laboratoria worden hier buiten beschouwing gelaten). Voor de dimensionering van het kanaalwerk is tevens de volgorde van de ligging

van de ruimten van belang. In veel ziekenhuizen is sprake van centraal gelegen schachten met relatief lange kanalen over de afdelingen.

69



Een voor de hand liggende oplossing om meer flexibiliteit in te bouwen is het

overdimensioneren van de kanalen en kiezen voor een constante doorsnede, dus niet

verlopend. Ervan uitgaande dat doorgaans sprake is van een mix van ruimten die 3-voudige tot 6-voudige ventilatie vragen, kan bijvoorbeeld uitgegaan worden van eengemiddeld 4,5-voudige ventilatie.

Voor sanitaire units lijkt het nog lastiger om flexibiliteit te creëren. In de praktijkhebben herindelingen meestal een complete herziening van het sanitaire ontwerp tot

gevolg.

Beide problemen overziend, de flexibilisering van het zowel het luchttechnische alshet sanitaire ontwerp, dringt zich de gedachte op van een meer verticaal gerichteontsluitingsstructuur. Dit houdt in dat meer, doch kleinere schachten gecreëerd wor

den, die een beperkt verzorgingsgebied kennen. Idealiter worden de sanitaire groepen in de nabijheid van de verticale ontsluitingsstructuren geprojecteerd. Voorstelbaar is, dat bij het initiële ontwerp niet alle schachten gemaakt worden, maar wel deplaatsen gedefinieerd waar verticale ontsluiting in de toekomst mogelijk is (dit heeft

met name constructieve consequenties).

De uitdaging voor de ontwerpende partijen is het ontwikkelen van een concept waarbinnen diverse plattegronden, dat wil zeggen de huisvesting van verschillende afdelingen, gerealiseerd kunnen worden met minimale aanpassingen aan gebouwen in

stallaties. Het lijkt op het eerste gezicht logisch verstandig om hierbij aansluiting te

zoeken bij de vanuit de brandvoorschriften bekende compartimentgrootte van 500m2.

Indien een dergel ijk concept ontwikkeld kan worden, en redel ijk consequent als moduulin het gebouw herhaald kan worden, kunnen ten gevolgen van de grote repetitie

factor de meerkosten (deels) terugverdiend worden.

Bij een studie naar een modulaire opzet van eenheden voor een verpleeghuis, waaraan door ons bureau is meegewerkt, is aangetoond dat dit soort concepten te realiseren zijn. In di t geval zelfs binnen de bestaande kostennormen.

Tenslotte

In deze bijdrage zijn enkele (technische) mogelijkheden en gedachten aangegevenom tot een meer flexibele opzet van de gebouwen in de gezondheidszorg te komen.Hierbij wordt alleen gebruik gemaakt van al bestaande en toegepaste technieken.

Uiteraard kan men al snel kostentechnische tegenwerpingen maken of bezwaren vanpraktische aard zien bij het vinden van de optimale plattegronden.

Desalniettemin is het de moeite waard om te onderzoeken wat de mogelijkheden zijn.Werkelijk geïntegreerd en flexibel bouwen is alleen mogelijk als vooraf duidelijk dewensen geformuleerd. Als het team (opdrachtgever, architect en installatie-adviseur)de lat in eerste instantie niet hoog legt, de uitdaging niet zoekt, zal het optimaleresultaat niet gevonden worden.

Uiteraard moeten we wel realistisch blijven.

70



VAN BEHEERSING NAAR BEZIELING

ir. A. van Reeuwijk MBA

adviseur Twynstra Gudde



VAN BEHEERSING NAAR BEZIELING

ir. A. van Reeuwijk MBA

Als u gaat bouwen aan de gezondheidszorg hebt u als opdrachtgever

een keuze: ga ik regels volgen of ga ik regels maken?

De regels en richtlijnen in de gezondheidszorg die er zijn, zijn goed, om wat ze zijn enomdat ze er zijn. Daar is verder geen waarde oordeel over uit te spreken. Want regelsbieden houvast, ordenen, gaan ongewenste uitwassen tegen, bieden zekerheid, het isalleen wel eens moeilijk om de weg te vinden in he t woud van die regels en richtlij

nen. Het zijn alleen niet allemaal uw regels, sommige dingen mogen niet en ervaart

u als beperkend, andere dingen moeten en ervaart u als een last. Als u gaat bouwen

aan de gezondheidszorg

waarbij u de regels volgt

gaat u trachten daar het

uiterste uit te halen, het

budget te maximaliseren

en dat daarna ook op te

maken. En dat mag, na

dat de vergunning is ver

strekt, dat doorstaat deobjectieve toets. De on

derliggende waarde is so-berheid en doelmatigheid,

het streven naar effi

ciency. Dit levert gebou

wen op die een efficiënte

patiënten- en goederen

logistiek kennen maar

verder tamelijk betekenis-loos zijn. Het bouwen aan de gezondheidszorg moet dan vooral beheerst worden.

Daar zijn methoden als Projectmatig Werken voor, daar zijn projectmanagers en kosten-bewakers voor. En dat is goed, want projecten moeten nu eenmaal beheerst worden.

De sfeer, de energie, van die projecten kan worden gekenmerkt als onderhandelen.

Na een gewonnen onderhandeling ontstaat er een precedent, er volgt een nieuwe

regel of richtlijn. Een reparatiewet. Er gaat wat wringen, bijvoorbeeld de maatschap

pelijke acceptatiegraad van wachttijden in de gezondheidszorg. Als gevolg 'komt er

geld beschikbaar' en wordt de norm wordt bijgesteld. Gaandeweg wordt de verwar

ring groter, is er sprake

van een paradigma shift,

ontstaat er chaos en daarmee behoefte aan nieuwe

zekerheden en nieuwe

waarheden, die geboden

kunnen worden door an

dere wetmatigheden uit

andere werelden of door te

zoeken naar de sterkte inonszelf.

73



Dit vergt moed, overtuiging en zelfbewustzijn. Bij het bouwen aan de gezondheids

zorg verstrekt u geen opdracht voor het realiseren van een project. U stapt eenproces in.De weg is de herberg . U weet niet waarheen die leidt maar geloof me, het is eenmooie weg en onderweg zijn is misschien wel leuker dan ergens heengaan. Er ismisschien wel geen ander houvast dan vertrouwen in u zelf. Om die weg in te kunnen

slaan moet u afrekenen met de mythes en afscheid nemen van de zekerheden van devorige werkelijkheid. Daar helpt Projectmatig Werken niet bij, wel het vertellen vanverhalen, het creëren van nieuwe denkbeelden om te kunnen veranderen.

Er is vertrouwen in u zelf en in uw adviseurs nodig om op stap te gaan. Eén stap

tegelijk te nemen en in de volgende stap het geleerde van de vorige stap betrekken.

Ontwerpen wordt ontwikkelen, discussie wordt dialoog, hi j en zij wordt wij, projectmanagement wordt procesbegeleiding, ver

beteren wordt vernieuwen, beheersing

wordt bezieling. Er is geen beeld nodig waar

achter aan gejaagd wordt, geen resultaat

wat moet worden behaalt, geen verwach

ting waaraan moet worden voldaan. Wathelpt is een richtinggevende visie. De rich

ting kan gevonden worden door hardop te

dromen over ambities, gedachten vrij te

laten, open te staan voor werkelijkheden

uit andere werelden, op zoek te gaan naarde eigen sterktes, de eigen identiteit. Door

in het gedrag dicht bij de eigen identiteit te

blijven (authentiek gedrag te vertonen)

worden medewerkers geboeid en patiënten

gebonden. Dan is wat u bouwt aan de ge

zondheidszorg herkenbaar, heeft het bete

kenis.

Misschien vindt u dan iets moois als het

Centre Arab du Monde van Jean Nouvel. Een

gebouw dat staat in Parijs waarvan de ge

vel bestaat uit een groot aantal diafragma's.De foto elektrische cellen openen of sluiten

de diafragma's afhan-kelijk van de lichtinval.Architectuur en installaties zijn één.

74



Het beeld is ook onmiskenbaar Arabisch, meer sterren dan in de vertellingen van1001 nacht.Misschien ziet u de "Ziekenhuisjes op wielen"(NRC Handelsblad, dec. 2000), de vracht-

wagens die tussen de ziekenhuizen in Delfzijl, Winschoten en Stadskanaal pendelenmet een MRI en een Hartcatheterisatiekamer dan als de meest innovatieve afdelingRadiologie van Nederland.

Twynstra Gudde heeft medio 1999 heeft drie wereldbeelden omschreven en die sinds-

dien in diverse publicaties verder gebracht. De vorm of versie die volgt in dit essaydefinieert de werelden globaal en geeft aan de hand van verschillende manieren vankijken, denken en handelen aan hoe u als opdrachtgever bouwt of wilt bouwen aan deGezondheidszorg.In de wereld van het onderhandelen vraag u aan uw adviseurs om het bouwen aan degezondheidszorg te regelen, de weg te vinden in het woud van regels en richtlijnen,

te voldoen aan het toetsingskader. De oplossing die daar ui t voortkomt is op zijn bestvergelijkbaar, maar beter, dan de vorige.In de wereld van het ondernemen vraag u aan uw adviseurs om het bouwen aan de

gezondheidszorg te onderzoeken. Het onderzoek kan in gaan op het vergelijken metandere sectoren en andere wetmatigheden. U stelt die vraag omdat u het idee heeft

dat door andere wetmatigheden te volgen, een betere oplossing kan worden gevon-

den. Die oplossing kan beter zijn op die aspecten waarop u het accent wenst te

leggen, maar sluit niet uit dat die op andere aspecten minder goed is. Hij is dus beter

in relatie tot de door u gestelde

doelen.

In de wereld van het ontplooien

drukt u aan uw adviseurs uw twij-

fe l uit: "Stel ik wel de goede

vraag?". U zou met uw adviseursop zoek willen naar de wijze waarop

het bouwen aan de gezondheids-zorg kan worden vormgegeven. Die

oplossing is anders, anders dan uhad verwacht, als u vooraf al wat

had verwacht. De oplossing is weldicht bij u zelf, bij wie u (als orga-

nisatie) bent, het drukt uw identi-

teit uit.

In het verleden zijn veel vragengesteld die horen bij de wereld van

het onderhandelen. Nu zien wij da t

er meer vragen worden gesteld diehoren bij de wereld van het onder-

nemen en de wereld van het ont-

plooien. En dat is spannend, want

het maakt ons allen wat onzeker.Het vergt inderdaad moed, over-

tuiging en zelfbewustzijn.

75



Drie wereldbeelden

wereld van he t ondernemen

- wereldbeeld

het leven is individualistisch

· financieel -economisch denken en handelen is leidend

· technologische revoluties veroorzaken vooruitgang

gezondheid

gezondheid is perfectie

· ziekte is een defect

· gezondheid is een recht

zorg

zorg wordt georganiseerd en geleverd door een markt van dienstverleners

· zorg heeft een high-tech-uitstraling

wereld van het onderhandelen

- wereldbeeld

· mensen moeten verantwoordelijk leven

· er zijn altijd verschillende belangen waartussen moet worden gelaveerd

- gezondheid

· gezondheid is het kunnen functioneren in de maatschappij

· gezondheid beheer je

- zorg

zorg is een maatschappelijke functie

zorg is vastgelegd in protocollen

zorg heeft een sociotechnisch karakter

wereld van het ontplooien

- wereldbeeld

· wij streven naar een bewust leven

· vooruitgang krijgen wi j door het verbinden van tegenstellingen

- gezondheid

· gezondheid is een zienswijze

· ziekte is onbalans van lichaam, geest en ziel

- zorgzorg hoort bi j het leven

zorg heeft een spirituele en een therapeutische zijde

zorg is maatwerk.

76



Wat is uw visie op het organiseren van bedrijfsprocessen ?

wereld van het ondernemen

- medewerkers tonen en cliënten verwachten cliëntgericht gedrag

- centrale opgave is het managen van kennisintensieve dienstverlening en geld op

het gebied van gezondheidszorg- soortgelijke behandelingen zijn verkrijgbaar op verschillende ambiance- en prijsni

veaus

- distributie van dienstverlening op het gebied van gezondheidszorg vindt plaats daar

waar de gezondheidszorgonderneming meerwaarde kan bieden

- het management wordt gekenmerkt door rationale besluitvorming en een zakelijke

leiderschapstijl

- het managen van processen blijkt effectiever dan het managen van projecten

wereld van he t onderhandelen

- medewerkers en patiënten functioneren in een geheel van procedures

- centrale opgave is het organiseren van hulpverleners en patiënten. Kostenbesparing

is hierbij een belangrijk uitgangspunt

- procedures zijn de resultante van een debat over de hoeveelheid zorg

- het management wordt gekenmerkt door politieke besluitvorming en een behe-

rende leiderschapstijl

- het managen van projecten kost veel tijd en energie


- de gezondheidszorgorganisatie is gericht op het doorgronden van essenties in zichzelf en anderen

- het organiseren van interacties tussen mensen (medisch en niet-medisch, patiënt

en omgeving) en het genereren van ideeën en verwachtingen is de centrale opgave

- de behandeling en haar ambiance zijn een samenhangend geheel; de kosten per

behandeling zijn een gevolg van deze visie

- het management wordt gekenmerkt door organische besluitvorming en een reg is

serende leiderschapstijl

- zelfsturing en autopiese wordt aangemoedigd.

77



Welke rol vervullen huisvesting en faciliteiten in uw instelling?


- huisvesting versterkt de identiteit van de gezondheidszorginstelling: huisvesting is

soms tempel en soms een (mobiele) faciliteit

- veranderingsprocessen worden mede door het besturen van facilitaire processengeïnitieerd

- er worden continu op pro-actieve wijze (huisvestings)locaties t.b.v. nieuwe

gezondheidsdienstverlening en aanpalende dienstverlening (bijvoorbeeld gezinshotei, health & sport center, GZ-E-commerce) ontwikkeld

- het bestuur, de staf en de regionale gezondheidszorgmanagers zijn separaat (als

holdingbestuur) gehuisvest

- het 'ziekenhuis' is een medisch expertise- en informatiewarenhuis met faciliteiten

(grossraum OK) die kennisuitwisseling stimuleren

- de waarde( -ontwikkeling) van het vastgoed wordt gebruikt als financieel en logis

tiek instrument

wereld van he t onderhandelen

- huisvesting ondersteunt met name de geklimatiseerde afwikkeling van logistieke

vraagstukken

- ontwikkeling van nieuwe locaties volgt op een decentralisatie enjof uitbreiding van

de zorgverlening

- ruimte voor aanpalende dienstverlening (bijvoorbeeld een hotel) is zeer beperkt

- het 'ziekenhuis' is een geconcentreerd regionaal medisch centrum

- het bestuur, de staf en de regionale gezondheidszorgmanagers zijn apart, maar inhet gebouwencomplex gehuisvest

- er is geen relatie tussen de jaarlijkse afschrijving, de waarde-ontwikkeling van het

vastgoed en de financieel-economische besturing van de instelling


- huisvesting ondersteunt de behandeling door het aanbieden van ambiance; de huis-

vesting heeft met name een 'tempel'-functie

- de keuze voor een vestigingslocatie is het sluitstuk om de zorg te distribueren

- het 'ziekenhuis' is een campus van verschillende klinieken

- de huisvesting voor het bestuur en de staf is geïntegreerd met de behandelafdelingen

- afschrijving vindt plaats op basis van een financieringsarrangement.

78



Profiel van uw facilitaire organisatie


- de facilitaire organisatie vertoont veel overeenkomsten met een warenhuis (shop

in shop) waar iedere bezoeker (patiënt, specialist, medewerker, gezinslid etc.) op

eenvoudige wijze de gewenste dienstverlening kan betrekken- he t management van de facilitaire organisatie is gericht op het faciliteren, vernieu

wen en effectiever maken van (primaire) zorg processen

- he t management van de facilitaire organisatie verbindt de talent-ontwikkeling van

medewerkers met de innovatieprogramma's van externe dienstverleners

- de fac il itai re organisatie gebruikt haar financiële vermogenspositie om betere dienst

verlening te realiseren; zi j functioneert bedrijfseconomisch volgens he t not-for

profit principe


- de facilitaire organisatie beschikt over het exclusieve recht en de plicht om ondersteunende dienstverlening aan de zorginstelling te mogen leveren

- he t management van de facilitaire organisatie is gericht op verbetering van de

efficiency en flexibiliteit van facilitaire processen

- de keuze zelf doen of uitbesteden vergt veel tijd en energie

- de facilitaire organisatie verschaft, vanwege knelpunten in de planning, primaire

zorgafdelingen regelmatig een alibi voor het niet bereiken van resultaten

- de facilitaire organisatie is bedrijfseconomisch een cost-center


- de facilitaire organisatie is niet als afzonderlijke organisatie-eenheid zichtbaar

- het management is gericht op het ontplooien van medewerkers en het geven van

betekenis aan het verblijf van patiënten en bezoekers

- sturing geschiedt op basis van he t principe 'wat nodig is, moet er zijn'

- zelf doen of uitbesteden is geen issue: facilitaire taken zijn onderdeel van het

behandel proces

- vanwege de verwevenheid met de behandeling zijn facilitaire kosten niet direct

herleidbaar.

79



Kenmerken van de facilitaire dienstverlening in uw instelling

wereld van he t ondernemen

- de facilitaire dienstverlening is afgestemd op verschillende cliëntgroepen; het

dienstenpakket heeft een doordachte portfolio

- de facilitaire dienstverlening betreft ook niet-traditionele facilitaire taken zoals IeT,GZ-E-commerce, kennisontwikkeling, opleidingsfaciliteiten voor verpleegkundigen,

informatievoorziening en handy-man-service voor thuis

- de omzet van de facilitaire organisatie stijgt ieder jaar met circa 5%; de facilitaire

organisatie absorbeert ieder jaar circa 7% van de taken uit de (primaire) zorg

processen

- de prijs van de dienstverlening is gebaseerd op een marktvisie: costieader in het

basisdienstenpakket en nicheplayer voor nieuwe taken


- de faci li ta ire dienstverlening is alleen afgestemd op de patiënt en de medisch specialist; de samenstelling van het dienstenpakket is historisch bepaald

- de omzet van de facilitaire organisatie blijft ongeveer constant

- beheersing van facilitaire kosten en omzet vindt haar oorsprong in het paradigma

'zoveel mogelijk zorg aan het bed' : de rol van dienstverlener is verweven met derol van beheerser/controller

- inzicht in de relatie tussen facilitaire kosten en prestaties is fragmentarisch

- de toewijzing van de verantwoordelijkheid voor medisch facilitair en traditioneel

facilitair dienstenpakket is een blijvend debat

wereld van het ontplooiende facilitaire dienstverlening is een integraal onderdeel van de behandeling: er is

een breed overgangsgebied tussen medisch en niet-medisch (facilitair)

- de facilitaire taken genieten hetzelfde respect als de overige (medische) taken

- de prijs en de omzet van de facilitaire dienstverlening zijn vanwege hun verwevenheid

met de behandeling niet meer direct herleidbaar

- de dienstverlening is gericht op het binden en verbinden van medewerkers en pa

tiënten met de missie van de zorginstelling.

80



Uw kansen om de ontwikkeling van huisvesting en faciliteiten te

stimuleren

als opdrachtgever in de wereld van het ondernemen:

- onderhoudt u een economische visie op zorgverlening

- bestuurt u processen, programma's en projecten als een ondernemer; maakt u 'debelofte van competentiemanagement' waar

- stimuleert u het (landelijke) debat over een complete deregulering van de zorg

- gebruikt u ook de facilitaire en ICT-organisatie om verandering en vernieuwing van

de core business te realiseren

- zorgt u voor een aparte huisvesting voor het bestuur, de staf en de regionale

gezondheidszorg managers

- appelleert u aan de toegevoegde waarde die adviseurs en architecten dienen te

leveren; standaard oplossingen kunt u bij projectontwikkelaars kopen

- kunt u inspiratie putten uit "Value Migration" van Adrian J. Slywotzky en "Virtuele

tomaten en conceptuele pindakaas" van Goos Geursen

als opdrachtgever in de wereld van het onderhandelen:

- creëert u wisselgeld om prioriteiten te realiseren

- bent u gericht op het verzilveren van veel kleine verbeteringen

- onderhoudt u een wensenlijstje voor de toekomst

- debatteert u over de hoeveelheid van de ondersteunende dienstverlening

- verwacht u facilitaire dienstverlening volgens de principes van interne marketing

- managet u als een regisseur het ontwikkelings- en bouwproces; externe adviseurs

zijn gids in het woud van de regelgeving

- kunt u inspiratie putten uit "Citadel Eterna" van Floris Timmer

als opdrachtgever in de wereld van het ontplooien:

- geeft u medewerkers en externen vertrouwen en uitdagingen; 'de belofte van

competentiemanagement' kan hierbij uw leidraad zijn

- stimuleert u de ontwikkeling van primaire zorg in de richting van zelfsturing

- erkent u dat het creëren van ambiance een vak is

- selecteert u externen met name op (Ievens)visie: de dienstverlening van externen

dient authentiek te zijn- zorgt u voor integratie en aandeelhouderschap van uw instelling in de buurt of

regio

- kunt u inspiratie putten ui t "De vertraagde tijd" van Arnold Cornelis.

81



---LUCHTKASTELEN, VALKUILEN EN

VERGEZICHTEN

of

hoe een directeur zich beweeg t in het spanningsveld van idealen, eisenen belangen bij de voorbereiding van de nieuwbouw van een

zorginste/ling

Hermien Kasian

directeur Tabitha



LUCHTKASTELEN, VALKUILEN EN VERGEZICHTEN

of

hoe een directeur zich beweegt in het spanningsveld van idealen, eisen

en belangen bij de voorbereiding van de nieuwbouw van een

zorginstellingHermien Kasian

Inleiding

Als medewerker van een zorginstelling maakt men nieuwbouw of een grote

renovatie vaak maar een keer mee. Niet gehinderd door enige kennis van of

inzicht in bouwprocessen ziet men dan snel "iets leuks" voor zich. Men droomt

over wat men kent, maar dan zonder de tekortkomingen en fantaseert verder.'Hetzelfde maar dan beter' is veelal het motto. Later blijkt dit motto ook deslagzin te zijn van vele bouwkundige adviseurs en toezichthoudende organen.

Ten slotte zijn ogenschijnlijke vernieuwingen slechts het resultaat. Echtevernieuwingen blijven uit.Dit moet en kan anders. Tijdens deze lezing wil ik u graag een en andervertellen over de wijze waarop de visievorming in Verpleeghuis Wittenberg inAmsterdam heeft plaats-gevonden, hoe de samenwerking met externe adviseursis verlopen en voor welke uitdagingen dit verpleeghuis tezamen met onzeexterne adviseurs zich gesteld ziet. Er zullen zich ongetwijfeld nog beren op deweg tussen droom en daad schuilhouden. Sommige van hen zullen zich latenzien en het gewenste pad versperren . Aan het eind van mijn lezing hoop ikinstrumenten beschreven te hebben waarmee deze beren bij voorbaatontmoedigd, weggejaagd of geschoten worden.

Verpleeghuis Wittenberg, een beschrijving

Verpleeghuis Wittenberg bevindt zich in een monumentaal pand in het hart vanAmsterdam. In di t pand, dat in opdracht van de Evangelisch-Lutherse DiaconieOude Mannen- en Vrouwenhuis is gebouwd, worden al ruim twee eeuwenouderen verpleegd en verzorgd. In 1974 is de bestemming van 'Oude mannen-

en vrouwenhuis' na een grote renovatie gewijzigd in die van 'verpleeghuis'.Deze renovatie heeft naar de inzichten van die tijd plaatsgevonden. Met deinrichting van het toenmalige ziekenhuis als voorbeeld werden kleinehu iskamers en kleine, veelal 4 persoons-slaapkamers gerealiseerd, die alle

uitkwamen op lange gangen. Op de slaapkamers was per bewoner de kastruimtezeker ruim genoeg voor een ochtendjas en enkele pyama's!Het besef dat deze inrichting onmogelijk kon voldoen aan de huidige entoekomstige eisen van de bewoners werd onder de leden van het management

gestaag sterker. In 1994 is dan ook op verzoek Wittenberg onderzocht of

renovatie mogelijk en wenselijk zou zijn. Snel bleek dat nieuwbouw de enigeoptie was.

Vanwege strategische redenen kon niet terstond met de voorbereiding vanvervangende nieuwbouw worden begonnen. In Amsterdam bevonden enbevinden zich veel verpleeg- en verzorgingshuizen en demografische

ontwikkelingen lieten zien dat op middellange termijn een daling van het aantalouderen te verwachten was. Uit berekeningen bleek toen dat er zo'ntweehonderd verpleeghu isbedden teveel zouden zijn in 2005. Voor eenverpleeghuis met 166 bedden, dat geen deel uitmaakte van een groter geheel

85



en ingeklemd was tussen drie andere en grotere verpleeghuizen, zou het startenvan een overleg over vervangende nieuwbouw wellicht gelijk staan met het

tekenen van haar eigen doodvonnis.Het management heeft dan ook gespannen pas op de plaats gemaakt en zich inde tussenliggende jaren meer en beter verdiept in de ontwikkelingen op het

terrein van de ouderenzorg, - welzijn en - huisvesting.

