VMS Handleiding voor VIM-team Meldingen analyseren en ... · 3. Vertaling naar structurele...
Transcript of VMS Handleiding voor VIM-team Meldingen analyseren en ... · 3. Vertaling naar structurele...
VMS Handleiding voor VIM-teamMeldingen analyseren en verbetermaatregelen treffen
3
Inhoudsopgave
Inleiding 41. Keuzevanmeldingen 6
2. DeanalysemetdePrisma-methode 82.1. Hetopstellenvaneenoorzakenboom 92.2. Deoorzakenclassificatie 162.3. Terugkoppelenvanderesultatenvande analyses 242.4. Vertalingnaarstructureleverbetermaatregelen 25
3. Waardienturekeningmeetehoudenbij invoerenvanverbeteringen? 27
4. Rapporterenvanverbeteracties 285. VisualisatievanhetVIMproces 29
Kies met gezond verstand, kies voor een kliniek met het ZKN-keurmerk
4 5
indezelfstandigeklinieken.In2012zijndoorZKNVMSbasiscursussenverzorgd.IndezehandleidingenisgebruikgemaaktvandeervaringenindeVMScursussenendetipsbijhetinvoerenvanVIMineenzelfstandigekliniek.
Inleiding
IndeVMSHandleidingInvoerenVeiligIncidentMeldenwordtuitleggegevenoverdeorganisatorischevoorwaardenvoorhetkunnenfunctionerenvanhetVIM-team.DezehandleidingbeschrijftdestappendiehetVIM-teamdoorlooptbijhetanalyserenvaneenmeldinginhetsysteemtotenmethetterugkoppelenenrapporterenvanderesultatenvandeanalyseendeverbeter-maatregelen.Centraalindezehandleidingstaathetopstellenvandebasisoorzaken-boom.Indebasisoorzakenboomwordtdetopgebeurtenisenhetgevolg(wieenwat)beschrevenenvervolgenswordenmiddelsde‘waardoor’vraagtestellendedirecte,indirecteenbasisoorzakenge-identificeerdentotslotgeclassificeerd.Indezehandleidingligtdefocusbijdecasu-istiekopincidenteninhetprimaireproces.Ditlaatonverletdatookdeincidentenindeondersteunendeprocessendiegeeninvloedhebbengehadopdepatiëntveilig-heidmoetenwordengeanalyseerd.
Voordezehandleidingismettoestem-ming,gebruikgemaaktvandeprak-tijkgidsVeiligIncidentMelden(VIM)vanhetVMSveiligheidsprogrammavandeziekenhuizen.Depraktijkgidsisontwik-keldengemaaktdoordeNVZ,Orde,NFUenV&VNvanuithetVMSVeiligheids-programma.Hetisbelangrijkdatalleinstellingendiemedischspecialistischezorgverlenenmetdezelfdeveiligheids-standaardenwerken.Deuitwerkingvandehandleidingisvertaaldnaartoepassing
6 7
1. Keuze van meldingen
VoordathetVIM-teamincidentengaatanalyseren,bespreekthetwelkemeldingenonderdeverantwoordelijkheidvanhetteamvallenenwelkemeldingen(alsnog)moetenwordendoorgestuurdnaardedirectie,decentraleMIP-commissieofeenanderVIM-team.Dezeprocedureisorganisatieafhankelijkenudientopdehoogtetezijnvandeafgesprokenprocedurebinnenuwinstelling.VervolgensclassificeerthetVIM-teamdemeldingenmetbehulpvanderisicoinventarisatiematrixenmaakteenkeuzewelkemeldingenwelofnietgeanalyseerdworden.Opbasisvanderisicoscorekanbijvoorbeelddeafspraakwordengemaaktgroenemeldingenalleentegaananalyserenalsereentrendinwaartenemenis.
Frequentie/Kansopoptreden Ernstvangevolgen=Effect
catastro-
faal
groot matig klein
Wekelijks/Bijnazeker zeer
hoog
zeer
hoog
hoog laag
Maandelijks/Waarschijnlijk zeer
hoog
hoog laag zeer
laag
Jaarlijks/Onwaarschijnlijk hoog laag laag zeer
laag
Minderdan1xp.j./Zeldzaam laag zeerlaag zeer
laag
zeer
laag
Tabel 1: Risico inventarisatie matrix ernst * frequentie
Deervaringleertdat,ondankshetfeitdaterdoorhetstartenmetVIMmeerincidentenwordengemeld,ditzekernognietallesbetreftwat(bijna)misgaat.Onderstaandefotoillustreerthetbeelddateengrootdeelvandeincidentennognietzicht-baarzijn,omdatdezenietwordengemeld.
Figuur 1 IJsberg
Hettopjevandeijsbergwordtgemeld,maaronderwaterlig-gennogergveelkleinereincidentenwaarvanhetbelangnietwordtingeziendezetemeldenofernstigereincidentendiehetpersoneelnietdurfttemelden.Opbasisvananalysesvancalamiteitenwetenwedatvoorafgaandaanincidentenzichmeerderekleinereincidentenkunnenvoordoen.Daaromishetjuistbelangrijkookdekleinereincidentenenbijnaincidententemeldenenteonderzoeken.
