Bijwerkingen

Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009

Waarom zou het je een zorg Waarom zou het je een zorg zijn?zijn?

Verantwoordelijkheid: Verantwoordelijkheid: jij geeft iemand medicatie die jij geeft iemand medicatie die vaak zelf niet in staat is de werking en bijwerkingen vaak zelf niet in staat is de werking en bijwerkingen te signaleren.te signaleren.

Aansprakelijkheid: Aansprakelijkheid: jij bent als verpleegkundige jij bent als verpleegkundige degene die een patiënt vaak ziet en hebt dus een degene die een patiënt vaak ziet en hebt dus een belangrijke taak in het signaleren van bijwerkingen.belangrijke taak in het signaleren van bijwerkingen.


Voorbeeld:Voorbeeld:

Joop is 25 jaar en erg in de war. Joop is 25 jaar en erg in de war.

De psychiater heeft een recept De psychiater heeft een recept geschreven voor quetiapine I.M.geschreven voor quetiapine I.M.

Jij hebt dit uitgevoerd en vervolgt de Jij hebt dit uitgevoerd en vervolgt de patiënt verder. 10 weken later overlijdt patiënt verder. 10 weken later overlijdt Joop na een keto-acidotisch coma . Ben Joop na een keto-acidotisch coma . Ben jij vervolgbaar?jij vervolgbaar?


JaJa. Tuchtrechtelijk voerde je een voorbehouden . Tuchtrechtelijk voerde je een voorbehouden handeling uit. Daarmee heb je een handeling uit. Daarmee heb je een verantwoordelijkheid bijwerkingen tijdig te verantwoordelijkheid bijwerkingen tijdig te signaleren en het protocol te volgen. Volgens ons signaleren en het protocol te volgen. Volgens ons medicatieprotocol (op intranet onder zorg) had je medicatieprotocol (op intranet onder zorg) had je de eerste tijd de eerste tijd maandelijks maandelijks de bloedsuiker moeten de bloedsuiker moeten controleren.controleren.

Ook civielrechtelijk zou je een Ook civielrechtelijk zou je een schadeclaimschadeclaim kunnen kunnen krijgen, dit betaalt de instelling meestal.krijgen, dit betaalt de instelling meestal.

Deze bijwerking komt maar bij 0,12% voor, het kon Deze bijwerking komt maar bij 0,12% voor, het kon je niet worden aangerekend als je wel het protocol je niet worden aangerekend als je wel het protocol had gevolgd.had gevolgd.


Hoeveel mensen belanden per Hoeveel mensen belanden per jaar in het jaar in het ziekenhuisziekenhuis door door

bijwerkingen?bijwerkingen? 760760

27002700

41.00041.000


Aandacht voor bijwerkingen is Aandacht voor bijwerkingen is goed voor:goed voor:

De therapietrouwDe therapietrouw Het effectHet effect Morbiditeit en mortaliteitMorbiditeit en mortaliteit Keuze van geneesmiddelKeuze van geneesmiddel

Kennis over geneesmiddelKennis over geneesmiddel

Onderzoek onder 15.000 patiënten met Onderzoek onder 15.000 patiënten met schizofrenieschizofrenie

aantal dat stopt door bijwerkingen of aantal dat stopt door bijwerkingen of onvoldoende effectonvoldoende effect

Wat zijn bijwerkingen?Wat zijn bijwerkingen?

Gewenste werking: de klachten nemen af.Gewenste werking: de klachten nemen af. Ongewenste werking: er ontstaan klachten Ongewenste werking: er ontstaan klachten

(of erger) .(of erger) .

Wat zijn de belangrijkste oorzaken van Wat zijn de belangrijkste oorzaken van bijwerkingen?bijwerkingen?


OverdoseringOverdosering‘de dosis maakt het vergif’ ‘de dosis maakt het vergif’

(paracelcus)(paracelcus)


Duidelijk een overdosis viagra....

overdoseringoverdosering

Elk middel wordt in te hoge dosis toxisch. Elk middel wordt in te hoge dosis toxisch. In te lage dosis werkt het niet. Dit is de In te lage dosis werkt het niet. Dit is de therapeutische breedte.therapeutische breedte.