Kleinschalige zorgWittenberg is sinds 1987 partner in verschillende beschermd wonen projecten.In het kader van deze projecten verblijven dementerende of psychiatrischeouderen in kleine groepen bij elkaar in zelfstandige woonruimtes. Gemiddeldwonen 6 ouderen in groepsverband samen.Verder verleent Wittenberg, al dan niet in samenwerking met anderezorgaanbieders, zorg en diensten aan zelfstandig wonende ouderen. Deze zorgen dienstverlening kan variëren van sleutelservice to t verpleeghuiszorg.

Diverse van deze projecten zijn vanuithet

oogpunt van zorgzwaarte, woon-en

leefklimaat en efficiency geëvalueerd. Daarbij is gebleken dat bewoners vandeze projecten met een zelfde zorgzwaarte als bewoners in het verpleeghuisaanmerkelijk meer tevreden zijn dan de bewoners in ons verpleeghuis. Ook voor

de medewerkers heeft deze vorm van zorg en dienstverlening veel voordelen.Zi j voelen zich bijvoorbeeld meer betrokken bij de zorgverlening aan debewoners. Een veel lager ziekteverzuim en een lager verloop onder demedewerkers ten opzichte van het landelijk gemiddelde zijn daarvan het gevolg.De kennis die binnen Wittenberg op grond van deze projecten is verworven,werd aangevuld door impressies van bezoeken aan andere soortgelijke maar

grootschaliger projecten in de stad of elders in het land. Verder hebbenverschillende leden van het management deelgenomen aan de bouwcursus vanArcares.

Visievorming

Met gebruik van de kennis die intern dan wel elders is verkregen, zijn door eenwerkgroep, bestaande uit leden van het management en het middenkader aande hand van de volgende vragen de contouren van een visie op nieuwbouwontwikkeld. Deze vragen zijn:• Wie zijn de toekomstige cliënten en wat willen zij?• Wat is de visie op de toekomstige zorgen dienstverlening?

• Wat is de visie op wonen en woonvormen?• Wat is de visie op welzijn?• Wat is de visie op de verhouding op zorgen dienstverlening, wonen en

welzijn?• Wat is de visie op de relatie tussen cliënt en medewerker?• Wat is de visie op personeelsbeleid?

Tijdens de voorbereiding van onze visie op nieuwbouw kwam onze verborgenstarheid en gebrek aan inzicht soms pijnlijk helder naar voren. Door elkaar deruimte te geven en elkaar constructief kritisch te benaderen werd het .eenleerproces voor elke deelnemer. Nadat, zij het met moeite, al het bekende en

het vertrouwde was weggepoetst en met een frisse kijk de vragen en wensenvan toekomstige cliënten waren geformuleerd en beoordeeld, resulteerde devisievorming in een vrij sober en degelijk verhaal zonder franje. Het zal duidelijk

zijn dat het traditionele verpleeghuis als concept heeft afgedaan. Kleinschaligewoonvormen treden daarvoor in de plaats. In het vervolg van deze lezing zal de

86



visie van Verpleeghuis Witten berg aan de hand van diverse woonvormen wordenuiteengezet.

Kleinschalige woonvormen

De bouw van kleinschalige woonvormen biedt de mogelijkheid mee te gaan metverschillende maatschappelijke ontwikkelingen en flexibel om te gaan met eendiversiteit aan potentiële doelgroepen met bijbehorende wensen.

h. Zelfstandig wonenNadenken over nieuwbouw betekent in eerste instantie vooral nadenkenover de toekomstige cliënten. De oudere van nu en de oudere van detoekomst vertoont opmerkelijke verschillen met de oudere van vroeger.Hoewel de gemiddelde verpleeghuis-zorg behoevende bewoner niet

bemiddeld is en ook niet over een groot sociaal netwerk beschikt, nemendoor de groeiende welvaart de materiële mogelijkheden van grote groepen

ouderen wel toe.Uit een lezing van Prof. Dr. P. Hooimeijer1, hoogleraar demografie aan deUniversiteit van Utrecht, tijdens het NOVAM congres verleden jaar, blijkt

duidelijk dat het aantal ouderen met een leeft ijd tussen 65 en de 74 jaar,

dat over een eigen huis beschikt, zal stijgen. Deze ouderen hebben hun huisvaak zo goed als hypotheekvrij in handen en hebben dus potentieel ettelijke

tonnen te besteden . Bij een chronische ziekte zal de keuze van deze mensenniet vallen op een kleine een-persoonskamer in een traditioneelverpleeghuis.Hetzelfde onderzoek wees tevens ui t dat de verhuisbereidheid onderouderen relatief groot is. Als het maar betekent, dat zij in hun nieuwe

woning, ook in het geval van een grote zorg-behoefte, verplegingen

verzorging kunnen ontvangen. De kwaliteit van de woning geeft overigensde doorslag. De vraag van ouderen naar betaalbare koopwoningen is tussen1994 en 1998 verdriedubbeld. Relatief dure huurwoningen zijn eveneenszeer in trek. Ouderen zijn bovendien bereid een deel van hun eigenvermogen in te zetten om extra zorgen dienst verlening te bekostigen.Verder zullen zij steeds meer de zorgen dienstverlening zelf beheren,bijvoorbeeld door gebruik van het Persoons Gebonden Budget.Het is gelet op het bovenstaande niet verwonderlijk dat elke zorgaanbiederen andere actoren op de ouderenmarkt een gevarieerd en flexibel zorgen

dienst-verleningsaanbod moet ontwikkelen en een cliëntgerichte houding

moet etaleren, wil deze zich niet uit die markt prijzen.

Het belang van een goed woon- en leefklimaat is dus ook voor chronischzieken zoals verpleeghuisbewoners steeds belangrijker. Het gaat dan omveel meer dan alleen de ruimtelijke privacy van een eenpersoonskamer.Wonen veronderstelt autonomie, het zijn van eigen baas in de eigenomgeving. In de eigen omgeving kan iemand zich ontspannen zonder te zijnblootgesteld aan de blikken van anderen. Het verlies van een privé-sfeerwaarin men het masker kan afzetten, doet grote afbreuk aan deze vorm vanautonomie. Het publieke gezicht wat wij vertonen is immers vaak onderdeelvan een publieke rol die we menen te moeten vervullen, van sociaalaangepast gedrag, dat gekenmerkt wordt door beleefdheid en een zekeregereserveerdheid. De benen op tafel leggen, stoeien met de (klein)kinderen,huilen of het voeren van een vertrouwelijk gesprek, kortom, jezelf kunnen

1 Lezing tijdens een congres over ouderenhuisvesting van het Nederlands Studiecentrum 18-5-1999

87



zijn, gaat niet of moeilijk als er relatief vreemden bij zijn of binnen kunnenkomen. Van belang blijft het eigen leven te kunnen leiden en daarover deregie te kunnen behouden.

Uit een onderzoek van Mary Fahrenfort en anderen in 19932 blijkt dat 80%

van de somatische verpleeghuisbewoners elders, dus buiten hetverpleeghuis, verzorgd kan worden en dat de meerderheid van deze mensendat ook wil!

i. GroepswonenWanneer de regie over het eigen leven tijdelijk of permanent niet meer

(geheel) mogelijk is, zullen zorg en wonen bij elkaar gebracht moetenworden in een daarvoor geëigende woonvorm, bijvoorbeeld eengroepswoning. Ik heb het in dat verband over woningen waarin 6 personenverblijven en elk van hen beschikt over een eigen zit/slaapkamer. Ook zijn indeze woningen een gezamenlijke huiskamer en een keuken aanwezig.

Dergelijke concepten voor groepswoningen zijn beproefden

goed bevonden.Ik vind het dan ook treurig te zien dat ondanks de successen vanbijvoorbeeld het Anton Pieckhofje, de Sociowoningen, Daelhove en de Naberhet percentage groepswoningen voor dementerende ouderen nog geen 5%

van het totaal aan psycho-geriatrische verpleeghuisplaatsen bedraagt!Bovengenoemde projecten bestaan al langer dan 10 jaar. Aan dearchitecten en bouwadviseurs onder u vraag ik: 'Waar blijft u met uw goedevervolgideeën?! ' Deze projecten hebben zich bewezen. Gebruik ze alsinspiratie om verder te gaan. Tot nu toe zie ik elders in het land slechtsslappe aftreksels van deze concepten. Naar schatting zou zo'n 75% van dedementerende ouderen in een dergelijke kleinschalige setting kunnenverbl ijven!

j . Intramuraal wonenIn beperkte mate zal, overigens anders dan nu, verblijf in een zorginstellingnodig zijn. De volgende vormen van verblijf zijn in dat verband van belang.

• kortdurend verblijf

Terminale zieken die afkomstig zijn ui t de wijk of het ziekenhuis en waarvoor

het niet meer mogelijk is thuis te sterven, kunnen in of nabij het

verpleeghuis op een zogenaamde Hospice-afdeling verpleegd en verzorgdworden.Verder zijn er ook steeds grotere groepen patiënten die na een operatie het

ziekenhuis verlaten en voor nazorg en/of revalidatie gebruik maken van het

verpleeghuis. U kunt in dat verband denken aan bijvoorbeeld patiënten met

een orthopedische problemat iek (gebroken heup), patiënten na eenhartinfarct of patiënten die een hersenbloeding of - infarct hebben gehad.Binnen een intramurale setting zouden de voordelen van de nabijheid vandiverse disciplines (medici, paramedici, verzorgers en dienstverleners) en

het kunnen terugtrekken in een eigen appartement met zoveel mogelijk

behoud van autonomie moeten worden gegarandeerd.

2 Wiewel1993 Het verpleeghuisbed thuis, eindrapportageproject thuiszorg Baarn Soest NZI Utrecht

88



- ---• langdurend verblijf

Verder is een langdurend verblijf binnen een intramurale setting van belangvoor cliënten met een complexe en chronische zeer zware zorg behoef e. Ookvoor mensen met zeer zware dementie, ook wel 'de verzonken staat '

genoemd, of voor personen met een ernstige gedragsproblematiekis

eendergelijke woonvorm vereist.

Echter, ook binnen een intramurale setting zal voor al deze mensen afzonderlijkin gezamenlijk overleg bekeken moeten worden welke woonvorm het meestwenselijk is. Het afgaan op louter diagnostische gegevens doet het unieke vande betrokkene en zijn of haar wensen vergeten. De individuele cliënt is de maat

van alle zorgen dienstverlening. Een intramurale setting zal dan ook opflexibele wijze gebruikt moeten worden. Flexibele bouw is daarmee een vereiste.

De werkplek van bij de zorg en dienstverlening betrokken medewerkersBij de zorgen dienstverlening aan diverse groepen is een groot aantalmedewerkers betrokken. Het is in dat verband belangrijk per functiegroep teonderzoeken of de betreffende medewerkers nabij de appartementen of

groepswoningen hun werkplek zullen hebben of dat een werkplek in eenintramurale setting gewenst is.Voor de medici en paramedici geldt bijvoorbeeld dat zij in de buurt van demensen die zij het meest intensief (kwantitatief en kwalitatief) behandelen over

hun spreekkamer, oefenruimte en kantoor moeten kunnen beschikken.Woont het grootste gedeelte van de bewoners in groepswoningen, dan is de

aanwezigheid van een restaurant, een supermarkt, een kapper, een pedicure endergelijke aldaar voor de hand liggend. Als er bovendien sprake is van eenbuurtfunctie voor de betreffende voorzieningen, dan zullen ook ruimten voor eendagbehandeling, wijkgerichte zorg, een gezondheidscentrum, een kinderopvangen gastverblijven nabij gerealiseerd moeten worden. De plaatsing van functiesheeft alles te maken met omgevingsfactoren.

Wet- en regelgeving

Het proces dat zich binnen een instelling afspeelt om te komen to t een visie opnieuwbouw is boeiend en uitermate leerzaam. Ten slotte resulteert dit in een

visie die een groot draagvlak heeft onder de medewerkers en die inhoudelijkwaardevol is. De volgende stap is het opstellen van een programma vangebruikseisen. Dit is het moment waarop meestal besloten wordt een externedeskundige in te schakelen.

Het bouwen van een nieuwe zorginstelling is niet eenvoudig. Wet- en

regelgeving inclusief financieringsvereisten zijn niet glashelder met betrekkingtot kleinschalige bouw. Verder is het vinden en verkrijgen van een of meer

percelen grond, zeker in Amsterdam, uiterst moeilijk. Men heeft dan immers te

maken met een steeds stijgende vierkante meterprijs en de in de bouwkostennota opgenomen kengetallen die een maatstaf zijn voor het maximaal te

gebruiken kapitaal.Ook bouwmaatstaven geldend voor onderdelen van een pand hebben een grote

betekenis.Afwijkingen van de norm moeten zeer goed beargumenteerd worden en het

College Bouw heeft zich tot nu toe niet laten kennen als een college met een

89



vernieuwende visie en durf . Nog steeds behandelt het College de ontwikkelingom in plaats van intramurale afdelingen kleinschalige woonvormen te bouwenveelal als een eendagsvlieg en zijn plannen voor een dergelijke woonvorm opgrote schaal dan ook geen lang leven beschoren.

Als directeur van een verpleeghuis zonder kennisen

ervaring op het gebied vanbouwen zonder zelfs maar in staat te zijn een schilderij aan de muur te hangen,is het eigen maken van de weten regelgeving een eindeloos lang en zeertheoretisch proces. De gebezigde taal, de bureaucratie en het gedrag vanadviseurs werken vervreemdend. Ik vraag me regelmatig af of men welvoldoende inzicht heeft en wil hebben in zaken die voor de bedrijfsvoering vanbelang zijn. Soms lijk ik in een wereld van 'regels om de regels' terecht te zijngekomen.Ten dele is dat natuurlijk begrijpelijk. Het gebruik van overheidsgeld vereist dat

volgens bepaalde voorschriften bestedingen moeten plaatsvinden.

Juistomdat

de voorbereiding van de bouw van een traditioneel verpleeghuisal

niet eenvoudig is en erg veel tijd in beslag neemt, zal menige organisatie zichwel twee keer bedenken voordat deze iets afwijkends wil neerzetten. De situatiewordt dan immers nog complexer. Naast een niet helemaal heldere weten

regelgeving en een verschillend beleid per gemeente laten ook de WZV, de WTG

en de AWBZ weinig ruimte open voor kleinschalige woon-vormen. Er dient

echter ook gesteld te worden dat er inmiddels de benodigde subsidies en

afwijkende regels in het leven zijn geroepen met gebruik waarvan kleinschaligwonen wel kan worden gerealiseerd. Maar de ins en outs zijn complex! En je

moet ze wel weten te vinden!Afgaande op wat collega's mij vertellen en mijn eigen ervaringen hierbij lijkt het

wel of altijd gaandeweg het proces meer afbreuk wordt gedaan aan deuitgangspunten.Dat ligt zeker niet alleen aan de wet en regelgeving. Als directeur heb je ook temaken met een raad van bestuur, C.q. raad van toezicht. Ook voor hen is dematerie vaak vreemd en het bouwproces van een traditioneel huis vaak al

complex genoeg. Daarnaast spelen soms triviale zaken zoals de behoefte omook een groot duidelijk herkenbaar gebouw neer te zetten, mede ter meerdereglorie van ons zelve. Dat is natuurlijk niets nieuws, ook bij de regenten vanWitten berg speelde di t een grote rol. Daar hebben wij prachtige regentenkamersaan te danken!Het betekent voor een directeur dat vroegtijdig betrekken van de raad vanbestuur bij het visievormingsproces belangrijk is. Dan is de beïnvloeding vanderden nog minimaal en kunnen de kaders uitgezet worden.De nieuwbouw van verpleeghuizen in Nederland valt op een enkele uitzondering

na tegen. Van de uitzonderingen zoals het Flevohuis in Amsterdam, waarvanveel onderdelen anders en naar mijn mening beter zijn gebouwd, is bekend dat

de toenmalige directeur hemel en aarde heeft moeten bewegen om het conceptwat zij voor ogen had, staande te houden. Maar ook daar doen zich aanzienlijkeproblemen voor in het kader van de bedrijfsvoering en zijn niet alle onderdeleneven vernieuwend. Een ervaren architect had mijns inziens op deze facettenalert moeten zijn.Bij de meeste verpleeghuizen is het nieuwbouwconcept in feite achterhaald ophet moment dat de eerste steen wordt gelegd. Het ontwerp is vaak gedateerd en

soms ronduit dom.

90



Praktische voorbeelden van missers

Tijdens het bekijken van verpleeghuizen elders in het land vielen ons ramen opdie niet op rolstoelhoogte waren aangebracht en bezochten wij slaapkamerswaar bewoners vanuit het bed absoluut niet naar buiten konden kijken. In dekledingkasten was nog steeds enkel ruimte voor een ochtendjas en een

zondagse jurk. Ook aan kapstokkenen

ruimtes voor rolstoelenen

rollators wasgroot gebrek. Natuurlijk zijn alle recent gebouwde verpleeghuizen uitgevoerd inpastel kleuren met over het algemeen geometrische vormen op de deuren en devloeren bij de overgang van de ene naar de andere afdeling . Grofweg bestaan zijechter ook nog steeds uit een grote hal waar zelden meer dan 5 mensen zitten,een receptie, functieruimtes en afdelingen waar de kamers gelegen zijn aan,inderdaad, een lange, rechte gang .Terwijl we nota bene weten wat de cliënten willen en ruime ervaring hebben met

andere woonvormen. Ik verwijs hierbij bijvoorbeeld naar "Kleinschaligewoonvormen, een waaier van ervaringen", een publicatie van het netwerk

kleinschalig wonen voor dementerenden.

Ik verwacht van adviseurs, architecten en anderen die met mij een nieuwevoorziening gaan bouwen, dat zij op de hoogte zijn van recente ontwikkelingenin de ouderenzorg en dat houdt, dat verzeker ik u, veel meer in dan het bekijkenvan enkele pas voltooide verpleeghuizen. Ook verwacht ik dat zij naast debenodigde kennis van weten regelgeving een duidelijke visie hebben op deouderenzorg, zodat we samen de uitgangspunten kunnen aanscherpen en elkaardus versterken.Mijn ervaring met in en externe adviseurs in het algemeen is dat zij eerdervolgend dan confronterend zijn . Meer een macht die ook nog "om" moet dan eeninspirerende, kritische medespeler. Gezien hun kennis, ervaring en prijs lijkt mij

dat niet teveel gevraagd.

Het uiterlijk van de nieuwe voorziening hoeft zich niet te onderscheiden van wat

er verder in de naaste omgeving staat. Architectonische grapjes en het gebruikvan aparte materialen is alleen maar gewenst als zij niet ten koste gaan van defunctionaliteit, de bedrijfsvoering en het gevoel van warmte dat dergelijkewoonvormen moeten uitstralen . Dus paadjes van kinderhoofdjes(keien), glazendaken waardoor het zomers niet ui t te houden is, grote niet functionele ruimtesen andere bedenksels moeten onmiddellijk in de prullenbak verdwijnen!

Verder stel ik als uitsmijter voor de flexibiliteit in het gebruik van een gebouw tevergroten door in plaats van één, twee bouwtekeningen binnen dezelfdebegrenzing van de muren te maken. Een gebouw moet immers 40 jaar

meegaan.Een proces, waarbij gewerkt wordt met kant en klare eenheden waardoor debouwkosten lager uitvallen en de afschrijving na 25 jaar voltooid is, wordt zeerinteressant voor de ouderenmarkt waar, laten we dat niet vergeten, deconsument zich binnen 10 à 15 jaar als sterke partij zich volledig zal latengelden.

Literatuur

• Wittenberg, Wittenberg in 2006, beleidsuitgangspunten

• Fahrenfort M 1993• Onderzoek sociowoningen dapperstraat

• Pepels, Fahrenfort, Wiewel 1993 Eindrapportage project thuiszorg Baarn Soest• Voordt, van Eek, Geurtsen, Janzen, Visser Praktijkhandboek bouwen beheer 1998• SEVjLangendijk advies, Kleinschalig wonen, een tussenbalans, december 2000

91



- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~



GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG ENSTEDELIJKE/MAATSCHAPPELIJKE

ONTWIKKELINGEN

B.A.Staal

Delta Ziekenhuis



GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG EN

STEDELIJKE/MAATSCHAPPELIJKE ONTWIKKELINGEN

B.A.Staal

Deze bijdrage is er één vanuit de optiek van bouwheer/principaal van een grote

instelling in de geestelijke gezondheidszorg, de stichting Delta PsychiatrischZiekenhuis. Een van oorsprong gemeentelijke instelling van 821 bedden, 1250personeelsleden en een budget van fl. 110 milj.

Krankzinnig, gek, psychiatrisch, geestelijk ongezond, zijn begrippen die voor velenenig ongemak veroorzaken. Ongemak vanwege het onbekende, maar ook vanwegede negatieve connotatie, daarbij niet realiserend dat het de besten kan overkomen.De laatste jaren echter is er een proces aan de gang dat zich uit in eenveranderende kijk op hoe patiënten moeten worden behandeld en gehuisvest. Groteafgelegen locaties als de onze verdwijnen en worden opgesplitst in kleinere

eenheden dichter bij de bewoonde wereld: de psychiatrie vermaatschappelijkt.Vrijwillig dan wel gedwongen door het beleid van de overheid.

In 1909 stichtte de Gemeente Rotterdam aan de rivier de Oud Maas in Poortugaalhet krankzinnigengesticht Maasoord dat in 1958 omgedoopt werd tot DeltaZiekenhuis en tegenwoordig het Delta Psychiatrisch Ziekenhuis heet.

In ons land werden tot het einde van de 18e eeuw psychiatrische patiënten niet

onderscheiden van andere hulpbehoevenden zoals somatische zieken en armen. Er

was nauwelijks sprake van gespecialiseerde opvang en de meeste psychiatrischepatiënten werden in het eigen gezin opgevangen of opgenomen in gasthuizen,

leprozen huizen of oude mannen- of vrouwenhuizen. Een behandeling als apartecategorie was niet aan de orde.

Het Rotterdamse Pest- en Dolhuis, gebouwd in 1599, zorgde voor de opvang vandit soort patiënten. Zoals de meeste gestichten, had ook het Rotterdamse gestichtbegin 1ge eeuw geen goede naam. Er kwam verzet tegen de slechte behandelingvan krankzinnigen en de heersende opinie was dat daar verandering in moest

komen. Patiënten werden ui t hun smerige kotten bevrijd en aan eenbehandelmethode onderworpen: de "morele" ofwel "zedenkundige" behandeling.Deze uit Engeland overgewaaide benadering, die langzaam aan in heel Nederlandterrein won, voorzag in een samenhangend geheel van materiële, hygiënische,

morele en sociale maatregelen. Snelle opname in een gesticht was essentieel,meende men, omdat een krankzinnige die te lang bleef "doorlopen" niet meer tegenezen zou zijn. In het gesticht werd men onder een regime gebracht vangeregelde arbeid, orde en godsdienstoefening, al dan niet met kalmerendemedicijnen zoals morfine en dwangmiddelen.

De opnamecapaciteit van het toenmalige gesticht was zeer gering en in 1902stelden B&W van de gemeente Rotterdam voor alsnog een nieuw gemeentelijk

krankzinnigengesticht te bouwen. In de gemeente Poortugaal ten zuiden van destad werd een perceel buitendijks gelegen stuk grond van 65 ha. gekocht dat wasopgehoogd met baggerslib dat beschikbaar kwam bij het uitgraven van de

Waalhaven.

Maasoord zoals het ziekenhuis toen heette, lag ver buiten de stadsgrenzen vanRotterdam. Om er te komen moest men de stoomtram nemen van Rotterdam naar

95



Hellevoetsluis. Een groot gedeelte van de reis moest te voet worden afgelegd overonverharde wegen. Het gestichtterrein lag aan de Oude Maas waar een haventje

de bevoorrading van grote vrachten zoals cokes, mogelijk maakte.

De gebouwen werden neergezet volgens een formele plattegrond waarop ieder

paviljoen was bestemd voor een afzonderlijke categorie patiënten. Die paviljoenswaren gerangschikt aan beide zijden van een centrale as met daarin het

hoofdgebouw, de kerk, het huishoudgebouw en de werkplaatsen. Die as vormdeletterlijk de scheiding tussen de mannen en vrouwen.

Gezelligheid, huiselijkheid, overzichtelijkheid en bruikbaarheid waren de uitgangspunten geweest voor de architectuur zoals in het jaarverslag werd vermeld. Bij debouw was soberheid betracht, die zichtbaar was in de bescheiden vormgeving, inhet goedkope materiaal en in het multifunctionele gebruik van verschillenderuimten.

Sinds de beginperiode zijn er allerlei wijzigingen opgetreden die het oorspronkelijkestedenbouwkundige concept met de as waaromheen de gebouwen waren gesitueerdals structurerend element, ondermijnden. Nieuwere gebouwen waren gelokaliseerdop willekeurige plekken en de oorspronkelijke duidelijke structuur was aangetast.Er was veel groen met zeer oude waardevolle bomen die echter door de dichtebegroeiing niet meer als zodanig werden ervaren. Er was een amorfe groene massaontstaan die op het eerste gezicht fraai leek, maar elke oriëntatie onmogelijk

maakte en de sfeer enigszins deprimeerde. De openbare ruimte werd niet meer

gedefinieerd en zichtlijnen ontbraken. Waardevolle omgevingselementen zoals deomringende polder en de rivier de Oude Maas werden, eenmaal op het terreinaangekomen, niet ervaren.