Hetincidentmeldingsysteemkantevensaanleidinggevenomopbasisvanhetaantalincidentenmeteenlaagofzeerlaagrisicobinneneenbepaaldproceseenprospectieverisicoinventarisatieuittevoeren(zieVMSHandleidingPRI).
8 9
2. De analyse met de Prisma-methode
Eenmeldingkangeanalyseerdwordenmetbehulpvanverschillendemethoden,zoalsSIRE,DAMenPRISMA.Bijhetanalyserenvanincidentenwordtnetzovaakde‘waardoor’vraaggesteldtotonderliggendebasisoorzakenzijngevonden.Dedriemethodenverschillenindematewaarininformatiewordtuitgeplozenomdejuistebasisoorzakenvaneeninci-dentteachterhaleneninhetclassificerenvanbasisoorzaken.IndezehandleidingwordtgebruikgemaaktvandePRISMA-methode.DePRISMA-methodeisvoordegezondheidszorgontwikkelddoordr.T.W.vanderSchaafenheeftdevolgendevoordelen:• Eensnellemanieromincidententeanalyseren.• Teruggaantoteenaantalvastebasisoorzaken.Deba-
sisoorzakenvormeneenprofieldatgebruiktkanwordenvoorverdereverbeteringen.
• Doordevasteclassificatievanoorzakenzijntrendswaarneembaarenafdelingenenkliniekenonderlingtevergelijken.
DePRISMAmethodebestaatuit3hoofdcomponenten:1. Opstellenvaneenoorzakenboomvanhetincident2. Classificerenvandebasisoorzaken3. Vertalingnaarstructurelemaatregelen.
Opgemerktmoetwordendatdemeldingvaakbeperkteinformatiebevatendatvoorhetanalyserenvanhetinci-dentgesprokenzalmoetenwordenmetdemelderendirectbetrokkenen.Hetisdusinbeginselbelangrijkdezepersonentebenaderenenteinterviewenenrelevantedocumentatieteverzamelen.Opbasisvandemelding,interviewsendocu-mentatiebepaaltuhetverloopvanhetbegintotheteindeenkuntudebasisoorzakenboomopstellen.
2.1.HetopstellenvaneenoorzakenboomVanelkincidentdatgeanalyseerdwordt,steltueenoorzaken-boomop.Meteenoorzakenboomkunnendeachterliggendefactoren,omstandighedenenbeslissingenwordenachter-haalddietengrondslagliggenaanhet(bijna-)incident.Eenoorzakenboomheeftdevolgendeopbouw:
Figuur 2: basisoorzaken boom
EenoorzakenboomkuntunietaltijdgelijkopstellenaandehandvanhetmeldingsformulierdatualsVIM-teambinnen-krijgt.Somsontbreekternoodzakelijkeinformatieomtoteenvolledigeanalysetekunnenkomen.Ukuntweleen‘concept’oorzakenboommakenendeontbrekendeinformatieproberenteachterhalenbijdemelder.Dezemogelijkheidontbreektbijeenanoniememelding.Eenvoorbeeldcasusvaneenincidentenmetuitwerkingvaneenbasisoorzakenboomistevindenopwww.vmszkn.nlindetoolboxvanhetkenniscentrum.
Directe oorzaak Directe oorzaak Directe oorzaak
Basisoorzaak Basisoorzaak Indirecte oorzaak
Basisoorzaak
Topgebeurtenis
10 11
1.HetbenoemenvandetopgebeurtenisAlseersteishetbelangrijkdetopgebeurtenistebenoemen.Detopgebeurtenisisdezichtbareobjectieveaanleidingvoordeanalyseenbestaatuitdeonderdelen‘wie’en‘wat’.Tevenskuntudekeuzemakenomindetopgebeurtenishetgevolgvoordepatiënttebeschrijven.’Devolgendevragenpasserenderevue:• Watisdepatiëntoverkomen(topgebeurtenis)?• Totwelkeschadeheefthetgeleid(gevolg)?
Voorbeelden:• EenpatiëntkrijgtLanoxinei.p.v.Lasixi.v.voorgeschreven
methartritmeproblementotgevolg.• Eennoodoproepvoorhetreanimatieteamwerdnietbeant-
woord,metgevolgdatdereanimatielaterwerdopgestart.• Eenpatiëntdienetuiteenanderlandkwamisnietin
quarantainegegaanbijopname,metdebesmettingvanMRSAvaneenpatiënttotgevolg.
• Eenpatiëntontwikkelteenblaasontstekingnaeenoperatiedoordatdeblaaskathetertelanginsituwas.
• Eenpatiëntisgevallenenbrakdaarbijhaarheup.
Eentopgebeurteniswordtookbepaaldalsersprakeisvaneenbijna-incident,zoalsbijvoorbeeld:• Eenpatiëntsliktbijnadeverkeerdemedicatie.• Eenpatiëntkrijgtbijnaverkeerdeinfuusvloeistoftoege-
diend.• Hetbloedvoorbloedtransfusiewerdbijnaverwisseld.
