Aneurysmatische subarachnoïdale bloeding: kliniek en screening

R.J. van Oostenbrugge, afd neurologie

azM

Inhoud

• casus

• hoofdpijn en SAB

• behandeling symptomatisch aneurysma

• behandeling asymptomatisch aneurysma

• screening

CASUS

• man, 48 jaar, blanco vgs

• in enige minuten opkomende hoofdpijn

• ongewoon hevig

• DD?

• wat doe je?

DD - SAB

• 85% geruptureerd aneurysma• 10% perimesencephale bloeding• 5% zeldzame oorzaken:

- dissectie

- AVM

- AV fistel

- bloeding hypofyse

- cocaïne gebruik

Kliniek (1)

• kenmerk: ongewone, hevige hoofdpijn welke acuut is begonnen

• gedaald bewustzijn in 50%

• focale tekenen in 30%

trias: lijkt het simpel, echter in 23% initieel andere diagnose

Kliniek (2)

• hoofdpijn enige symptoom:– slechts 50% beschrijft het als acuut, in andere 50% in

seconden tot minuten– tot 30% gelateraliseerd– ernst hoofdpijn even zwaar gescoord als bij

onschuldige hoofdpijnvormen– als acuut en ernstig (donderslaghoofdpijn dan

onschuldige hoofdpijn vs SAB = 10 : 1

Vraag: welk pathognomisch teken is er indien hoofdpijn en SAB?

Kliniek (3)

• hoofdpijn enige symptoom:

- syndroom van Gerson is pathognomisch. - dit is een (pre-)retinale bloeding

- aanwezig in 17%

Kliniek (4)take home message

• iedere patiënt met een ongewone, ernstige hoofdpijn moet worden gezien door een neuroloog om een SAB uit te sluiten, zelfs als deze hoofdpijn opkwam in enige minuten

Aanvulling casus

• als de man nu paar weken ervoor in mindere ernstige vorm hoofdpijn heeft gehad, is er dan sprake van “warning leak”?

Kliniek (5): warning leak

• bestaat niet!

• klinisch en radiologisch is er geen verschil tussen personen met eerdere hoofdpijn en zonder eerdere hoofdpijn

• geen toegenomen kans op een SAB na eerdere periodes van plotse hoofdpijn

Casus: SAB

• CT toont beeld SAB

• verdere diagnostiek?

• therapie?– wat is voorkeursbehandeling en waarom?

ISAT (Lancet 2002;360:1267-74)

• 2143 ptn geschikt voor OK of coilen

• na 1 jaar:– slechte outcome: 23.7 vs 30.6% ( RRR 23%)– NNT: 15– recidief bloedingen: 23 OK vs 14 coil– gemiddeld halve dag eerder ingegrepen bij

coilen

Vervolg casus

• 100% occlusie na coilen a.com. Aneurysma

• asymptomatisch aneurysma p.com met een doorsnee van 5 mm

• wat zou je doen?

• en wat zou je doen als dit p.com aneurysma per toeval was ontdekt (bijv. MRI bij vage klachten)?

Beleid bij het asymptomatisch aneurysma

ISUIA (Lancet 2003;362:103-110)

• prospective databestand van niet-geruptureerde aneurysmata

• 4060 ptn in waarvan 1917 OK, 451 coil en 1692 geen ingreep

• groep 1: nooit gebloed; gr 2 eerdere SAB

ISUIA en beleid asymptomatisch aneurysma

• algemeen:– groep 1 en < 7 mm: exp– rest: afh leeftijd en locatie

• voorspellers SAB:– grootte (7-12 mm 3.3; > 12 mm: 17.0)– lokatie (basilaristop 2,3; caverneus 0.15 en

p.com 2.1)

Vervolg van de casus

• familie-anamnese:– moeder overleden aan aneurysmatische SAB op

56 jarige leeftijd– pt heeft twee broers (38 en 51) en een zus (43)– zelf heeft hij een zoon (22) en dochter (19)

Vraag: screenen en zo ja bij wie en tot wanneer?

Screenen op asymptomatische aneurysmata

• risicofactoren van belang (zie tabel volgende dia)

• sommige hiervan reden te screenen– Familiaire belasting– ADPKD– Ehlers-Danlos IV

• onbekend: eerdere aneurysmatische SAB

Familiaire belasting (1)

• circa 10% families > 2 eerstegraads verwanten aangedaan

• hoeveelheid eerstegraads aangedanen bepaalt risico

• zie tabel volgende dia

Familiaire belasting (2)

• mogelijk grotere kans op ruptuur

• 5.5 maal vaker SAB terwijl er 1.7 grotere kans op vinden aneurysma is

• snellere nieuwvorming: binnen 5 jaar 7% kans op nieuw aneurysma

ADPKD

• SAB in 17 op 101 obducties

• bij screenen: 1 op 10 een aneurysma

Eerdere aneurysmatische SAB

• mogelijk 2% na 10 jaar en 9% na 20 jaar

• deze kansen zijn 30 tot 50 keer hoger dan in algemene bevolking

• risico’s hiervoor: vrouw. Fam. Belasting en jogere leeftijd eerste SAB

• zinvol te screenen: ?

Conclusie: indicatie screenen

• mensen met 2 of meer aangedane eerstegraads familieleden– iedere 5 jaar

– in monozygote tweelingen iedere niet-aangedane

– wsch tot 70e jaar en vanaf 20e jaar

• ADPKD• Ehlers-Danlos IV: niet screenen want niet te

behandelen

Wat wil je bespreken in het gesprek voorafgaand aan de

screening?

Screeningsgesprek

• voor- en nadelen screenen bespreken

• risico op aneurysma

• risico van een mogelijk aneurysma

• herhalingsfrequentie

• consequenties rijbewijs

• cave toevalsbevindingen

• bespreken risico’s van therapie