Dit was het moment dat ik voor het eerst kennismaakte met de psychiatrie in zijnalgemeenheid en het Delta Ziekenhuis zoals het toen heette, in het bijzonder. De

toenmalige maatschappelijke discussie over de wijze waarop de psychiatrie moestworden uitgeoefend, had geresulteerd in politieke besluitvorming waarinextramuralisatie werd bepleit. Grote instellingen als de onze (op dat moment

hadden wij rond de 900 à 1000 bedden) dienden zich te splitsen en als kleineeenheden in de normale woonomgeving te worden gevestigd. Psychiatrie moestmaatschappelijk integreren en zich niet op sluiten op grote locaties afgesloten vande buitenwereld. Psychiatrie moest verlost worden van het door de maatschappijopgelegde stigma dat voor een even figuurlijk als letterlijk isolement had gezorgd.

Ook voor het Delta Psychiatrisch Ziekenhuis begon een proces van deconcentratieen verkleining van het bedden bestand van de hoofdlocatie te Poortugaal. Als éénvan de eerste psychiatrische ziekenhuizen werden er Multifunctionele Eenheden(MFE' s) gebouwd waarin klinische behandeling en ambulante zorg werdenaangeboden. Het eerste in Rotterdam-Zuid waar annex aan een RIAGG eeneenheid van 24 bedden is gebouwd op een locatie met een ruim aanbod aanstedelijke voorzieningen en goed bereikbaar per openbaar vervoer.

Het tweede externe project was gelegen in Hellevoetsluis waar, naast ambulanteen klinische behandeling, ook woningeenheden voor langdurig verblijf zijngesitueerd. Hier kreeg de instelling voor het eerst te maken met het

maatschappelijk fenomeen van negatieve tolerantie van de wijk waar het projectzou worden gesitueerd. Het volmondig beamen van de noodzaak tot destigmatisering van de psychiatrie had op dat moment kennelijk de grenzen van de"achtertuin" bereikt. Niet iedereen was blijkbaar bereid de psychiatrische patiënt

96



_ _

te accepteren. Dankzij een intensieve voorlichtingscampagne is het project er

uiteindelijk gekomen en op dit moment, een tiental jaar later; leeft men inharmonie en is van de toen verwachte overlast geen enkele sprake.

De reductie van het aantal bedden op de hoofd ocatie en de deconcentratie van het

zorgaanbod noopte ons om ons te bezinnen over een langere termijn visie m.b.t.de huisvesting van het totale ziekenhuis. De oude paviljoens die niet meer aan dehuidige normen voldeden en het terrein dat geen duidelijke structuur meer bezat,waren aan vernieuwing toe. Op dat moment heeft de instelling de keuze gemaakt

om tot een rigoureuze vernieuwingsoperatie te besluiten.

De eerste fase in het totale traject werd besteed aan het formuleren van eendoelstelling waarbij de zorg voor de patiënt als uitgangspunt moest dienen. Dehekken die om het instituut stonden werden letterlijk geslecht. Het wegstoppen vanpsychiatrie was een achterhaald begrip. Inmiddels werd de integratie naar deomringende maatschappij gepropageerd, maar wat te doen met de achtergebleven

categorie van veelal chronische patiënten die een langdurig verblijf behoefden enniet voor uitplaatsing in aanmerking kwam. Het waren immers de minder

problematische gevallen die het eerst de poort verlieten.

Het ziekenhuis besloot het principe van de omgekeerde integratie te hanteren. Alshet dan moeilijk blijkt om de beweging in de richting van de omringendemaatschappij to t stand te brengen, voor een bepaalde categorie patiënten, latenwe dan maar proberen de maatschappij naar binnen te halen om aldus eenomgekeerde integratie te bewerkstelligen. Niet om van de hoofdlocatie weer eengesloten entiteit of bastion te maken, maar om er voor te zorgen dat deovergebleven populatie, die in de toekomst meer en meer dreigde te bestaan uit

patiënten met zwaardere psychiatrische problematiek, een leefbare woonomgevingte verschaffen.

Heel duidelijk was de wens om te breken met de oude stigmatiserende beelden diede instellingsarchitectuur ui t het verleden opriepen. De destigmatisering van depsychiatrie diende verder zijn gestalte te krijgen in een concept waar het mogelijkwas dat patiënten en omwonenden elkaar in een plezierige omgeving konden ontmoeten.

In de geformuleerde programmatische uitgangspunten kregen een aantal aspectende nadruk die in het bestaande stedenbouwkundige concept ontbraken of in de tijd

verloren waren gegaan. De landschappelijke kwaliteiten van de locatie moesten

zoveel mogelijk worden benut dan wel versterkt. De rivier en de weidsheid van hetomringende polderlandschap moesten weer worden ervaren. Het ontwikkelen vaneen structuurplan was het eerste project en vormde de basis voor de verdere(nieuwbouw)plannen. Bij de uitwerking to t detailplannen, zelfs tot het niveau vanbinnentuintjes, werd in relatie tot het structuurplan een hoge mate van coherentieen consistentie verlangd.

Het ontwerp van het structuurplan is gebaseerd op de grid-structuur die reedsaanwezig was bij het oude terreingedeelte en over de totale locatie heen gelegd alsstedenbouwkundig ontwerpraster. Het hanteren van de grid-structuur gaf demogelijkheid om de samenhang terug te brengen tussen het westelijke en

oostelijke gedeelte van de locatie. Nieuween

bestaande functies zijn als vlek indit

grid geprojecteerd.

Voor de oude stedenbouwkundige lay-out was de noord-zuid as die de vrouwen ende mannen van elkaar scheidde een belangrijk herkenbaar element. Die sterke as

97



waarop de algemene functies van het ziekenhuis een plek hadden gekregen was deruggengraat van de toenmalige structuur waar omheen de paviljoens warengesitueerd. Voor de nieuwe stedenbouwkundige structuur is gekozen voor eengelijksoortig thema namelijk een sterke structurerende hoofdas, maar dan in deoost-west richting. Een bewuste keus die ingegeven is door de wens om met het

belaste verleden te breken.De as wordt gevormd door een laan die het terrein doorsnijdt en waar diverserecreatieve, kantoor- en arbeidsfuncties zijn gelegen en waar het openbaar vervoereen route over het terrein heeft gekregen met 2 bushaltes. Op di t moment fungeertdeze as als het hart van de locatie waar door de vele bewegingen van zowelpersoneel, patiënten en bezoekers een levendig gebied is ontstaan.De grid-structuur van het stedenbouwkundig ontwerp zorgde er verder voor dat dediverse functies en gebouwen in de lay-out een samenhang kregen.

Telkens is daarbij getracht om naast de gebruikelijke ziekenhuisfuncties eendiversiteit aan andere functies naar binnen te halen die een bijdrage kunnen

leveren aan de wens tot een maatschappelijke integratie. Aan een goed florerendecrèche die zijn derde uitbreiding krijgt, een buitenschoolse opvang en eendependance van een HBO-opleiding hebben wij onderdak geboden. Vergaderfaciliteiten met restauratieve voorzieningen bieden ruimte voor externe bedrijven.Een locatie voor levensloopbestendige woningen waar een aantalprojectontwikkelaars is geïnteresseerd, is geoormerkt. Een belangrijke provincialefiets- en wandelroute is aangelegd. Ook wat betreft de buitenruimte waar de eerdergenoemde busroute een belangrijke rol speelt, is gezocht naar het creëren vanplekken waar de interactie tussen buurt en instelling een rol kan spelen.

Uiteraard kunnen niet al deze functies worden bekostigd ui t de beschikbare

gezondheidszorgbudgetten. Die zijn natuurlijk bedoeld voor de eigenlijkeziekenhuisfuncties. Het bieden van gastvrijheid kan slechts worden gerealiseerd alsin samenwerking met andere partijen er voor huisvesting en financiering eengezamenlijke oplossing wordt gevonden. Investeringen die noodzakelijk zijn in dat

kader worden derhalve bijvoorbeeld gefinancierd ui t daaraan gerelateerdehuuropbrengsten. Zo wordt bijvoorbeeld ons laboratorium dat voor een groot

gedeelte voor derden werkt, zoals Amerikaanse rederijen en het Ministerie vanJustitie, voor het ziekenhuisdeel gefinancierd ui t gezondheidszorgmiddelen en voor

het andere gedeelte uit de opbrengsten van derde geldstromen.

Voor de ingewijden is het bekend dat het altijd woekeren is met de beschikbare

financiële middelen als het gaat om bouwen in de gezondheidszorg. Soberheid endoelmatigheid is het devies. We hebben dat nu eenmaal in di t land zo afgesproken.Het uitvoerend orgaan met betrekking tot de regelgeving, namelijk het

Bouwcollege, kan niet anders dan op basis van gestelde normen haar taak

verrichten. En de normen zijn krap en de regels vaak strikt, maar wie zich daaralleen door laat leiden en niet de noodzakelijke eigen vindingrijkheid aanspreektkomt niet verder dan de gebruikelijke oplossingen. Ook in de psychiatrie valt er op

een verantwoorde manier met de bouwopgave om te gaan en hoeft er niet teworden vastgehouden aan beelden die vaak een duf imago onderstrepen.

Juist op de oude vaak prachtige terreinen van de voormalige gestichten die uit

cultuurhistorisch oogpunt interessant zijn, zullen instellingsbesturen zich moetenrealiseren dat ze, naast de primaire zorg voor de patiënten ook bewust dienen te

zijn van een verantwoordelijkheid voor de inrichting van de stedelijke enlandschappelijke omgeving. Dan gaat het niet in de eerste plaats om uiterlijke

schoonheid, maar meer om het maken van een weefsel waarin zowel

98



gezondheidszorgfuncties als andere maatschappelijke voorzieningen een plekkrijgen.

Enige tijd geleden verscheen in M, het magazine van het NRC Handelsblad, eenartikel van Bernard Huisman over VINEX locaties. Het stuk eindigde met de

conclusie dat er nog nooit zo mooi was gebouwd in Nederland. Kennelijk in eenpoging alle criticasters in een klap de mond te snoeren is gekozen voor eenkwalificatie van de vermeende kwaliteit met een bij uitstek subjectieve benadering.Nu is het niet mijn bedoeling om de VINEX ontwikkeling aan de orde te stellen,maar meer om het feit te benadrukken dat men de kwaliteit van onze gebouwdeomgeving kennelijk slechts kan definiëren in termen van mooi of lelijk. Het getuigt

in mijn opvatting enigszins van gemakzucht en simplificeert de bouwopgave. Is hetnu primair van belang een mooi of lelijk gebouw te maken, of de ruimtelijke en

landschappelijke componenten zodanig te rangschikken dat er een omgevingontstaat waar mensen zich prettig bij voelen. Daartoe is het van belang om in deopenbare ruimte de ontmoeting to t stand te brengen die noodzakelijk is voor het

ontstaan van communicatie in een maatschappij waar de toenemendeindividualisering tot isolement kan leiden.

Die ontmoeting is van belang zoals ook het geval is in de metafoor die ik dikwijls

hiervoor hanteer. De metafoor van de ecologisch waardevolle rietkraag die ontstaatdaar waar water en land elkaar ontmoeten. Zorg ervoor dat je in de openbareruimte de ontmoeting organiseert zodat op het grensvlak van verschillende"werelden" door interactie "een nieuwe wereld" ontstaat: de rietkraag. Het is detaak van elke bouwheer dit te onderkennen.

Steeds weer zijn we echter bezig monoculturen te ontwikkelen die zich in zichzelf

keren. De kantoorparken die we ontwikkelen zijn daar een uitstekend voorbeeldvan. De natuurlijke drang om je in een monocultuur te onderscheiden wordt

gestimuleerd en mondt ui t in nog hoger, nog glimmender, enz. Hun communicatiebestaat slechts ui t de onderlinge competitie.

Psychiatrische ziekenhuizen als de onze hebben alle elementen in zich diemonoculturen kenmerken. Het door de overheid ingezette beleid inzakeextramuralisatie en deconcentratie draagt in negatieve zin daaraan bij. Gevaar vooreen isolement van de achtergebleven categorie van patiënten is levensgrootaanwezig. Er ligt voor instellingen daarom een opgave om ervoor te zorgen dat,door het zoveel mogelijk naar binnen brengen van de omringende maatschappij,

de ontmoeting wordt georganiseerd. Landschappelijke en andere ruimtelijkeelementen kunnen een ondersteunende rol spelen bij het realiseren vanfunctievermenging die het gevolg is van de ontmoeting.

Zoals eerder opgemerkt dienen opdrachtgevers i.c. instellingsbesturen daar waarherstructurering aan de orde is, zich niet alleen bewust te zijn van hun intrinsiekegezondheidszorgverantwoordelijkheid maar eveneens van hun verantwoordelijkheidt.a.v. hun bijdrage aan de stedelijke ontwikkeling enjof vernieuwing.Het ontbreekt instellingsbesturen vaak niet aan bewustzijn met betrekking tot dewaarde van het grondbezit van de betreffende instelling. Welke projectontwikkelaaris nu niet geïnteresseerd in een prachtige locatie waar een duur

appartementcomplex, twee onder een kap woningen, dan wel vrijstaande villa'skunnen worden gerealiseerd. Te gemakkelijk gaat domweg de knip in de locatie en

wordt een gedeelte verkocht om di t soort projecten te verwezenlijken. Watdaarmee is bereikt, is een korte termijn winst. Een geldelijke wel te verstaan.Echter di t is incidenteel geld, waar wellicht een goede bestemming in de zorg voor

99



zal worden gevonden, ongetwijfeld, maar waar waarschijnlijk een kans wordt

gemist ten aanzien van de nagestreefde integratie van de instelling.

Waar het om gaat is om te proberen bij de planontwikkeling voorwaarden te

scheppen die het mogelijk maken om structureel de instelling te verankeren in de

maatschappij. Dan ben je er niet door de maatschappij slechts aan de instelling teplakken. Dat maakt het grensvlak voor de ontmoeting te rechtlijnig en dus beperkt.Op z'n minst dient de rechte lijn te worden vervangen door een kartellijn, maar danwel één met grove kartels. Daar passen heel goed de plannen rond woonzorg-projecten die worden ontwikkeld in samenwerking met wooncoöperaties. In eenkrimpende huurmarkt waar zij reeds enige tijd mee kampen liggen voor hen nieuwekansen.Op dit moment is de Stichting Architectuuronderzoek Gebouwen Gezondheidszorg(STAGG) bezig met ontwikkelen van flexibele concepten die moeten leiden tot eennieuwe woningtypologie ten behoeve van verschillende zorgaanbieders. Degenerieke groepswoningen zoals zij worden genoemd, kunnen onderdak bieden aan

diverse doelgroepen ui t de geriatrie, de verstandelijk gehandicapten en de GGZ. Descheiding van wonen en zorg wordt hier gestalte gegeven doordat de huisvestingdoor de woningcorporatie wordt gebouwd en geëxploiteerd. De zorgaanbieder of deindividuele cliënt huurt de woning. Het is interessant om deze ontwikkeling te

volgen. Wellicht leiden zij tot nieuwe bruikbare oplossingen in dehuisvestingsproblematiek van de genoemde doelgroepen.

Met het voorgaande betoog zou de indruk kunnen ontstaan dat onze instellingslechts oog zou hebben voor de bescherming van de oude instellingslocatie. Nietsis minder waar. Plannen voor verdere deconcentratie zijn in een vergevorderdstadium. Alleen wij passen voor een kritiekloze ontmanteling zonder dat goede

alternatieven kunnen worden geboden. Het isolement van de patiënt in devoormalige gestichten dient niet te worden vervangen door een isolement in devoor hem harde maatschappij. Het is daarom dat in mijn inleiding nogal de nadrukligt op de andere kant van het extramuraliseringsproces.

Als we onderkennen dat de gebouwde omgeving of wel de openbare ruimte, eennegatieve uitwerking kan hebben op ons welbevinden, ons zelfs ziek kan maken,zou de ruimtelijke kwaliteit dan niet ingezet kunnen worden om te helen?

100



ONTWERPEN AAN ZORG

ir. Joost Heuvelink

adviseur Architecten aan de Maas



ONTWERPEN AAN ZORG

Ir. Joost Heuvelink

Inleiding

Deze lezing over de toekomst van verblijfsgerichte zorg heeft als theoretischeachtergrond onderstaande tekst. Tijdens deze lezing zijn praktijkgerichte voorbeelden toegelicht.

Welke bouwopgaven zijn te herkennen?

Voor de ontwikkeling van nieuwe woonzorgstructuren in nieuwe en bestaandewoongebieden is een brede benadering gekozen. Niet zozeer het aantal ouderenis van belang als wel het aantal mensen dat daadwerkelijk zorg nodig heeft alsgevolg van een fysieke of psychische handicap of chronische ziekte, van welkeleeftijd dan ook. Hierbij vervalt het traditionele onderscheid tussen wonen in

woningen en verblijven in intramurale of semi-murale voorzieningen.Uitgangspunt is dat iedereen behoefte heeft aan wonen, en sommigen aanwonen in combinatie met zorg.Als elke wijk en elk dorp een evenredig aandeel zou nemen in wonen met zorg,over welk percentage van de bevolking hebben we het dan eigenlijk? En welkeaantallen zijn dit per 10.000 inwoners?

Bevolking per 10.000 inwoners in intramurale en semi-murale verblijfsvoor

zieningen, Nederland 1995

• 82

• 35

• 32

• 18

• 3= 170

ouderen in verzorgingshuizen

voornamelijk ouderen in verpleeghuizeninstellingen voor verstandelijk gehandicapten en gezinsverv. tehuizenchronici in psychiatrische ziekenhuizen en in beschermendewoonvormenernstig lichamelijk gehandicapten in grote of kleine woonvormen

mensen ofwel 1,7% van de bevolking.(bron: CBS, VWS)

In andere landen in Noordwest-Europa leven naar verhouding minder mensen ininstellingen; in Nederland heeft de naoorlogse verzorgingsstaat zich sterk

ontwikkeld en is de de-institutionalisering laat begonnen.

In de afgelopen twintig jaar is daarnaast een 'tussengebied' ontstaan met

beschermde en beschutte woonvormen, waarin op complexniveau afspraken zijngemaakt over zorg en dienstverlening:

Woonvormen per 10.000 inwoners in het "tussengebied wonen/zorg", Nederland

1995

• 28

• 19

• 15

• 1

• 7= 70

in hof- en aanleunwoningen voor ouderenin woonzorgcomplexen en woontussenvoorzieningenappartementen in serviceflats (particuliere sector)in 'Fokusprojecten' voor ernstig lichamelijk gehandicaptenin kleinschalige woonvormen voor gehandicaptenwoningen en wooneenheden met naar schatting 85 bewoners.(bron : CBS, SEV)

103



Dit betekent dat nog eens de helft van de intramurale populatie in beschuttewoonvormen woonde; ongetwijfeld is dit aantal sinds 1995 nog verder gegroeid.Alles bij elkaar spreken we over 240 inwoners in intramurale en beschuttewoonvormen (special needs housing).Tellen we daarbij nog degenen op die in gewone woningen wonen maar chro

nisch thuiszorg_ontvangen, dan komen we op een getal van om en nabij de 340Nederlanders (3,4 %).

Dit was in 1995 de omvang van het raakvlak tussen wonen en zorg.

Daarbij komt dat een demografische groei te verwachten is van de vraag naarcombinaties van wonen en zorg. Deze groei zal vooral sterk zijn na het jaar

2020, als het begin van de naoorlogse geboortegolf de leeftijd van 75 jaar zalbereiken. Rond 2040 zal de vergrijzing haar hoogtepunt bereiken. Nederland zaldan twee maal zoveel 80 plussers tellen als in het jaar 2000.Hoewel de meningen van deskundigen verdeeld zijn over het antwoord op devraag hoeveel gezonde dan wel chronisch zieke levensjaren aan ons leven zullen

worden toegevoegd in de komende decennia, is alleen al op grond van dedemografische ontwikkeling een toenemende consumptie van combinaties vanwonen en zorg te verwachten. We moeten rekening houden met een stijging vangenoemd 3,4% aandeel wonen & zorg naar circa 5% van de nationale bevolking,hetgeen in totaal 500 mensen per 10.000 inwoners is.

Aspecten van wonen of zorgBij de aard van de zorg dient de gedachte van "zorg op maat" bepleit te worden.Een op de cliënt toegesneden vorm van zorg is een belangrijk uitgangspunt.Zorg kan men in vijf categorieën onderscheiden: dienstverlening, verzorging,

verpleging, medische behandeling, en revalidatie. Deze functionele benaderingheeft onze voorkeur, omdat hiermee duidelijke eisen gesteld worden aan dewoonomgeving waarin zorg verleend dient te worden. Deze functionele benadering is gericht op de vraagzijde het past het best in de "zorg op maat" visie.

Bij de organisatie van de zorg komt al snel het beeld op waar je met eenbepaalde hulpvraag het beste uit bent. De zorgen dienstverlening is sterk

verkokerd en versnipperd. Gevoelens van onzekerheid en onveiligheid strijdenom voorrang bij de cliënt.

Anderzijds is de wens van de cliënt om dicht bij de zorg te wonen vaakbelangrijker, doch minder gehoord door de zorgverleners. Het instellen van een

loket waar men terecht kan met hulpvragen, op verschillende functionele veldenvan zorg, kan ertoe bijdragen dat cliënten langer in een beschutte omgevingblijven wonen.

In structurering van toekomstige zorgvragen is preventief beleid, door bijvoor-

beeld huisbezoeken, een belangrijk middel.Een ideaal scenario voor de organisatie van zorg dient erop gericht te zijn om denegatieve aspecten van grootschalige complexen te vermijden, doch depositieve kanten te handhaven.

Bij de bereikbaarheid van zorg is een eerste gedachte om de nabijheid van zorgvoorrang te geven bij cliënten met de grootste zorgbehoefte . Het hebben van

zorg onder handbereik is een abstracte verbeelding van de afstand. Eenwoonplek zal bij voorkeur dichtbij een zorgvoorziening gelegen dienen te zijn.Voor cliënten met een minder frequente vorm van zorg is de bereikbaarheiddoor de zorgverlener van groter belang. Onder "handbereik" wordt vertaald naaronder "fietsbereik".

104



Bereikbaarheid van zorg is overigens een dynamisch gegeven. Want over het

algemeen is sprake van een glijdende toename in de zorgvraag. Bereikbaarheidis daarmee in stedelijke zin geen vaste, statische, maat. Voor bepaaldezorgvragen zijn gefixeerde gebieden aan te geven, doch hebben niet hetzelfdepatroon en dezelfde afmeting.

Bij de organisatie van het wonen valt op dat verreweg het grootste gedeelte vanmensen met een zorgvraag ouder zijn dan 65 jaar. In ruwe getallen is hierbijsprake van 75%.

Van dit aantal mensen woont een groot deel nog zelfstandig. In Europeseverhoudingen blijft dit echter ver achter bij de ons omringende landen. Hetaandeel van mensen die in een intramurale setting wonen is verreweg het

hoogste in Nederland.Naarmate in de afgelopen periode meer zelfstandige complexen met zorg aanhet bestaande areaal zijn toegevoegd, is de vraag naar grootschalige voor

zieningen voor de verschillende zorgsectoren afgenomen. Er is echter nog een

lange weg te gaan voordat de verhoudingen meer een gemiddeld Europeesniveau krijgen.

Uit onderzoek naar de woon behoef e onder cliënten, blijkt ook de gerichtheidaan eigen buurt of wijk groot te zijn. Een bekende een vertrouwde omgeving is

een belangrijke factor in het handhaven van de eigen zelfstandigheid (Lawton1985). Vanzelfsprekend blijven sociale contacten beter intact in de bekende wijk

(Wiewel c.s. 1993).

Nu de aard en omvang van de wooncomponent en de zorg componentinhoudelijk verkend zijn kan de relatie tussen beide componenten verdiept

worden om vast te stellen waaraan de wooncomponent moet voldoen.Hoewel het grootste deel van degenen die zorg vragen de leeft ijd van 65 jaar

gepasseerd zijn, is di t niet de enige doelgroep waarvan sprake is. Een volgendedoelgroep kan gevonden worden in de groep van gehandicapten. Een derdegroep is die van bewoners met een psychiatrische achtergrond. Het resterendedeel van de cliënten heeft vaak een dubbele indicatie.Vanuit iedere doelgroep zijn er specifieke eisen te stellen aan de vorm, omvang,en de uitrusting van de woonvoorziening. Ook hierin kan het dynamische aspectvan de zorgvraag zichtbaar worden. Buiten het feit dat de ouderen de grootstegroep vormen, kennen zij ook de meeste progressie in veranderende zorgvraag.Desalniettemin blijkt, dat tweederde van deze groep ouderen in een vorm van

zelfstandig wonen kan verblijven, indien 24-uurszorg geboden kan worden(STAGG 1995).