2.HetbenoemenvandedirecteoorzakenOnderdetopgebeurtenisstaandedirecteoorzakenvaneenincident.Dedirecteoorzaakbetreftvaakdelaatstehande-lingaandepatiëntvoorafgegaanaanhetincident.Dedirecteoorzakenzijntevindendoordewaardoor-vraagtestellen.Dedirecteoorzakenvanhetbijna-incident‘hetbloedvoordepatiëntwerdbijnaverwisseld’kunnenbijvoorbeeldzijn:• Verkeerdegeboortedatumgeprintopdestickervanhet
toetedienenbloed.• Geencontrolevanhettoetedienenbloedaanhetbed
vandepatiënt.
Vanhetincident‘patiëntsliktverkeerdemedicijn’waseendirecteoorzaak:• Verpleegkundigehadmedicatienietgestoptopdecardex
ennietverwijderduitdemedicatiekar.
3.HetopzoekenvandeindirecteenbasisoorzakenAlsdedirecteoorzakenzijngevonden,kuntuperoorzaakopnieuwdewaardoor-vraagstellenomderedenvanoptredenvandedirecteoorzaakteachterhalen.Zokomtuachterdeindirecteoorzaken.Hiermeegaatudoorutotudebasisoor-zaakheeftgevondenoféénvandetweestopregelsaandeordeis:• Erisgeensprakemeervanobjectievefeiten,umoetgaan
gissenofgaataannamesdoen• Deoorzakenkomenbuitendeorganisatietevallen
Bijeenanoniemgemeldincidentisstopregel1snellervantoepassingdanbijincidentenwaarunognavraagkuntdoenbijdemelder.Deoorzakendienuonderaandeboomstaanvermeld,zijndezogenoemdebasisoorzakenwaarmeeuver-dergaatnaarstap2vandePRISMA-analyse.
12 13
Deindirecteoorzakenbijdedirecteoorzaak‘verpleeg-kundigeindenachtdienstzetteverkeerdemedicijnuit’zijnbijvoorbeeld:• Deverpleegkundigewasvermoeid.• Demedicamentenlagennaastelkaarindemedicijnkast.• Deverpleegkundigevoerdetijdensdedagdienstgeen
dubbelcheckuit.
Alsudezeindirecteoorzakenverdergaatanalyseren,kuntuerachterkomendat:• Hetdezesdenachtdienstwasvaneenverpleegkundige
diezijhadovergenomenvaneenziekecollega.• Demedicijnenergveelopelkaarlijkenquanaamennaast
elkaarstaanindemedicijnkast.• Indedagdienstdeverpleegkundigeafgeleidwasdoordat
eenpatiënthaarrieptijdenshetmedicatiedelen. Figuur 3: Uitwerking basis oorzakenboom
4.MeerdereoorzakenofmogelijkeoorzakenBijeenincidentiserzeldensprakevanéénoorzaakdietoteenincidentheeftgeleid.Erliggenveelalmeerdereoorzakenaantengrondslag.DezeoorzakennaastelkaarwordendeEN-poortengenoemd.Bijhetmakenvaneenconceptboomwordtsomsaanoorzakengedachtdiemedehetincidentveroorzaakthebben,maarwaarvanditnognietgeheelhelderis.Somszijneroorzakenwaarvannietgeheelduidelijkisofzijeenbijdragehebbengeleverdaanhetontstaanvanhetinci-dent.AldezemogelijkeoorzakenkuntuineenconceptboomzettenenzolangergeenduidelijkheidisofdittothetincidentheeftgeleidwordenditOF-poortengenoemd.IndedefinitieveboomzijnaldezevragenbeantwoordenheeftuvandeOF-poortenEN-poortengemaaktofdezeverwijderd.