Noem een middel met een smalle Noem een middel met een smalle therapeutische breedte.therapeutische breedte.

Iemand kan ook verhoogd gevoelig zijn Iemand kan ook verhoogd gevoelig zijn voor een middel. Genetisch of door ziekte.voor een middel. Genetisch of door ziekte.


Overdosering, voorbeeldOverdosering, voorbeeld

Mw. De Vries, 52 jaar, angststoornis Mw. De Vries, 52 jaar, angststoornis waarvoor 3dd 20 mg oxazepam, COPD door waarvoor 3dd 20 mg oxazepam, COPD door stevig roken, struikelt en breekt haar pols.stevig roken, struikelt en breekt haar pols.

Ze heeft veel pijn en krijgt daarom 10 mg Ze heeft veel pijn en krijgt daarom 10 mg morfine i.v. Al snel daalt haar morfine i.v. Al snel daalt haar ademfrequentie en diepte, en raakt ze ademfrequentie en diepte, en raakt ze bewusteloos. Dankzij handmatig beademen bewusteloos. Dankzij handmatig beademen haalt ze bijtijds de intensive care.haalt ze bijtijds de intensive care.


Ontbrekende specificiteitOntbrekende specificiteit

Veel medicijnen werken niet op één Veel medicijnen werken niet op één orgaan of receptor, maar op meerdere. orgaan of receptor, maar op meerdere. Hierdoor krijg je ook bij de juiste dosis Hierdoor krijg je ook bij de juiste dosis bijwerkingen.bijwerkingen.


Waar vind ik informatie?Waar vind ik informatie?

De bijsluiterDe bijsluiter Intranet>zorg>apotheek>geneesmiddelenIntranet>zorg>apotheek>geneesmiddelen

waar de door ons gebruikte middelen, waar de door ons gebruikte middelen, bijwerkingen en interacties beschreven bijwerkingen en interacties beschreven staan, met foto van het middel.staan, met foto van het middel.

www.fk.cvz.nlwww.fk.cvz.nl is het farmacotherapeutisch is het farmacotherapeutisch kompas, waarin elk middel uitgebreid kompas, waarin elk middel uitgebreid beschreven staat. beschreven staat.

Tip: maak er favorieten van!Tip: maak er favorieten van!


http://www.fk.cvz.nl/

Als je een bijwerking zoekt of wil Als je een bijwerking zoekt of wil melden:melden:

Kijk in de database van het Lareb. Kijk in de database van het Lareb. www.lareb.nlwww.lareb.nl hier kun je zowel op medicijn hier kun je zowel op medicijn als op bijwerking zoeken in alle meldingen als op bijwerking zoeken in alle meldingen die in Nederland zijn gedaan.die in Nederland zijn gedaan.

Dit helpt zeldzame bijwerkingen Dit helpt zeldzame bijwerkingen herkennen of zien van welk middel een herkennen of zien van welk middel een bepaalde klacht kan komen.bepaalde klacht kan komen.


http://www.lareb.nl/

Voorbeeld Voorbeeld

Mw. Drenth, 43 jr, met paranoïde Mw. Drenth, 43 jr, met paranoïde schizofrenie, klaagt over ‘vreemde schizofrenie, klaagt over ‘vreemde tintelingen of doof gevoel’ in haar armen, tintelingen of doof gevoel’ in haar armen, vooral nadat haar quetiapine is vooral nadat haar quetiapine is opgehoogd. opgehoogd.

Is het mogelijk dat dit inderdaad een Is het mogelijk dat dit inderdaad een bijwerking is, of is het een hallucinatie, bijwerking is, of is het een hallucinatie, waan of somatisatie?waan of somatisatie?