Andere maatschappelijke (woon-) groepen hebben vaak andere uitgangspuntendan het bieden van alleen zorg. Zo is het van allochtonen bekend dat hunculturele of religieuze achtergrond aanleiding is tot het geven van informele zorgindien daartoe de noodzaak ontstaat. Onder invloed van de westerse cultuur

kunnen er evenwel initiatieven ontstaan zijn tot het stichten vanwoonzorgcomplexen voor specifieke groepen van allochtonen.Meer vanu it de autochtone bevolking zijn ook initiatieven waar te nemen op het

gebied van meergeneratie wonen. In feite, op dezelfde wijze als hiervoor

beschreven, het bieden van mogelijkheden voor informele zorg. In Duitslanden

België zijn enkele voorbeeldprojecten gerealiseerd waaraan echter nog geentendens ontleend kan worden.

105



De schaal van de woonsituatie is eveneens van belang voor de mogelijke relatiemet zorgcomponenten. De relatie met de zorg wordt anderszins ingevuld. Eenzelfstandige woning dient weliswaar een aantal basiseisen ten aanzien van dehuisvesting, ook voor zorgverleners, te bevatten, doch zijn veelal gericht opondersteuning in de algemene en dagelijks voorkomende activiteiten van

bewoners. Enige schaal verkrijgen deze basiseisen indien ze voor eennieuwbouwwijk van toepassing worden verklaard. Dit neemt niet weg dat ook inbestaande wijken, door middel van het zogenaamde "opplussen", een dergel ijkeschaal bereikt kan worden.Indien de omvang van zorg dusdanige vormen aanneemt dat naast 24-uurs zorgook 24-uurs toezicht noodzakelijk is, krijgt het afstandscriterium voor dezorgverlener meer importantie. Daarmee is nog geen uitspraak vast te leggenover de omvang van de bouwkundige voorzieningen. Immers een eisenprogramma voor ouderen kent andere ruimten dan een eisenprogramma voor

meervoudig gehandicapten. Tevens dient men te beseffen dat ouderen enlichamelijk of verstandelijk gehandicapten andere eisen stellen aan de

zorgverleners, zowel kwantitatief als kwalitatief.Bedrijfseconomisch gezien zal de omvang van de bouwkundige voorzieningenveelal in de vorm van clusters herkenbaar zijn. Het aantal wooneenheden in het

cluster ligt tussen de vier to t acht woningen. Ook clusters kunnen geschakeldworden in een aantal tussen de vier tot acht units.

Zorg en dienstverlening in de toekomst

Op basis van deze ontrafeling van functies kan gesteld worden dat in het toe

komstscenario buiten het eigen zelfstandige woonareaal er in elk geval sprakemoet zijn van:

• een of meer voorzieningen waar haalfuncties ondergebracht zijn;

• een centraal loket waar ook via telematica verzoeken om brengfuncties geregistreer den gecoördineerd worden;

• voor een beperkte groep zal er een voorziening nodig zijn waar zorgen dienst

verlening intern geleverd worden.

De haalfuncties kunnen worden ondergebracht in een activiteitencentrum.

In een dergelijk activiteitencentrum vinden recreatieve, culturele en hobbyactiviteiten plaats, dagopvang, fysiotherapie en gymnastiek. Daarnaast kan het

ook een restaurant/café omvatten, een cateringbedrijf of een werkplaats voor deklussendienst. De schaalgrootte en diversiteit aan activiteiten zal afhankelijk zijn

van de locatie (stad, platteland) en daarmee van de doelgroep. Het is goeddenkbaar dat een dergelijk centrum niet alleen voor ouderen zal dienen, maar

-deels- ook voor andere doelgroepen. Bij de uitwerking van de scenario's komenwe hierop terug.

Het centraal loket wordt daarna gedefinieerd als het coördinatiepunt. Vanuitdit coördinatiepunt wordt gezorgd dat een breed scala aan functies naar debewoner toegebracht kan worden of dat een bewoner naar een functie wordt

gebracht; het gaat hier in principe om alle eerdere genoemde haal- enbrengfuncties. In het coördinatiepunt wordt het aanbod van zorg en dienstverlening gecoördineerd. Hier komen alle meldingen binnen van vragen naar

zorg-en dienstverleningsfuncties. Doordat het coördinatiepunt een registratiebijhoudt van vragen, kan het een beeld krijgen van de behoefte op termijn. Deuitvoerenden van zorgen dienstverlening zijn zeer mobiele mensen diewaarnodig en mogelijk diensten aan huis leveren. Zij kunnen ook diensten

106



leveren die niet intern aanwezig hoeven zijn in de voorziening waar zorg- endienstverlening intern geleverd wordt. Het coördinatiepunt is de plekwaar zorgen dienstverleners elkaar ontmoeten, overleg voeren, pauzeren.Naast het activiteitencentrum en coördinatiepunt is sprake van een zorg-

kruispunt waar 24-uurs zorg aanwezig is. Dit zorgkruispunt kan een klein

medisch centrum bevatten, een ziekenboeg voor kortdurende opname vanthuiswonende ouderen, dagopvang. Vanuit het zorgkruispunt kan 24 uur per dagzorg geleverd worden aan wijkbewoners en/of aan bewoners van zorg- engroepswoningen (zie hierna). Dit zorgkruispunt hoeft niet alleen een functie te

hebben specifiek voor ouderen, maar kan als medisch en consultatief centrumvoor iedereen functioneren. De eerder door STAGG in 1985 ontwikkelde modellen voor een wijksteunpunt voor 10.000 inwoners sluiten hierbij goed aan.

Activiteitencentrum, coördinatiepunt en zorgkruispunt zijn geen statischeconcepten. Welke functies hangen nauw samen met de stedenbouwkundigesituatie en de mate waarin integratie met andere functies mogelijk of gewenst

is. Zo zal in een plattelandssituatie een activiteitencentrum wellicht onderdeelzijn van een dorpshuis en een andere schaal hebben als in een grootstedelijkesituatie. Ook zijn combinaties van bijvoorbeeld coördinatiepunt en zorg kruispunt, coördinatiepunt en activiteitencentrum denkbaar.

Uiteraard stelt de wijze van organisatie van zorgen dienstverlening eisen aanhet woonareaal. Hieraan wordt in de volgende paragraaf aandacht besteed. Dieeisen zijn deels algemeen geldend, deels kunnen ze afhangen van de situatie:het stedelijke of landelijke niveau van voorzieningen en bereikbaarheid.

Aangepaste woningen in woonzorgzonesOp dit moment is het nog zo dat ruim de helft van deze mensen in tehuizen eninstituten verblijft. In de toekomst zal dit zeker niet zo zijn. Een helemaal niet

onwaarschijnlijk scenario is dat van de genoemde 170 intramurale populatie van1995 over twintig jaar slechts een aantal in de orde van 70 over zal blijven.Indien een extreem scenario gevolgd wordt is er zelfs sprake van een daling tot

40 inwoners.Voor de overigen, en voor de aanwas van zorgcliënten als gevolg van de veroudering, zal plaats worden gezocht in woonwijken; vaak zal di t inhouden dat zijblijven wonen waar zij al woonden.Vandaar dat in de nieuwste stadswijken, zoals IJburg in Amsterdam, alvast is

uitgegaan van 400 tot 500 aangepaste woningen die geschikt moeten zijn voorwonen in combinatie met zorg. Conform de stelling tot een daling naar 70inwoners is sprake van een 600-800 woningen.Deze woningen zouden moeten zijn gelegen in een woonzorgzone. Dat is eengebied binnen een straal van ca 200 m van een 24 uur bezette zorgpost enbinnen een straal van ca 500 m van levensmiddelenwinkels en openbaar ver

voer, waarbinnen woningen met en zonder zorg gemengd zijn. Om eenvoldoende menging te verkrijgen zou tenminste 30% van deze woningen in eenwijk in een woonzorgzone moeten liggen . Een woonzorgzone onderscheidt zichdoor een veilige, beschutte woonomgeving en integrale toegankelijkheid vanwoningen en gebouwen. Niet alleen voor ouderen en mensen met een handicap,

maar ook voor gezinnen met jonge kinderen en alleenstaanden van middelbareleeftijd biedt de woonzorgzone een optimaal woonmilieu.

107



Clusterwonen kan de vorm aannemen van groepswonen, waarbij men overdagin groepen leeft, maar er zullen ook meer individuele vormen wordenontwikkeld, waarbij bewoners in de regel in individuele wooneenhedenverblijven, die slechts om reden van doelmatige 24-uurs zorgverlening inclusters van bijvoorbeeld zes of twaalf gegroepeerd zijn, intern verbonden met

zorgruimten. Clustering kan de vorm aannemen van een hofje of van een etagein een flatgebouw.

Met begeleid wonen wordt aangeduid een woonvorm waarbij een aantalzelfstandige wooneenheden ( l-of 2-persoons) is gesitueerd in een woongebouwof binnen een bepaalde straal van een gemeenschappelijke huiskamer of

hulppost, maar waarbij in principe geen 24-uurs zorg wordt geboden. De

onderlinge ruimtelijke nabijheid maakt het mogelijk om doelmatige begeleidingte geven en een enigszins beschut en beheersbaar woonklimaat te creëren en

bevordert onderlinge sociale contacten. Een behoorlijke mate van menging met

woningen zonder begeleiding is echter mogelijk.

Als voorbeeld kan worden genoemd het plan voor IJburg (Amsterdam) waar een"puntenwolk" van begeleid wonen is voorzien binnen 200 meter van eenzorgsteunpunt, maximaal 20% van alle woningen in het cirkelgebied uitmakend.

Bij zelfstandig wonen kan eveneens een bepaalde afstand tot een hulp- of

zorgpost gewenst zijn, maar dan uitsluitend in verband met het inroepen vanpraktische assistentie of verpleegkundige hulp, niet in verband met behoefte aanbegeleiding of toezicht. Deze woningen omvatten in principe een compleetwoonprogramma en zijn afgestemd op bewoning door een huishouden van tweeof meer personen.Behalve door genoemde afstand -die afhankelijk van de frequentie van de hulp

kan variëren van 50 tot 200 meter- wordt de spreiding van deze woningenbeperkt door de aanpasbaarheid van de woning zelf.

Met zorginfrastructuur is aangeduid dat bij de bouw van de woning op voor

hand rekening is gehouden met zware mobiliteitshulpmiddelen, zoals elektrischerolstoelen, ligbakken of bedden en tilliften. Hierbij dient ook ruimte te zijn voor

het personeel dat assistentie verleent.Aanpasbare en integraal toegankelijke woningbouw is hierbij een noodzakelijkerandvoorwaarde.

Met aangepaste bouw wordt bedoeld dat een woning voldoet aan de eisen van

integrale toegankelijkheiduit het

Handboekvoor

Toegankelijkheid enNEN

1814,dat wil zeggen dat woningen zonder hak- en breekwerk toegankelijk en

bezoekbaar zijn tot en met het niveau van de handbewogen rolstoel.

In de reguliere bouw zal in het algemeen niet aan bovengenoemde eis kunnenworden voldaan. Woningen zijn in het gunstigste geval aanpasbaar gebouwd,maar niet integraal toegankelijk.

110



MENSVRIENDELIJKE ASPECTEN VAN

INSTALLATIEONTWERPEN

C. Prop

Deerns Raadgevende Ingenieurs



MENSVRIENDELIJKE ASPECTEN VAN INSTALLATIEONTWERPEN

C. Prop

Samenvatting

Bijna een jaar geleden spraken wij over architectuur en installaties gezien vanuit het

perspectief van de installatieadviseur, met name over het wederzijdse respect dat

noodzakelijk is om vanaf de allereerste fase in het project de creativiteit van dearchitect te toetsen aan de 'aardse' beperkingen. De kracht van geïntegreerd ontwer

pen lichtten wij toe aan de hand van enkele cases. De inleiding sloten wij af met het

al door Le Corbusier gesignaleerde en op treffende wijze geïllustreerde spanningsveldtussen I'architect et I'ingenieur. . .... een spanningsveld dat nog steeds bestaat.

Het onderwerp van deze inleiding,' mensvriendelijke aspecten van het installatie

ontwerp' heeft ook weer alles te maken met geïntegreerd ontwerpen en mensvriendelijkbouwen, en de kansen die di t biedt voor de toekomstige gebruiker: de cliënt (patiënt,

bewoner), personeel en bezoeker van de instelling.

In deze inleiding besteden wij aandacht aan aspecten van integraal ontwerpen en het

ons daarvoor te r beschikking staande ontwerpgereedschap 'h.e.n.k.', en aan mens

vriendelijk bouwen. Tot slot wordt kort stilgestaan bij voorbeelden van mensvriendelijk

bouwen binnen de gezondheidszorg .

Integraal ontwerpen met behulp van H.E.N.K.

De afstemming tussen gebouwen installaties is bepalend voor de mate vanduurzaamheid. Het is daarom belangrijk om ontwerphulpmiddelen te ontwikkelen dieal in de allereerste ontwerpfase richting kunnen geven aan het ontwerpproces binnende architectonische, technische, economische en wettelijke kaders.

Achtergrond

De Arbowet, Meerjarenafspraken, het Nationaal Pakket DuBo, de Energieprestatienorm: een bouwontwerp is in toenemende mate onderhevig aan normen, regels enwettelijke kaders, die de vrijheid van de architect beperken. Gezien de ontwikkelin

gen in de regelgeving - bv EPN - wordt het voor een architect onmogelijk om eenontwerp te presenteren zonder dat de energetische effecten van het ontwerp zorgvul

dig zijn getoetst.Om het energiegebruik van een ontwerp te berekenen met bestaande rekenmodellen(DOE2, EnergylO, VABI-programma's etc .. ) of om het ontwerp aan de EPN te toet

sen moeten gedetailleerde gegevens over gebouwen installaties ingevoerd worden.Deze gegevens zijn echter in de eerste ontwerpfase niet beschikbaar. De zoektocht

naar een energetisch optimum wordt dus uitgesteld to t een later stadium; di t heeft

twee nadelen:

• sommige ontwerpkeuzen kunnen niet meer veranderd worden;

• de ontwerpvariabelen moeten steeds handmatig worden bijgesteld, wat tijdro

vend is.

113



Het model

De structuur van h.e.n.k.

Op basis van de beschikbare gegevens berekent h.e.n.k. de uurlijkse energievraagvan een gebouw of van een cluster van gebouwen, al dan niet met verschillendegebouwfuncties. Het energiegebruik bij de meterkast, alsmede het primaire energie

gebruik worden voor verschillende installatieconcepten berekend. h.e.n.k. geeft daarna,door automatische optimalisatie, de voorwaarden voor het meest energiezuinige ont-

werp; de meest geschikte bouwkundige parameters (glaspercentage, isolatie, gebouwmassa etc . ) worden berekend. De invoer is altijd beperkt tot de gegevens die bekendzijn in de ontwerpfase waarin het project zich bevindt en wordt dusdanig aangevulddat berekeningen uitgevoerd kunnen worden die tot een zinvolle uitspraak leiden.h.e.n.k. is dus niet alleen een berekeningsmodel maar ook een kennismodel. Binneneen paar minuten geeft h.e.n.k. de architect en de adviseur de mogelijkheid om het

ontwerp te toetsen aan de gestelde eisen. Ook verschaft h.e.n.k. inzicht in de verde-

ling van de verschillende energieposten en in de effecten van verschillende bouwkun-

dige en installatietechnische opties.

De energiefunctieProgramma van eisenEen studie naar het gewenste detailniveau en naar de eisen die gesteld moeten wor-

den aan de berekening is het uitgangspunt geweest voor het opstellen van de energiefunctie. Deze eisen zijn de volgende:

• éénduidige, duidelijke en toegankelijke berekeningsmethode;

• goed valideerbare berekeningsmethode;

• geschikt voor globale berekeningen op gebouwniveau, rekening houdend met clus-

ters van gebouwen en verschillende gebouwfuncties;• consistent met berekeningen op een meer gedetailleerd niveau;• het testen van het effect van nieuwe technieken moet mogelijk zijn;

• verdere ontwikkelingen (toevoegingen) moeten niet belemmerd worden;

• de berekening moet snel zijn;

• er moet geoptimaliseerd kunnen worden.

De variabelen van de energiefunctie

Voortvloeiend ui t het programma van eisen is er gekozen voor een viertal invoer-

bestanden:

• Het buitenklimaat met uurlijkse gegevens over temperatuur, vochtigheid enzonnestraling;

• Het gebouw (of meerdere gebouwen of gebouwdelen) met geometrie en bouw-

fysische parameters: orientatie, coördinaten (o f oppervlakte per orientatie), aantal verdiepingen, percentage glas, U-waarden, ZTA, LTA, zonwering, gebouwmassa,luchtdichtheid;

• De verschillende gebouwfuncties met gebruikstijden, minimale en maximale gewenste binnenontwerptemperatuur en luchtvochtigheid, ventilatiebehoefte,

verlichtingsniveau, bezetting, apparatuur;

• Het installatieconcept per gebouw of voor de hele cluster van gebouwen weergegeven in de vorm van jaarlijkse rendementen, systeemrendement inbegrepen.

Dit betreft koeling, verwarming, ventilatie en verlichting.

114



De berekening van de energiebehoefte

In de berekening van de energiebehoefte is onderscheid gemaakt tussen de volgendeprocessen:

• Transmissie door de verschillende scheidingsconstructies (tussen binnen en bui

ten, binnen en grond of kruipruimte, tussen klimaatzones etc .. ) op basis van deopgegeven binnentemperatuurbereik;

• Infiltratie van buitenlucht op basis van infiltratiedebiet, buitengeveloppervlak entemperatu ren;

• Ventilatie i.v.m. warmte- of koelvraag, op basis van de ventilatievoud en tempera

turen;

• Be- en ontvochtiging op basis van de Mollier-vergelijkingen en de vochtproductie

van personen;

• Zontoetreding i.v.m. verlichting op basis van uurlijkse berekening zonstand , LTA

en indringdiepte;

• Zontoetreding i.v.m. warmte belasting op basis van uurlijkse berekening zonstand,ZTA, gebouwmassa en accumulatiefactoren;

• Interne warmtewinst personen op basis van bezettingsgraad;

• Interne warmtewinst apparatuur en verlichting op basis van vermogens engelijktijdigheid gebruik.

Gebaseerd op deze processen wordt de statische energiebalans opgesteld. De dynamica

van de processen wordt in rekening genomen door middel van accumulatiefactoren.

De berekening van het primaire energiegebruik

Naast de energiebehoefte van het gebouw worden ook de energie-inkoop en he t

primaire energiegebruik van het gebouw berekend. Dit gebeurt voorlopig op basisvan jaarlijks gemiddelde rendementen voor de verschillende installatieconcepten voor

verlichting, ventileren, verwarming, koeling en apparaten en voor de productie vanelectriciteit. Op deze manier kan snel een voor het gebouw geschikte installatie

concept gekozen worden. Pas als éénmaal een installatieconcept gekozen is, kan menovergaan naar de optimalisatie van de installatie zelf.

De invoerDe in te voeren gegevens zoals hiervoor beschreven, zijn wel geschikt als invoer voor

de energie-functie, maar niet als invoer voor de gebruiker, vanwege het grote aantal

benodigde gegevens. Er is dus voor gekozen om de invoer altijd te beperken to t dewensen van de gebruiker en dusdanig aan te vullen met standaard gegevens, zodat

berekeningen uitgevoerd kunnen worden die to t een zinvolle uitspraak leiden . h.e.n.k.

is dus niet alleen een berekeningsmodel maar ook een kennismodel. Om consistentietussen de verschillende ontwerpfasen te kunnen waarborgen is er voor gekozen om

het kennismodel als tussenlaag tussen invoer en berekening van de energiefunctie te

zetten. In de vroege ontwerpfase wordt dus intensief gebruik gemaakt van de ver

gaarde kennis, terwijl in een later stadium steeds meer gegevens door de gebruiker

zelf ingevoerd kunnen worden.

115



De uitvoer

De energiefunctie is gekoppeld aan een uitvoerprogramma, waarin de resultaten vande verschillende optimalisaties gevisualiseerd kunnen worden. Naast de gebouwvolumeskunnen de resultaten van de optimalisaties d.m.v. grafieken in één oogopslag verge

leken worden . Tevens zijn gedetailleerde uitvoergegevens, zoals belastingduur

krommen, uurlijkse waarden en CO 2 beschikbaar.

Uitvoerschermen

111', 'i I

'I, !__ LI ---, _

...... , _ J:

I.....&o.ol-' ... .

=i!C4làUf.)l-=:--'I

.:J

,." 13iti!""IfltNl.AIt!1t!ftft# tb '. ' •"j· ' b l o f " : : - ' ~ I .

j I I

'Ui . "h! i# l

1 - - - - - ,r'] - ~ . ~ - - -- .. I l •

( . ( I ) . - . "1 « t ' C 1 ~ - l . ~ /

',,"

- -- -1'" I i#§3tfG::I

~ . . ; : r " . -

·..

-1--"

116

" " : ' - ~

i Ë ; . . : . : : ~ ~ _ : _ - -.. . ~ ~ .-- r::-- -

It

~ 1 : ~ ~ ~ t ~ l i t p ' t . : '5 ~ r - ; r -:El

.,.:r ~ . : - . . . ~ , . . . ...- r::a..bctfol

I l ~ r - : I :nT' .

.0.....

s;o: a;m:



gebouw bestaand cooventioneel ambitieus arrbtieus minimJminstallatie bestaand cooventioneel cooventiocrel arrbtieus energiegelxuik

Optie 234

h.e.n.k. in een paar voorbeelden

ventilatie

koeling

verwarming

h.e.n.k is al succesvol ingezet op een tiental proefprojecten, variërend van eenoptimalisatiestudie voor de renovatie van een bestaand gebouw to t een studie naar

een cluster gebouwen op stedenbouwkundig niveau.

Renovatievoorbeeld

Voor een haalbaarheidsstudie van het ministerie van Binnenlandse Zaken is met behulp van h.e .n.k. een groot renovatieproject geoptimaliseerd. Er is een vergelijking

van mogelijke energieconcepten gemaakt. Ook zijn de interacties tussen glasfractie

en installatieconcept alsmede hun invloed op het energie-gebruik onderzocht.

Vergelijking energieconcepten

Renovatie van het gebouw naar EPN-niveau levert een energiebesparing van zo'n 35

%. Meer aandacht geven aan gevels (door toepassing van een klimaatgevel) levert

daarbij nog een kleine 4% extra energiebesparing op. Een slim installatieconcept

(energieopslag in de bodem gecombineerd met een warmtepomp, levert een verdere

reductie op van 23%. De posten verlichting en ventilatie worden dan doorslaggevendbij de mogelijkheid om verdere reductie in het energiegebruik te realiseren. Wordt

tenslotte een optimale inzet van duurzame energie toegepast (hoog efficiënt verlich

ting en PV-cellen) dan wordt een reductie verkregen to t een kleine 10 % van he t

oorspronkelijke niveau van energiegebruik.

Interactie glasfractie en installatieconcept

Uit de optimalisaties blijkt dat bij een conventionele installatie en een groterglas

percentage leidt tot een hoger energiegebruik. Niets bijzonders to t nu toe . Maar toe

passing van innovatieve concepten zoals bijvoorbeeld energie-opslag in de bodem enwarmtepompen geeft daarentegen bij toename van het glaspercentage juist een la

ger energiegebruik - mits het glas uitstekende isolerende eigenschappen heeft.

117



NieuwbouwvoorbeeldDe architect wenste een licht en transparant gebouw te ontwerpen. Optimalisatie vande energievraag en van het primair energiegebruik met een conventionele installatie

leidt to t een gebouw met een verhoogde massa en kleine ramen. Deze oplossing wijkt

echter te veel af van het door de architect gewenste ontwerp. In verdere optimalisatie

stelt h.e.n.k echter koude-opslag in de bodem voor. De benodigde koelenergie wordt

dus heel klein. Als goed isolerend glas (klimaatgevel) gebruikt wordt neemt deverwarmingsenergie dusdanig af dat ook een heel groot glaspercentage gebruikt kanworden; de winst op de verlichtingsenergie heft dan de transmissieverliezen op. Opdie manier is er een oplossing gevonden dat recht doet aan de eisen van de architect,

aan de eisen aan het binnenklimaat en aan de eisen aan een minimaal energie

gebruik.

Tenslotte

Het kenmerk voor de h.e.n.k.-methodiek is dat door de interacties tussen gebouwen

installatie in kaart te brengen inzicht wordt verkregen in de factoren die werkelijk van

belang zijn voor het ontwerp. Door het slim toepassen van bekende of innovatieve

technieken wordt de ontwerpvrijheid als het ware teruggegeven aan de architect,

terwijl er ruimschots voldaan kan worden aan de eisen van duurzaam bouwen. Een

strakke regelgeving hoeft dus niet te leiden tot uniforme gebouwen!

Mensvriendelijk bouwenDoor binnen de gezondheidszorg mensvriendelijk bouwen te introduceren kan een

directe bijdrage worden geleverd aan de kwaliteit van het verblijf en werken vanpatiënten en personeel. Indirect wordt, door waar mogelijk voor oplossingen te kie

zen die milieuwinst opleveren, een bijdrage geleverd aan het leefmilieu van de gemeenschap in het algemeen. Dit maakt mensvriendelijk bouwen breder dan alge

meen onder Duurzaam Bouwen wordt verstaan.