Verpleegkundige in de dagdienst deelde verkeerde medicijn
Verkeerde medicament toegediend met ritmestoornis tot gevolg
Verpleegkundige in de nachtdienst zette verkeerde medicijn uit
Verpleegkundige deed geen dubbelcheck
Verpleegkundige was vermoeid
Medicijnen lijken erg op elkaar en staan naast elkaar in de kast
Verpleegkundige werd tijdens het delen afgeleid
Door ziekte op de afdeling was dit haar zesde nachtdienst
14 15
Figuur 4: Voorbeeld van OF-poorten
5.Deherstelzijdebijeenbijna-incidentWanneerersprakeisvaneenbijna-incidentheeftietsofiemandvoorkomendathetincidentplaatstvond.Erheefteenherstelplaatsgevondenwaardoorhetnetgoedisgegaan.Wanneerhetteameenanalysemaaktvaneenbijna-incidentwordtookdezeherstelkantbenoemd.Namelijkdooruaftevragen‘waardoor’hetincidentnietheeftplaatsgevonden.Deherstelkantkanactiesbevattendiegeplandofongeplandwarenenzijnmogelijknuttigvoorhetvaststellenvaneventuele(structurele)verbetermaatregelen.Erissprakevangeplandherstelwanneerdehandelingdietothetherstelgeleidheeftalsveiligheidsbarrièreinhetprocesisingebouwd.Wanneereropdeafdelingaltijddooreenverpleegkundigeeendub-belcheckwordtgedaanopdeinfuusvloeistofensnelheidenzijontdektdaarbijdathetinfuusnietjuiststaatingesteld,danbetreftditeengeplandherstel.Eenongeplandherstelvindtperongelukplaats.Eenverpleegkundigeziettoevalligdateen
infuuswelopeenergraresnelheidstaatingesteld.Zijgaatditnainhetverpleegkundigdossierenhetblijktinderdaadniettekloppen.Deverpleegkundigepastdaaropdesnelheidvanhetinfuusaan.Dezecontrolegebeurdeopbasisvantoevalenwordtdanookeenongeplandeherstelactiegenoemd.Ineenoorzakenboomzietditeralsvolgtuit:
Figuur 5: Uitwerking basis oorzakenboom van een bijna-incident
Verkeerde medicament toegediend met ritmestoornis tot gevolg
Verpleegkundige in de nachtdienst zette verkeerde medicijn uit
Verpleegkundige in de dagdienstdeelde verkeerde medicijn
Verpleegkundige was vermoeid
Verpleegkundige deed geen dubbelcheck
Verpleegkundige in de nachtdienst zette verkeerde medicijn uit
Verpleegkundige werd tijdens het delen afgeleid
Medicijnen lijken erg op elkaar en staan naast elkaar in de kast
Verpleegkundige heeft niet goed gekeken
OfVerpleegkundige in de dagdienst deelt medicatie
Patiënt kreeg bijna verkeerde medicatie toegediend
Verpleegkundige in de nachtdienst pakte verkeerde medicijn
Patiënt merkt op dat zijn pillen er anders uitzien
Medicijnen lijken erg op elkaar en staat naast elkaar in de kast
Verpleegkundigewas vermoeid
Verpleegkundige in de nachtdienst zette verkeerde medicijn uit
Niet gepland herstel
HerstelzijdeFaalzijde
Door ziekte op de afdeling was dit haar zesde nachtdienst
16 17
Nadeindelingingeplandofongeplandherstelkuntudebasisoorzakenvanherstelindelenintechnische,menselijkeoforganisatorischebasisoorzaken.Hierondervindtueenaantalvoorbeelden:• Technische:decomputervandeapotheekdieaangeeft
datmedicijnenniettegelijkgegevenmogenworden,terwijldatwelopdemedicatieopdrachtstaat.
• Menselijk:verpleegkundigeontdekteenverkeerdepatiën-tenstickeroplabaanvraagformulier.Ofpatiëntgerelateerd:eenpatiëntgeeftaandathijeentabletheeftgekregendathijnietkent.
• Organisatorisch:eenprotocolwaarindedubbelcheckvanmedicatieisvastgelegd.
Wanneerersprakeisvaneengeplandebarrièrekuntualsteamvaststellendatdezegoedheeftgewerkt.IndienersprakeisvaneenongeplandherstelishetgoedomalsVIM-teamtekijkenofheteenverbeteractiebetreftalsudezeongeplandeherstelmaatregelalsbarrièreinkuntbouwen.Ongeplandeherstelactiesleverenvaakveelinformatieopovermogelijkeverbetermaatregelen.
2.2.DeoorzakenclassificatieDeuitkomstvanstap1iseenoorzakenboomdieaangeefthoehet(bijna-)incidentheeftkunnenontstaan.VervolgensgaathetVIMteamdebasisoorzakenclassificeren.VoordieclassificatiekuntuhetEindhovenClassificatieModel(ECM)(VandeSchaaf,2005)gebruiken.DebasisoorzakenonderaandeboomwordenverdergeclassificeerddoorzetoetewijzenaanéénvandecategorieënvanhetEindhovenClas-sificatieModel.Decategorieënzijn:• Technisch• Organisatorisch• Menselijk• Overig
Doorstelselmatigallecategorieënbijhetclassificerenlangstelopen,zorgtuervoordatualsVIM-teambreedblijftkijkenenniettesneldeconclusietrektdatdebasisoorzaakgeclassifi-ceerdmoetwordenalsmenselijkterwijlereigenlijksprakeisvaneentechnischoforganisatorischfalen.Iedereclassificatiekentnogeenaantalsubclassificaties.Wanneeruheeftvastge-steldofdeclassificatietechnisch,organisatorisch,menselijkofoverigiskuntukijkenwelkesubclassificatiesdaarbijhoort.
a. Technische basisoorzakenDeeerstevraagdieuzichalsteamdienttestellenisofdeoorzaaktechnischvanaardwas.Indienuhierjaopant-woordt,gaatukijkenwelketechnischeoorzaakhetbetrof:
Technischextern(T-EX)Technischefactorendienietbinnenhetbereikvandekliniekliggenomoptelossenzoalseenapparaatdatnietoptijdbinnenisgekomenterwijlhetweloptijdbesteldisofomdatdefabriek,waarditapparaatgemaaktwordt,plotselingisgesloten.