MeldjaarMeldjaar GeslachtGeslachtLeeftijdsgLeeftijdsgroeproep

AfloopAfloop Andere medicatieAndere medicatie Andere gemelde bijwerkingenAndere gemelde bijwerkingen ErnstigErnstig BronBron

2008 2008 Vrouw Vrouw 51 t/m 51 t/m 60 60

hersteld hersteld artralgieartralgiepijn borstkaspijn borstkashoofdpijn hoofdpijn

Ja Ja arts arts

2007 2007 Vrouw Vrouw 21 t/m 21 t/m 30 30

hersteld hersteld derealisatiederealisatiehartkloppingenhartkloppingen Nee Nee arts arts

2007 2007 Vrouw Vrouw 51 t/m 51 t/m 60 60

onbekend onbekend FLUPENTIXOLFLUPENTIXOLOXAZEPAMOXAZEPAM

droge monddroge monddyskinesiedyskinesiehartkloppingen hartkloppingen

Nee Nee arts arts

2007 2007 Vrouw Vrouw 31 t/m 31 t/m 40 40

hersteld hersteld CITALOPRAMCITALOPRAM

Nee Nee arts arts

2007 2007 Vrouw Vrouw 31 t/m 31 t/m 40 40

hersteld hersteld

OMEPRAZOLOMEPRAZOLVALSARTANVALSARTANLORAZEPAMLORAZEPAMTRAZODONTRAZODON

angstangsthyperhidrosehyperhidroseinsomnia insomnia

Nee Nee apotheker apotheker

2006 2006 Vrouw Vrouw 31 t/m 31 t/m 40 40

onbekend onbekend DESOGESTRELDESOGESTREL

Nee Nee apotheker apotheker

2003 2003 Vrouw Vrouw 51 t/m 51 t/m 60 60

hersteld hersteld

DIAZEPAMDIAZEPAMOXAZEPAMOXAZEPAMLORMETAZEPAMLORMETAZEPAMFLUVOXAMINEFLUVOXAMINE

bradycardiebradycardiedysartriedysartriehoofdpijnhoofdpijngehoor beschadigdgehoor beschadigd

Nee Nee arts arts

2003 2003 Vrouw Vrouw 51 t/m 51 t/m 60 60

onbekend onbekend

ALPRAZOLAMALPRAZOLAMTEMAZEPAMTEMAZEPAMFLUOXETINEFLUOXETINEMETHADONMETHADONMETRONIDAZOLMETRONIDAZOL

dyspnoeadyspnoeaspierspasmenspierspasmenoedeem perifeeroedeem perifeerskeletspierstijfheidskeletspierstijfheid

Nee Nee arts arts Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009

Als je twijfelt of iets Als je twijfelt of iets vermoedtvermoedt

Overleg met de behandelaarOverleg met de behandelaar Bel met de huisarts/ verpleegkundig Bel met de huisarts/ verpleegkundig

specialistspecialist Bel met de apotheekBel met de apotheek Bel het LAREBBel het LAREB


geneesmiddelallergiegeneesmiddelallergie

Immuunsysteem reageert op Immuunsysteem reageert op lichaamsvreemde stoffen op overdreven lichaamsvreemde stoffen op overdreven wijze. Vaak pas nadat een medicament wijze. Vaak pas nadat een medicament zich gebonden heeft aan een zich gebonden heeft aan een lichaamseigen eiwit.lichaamseigen eiwit.

Waarom is dat?Waarom is dat? Daarnaast geven geneesmiddelen soms Daarnaast geven geneesmiddelen soms

huidreacties op, zoals foto-sensibilisatie . huidreacties op, zoals foto-sensibilisatie .


InteractiesInteracties

Door interactie met andere medicijnen, Door interactie met andere medicijnen, alcohol of voedingsmiddelen, kan alcohol of voedingsmiddelen, kan bijvoorbeeld de afbraak worden vertraagd, bijvoorbeeld de afbraak worden vertraagd, waardoor een overdosis ontstaat.waardoor een overdosis ontstaat.

Denk bijvoorbeeld aan ibuprofen bij Denk bijvoorbeeld aan ibuprofen bij lithiumgebruik of tramadol bij SSRI’slithiumgebruik of tramadol bij SSRI’s


interactiesinteracties

Je kunt niet alle bijwerkingen en interacties Je kunt niet alle bijwerkingen en interacties kennen, wel opzoeken en er alert op zijn.kennen, wel opzoeken en er alert op zijn.