DuBo

In het algemeen wordt bij Duurzaam Bouwen gekeken naar de aspecten energie,materiaal, water, logistiek en afval. Het streven naar een directe bijdrage aan dekwaliteit van verblijf en werken kan worden gevat onder het begrip 'leefbaarheid'.Voor bouwprojecten binnen de gezondheidszorg lijkt het een goede weg om met dezeaspecten thema's te ontwikkelen die zijn gericht op het maximaliseren van leefbaar

heid, flexibiliteit en faseerbaarheid en minimaliseren van materiaal-gebruik (en nietin de laatste plaats van fossiele energie), en deze thema's in te bedden. De uitdaging

ligt er vervolgens in de thema's zo met elkaar te verweven dat ze elkaar versterken

en dat het geheel meer wordt dan de som der delen.

Zonering

Het thema leefbaarheid wordt ingevuld door in het programma gebieden op te nemen

waar een omgeving wordt gecreëerd waar mensen, zich (bijvoorbeeld) in een park

wanen. Mensen die de hele dag in een minder ontspannen sfeer, kunnen zich dan voor

een poosje onttrekken aan die situatie en er tot rust komen. Het hoeft geen betoog

dat di t bijdraagt aan de gezondheid van patiënten en het welzijn van het personeel.Kortom zonering levert een duidelijke bijdrage aan de kwaliteit van verblijf en wer

ken.

118



In zijn algemeenheid zal het programma aan de andere kant voorzien in een aantalmin of meer losstaande bouwdelen: ui t programmatisch oogpunt, maar ook uit het

oogpunt van daglichttoetreding. Door de parkomgeving tussen deze bouwdelen te

projecteren, wordt leefbaarheid in het plan ingebed. De 'eis' van losstaande bouw

delen ten behoeve van lichttoetreding en programmatische scheiding, zorgt er welvoor dat de verhouding gebouwschi l en nuttig vloeroppervlak relatief hoog wordt. Het

gevolg is dat de bouwdelen ieder relatief meer warmte verliezen dan wanneer er

compact en dicht zou zijn gebouwd. Door de parkomgeving te overkappen en er opnatuurlijke wijze een getemperd klimaat te laten ontstaan, wordt de leefbaarheidverder vergroot en wordt het energiegebruik gereduceerd, zonder dat de andere ei-sen worden los gelaten. Met de extra investering in de overkapping wordt zowel het

energiegebruik als de leefbaarheid geoptimaliseerd: Het resultaat is dus inderdaadmeer dan de som der delen.

Indien leefbaarheid een expliciet onderdeel van de plannen wordt, wordt er inderdaadeen substantiële bijdrage geleverd aan de kwaliteit van de verblijf en werkomgeving.

Een beperking van het (fossiele) energiegebruik levert een reductie van de CO 2 emissie

en daarmee een bijdrage aan een beter leefmilieu. Dat een goed binnenklimaat nietgering bijdraagt aan een gezonde leefomgeving hoeft ook geen betoog. De uitdagingligt er in het binnenklimaat op zo'n manier te realiseren dat de CO 2 emissie die ermee

samenhangt minimaal is.

Flexibiliteit

Ook flexibiliteit als thema ligt voor de hand: Door in het plan flexibiliteit in te bouwen,kan het complex met minder aanpassingen worden aangepast aan wijzigingen in het

functieprogramma. Hierdoor vergen aanpassingen minder sloopwerk en vernieuwingvan voorzieningen. Minder sloopwerk betekent minder materiaalverbruik, hetgeeneen reductie van de milieubelasting to t gevolg heeft. Zo wordt met flexibiliteit een

bijdrage aan mensvriendelijk bouwen.

Fasering

Niet zelden wordt een (master)plan gefaseerd uitgevoerd. In de periode tussen be-gin- en eindfase kunnen technologische ontwikkelingen plaatsvinden die wellicht re-sulteren in bouwmaterialen die het milieu minder belasten of in ieder geval en beter

verhouding opleveren tussen meerinvestering en milieuprestatie. Hetzelfde kan geI-den voor systemen voor de energievoorziening.

Afgezien van de mogelijke of voorziene effecten van technologische ontwik-kelingen

is het natuurlijk zo dat, gezien in de tijd, investeringen in de pas moeten lopen met de(milieu)opbrengsten. Naast economische en budgettaire overwegingen, kan ook ge-

steld worden dat als een investering nu niets oplevert hij beter uitgesteld kan worden

tot een moment dat dat wel zo is.

Vóórinvesteringen moeten zo mogelijk worden vermeden. De plannen moeten zo

worden gemaakt dat voor de nu te realiseren bouwdelen maximale 'mensvriendelijk

bouwen' winst wordt geboekt, en dat later de dan te realiseren bouwdelen zonder

desinvesteringen of extra investeringen ingepast en aangesloten kunnen worden.

119



Tenslotte

Voortbordurend op het voorbeeld van de 'parkoverkapping' lijkt de uitdaging duide

lijk : hoe kan dit worden gerealiseerd, rekening houdend met het aansluiten van laterebouwdelen. Een voorbeeld hiervan is een energie-infrastructuur voor het complex dievoorziet in warmte- en koudelevering gecombineerd met seizoenopslag. Een dergelijk

systeem benut passieve zonne-energie in de vorm van warmte- of koudeoverschotten.

De daarbij horende bronnen en opslagputten zijn eenvoudig gefaseerd te realiseren.De infrastructuur voor het warmte- en koudetransport vergt tamelijk hoge investerin

gen. Welk deel moet nu aangelegd worden om straks minimaal te hoeven aanpassen?Hoe wordt een eventueel tijdelijke thermische onbalans in het systeem gecompen

seerd? Bij de oplossing van di t vraagstuk spelen nagenoeg alle aspecten van gezondbouwen een rol: energie, materiaal, thermische bodemvervuiling (soms), water, afvalen leefbaarheid. De uitdaging is een oplossing te vinden die na een afweging van alle

aspecten resulteert in een optimum.

120



Voorbeelden

MENSVRIENDELIJKE CONCEPTEN

Tijdens deze presentatie is onder meer aandacht besteed aan de invloed van licht ophet welzijn van bewoners en personeel. Verder is een comfortverhogend installatie

concept aan de orde gekomen en werd een toekomstscenario geschetst waarin domoticaeen belangrijke rol speelt .Hier wordt volstaan met een korte beschrijving van aanpasbaar sanitair.

Aanpasbaar sanitair

Met name in de verpleeghuizen en de revalidatiecentra bestaat grote belangstellingvoor sanitair dat volledig aangepast kan worden aan de patiënt, een voorbeeld hier

van is het 'Multi Systeem' (fabrikaat PRESSALIT)

De huidige mindervalide-badkamers zijn dikwijls niet geschikt voor alle gebruikers.Deze badkamers zijn immers ingericht op basis van de eisen en voorschriften welke

zijn vastgelegd in het 'Handboek van Toegankelijkheid'.Patiënten verschillen echter onderling enorm, o.a. op het gebied geslacht, leeftijd,

lengte, ziektebeeld (neurotisch - orthopedisch - reumatisch), e.d.Tevens bevinden zij zich in verschillende herstelfasen die zich langzaam veranderlijk

of snel en aangrijpend kunnen ontwikkelen, waarbij het kan gaan om lopende, zit

tende of liggende patienten.

Het doel is een goed functionerende sanitaire inrichting voor iedereen, waardoor er

een vrijheid voor elke individuele gebruiker j patiënt wordt gerealiseerd.

Het uitgangspunt van het Multi Systeem is de wandrail. Als de wandrail eenmaalgemonteerd is, kunnen de verschillende producten, zoals douchestoelen en toilet

steunen, er zonder meer opgezet worden, waar en wanneer het daadwerkelijk nodig is .De badkamer kan hierdoor onbegrensd aangepast worden en de gebruiker is niet

afhankelijk van hulpmiddelen enjof verplegend personeel.

...J

Het Muit; Systeem

121



,-----------

' " IfIII

I -T -,.: I y 'I J / "I /I

'1!'Wf' ...

.... ,I ....I "I .....

I

Het Multi Systeem : opstellingsmogelijkheden

De voordelen van het Multi Systeem zijn voor:

• Adviseurs en architecten:

- -x

.+_ :'!"

..::- ";

":"!"

. , - ~

"'><.:)

Het is mogelijk om de mindervalide -badkamer eenvoudig en snel in te richten voor

elk willekeurige patiënt, ongeacht zijn lichamelijke vermogen en ongeacht de her-

stelfase waarin hij zich bevindt.

Sleutelwoorden zijn flexibel, toekomstgericht en vormgeving.

• De gebruikers en patiënten:

Het is voor ' bepaalde' patiënten mogelijk om sommige zaken zonder hulp vananderen in de badkamer te doen en je je in die badkamer veilig te voelen.

122



HET BUDGET, EEN GEZAMENLIJKE ZORG

R.J.Bartelse

Adj. Directeur BM

Managers van het bouwproces



HET BUDGET, EEN GEZAMENLIJKE ZORG

R.J. Barte/se

InleidingBij de realisatie van gebouwen in de gezondheidszorg blijkt het bouwen binnen de

vigerende budgetten een steeds groter probleem te worden. Hiervoor zijnverschillende oorzaken aan te wijzen.In deze voordracht wordt ingegaan op deze oorzaken en de rol die overheid,opdrachtgever, architect, adviseurs en de aannemer hierin spelen.

Oorzaken die hun oorsprong zouden kunnen vinden in aspecten als:onrechtmatige verdeling van bouwkosten over de hoofdgroepenonvoldoende visie bij opdrachtgever

onvoldoende flexibiliteit & actualiteit regelgeving overheidindividuele input is onvoldoende voor optimalisatie resultaat

Als mogelijke oplossing wordt een nieuwe vorm van programmerenen

ontwerpenomschreven die een bijdrage kan leveren in het terugbrengen van een deel van degesignaleerde knelpunten.

Het investeringskostenbudget wordt in de gezondheidszorg vastgesteld door het

vermenigvuldigen van de toegestane m 2 met het normbedrag per m 2 , behorendebij het type gezondheidszorginstelling.

Binnen het investeringskostenbudget is door het Bouwcollege reeds een verdelingover bouwen installatiekosten , vaste inrichting en terreinvoorzieningen vastgesteld.

Door alle ontwerpers zal worden gesteld dat deze toedeling, zoals deze reeds in deonderverdeling van de investeringskosten is vastgesteld, als uitgangspunt moet

worden gehanteerd.Indien door alle betrokkenen wordt onderschreven dat het gezamenlijke doel er

opgericht zou moeten zijn om voor de opdrachtgever dat gebouw te realiseren dathet meest de ideale woon-/werkomgeving benadert zoals past bij het gewenstetype gezondheidszorginstelling, dan zou voornoemde budgettoedeling wel eensanders kunnen zijn.Alle betrokken ontwerpende partijen moeten bereid zijn om in overleg met deopdrachtgever, in een zo vroeg mogelijk stadium een gebouwconcept te ontwik

kelen dat het ideaal van de opdrachtgever het dichtst benadert.Gebaseerd op di t uitgangspunt zou men dan to t een verdeling van de bouwkostenmoeten overgaan, die taakstellend, door alle bij het ontwerp betrokkenen partijenwordt geaccepteerd en wordt gehanteerd bij de verdere planuitwerking.Beoordelende instanties zullen deze herverdeling van de investeringskosten, mits

zorgvuldig onderbouwd, ook moeten accepteren.

De budgetverdeling zal in het begin van het ontwerpproces een indicatief karaktermoeten hebben en dus geen star gegeven zijn . Ontwerpen en bouwen is geenboekhouden, doch een dynamisch proces .

127



De rol van de rijksoverheid

Op basis van kengetallen in termen van genormeerd vloeroppervlak (m 2/bed) en ee n

investeringsbudget (p/m 2 ) worden de investeringskosten voor het initiatief bepaald.Deze kengetallen worden op basis van ervaringscijfers l bepaald door analyse va n

gerealiseerde bouwprojecten l door de overheid in de zogenaamde bouwkostennotal

svastgesteld.

Met betrekking to t de geli miteerde investeringskosten wordt thans alleen stilgestaan bijde opbouw van de bouwkosten. Hieronder worden de kosten voor de bouwkundige I

werktu igkundige en elektrotechnische voorzieningen verstaan alsmede de kosten voor de

vaste inrichting en terreinvoorzieningen.

Voor al deze onderdelen is een bedrag per m 2 vastgesteld. Bij de verdere planuitwerkin gvormen deze bedragen het toetsingskader voor de overheid en met name he tBouwcollege.

Alle stappen die de opdrachtgever moet doorlopen om to t goedkeuring te komen van zij n

nieuw- of verbouwplannen zijn in procedures vastgelegd.

De initiatiefnemer moet goedkeuring krijgen op zijn ingediende verk laring van behoef el

voordat advieskosten met betrekking to t de plannen in de investeringskosten worde nvergoed. Hierdoor zal de initiatiefnemer sterk geneigd zijn om zich volledig te houden aa ngenormeerd vloeroppervlak en normkosten.

Door deze werkwijze wordt er per definitie achter de voortgaande bouw- eninstallatietechnische ontwikkelingen aangelopen en amper ingespeeld op demedische ontwikkelingen en wijzigende zorgvisies binnen de gezondheidssector.Het bouwbudget wordt feitelijk in een te vroeg stadium van de planvorming vollediggedetailleerd vastgelegd. Dit is met name het geval wanneer er sprake is van een(grootschalige) renovatie en niet alleen van een (vervangende) nieuwbouwinitiatief.

De huidige praktijk

Bouwprocessen worden gekenmerkt door de inbreng van vele partijen met

tegengestelde belangen maar met een gezamenlijk doel.

De opdrachtgever wenst het beste gebouw, passend bij zijn type instelling, terealiseren binnen de beschikbare budgettaire mogelijkheden en de laagsteexploitatiekosten.Binnen de instelling zelf wordt vaak verschillend gedacht over de opzet van het

beste gebouw.

De architect benadrukt dat hij deze doelstellingen onderstreept, maar streeft naarhet realiseren van het mooiste gebouw in Nederland, waarbij door sommigearchitecten de architectuur belangrijker wordt gevonden dan de functionaliteit voor

de opdrachtgever.

De adviseur voor installatietechniek streeft het hoogst haalbare comfort na,tegen kosten die boven de beschikbare normkosten in de gezondheidszorguitkomen.

De overige adviseurs streven eveneens doelstellingen na, die vaak meer in het

verlengde van hun vakgebied liggen, dan dat zij stroken met de visie van deopdrachtgever.

128



Tengevolge van het ontbreken van voldoende integratie tussen de ontwerpen vanbetrokken partijen ontstaan fouten die, vaak, slechts ten koste van budgettaireoffers kunnen worden hersteld, zoals:adviseurs voor installatietechniek constateren regelmatig in een te laat stadium vanhet ontwerpproces bijvoorbeeld dat schachten niet juist zijn gedimensioneerd of

niet juist gesitueerd. Aanpassing hiervan kan leiden tot ingrepen in deplattegronden.

Architecten ontwerpen bouwplannen met een te groot bruto vloeroppervlak.

Daarnaast kunnen ook externe factoren een grote invloed hebben op deontwikkelingen van het investeringskosten budget.

De rijksoverheid wijzigt regelmatig de beleidskaders met grote gevolgen voor het

ontwerpproces. Zo werd bijvoorbeeld in 1997 voor de verpleeghuizen de bouw-maatstaf verruimd met gemiddeld 6m 2 bruto vloeroppervlak per bed, waarbij werd

gesteld dat deze verruiming van de oppervlaktenorm volledig diende te wordengecompenseerd door lagere investeringskosten per m 2 (de zogenaamde budgetneutraliteit).

Dit jaar brengt het Bouwcollege, voorheen College voor Ziekenhuisvoorzieningen,een uitvoeringstoets uit, waarin wordt beoordeeld in hoeverre de verruiming vande m 2 norm binnen een gelijkblijvend investeringsbudget een hanteerbaar toet

singskader oplevert.

Bij bouwplannen voor een Regionaal Geestelijk Gezondheidscentrum (GGZ-centrum), voorheen Multi Functionele Eenheid (MFE), wordt bij de beoordeling vande investeringskosten uitgegaan van de m 2 -prijs van een instellings woonvoor-

ziening.De m 2 -prijs wordt verhoogd naar rato van zich voordoende relevantekostenverhogende onderdelen in het bouwplan. Hierbij kan worden gedacht aanbijvoorbeeld de extra kosten ten behoeve van de realisatie van separeer-voorzieningen en mogelijk bijzondere kosten of verzwarende eisen vanwegeaanbouw aan een ziekenhuis.Een onduidelijk vertrekpunt voor de vaststelling van het bruto vloeroppervlak ende investeringskosten.

De gemeentelijke overheid verlangt in toenemende mate een grondprijs, die nietpast binnen de vigerende normstelling van het ministerie van VWS en legt steedsvaker aanvullende eisen op bijvoorbeeld het zogenaamde dubbel grondgebruik.In bestemmingsplannen worden opdrachtgevers steeds vaker geconfronteerd met

locatiekosten ten gevolge van aanvullende eisen ten aanzien van situering,verkeersontsluiting, ecologische zones e.d.Deze eisen van overheidswege leiden ook tot extra bouwkosten, waarvoor nietaltijd de instemming van de overheid wordt verkregen, zoals bijvoorbeeld de kostenvan ondergrondse parkeervoorzieningen.

Extra investeringen ten behoeve van energiebesparing worden niet vergoed in debudgetten.Instellingen die nu bij hun nieuwbouwplannen grote inspanningen plegen om tot

energiebesparing te komen, zullen worden afgerekend op het 1 jaar van exploitatieen zullen derhalve niet worden gecompenseerd voor de meer investeringen die zijboven de normkosten hebben gepleegd, terwijl hieraan een beperkteterugverdientijd ten grondslag ligt. Begrippen als Total Cost of Ownership zijnsoluut nog niet geïmplementeerd in de regelgeving.

129



De uitvoerende partijenHeeft men uiteindelijk na het verkrijgen van de vergunning het punt bereikt waaropde prijsvorming met de aannemers plaats moet vinden, ziet men zich opnieuw voor

grote verrassingen geplaatst.

Ten gevolge van een zeer overspannen bouwmarkt en de daaruit voortvloeiendeschaarste aan mensen en middelen rijzen de aanbestedingsresultaten bij sommige

projecten de pan uit. Langdurige onderhandelingstrajecten met alle bijbehorende

planaanpassingen zijn vaak het gevolg van tegenvallende aanbestedingsresultaten,waarbij instellingen soms een deel van het tegenvallende aanbestedingsresultaat

voor eigen rekening moeten nemen.

Indien men al tot prijsovereenstemming is gekomen, heeft de projectleider van zijndirectie de opdracht meegekregen om een zo goed mogelijk financieel resultaat te

bereiken, wat de nodige discussies over meerwerken to t gevolg heeft. Aan het eindvan het uitvoeringstraject wordt de vooraf vastgestelde opleveringstermijn niet

gerealiseerd, met een uitloop van de bouwtijd en hogere directiekosten tot gevolg.Ten gevolge van de huidige schaarste aan mensen en middelen is de geplandeopleverdatum al vrijwel niet meer haalbaar of de oplevering moet node wordengeaccepteerd en gedurende vele weken, soms maanden lopen er nog bouwvakkersrond om het project met een aanvaardbare kwaliteit op te kunnen leveren.

De hierboven geschetste weergave van geïntegreerd bouwen lijkt een karikatuur,

maar is helaas nog heel vaak de praktijksituatie.

Hoe kan nu daadwerkelijk to t een geïntegreerd bouwproces worden gekomen,

waarbij ook het budget een gezamenlijke zorg is en niet het sluitstuk van het

proces.

Het programma van eisen

Dit proces vereist een opdrachtgever die een heldere vIsie heeft op deontwikkelingen van de zorg in het algemeen en van zijn instelling in het bijzonder.In een beleidsvisie moet een helder beeld worden geschetst van de plaats van zijninstelling in de zorgketen, de wijze van behandeling en verpleging, een duidelijke

zorgvisie waarin het belang van patiënt enjof cliënt duidelijk voorop gesteld wordt

en een beeld welke interne organisatiestructuur benodigd is voor het realiseren vande doelstellingen.

Deze visie wordt in samenspraak met zijn adviseurs, bouwprojectmanager enanderen vertaald in een concept. Op basis waarvan de verklaringsaanvraag wordt

opgesteld. Binnen dit concept worden de m 2 globaal bepaald en de daaraangekoppelde investeringskosten vastgesteld, al dan niet binnen de vigerendenormstelling.

Samenwerkingsverbanden met andere gezondheidszorginstellingen moeten waar

mogelijk worden nagestreefd.Indien samenwerkingsverbanden kunnen worden aangegaan, moet worden gezochtnaar synergie effecten die voortvloeien ui t samenwerkingsverbanden met derden,dus instellingen die zich meer toeleggen op hun core-business, en waarbij een

optimaal multifunctioneel ruimtegebruik waar mogelijk voorop staat met het credo:"standaard waar dit kan en bijzonder waar dit moet".

130



In die situaties waarin nieuwe samenwerkingsvormen worden gerealiseerd zou vanhet Bouwcollege een grotere vrijheid moeten worden verkregen om na goedkeuringvan de verklaring tot budgettaire herverdeling te kunnen komen indien de aannames in het verloop van het ontwerpproces blijken te moeten worden bijgesteld.

Momenteel leidt di t vaak tot veel discussie en onduidelijkheden, waarbij sinds kortgelukkig een kentering in de houding van het Bouwcollege merkbaar wordt.

Het nieuwe ontwerpen

Voorafgaande aan het opstellen van het definitieve programma van eisen zou eenbasis programma moeten worden opgesteld waarin het gebouwconcept verder

wordt ontwikkeld. Gevolgen van wijzigingen in het beleid van de instelling kunnenaan de hand hiervan globaal getoetst kunnen worden. Ook de gevolgen van IeT

ontwikkelingen voor het functioneren van de instelling ten opzichte van patiënten/cliënten, personeel en de interne - en externe processen kunnen voor zover

mogelijk nu reeds worden beschouwd.

Bedrijfsprocessen die tengevolge van een verdergaande ontwikkeling van de IeT

structurele wijzigingen ondergaan kunnen in deze fase van het formuleren vanwensen, eisen en werkprocessen worden geanalyseerd. Naar verwachting zullenondersteunende bedrijfsprocessen ten gevolge van het tijd en plaats onafhankelijkbeschikbaar zijn van alle informatie, sterke veranderingen ondergaan.De ruimtelijke consequenties, alsmede de budgettaire gevolgen kunnen zonauwkeurig mogelijk in beeld moeten worden gebracht.

Gedurende het verloop van het ontwerpproces zullen de gevolgen steeds

nauwkeuriger in beeld kunnen worden gebracht. Immers het ontwerpprocesverloopt van grof naar fijn, waarbij de beïnvloedbaarheid van de kosten afneemt,naarmate het bouwproces vordert.

Gedurende het ontwerpproces zal de opdrachtgever, op basis van gestructureerdeinformatie over de gevolgen van de wijzigingen, de eventuele opperv lakteconsequenties en de budgettaire gevolgen hiervan, voortdurend moeten wordengeïnformeerd. Een belangrijk onderdeel van de taak van de bouwprocesmanager.Binnen het huidige ontwerpproces zijn de verschillende adviseurs slecht in staat omgezamenlijk op basis van deze betrekkelijk abstracte discussies concepten teontwi kkelen.

Op basis van opgedane ervaringen kan worden gesteld dat sommige architecten,maar vooral de adviseurs voor installatietechniek niet goed in staat zijn om aandeze discussies deel te nemen, zonder zich direct te verliezen in m 3 lucht etc.Zi j zouden zich moeten ontwikkelen tot installatie architecten, die eengelijkwaardige partner zijn in di t ontwerpproces.Van architect en adviseur installatietechniek mag de opdrachtgever verwachten dat

zij ten tijde van het programma van eisen, dan wel in de structuurplanfase in staatzijn om tot conceptuele ontwerpuitgangspunten te komen, zonder direct te denkenin bouwmassa's en vormen.

Gezamenlijk met andere adviseurs (constructies en bouwfysica), begeleid door eenonafhankelijk bouwprocesmanager, kunnen conceptuele ontwerpuitgangspuntenworden ontwikkeld ten aanzien van bijvoorbeeld de gebouwomhulling en de opzetvan installaties. Gelijktijdig met de ontwikkeling van de gebouwomhulling wordenook aspecten als duurzaam- en energiezuinig ontwerpen gewogen.

131



Hierbij kunnen wel een rol spelen, bijvoorbeeld de situering van het gebouwen demogelijkheden van terreinontsluiting, de installatie opzet in relatie to t de bouw-fysische aspecten van de gevelopbouw, dimensionering van glasoppervlakten,standaardisering van installatie onderdelen, met daarnaast als oogmerk, eenminimalisering van de toepassing van installaties, uiteraard binnen verantwoorde

grenzen, waarbij aan het comfort van patiënten en medewerkers optimale aandachtwordt besteed.

Gebouwen en installaties zullen zodanig moeten worden ontwikkeld dat eenmaximaal flexibel gebouwconcept wordt ontwikkeld en dat tenminste wordt voldaanaan het gestelde comfort eisen tegen de laagste lifecycle kosten.

In dit stadium zou onderzocht kunnen worden of het eventueel mogelijk is, om to t

clustering van gelijksoortige ruimten binnen een gebouwdeel te komen, waarbijzowel in architectonische, installatietechnisch alsmede in constructieve zin op defunctie van dit bouwdeel kan worden ingespeeld waardoor de meest efficiënte

maatvoering, constructieopzet, gevelopbouw en installatie kunnen wordentoegepast.