Technischontwerp/design(TD)Ditbetrefthetontwerpvaneenproduct.Bijvoorbeeldbijdeaanschafvaneennieuweinfuuspompblijkendecijfersineenanderevolgordetestaanalsbijdeoverigeinfuuspompeninhuis,waardooriemandeenfoutmaaktmetintoetsenvandehoeveelheidinfuusvloeistofdieeenpatiënttoegediendmoetkrijgen.Eenandervoorbeeldisdatdezuurstofklokkenopdepersluchtaansluitingpassen,waardooreenpatiëntgeenzuurstofmaarpersluchtkrijgttoegediend.
Technischconstructie(TC)Ditgaatomdemanierwaaropeenapparaatinelkaargezetis.Hetontwerpisgoed,maarditspecifiekeapparaatheefteenfout.Bijvoorbeeldeenbeademingsapparaatdatnareinigingnietjuistinelkaarisgezet.Metalsgevolgdatdepatiëntnietopdejuistewijzebeademdwordt.
18 19
Technischmateriaal(TM)Hetmateriaalisnietgoedofverouderd.Bijvoorbeeldeeninfuusstandaarddieinelkaarzaktofeenbedwaarvandeelektronischeafstandsbedieningvanhetvoeteneindstukisenwaardoordepatiëntzichbezeerd.
b. Organisatorische basisoorzakenWanneeruheeftgeconcludeerddatdeoorzaakniettechnischvanaardis,dientuzichalsteamdevraagtestellenofhijor-ganisatorischvanaardkanzijn.Indienuhierjaopantwoordtkijktuverderofukuntnagaanwelkeorganisatorischeoorzaakhetbetreft.
Organisatorischextern(O-EX)Bijvoorbeelddateenandereorganisatiepatiëntengegevensvaneenonderzoekdientoptesturenmaarditnietheeftgedaanwaardooreenpatiënteenbepaaldeingreepnietkanondergaan.
Organisatorischkennisoverdracht(OK)Hetbetrefthierbijdekennisoverdrachtvooreenspecifiekegroepmedewerkers,namelijkallenieuweenonervarenmedewerkers.Bijvoorbeeldalservoornieuwemedewerkersgeengedegeninwerkprogrammaiswaardoordenieuwemedewerkernietwistwathijpreciesmoestdoen.Hijkendehetreanimatienummernietenhetduurdelangervoordathetreanimatieteamwerdgebeld.
Organisatorischprotocollen(OP)Hierbijgaathetomhetontbrekenvanprotocollen,hetnietvindbaarzijnvanprotocollenofhetonduidelijkzijnvandepro-tocollen,maarookproceduresenandereofficiëleregelsvallenonderdezecategorie.
Organisatorischmanagementprioriteiten(OM)Managementprioriteiteniseenklassedieaandeordeisalsereenrisicovollesituatieontstaatdooreenbeslissingvanuithet
management,bijvoorbeeldalseriemandziekisineendienstendeleidinggevendekiestervooromdezepersoonniettelatenvervangen.Deverpleegkundigediehettekortmoetopvangenheefthettedrukenvergeeteenpatiëntmedicatietegeven.
Organisatorischcultuur(OC)Cultuurisaandeordealshetgaatomhandelingendievoort-komenuiteengezamenlijkgedachtegoedmethetgevolgdatrisico’swordenonderschatofgebagatelliseerd.Hetbetreftdusrisicovolgedragvaneenhelegroepmedewerkersennietzozeervanéénpersoon.Bijvoorbeelderdienteendubbel-checkplaatstevindenopallemedicatiemaarhetteamzietdemeerwaardeernietvaninenvoerthetprotocolnietuit,metverstrekkingvanhetverkeerdemedicijntotgevolg.
c. Menselijke basisoorzakenWanneeraanhetincidentgeenorganisatorischoorzakentengrondslagliggen,dientuzichdevraagtestellenofdebasisoorzaakhetgevolgisvan(niet)menselijkhandelenenzojawelke.Desubclassificatievandemenselijkhandelencategorieis,zoalsuinonderstaandefiguurkuntzien,verdeeldovergedraggebaseerdopkennis,gedraggebaseerdopvaardighedenengedraggebaseerdopregels.
Tabel 2: Niveaus van gedrag en bewustzijn in samenhang met mate van controle en soort situatie
Bewustzijnsniveau Bewust Gemixt Automatisch
Soort
situatie
Routine 1.Vaardigheden
Getraindvoordeze
specifiekeproblemen
2.Regels
Nieuweproblemen 3.Kennis
20 21
Menselijkextern(H-EX)Hierbijbetrefthetmenselijkhandelenbuitendeverantwoorde-lijkheidvandekliniek.Bijvoorbeeldeenmedewerkervaneenbouwbedrijfraaktdewaterleidingvandekliniekwaardoorergeenwatermeerbeschikbaaris.
Menselijkredeneren(HKK)Dezeklassegaatopalshetomeentekortaankennisinnieuwesituatiesgaat.Bijvoorbeeldeenmedewerkerdieuitlegheeftgehadoverhetgebruikvannieuwfixatiemateriaalmaarhetindepraktijkverkeerdtoepastmetalsgevolgdatdepatiëntuitbedvaltenzijnheupbreekt.