Let extra op bij ouderen en bij polifarmacie.Let extra op bij ouderen en bij polifarmacie. Een goede site om interacties te controleren Een goede site om interacties te controleren

is is www.drugdigest.orgwww.drugdigest.org . Alle medicatie . Alle medicatie invoeren bij check interactions en de invoeren bij check interactions en de mogelijke problemen komen naar voren.mogelijke problemen komen naar voren.


http://www.drugdigest.org/

Pharm Weekbl 26 maart 2004Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009

zwangerschapzwangerschap


Waarom krijgt de ene patiënt Waarom krijgt de ene patiënt meer of andere bijwerkingen meer of andere bijwerkingen

van de zelfde pil dan de van de zelfde pil dan de andere? andere?


CasusCasus

Mw de Vrede, 84 jaar, weduwe, woont Mw de Vrede, 84 jaar, weduwe, woont zelfstandig in eengezinswoningzelfstandig in eengezinswoning

VG: myocardinfarct, decompensatio cordis, VG: myocardinfarct, decompensatio cordis, THP rechts ivm artrose, 2002 opname THP rechts ivm artrose, 2002 opname psychiatrie ivm depressiepsychiatrie ivm depressie

Medicatie: carbasalaatcalcium, furosemide, Medicatie: carbasalaatcalcium, furosemide, diclofenac, omeprazol, citalopram, diclofenac, omeprazol, citalopram, lithiumcarbonaatlithiumcarbonaat


CasusCasus

Probleem: Het gaat niet meer,Probleem: Het gaat niet meer, PG plek in VPH aangevraagdPG plek in VPH aangevraagd

Anamn: geen klachtenAnamn: geen klachten

Het Anamn (dochter):Het Anamn (dochter):laatste maand verwardlaatste maand verwardziet poppetjes op behangziet poppetjes op behangop grond aangetroffen door hulpop grond aangetroffen door hulptot 3 mnd geleden zelfstandig functionerendtot 3 mnd geleden zelfstandig functionerend


CasusCasus

Diagnose?Diagnose?


CasusCasus

Psych ond:Psych ond:

wisselend BWZwisselend BWZ

desoriëntatie tijd en plaatsdesoriëntatie tijd en plaats

visuele hallucinatiesvisuele hallucinaties

Lab:Lab: Slechte nierfunctie (40 %)Slechte nierfunctie (40 %)

Verhoogde lithium spiegel Verhoogde lithium spiegel

Ur sed: L+++Ur sed: L+++ UK: E. ColiUK: E. ColiJulian Hulst, GGZ Drenthe 2009

DelierDelier


Oorzaak delierOorzaak delier

Interactie NSAID en furosemideInteractie NSAID en furosemide

Interactie NSAID en lithiumcarbonaatInteractie NSAID en lithiumcarbonaat

Lithium intoxicatie door nierinsufficiLithium intoxicatie door nierinsufficiëëntientie

BlaasontstekingBlaasontsteking


Bijwerkingen in de GGZBijwerkingen in de GGZ

Na WO2 was er veel brandstof over van Na WO2 was er veel brandstof over van de duitse V2 raketten. Hiermee werd veel de duitse V2 raketten. Hiermee werd veel geexperimeteerd en onder andere een geexperimeteerd en onder andere een medicijn tegen TBC ontwikkeld. medicijn tegen TBC ontwikkeld.

Een bijwerking bleek dat hele afdelingen Een bijwerking bleek dat hele afdelingen stervende teringlijders vrolijk eufoor stervende teringlijders vrolijk eufoor raakten, waardoor het eerste raakten, waardoor het eerste antidepressivum : isoniazide, werd antidepressivum : isoniazide, werd ‘ontdekt’.‘ontdekt’.


De farmacologie gebruikte chloorpromazine (largactil) De farmacologie gebruikte chloorpromazine (largactil) in de jaren ’50 om kunstmatige winterslaap op te in de jaren ’50 om kunstmatige winterslaap op te wekken, voordat het in de psychiatrie als wekken, voordat het in de psychiatrie als antipsychoticum terecht kwam. antipsychoticum terecht kwam.