Alle varianten moeten hierbij budgettair worden onderbouwd en door debouwprocesmanager op haalbaarheid worden getoetst.Uiteraard is uitvoerig overleg met de opdrachtgever in dit proces onontbeerlijk.

Deze gezamenlijke krachtsinspanning in een zeer vroeg stadium van het

ontwerpproces levert uiteindelijk een geïntegreerd en betaalbaar ontwerp op.In een vroegtijdig stadium wordt op basis van de aldus vastgesteldeuitgangspunten een budget per discipline en hiervan afgeleid per functie

vastgesteld waarvoor de desbetreffende adviseur de verantwoordelijkheid draagt.Gedurende het totale bouwproces zal door de bouwprocesmanager het ontwerphieraan worden getoetst en zo nodig worden bijgestuurd.

Pas nadat alle adviseurs de uitgangspunten als daadwerkelijk vertrekpunt hebbengeaccepteerd en bereid zijn de hieruit voortvloeiende consequenties in nauwesamenwerking uit te werken zal men een optimaal financieel haalbaar resultaatkunnen bereiken. In deze vorm van samenwerking moet men elkaar ook op zijnverantwoordelijkheden, alsmede op de planning, kunnen aanspreken.

Zelfheb

ikwel eens de wens uitgesproken om zover

tegaan

dat metopdracht-gever, architect en adviseurs, in afzondering, in een heel geconcentreerd kort-

durend proces tot een afgewogen ontwerp te komen.Alle ondersteunende disciplines moeten op de achterhand beschikbaar zijn voor hetuitwerken van deelplattegronden, concepten, details etc.

Nu word je te vaak geconfronteerd met overvolle agenda's van alle betrokkenen,waarbij je bij wijze van spreken al blij mag zijn dat het verslag tijdig verzonden is,voor de vergadering gelezen is en de afgesproken acties zijn afgehandeld, of dat

men elkaar tenminste geïnformeerd heeft waarom een actie is uitgevoerd of welkeinformatie ontbrak. Dit proces moet anders worden georganiseerd. Wellicht moetende mogelijkheden van het zogenaamde Fast Track Engineering worden onderzocht.

Voor renovatieprojecten geldt naast bovengenoemde opmerkingen ook, dat heelnadrukkelijk met de opdrachtgever moet worden besproken welke bouwdelen, welof niet of slechts ten dele in de renovatie worden betrokken.

132



Van de architect en adviseurs mag worden verlangd dat men tot reële voorstellenkomt, waarbij niet achteraf wordt vastgesteld dat men in ruimten is uitgegaan vansummiere bouwkundige aanpassingen, terwijl installatietechnisch to t vervangingvan alle installaties boven bijvoorbeeld plafonds of in wanden moet overgaan.

Uitvoerende partijenZeer bepalend voor het welslagen van het project is de aanbesteding.Het project kan tussentijds herhaalde malen op zijn financiële haalbaarheid zijngetoetst, als de aanbesteding niet slaagt, of indien er ten gevolge van deaanbesteding sterk bezuinigd moet worden, zijn alle inspanningen voor nietsgeweest.Bij langlopende ontwerpprocessen kunnen zich marktomstandigheden voordoen,die niet voorzien hadden kunnen worden, maar die vergaande budgettaire gevolgenkunnen hebben.De huidige overspannen bouwmarkt heeft aanbestedingsresultaten opgeleverd met

grote tot zeer grote overschrijdingen to t gevolg.

Voor ieder project zal steeds opnieuw moeten worden bezien welke contractvorm,mede gelet op de marktomstandigheden, het meest passen is.Individuele opdrachtgevers moeten in staat worden gesteld om anderecontractvormen toe te passen dan de nu veelal door de overheid voorgeschrevenonderhandse aanbesteding met voorselectie.

Contractvormen als bouwteam, design and construct, of zelfs het aanbieden opbasis van het total costs of ownership moeten worden onderzocht en zo mogelijk

toegepast.

Opdrachtgever zijn blijft onveranderd risico nemen. Het afdekken van deze risico'sop een vroeger moment moet mogelijk zijn, anderzijds moet hij zolang mogelijk

zelf het stuur in handen houden en de richting bepalen, zowel in het

ontwerpstadium als tijdens aanbesteding en uitvoering.

Te vroeg risico aan andere partijen overdragen levert een slechte uitgangspositieop en veelal een "te" hoge prijs.

133



Samenvattend

Leg de uitgangspunten in ieders belang in een zo vroeg mogelijk stadium zoduidelijk mogelijk vast en tracht bij het vaststellen van de bouw- eninstallatiekosten per bouwdeel enjof functie tot een zo evenwichtig mogelijkeverdeling te komen, zo nodig met een overheveling van bouwkosten naar

installatiekosten, of omgekeerd en neem deze uitgangspunten ook heelnadrukkelijk op in de contractuele kaders van architect en adviseurs.

Van de opdrachtgever mag worden verwacht dat hij zich realiseert dat nieuweconceptuele inzichten wellicht niet aansluiten bij de vigerende regelgeving en dat

voor de realisatie van het beoogde doel veel overleg en doorzettingsvermogenbenodigd is en dat hij vooral achter zijn ontwikkelde concept blijft staan.

Van de zijde van het Bouwcollege mag men verwachten dat zij open staat voor

nieuwe ontwikkelingen en bereid is tot een dialoog met opdrachtgever en zijnadviseurs zonder vooraf ingenomen stelling name.

Naast alle technische mogelijkheden kan door samenwerkingsverbanden wellichtworden bereikt dat gezamenlijk ruimtegebruik tot besparingen leidt. Besparingendie in voorkomende gevallen niet zouden moeten resulteren in een korting op detoegekende budgetten, maar aangewend zouden moeten worden om innovatievegebouwconcepten te kunnen realiseren, waarbij extra investeringen in gebouw of

techniek tot lagere exploitatiekosten kunnen leiden.Ontwerpende partijen zullen een nieuwe manier van ontwerpen moetenontwikkelen, waarbij een veel sterkere integratie in het ontwerpproces moet

worden nagestreefd.

134



REGIONALE CENTRA VOOR DEGEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG:

IDEOLOGIE OF WERKELIJKHEID

Ir.R.Bouwmeester



REGIONALE CENTRA VOOR DE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG:

IDEOLOGIE OF WERKELIJKHEID

Ir. R. Bouwmeester

InleidingWaar de ideologie voor de realisatie van de regionale centra voor de geestelijke gezondheidszorg was het realiseren van psychiatrische hulp op maat in een bewoondeomgeving, is dit op tal van plaatsen een aanbouw bij een bestaand ziekenhuis of eentroosteloze locatie op een achteraf industrieterrein geworden.De snellere toegankelijkheid voor de patiënt is zodoende maar ten dele gerealiseerd.De eigen identiteit van de centra, vooral die aan een bestaand ziekenhuis zijn gebouwd, is soms moeilijk. Zeker als i.v.m. veiligheid geen eigen ingang wordt verkre

gen. In plaats van regionale GGZ centra zijn het vaak mini APZ's geworden.

OrganisatieIn veel van de nieuw te bouwen centra moeten twee of zelfs drie verschillende orga

nisaties hun nieuwe thuis vinden. Vaak komen deze organisaties voor het eerst pasecht met elkaar in contact als wij beginnen te ontwerpen. Helaas is er nog steedsgeen sprake van een echte symbiose. Veelal worden deze centra dan ook gebouwdebestaande organisaties samengevoegd onder één dak. De typologie is die van eenradiale organisatie echter door locatiekeuze en koppelingen aan bestaande bouw hebbenze steeds een ander uiterlijk. Dat moet ook, zeker omdat de opdrachtgevers uit degezondheidszorg hun eigen typische variant gerealiseerd willen zien.

WorstelingDaar waar de overheid een regionaal centrum in financiële zin bestempelt als eenwoonvoorziening is deze dat in de praktijk zeker niet! Het 'woongedeelte' of liever dekliniek heeft hetzelfde voorzieningenniveau als een psychiatrisch ziekenhuis of eenpsychiatrische afdeling van een ziekenhuis. Gelukkig zijn de in de psychiatrie veelvoorkomende slaapzalen in de loop van het laatste decennium vervangen door

éénpersoonskamers. Waarbij ook het eigen sanitair een hot item vormt. De dreigingvan steeds meer ook lichamelijk hulpbehoevende psychiatrische patiënten maakt devraag naar individueel rolstoeltoegankelijk sanitair groot. Goede ventilatie van dezeruimten is belangrijk om de nieuwe klinieken niet tot muf ruikende instituten te latenverworden. De therapieafdelingen vragen vaak grote en dus ook hogere ruimten die

qua geluid goed geïsoleerd moeten zijn. Veel patiënten roken, wat pittige discussiesoplevert hoe ermee om te gaan. Verbieden heeft geen zin maar vrijstellen geeft on

herroepelijk problemen voor de installaties en hun capaciteit. Het is een voortdurende

worsteling tussen verdiepingshoogte en installatiepakketten, met name de lucht

behandeling. Goede oplossingen zijn naar mijn mening verticale schachten met gespreide luchtbehandelingskasten. Volledige luchtbehandeling is alleen nog maar haal

baar in de woonkamers en algemene gezamenlijke ruimten.

FlexibiliteitBouwkundig is die door de overheid gezocht in het vergroten van de zit-slaapkamers

van 8 m 2 naar 12 m 2 • Zo is de uitwisselbaarheid met kantoorruimten of de omwisselingvan één- naar twee persoonskamers snel te verwezenlijken. Het individuele sanitair

moet er helaas onder lijden. Tevens is het maken van wastafelaansluitingen in eenaantal kantoorruimten een extra investering.

137



Het behandelcentrum heeft twee verdiepingen. De begane

grond bevat het ambulant behandelcentrum, het meest pu

blieke deel van he t gebouw. In een U-vorm zijn hier recep-tie en administratie, spreek/ werkkamers en groepsruimtes

gerangschikt.

Op de verdieping bevindt zich het deeltijd-behandelcentrum.

Hier zijn de grote therapieruimtes: drama, expressie, ergo

therapie, psychomotorische therapie. Op de hoek is de grote

huiskamer met een terras aan de Galecopper Dijk. Dezeruimtes zijn de grootste in het complex; we hebben ze

daarom ook hoog gemaakt, met noorderlicht van boven zo-dat ze goed worden aangelicht; zo zijn de halfronde

shedkappen ontstaan.

De centrale gang vanuit het behandel-centrum loopt door in het verblijfshuis.Het bestaat uit twee langgerekte vo lu

mes die in een V-vorm zijn gekoppeld.De gesloten afdelingen zijn gekoppeldvia het separeerblok.De vier open afdelingen hebben woon

kamers op de begane grond en slaap-kamers op de verdieping die met eeninterne trap te bereiken zijn. De slaap-kamers hebben halfronde gebogen

dakvlakken, waardoor echte veilige zol-derkamers ontstaan met hoog inval

lend daglicht in de gangen.

Grootte 54 bedden, 22 plaatsenOpdrachtgever

Ontwerpjaren

Bouwjaren

Bruto oppervlak

Betrokken medewerkers

H. C. Rümkegroep, RIAGG Utrecht

1994

1995/1996

4.675 m2

ir Roelof Gortemaker, ir Ellen Bisschoff, W.]. Blom, Annekoos Littel,ing. F. Posthumus

139



Rijnaarde, Alphen aId Rijn

Een centrum voor GGZ op het grensvlak van woningbouw, utiliteitsbouw en groen inde nieuwbouwwijk Kerk en Zanen in Alphen aan den Rijn.De scheiding tussen verblijven en behandelen is in dit gebouw heel strikt aangegeven: het behandelcentrum is een wit gestuct kantoorgebouw; het verblijfshuis is eenplastische en aardse blokkendoos met veel groen.

In het verblijfscentrum is uiterste flexibiliteit betracht en veel aandacht gegeven aande persoonlijke levenssfeer doordat alle slaapkamers voorzien zijn van eigen sanitaire cellen.

Het behandelcentrum ligt met de langsgevellangs de Noorderkeerkring, een wijk

ontsluitingsweg. De hoofdentree bevindt zich

eveneens aan deze zijde. Het behandel

centrum is drie lagen hoog. Kolommen enbalken bevinden zich uitsluitend in de geveIzone, zodat een volledig vrije ruimte ont

staat, optimaal voor een flexibele indeling.In het gebouw zijn twee betonnen stabiliteit

kernen opge-nomen die plaats bieden aan

trappen, lift en sanitair.Functioneel bestaat het behandelcentrum ui t

twee delen: het individueel behandelcentrumen het groepsbehandel-huis.

De cliënten van het centrum worden in basisgroepen ingedeeld. Men komt 's ochtendsbijeen in de basisgroepsruimten aan de tuin

zijde. De basisgroepsruimtes zijn 'doosjes'

die in het gebouw geschoven zijn; zeer herkenbaar door de gekleurde, geknikte ge

vels en heel intiem door de indirecte belichting.

De meer specifieke hoge therapieruimten liggen op de tweede verdieping. Door dezescheiding zijn alle functies onafhankelijk van elkaar uitbreidbaar.

Het constructieprincipe is op de therapieverdieping een kwartslag gedraaid, de balkenlopen in de dwarsrichting. De vloeren liggen erop of hangen eronder, afhankelijk vande benodigde ruimte. Het individueel behandelhuis (spreek/werkkamers) bevindt zichop de eerste verdieping; het is heel open naar de omgeving.

Het verblijfshuis is bereikbaar via een

verbindingskas vanaf de hoofdentree.

Planten en aarde brengen de natuur inhe t gebouw. Het verblijfscentrum telt

slechts 36 bedden, 12 gesloten, 12

open en 12 pensionbedden. Maximaleflexibiliteit is vereist bij een zodanigkleine omvang.

Er is daarom een zorgvuldige functio

nele zonering toegepast: een midden

strook met woonkamers en tuinen, eenverkeers- strook, een zone met slaap

kamers, en helemaal aan de buitenkant de sanitaire cellen. De meest in

tieme ruimtes liggen, gesloten, aan debuitenzijde.

140



Van buitenaf oogt het verblijfscentrum daardoor afwerend, van binnen ademt het

intimiteit en veiligheid. De pensionbedden liggen op het dak, vormgegeven als mini-

appartementjes aan een galerij.

In dit gebouw is onze visie tot uitdrukking gebracht dat een mens gestimuleerd wordt

door de vele verschillende ruimtes binnen een gebouw; de geëigende vorm nodigt uit

tot een specifiek gebruik.

Totale capaciteit

Opdrachtgever

Ontwerpjaren

Bouwjaren

Bruto oppervlak


36 bedden, 26 plaatsenLangeveld Centrum voor Psychiatrie du Prie, Leiden1995

1996/ 1997

3.580 m2ir Roelof Gortemaker, ir. Ellen Bisschoff J. T. den Ouden,Annekoos Littel, ing . F. Posthumus

141



GGZ Friesland, Franeker

De Unit voor Intensieve Zorg is bedoeld voor chronische, schizofrene patiënten. Voorhen zijn er twee afdelingen met elk 10 bedden. Daarnaast is er een crisisafdeling met

8 bedden. Het centrale idee van de Unit voor Intensieve Zorg is een hiërarchie van

ruimten van openbare tot privé. Deze hiërarchie begint met de centrale wintertuin,

een gemeenschappelijk openbaar gebied dat functioneert als overgang naar de voor-

deuren van de zelfstandige units, leidt verder naar de woonruimten van de verschil-lende units, en eindigt met de eigen zit/ slaapkamers.

"Hoe meer ruimte hoe minder problemen";

De 28 zit/slaapkamers zijn verdeeld indrie bouwdelen, twee van 10 bedden in

tensieve zorg en een bouwdeel met 8crisisbedden. De woonkamers van de drie

units liggen aan de wintertuin.

Aan het einde van he t crisisblok liggen

de separeervoorzieningen die, evenals decrisisafdeling, zijn verbonden met de

teampost. In di t ui t twee lagen bestaandevolume bevinden zich op de begane grondde therapie- en recreatiefuncties en opde eerste verdieping de spreek-/werkka

mers en de administratie.

Vanwege de speciale doelgroep van bewoners (schizofrene patiënten) is heel langgediscussieerd over de mogelijkheden om extra ruimten te creëren binnen het plan.Ruimte die noodzakelijk gezien wordt om voldoende eigen leefruimte voor de bewo-

ner te bieden, alternatieve plekken om te zitten, te praten, te kijken.

Uiteindelijk is er voor gekozen om de leefruimte zo groot mogelijk te maken.

Overbodige gangruimte, sluisjes, etc. zijn zo veel mogelijk vermeden ten gunste van

een grote woonruimte met centraal daarin de pantry; een ruimte die op velerlei ma

nieren en naar eigen inzicht van bewoners en team ingedeeld kan worden.

Zowel de woonkamer als de slaapverdieping is deelbaar in twee verschillende sub

afdelingen. Dit geeft meer mogelijkheden aan het team om een gedifferentieerde

groep op te vangen.

142



Alle units hebben een eigen tuin, die bereikbaar is via schuifdeuren in de gevel van dewoonkamers. Daarnaast is er een gemeenschappelijke tuin, de centrale wintertuin.

Deze tuin is overkapt met een glasdak, zodat het een buitenruimte is die ook 's

winters benut kan worden, zodat het hele jaar door de bewoners een alternatief

geboden wordt in de verblijfplekken. De wintertuin functioneert ook als centraal plein

tussen de units, alle voordeuren van de units komen er op uit.

Grootte

Opdrachtgever

Ontwerpjaren

Bouwjaren

Bruto oppervlak


28 bedden

GGZ Friesland, Franeker

1998

2000

1.878 m2

ir Roelof Gortemaker Tara Reitsema B.Arch W.P.M. de Heer

ir M Algra

143



GGZ Centrum Duin- en Bollen Voorhout

Het langgerekte perceel met een ontsluiting aan de kopse zijde dat beschikbaar wasvoor het GGZ centrum maakte een bijzondere oplossing noodzakelijk.

Een centrum voor GGZ kent vrijwel altijd een sterstructuur met één centrale ingang.

Voor de organisatie van het centrum zou het hoogst ongelukkig zijn als die centrale

ingang aan de kop van een langgerekt gebouw zou liggen. Looplijnen zouden te langworden en de flexibiliteit zou verminderd worden.

Daarom is gekozen het gebouw binnenstebuiten op het terrein te leggen, met decentrale ingang letterlijk in het midden.

De 'voorgevels' van het gebouw zijn naar het binnengebied gekeerd in plaats van

naar de buitenzijde, waar straks toch louter achtertuinen zijn. De 'omkering' van het

gebouw geeft het binnengebied een semi-openbaar karakter. Bezoekers komen viaeen hellend plein de centrale ingang op de eerste verdieping binnen. De platte dakenvan de begane grondlagen fungeren deels ook als tuin/terras voor de open unit; één

gesloten en twee halfopen patio's in he t binnengebied worden gebruikt als tuin bij dedrie op de begane grond gelegen units.

Individueel behandelhuis

Centrale ingang

De receptie en de hoofdingangzijn in het behandelhuis, op deeerste verdieping, bereikbaar viahet hellende plein. Door een videmet open trap en lift is vanuit

de receptie toezicht op de (ge

sloten) ingang op de begane

grond, welke door personeel envaste deelnemers van het dag

programma worden gebruikt.

Deze hoeven niet door het ge

bouw te zwerven: de grote tuin

kamer van het dagprogramma

bevindt zich aangrenzend aan dehal op de begane grond, bij dedoorgang naar het verbli jfs

cluster.

De centrale ingang ligt midden in het individueel behandelhuis, op de eerste verdie

ping. Aan de ene zijde van de ingang liggen de werkruimtes van de volwassenenzorg,aan de andere zijde de jeugdzorg, de ouderenzorg en he t management. De jeugdzorg

heeft een eigen wachtruimte en een spelkamer met een eigen buitenterras, waardoor

een enigszins besloten, veilige sfeer kan worden gecreëerd voor de jeugd, binnen het

totale complex.

144



Groepsbehandelhuis

Op de begane grond van het behandelhuis ligt het

groepsbehandelhuis met basisgroepsruimtes aande binnenzijde en therapieruimtes aan de buiten

zijde. Elke basisgroepsruimte heeft een pantry, eenkleine buitenruimte en een eigen multifunctionele

therapieruimte.

Eén grote, centrale basisgroepsruimte heeft een

huiskamerfunctie voor alle deelnemers aan he t

dagprogramma. Dit is een open café-achtige ruimte

geworden, op de grens van he t behandelhuis enhet verblijfscluster, zodat de ruimte ook door de

inwonenden 's avonds en in het weekeinde kan worden gebruikt. De PMT-zaalligt aanhet einde van het groepsbehandelhuis, zodat hier gebruik gemaakt kan worden van

de dubbele hoogte.

Eveneens ligt op de begane grond driekwart van he t verblijfscluster, verbonden met

het groepsbehandelhuis onder de hellingbaan door, zodat er in het brede contactvlak

veel gezamenlijke functies kunnen worden gesitueerd.

Opdrachtgever Stichting LangeveldBruto oppervlak 5.000 m2

Betrokken medewerkers ir Roelof Gortemaker ir Ellen Bisschoff ir Kristel van Genugten

)) kesteloo ir M. Algra

145



RCGGz Veldhoven

Het regionale centrum voor geestelijke gezondheidszorg te Veldhoven heeft na uitge

breide locatiestudies een plek gekregen aan de achterzijde van het Sint Joseph ziekenhuis te Veldhoven. Het nieuw te ontwikkelen centrum is een samengaan van deGGZ Eindhoven en de bestaande psychiatrische kliniek van het Sint Joseph ziekenhuis te Veldhoven. De symbiose van deze twee organisaties beperkt zich tot de secre

tariaten en de vergaderruimten.

De secretariaten en wachtgebieden komen prominent in de nieuw te bouwen

conferentiehal te liggen.

Het RCGGzV krijgt hiermee geen eigen ingang maar kan via de hoofdingang van het

bestaande ziekenhuis worden bereikt. Het centrum is qua vorm en materialisatie

bewust anders dan het bestaande ziekenhuis . Dit geeft het centrum zijn eigen identi

teit. Rode keramische tegels en antraciet-kleurige baksteen zal het centrum doenafsteken bij de witte kalkzandstenen huid van het bestaande Sint Joseph ziekenhuis.

Ook dit centrum kenmerkt zich door eenbehandelhuis op de eerste verdieping en

een verblijfshuis op de begane grond. Hetbehandelhuis is opgesplitst in een deeltijd

behandelgedeelte voor therapeutische behandelingen en een ambulant behandelcentrum voor screening. Centraal zijn degemeenschappelijke ruimten als woon-ka

mers vergaderruimten en personeels-ruim

ten te vinden.

Het verblijfscentrum bevat twee afdelin

gen en een separeerunit. De separeer is

centraal geplaatst zodat overzicht doorpersoneel is gewaarborgd. De gesloten afdeling is zo opgezet dat in ieder geval twee

extra zit/slaapkamers als prikkelarme kamers bij de separeerunit kunnen wordengetrokken. Op termijn kunnen di t nog twee extra kamers worden. De extra bredegang zorgt ervoor dat niet de hele gesloten afdeling in geval van onrust moet worden

afgesloten. Er is gekozen voor sanitair per twee kamers opdat dit rolstoeltoegankelijk

kan zijn.

De open afdeling heeft gemeenschappelijk sanitair. Dit om therapeutische redenen.

De centraal gelegen woonkamers zijn door te koppelen. Zo kan een grote woonkamer

ontstaan.

146



-----_._-_ . _ - - ~

,"",V

lHiMW:!VOf!4bq'll'If,tohd

L _ ~ ___ .... _ _ ___________________________ _

De voor de hand liggende radiale organisatiestructuur is zo compact mogelijk uitge-

voerd. Dit heeft geresulteerd in een hoefijzervormig gebouw. De ingang ligt op de top

van het hoefijzer en is over twee verdiepingen aangesloten op een verbinding met het

nieuwe centraal overdekte plein van het ziekenhuis.

Om de gangen niet to t lange en saaie ruimten te laten verwor-

den is gekozen ze gebogen te maken en is er veel licht vanaf

het dak toegelaten. Door de plaatselijke verruiming van degangen kunnen extra functies als wachten en koffieplekken ont-

staan.

Door de financiële druk op het project is gekozen voor een zo laag mogel ijke verdiepings-hoogte en daar waar mogelijk geen plafonds. Dit maakt het gebouw wel iets minder

flexibel aangezien later niet op de verdiepingshoogte van he t naastliggendeziekenhuis kan worden aangesloten. Om te voorkomen dat de luchtkanalen van deluchtbehandelingsinstallatie niet boven de gangplafonds passen is ernaar gestreeft

installaties verticaal te koppelen met de bovenverdieping. Alleen het centrale ge-

deelte heeft ruimten met zowel afzuiglucht als toevoerlucht en moeten verticaal wor-

den getransporteerd. Voor dit deel van de installatie is een kleine techniekruimte

gereserveerd. Voor de twee uiteinden worden de afzuigkanalen verzameld op de eer-

ste verdieping en daarna op vier plaatsen door dakventilatoren afgezogen.

Bij de constructieve opzet is afgeweken van de flexibele skeletstructuren. Vanwegede kosten is gekozen voor dragende gevels en gangwanden . Door de vorm zijn

stabiliteitswanden niet meer nodig . Om geluidstechnische en brandtechnische rede-

nen zijn de vloeren en het dak uitgevoerd in betonnen breedplaatvloeren.

147



Totale capaciteit

Opdrachtgever

Ontwerpjaren

Bouwjaren

Bruto oppervlak


Ir . R. Bouwmeester

24 bedden, 20 plaatsen

Sint Joseph ziekenhuis Veldhoven2000/2001

2678 m2

ir Roelof Gortemaker, ir Rob Bouwmeester Wim de Heer

ir Maurits Algra

De Jong Gortemaker architecten en ingenieursGouda 10-01-2001

148



INSTALLATIETECHNISCHE ONTWIKKELINGEN

IN DE VERPLEEGHUISBOUW

I r R.J. van Luijk



INSTALLATIETECHNISCHE ONTWIKKELINGEN

IN DE VERPLEEGHUISBOUW

Ir RJ. van Luijk

InleidingTen gevolge van technologische ontwikkelingen alsmede ontwikkelingen op het

gebied van zorgvisie is de gezondheidszorg voortdurend aan veranderingen onderhevig.Op het gebied van technische installaties in verpleeghuizen is in de afgelopenjaren een aantal ontwikkelingen geweest waarvan er in de volgende paragrafenenkele zullen worden behandeld.

Toepassing van koeling in Verpleeghuizen

Traditioneel worden verpleeghuizen voorzien van een mechanisch ventilatiesys

teem. In de richtlijnen van het CBZ wordt het aanbrengen van een ventilatie-voorziening in het midden gelaten maar worden, indien mechanische ventilatiewordt toegepast, wel richtlijnen gegeven voor het te hanteren ventilatievoud.In de praktijk is in vrijwel alle verpleeghuizen sprake van gebalanceerde ventilatie.In medische publicaties is aangegeven dat er een aantoonbaar verband is tussenhet sterftecijfer van verpleeghuispatiënten en een extreme buitentemperatuur.

Onderstaande tabel is overgenomen ui t he t Nederlands Tijdschri ft voor Geneeskunde d.d. 8november 1997.

Temperatuur Sterfte (sterfgevallen/

(in 0C) 1000 persoons-weken)

0 - 49 864

50 - 99 800

10 0 - 149 756

150 - 1 99 709

200 - 24 9 762

250 - 29 9 1060

Totaal 7,78

De weergegeven tabel is slechts een korte samenvatting van het onderzoek. Ge

noemde publicatie behandelt een veelvoud van gerelateerde onderzoeksresultaten zoals het sterftecijfer van de Nederlandse bevolking in algemene zin en despecificatie van het sterftecijfer naar ziektebeeld, geslacht en leeftijd.In algemene zin kan gesteld worden dat vrouwen kwetsbaarder zijn dan mannenen dat patiënten met psycho-geriatrische aandoeningen en patiënten met deziekte van Parkinson een hogere sterfte hadden.Er is geen duidelijke relatie gebleken tussen oversterfte en leeftijd.Veel verpleeghuizen trachten, bij gebrek aan koeling, de omstandigheden te verzachten door het dak van het gebouw te besproeien met leidingwater of doorextra voedingssupplementen te verstrekken zoals druivensuiker.Los van de bijkomende effecten van deze maatregelen zoals watergebruik en

personele consequenties is het bereikte resultaat minimaal.Diverse instellingen hebben derhalve in de afgelopen jaren zelf hun maatregelengetroffen om de ruimtetemperatuur te beperken.

151



Enkele voorbeelden, in toenemende mate van comfort, hiervan zijn:

• Het aanschaffen van een beperkt aantal mobiele ruimtekoelers, inzetbaar op de mees tkritische locaties (Verpleeghuis Sonnevanck te Harderwijk)

• Het aanbrengen van een koelinstallatie d.m.v. ventilator-convectoren in de huiska -mers (Verpleeghuis Regina Pacis te Arnhem)

• Het voorzien van een koel batter ij in de centrale luchtbehandelingskast en he taanbrengen van additionele koeling d.m.v. ventilator-convectoren in de huiskamer s(Verpleeghuis Hannie Dekhuizen te Rotterdam)

Het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen biedt in de bouwmaatstaven (mei1997) de opening voor het toepassen van koeling maar is hierin nog wel ergvoorzichtig. Bij de realisatie van nieuwbouw wordt door het college geadviseerdterughoudend te zijn met de toepassing van koeling en primair uit te gaan vaneen bouwfysisch goede gebouwopzet.In de budgetten zoals opgenomen in de bouwkostennota van het CBZ is geenpost opgenomen voor het aanbrengen van koeling. Het heden ten dage

opnemen van koeling in het installatieontwerp gaat derhalve ten koste van andere zaken. Momenteel wordt door derden een onderzoek uitgevoerd naar het

opnemen van koeling in verpleeghuizen in de bouwmaatstaven en het opnemenvan extra budget in de bouwkostennota.

Ter indicatie van de extra kosten welke het aanbrengen van koeling met zichmeebrengt moet gerekend worden met een bedrag van fl 22,- exclusief BTW perm2 BVO. (Elseviers installatietechnische kostenkengetallen 2000)Uitgangspunt hierbij is een aanwezige luchtbehandelingsinstallatie met geïsoleerde toevoerkanalen. De extra kosten bestaan uit een koelaggregaat met koel batterij in de luchtbehandelingskast. Het toegepaste systeem betreft een normaletopkoeling op basis van directe expansie. Een gekoeld watersysteem is iets duur

der.

Bestrijding van legionella

Legionella bacteriën zijn de veroorzakers van legionellose, de zogenaamde vete

ranenziekte. Deze bacterien komen wijd verbreid voor in oppervlaktewater. Besmetting met legionella geschiedt middels het inademen van aerosolen van wate r met legionella bacteriën.Leidingwater zoals geleverd door het waterleidingbedrijf bevat vrijwel altijd zeerkleine hoeveelheid legionella bacteriën welke in principe geen besmettingsgevaaropleveren.Bij temperaturen boven 20°C echter treedt groei op van het aantal bacteriënwaarmee potentiële risico's ontstaan.In principe geldt voor het groeien afsterfgedrag van legionella de volgende ta

bel (1550 55)

Temperatuurqebied Groei- en afsterfqedraq

o - 20 °C aanwezigheid

20 - 25 °C langzame uitgroei

25 - 30 °C snelle uitgroei

30 - 40 °C optimale uitgroei

40 - 45 °C snelle uitgroei

45 - 50 °C langzame uitgroei50 - 60°C langzame decimering

>60°C snelle decimering

152



Historisch overzicht:

1976 Eerste gevallen van legionellose bekend door besmetting van een aantaloorlogsveteranen in een hotel te Philadelphia.

1986 Rapport van de gezondheidsraad inzake legionellaprevent ie.

Voornaamste conclusies:

• Risico's bij tapwatertemperaturen < 60°C• Extra risico voor kwetsbare groepen zoals ziekenhuispatiënten• Noodzaak tot inzicht verwerven in aantal ziektegevallen

1990 Legionellose aangifteplichtige infectieziekte1994 Europese surveillance

• Inventarisatie en registratie van aantal ziektegevallen1997 Problemen in de gezondheidszorg

• Legionella aantroffen in de koudwaterleiding van een kliniek• Enkele circulaires van de gezondheidsraad inzake preventie

2000 Epidemie te Bovenkarspel

In de periode to t 1999 was het gevaar van legionella bekend en werd door dezichzelf respecterende instalatieontwerper tenminste rekening gehouden met devolgende ontwerpaspecten :• Tapwater aanvoertemperatuur > 60°C• Circulatie retour >60°C• Leidinglengte tussen circulatieleiding en tappunt zo kort mogelijk « Sm)

Het drama te Bovenkarspel heeft in een klap iedereen alert gemaakt op het feit

dat bovengenoemde ontwerpaspecten inderdaad belangrij k zijn, maar dat er nogveel meer factoren zijn welke bij het op verantwoorde wijze beheersen van delegionellapopulatie van belang zijn.

Een aantal van deze factoren is:

• Legionellagroei na thermostat ische mengventielenHierbij wordt legionellavrij warm tapwater gemengd met koud tapwater waarinzich kleine populaties legionella bevinden. De mengtemperatuur is een uitste-

kend klimaat voor legionellagroei.

• Aanwezigheid van biof ilms in leidingenDoor de aanwezigheid van biofilms in leidingsystemen onstaat een hardnekki-

ge voedingsbodem voor legionella. Spoelen van leidingen welke periodiek wa-te r onder 60°C bevatten is hierbij niet altijd effectief.

• Voorkoming van hot-spots in koudwaterleidingenWater in koudwaterleidingen wordt in schachten en techniekruimten vaak op-gewarmd tot gunstige groeitemperaturen voor legionella.

• Optreden van aerosolen bij andere bronnen dan douchesBijvoorbeeld tuinslangen, fonteinen etc.

Technische voorzieningen ten behoeve van het afdoden van de populatie legio-nellaLos van een verantwoord leidingtechnisch ontwerp waarin alle bovengenoemde

aspecten zijn meegenomen is er een aantal installatietechnische voorzieningenwelke tot doel hebben de legionella bacteriën in het leidingwater in afdoendemate te doden.

153



Enkele voorbeelden hiervan zijn:

• TapwaterpasteurisatieIndien een installatie om redenen van bedrijfsvoering toch gebruik maakt van(centrale) thermostatische mengventielen bijvoorbeeld om verbranding tevoorkomen in een gevangenis of zorginstelling kan gebruik worden gemaakt

van tapwaterpasteurisatie. Het water wordt hierbij eerst verhit tot boven 60 Cen vervolgens afgekoeld tot de gewenste bedrijfstemperatuur. Dit water is,mits de verblijf ijd in het temperatuurregime > 60°C lang genoeg is, geheellegionellavrij .In principe geldt deze methode als zeer betrouwbaar. Het risico van deze met-

hode is dat bij uitval van de pasteurisatie installatie, zich overal in het leidingsysteem kolonievorming voor kan doen waarbij het gehele leidingsysteemgespoeld moet worden.

• UV desinfectieDoor het belichten van het leidingwater met een sterke UV lamp worden inprincipe alle bacteriën gedood. Het gevaar van deze methode is dat zich in het

leidingwater stofdeeltjes bevinden waarachter zich legionella bacteriën "ver-

schuilen". Een UV desinfectie doodt in principe 99,9% van de bacterien. Ditlijkt een heel hoog percentage maar feitelijk houdt dit in dat zich achter deUV-installatie groei van legionella kolonies kan voordoen.Het gebruik van een UV-installatie alleen is derhalve onvoldoende.

• Chemische desinfectieDoor centraal chemicaliën in het tapwater te doseren, bijvoorbeeld chloor, enalle leidingen te spoelen worden in principe alle bacteriën gedood. Deze met-

hode moet eerder gezien worden in het kader van een noodoplossing bij geconstateerde problemen dan als een continue oplossing.

Als reactie op de epidemie te Bovenkarspel is in sneltreinvaart een stuk regelgeving op gang gekomen. Het wettelijk kader hiervoor is in eerste instantie weergegeven in de Tijdelijke Regeling Legionella Preventie in Leidingwater (gepubliceerd in de Staatscourant van oktober 2000).

De kernpunten van deze regeling zijn als volgt:

• Leidingwater dat op een dusdanige wijze op tappunten te r beschikking komt

dat aerosolen vrij komen dient een concentratie van minder dan 50 kVe (ko-

lonie vormende eenheden) per liter te bevatten.• De eigenaar van een collectieve watervoorziening enjof een collectief leiding

net voert een risicoanalyse ui t mbt legionella. Deze dient binnen 6 maandenna publicatie van de regeling beschikbaar te zijn.

• Indien uit het voorgaande punt blijkt dat er een risico is dat niet wordt

voldaan aan het eerste punt, dient een beheersplan te worden opgesteld met

daarin aangegeven de getroffen maatregelen om de risico's te elimineren.

Ter ondersteuning van het volgen van de voorschriften zoals genoemd inde regeling zijn de volgende instrumenten beschikbaar:

• 1550 publicatie 55.1Handleiding legionella preventie (oktober 2000)

• Modelbeheersplan legionella (VROM april 2000)

154



Acties voor 2001

Zoals ui t de termijn die genoemd wordt in de tijdelijke regeling blijkt dient iederezorginstelling in april 2001 te beschikken over een afgeronde risico-inventarisatieen beheersplan. Uit een recent gehouden NVTG enquete blijkt dat er op di t vlaknog voldoende werk ligt, ca 30% van de instellingen heeft de risico inventarisatiegereed, een volgende 30% is hiermee bezig en de rest moet nog beginnen.Het is hierbij raadzaam om eerst voldoende inhoudelijke kennis op te bouwenomtrent legionella.

Energiebewust bouwen

Meerjarenafspraak voor energiebesparingMedio 1995 is door een groot aantal instellingen in de gezondheidszorg een convenant ondertekend voor het streven naar een energiebesparing van 30% in het

jaar 2000 met het jaar 1989 als referentie. Andere partijen hierin waren de mi-

nisteries van EZ en VROM, de Novem en de respectievelijke zorgfederaties.

De meerjarenafspraak is geen harde commitment maar moet eerder gezien wor-

den als een gentlemen's agreement tussen de diverse partijen waarbij van overheidswege financiele en procedurele steun is toegezegd en van de instellingenzoals aangegeven een inspanning werd verwacht om de genoemde 30% energiebesparing te realiseren, hierbij ondersteund door een door de instelling aan tedragen bedrijfsenergieplan.

Dit bedrijfsenergieplan diende te worden goedgekeurd door Novem voor juni

1997. De rol van de Novem was behalve een stuk voorlichting en het beoordelenvan de bedrijfsenergieplannen, het bijhouden van de jaarlijkse cijfers ten behoeve van monitoring van de resultaten.De einddatum van de meerjaren afspraak is inmiddels verstreken en de balanskan voorzichtig worden opgemaakt.Met nadruk wordt hierbij het woord voorzichtig gebruikt omdat de gegevens over2000 nog niet zijn verwerkt door Novem.

Voor de verpleeghuizen gelden de volgende getallen:

• Beoogde besparing in 2000 op grond van de bedrij fsenergieplannen : 15%

• Gerealiseerde besparing tm 1999 op basis van rapportage: 8%

• Te realiseren over 2000 op grond van de bedrij fsenergieplannen : 5%

Zoals bovenstaande getallen aangeven wordt allereerst de beoogde 30% besparing in de verste verte niet behaald. Ook de geprognotiseerde waarde van 15%

blijkt te optimistisch ingeschat.Voor dit tegenvallende resultaat zijn diverse redenen aan te geven.In de eerste plaats is er sprake van een toegenomen energieverbruik ten gevolge van een toename in het gebruik van elektrische apparatuur zoals computers,printers etc.Tevens is ten gevolge van de wet op de privacy het aantal meerbedskamers inde instellingen teruggebracht naar éénbedskamers waardoor eveneens de hoeveelheid apparatuur is toegenomen.In de tweede plaats is het energieverbruik toegenomen vanwege comfortverbe-

tering. Topkoeling behoort de laatste jaren tot de standaardinstallaties in een

verpleeghuis.Ten derde is een aantal in de bedrijfsenergieplannen vermelde energiebesparende maatregelen in het geheel niet of later gerealiseerd.

155



Ten gevolge van fusies, reorganisaties en bouwprocedures die langer duren danverwacht treedt uitstel dan wel afstel op van projecten waarin energiebesparende maatregelen waren geïntegreerd. Een sprekend voorbeeld hiervan is het ver-

vangen van enkel glas door dubbel glas, een maatregel die doorgaans uitsluitendwordt uitgevoerd bij algehele renovatieprojecten.

Een aantal energiebesparende maatregelen is na goedkeuring van het bedrijfsenergieplan verder uitgewerkt en in tweede instantie niet uitgevoerd vanwege derelatief hoge investeringen dan wel een tegenvallende terugverdientijd.

De maatregelen welke het meest in de bedrijfsenergieplannen worden

genoemd zijn:

• vervangen van gloeilampen door PLj5L lampen• toepassen van hoogfrequent voorschakelapparatuur• organiseren van motivatiecampagnes• isoleren van daken• HR ketel toepassen• waterbesparende douchekoppen plaatsen• isoleren van CV appendages• registratie en beoordeling van het energiegebruik• toepassen van thermosstatische radiatorknoppen• isoleren van wanden

Met het verstrijken van de einddatum van de meerjarenafspraak rijst de vraag;hoe verder?Vast staat in ieder geval dat er binnen de zorginstellingen nog voldoende besparingsmogelijkheden zijn, maar dat deze om allerlei redenen tot op heden nogniet zijn benut.

Derhalve bestaat bij de ministeries van VROM en EZ de intentie om de MJA eenvervolg te geven. Hierover worden momenteel gesprekken gevoerd met de betrokken partijen.De insteek van de geprolongeerde MJA Zorg wijkt enigszins af van de oorspronkelijke MJA.

In plaats van allerlei denkbare technische energiebesparende maatregelen zal hde nieuwe MJA de nadruk worden gelegd op de volgende onderwerpen:

• Duurzame energieBijvoorbeeld koudeopslag, thermische zonne-energie en PV systemen

• Energiezorgsystemen

Het borgen van energiezorg in de bedrijfsvoering onder meer door registratieen opname van een energieparagraaf in het jaarverslag

• Deelname door verzorgingshuizenVeel verpleeghuizen fuseren met verzorgingshuizen. Bovendien is de vraagnaar flexibiliteit steeds groter.

De intentie van de betrokken partijen is om voor de zomer van 2001 de nieuwedoelstellingen te formuleren.

156



Voorbeeldproject voor energiebewust bouwen,

De Reijshoeve te Tilburg

Een goed voorbeeld van energiezuinige nieuwbouw betreft Integraal Zorgcentrum De Reijshoeve te Tilburg.Dit complex dat medio 2000 in gebruik is genomen bestaat uit 73 seniorenwo

ningen, 132 verzorgingsplaatsen en 30 verpleegbedden. Het is gebouwd in samenwerking tussen Stichting Het RK Gasthuis en woningstichting Wonen MiddenBrabant beide te Tilburg.Door van meet af aan rekening te houden met het energiegebruik is een gebouwgerealiseerd met een energie prestatie coëfficiënt die 50% onder de nieuwbouwnorm ligt.

Hiervoor is een gebalanceerd pakket van energiebesparende maatregelen geko-zen waarvan hieronder een overzicht:

Maatregelen Besparing Besparing Besparing SPOT

Warmte Elektriciteit Totaal [jaar]

[GJ/jaar] [kWh/jaar] Cumulatief

Referentie 13%

HR++ qlas Uraam=l 4 1306 27% 2

Verbeterde isolatie gebouw- 299 31% 5schil u=o 3

Drievoudig glas U=O 7 57 32% >20

Gebalanceerde ventilatie 3025 138351 39% 2Dubbele kierdicht ing en WTW

HF verlichting, daglichtrege- 93900 46% 1lingVeeqpulsschakelinq

Zonneboilers 309 18

Totaal: 4996 -44451 50% 3,7

(Bron : Novem publicatie DV1.3.194)

Als referentie is aangehouden een gebouw dat aan het bouwbesluit en overigevoorschriften voldoet. Door de aanwezigheid van stadsverwarming was het start

punt (-13%) relatief gunstig.

De weergegeven terugverdientijd (SPOT) is inclusief reguliere subsidieregelingendoch exclusief een extra bijdrage van de provincie Brabant.De terugverdientijd is voorts gebaseerd op een meerinvestering ten opzichte van

de referentie.Het gebouw is op di t moment nog te kort in gebruik om een oordeel te vellenover het daadwerkelijke energiegebruik.Ook op andere vlakken is De Reijshoeve een voorbeeld van een integrale benadering van de technische installaties. Zo is bijvoorbeeld het gehele complex voor

zien van een telefooncentrale waarbij de gesprekskosten door de beheerder zelfaan de bewoners worden gefactureerd. Dit heeft als voordeel dat binnen het complex zonder kosten gebeld kan worden. Bovendien maakt de sociale alarmeringin woningen en verzorging gebruik van de telefoonbekabeling waarmee de kosten voor een aparte bekabeling bespaard zijn.

Literatuur:

Toegenomen sterfte van verpleeghuispatienten bij extreme buitentemperatuur; toename groter bghitte dan bij koude, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 8 november 1997;

1SS0 publicatie 55.1 Handleiding legionella preventie in leidingwater, oktober 2000;Modelbeheersplan Legionella-preventie in leidingwater, VROM april 2000;

Novem publicatie DV1.3.194; Energiezuinige nieuwbouw, Zorgcentrum Reijshoeve.

157



VERPLEEGHUISZORG, GEESTELIJKE GEZONDHEIDS-ZORG EN VERSTANDELIJK GEHANDICAPTENZORGIN BEWEGING

Drs. J.J.M. Vijverberg



VERPLEEGHUISZORG, GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG EN

VERSTANDELIJK GEHANDICAPTENZORG IN BEWEGING

Drs. J.J.M. Vijverberg

Plaatsvervangend hoofd afdeling Bouwzaken

College bouw ziekenhuisvoorzieningen

Voor een goed begrip van de nieuwste vormen van huisvesting van de verpleeghuis

zorg, de geestelijke gezondheidszorg en de verstandelijke gehandicaptenzorg is het

nodig te weten, hoe de zorg zich in die sectoren de afgelopen decennia heeft ontwik

keld, en welke beleidsuitgangspunten aan het moderne bouwen in deze drie sectorenten grondslag liggen,

Voortgekomen uit de ziekenhuiszorg, was het verpleeghuis 25 jaar geleden nog eenrelatief nieuwe zorgvoorziening. Het verpleeghuis had in die tijd in bijna alle gevallen

een ziekenhuisstructuur. Afdelingen in he t verpleeghuis hadden een zusterpost, zes-en vierbeds-patiëntenkamers, centraal sanitair en meestal slechts één huiskamer per

30 patiënten. In die tijd waren begrippen als woonareaal en woonkwaliteit in de sec-tor van de verpleeghuiszorg nog nauwelijks bekend.De geestelijke gezondheidszorg en de verstandelijk gehandicaptenzorg hebben eenveel langere geschiedenis dan de verpleeghuiszorg. Ik beperk me to t de nieuwe ge-schiedenis van beide zorgsectoren. Het is zo'n 25 jaar geleden, dat de psychiatrie enverstandelijk gehandicaptenzorg in beweging raakten en de zorginhoudelijke ver

nieuwing in gang werd gezet. 25 jaar geleden was het overigens in de psychiatrie ende verstandelijk gehandicaptenzorg met de huisvesting van patiënten en bewoners

vaak nog droevig gesteld. Instellingen waren gevestigd op grote gestichtsterreinen,

in veel gevallen vlak achter de duinen of ver weg aan een spoorlijn in de bossen. Zefunctioneerden als kleine geïsoleerde maatschappijen. Een bestand van 800 to t 1.000

patiënten of bewoners per instelling was in die tijd nog heel gewoon. De patiënten enbewoners waren in bijna alle gevallen ondergebracht in grote paviljoens. Die pavil

joens herbergden vaak zo'n 60 patiënten of bewoners. Slaapzalen van 10 bedden of

meer vormden geen uitzondering. De institutionele zorg van die tijd hechtte weinig of

geen belang aan de privacy.

In de afgelopen 25 jaar heeft de zorg in de onderhavige drie sectoren een stormach

tige ontwikkeling doorgemaakt. Veranderende opvattingen over behandelen, verple

gen, verzorgen en begeleiden waren aanleiding om zowel voor de verpleeghuiszorgals de geestelijke gezondheidszorg en verstandelijk gehandicaptenzorg nieuwe

huisvestingsconcepten te ontwikkelen. Vanwege het tempo, waarin de zorginhoudelijkeopvattingen veranderden hadden nieuwe huisvestingsconcepten slechts een beperkte

levensduur. Voorzieningen van slechts zo'n tien of twaalf jaar oud werden daarom alsnel als functioneel verouderd bestempeld.Aan de hand van de belangrijkste recente beleidsnota's van de rijksoverheid wil ik

schetsen welke ontwikkelingen zich thans in de drie onderhavige zorgsectoren voor

doen en wil ik vooruitblikken op te verwachten toekomstige ontwikkelingen. Aan dehand van beschrijvingen van een aantal concrete projecten wil ik vervolgens inzichte

lijk maken, hoe het beleid van modernisering, herstructurering en deconcentratie inde verpleeghuiszorg, de geestelijke gezondheidszorg en verstandelijk gehandicapten

zorg tot uitvoering wordt gebracht. Tenslotte zal ik aandacht besteden aan de ontwik

kelingen op het terrein van de weten regelgeving. Deregulering en vereenvoudigdetoestemmingsprocedures dragen ertoe bij, dat de modernisering en herstructurering

in de drie zorgsectoren in snel tempo gestalte krijgt.

161



Modernisering van de verpleeghuiszorg

In de beleidsbrief Modernisering Ouderenzorg van september 1995 beschreef het

toenmalige kabinet in grote lijnen de gewenste en toekomstige structuur van en ont

wikkelingen in de organisatie van de ouderenzorg. De beleidsbrief verschafte inzicht

in de door het kabinet voorgestane verhouding tussen intra-, semi- en extramurale

zorg alsmede inzicht in de patiëntencategorieën van de afzonderlijke voorzieningen in

de ouderenzorgsector.Het "landelijk sectoraal beleidstoetsingskader voor de sector verpleeghuizen" vanapril 1996 vormt de vertaling van de beleidsbrief Modernisering Ouderenzorg naar depraktijk.

In het beleidstoetsingskader wordt onder meer geschetst, dat verpleeghuizen zichmoeten gaan toeleggen op verpleging en verzorging van 24-uur zorg behoevende somatisch zieken, revalidatie patiënten, gedragsgestoorde psychogeriatrische patiën

ten en psychogeriatrische patiënten met complexe en intensieve zorgvragen. Tevenshebben verpleeghuizen een functie voor de verpleging van meer specifieke patiënten

categorieën zoals CVA-, Aids- Korsakov-, beademingspat iënten, jeugdige somatischepatiënten en jeugdige psychogeriatrische patiënten, Chorea van Huntingtonpatiënten,

terminale zorg, patiënten met een niet aangeboren hersen letsel engerontopsychiatrische patiënten . Daarnaast heeft het verpleeghuis ook functies tenbehoeve van de zogenaamde ziekenhuisverplaatste zorg.Alle overige patiëntencategorieën die to t voor kort nog in het verpleeghuis warenopgenomen, moeten zoveel mogelijk in de thuissituatie worden verzorgd en ver

pleegd, in een verzorgingshuis worden opgenomen of worden opgenomen in eenzogenaamde verpleegunit.

Het beleidstoetsingskader bevatte tevens een aantal concrete richtlijnen voor de opzet van nieuwe verpleeghuizen:• een verpleeghuis dient bij voorkeur een gecombineerd verpleeghuis te zijn;

• elk verpleeghuis moet bij voorkeur over een afdeling dagbehandeling beschikken;• renovaties van verpleeghuizen kunnen voor het eerst na 20 jaar worden toege

staan;

• vervangende nieuwbouw is in principe toegestaan na 40 jaar;

• de logeerfunctie, dagen nachtopvang en poliklinische fysiotherapie zijn medewenselijke onderdelen van het zorgaanbod van een verpleeghuis;

• het realiseren van "gebouwelijke faciliteiten" voor extramurale verpleeghuiszorgis binnen bepaalde kaders toegestaan.

In het Beleidstoetsingskader werd een Privacynota aangekondigd. In de Privacynota,die in november 1996 aan de Tweede Kamer werd aangeboden. In deze nota wordt

aangegeven, dat de privacy van verpleeghuisbewoners moet worden vergroot en datmet het oog daarop de huisvesting op een aantal punten moet worden verbeterd.Voor nieuw te bouwen verpleeghuizen dient volgens de nota te worden uitgegaan vanhet realiseren van een- en enkele tweepersoonskamers (die dan wel splitsbaar moe

ten zijn in twee eenpersoonskamers) en kamergeboden sanitair.

Het Beleidstoetsingskader en de Privacynota hebben het toenmalige College voor

ziekenhuisvoorzieningen (thans College bouw ziekenhuisvoorzieningen) aanleidinggegeven de bouwmaatstaven voor verpleeghuizen aan te passen. Nieuwbouw vol

gens die gewijzigde maatstaven moet verpleeghuizen opleveren, die geëquipeerd zijnom de meest behandelen zorg intensieve patiënten op te vangen en die voldoen aande thans te stellen privacy-eisen.

162



Herstructurering van de geestelijke gezondheidszorg

De meest recente beleidsnota van de rijksoverheid op het terrein van de geestelijkegezondheidszorg is de "Beleidsvisie geestelijke gezondheidszorg 1999". In die beleidsvisie schetst de Minister op hoofdlijnen en gericht op de langere termijn, een samen

hangend pakket van maatregelen dat erop gericht is de doeltreffendheid en doelmatigheid van de GGZ-sector te vergroten. Deze slag naar meer doelmatigheid endoeltreffendheid is volgens de Minister nodig wil de GGZ-sector adequaat kunneninspelen op de uitdagingen, waarvoor hij de komende jaren wordt geplaatst. De uit

daging, die daarbij het meest in het oog springt is het opvangen van de veranderendeen toenemende vraag naar GGZ-hulp .De cijfers over de ontwikkeling van het zorggebruik wijzen in de richting van eensterk toenemende vraag naar met name ambulante GGZ-hulp. Daarbij verandert deaard van de zorgvraag in die zin, dat mensen met (chronische) psychiatrische problematiek waar mogelijk deel willen blijven uitmaken van de samenleving. De GGZsector is er zich van bewust dat die veranderende en toenemende zorgvraag niet kanworden opgevangen door uitsluitend "meer van hetzelfde" te bieden. Herstructure

ring en zorgvernieuwing zijn de belangrijkste beleidsthema's. De herstructurering en

vernieuwing van het GGZ-zorgaanbod heeft niet alleen betrekking op het ontwikkelen

van een eenduidig profiel van "licht en algemeen naar zwaar en gespecialiseerd" en

het ontwikkelen van afzonderlijke circuits voor kinderen jeugdpsychiatrie ouderen

psychiatrie, de forensische psychiatrie en de verslavingszorg, maar ook op de her

spreiding en substitutie van intramurale GGZ-capaciteit en vervanging en vernieu

wing van gebouwenbestanden.

Concreet vindt in het kader van de herstructurering en zorgvernieuwing van de GGZthans het volgende plaats:

• het verder omvormen van intramurale zorg tot extramurale zorg

(= ambulantisering);• het omvormen van algemene psychiatrische ziekenhuizen en Riagg'en to t regio

nale GGZ-instellingen en de vorming van regionale GGZ-centra (de zogenaamdeRGC's) samen met de Psychiatrische Afdelingen van de algemene ziekenhuizenen de instellingen voor beschermd wonen; Deze GGZ-centra zijn bij voorkeur

gesitueerd op het terrein van een algemeen ziekenhuis. Deze over de regio'sgespreide centra bieden behandeling gericht op herstel dan wel zorg voor chronische cliënten, die niet op een langdurige opname zijn aangewezen;

• het versterken van de samenwerking tussen de GGZ, andere zorgsectoren enmaatschappelijke organisaties op het gebied van wonen, arbeid, educatie, parti

cipatie en veiligheid, gericht op een breed samenhangend aanbod van zorg en

opvang op gemeentelijke en regionaal niveau (= vermaatschappelijking);

163



Deconcentratie en vernieuwing van de verstandelijk

gehandicaptenzorgDe geldende visie van de rijksoverheid op de wenselijke ontwikkeling van het beleidop het terrein van de verstandelijk gehandicaptenzorg is vervat in de nota "De perkente buiten" (1995) en de uitwerking van die nota in het "Beleidstoetsingskader

gehandicaptenzorg" (1996).

In aansluiting op de nota "De perken te buiten" wordt in het Beleidstoetsingskadergesteld, dat een omslag van een overwegend voorzieningengericht naar een vraag

gestuurd aanbod moet plaatsvinden. Voorts wordt daarin vermeld, dat "ombouw van

traditionele instellingen naar andere typen zorgaanbod, waaronder onder meer klein-schalige woonvormen moet worden gestimuleerd", alsmede dat "verdere uitbreiding

van traditionele capaciteit niet meer vanzelfsprekend is".

De traditionele gehandicaptenzorg was en is deels nog grootschalig opgezet, op grote

hoofdlocaties gevestigd, met een sterk accent op relatief grote groepen. Vanaf 1996

staan in het beleid "verkleining van de omvang van de leefverbanden, scheiden vanwonen en dagbesteding en het vermijden van geïnstitutionaliseerde leefverbanden"

centraal.De capaciteit, die nu nog op hoofdlocaties is gevestigd, zal geleidelijk door kleinscha-lige woonvormen en (eveneens kleinschalige) voorzieningen voor dagbesteding bui

ten de hoofdlocaties worden vervangen. Er dient zoveel mogelijk capaciteit te worden

gedeconcentreerd. Door in het Beleidstoetsingskader criteria vast te leggen voor het

maximale aantal bewoners per woning (maximaal 6 bewoners) en voor het maximale

aantal te clusteren woningen voor mensen met een handicap wil de rijksoverheid

bereiken, dat principes van normalisatie, kleinschaligheid en privacy in de praktijk

effectief en optimaal tot ontwikkeling kunnen komen. Waar mogelijk zouden mensenmet een verstandelijke handicap voor hun huisvesting gebruik moeten kunnen maken

van de sociale woningbouw.

Capaciteit op hoofdlocaties kan worden gehandhaafd, voorzover de keuze voor wonenop een hoofdlocatie expliciet wordt onderbouwd. Argumenten voor het wonen op eenhoofdlocaties kunnen zijn: ernstige gedragsproblematiek, beperkte mobiliteit (meer

voudig complex gehandicapt) en/of het aangewezen zijn op gespecialiseerde, inten

sieve behandeling en/of verzorging. Volgens het Beleidstoetsingskader zal de huis-

vesting voor gehandicapten op de hoofdlocaties overigens ook kleinschalig van karak

ter moeten zijn.

Concrete bouwprojecten

Aan de hand van beschrijvingen van een aantal concrete bouwprojecten wil ik proberen inzichtelijk te maken, hoe het beleid van modernisering, herstructurering en de

concentratie in de verpleeghuiszorg, de geestelijke gezondheidszorg en verstandelijk

gehandicaptenzorg to t uitvoering worden gebracht.Achtereenvolgens zullen de volgende projecten worden beschreven: een verpleeg

huis als onderdeel van een zorgcomplex voor ouderen in Barendrecht; een regionaalGGZ-centrum in Tiel, een voorziening voor beschermd wonen in Den Haag en een

kleinschalige woonvoorziening in Baarn.

164



Het verpleeghuis De Elf Ranken als onderdeel van het Zorgcentrum

Carnisselande te Barendrecht.

Het in Barendrecht nog te realiseren verpleeghuis De Elf Ranken krijgt een capaciteit

van 120 bedden (60 bedden voor psychogeriatrische patiënten en 60 bedden voor

somatische patiënten) en een afdeling dagbehandeling voor psychogeriatrische patiënten. Het verpleeghuis zal deel uitmaken van het Zorgcentrum Carnisselande, waarinook diverse andere zorginstellingen zullen zijn gehuisvest en bovendien 90 (zorg-)

woningen (60 koop- en 30 huurwoningen) zijn opgenomen.

Het zorgcentrum is ontworpen door EGM architecten b.v. Voor de hoofdopzet wordt

verwezen naar tekening 1 en 2.

Het zorgcentrum bestaat uit 3 tot 10 bouwlagen . Onder het centrum bevindt zich eenparkeergarage. In het centrum zijn het verpleeghuis, de overige zorginstellingen ende woningen ruimtelijk van elkaar gescheiden. Het verpleeghuis, de overige zorg

instellingen en de woningen hebben ook eigen entrees. Op niveau 1 en 2 is het ver

pleeghuis overigens intern verbonden met de andere zorginstellingen en de wonin

gen.

In het ontwerp van het verpleeghuisdeel is overigens veel aandacht geschonken aande woonkwaliteit. Het ontwerp is gebaseerd op het concept van het "groepswonen".

Het merendeel van de op te nemen patiënten wordt ondergebracht is "groepswoningen".(zie tekening 4). In die groepswoningen zullen 7 to t 8 patiënten worden gehuisvest.

De groepswoningen hebben een eigen voordeur, een grote huiskamer, twee (grote)

sanitaire ruimten, een wasruimte, een berging en daarnaast 7 tot 8 eenpersoonskamers van 13 to t 16 m 2 per kamer (tekening 5).

De "groepswoningen" voor de psychogeriatrische patiënten liggen op niveau 0 (maai veld Singelzijde) aan een loopcircuit rond een binnentuin. De "groepswoningen" voor

de somatische patiënten liggen op niveau 1 (maaiveld pleinzijde) aan een verbindings

gang

Naast de "groepswoningen" zijn per bouwlaag enkele "afdelingsvoorzieningen" on

dergebracht, zoals personeelsruimten, multifunctionele ruimten, spoelruimten, enz.Alleen de reactiveringsafdeling is anders opgezet. Die afdeling is ontworpen op basisvan een "hotelconcept met een huiskamer/lounge" en op niveau 1 in de directe nabij

heid van het restaurant en de recreatiezaal gelegen. De overige algemene, patiënt

gebonden voorzieningen (medische en paramedische zorg) liggen eveneens op ni

veau 1. De kantoorfuncties (directie, beheer en administratie) bevinden zich op ni

veau 2.

Inclusief grond-, inventaris- en startkosten zijn de investeringskosten voor hetverpleeghuisdeel geraamd op circa f 31,1 mln. Exclusief grond-, inventaris- en start

kosten komen de goedgekeurde investeringskosten ui t op f 26,9 mln., oftewel op f224.292, - per bed en op f 3.270, - op prijspeil december 1999.

Het verpleeghuis binnen het complex biedt een goede woonkwaliteit. Op dat punt

stijgt het verpleeghuis uit boven de eisen die in het beleidstoetsingskader en deprivacynota zijn gesteld. Verder is het complex m .i. vanuit een toekomstgerichte visieop ouderenzorg ontwikkeld. In de toekomst zal vanuit het verpleeghuis aan de bewoners van de zorgwoningen, afhankelijk van de zich ontwikkelende behoefte, extramu

rale verpleeghuiszorg kunnen worden geboden. Dankzij alle zorgvoorzieningen "on

derhandbereik"

zullen die bewoners bovendien verhoudingsgew ijs lang zelfstandigkunnen blijven wonen en niet dan wel heel laat een beroep hoeven te doen op een

klinische plaats in het verpleeghuis.

165



tekening 1

tekening 2 tekening 3


166



Het regionale GGZ-centrum in Tiel

In lijn met het geldende rijksbeleid realiseren algemene psychiatrische ziekenhuizenen Riagg'en samen met Psychiatrische Afdelingen van algemene ziekenhuizen regionale GGZ-centra. Ook in Tiel zal zo'n regionaal GGZ-centrum to t stand komen. Hetcentrum is een ontwerp van het architectenbureau Duintjer in Rotterdam. Het centrum is thans in aanbouwen zal in de loop van 2001 worden opgeleverd.

De initiatiefnemers van het regionale GGZ-centrum zijn de Stichting De GelderseRoos te Wolfheze (ontstaan ui t een fusie van het APZ Wolfheze en de Riagg Rivierenland) en het ziekenhuis Rivierenland te Tiel. Het centrum wordt gerealiseerd op eenlocatie annex het ziekenhuisterrein. Het ziekenhuis Rivierenland treedt op als bouw

heer en wordt eigenaar van het gebouw.Het regionale GGZ-centrum Tiel krijgt een capaciteit van 61 klinische plaatsen en 32plaatsen deeltijdbehandeling. Het centrum zal verder beschikken over een polikliniek(7 fte's) en ambulante (voormalige riagg-) functies (52 fte's).

Het zorgaanbod van het GGZ-centrum Tiel zal bestaan uit:

• kortdurende klinische behandeling voor volwassenen;• kortdurende klinische behandeling voor ouderen;

• langdurende ambulante, poliklinische en deeltijdbehandeling voor volwassenenen ouderen; en

• ambulante behandeling voor kinderen en jeugdigen.

De klinische capaciteit is onderverdeeld in 6 units: 2 open, 3 besloten en 1 geslotenunit. Daarnaast is er een separeerunit met 2 plaatsen.

Het GGZ-centrum (zie voor de hoofdopzet tekening 6) is middels een verbindings

gang met het ziekenhuis verbonden. Het maakt gebruik van verschillende ondersteunende en facilitaire diensten en voorzieningen van het ziekenhuis: onder meer keukenvoorziening en warmteopwekking; het datanet en de telefooninstallatie van het centrum worden gekoppeld aan de infrastructuur van het ziekenhuis.

Voor het ontwerp van het centrum is aangesloten op de geaccidenteerdheid van deparkachtige ziekenhuislocatie (zie tekening 7 en 8).Het centrum bestaat uit twee langwerpige bouwdelen, die onder een hoek van elkaarstaan en een derde verbindend bouwdeel. De bouwdelen hebben - met uitzonderingvan een gedeelte in een van de langwerpige bouwdelen - drie bouwlagen.

Aan de "voorzijde" van het gebouw zijn met name de ambulante en poliklinischefuncties ondergebracht, aan de achterzijde de klinische functies. In het verbindendebouwdeel zijn vooral de PMT-voorzieningen, andere behandelen therapiekamers ende deeltijdbehandeling ondergebracht.

De klinische afdelingen beschikken over een- en (een beperkt aantal) tweepersoonskamers. De tweepersoonskamers zijn te splitsen in eenpersoonskamers. Het meren

deel van de kamers heeft kamergebonden sanitair. Op de afdeling voor ouderen is per

2 kamers kamergrenzend sanitair aanwezig (tekening 9).

In het centrum komen de installaties overeen met wat min of meer gebruikelijk is in

de intramurale GGZ.

167



Het centrum heeft een bruto vloeroppervlakte van circa 6.800 m 2 , waarvan circa6.040 m 2 in het kader van de Wet ziekenhuisvoorzieningen wordt gerealiseerd.Voor de realisatie van het regionale GGZ-centrum Tiel is een normbedrag van f 3.188,-

per m 2 op prijspeil januari 1998 aangehouden. In de vergunning is het vergunnings-

budget bepaald op f 22.380.000,-, exclusief grondkosten.

De opzet van he t centrum sluit goed aan bij het voorgestane rijksbeleid en bij demaatstaven voor deze categorie van voorzieningen. In het ontwerp is veel aandacht

geschonken aan de privacy van patiënten .

tekening 6

tekening 7

tekening 9

.."-..- / '

...-

/

. ~ .

168

tekening 8



Een voorziening voor beschermd wonen in Den Haag

De 40 Regionale instellingen voor beschermende woonvormen (RIBW-en) vallen sinds1986 onder de werking van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. De RIBW-en werken opzorginhoudelijk gebied intensief samen met APZ-en en Riagg'en.De doelgroep van de RI BW-en wordt gevormd door personen die ten gevolge van eenpsychiatrische stoornis reeds langere tijd beperkt zijn in hun sociaal functioneren enniet beschikken over een thuismilieu, dat hen in voldoende mate kan ondersteunen.

Beschermende woonvormen bieden naast huisvesting en verzorging tevens begeleiding, gericht op het (opnieuw) leren opbouwen van en hanteren van sociale relaties,het zich eigen maken van een dagritme, het aanleren en toepassen van sociale vaar

digheden en het bevorderen van zelfredzaamheid. Behandeling vorm geen onderdeelvan een RIBW.

De beschermende woonvormen van de RIBW-en hadden to t voor kort een min of

meer institutioneel karakter. Ze hadden een capaciteit van 24 to t 36 plaatsen enbestonden vaak ui t een aantal geclusterde gezinswoningen met daarnaast enkelecentrale voorzieningen, zoals een inloopruimte, personeelsruimten en een ruimte voor

crisisopvang . Per woning waren 3 of 4 bewoners gehuisvest in kamers met een opper

vlakte van circa 12 m 2 .

Inmiddels zijn en worden nieuwe concepten voor beschermd wonen ontwikkeld. Een

voorbeeld is de nieuwe voorziening voor beschermd wonen aan de Scheepmakersstraat in Den Haag (zie foto 1). De voorziening is een gezamenlijk initiatief van de

Stichting RIBW Den Haag en de Haagse woningbouwvereniging Patrimonium. Het

ontwerp is van de architect Mw. Terry v.d. Heijde.

De in 1999 gerealiseerde beschermende woonvorm in Den Haag heeft een capaciteitvan 12 plaatsen. Ze is ondergebracht in een pand met 5 bouwlagen. Het pand heeft

de vorm van een taartpunt (tekening 10). De BW-plaatsen zijn op de tweede, derdeen vierde bouwlaag gesitueerd.De beschermende woonvorm is opgezet met per bouwlaag een cluster van vier

onzelfstandige HAT-eenheden (zie tekening 11). Deze HAT-eenheden bestaan ui t eenkamer (met een nuttige oppervlakte van 12 to t 17 m 2 ) , een sanitaire cel (wastafel,toilet en douche) en een kookgelegenheid. Per cluster/woongroep zijn tevens eengemeenschappelijke keuken en een toilet aanwezig. De algemene ruimten (onder

meer een inloopruimten en personeelsruimten) bevinden zich op de begane grond(tekening 12).

Naast de beschermende woonvorm zijn in het pand zelfstandige HAT-eenheden on

dergebracht. Deze HAT-eenheden worden verhuurd aan mensen, die in het kader vanhet "begeleid zelfstandig wonen" een zeer lichte vorm van begeleiding (enkele urenper week) krijgen.

Er is dus sprake van een gedifferentieerd woonaanbod. Er zijn redelijke mogelijkhe

den voor integratie in de buurt. De Scheepmakersstraat is gelegen in een woonwijk

met winkels en andere voorzieningen op loopafstand.

Het betreft hier sociale woningbouw. Op het punt van het afwerkingsniveau treffen

we als enige plus een brandmeldinstallatie aan. De woningbouwvereniging verhuurt

de 12 onzelfstandige Hat-eenheden aan de Stichting RIBW Den Haag. De huurprijs

bedroeg in 1999 f 375, - per plaats per maand en paste als zodanig nagenoeg binnen

de kosten norm van de Wet ziekenhuisvoorzieningen .

169



Blijkens dit concept hoeven mensen die op een beschermende woonvorm zijn aange-

wezen niet institutioneel te wonen . Voorzover de doelgroep dat wil en aankan, vor-

men "gewoon wonen", privacy en een eigen voordeur en een lonkend perspectief.Het project is een duidelijk voorbeeld van de vermaatschappelijking van de zorg.

tekening 10

foto 1


170



Woningen voor meervoudig gehandicapten in Eemnes

Het gaat om drie door de Stichting De Open Ankh te Soesterberg gerealiseerde wo

ningen annex een rijtje van 6 woningen aan de Eemlustlaan in een gewone woonwijk

in Eemnes (zie tekeningen 13 en 14). In de drie woningen, die op de begane grond endeels op de verdieping aan elkaar zijn gekoppeld, wonen 16 meervoudig gehandicapten met een intensieve zorg behoefte. De bewoners zijn op basis van een woonwensenonderzoek voor de woningen geselecteerd.

De woningen (zie voor de plattegronden begane grond de tekeningen 15 en 16) zijnontworpen door het architectenbureau Abken B.V. te Nieuwegein. Ze zijn zodanigontworpen en uitgevoerd, dat zij voldoen aan de richtlijnen voor "aangepaste bouw".Voor de begane grond van de drie woningen zijn de richtlijnen van het handboektoegankelijkheid gehanteerd.De keukens zijn geschikt voor gebruik door rolstoelgebruikers: in hoogte verstelbarewerkbladen; ruimte onder de werkbladen. Het afwerkingsniveau is hoog in verbandmet bewoning door rolstoelgebruikers: hang en sluitwerk, deuren en wandafwerking,

beschermingsstrips op deurkozijnen en hoeken van binnenmuren.

Alle kamers zijn voorzien van een c.a.i.-aansluiting en in alle zit-jslaapkamers heb

ben bewoners de mogelijkheid om begeleidend personeel op te roepen. De woningenzijn voorts voorzien van een brandbeveil igingsinstallatie. Ze zijn aan de zuid- enwestzijde voorzien van zonwering

In de woningen worden de keukens, toiletruimten en badkamers mechanisch geventileerd.De woningen hebben op de begane grond ruime woonkamers, een keuken, een bij

keuken, een rolstoelberging, drie ruime zit-jslaapkamers (17 tot 20 m2) en een zeerruime badkamer (22 m2). Op de verdieping hebben 2 woningen 4 ruime zit-jslaapka

mers, 2 badkamers, bergruimten, een logeerkamer en een personeelsmaker. In dederde woning zijn op de verdieping 2 appartementen gerealiseerd.De totale vloeroppervlakte van de drie koopwoningen bedraagt 848 m2, oftewel 53m2 per plaats.Het toegestane investeringsbudget voor de drie woningen bedroeg f 2.337.130,-,

inclusief gronden stortkosten op prijspeil mei 1998. Dat komt overeen met een all

in investeringsbedrag van circa f 146.000,- per plaats.

Ook dit woonproject voor meervoudig gehandicapten is een voorbeeld van

deïnstitutionalisering en vermaatschappelijking van de zorg. Het gewone wonen voor

deze doelgroep is overigens in de praktijk niet eenvoudig te realiseren. Er moeten

concessies worden gedaan: om de zelfstandigheid van bewoners te stimuleren zouden electronisch te openen deuren moeten zijn geplaatst, maar die zijn onbetaalbaar.De aanleg van een tilliftrailsysteem stond de gebruikelijke compartimentering in de

weg. Ondanks die concessies is het m.i. een prachtig project geworden.

171



o

tekening 13

f " : ' J ' r

I,

r---,,(

l ' ~

r'<:üfII "" IS 1 ! : f " " ~ ~ : : t r y A c r t 9 ' " - ! ' \ w t ; m . i I ' 1 l j ' ! : " ' " i ~ , B!!io C: ~ , ~ " -

'" . ' : : : ~ ~ : : ' : ' : : : l : H{:'II

gevels woning A, B & C

tekening 14

172



tekening 15

pIotte-grond beQanEt grond won1oQ A a &

Bouwen Aan de Gezondheidszorg

Documents

Transcript of Bouwen Aan de Gezondheidszorg