Menselijkkwalificaties(HRQ)Dezecategorieisvantoepassingalsiemandietsdoetdathijeigenlijknietmagdoengezienzijnkwalificaties.Eenleerling-verpleegkundigedienognietcompetentisenzelfstandigintraveneuzemedicatietoedientmetgevolgdatzehetmiddeltesneltoedientmetonwelwordenvandepatiënttotgevolg.
Menselijkcoördinatie(HRC)Hetbetreftdezeoorzaakalsersprakeisvanonvoldoendeafstemmingencoördinatietussenmedewerkers.Bijvoorbeeldeenpatiëntkrijgtetenvandevoedingsassistenteterwijlhijnuchterhadmoetenzijnmetgevolgdathetonderzoeknietkandoorgaan.Deverpleegkundigedachtdatditalaanhaarwasovergedragendooreencollegaenheeftdevoedingsas-sistentenietmeergeïnformeerd.Hetkanhierbijvoorbeeldookgaanomeengebrekkigeafstemmingtusseneenver-pleegkundigeeneenartsovereenpatiënt.
Menselijkverificatie(HRV)Erishiersprakevanwanneerernietaanallevoorwaardenwordtvoldaanvoordatdetaakuitwordtuitgevoerd.Eenvoorbeeldhiervaniseenlaborantediebloedafneemtbijdeverkeerdepatiëntomdatergeencontroleheeftplaatsgevon-denvandenaamengeboortedatumvandepatiënt.
Menselijkinterventie(HRI)Bijdezecategoriegaathetomhetverkeerduitvoerenvaneenhandelingwaarbijhetnietligtaankennistekortofanderefactoren,maarwaarbijdetaakzelfonjuistwordtgeplandofuitgevoerd.Ukunthierbijdenkenaanhettoedienenvanmedicatiedieinplaatsvanviahetinfuusviademaagsondewordtgegeven.
Menselijkbewaken(HRM)Ditiseenbasisoorzaakdieoptreedtalserietsnietindegatenisgehoudenzoalsheteigenlijkzoumoeten.Terbewakingwordterautomatischbloeddrukgemeten,maardealarmenwordennietingesteldmetgevolgdateenernstigedalingvandebloeddrukwordtgemist.
Menselijkfijnemotoriek(HSS)Eenfoutdietemakenheeftmetdefijnemotoriekvanmen-sen,bijvoorbeeldeenfoutbijhetinvoerenvanhetpatiënten-nummermetmisplaatsingvangegevenstotgevolg.
MenselijkgrovemotoriekEenfoutdietemakenheeftmetdegrovemotoriekvanmensenzoalshetomstotenoflatenvallenvanbijvoorbeeldbloedbuizenmetgevolgdatdepatiëntnogeenkeergepriktmoetworden.
22 23
d. Overige factorenNaastbovengenoemdesubclassificatieszijnerooknogdevolgendetweemogelijkheden:
PatiëntgerelateerdefactorDezefactorkannietdoordemedewerkerswordenbeïnvloed,bijvoorbeeldeenpatiëntdieondanksadvieszichnietaanzijnvochtbeperkinghoudtmetdecompensatietotgevolg.
X-factorAlseenbasisoorzaaknietonderéénvandebovenstaandeklassenvaltmaghijgecategoriseerdwordenmetde‘x’.Nogveelmeervoorbeeldenvansubclassificatieskuntuterugvindeninhetrapport“Oorzakenvanincidentenenonbedoeldeschadeinziekenhuizen”vanhetNivel(2008).DitrapportkanhetVIM-teamhelpenbijhetdefiniërenvandesubclassificaties.
Doorveelteamswordthetanalyserenvanincidentenalsmoeilijkervarenendatishetookzekerinhetbegin.HetkosttijdomdeanalysemethodeonderdeknietekrijgenendietijddientualsVIM-teamooktenemen.Wanneerumerktdatuovervallenwordtdoorhetaantalincidentenvooranalyse,probeerditdanzopraktischmogelijkoptelossendoor:• Vergelijkbareincidententesamenteanalyseren(éénboom
vanmeerdereincidenten).• Beginmethetsoortincidentdatveelvoorkomtofhoogals
risicoscoort.• Begingewoon,iedereuitgevoerdeanalyselevert
potentiëleverbeteractiesop!
