Borgen van het VMS

Bastiën van der HoeffazM

www.patientveiligheid.org

VMS

module 2:aanpakken

risico’s

module 1: onderkennen

risico’s

risico

risico

VMS

module 2:aanpakken

risico’s

module 1: onderkennen

risico’s

prospectieve risico-analyse

retrospectieverisico-analyse

risicorisico-

management-systeemrisico

Modules en methoden

• prospectief:Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)

• retrospectief:decentraal Vrijwillig IncidentMeldensysteem

(VIM-systeem)

• risicomanagementsysteem:SPAR-managementsysteem (SPAR =

Structureel PAtiëntRisico)

Prospectieve risico-inventarisatie

Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)

Wat? Georganiseerd wantrouwen, gericht op inschatten risico’s

Nodig? Procesbeschrijving en procesdeskundigen

Hoe? A.h.v. procesbeschrijving mogelijke risico’s bepalen

‘Klassieke’ FMEA

Handleiding FMEA + cursus ‘Procesbeschrijven en FMEA’

Input (= risico) voor risicomanagementsysteem

Retrospectieve risico-inventarisatie

decentraal Vrijwillig IncidentMelden (VIM)

WAAROM decentraal?

• grotere betrokkenheid en motivatie

• meer meldingen

• meer diversiteit meldingen

• efficiënter: minder contextinformatie nodig

• effectiever: minder kans op vergissen

Retrospectieve risico-inventarisatie

decentraal Vrijwillig IncidentMelden (VIM)

HOE?• vrijwillig• lage drempel (papier + pc)• omschrijving toestaan • vertrouwelijk (melding los van melder)• toegankelijk: iedereen kan melden (keten)• data-analyse door experts• feedback: resultaten en oplossingen• alle incidenten + alle risico’s: geen selectie

Retrospectieve risico-inventarisatie

decentraal Vrijwillig IncidentMelden (VIM)

Kenmerken:

• Zeer efficiënt (1 uur/week) en effectief

• Ontwikkeld met en voor de afdeling

• Iedere afdeling anders (eis: efficiënt + effectief)

• Input (= risico) voor risicomanagementsysteem

Risicomanagementsysteem

Wat?

Systeem dat het management helpt bij het beheren van de risico’s

Waarom?

Omdat de ervaring leert dat het onderkennen van risico’s geen probleem is maar het structureel en systematisch aanpakken wel.

Risico’s uit verschillende bronnen.

module 1:onderkennen risico’s

module 2:aanpakken risico’s

SPAR-management-

systeem

risico

risico

risico

risicorisico

incident

incident

klacht

klacht

claimclaimfunctionaris

patiënt

klachtenfunctionaris

zorgprofessional MIP

VIMrisico

afdelingsmanager

clustermanager

Raad van BestuurFMEAfaalwijze risico

Wat waren de eisen aan het risicomanagementsysteem?

• Eenvoudig hulpmiddel – duidelijke spelregels

• Efficiënt en effectief• Volledig automatisch• Gebruik maken van de lijnstructuur

– Veiligheid: zorgprofessionals en management (= eind verantw., conform rapport Willems)

SPAR-managementsysteem=

Elektronische buizenpost waarmee risico’s vervoert en opgeslagen worden en waarvan de status bijgehouden wordt.

Concreter…

Wat doet SPAR-managementsysteem? (1)

• Risico’s bij juiste manager

• Status risico:– Rood (nog niets aan gedaan)– Oranje (mee bezig)– Groen (geminimaliseerd/geëlimineerd)

• Bij te lang rood en oranje/niets aan kunnen doen => escalatie

Wat doet SPAR-managementsysteem? (2)

• Interface voor melden/input van risico’s

• Geeft status risico’s weer (waar + kleur). [Terugkoppelen naar de melder vindt plaats bij statusverandering (= oranje/groen), escalatie (clustermanagement/RvB) + communicatie tussen melder en manager]

Wat doet een SPAR-managementsysteem (nog) niet?

• Het daadwerkelijk verbeteren. Hierin is de manager vrij. Valt terug op bestaand verbeterrepertoire (o.a. verbeterprojecten, Plan-Do-Check-Act-cycli, doorbraakmethoden, procesinzicht en -borging) en kwaliteitsfunctionaris van cluster.

De praktijkt.a.v. risicomanagementsysteem

• Pilotafdelingen (17 okt. 2005):– Verpl.afd. Cardiologie– CCU– Dagverpleging

• decentraal VIM = input voor risicomanagementsysteem

De praktijk (2) t.a.v. risicomanagementsysteem

• Escalatie:– Niet kunnen aanpakken.– Na 6 weken rood en oranje (automatisch).

• VIM-commissie doet verbetertraject, gedelegeerd van manager

• Student GW van UM simuleert

• Software (open source --- www.patientveiligheid.org)

Heeft patiënt toegang tot gegevens in een VMS?

- - -

The road to wisdom?Well, it's plain and simple to express:

Errand err

and err againbut lessand lessand less.

Piet Hein, Grooks, MIT Press, 1966.