De werking van antipsychotica is basaal nog steeds De werking van antipsychotica is basaal nog steeds hetzelfde.hetzelfde.

Bijwerkingen in de GGZBijwerkingen in de GGZ

Patiënten met een psychiatrische ziekte Patiënten met een psychiatrische ziekte leven leven gemiddeldgemiddeld 30 jaar korter. 30 jaar korter.

Belangrijkste doodsoorzaak: hart en Belangrijkste doodsoorzaak: hart en vaatziekten.vaatziekten.

Een groot deel hiervan is te herleiden tot Een groot deel hiervan is te herleiden tot bijwerkingen. Zo leidt gebruik van bijwerkingen. Zo leidt gebruik van antipsychotica of stemmingsstabilisatoren antipsychotica of stemmingsstabilisatoren bij >30% tot een metabool syndroom en bij >30% tot een metabool syndroom en overgewicht. overgewicht.


Sommigen zien dit als een complotSommigen zien dit als een complot

We weten niet van tevoren wie dit treft, We kennen de oorzaak van deze ernstige

bijwerking ook nog niet, We kunnen het alleen tijdig signaleren, en

daarop bijsturen. Daarom: meten is weten! nul-meting,

controle en screening.


Insuline resistentie Insuline resistentie kern van metabole aandoeningenkern van metabole aandoeningen

Adapted from DeFronzo. Diabetes Care 1991;14(3):173-94.

atherosclerosecentrale obesitas

dyslipidemie

hypertensie

type 2diabetes

verstoorde fibrinolyse hyperinsulinemie

microalbuminurie

INSULINE

RESISTENTIE

Belangrijkste en eenvoudigste Belangrijkste en eenvoudigste aanwijzing voor een metabool aanwijzing voor een metabool

syndroom: syndroom: centrale obesitascentrale obesitas

3 of meer van onderstaande 3 of meer van onderstaande risicofactoren =risicofactoren =

Metabool SyndroomMetabool Syndroom

Centrale obesitas,Centrale obesitas,gemeten als buikomvanggemeten als buikomvang

Mannen >102 cmMannen >102 cmVrouwen > 88 cmVrouwen > 88 cm

TriglycerideTriglyceride >1,7 mmol/l>1,7 mmol/l

HDL cholesterolHDL cholesterol Mannen <1.03 mmol/lMannen <1.03 mmol/lVrouwen <1,3 mmol/lVrouwen <1,3 mmol/l

BloeddrukBloeddruk >130/>85 mmHg>130/>85 mmHg

Nuchter glucoseNuchter glucosenieuwe prediabetes grens ADAnieuwe prediabetes grens ADA

>6,1 mmol/l>6,1 mmol/l>5,6 mmol/l>5,6 mmol/l


Tussen de onderste rib en de Tussen de onderste rib en de bovenkant van het bekken. Adem bovenkant van het bekken. Adem

uit.uit.Niet de buik inhouden en niet te Niet de buik inhouden en niet te

strak natuurlijk!strak natuurlijk!Gezond is < 80cm vrouwen en Gezond is < 80cm vrouwen en

<94cm mannen!<94cm mannen!


Casus 2Casus 2


Dit herken je natuurlijk Dit herken je natuurlijk direct bij pimpamperon:direct bij pimpamperon:


Nergens beschreven in bijsluiter, wel Nergens beschreven in bijsluiter, wel gemeld!gemeld!


Meet, controleer en Meet, controleer en raadpleeg!raadpleeg!


Denk aan de Denk aan de mogelijkheid van mogelijkheid van

bijwerkingenbijwerkingen

controleer, controleer, signaleersignaleer

en zorg voor en zorg voor nul-nul-metingenmetingen!!


FarmacokinetiekFarmacokinetiek


absorptie

receptor

gebonden vrij

vrij genm

plasma

excretie

biotransformatie

Eiwit gebonden genm

weefsel

vrij gebonden

metabolieten

Bron: Van Ree JM Breimer DD. Algemene Farmacologie; 2e druk. Maarsen, Elsevier, 2001.

CYP interacties (1A2)CYP interacties (1A2)


SubstratenSubstraten RemmersRemmers InductorenInductoren

ClozapineClozapine

TheofyllineTheofylline

CoffeineCoffeine

Fluvoxamine (+++)Fluvoxamine (+++)

Ciprofloxacine (++)Ciprofloxacine (++)

Coffeine (+)Coffeine (+)

SigarettenrookSigarettenrook

Barbituraten (++)Barbituraten (++)

Carbamazepine (++Carbamazepine (+++)+)

Fenytoine (+++)Fenytoine (+++)

Rifampicine (+++)Rifampicine (+++)

CYP interacties (2C9)CYP interacties (2C9)



AcenocoumarolAcenocoumarol

FenprocoumonFenprocoumon

TolbutamideTolbutamide

WarfarineWarfarine

Amiodaron (++)Amiodaron (++)

Azapropazon (++)Azapropazon (++)

Cimetidine (++)Cimetidine (++)

Cotrimoxazol (++)Cotrimoxazol (++)

Fenylbutazon (++)Fenylbutazon (++)

Fluconazol (++)Fluconazol (++)

Fluvoxamine (++)Fluvoxamine (++)

Miconazol (++++)Miconazol (++++)

Barbituraten (+++)Barbituraten (+++)


Fenytoine (+++)Fenytoine (+++)

Rifampicine (++++)Rifampicine (++++)

CYP interacties (2C19)CYP interacties (2C19)



ClomipramineClomipramine

DiazepamDiazepam

ProguanilProguanil

ProtonpompremmersProtonpompremmers

Fluoxetine (+)Fluoxetine (+)

Fluvoxamine (+++)Fluvoxamine (+++)

Geen bekendGeen bekend

CYP interacties (2D6)CYP interacties (2D6)



CodeineCodeine

MetoprololMetoprolol

Tric ADTric AD

Fluoxetine (+++)Fluoxetine (+++)

Kinidine (++++)Kinidine (++++)

Paroxetine (+++)Paroxetine (+++)

Sertraline (+)Sertraline (+)

Geen bekendGeen bekend

CYP interacties (3A4)CYP interacties (3A4)



AlprazolamAlprazolam

CarbamazepineCarbamazepine

CiclosporineCiclosporine

ErgotamineErgotamine

MidazolamMidazolam

PimozidePimozide

SimvastatineSimvastatine

TerfenadineTerfenadine

Cimetidine (+)Cimetidine (+)

Clarithromycine (+)Clarithromycine (+)

Diltiazem (++)Diltiazem (++)

Erythromycine (+++)Erythromycine (+++)

Fluvoxamine (+)Fluvoxamine (+)

(Nor)fluoxetine (+++)(Nor)fluoxetine (+++)

Indinavir (++)Indinavir (++)

Itraconazol (++++)Itraconazol (++++)

Ketoconazol (++++)Ketoconazol (++++)

Ritonavir (++)Ritonavir (++)

Verapamil (++)Verapamil (++)

Barbituraten (++)Barbituraten (++)


Fenytoine (++)Fenytoine (++)

Nevirapine (++)Nevirapine (++)

Rifampicine (++++)Rifampicine (++++)

ConclusiesConclusies

Geneesmiddelenveiligheid is een ‘hot’ issueGeneesmiddelenveiligheid is een ‘hot’ issue Moet onderdeel zijn van groter geheel, Moet onderdeel zijn van groter geheel,

patientveiligheidpatientveiligheid Fouten met geneesmiddelen hebben een groot Fouten met geneesmiddelen hebben een groot

aandeel in de kosten van de zorg (geschatte aandeel in de kosten van de zorg (geschatte kosten 85 milj.)kosten 85 milj.)

Geneesmiddelinteracties liggen altijd op de Geneesmiddelinteracties liggen altijd op de loerloer

Beoordeling van de kwaliteit van de interactie Beoordeling van de kwaliteit van de interactie bronnen is lastigbronnen is lastig

Raadpleeg altijd een deskundige (beter 10 Raadpleeg altijd een deskundige (beter 10 keer te veel gevraagd dan 1 x te weinig…)keer te veel gevraagd dan 1 x te weinig…)


Bijwerkingen

Documents

Transcript of Bijwerkingen