Eenoorzakenboommetclassificatieszieteralsvolgtuit:
Figuur 6: Basis oorzakenboom met oorzaken classificatie
Verpleegkundige in de dagdienst deelde verkeerde medicijn
Verkeerde medicament toegediend met ritmestoornis tot gevolg
Verpleegkundige in de nachtdienst zette verkeerde medicijn uit
Verpleegkundige deed geen dubbelcheck
Verpleegkundige was vermoeid
Medicijnen lijken erg op elkaar en staan naast elkaar in de kast
Verpleegkundige werd tijdens het delen afgeleid
Door ziekte op de afdeling was dit haar zesde nachtdienst
HRIOM
Door ziekte op de afdeling was dit haar zesde nachtdienst
TD
24 25
2.3.TerugkoppelenvanderesultatenvandeanalysesWanneerualsVIM-teamdemeldingheeftgeanalyseerd,ishetgoedderesultatenterugtekoppelenaandeindividuelemelderengeanonimiseerdaanhetgeheleteam.Wanneereenmelderhoortwatermetzijnmeldingisgedaan,voeltdemelderzichserieusgenomenenzalzichgestimuleerdvoelenvakerincidententemelden.Ditgeldtookvoordeterugkop-pelingaanhetgeheleteam.Zijzullenzichmeerbetrokkenvoelenalszijgoedzijngeïnformeerdenzichbewustzijnvanwaterallemaalmiskangaanindekliniek.Dewijzewaaropdeterugkoppelingplaatsvindt,dientualsteamgezamenlijktebepalen.Hiervoorzijnenkelemogelijkheden.
a. De individuele melder• Schriftelijk:uinformeertdemelderschriftelijkoverdeana-
lyseendedaarbijbehorendeadviezen.• Mondeling:eenlidvanhetVIM-teaminformeertdemelder
overdebevindingen.Hetvoordeelisdaterdanookwatmakkelijkerzakenkunnenwordentoegelicht.
• Viahetmeldingssysteem:veeldigitalesystemenbiedendemelderdemogelijkheiddemeldingzelftevolgen.Zijkun-nendanzelfdevoortgangendeanalyseinzienenindienhiernogvragenoverzijndezeaanhetVIM-teamstellen.
b. Het team• Schriftelijk:geefiederemaandeenoverzichtvanhetaantal
meldingenensoortenmeldingenenwelkeverbeteractieszijningezet.Ditkanindevormvaneennieuwsbriefwaarinookandereweetjesophetgebiedvanveiligheidkunnenwordenvermeld.
• Intranet:indienualsafdelingeenstartpaginaheeftophetintranetisditookeenuitermategeschiktmediumomdemedewerkersopafdelingteinformerenoverdeverwerkteincidentenenhetthemaveiligheid.
• Werkoverleg:alsvastagendapuntophetwerkoverleg,waarbijereenoverzichtgegevenkanwordenvanhetaantalensoortmeldingen.Erkanookdekeusgemaaktwordeneenincidentofeenthemaeruittelichten(bij-voorbeeldvalincidenten)enditgezamenlijkalsteamtebespreken.
AlsualsVIM-teamgeslaagdbentinhetbenoemenvandebasisoorzakenendedaarbijbehorendeclassificatieheeftumetsucceseen‘boom’gebouwd.Deanalysefasewordtnadeterugkoppelingafgeslotenwaarmeeuverderkuntmetdevolgendestap,namelijkdevertalingnaarstructureleverbeter-maatregelen(VandeSchaaf,2005).
2.4.VertalingnaarstructureleverbetermaatregelenHetbelangrijkstevanhetmeldenenanalyserenvanincidentenisdaterdaarnaverbeteringenkunnenwordendoorgevoerdomdeschadeaanofmogelijkegevolgenvoorpatiëntentebeperkenoftevoorkomen.HetVIM-teamheefthierineengro-terol.Hetisbelangrijkomsamenmetdeleidinggevendevasttestellenwatuwrolismetbetrekkingtotdezeverbeteringen.Brengtuadviesuitaandeleidinggevendediedaarnaverant-woordelijkisvoorhetdoorvoerenendelegerenvandeverbe-teringen,ofbentuookverantwoordelijkvoordeinvoeringvandeverbeteringen?RealiseertuzichdaarbijalsVIM-teamdathetdoorvoerenvanverbeteringenveeltijdkost.Bovendieniserwaarschijnlijkvoldoendedeskundigheidopdeafdelingbijcollega’senwerkgroepenaanwezigomdezeverbeteringenoptepakken.EenbijkomendvoordeelisdatuhiermeetevenshetdraagvlakvoordeverbeteringkanvergrotenomdathetnietalleenhetVIM-teamisdatdeverbeteringendoorvoert,maarhetgeheleteam.Devertalingvandeincidentenmethunbasisoorzakennaarstructurelemaatregelenkanopverschil-lendeniveausplaatsvinden.
26 27
Verbeteracties op basis van individuele incidentenOphetniveauvanhetincidentzelfkanhetVIM-teamsomsaldirectverbeteringenvoorstellen.Alseenprotocolverouderdis,kuntudatdoorgevenaandepersoondievoorhetprotocolverantwoordelijkisenkandiehetoppakken.Alsbijdeanalysevaneenincidentblijktdatdedubbelchecknietgoeduitge-voerdwordt,ishetbelangrijkomeentrajectoptestartenomditteverbeteren.Alseenkoppelstuknietcompatibelismetdeinfuusslang,danmoetdataangepastwordenenhoefterniettewordengewachttotermeerdereincidentenzijndiehetzelfdeaangeven.
Verbeteracties op basis van verzamelde PRISMA-basisoorzakenEeninteressantelementvandePRISMAanalysezitinhetanalyserenvandebasisoorzaken.Erwordtdangekekenbijwelkebasisoorzakenopdeafdelingeenpiekzitendaarkunnengerichtverbeteractiesopwordeningezet.Vervolgenskanerbijeennieuweanalysevandebasisoorzakenbekekenwordenofdeverbeteractieshebbengewerkt.
3. Waar dient u rekening mee te houden bij invoeren van verbeteringen
WanneerualsVIM-teamverbeteringengaatadviserenen/ofdoorvoerenishetgoedterugtedenkenaanhoedemens(metzijnbeperkingen)inelkaarzitendezeafwegingenmeetenemenbijhetformulerenvanverbeteracties.Zoalsaangege-vengaanweervanuitdatmensenfoutenmaken.Diefoutenwordenmedeuitgeloktdoorhetsysteemwaarmedewerkersinmoetenwerken.Debestemanieromverbeteringendoortevoerenzijnaanpassingenvandatsysteemennietzozeerop-lossingendiegerichtzijnopdemens,zoals‘hijmoetvoort-aanbeteropletten’.Denkhierbijbijvoorbeeldaaneendeurdieopengaatwanneerjeertegenduwt.Dedeurkanvoorzienwordenvaneenbordje‘duwen’,maarookkandedeurklinkwegwordengehaald,waardoormensennietmeeraandedeurkunnentrekkenenhijwelmoetduwenomdedeurteopenen.Delaatsteoplossingisvelemaleneffectiever.ProbeerdusalsVIM-teamdaarwaardatkanoplossingenteverzinneninhetsysteem(technischoforganisatorisch),waardoordemedewerkerdiefoutgewoonnietmeerkanmaken.
28 29
4. Rapporteren van verbeteracties
HetVIM-teamdientmetdeleidinggevendeafsprakentemakenhoezijdeincidentenendeverbeteractiesaanhaargaanterugkoppelen.Tevensdientduidelijktezijnhoedeverbeteractiesmoetenwordenvastgelegd.Demeestedigitalesystemenhebbenditonderdeelinzich.IsditnietaanwezigdanzalhetVIM-teamzelfeenmaniermoetenvindenomdeverbeteractiesvastteleggenendevoortgangtebewakenendeeffectiviteitvandemaatregelentebeoordelenofbinnendeorganisatienamoetengaanwatdeafsprakenhieroverzijn.WanneerergebruikwordtgemaaktvaneendigitaalsysteemkandithetVIM-teamhelpenrapportagestemaken,diedanineenoverlegmetdeleidinggevendekunnenwordenbespro-ken.Daarnaastkunnendezegegevensook,indienditbinnenuworganisatiezoisgeregeld,centraalaaneenveiligheids-commissiewordenaangeboden.Isditsysteemnietaanwezigdandienenermetdeleidinggevendeafsprakentewordengemaakthoeenwiederapportagesamensteltenwathierinmoetkomen.
5. Visualisatie van het VIM proces
InonderstaandefiguurishetVIMprocesendaaropvolgendePDCAcyclusweergegeven.HetVIM-teamisiniedergevalverantwoordelijkvoorhetanalyserenvandeincidentenenhetformulerenenadviserenvanverbetermaatregen(plan).Dekeuzemoetwordengemaakt(zie2.4)wiedeverantwoordelijkkrijgtvoorhetuitvoerenvandemaatregelen(Do).In2.4isaangegevendathetuitvoerenonderverantwoordelijkheidvandeleidinggevendedoordebetreffendeafdelingdevoorkeurgeniet.Hetiseveneensbelangrijkbijhetformulerenvandeverbetermaatregelendeverantwoordelijkevoordevolgendefasen(do,checkenact)expliciettebenoemenenvastteleggen.
Figuur 7: Visualisatie van Het VIM proces
Melden incidentendoor personeel
Incident analyse in basis oorzakenboom door het VIM-team (rapportage)
Uitvoeren / doorvoeren an de verbetermaatregel(Do)
Bijsturen(act)
Verbetermaatregelenformuleren en rapporteren(plan)
Volgen en monitorenvoortgang en effectiviteit (check)
30 31
Colofon
Goedezorgisveiligezorg.OmdatzelfstandigekliniekenmethetZKNkeurmerkdehoogstekwaliteitleveren,willenzijookdeveiligstezorgleveren.
Daaromisvanaf1januari2013hetbeheersenvandeveilig-heidmeteenVeiligheidsmanagementsysteem(VMS)verplichtonderdeelvanhetZKNkeurmerk.ZKNondersteuntzelfstan-digekliniekenbijdeopzeteninvoeringvanhetVMSdoorhetZKNVeiligheidsprogrammametsteunvanVWS.
VMS ZKNZelfstandigeKliniekenNederlandHugoMeulblokenMarijnLamers
Postbus2622260AGLeidschendam
[email protected](0)70-3177980
GrafischevormgevingMarinaRoos-Jansen
Met dank aan Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Orde van Medisch Specialisten, Federatie van Universitair Medische Centra en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland