BESTAAT ER EEN AANTOONBAAR VERBAND TUSSEN...

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2011-2012

BESTAAT ER EEN AANTOONBAAR VERBAND TUSSEN

DE MONDGEZONDHEIDSTOESTAND EN DE

VOEDINGSTOESTAND VAN KWETSBARE OUDEREN?

Sofie VAN CAPPELLEN

Promotor: Prof. dr. Jacques VANOBBERGEN

Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot

TANDARTS

De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander

gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking

tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit

deze Masterproef.

Datum

(handtekening student) (handtekening promotor)

VAN CAPPELLEN Sofie Prof. dr. VANOBBERGEN Jacques

Met dank aan Prof. dr. Jacques Vanobbergen

voor zijn ondersteunende begeleiding en deskundig advies.

Abstract ................................................................................................................................................... 1

Inleiding .................................................................................................................................................. 3

1. Definitie van ondervoeding bij ouderen .......................................................................................... 3

2. Meetmethoden van de voedingstoestand ......................................................................................... 5

2.1 Anthropometrische methoden ................................................................................................... 5

2.2 Bloedanalyse ............................................................................................................................. 6

2.3 Vragenlijsten ............................................................................................................................. 6

2.4 MNA .......................................................................................................................................... 7

3. Prevalentie ....................................................................................................................................... 7

3.1 Onafhankelijke ouderen............................................................................................................. 8

3.2 Afhankelijke ouderen ................................................................................................................ 9

4. Etiologie van ondervoeding ............................................................................................................. 9

5. Gevolgen van ondervoeding ............................................................................................................ 9

6. Doelstelling ................................................................................................................................... 10

Methodologie......................................................................................................................................... 11

1. PICO-vraag: ............................................................................................................................... 11

2. Zoekstrategie ............................................................................................................................. 11

3. Data verzameling en analyse ..................................................................................................... 12

4. Data extractie ............................................................................................................................. 12

5. Standaardiseren van de gegevens .............................................................................................. 13

Resultaten .............................................................................................................................................. 14

1. Zoekstrategie ................................................................................................................................. 14

2. Resultaten volgens BMI ................................................................................................................ 15

3. Resultaten volgens MNA .............................................................................................................. 27

4. Resultaten volgens bloedanalyse ................................................................................................... 35

Discussie ................................................................................................................................................ 43

1. Dentaten versus edentaten ......................................................................................................... 43

2. Edentaten zonder volledige prothese ......................................................................................... 45

3. De verschillende mondtoestanden bij dentaten onderling vergeleken ...................................... 46

4. Mondtoestand en risico op obesitas ........................................................................................... 46

5. GOHAI ...................................................................................................................................... 47

6. Kauwvermogen ......................................................................................................................... 47

7. Speekselvloed ............................................................................................................................ 48

Conclusie ............................................................................................................................................... 49

Referentielijst …………………………………………………………………………………….. 50

1

ABSTRACT

Inleiding

We starten met de ondervoeding bij ouderen te definiëren. Nadien worden de meetmethoden

van de voedingstoestand besproken. Bij de anthropometrische meetmethoden horen de BMI

(body mass index), TSF (triceps skinfold) en MAC (mid-arm circumference). Bij de

bloedanalyse gaat men de serum albumine concentratie na en ook vitaminetekorten zijn van

belang. Verder kan men ook aan de hand van vragenlijsten een inzicht bekomen in de

voedingstoestand. Uiteindelijk is er de MNA (mini-nutritional assessment). Binnen de 20

minuten kan men aan de hand van een reeks vragen en metingen de voedingstoestand te weten

komen. De prevalentie van ondervoeding is beperkt bij de onafhankelijke ouderen, namelijk 5

à 8%. Bij de afhankelijke oudere daarentegen, die zich in een verzorgingstehuis of hospitaal

bevindt, bereikt dat een waarde van 30 à 60%. Verschillende factoren liggen aan de grondslag

van ondervoeding. Aangezien ouderen vaak chronische aandoeningen hebben, nemen ze vaak

verschillende soorten medicatie. Hun polyfarmacie heeft echter negatieve bijwerkingen zoals

xerostomie. Dat leidt tot een verminderde appetijt en vaak ook tot kauwen slikproblemen.

Ondervoeding verzwakt de algemene gezondheid. Daarbij dient men rekening te houden met

de kosten van de gezondheidszorg en de sociaal-economische factoren zoals behuizing.

Het doel van deze literatuurstudie is door middel van een systematisch onderzoek van de

literatuur te zoeken naar een aantoonbaar verband tussen de mondgezondheidstoestand en de

voedingstoestand bij kwetsbare ouderen.

Methodologie

Er werd gekozen voor de volgende PICO-vraag: Do vulnerable older people with bad oral

health condition have an increased risk for malnutrition? Er werd gezocht via Medline

(NLM), gespecialiseerde websites zoals SIGN en the Cochrane Library via Medline,

SUMSEARCH, DARE en TRIPdatabase. Als inclusiecriteria golden ondervoeding en het

onderzoek naar de mondtoestand, maar ook functionele, sociale en psychosociale factoren. De

volgende limits werden gehanteerd: humaan, de taal (Engels en Nederlands), leeftijd (aged

65+ tot 80 and over). Aanvankelijk werden er geen beperkingen qua studiedesign of

publicatiejaar opgelegd. Nadat geselecteerd werd op basis van de titel en het abstract,

gebeurde een volgende selectie door middel van een kwaliteitstoetsing door twee

onafhankelijke personen, volgens de Evidence Based Richtlijnontwikkeling zoals

gerapporteerd op WWW.CEBAM.BE. Dan werden de geïncludeerde studies beoordeeld op

2

klinische homogeniteit. Per geselecteerd artikel werd een bestand opgemaakt op basis van een

reproduceerbaar sjabloon zodat het vergelijkbaar maken van de resultaten mogelijk was en

eventuele analyses in subgroepen kunnen overwogen worden. De resultaten werden

gerapporteerd met de presentatie van een puntschatter van het effect en zijn

betrouwbaarheidsinterval. Voor de presentatie van de gegevens werd gebruik gemaakt van de

oorspronkelijke associatiematen in de studies. Om de gegevens vergelijkbaar te maken, werd

er per meetmethode voor ondervoeding een bestand aangemaakt dat de verzamelde gegevens

per artikel weergeeft in de relatie tot de mondtoestand. Hierbij werd rekening gehouden met

de ruwe bivariate resultaten en de resultaten die werden gecontroleerd voor confounders.

Resultaten

Per meetmethode te beginnen met BMI werden de resultaten per artikel weergegeven met de

bijhorende tabellen in volgorde van belangrijkheid rekening houdend met steekproefgrootte

en studietype. In een volgend onderdeel volgden de resultaten volgens MNA en bloedanalyse

op analoge wijze.

Discussie en conclusie

Er werd aangetoond dat edentaten een lagere voedingstoestand kennen dan de dentaten, en dit

werd gemeten door de drie gebruikte meetmethoden, namelijk MNA, bloedanalyse en BMI.

Bovendien lopen de edentaten een hoger risico op ondervoeding in vergelijking met de

dentaten. Verder heeft men aangetoond dat edentaten zonder volledige prothese een groter

risico op ondervoeding hebben dan edentaten met volledige prothese of partiële dentaten. Ook

naarmate het aantal aanwezige tanden afneemt, zal de ondervoeding en het risico op

ondervoeding toenemen. Op het eerste zicht merkwaardig, heeft men aangetoond dat ouderen

met minder tanden een verhoogd risico lopen op obesitas als men ze vergelijkt met ouderen

met een adequate mondgezondheidstoestand. Een adequate mondgezondheid, uitgedrukt in

een verhoogde GOHAI, is geassocieerd met een verhoogde voedingstoestand. Ten slotte zijn

patiënten met kauwproblemen consistent vaker ondervoed.

Jammer genoeg is er in het verleden slechts weinig onderzoek gebeurd rond dit domein.

Bijgevolg hebben we ons moeten beperken tot grotendeels cross-sectionele studies en was het

bijgevolg niet mogelijk een longitudinaal verband aan te tonen dat een oorzaak-gevolg relatie

kan verklaren.

3

INLEIDING

1. DEFINITIE VAN ONDERVOEDING BIJ OUDEREN

Bij het nakijken van de literatuur omtrent malnutrition merken we dat de definitie ervan kan

verschillen naargelang de omstandigheden (I). Keller (II) gaf in 1993 aan dat malnutrition een

eerder globale term is die de volgende vier punten omvatte. Volgens hem kon malnutrition ten

eerste voorkomen onder de vorm van ondervoeding tengevolge van onvoldoende

voedselinname. Een tweede verschijningsvorm was overvoeding veroorzaakt door overdreven

voedselinname. Ook specifieke voedingsgebreken komen voor. Ten slotte bestaat er ook een

onevenwicht ten gevolge van onevenredige voedselinname. Verder merken we op dat de

termen malnutrition en undernutrition door elkaar gebruikt worden in de literatuur. In deze

masterproef zijn we geïnteresseerd in de ondervoeding meer bepaald bij de kwetsbare

ouderen.

De onderzoekers Walker en Beauchene 1991 (III), Posner et al. 1994 (IV) trachtten klinisch

ondervoeding bij de kwetsbare ouderen te benaderen. Zij onderzochten of er voldoende

dieetinname was van alle essentiële voedingsstoffen. Hierbij ging men ervan uit dat een

inadequaat dieetpatroon resulteerde in ondervoeding. Indien de dieetinname lager was dan het

aanbevolen en toegelaten dieet (RDA, recommended dietary allowance), beschouwde men de

patiënten als ondervoed. Sullivan et al. 1999 (V) berekende het behoud van de

energiebehoeften bij kwetsbare ouderen.

Ondervoeding kan echter ook beschouwd worden als proteïne-energie ondervoeding (PEU,

protein-energy undernutrition of PCM, protein-caloric malnutrition). Indien de oudere een

onvoldoende consumptie heeft van eiwitten en energie kan dat leiden tot het progressief

verlies van lean body mass en vetweefsel. Dat is proteïne-energie ondervoeding. Er bestaan

drie types: marasmus, kwashiorkor of hypoalbuminemie en het gezamenlijk voorkomen van

marasmus en kwashiorkor.

Marasmus is een klinisch syndroom dat gekarakteriseerd wordt door gewichtsverlies. Dat

gewichtsverlies bestaat uit een vermindering van de reserves in lichaamsvet en spierweefsel

(Morley et al in 1998) (VI). Het serum albumine bevindt zich binnen de normale

laboratoriumwaarden en de functie van de viscerale organen blijft intact. Deze vorm van

4

ondervoeding wordt veroorzaakt door een inadequate energie-inname in verhouding tot het

nodige. De diagnose van marasmus wordt gesteld als het gewichtsverlies, lagere waarden

voor de MAC (mid-arm circumference) en/of metingen van de huidplooien kunnen

aangetoond worden. De immuunfunctie wordt meestal bewaard bij de vroege stadia van

marasmus.

Kwashiorkor heeft als verschijningsvorm een daling in het serum albumine en andere

viscerale proteïnen. Serum albumine niveaus bevinden zich normaliter boven 4,0 g/dl bij de

ambulante ouderen. Indien de albumine concentratie lager is dan 3,5 tot 3,0 g/dl kan, volgens

Morley en Sliver in 1994 (VII), de diagnose bevestigd worden. Kwashiorkor wordt dikwijls

voorafgegaan door een acute infectie of ziekte.

Vaak vertonen ouderen een gemengd voorkomen van marasmus en kwashiorkor. In de

onderstaande tabel kan u een vergelijking van marasmus en kwashiorkor vinden.

Tabel 1. Marasmus en kwashiorkor vergeleken:

Marasmus Kwashiorkor

Klinische oorzaken Onvoldoende calorie-inname Onvoldoende proteïne-inname

gedurende stress/ziekte

Klinische verschijningsvormen Verhongerd voorkomen Adequaat gevoed voorkomen

Gewicht < 80% standaard voor lengte Haar is gemakkelijk plukbaar

TSF < 3mm (1) Oedeem

MAMC < 15 cm (2)

Laboratoriumgegevens Creatininehoogte-index < 60% norm Albumine < 3,5/3,0 g/dL

Tijd om zich te ontwikkelen Maanden Weken

(1) TSF: Triceps skinfold: de dikte van de huid ter hoogte van de triceps.

(2) MAMC: Mid-arm muscle circumference

Bron: Chen C.C.-H., Schilling L.S. & Lyder C.H. (2001) A concept analysis of malnutrition

in the elderly. Journal of Advanced Nursing 36 (1), 134 Table 2.

Het werd reeds aangetoond dat voedingsfactoren aan de basis liggen van ziektes die zich op

hogere leeftijd manifesteren (VIII). Ongezonde voeding of ondervoeding zorgt voor een

toename van functionele afhankelijkheid, morbiditeit, mortaliteit en een verhoogd gebruik van

de gezondheidszorg. Een gebrekkige mondtoestand kan ook een oorzaak zijn van

ondervoeding.

5

2. MEETMETHODEN VAN DE VOEDINGSTOESTAND

Om de voedingstoestand van ouderen te kunnen bepalen, maakt men gebruik van

lichaamsbeoordelingen. Op die manier kan men een onderscheid maken tussen obese,

gezonde en ondervoede personen.

2.1 ANTHROPOMETRISCHE METHODEN

Vooreerst zijn er de anthropometrische methoden, zoals BMI en TSF. Men berekent de ‘body

mass index’, BMI, als de lichaamsmassa uitgedrukt in kilogram, gedeeld door het kwadraat

van de lengte, uitgedrukt in meter. Een BMI-waarde van 21 of lager wordt beschouwd als een

indicatie voor energetische ondervoeding. De lichaamslengte van ouderen verkleint naarmate

de leeftijd toeneemt. Dat heeft te maken met de verkorting van de spinale kolom, een verlies

aan botdensiteit (osteoporosis) en een toegenomen curvatuur van de spinale kolom. De

lichaamsmassa vertoont de neiging toe te nemen met de leeftijd. Bij mannen zal het gewicht

pieken tussen 35 en 54 jaar, bij vrouwen is dat tussen 55 en 65. Na een stabiele periode van 15

à 20 jaar zal het lichaamsgewicht progressief afnemen (VIII).

Bij het bepalen van de voedingstoestand beperkt men zich meestal tot het meten van de

tricepshuidplooi of triceps skinfold (TSF). Door alleen de dikte van de tricepshuidplooi te

meten kan immers al informatie verkregen worden over de hoeveelheid vet in het lichaam. De

tricepshuidplooimeting is eveneens de meest betrouwbare omdat oedeem in de bovenarm

slechts zelden voorkomt. De tricepshuidplooi wordt gemeten in het midden, tussen de

schoudertop en elleboog, en aan de achterzijde van de niet-dominante bovenarm. Na deze

meting worden de waarden vergeleken met referentietabellen. Die waarde geeft een schatting

van de hoeveelheid lichaamsvet en skeletspiermassa. Naarmate men ouder wordt, neemt de

TSF toe met 14% bij vrouwen en neemt af met 8% bij mannen in de leeftijdscategorie van 65

tot 75 jaar. De normale waarden voor TSF bedragen voor vrouwen 22 mm en voor mannen 12

mm. Minstens 11 mm bij vrouwen en 5 mm bij mannen duidt een ernstige ondervoeding met

betrekking tot vetweefsel en energie aan (VIII).

Men kan ook metingen ter hoogte van de omtrek van de middenarm uitvoeren. Dat heet de

MAC, mid-arm circumference. De laagste normale waarde voor MAC bedraagt 29,7 mm voor

vrouwen en 28,7 mm voor mannen. Waarden minder dan 23,1 mm voor vrouwen en 23,4 mm

6

voor mannen duiden ernstige proteïne-ondervoeding aan. We houden er rekening mee dat die

waarden kunnen veranderen onder invloed van fysiologische processen zoals een verminderde

huidelasticiteit, -compressibiliteit of hydratatietoestand. Met behulp van die

anthropometrische methoden kan men de voedingstoestand longitudinaal evalueren (VIII).

2.2 BLOEDANALYSE

Bij de gezondheidsbeoordeling van de oudere is de serum albumine concentratie van belang.

Bij een serum albumine concentratie vanaf 35 g/L is er geen ondervoeding. Is de concentratie

echter gelegen tussen 30 en 34 g/L dan spreekt men over gematigde ondervoeding. De

ondervoeding is ernstig bij een waarde lager dan 30 g/L. Een daling in het gehalte aan serum

albumine kan duiden op ondervoeding, ziekte of ouderdom (VIII).

Ook andere analyses zijn mogelijk in verband met het onderzoek van de voedingstoestand. Zo

kan men ook het gehalte aan stikstof in het bloedureum, het gehalte aan creatinine, aan

hemoglobine, de hematocriet, het ijzergehalte en het totale ijzerbindende vermogen, het

natrium-, kalium-, prealbumine- en cholesterolgehalte meten. Verder is het meten van de

vitaminetekorten van belang. Zo kan men nagaan wat de concentratie aan retinol (vitamine

A), vitamine C of ascorbinezuur en vitamine E is (VIII).

2.3 VRAGENLIJSTEN

Verder kan er ook een vragenlijst in verband met de voedingstoestand voorgelegd worden aan

de patiënt. Sommige signalen en symptomen vanuit de mondholte wijzen op ondervoeding.

Zo kan de oorzaak van een ernstige gingivale bloeding een tekort aan ascorbinezuur zijn en

kan een riboflavine (vitamine B2) tekort aan de basis liggen van een angulaire cheilosis.

Glossitis en angulaire cheilitis komen vaak voor bij niacin (vitamine B3) tekort, namelijk

pellagra, of bij vitamine B12-tekort, namelijk pernicieuze anemie. Beide worden vaak

geassocieerd met een candida-infectie. De voedingsinname van calorieën, eiwitten en

vitamines A, C en B12 wordt geregistreerd (VIII).

Verschillende medico-sociale factoren zoals behuizing en leefomstandigheden, de

economische situatie, eenzaamheid en subjectieve gezondheidsbevindingen kunnen de

voedingstoestand en het dieet beïnvloeden. Sommige factoren hebben een negatief effect op

de voeding: te weinig lichaamsbeweging, alcoholinname, het gebruik van tabak en dergelijke.

7

Ook de mening van de patiënt omtrent de eigen voedingstoestand, de appetijt en het

kauwvermogen bepalen de dieet- en voedingstekorten (VIII).

2.4 MNA

Aangezien ondervoeding geassocieerd is met verlies aan grip, depressieve toestand, een hoge

prevalentie aan infecties en zwakke klinische resultaten, is het belangrijk dat er een

eenvoudige en snelle methode is voor de beoordeling van de voedingstoestand. Dat biedt de

mogelijkheid voor een snelle detectie van de ondervoeding en voor aanpassing van het dieet.

Voor dat doel werd door Guigoz et al. (1994) (IX) de Mini Nutritional Assessment (MNA)

ontwikkeld. Binnen 20 minuten kan men aan de hand van een reeks vragen en metingen de

voedingstoestand te weten komen. De parameters die geëvalueerd worden, zijn:

de anthropometrische metingen zoals lichaamsgewicht, lengte en gewichtsverlies

de globale fysische en neurofysiologische toestand

vragen in verband met het aantal maaltijden, voedsel en vloeistofinname, en

kauwfunctie

subjectieve evaluatie van gezondheid en voeding.

Eventueel worden biologische merkers zoals serum albumine, C-reactief proteïne,

cholesterol en het aantal lymfocyten gemeten.

Indien men geen rekening houdt met de biologische merkers, bedraagt de maximum score 30

punten. Een score tussen 17 en 23,5 punten betekent een hoger risico op ondervoeding. Bij

een score lager dan 17 punten op de MNA treft men ondervoeding aan. Bijgevolg is er ook

een sterke correlatie gevonden tussen de MNA score en het serum albumine, prealbumine en

de BMI index, respectievelijk (VIII).

3. PREVALENTIE

De prevalentie van ondervoeding is eerder beperkt bij de onafhankelijke oudere, namelijk 5 à

8%. Bij de afhankelijke oudere echter, die zich in een verzorgingstehuis of hospitaal bevindt,

bereikt dat een waarde van 30 à 60% (VIII).

8

3.1 ONAFHANKELIJKE OUDEREN

De niet-geïnstitutionaliseerde onafhankelijke ouderen worden in drie categorieën opgedeeld:

de volledige prothese-dragers

de partiële edentaten met een partiële prothese in de boven- en/of onderkaak

dentate patiënten met minstens 20 functionele tanden.

In een Finse studie uitgevoerd door Ranta et al. in 1988 (X), waarin 8 000 volwassenen met

minstens de leeftijd van 30 jaar hadden deelgenomen, werd de inname van moeilijk te kauwen

producten onderzocht. Bij patiënten met een hoger aantal resterende tanden of met een

adequaat herstel door een uitneembare prothese werd een voldoende gevarieerde inname van

moeilijk te kauwen producten, zoals wortels, groenten, fruit en vlees, gevonden.

In een studie van Greksa et al. in 1995 (XI) werd de geschiktheid van het dieet vergeleken van

34 edentate met 38 dentate patiënten. De bevindingen van deze studie ondersteunden de

genoemde resultaten van de vorige studie. Hoewel er verder geen verschil was in de

persoonlijke kenmerken van de patiënten tussen beide onderzoeksgroepen, was het jaarlijkse

inkomen significant lager bij de edentate groep. De aanbevolen voedingsinname van

vitaminen en mineralen neigde naar een hogere waarde bij de dentaten in vergelijking met de

edentaten. De inname van vitamine A en C was significant hoger bij de dentaten. De edentate

groep gaf vaker kauwproblemen aan, terwijl de dentate groep een frequentere inname van

vitamine- en mineraalsupplementen aangaf. In het algemeen hadden de beide

onderzoeksgroepen hetzelfde dieetpatroon, toch was er een daling van het adequaat dieet bij

de edentate deelnemers. Zo ook werd er een lager proteïne-inname waargenomen bij de

volledige prothese-dragers in vergelijking met de dragers van een uitneembare partiële

prothese (Griep et al., 1996) (XII).

De conclusie van een Zweedse studie door Nördstrom in 1990 (XIII) is dat de subjectieve

kauwproblemen sterk gecorreleerd zijn met een zwakke dentale toestand en een gebrekkige

dieetinname. Hieruit blijkt het belang om de leefomstandigheden en kauwproblemen na te

gaan bij ouderen. Het is ook belangrijk de dentale toestand en de kauwfunctie te evalueren en

aangepast dieetadvies te verstrekken.

9

Door Österberg et al. (XIV), werd in 1996 in een nationale Zweedse studie het verband tussen

subjectief kauwvermogen en leeftijd onderzocht. In de leeftijdscategorie van 16 tot 34 jaar

vermeldde 2% kauwproblemen. Bij ouderen vanaf 85 jaar bedroeg dat 44%. Een verzwakt

kauwvermogen werd geassocieerd met de edentate toestand, maar ook met slechte socio-

economische omstandigheden, een verzwakte functionele toestand en algemene

gezondheidsproblemen.

3.2 AFHANKELIJKE OUDEREN

Het risico op ondervoeding is groter bij de kwetsbare oudere die op lange termijn

geïnstitutionaliseerd is in rust- of ziekenhuizen. De ondervoeding kan veroorzaakt worden

door een onvolledig dieet, verminderde appetijt veroorzaakt door ziekte, de omgeving binnen

de instelling, dentale of prothetische problemen en xerostomie veroorzaakt door medicatie

(Ebly et al., 1998) (XV).

4. ETIOLOGIE VAN ONDERVOEDING

Verschillende factoren liggen aan de grondslag van ondervoeding. Comorbiditeit is een eerste

heel belangrijke factor die vooral bij ouderen van belang is. Naarmate men ouder wordt,

duiken er meer chronische aandoeningen op. Denken we maar aan dementie, depressie en de

ziekte van Parkinson. Ook het nemen van verschillende soorten medicatie is verhoogd bij

ouderen. Die polyfarmacie heeft immers vaak negatieve bijwerkingen zoals xerostomie en

ook onderlinge wisselwerkingen tussen de verschillende medicijnen zijn bekend. Xerostomie

heeft een niet te miskennen invloed op de mondgezondheid. Hierdoor treedt een verminderde

appetijt en vaak ook kauwen slikproblemen op. Het voorkomen van diabetes bij ouderen is

een verzwarende factor voor malabsorptie, wat rechtstreeks verband houdt met specifieke

voedingstekorten en bijgevolg malnutritie. Het is duidelijk dat verschillende factoren samen

de kwetsbaarheid van de ouderen verhogen en hen meer afhankelijk maken. Ze verliezen

autonomie waardoor hun ondervoeding nog meer toeneemt.

5. GEVOLGEN VAN ONDERVOEDING

Ondervoeding verzwakt de algemene gezondheid, het kan ook leiden tot sarcopenie waardoor

de spieren verzwakken en de spiermassa afneemt. De kans op valaccidenten verhoogt,

10

waardoor ze in het ziekenhuis belanden. Dan komt men vaak in een vicieuze cirkel terecht.

Bij dit alles dient men ook nog rekening te houden met de kosten van de gezondheidszorg en

de sociaal-economische factoren zoals behuizing.

6. DOELSTELLING

Het doel van deze literatuurstudie is door middel van een systematisch onderzoek van de

literatuur te zoeken naar een aantoonbaar verband tussen de mondgezondheidstoestand en de

voedingstoestand bij kwetsbare ouderen.

11

METHODOLOGIE

1. PICO-VRAAG:

Er werd gekozen voor de volgende PICO-vraag: Do vulnerable older people with bad oral

health condition have an increased risk for malnutrition? De populatie (P) werd gevormd door

de kwetsbare ouderen, bij voorkeur vanaf 75 jaar. De interventie (I) was een slechte

mondgezondheidstoestand. De vergelijkende interventie (C) was een goede

mondgezondheidstoestand. De klinische uitkomst (O) was ondervoeding.

P: Patiënt of probleem: vulnerable older people

I: Interventie (a cause, prognostic factor, treatment etc.): bad oral health condition

C: Vergelijkende (comparative) interventie: good oral health condition

O: Klinische uitkomst (outcome): malnutrition

2. ZOEKSTRATEGIE

De volgende databanken en interfaces werden gebruikt: Medline (NLM), gespecialiseerde

websites zoals SIGN en the Cochrane Library via Medline, SUMSEARCH, DARE,

TRIPdatabase. Eerst afzonderlijk en dan in combinaties werden de volgende zoektermen als

sleutelwoord of MESH term gebruikt: aged, elderly, oral health condition, oral health,

malnutrition, nutritional status.

Als inclusiecriteria golden de ziektekenmerken, namelijk ondervoeding, en

patiëntenkenmerken, zoals het onderzoek naar de mondtoestand, maar ook functionele,

sociale en psychosociale factoren. Tot de inclusiecriteria behoorden: een duidelijk antwoord

op de onderzoeksvraag, steekproefgrootte voldoende groot, de kenmerken van de

studiepopulatie duidelijk beschreven, methoden voor dataverzameling volgens BMI, MNA en

bloedanalyses, duidelijke en adequate data-analyse, rekening gehouden met confounders,

patiënten, behandelaars en effectbeoordelaars geblindeerd voor RCT. Het onderzoek kon

apart of samen over mannen en vrouwen worden uitgevoerd. Werden er andere behandelingen

uitgevoerd of was er sprake van comorbiditeit, dan behoorde dat tot de exclusiecriteria, tenzij

die als confounder waren opgenomen in het onderzoek.

Aanvankelijk werd vrij breed gezocht maar al snel werden de volgende limits gehanteerd:

humaan, de taal (Engels en Nederlands), leeftijd (aged 65+ - 80 and over). Verder werden er

nog geen beperkingen qua studiedesign opgelegd. Alhoewel kon worden verwacht dat

12

experimenteel onderzoek binnen deze onderzoeksvraag uitgesloten is, ging de voorkeur toch

uit naar kwalitatief hoogwaardige gerandomiseerde klinische trials, maar ook reviews, cohort

studies, gevallen-controle onderzoeken en cross-sectionele onderzoeken werden opgenomen.

Er werd in eerste instantie ook geen beperking van publicatiejaar voorop gesteld.

3. DATA VERZAMELING EN ANALYSE

Een eerste selectie gebeurde op basis van de titel en abstract: relevantie van het artikel in

verhouding tot de onderzoeksvraag.

Een volgende selectie gebeurde door middel van een kwaliteitstoetsing. Twee personen,

namelijk de promotor Prof. dr. Vanobbergen en ik, voerden onafhankelijk van elkaar een

validatie uit volgens de Evidence Based Richtlijnontwikkeling zoals gerapporteerd op

WWW.CEBAM.BE, de Belgische tak van de Cochrane Collaboration. Voor de verschillende

soorten onderzoeksdesigns zijn er verschillende ‘checklists’ voorzien. Bij de selectie werd

tevens rekening gehouden met de hiërarchische plaats van het studiedesign. Een

gerandomiseerde klinische trial (alhoewel niet evident voor deze onderzoeksvraag omwille

van het ethisch aspect) bekleedt hierbij de hoogste plaats gevolgd door de observationele

designs met cohort studies en gevallen-controle studies. Dan zijn er de retrospectieve cross-

sectionele studies en eventuele case reports. Ook reviews werden gevalideerd met hun

respectievelijke checklist (zie bijlagen).

4. DATA EXTRACTIE

Per geselecteerd artikel werd een bestand opgemaakt waarin de gegevens onderverdeeld

werden in basisgegevens, algemene kenmerken, informatie met betrekking tot de

voedingstoestand, informatie met betrekking tot de mondtoestand en resultaten. Onze

interesse ging hierbij uit naar het onderdeel ‘resultaten’ met daarin de tabellen en bijkomende

beschrijvende informatie.

De bestanden werden gemaakt op basis van een reproduceerbaar sjabloon zodat het

vergelijkbaar maken van de resultaten mogelijk was en eventuele analyses in subgroepen

kunnen overwogen worden. Data extractie wordt bij voorkeur uitgevoerd door twee

onafhankelijke beoordelaars. Na afloop werd de data extractie besproken met de promotor

Prof. dr. Vanobbergen. De resultaten werden gerapporteerd met de presentatie van een

13

puntschatter van het effect en zijn betrouwbaarheidsinterval. Voor de presentatie van de

gegevens werd gebruik gemaakt van de oorspronkelijke associatiematen in de studies (XVI).

5. STANDAARDISEREN VAN DE GEGEVENS

Voordat men de gegevens uit de verschillende onderzoeken kon samenvoegen, dienden de

gegevens vergelijkbaar gemaakt te worden. Per meetmethode voor ondervoeding werd een

bestand aangemaakt dat de voordien verzamelde gegevens per artikel weergeeft in de relatie

tot de mondtoestand. Hierbij werd rekening gehouden met de ruwe bivariate resultaten en de

resultaten die werden gecontroleerd voor confounders (XVII). De geïncludeerde studies

werden beoordeeld op klinische homogeniteit. Zijn de resultaten homogeen, dan kan men de

resultaten gaan poolen of combineren.

Bij de analyse van de gegevens werd steeds het doel voor ogen gehouden om inzicht te

bekomen in die gegevens en er onderliggende structuren in te detecteren. Dat gebeurde aan de

hand van grafische technieken (XVIII).

Binnen de discussie werd gezocht naar consistentie van de resultaten tussen de verschillende

onderzoeken en een eventuele verklaring voor inconsistentie. Hierbij werd aandacht besteed

aan het gewicht van de studie (design, grootte steekproef, …) (XIX).

14

RESULTATEN

ZOEKSTRATEGIE

Bij het ingeven van de zoektermen oral health, malnutrition of elderly, werden via de

gekozen databanken 304 artikels gevonden. Na selectie op basis van de inclusie- en

exclusiecriteria en het instellen van limits (humaan onderzoek), beperkingen in verband met

de taal (Engels en Nederlands) en de leeftijdscategorie, bleven 220 zoekresultaten over. Na

verdere selectie op basis van titel, abstract en relevantie met het onderwerp, bleven er 40

artikels weerhouden voor verdere behandeling. Van 11 artikels was de volledige tekst niet

elektronisch beschikbaar. Met een aanvraagformulier via promotor Prof. dr. Vanobbergen kon

de volledige tekst van 8 van deze 11 artikels bekomen worden. Van de 37 geselecteerde

artikels, zijn er 25 cross-sectionele onderzoeken, 2 cohort studies, geen patiënt-controle

onderzoeken, 3 randomised controlled trials en 7 reviews. Die artikels werden gevalideerd

door twee onafhankelijke beoordelaars. Voor inclusie werden 22 artikels geselecteerd

waarvan 18 cross-sectionele onderzoeken, 2 cohort studies, geen patiënt-controle

onderzoeken, 2 randomised controlled trials en geen reviews. Er werden 15 artikels

geëxcludeerd waarvan 7 cross-sectionele onderzoeken, één RCT en 7 reviews. De artikels

werden geëxcludeerd wanneer er een grote kans was op selectiebias of informatiebias (te

weinig informatie omtrent data-analyse, geen confounders opgenomen in het model, gegevens

inzake validiteit en betrouwbaarheid werden niet gerapporteerd, multipele analyses waren

noodzakelijk, de conclusie was niet onderbouwd door de resultaten). Een stroomdiagram over

de zoekstrategie en validatie van de artikels is hierna te vinden (fig. 1).

15

Figuur 1

16

Tabel2. De geïncludeerde studies:

N° Auteur Jaartal Journal Referentie + type Aantal

1 Fabiola Bof de Andrade et al. 2008 Gerodontology 26: 40-45 887

Relationship between oral health, nutrient intake and nutritional status in a sample of Brazilian

elderly people Cross-sectioneel

2 A. Sheiham et al. 2002 British Dental Journal 192: 703-706 629

The relationship between oral health status and Body Mass Index among older people: a national

survey of older people in Great Britain Cross-sectioneel

3 Mojon P. et al. 1999 Age and Ageing 28: 463-468 324

Relationship between oral health and nutrition in very old people Cross-sectioneel

4 Nordenram G. et al. 2001 Aging Clin. Exp. Res. 13: 370-377 192

Nutritional status and chewing capacity in nursing home residents. Cross-sectioneel

5 Rauen MS. et al. 2006

Journal of the AMERICAN DIETETIC

ASSOCIATION 106: 1112-1114 187

Oral condition and its relationship to nutritional status in the institutionalized elderly population. Cross-sectioneel

6 Chai J. et al. 2006

The International Journal of

Prosthodontics 19: 244-249 120

Influence of dental status on nutritional status of geriatric patients in a convalescent and

rehabilitation hospital. Cross-sectioneel

7 Dormenval V. et al. 1995 Gerodontology 15(2): 73-80 99

Nutrition, general health status and oral health status in hospitalised elders. Cross-sectioneel

8 Spanish Geriatric Oral Health Research Group 2001 International Dental Journal 51: 228-234 3429

Oral health issues of Spanish adults aged 65 and over. The Spanish Geriatric Oral Health Research

Group. Cross-sectioneel

9 Soini H. et al. 2006 The Journal of Nutrition, Health & Aging Vol10 N°6,495-501 3088

Oral and nutritional status--Is the MNA a useful tool for dental clinics. Cross-sectioneel

17

10 Gil-Montoya JA. et al. 2008

American Association of Public Health

Dentistry Vol68 N°2,88-93 2860

Oral health-related quality of life and nutritional status. Cross-sectioneel

11 De Marchi RJ. et al. 2008 Nutrition 24: 546-553 471

Association between oral health status and nutritional status in south Brazilian independent-living

older people. Cross-sectioneel

12 Chen CC. et al. 2009 Journal of Clinical Nursing 18: 3299-3307 306

Trajectory and determinants of nutritional health in older patients during and six-month post-

hospitalisation. Cohort studie

13 Chen CC. 2005 Nursing Research Vol 54, No 1, 13-21 243

A framework for studying the nutritional health of community-dwelling elders. Cross-sectioneel

14 Chen CC. et al. 2005 Advances in Nursing Science Vol28 N°4,376-389 240

Dynamics of nutritional health in a community sample of american elders: a multidimensional

approach using roy adaptation model Cross-sectioneel

15 Chen CC. et al. 2007 Journal of Clinical Nursing 16, 2015-2026 114

Revisiting the concept of malnutrition in older

people. Cross-sectioneel

16 Griep MI. et al. 2000

Journal of Gerodontology: MEDICAL

SCIENCES Vol55aN°2,M57-M63 81

Risk of malnutrition in retirement homes elderly persons measured by the "mini-nutritional

assessment". Cross-sectioneel

17 Soini H. et al. 2003 Special Care in Dentistry 23 (6): 209-215 51

Oral and nutritional status in frail elderly. Cross-sectioneel

18 Bernd Wöstmann et al. 2008 Journal of Dentistry 36: 816-821 34

Influence of denture improvement on the nutritional status and quality of life of geriatric patients. RCT

19 Sheiham A, 2000 Public Health Nutrition 4(3): 797-803 949

Does the condition of the mouth and teeth affect the ability to eat certain foods, nutrient and dietary

intake and nutritional status amongst older people? Cross-sectioneel

18

20 Padilha DM. et al. 2008

Journal of Gerodontology: MEDICAL

SCIENCES Vol63A,N°7,739-744 500

Number of teeth and mortality risk in the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Cohort studie

21 Beck AM. et al. 2010 Archives of Gerodontology and Geriatrics 50: 351-355 121

Physical and social functional abilities seem to be maintained by a multifaceted randomized

controlled nutritional intervention among old (>65 years) Danish nursing home residents. RCT

22 Dion N. et al. 2007 Nutrition 23: 301-307 1094

Correction of nutrition test errors for more accurate quantification of the link between dental health

and malnutrition Cross-sectioneel

19

Tabel 3. De geëxcludeerde studies:

N° Auteur Jaartal Journal Referentie

23 Dormenval V. et al. 1998 Age Ageing 27 (2): 123-8

Associations between malnutrition, poor general health and oral dryness in

hospitalized elderly patients.

Cross-sectionele studie

24 Dormenval V et al. 1999 Oral diseases 5 (1): 32-8

Associations between self-assessed masticatory ability, nutritional status, prosthetic

status and salivary flow rate in hospitalized elders


25 Soliman N et al. 1999 J. Nutr. Sci. Vitaminol 45 (5): 533-41

Oral health and nutritional status in Egyptian elderly.


26 Soini H et al. 2005 J. Nutr. Health Aging 9 (4): 249-53

Nutritional status in cognitively intact older people receiving home care services--a

pilot study.


27 Papas AS et al. 1989 Ann. N Y Acad. Sci. 561: 124-42

Longitudinal relationships between nutrition and oral health.

Review

28 Moynihan PJ. et al. 2007 J. Am. Dent. Assoc. 138 (4): 493-7

The relationship between nutrition and systemic and oral well-being in older people.

Review

29 Hutton B. et al. 2002 J. Can. Dent. Assoc. 68(3): 182-7

Is there an association between edentulism and nutritional state?

Review

30 MacEntee MI et al. 2004 Gerodontology 21(2): 78-84

Oral mucosal and osseous disorders in frail elders.

20

Review

31 Palmer CA et al. 2003 Dent. Clin. North Am. 47(2): 355-71

Gerodontic nutrition and dietary counseling for prosthodontic patients.

Review

32 Niessen LC et al. 1984 Postgrad. Med. 75(5): 231-7

Oral health changes in the elderly. Their relationship to nutrition.

Review

33 Teresa A. et al. 2002 JADA 133: 1369-1379

Oral health, nutrient intake and dietary quality in the very old.


34 Nynke de Jong et al. 1999 Journal of Gerontology:

BIOLOGICAL SCIENCES

54A(8): B324-B331

Impaired Sensory Functioning in Elders: The Relation With Its Potential

Determinants and Nutritional Intake


35 Shinsuke Sadamori et al. 2008 Gerodontology 25: 205-209

The relationships between oral status, physical and mental health, nutritional status

and diet type in elderly Japanese women with dementia

Cross-sectioneel onderzoek

36 Semba RD. et al. 2006 The Journal of Nutrition, Health

& Aging

10(2): 161-167

Denture use, malnutrition, frailty, and mortality among older women living in the

community

Systhematische review van observationeel onderzoek

37 Crogan NL 2006 J.Nutr. Elder 25(3-4): 89-103

Improving nutrition care for nursing home residents using the INRx process.

RCT

21

RESULTATEN VOLGENS BMI

In een cross-sectioneel onderzoek van 2008 met een totaal aantal deelnemers van 887

geschreven door Fabiola Bof de Andrade et al. (1) zocht men naar een verband tussen de

BMI, als maat voor de voedingstoestand en het aantal tanden als verklarende variabele. Men

vergeleek hierbij de edentaten met de dentaten, waarbij die laatste categorie onderverdeeld

was in drie groepen: de aanwezigheid van één tot 10 tanden, 11 tot 20 tanden en meer dan 21

tanden. De BMI was op haar beurt opgesplitst in:

ondergewicht, namelijk een BMI lager dan 18,5,

normaal gewicht, namelijk een BMI van 18,5 tot 25,

overgewicht, namelijk een BMI van 25 tot 30,

obees, namelijk een BMI vanaf 30.

In deze studie kan men lezen dat er geen significante verschillen (p = 0,116) zijn tussen de

BMI en de dentale toestand, zoals in tabel 4 is weergegeven.

Tabel 4. BMI in relatie tot het aantal tanden:

In een cross-sectioneel onderzoek met in het totaal 629 deelnemers (A. Sheiham et al.,

2002) (2) ging men eveneens de frequentieverdeling van BMI in relatie tot dentale toestand

na.

Bij het zoeken naar de relatie tussen de BMI en het aantal tanden, gecontroleerd voor leeftijd,

geslacht, sociale klasse, verblijfsregio en het dragen van een uitneembare partiële prothese,

toonden de resultaten dat edentaten significant meer ondergewicht vertoonden dan patiënten

met minstens 11 tanden, respectievelijk 12,3% en 2,9% (p < 0,05). Er was ook een hoog

significant verschil (p < 0,001) in BMI tussen dentate patiënten met 1-10 tanden en patiënten

met minstens 10 tanden. Respectievelijk 24% en 2,9% vertoonden ondergewicht zoals in tabel

5 te lezen is. In de multipele logistische regressieanalyse met BMI als dichotome uitkomst

(normaal BMI 20-25 versus overgewicht BMI 25-30) werden geen significante verschillen

gevonden tussen de verschillende groepen op basis van aantal tanden (tabel 6).

BMI Edentaat 1-10 tanden 11-20tanden ≥21 tanden Totaal

BMI <18,5: ondergewicht 8 1% 6 0,7% 0 0% 3 0,4% 17 2,1%

BMI: 18,5-24,99: normaal 125 15,5% 58 7,2% 46 5,7% 34 4,2% 263 32,5%

BMI:25-29,99:overgewicht 135 16,7% 91 11,2% 69 8,5% 45 5,6% 340 42,0%

BMI ≥30: obees 92 11,4% 54 6,7% 25 3,1% 18 2,2% 189 23,4%

Totaal 360 44,5% 209 25,8% 140 17,3% 100 12,4% 809 100%

(1) Chi2 = 14,183, p=0,116

22

Tabel 5. Frequentieverdeling van BMI in relatie tot het aantal tanden:

Aantal tanden BMI < 20 BMI=20-25 p

edentaat 13 12,30% 93 87,70%

11-32 tanden 2 2,90% 67 97,10% 0,050 (1)

1-10 tanden 9 24,30% 28 75,70%

11-32 tanden 2 2,90% 67 97,10% 0,001 (1)

(1) Fisher's exact test


(2) Multipele logistische regressie

De resultaten van de multipele logistische regressie met BMI als dichotome uitkomst

(normaal BMI 20 - 25 versus obesitas > 30) toonden aan dat dentate patiënten met 10 tanden

of minder een hoger risico hadden (OR = 3,1; p = 0,036) om obees te zijn dan patiënten met

21 à 32 tanden. Ongeveer hetzelfde gold voor patiënten met 11 à 20 tanden vergeleken met

patiënten met 21 à 32 tanden (OR = 3,3; p = 0,012). Er was geen statistisch verschil in risico

op obesitas tussen edentaten en dentaten met minstens 21 tanden zoals te lezen is in tabel 7.


Aantal tanden BMI > 30 BMI= 20-25 OR 95% BI p

edentaat 50 35,0% 93 65,0% 2,3 0,78-6,77 0,129 (2)

1-10 tanden 23 45,1% 28 54,9% 3,1 1,08-8,84 0,036

11-20 tanden 32 49,2% 33 50,8% 3,3 1,29-8,22 0,012

21-32 tanden 14 29,2% 34 70,8% 1


Gaat men het verband tussen BMI en POPs (posterieure occluderende paren) na,

gecontroleerd voor de volgende confounding factors: leeftijd, geslacht, sociale klasse,

verblijfsstreek en het dragen van een uitneembare partiële prothese, dan is er een statistisch

significant verschil bij patiënten met minstens 1 posterieur occluderend paar tanden en

patiënten zonder posterieure occluderende paren tanden (p = 0,021) bij het vergelijken van

patiënten met ondergewicht en patiënten met een normaal gewicht (tabel 9). Er werd bij de

logistische regressie een significant verhoogd risico op obesitas vastgesteld voor patiënten

met geen occluderende paren ten opzichte van patiënten met minimum 5 occluderende paren

(OR = 2,7; 95% BI = 1,0 - 7,32; p = 0,049) (tabel 10).

Aantal tanden BMI= 25-30 BMI = 20-25 OR 95% BI p

edentaat 127 57,7% 93 42,3% 1,2 0,54-2,51 0,703 (2)

1-10 tanden 53 65,4% 28 34,6% 1,7 0,76-3,91 0,195

11-20 tanden 74 69,2% 33 30,8% 1,9 0,94-3,69 0,074

21-32 tanden 44 56,4% 34 43,6% 1

23

Tabel 8. Frequentieverdeling van BMI in relatie tot aantal POP’s:

Aantal POP's BMI= 25-30 BMI= 20-25 OR 95% BI p

edentaat 127 57,7% 93 42,3% 0,93 0,42-2,06 0,864 (4)

0 POP’s 70 68,0% 33 32,0% 1,5 0,67-3,32 0,327

1-4 POP’s 59 63,4% 34 36,6% 1,2 0,61-2,49 0,554

≥5 POP’s 42 60,0% 28 40,0% 1


Aantal POP’s BMI <20 BMI= 20-25 p

edentaat 13 12,3% 93 87,7%

≥1 POP’s 3 4,6% 62 95,4%

0,111 (3)

0 POP’s 8 19,5% 33 80,5%

≥1 POP’s 3 4,6% 62 95,4% 0,021 (3)

(3) Fisher's exact test


Aantal POP’s BMI > 30 BMI= 20-25 OR 95% BI p

edentaat 50 35,0% 93 65,0% 1,7 0,61-4,95 0,305 (4)

0 POP’s 31 48,4% 33 51,6% 2,7 1,0-7,32 0,049

1-4 POP’s 25 42,4% 34 57,6% 1,8 0,74-4,51 0,191

≥5 POP’s 13 31,7% 28 68,3% 1


In 1999 gaven Mojon P et al. (3), in een cross-sectionele studie met 324 deelnemers de

biologische markers, waaronder BMI, en de leeftijd aan in relatie tot de graad van

afhankelijkheid en dentale toestand (edentaat versus dentaat). Een tweewegs variantie analyse

met leeftijd als covariaat toonde aan dat zowel afhankelijkheid als dentale toestand niet

significant geassocieerd zijn met BMI (p = 0,10 en p = 0,32) bij de dentaten. Bij de edentaten

daarentegen waren de patiënten die geen prothese droegen vaker ondervoed (BMI < 21) dan

de patiënten die 1 of beide prothesen droegen (OR: 2,9; 95% BI: 1,1 - 7,8). Er werden geen

andere relaties gevonden bij de dentaten tussen de variabelen van de

mondgezondheidstoestand en de biologische markers.

In verband met de relatie tussen enerzijds de gemiddelde biologische merkers en anderzijds de

afhankelijkheidsgraad en de orale functionele toestand bleek dat de BMI significant (p < 0,05)

lager was bij patiënten met een gecompromitteerde orale functionele toestand, bij de

afhankelijke patiënten. Dat gold niet voor de semi-afhankelijke patiënten zoals getoond wordt

in tabel 11. Volgens de multivariate regressie analyse modellen was de orale functionele

24

toestand een significante factor die de BMI kon beïnvloeden. Dat wordt weergegeven in tabel

12.

Tabel 11. De gemiddelde BMI en de leeftijd in relatie tot de graad van afhankelijkheid en dentale toestand (edentaat /

dentaat) of tot afhankelijkheidsgraad en de orale functionele toestand:

Afhankelijk Semi-afhankelijk

Edentaat Dentaat Edentaat Dentaat

Aantal 98 95 60 66

BMI 21,5 23,1 23,7 23,2

Adequaat Gecompromitteerd Adequaat Gecompromitteerd

Aantal 146 82 75 16

BMI 22,9 (1) 21,2 (1) 23,4 24,0

(1): Significant verschil bij p ≤ 0,05, aangepast voor de leeftijd.

Tabel 12. Multivariate regressie analyse:

Meting Coëfficiënt Standard error t-waarde Significantie

Effect op BMI:

Afhankelijkheid 0,398 0,314 1,269 0,206

Orale functionele toestand 0,615 0,302 2,039 0,021

Leeftijd -0,107 (1) 0,040 -2,637 0,009

(1) β coëfficiënt

Nordenram et al. (4) rapporteerden in 2001 binnen een onderzoek met 192 deelnemers,

waarbij het verband werd gezocht tussen het kauwvermogen en de BMI, dat patiënten met een

voldoende kauwvermogen (Clinical Dental Functionality score - CDF 1-3) een borderline

significant betere voedingstoestand hadden en neigden naar een hogere BMI in vergelijking

met de patiënten die hun kauwvermogen verloren hadden (CDF 4-8), (p = 0,054) (tabel 13).

Bij het vergelijken van de patiënten met risico op protein-energy malnutrition (PEM) en

patiënten met PEM, ontdekte men dat het verschil in CDF statistisch significant was (p =

0,045). Dat gold niet voor de niet-PEM patiënten in vergelijking met de patiënten die een

risico op PEM vertoonden (p = 0,25) (tabel 14). Ging men de kauwfunctie en BMI na in

functie van de voedingstoestand (nutrition score, NuSc 0-7) dan bleek dat een significant

kleiner aantal patiënten met risico op PEM voldeed aan de dentale vereisten voor kauwen, in

vergelijking met de niet-PEM patiënten (niet in tabel).

Tabel 13. De relaties tussen kauwvermogen uitgedrukt in CDF, leeftijd en BMI:

CDF 1-3 CDF 4-8 p (3)

Aantal 137 71% 55 29%

Leeftijd (jaar) 83,4 SD = 8,8 85,5 SD = 7,7 0,126

BMI 21,1 SD= 4,4 voor 99 ptn 19,4 SD= 4,4 voor 36 ptn 0,054

(3): Mann-Whitney U-tests werden uitgevoerd, behalve voor leeftijd en BMI werden t-testen

uitgevoerd.

25

Tabel 14. De leeftijd, kauwfunctie en BMI volgens de uitkomst van de voedingstoestand, NuSc (0-7):

NuSc: 0-1 NuSc: 2 NuSc: 3-7 p (5)

Geen PEM (4) Risico op PEM PEM

Aantal 97 of 50% 47 of 25% 48 of 25%

Leeftijd (jaar) 84,6 ±9,0 84,2 ±9,1 82,8 ±6,9 0,500

BMI (kg/m2) 21,5 ±4,4 voor 73 ptn 20,5 ±3,9 voor 36 ptn 18,3 ±4,6 voor 26 ptn 0,0059(6)

(4): PEM: protein-energy malnutrition

(5): ANOVA werd uitgevoerd voor leeftijd en BMI, X2 test voor kauwvermogen, in significantie

testen.

(6): Vergelijkingen van BMI, gebruikmakend van paarsgewijze t-testen, toonden een significant

verschil tussen NuSc 2 en 3 - 7 (p = 0,045), maar niet tussen NuSc 0 - 1 en 2 (p = 0,25).

In een studie van 2006 met een totaal van 187 deelnemers door Rauen et al. (5)

berekende men dat de voedingstoestand 'risico op ondervoeding/ondervoeding' geassocieerd

was met een hoog gecompromitteerde dentitie (p = 0,007). Er werd geen associatie gevonden

tussen voedingstoestand 'goed gevoed' en de mondtoestand (p = 0,668). De

voedingstoestanden ‘overgewicht’ en ‘obesitas’ waren geassocieerd met een minder

gecompromitteerde dentitie (p = 0,014). Tussen louter de voedingstoestand 'obesitas' en de

mondtoestand werd er geen associatie gevonden (p = 0,783). In deze studie werd een

significante associatie gevonden tussen de mondtoestand en de voedingstoestand.

In 2006 rapporteerden Chai et al. (6) resultaten van een cross-sectioneel onderzoek

met 120 deelnemers. 'Ondervoed' houdt in dit artikel in dat de BMI < 18,5 en de albumine

concentratie < 35 g/L is. De edentate patiënten zonder volledige prothesen waren significant

ouder (p = 0,0001) en hadden significant een lagere BMI (p = 0,0001) dan de dentate

patiënten. Patiënten met in het totaal zes of meer occluderende paren natuurlijke of

prothetische tanden hebben in vergelijking met patiënten met minder dan zes paren

occluderende tanden een significant hogere BMI (p < 0,0001) zoals te lezen is in tabel 16. Uit

tabel 17 (kruistabellen met de dentale toestand als risicofactor voor ondervoeding) bleek dat

enkel de edentate toestand zonder volledige prothesen als risicofactor voor ondervoeding kan

beschouwd worden (OR = 3; 95% BI: 1,12 - 8,06; p = 0,03). Het resultaat toonde aan dat

edentate patiënten zonder volledige prothesen significant verschilden met de overige dentale

toestanden in BMI (p = 0,025), hoewel leeftijd (p = 0,056) en geslacht (p = 0,369) dat niet

deden (niet in tabel).

26

Tabel 15. Anthropometrische, biochemische en hematologische parameters bij edentaten:

Zonder VP SD Met 2 VP's SD

Aantal 35

20

Leeftijd (jaar) 84,89 7,02 80,10 4,59

BMI 20,31 3,91 20,14 3,19

Tabel 16. Leeftijd en BMI bij dentaten (volgens het totaal aantal occluderende paren tanden):

<6 occl. paren nat. of pro. tanden

≥6 occl. paren nat. of pro.

tanden p

Aantal 22 43

Leeftijd (jaar) 79,05 8,04 77,21 6,63 <0,0001

BMI 20,97 3,23 24,37 4,72 <0,0001

Tabel 17. Kruistabellen met de dentale toestand als risicofactor voor ondervoeding:

Verdeling van de

risicofactor Fisher

Ondervoed

Adequaat

gevoed OR 95%BI exact test Ed. ptn met/zonder prothese 13 42 2,56 0,94-6,99 0,085 Dent. ptn met/zonder prothese 7 58

Ed. ptn zonder VP's 10 25 3,00 1,12-8,06 0,033 (*) ED. ptn met 2 VP's + Alle dentaten 10 75

Ed. ptn zonder VP's 10 25 2,27 0,54-9,43 0,333 Ed. ptn met 2 VP's 3 17

Dent ptn met <6 occl paren nat of pro 2 20 0,76 0,14-4,27 1,000 Dent ptn met ≥6 occl paren nat of pro 5 38

Dent. Ptn met ≥4 PoPs van nat of pro 5 35 1,64 0,29-9,17 0,700 Dent. Ptn met ≤5 PoPs van nat of pro 2 23

Dent ptn met 0 PoPs van nat of pro 2 13 1,39 0,24-8,00 0,658 Dent. Ptn met ≤1 PoPs van nat of pro 5 45 (*) Statistisch significant verschil tussen de ondervoede en de adequaat gevoede patiënten

in de parameter (p<0,05).

In het cross-sectioneel onderzoek gerapporteerd door Dormenval et al. (7) in 1995 met

een deelname van in het totaal 99 ouderen werd geen verband gevonden tussen de

prothetische toestand en de voedingstoestand uitgedrukt in BMI. Patiënten met een verlies aan

appetijt kenden een lagere BMI (p = 0,05) en een lagere serum albumine concentratie (p =

0,02). In tabel 18 wordt de relatie tussen BMI en een verlaagde ongestimuleerde

speekselvloed weergegeven.

27

Tabel 18. De relatie tussen USFR en BMI:

BMI<21 BMI≥21 Totaal

USFR (1) > 0,1 ml/min 54 23 77

USFR (1) < 0,1 ml/min 7 9 16

Totaal 61 32 93

USFR/BMI: P ≤ 0,05; 6 patiënten weigerden deelname aan de USFR test.

(1) USFR: unstimulated salivary flow rate

RESULTATEN VOLGENS MNA

In een cross-sectioneel onderzoek van 2001 met 3 429 deelnemers gerapporteerd door

de Spanish Geriatric Oral Health Research Group (8) onderzocht men het verband tussen de

MNA-score en de mondtoestand, meer bepaald edentaat versus dentaat. De patiënten werden

beschouwd als ondervoed indien de MNA score lager dan 17 bedroeg. Bij een MNA score

gelegen tussen 17 en 23,5 sprak men over patiënten behorend tot de categorie ‘risico op

ondervoeding’. Bij een MNA waarde vanaf 24 treft men normale waarden aan. In tabel 19

kunnen we de MNA-waarden van edentaten en dentaten vergelijken. Ook de gemiddelde

leeftijd en het gemiddeld aantal tanden werden gegeven per voedingsgroep. De verschillen

tussen de drie groepen waren statistisch significant (p < 0.0001).

Tabel 19. MNA waarden bij edentaten en dentaten:

MNA Edentaten Dentaten Totaal

MNA< 17 (ondervoed) 54 5,00% 78 3,30% 132

MNA:17-23,5 (risico op ondervoeding) 396 36,50% 775 6,20% 1171

MNA≥ 24 (adequaat gevoed) 635 58,50% 1521 70,50% 2156

Tabel 20. Gemiddelde leeftijd en gemiddeld aantal tanden per voedingsgroep volgens MNA:

Totaal

(%) Gemiddelde leeftijd SD

Gemiddeld

aantal tanden

MNA< 17 (ondervoed): 3,80% 75,2 7,6 8

MNA:17-23,5 (risico op ondervoeding) 33,90% 74 6,5 10

MNA≥ 24 (adequaat gevoed) 62,30% 72,5 6,1 11

In 2006 werden door Soini et al. (9) in een cross-sectioneel onderzoek met 3 088

deelnemers de resultaten vergeleken van Nursing Home residents en Long-term care patiënten

zoals weergegeven in figuur 2 en tabellen 21 en 22. Men concludeerde dat de

voedingstoestand significant geassocieerd was met de mondtoestand en dat de

voedingstoestand eveneens significant geassocieerd was met het aantal

mondgezondheidsproblemen. Hiervoor verwijzen we naar figuur 2 in het artikel. Patiënten

28

met een gemengd gebit of met volledige prothesen vertoonden de neiging naar een betere

voedingstoestand dan de patiënten die totaal edentaat waren en geen prothese hadden (p ≤

0,001). De ondervoeding nam consequent toe met het toenemend aantal

mondgezondheidsproblemen zoals kauwen slikproblemen, pijn in de mond en xerostomie

(tabellen 21 en 22).

Bron: Soini H. et al., 2006 (9).

Tabel 21. Voor Nursing Home residents geldt:

MNA<17 MNA: 17-23,5 MNA<23,5 p

Aantal 590 1222 224

Orale status categorieën (%)

≤0,001

Enkel natuurlijke tanden 29 28 30

Gemengd gebit 20 21 21

VP 30 39 38

Edentaten zonder prothese 21 12 10

Mondgezondheidsproblemen (%)

Kauwproblemen: 41 20 9 ≤0,001

Slikproblemen: 28 10 2 ≤0,001

Pijn in de mond: 10 5 2 ≤0,001

Xerostomie: 19 9 7 ≤0,001

29

Tabel 22. Voor Long-term care patiënten geldt:

MNA<17 MNA: 17-23,5 MNA<23,5 p

Aantal 600 421 31

Orale status categorieën (%)

≤0,001

Enkel natuurlijke tanden 37 38 30

Gemengd gebit 16 21 37

VP 14 22 29

Edentaten zonder prothese 33 19 4

Mondgezondheidsproblemen (%)

Kauwproblemen: 41 25 14 ≤0,001

Slikproblemen: 41 16 9 ≤0,001

Pijn in de mond: 8 6 0

niet

significant

Xerostomie: 19 9 4 ≤0,001

In een cross-sectioneel onderzoek, verschenen in 2008 en gerapporteerd door Gil-

Montoya et al. (10) waarin 2 860 patiënten deelnamen, werd de voedingsstatus, gemeten met

de MNA, vergeleken tussen dentaten en edentaten. Uit tabel 23 volgt dat tandeloosheid

geassocieerd is met een risico op ondervoeding (p < 0,01).

Tabel 23. Verdeling van MNA-score:

MNA<17 MNA:17-23,5 MNA≥24 Gemiddelde MNA SD

Dentaten 3,0 30,5 61,3 24,2 3,20

Edentaten 4,7 34,1 66,6 23,7 3,42

Totaal: 3,5 31,5 65,0 24,0 3,31

Associatie: p<0,01 (1) p<0,001 (2)

(1) X2 test

(2) variantieanalyse, t-test

Tabel 24. GOHAI in relatie tot MNA:

Gemiddelde MNA SD

GOHAI 24,01 3,3

GOHAI-kauwfunctie r = 0,264, p < 0,001 (3)

(3) Pearson's correlation coefficient

Uit tabel 24 volgt dat er tevens een sterke associatie gevonden werd tussen GOHAI (Geriatric

Oral Health Assessment Index) en MNA, beide continue variabelen. Als de associatie was

aangepast aan leeftijd, geslacht, dentate toestand, institutionalisatie bleef de associatie

statistisch significant. GOHAI was hoger (betere gewaarwording van mondgezondheid)

indien het risico op ondervoeding het laagst was. Als GOHAI beschouwd werd als een

categorische variabele (wel/geen nood aan mondzorg), toonde het een duidelijke en

significante associatie met MNA. Die sterke associatie (p < 0,001) bleef behouden na controle

voor leeftijd, geslacht, dentale toestand, institutionalisatie.

30

In de multipele lineaire regressie met de globale MNA als afhankelijke variabele, verklaarde

dit model slechts 6% van de variabiliteit van MNA (r2 = 0,07). Het al dan niet betand zijn had

geen significante bijdrage tot het model (p = 0,224), de GOHAI had wel een significante

bijdrage (p < 0,001) (tabel 25).

Tabel 25. Multivariate logistic regression voor de associatie tussen GOHAI en MNA:

p

Leeftijd p<0,001

Mannen p<0,001

Dentaat 0,224

Geïnstitutionaliseerd p<0,05

GOHAI p<0,001

In 2008 participeerden 471 deelnemers in een cross-sectioneel onderzoek van De

Marchi et al. (11). In het artikel worden er twee soorten MNA-waarden gebruikt, namelijk de

screening MNA en de full MNA. Aangezien de screening MNA slechts 6 items gebruikt waar

de full MNA er 18 gebruikt, opteren we ervoor om gebruik te maken van de full MNA. Bij de

univariate analyse zien we dat de patiënten met MNA < 24 vaker mannen waren (p = 0,03) en

dat ze significant minder tanden hadden (p = 0,04) dan de goed gevoede patiënten. De

mondtoestand verschilde ook significant tussen ouderen met MNA < 24 (risico op

ondervoeding/ ondervoeding) en ouderen met MNA ≥ 25 (goed gevoed). Patiënten die zelf

niet tevreden zijn met hun gingivale toestand kenden een significant hoger risico op

ondervoeding/ondervoeding volgens de full MNA (tabel 26).

Tabel 26. Univariate analyse: MNA waarden:

MNA≥25 MNA<24 p

Leeftijd (jaar) 69,19 SD = 6,6 70,6 SD = 7,5 0,07

Geslacht: mannen 164 43,9% 31 32,0% 0,03

Aantal tanden 5,73 SD = 7,12 4,37 SD = 6,63 0,04

Mondtoestand:

Zowel boven als onderprothese 138 36,9% 45 46,4% 0,03

1 prothese 18 4,8% 8 8,2%

Dentaten met 1-8 tanden 120 32,1% 18 18,6%

Dentaten met ≥ 8 tanden 90 24,1% 20 20,6%

Zelfbeoordeling van gingivale toestand:

0,02

gematigd tot tevreden: 239 63,9% 49 50,5%

niet tevreden: 135 36,1% 48 49,5%

31

Na multivariate logistische regressie werd er geconcludeerd dat het houden van 1 tot 8 eigen

tanden een beschermende factor inhield tegen ondervoeding of het risico op ondervoeding,

zoals weergegeven in tabel 27.

Tabel 27. Multivariate logistische regressie: ruwe OR en gecontroleerde OR bij de relatie voedingstoestand (MNA) en

mondtoestand:

Ruwe OR 95% BI

Gecontroleerde

OR (*) 95% BI

Mondtoestand

Boven/onder prothese 1,0

1,0

1 prothese 1,36 0,56-3,35 1,66 0,66-4,15

Dentaten met 1-8 tanden 0,46 0,25-0,84 0,53 0,29-0,98

Dentaten met ≥ 8 tanden 0,68 0,38-1,23 0,84 0,45-1,57

(*) OR gecontroleerd voor sociodemografische en gedragsfactoren, medische variabelen zoals

leeftijd, maandelijks inkomen, geografische lokalisatie (stad of platteland), burgerlijke staat,

wel/niet roken, geslacht, opleiding en de aanwezigheid van chronische aandoeningen.

Chen et al. (12) rapporteerden in 2009 in een cross-sectioneel onderzoek met 306

deelnemers dat uit de bivariate analyse volgde dat geslacht (p = 0,04), leeftijd (p = 0,0005) en

GOHAI (p < 0,0001) allemaal geassocieerd waren met de MNA, zoals uit tabel 28 kan

afgeleid worden.

Tabel 28. Bivariate analyse ten opzichte van MNA:

β 95% BI p

Geslacht (vrouw vs. man) 0,73 0,02 , 1,45 0,04

Leeftijd (jaar) -0,12 -0,19 , -0,05 0,0005

GOHAI 0,19 0,14 , 0,23 <0,0001

In tabel 29 is de multivariate analyse weergegeven die gebruikt werd om de factoren te

bepalen die geassocieerd zijn met de MNA, aangepast voor de tijd. De GOHAI was sterk

geassocieerd met de MNA (p = 0,0002). Ook na aanpassing voor de factor ‘tijd’ bleef de

GOHAI significant geassocieerd (p = 0,03).

Tabel 29. Multivariate analyse

β 95% BI p (2)

GOHAI 0,11 0,05, 0,17 0,0002

Aangepast voor LOS (1) -0,08 -0,15, -0,01 0,03

(1) LOS: Length of stay: verblijfsduur

(2) p-waarde is gebaseerd op Wald's test.

Eerder, in 2005, stelde Chen CC. (13) in een cross-sectioneel onderzoek waar 243

patiënten aan deelnamen en waar een theoretisch model werd uitgetest, vast dat de

mondgezondheidstoestand een direct causaal effect heeft op de voedingstoestand.

32

Later in 2005 rapporteerden Chen CC. et al. (14) in een andere cross-sectionele studie

met 240 deelnemers dat de leeftijdsgroep en BOHSE een sterke associatie vertoonden met een

lage MNA. BOHSE staat voor Brief Oral Health State Examination. Hierbij telt men objectief

het aantal resterende natuurlijke tanden en controleert men tien items die de mondgezondheid

weerspiegelen. De waarden variëren van 0 (gezond) tot 20 (heel ongezond). De leeftijdsgroep

en een hoge BOHSE-score vertoonden een sterke associatie met een lage MNA. Een

verhoogde GOHAI-score bleek preventief te zijn voor lage MNA waarden (tabel 30).

Tabel 30. Logistische analyse voor GOHAI en BOHSE in relatie tot MNA (totaal aantal = 240, uitgedrukt in aantallen):

MNA < 24 MNA ≥ 24 Ruwe OR 95% BI p

GOHAI= 12-32 (32,5%) 48 30 (1)

GOHAI= 33-35 (32,1%) 28 49 0,36 0,19-0,69 0,002

GOHAI= 36 (35,4%) 30 55 0,34 0,18-0,65 0,001

BOHSE= 0-1 (32,9%) 29 50 (1)

BOHSE= 2 (26,7%) 27 37 1,26 0,64-2,47 0,505

BOHSE= 3-9 (40,4%) 50 47 1,83 1,00-3,36 0,050

(1) De groep werd gebruikt als referentiegroep in de analyse.

Uiteindelijk werd er een finaal hiërarchisch model ontwikkeld dat leeftijd, geslacht en

GOHAI omvatte. Dat model gold voor factoren geassocieerd met een lage MNA (MNA <

24). Na controle voor deze potentiële confounders, bleek mondgezondheid, uitgedrukt via de

GOHAI, een onafhankelijk verklarende variabele voor ondervoeding (MNA < 24). Een hoge

GOHAI-score stond voor een verlaagde kans op ondervoeding (tabel 31).

Tabel 31. Het finale hiërarchische model: GOHAI in relatie tot MNA-score (< 24):

Gecontroleerde OR (*) 95% BI p

GOHAI 0,87 0,78-0,97 0,009 (3)

(3) Hosmer-Lemeshow test: X2

= 8,90, df = 8, p = 0,35 (Deze p-waarde gold voor alle

statistisch significante factoren in het hiërarchische model.)

(*) OR gecontroleerd voor leeftijd, geslacht, ethniciteit, comorbiditeit en medicatie, sociale

steun.

Vervolgens gebruikten Chen CC et al. (15) in een cross-sectioneel onderzoek met 114

deelnemers dat in 2007 werd uitgegeven de Chinese versie met 12 items van de GOHAI,

namelijk Geriatric Oral Health Assessment Index. Dat diende om de orale functie, zoals eten

en spreken, pijn, discomfort, bezorgdheden en mondgezondheid gerelateerde sociale functie te

beoordelen. De score varieerde van 12-60 en was hoger naarmate de mondgezondheid beter

33

was. Uit de bivariate analyse volgt dat enkel de GOHAI significant geassocieerd is met de

MNA (p = 0,05) (tabel 32).

Tabel 32. Bivariate analyse ten opzichte van MNA:

Gemiddelde MNA SD Correlatie p

vrouwen 23,1 3,4 1,26 0,21

mannen 23,9 3,3

GOHAI 51,5 4,9 0,19 0,05

Aantal resterende tanden 10,3 9,3 0,09 0,33

Dan werd een multivariate analyse uitgevoerd in vier opeenvolgende stappen. Hieruit volgde

dat de GOHAI niet geassocieerd was met de MNA (tabel 33).

Tabel 33. Regressiemodellen met de lineaire regressiecoëfficiënten β getoond in elke stap:

β bij stap I β bij stap II β bij stap III β bij stap IV

Leeftijd -0,18 (p = 0,04) -0,17 (p = 0,06) -0,08 (p = 0,35) -0,13 (p = 0,11)

GOHAI 0,11 (p = 0,20) 0,10 (p = 0,25) 0,07 (p = 0,32) -0,04 (p = 0,61)

Geslacht: vrouwen

-0,15 (p = 0,09) -0,18 (p = 0,03)

Griep MI. et al. (16) publiceerde in 2000 een cross-sectioneel onderzoek met 81

deelnemers. Er werden significante correlaties gevonden tussen MNA en aantal tanden (r =

0,27, p = 0,001). Volgens ANOVA was er een relatie tussen MNA en de aanwezigheid van

een prothese (p = 0,001). De gemiddelde MNA van VP-dragers was 22,8 (SD = 2,9). Dat is

significant lager dan partiële prothese dragers met een gemiddelde MNA van 25,8 (SD = 2,9;

t-test, p = 0,0005). Er werd geen significant verschil gevonden tussen de MNA van partiële

prothese-dragers en patiënten met enkel natuurlijke tanden (gemiddelde MNA van 24,0, SD =

2,3; t-test, p = 0,2). Er was ook geen significant verschil tussen patiënten met enkel

natuurlijke tanden en VP-dragers (t-test, p = 0,3). In de bivariate analyse werd er geen

statistisch significant verband gevonden tussen MNA en de mondtoestand, namelijk het aantal

tanden of het dragen van een prothese (tabel 34).

Tabel 34. Bivariate analyse met MNA-waarden bij rusthuisbewoners:

MNA≥24 MNA: 17-23,5 MNA<17 (*) p (*)

Aantal 51 (61%) 28 (37%) 2 (2%)

Gemiddelde MNA 25,5 (SD=0,23) 21,2 (SD = 1,89) 15,8 (SD = 0,35) <0,0005

Gemiddeld aantal tanden 4,8 (SD = 6,2) 3,3 (SD = 6,4) 0,00 (SD = 0,00) 0,2

Prothese:

Geen prothese 8 7 0 0,07

Partiële prothese 16 4 0

VP 27 17 2

(*) Aangezien er slechts 2 personen zijn met MNA < 17, werd deze groep niet betrokken

in de statistische analyse. De p-waarden omvatten bijgevolg de vergelijkingen van

deelnemers met een MNA ≥ 17.

34

Na multivariate logistische regressie wordt er een gecombineerd effect verwacht van geslacht

en dentale toestand op de variabiliteit in MNA. Geen van de variabelen toonde een significant

afzonderlijk effect. Ze werden niet behandeld in de uiteindelijke vergelijking (Total R2

=

0,32).

In 2003 verscheen een cross-sectioneel onderzoek met 51 deelnemers gerapporteerd

door Soini H. et al. (17). In de resultaten kon men lezen dat patiënten met risico op

ondervoeding significant meer klaagden over droge mond dan de goed gevoede patiënten

(chi2 p = 0,049). Deze patiënten hadden eveneens significant meer kauwen slikproblemen

(chi2 p = 0,015). Tien patiënten (20%) klaagden over zowel een droge mond als over kauw-

en slikproblemen. Ze hadden eveneens een verhoogd risico op ondervoeding volgens de MNA

(chi2 p = 0,002). De gemiddelde MNA-waarde was significant lager voor deze patiënten in

vergelijking met de anderen (Wilcoxon 2-sample test p = 0,0034).

Tabel 35. De mondtoestand in relatie tot de voedingstoestand (MNA):

Aantal (%) Gemid. MNA MNA<17 MNA:17-23,5 MNA≥24

Natuurlijke tanden (1) 12 (24%) 24,1 0 6 6

Edentaat met 2 VP's 26 (51%) 23,1 0 13 13

Edentaat zonder prothese(2) 13 (25%) 23,9 0 5 8

Totaal 51 (100%) 22,9 0 24 27

(1) met/zonder prothese

(2) of enkel bovenprothese of niet-functioneel natuurlijk gebit

Tabel 35 rapporteert de associatie tussen de voedingstoestand gemeten met de MNA en het al

dan niet edentaat zijn. De auteur vermelde dat de mondtoestand niet geassocieerd was met de

MNA-score. Er werd echter geen p-waarde vermeld in het artikel die dat bevestigde.

De conclusie na de validatie van de randomised controlled trial geschreven door

Bernd Wöstmann et al. (18) in 2008 en met een deelname van 34 patiënten, hield exclusie of

inclusie met licht gewicht in. Bij baseline gebeurde een eerste onderzoek van de

mondtoestand en werden testen zoals MNA, bloedanalyses (pre-albumine, serum albumine en

zink) en het kauwvermogen bepaald. Bij de follow-up, een tweede onderzoek dat plaatsvond 6

maanden na de tandheelkundige behandeling, werden opnieuw zowel de mondtoestand als de

voedingstoestand aan de hand van dezelfde methoden bepaald. De tandheelkundige

behandeling hield de optimalisatie van prothesen in door middel van prothetisch herstel. In

tabel 36 zien we geen significante verschillen tussen MNA bij baseline en na follow-up (p >

35

0,05 gepaarde t-test, toegepast per rij). Bij de subgroepen werden eveneens geen significante

verschillen afgelezen (p > 0,05).

Tabel 36. MNA-waarden bij baseline en na follow-up:

MNA bij baseline MNA bij follow-up

Gemiddelde SD Gemiddelde SD p

Edentaat (n=13) 24,2 3,9 24,8 3,4

1-10 tanden (n=11) 26,8 1,6 27,1 1,7

>10 tanden (n=10) 25,6 4,6 25,3 3,6

Totaal (n=34) 25,5 3,7 25,8 3,6 > 0,05

RESULTATEN VOLGENS BLOEDANALYSE

Sheiham A. et al. (19) rapporteerden in 2000 in een cross-sectioneel onderzoek waar

949 patiënten aan deelnamen het verschil qua mondtoestand als men onafhankelijke ouderen

vergeleek met geïnstitutionaliseerde ouderen. In tabel 37 is de dagelijkse inname van de

gemeten voedingsstoffen bij de niet-geïnstitutionaliseerde ouderen weergegeven. In tabel 38

kan men de lineaire regressiecoëfficiënten voor deze micronutriënten, geanalyseerd voor

dentale toestand lezen, nadat ze werden aangepast voor leeftijd, geslacht, sociale klasse,

verblijfsstreek en al dan niet aanwezig zijn van een partiële prothese.

Tabel 37. Resultaten na de bloedanalyse bij niet-geïnstitutionaliseerde ouderen:

Edentaten: vit. B2 (riboflavine) (mg/dag) 1,5 SD = 1,3

Edentaten: vit. C (mg/dag) 60 SD = 5

Edentaten: vit. E (mg/dag) 8 SD = 7

Dentaten: vit. B2 (riboflavine) (mg/dag) 2,6 SD = 1,6

Dentaten: vit. C (mg/dag) 81 SD = 6

Dentaten: vit. E (mg/dag) 14 SD = 8


Lineaire regressiecoëfficiënt (1) 95% BI p

Vit. B2 (Riboflavine) 0,1 0,03-0,16 0,002

Vit. C 0,07 0,01-0,21 0,006

Vit. E 0,11 0,02-0,12 0,040

(1) Lineaire regressiecoëfficiënt na log10 transformatie

Uit 490 deelnemende bloedstalen berekende men dat de vitamine C-waarden 20% lager

liggen voor de edentaten dan voor de dentaten. Ook het plasma retinol was significant lager

voor de edentaten dan voor de dentaten, zoals men in tabel 39 kan vinden. De lineaire

regressiecoëfficiënten werden eveneens aangepast voor leeftijd, geslacht, sociale klasse,

verblijfsstreek en al dan niet aanwezig zijn van een partiële prothese (tabel 40).

36


Dentaten: Vitamine C (µmol/L) 49

Dentaten: Vitamine A1 (retinol) (µmol/L) 2,3 SD = 2,2

Edentaten: Vitamine C (µmol/L) 40

Edentaten: retinol (µmol/L) 2,1 SD = 2,0

Tabel 40. De lineaire regressiecoëfficiënten van de resultaten na bloedanalyse bij niet-geïnstitutionaliseerde ouderen:


Vitamine C 5,17 0,80-9,55 0,02

Retinol 0,03 0,009-0,052 0,005

Hoewel er voor de vitamine C-waarden een significante trend met betrekking tot het aantal

tanden en de POPs (posterieure occluderende paren tanden) aanwezig was, was het plasma

retinol niet significant gerelateerd met het aantal tanden en de POPs, gecontroleerd voor

dezelfde confounders (leeftijd, geslacht, sociale klasse, verblijfstreek en al dan niet aanwezig

zijn van een partiële prothese) (tabel 41 en 42).

Tabel 41. De resultaten na bloedanalyse in relatie tot de dentale toestand bij niet-geïnstitutionaliseerde ouderen:

0 POP: posterior occluding pairs of teeth Vitamine C (µmol/L) 42,88

Retinol (µmol/L) 2,3 SD = 2,24

1-4 POPs Vitamine C (µmol/L) 53,47


≥5 POPs Vitamine C (µmol/L) 53,09


Tabel 42. De lineaire regressiecoëfficiënten van de resultaten voor bloedanalyse bij niet-geïnstitutionaliseerde ouderen:


Vitamine C 1,4 0,48-2,32 0,003

Retinol 0,002 -0,002-0,006 0,49

Bij de geïnstitutionaliseerde ouderen daarentegen zijn er enkel verschillen tussen dentaten en

edentaten in de vitamine C plasma concentratie zoals in tabel 43 terug te vinden is. De

gezondheid van de niet-geïnstitutionaliseerde ouderen is in het geheel beter in vergelijking

met de geïnstitutionaliseerde ouderen.

Tabel 43. Resultaten na bloedanalyse bij de geïnstitutionaliseerde ouderen:

Dentaten: Vitamine C 31,0 µmol/L

Edentaten: Vitamine C 11,4 µmol/L p<0,05

In 2008 rapporteerden Fabiola Bof de Andrade et al. (1) een cross-sectionele studie

met 887 deelnemers. Tabel 44 toont de resultaten na ANOVA voor de daginname van enkele

voedingsstoffen in relatie tot het aantal POP’s. De gemiddelde waarden voor de respectieve

groepen POP’s waren significant verschillend voor calcium (p < 0,001) en voor ijzer (p <

0,001) (tabel 44).

37

Tabel 44. ANOVA voor de daginname van enkele voedingsstoffen in relatie tot het aantal POP’s:

Voedingsstoffen: POP Aantal Gemiddeld SD 95%BI p

Vitamine C

(mg/dag) 0 paar 647 95,1 220,2 78,1-112,1 0,093

1-4 paren 101 127,4 244,2 79,2-175,6

5-8 paren 66 150,3 271,9 83,5-217,2

Totaal 814 103,6 228,2 87,9-119,3

Calcium

(mg/dag) 0 paar 649 378,9 211,7 362,6-395,2 0,000

1-4 paren 101 477,7 243,8 429,6-525,9

5-8 paren 66 505,9 365,0 416,1-595,6

Totaal 816 401,4 235,7 385,2-417,6

Ijzer (mg/dag) 0 paar 649 9,1 4,6 8,8-9,5 0,000

1-4 paren 101 11,0 5,2 10,0-12,0

5-8 paren 66 11,2 5,4 9,9-12,5

Totaal 816 9,5 4,8 9,2-9,9

Deze resultaten werden bevestigd in de multiple analyse. Men vergeleek de patiënten zonder

POP’s met de patiënten met 1 tot 4 POP’s enerzijds en met de patiënten met 5 tot 8 POP’s

anderzijds bij zowel de dagelijkse Calcium- (p = 0,001 en p = 0,021 respectievelijk) als bij de

dagelijkse ijzerinname (p = 0,001 en p = 0,002 respectievelijk) (tabel 45). Het verband met de

dagelijkse calcium- en ijzerinname was niet langer significant indien men de patiënten met 1 à

4 POP’s vergeleek met de patiënten met 5 à 8 POP’s (p = 0,927 en p = 0,957).

Tabel 45. Multipele vergelijkingen tussen de daginname van enkele voedingsstoffen in relatie tot het aantal POP’s:

Voedingsstoffen POP (paren) p

Calcium 0 paar 1 tot 4 0,001

5 tot 8 0,021

Ijzer 0 paren 1 tot 4 0,001

5 tot 8 0,002

Mojon P et al. (3) bepaalden in 1999 in een cross-sectioneel onderzoek met 324

deelnemers het serum albumine in relatie tot de graad van afhankelijkheid en dentale toestand

(edentaten/dentaten). De afhankelijke of semi-afhankelijke dentaten waren jonger dan de

afhankelijke edentaten (t-test: 3,84, p < 0,01). Een tweewegs variantie analyse met 'leeftijd'

als covariaat toonde aan dat afhankelijkheid en dentale toestand respectievelijk significant en

borderline significant geassocieerd zijn met serum albumine level (p = 0,009 en p = 0,058

respectievelijk).

Edentaten met een slecht aanpassende prothese neigden naar een lagere serum albumine

concentratie in vergelijking met edentaten met een goed aanpassende prothese (34,0 versus

38

35,4 g/L, respectievelijk; ANOVA met leeftijd als covariaat, p = 0,10). Er werd geen andere

relatie gevonden tussen de variabelen van de voedingstoestand en de kwaliteit van de

prothesen of de aanwezigheid van mucosale aandoeningen bij edentaten.

Dentaten met minder dan zes occluderende paren (natuurlijk of prothetisch) hebben een

significant lager serum albumine vergeleken met dentaten met minstens zes occluderende

paren (33,0 versus 34,7 g/L, respectievelijk; ANOVA met leeftijd als covariaat, p = 0,03).

Dentaten die tanden hebben met verticale mobiliteit gecombineerd met pockets dieper dan 6

mm vertonen vaker een serum albumine lager dan 33 g/L dan dentaten met pockets kleiner

dan 6mm (OR: 2,6, 95% BI: 1,1-6,2). Dat is eveneens het geval bij dentaten met meer dan 3

blootliggende tandhalzen (OR: 2,8, 95% BI: 1,3-11,2). Er werden geen andere relaties

gevonden tussen de variabelen van de mondgezondheidstoestand en de biologische merkers.

Tabel 46. Serum albumine concentratie en leeftijd in relatie tot de graad van afhankelijkheid en dentale toestand (edentaat

versus dentaat):


Edentaat Dentaat Edentaat Dentaat

Aantal 98 95 60 66

Serum albumine (g/L) 34,8 33,9 35,6 35,6

Leeftijd 87,3 (1) 83,1 84,1 83,9

(1): Significant hoger dan de anderen bij p < 0,01.

Bij de afhankelijken ontbraken de gegevens van 5 patiënten.

Bij 31% van de gehele onderzoeksgroep werd een gecompromitteerde orale functionele

toestand vastgesteld, gedefinieerd als ‘betand met < 6 occluderende paren tanden of met > 3

blootliggende tandhalzen of met minstens 1 tand met verticale mobiliteit’. Bij afhankelijke

ouderen was er bij 37% een gecompromitteerde orale functionele toestand aanwezig. Bij

semi-afhankelijke ouderen was er bij 18% van de gevallen dergelijke gecompromitteerde

orale functionele toestand aanwezig (OR: 2,6, 95% BI: 1,4-4,8). Het serum albumine was

lager bij afhankelijke patiënten met een gecompromitteerde orale functionele toestand (tabel

47).

Tabel 47. Serum albumine concentratie in relatie tot de graad van afhankelijkheid en functionele mondtoestand:


Adequaat Gecompromitteerd Adequaat Gecompromitteerd

Aantal 146 82 75 16

Serum albumine (g/L) 34,7 (1) 33,4 (1) 35,5 35,8

(1): Significant verschil bij p ≤ 0,05, aangepast voor de leeftijd.

De gegevens bij afhankelijkheid ontbraken bij 5 patiënten.

39

Volgens de twee-wegs ANOVA modellen was de orale functionele toestand een borderline

significante factor die het serum albumine kon beïnvloeden (p = 0,054) (tabel 48).

Tabel 48. Multivariate analyse ANOVA:

Meting Coëfficiënt

Standard

error t-waarde Significantie

Effect op serum albumine:

Afhankelijkheid 5,21 0,231 2,258 0,024

Orale functionele toestand 0,443 0,229 1,933 0,054

Leeftijd -0,096 (1) 0,031 -3,086 0,002

(1) β coëfficiënt

In 2006 rapporteerden Chai J. et al. (6) in een cross-sectioneel onderzoek met 120

deelnemers de invloed van de mondtoestand op de voedingstoestand bij kwetsbare ouderen.

'Ondervoed' hield in dit artikel in dat zowel BMI < 18,5 als de albumine concentratie < 35 g/L

is. Bij het vergelijken van de hematologische parameters tussen patiënten met de

verschillende dentale toestanden, werd aangetoond dat er geen significante verschillen zijn in

albumine concentratie en hemoglobine concentratie tussen de patiëntengroepen (p > 0,05)

zoals getoond in tabellen 49, 50 en 51.

Tabel 49. Vergelijken van de hematologische parameters bij patiënten met verschillende dentale toestanden:

Edentaten

zonder VP

Edentaten

met 2 VP's

Dentaten met

< 6 occl.

paren nat. of

pro. tanden

Dentaten met

≥ 6 occl.

paren nat. of

pro. tanden p

Albumine conc (g/L) 32,86 4,88 34,40 5,39 34,00 5,79 35,79 6,03 0,146

Hemoglobine conc (g/dL) 11,40 1,85 11,45 1,46 11,47 2,33 11,88 1,85 0,668

Tabel 50. Vergelijken van de hematologische parameters bij patiënten met verschillende dentale toestanden:

Dentaten: (1)

<6 occluderende

posterieure paren nat. of

pro. tanden

≥6 occluderende

posterieure paren nat. of

pro. tanden p

Albumine conc (g/L) 33,87 3,78 35,58 6,46 0,174

Hemoglobine conc (g/dL) 11,70 2,39 11,88 1,90 0,554

(1) Volgens het aantal occluderende paren van posterieure tanden, ook in vergelijking met

edentate toestanden (zie tabel 50).

Men bracht de variabelen die significant bleken in een bivariate analyse in een multivariate

analyse in. Het resultaat toonde aan dat edentate patiënten zonder VP's een significante

variabele (p = 0,033) waren, hoewel leeftijd (p = 0,056) en geslacht (p = 0,369) dat niet

waren. Edentate patiënten zonder VP hadden een significant hoger risico voor ondervoeding

dan edentate patiënten met VP en betande patiënten (tabel 51).

40

Tabel 51. Dichotome distributie van de dentale toestand als risicofactoren tussen ondervoede en adequaat gevoede patiënten:

Verdeling van de

risicofactor Fisher

Ondervoed

Adequaat

gevoed OR 95%BI exact test

Ed. ptn met/zonder prothese 13 42 2,56 0,94-6,99 0,085

Dent. ptn met/zonder prothese 7 58

Ed. ptn zonder VP's 10 25 3,00 1,12-8,06 0,033 (*)

ED. ptn met 2 VP's + Alle dentaten 10 75

Ed. ptn zonder VP's 10 25 2,27 0,54-9,43 0,333

Ed. ptn met 2 VP's 3 17

Dent ptn met <6 occl paren nat of pro 2 20 0,76 0,14-4,27 1,000

Dent ptn met ≥6 occl paren nat of pro 5 38

Dent. Ptn met ≥4 PoPs van nat of pro 5 35 1,64 0,29-9,17 0,700

Dent. Ptn met ≤5 PoPs van nat of pro 2 23

Dent ptn met 0 PoPs van nat of pro 2 13 1,39 0,24-8,00 0,658

Dent. Ptn met ≤1 PoPs van nat of pro 5 45

(*) Statistisch significant verschil tussen de ondervoede en de adequaat gevoede patiënten

(p<0,05).

Dormenval V. et al. (7) concludeerden in 1995 na een cross-sectioneel onderzoek met

99 patiënten dat de correlatie tussen speekselvloed (USFR, namelijk unstimulated salivary

flow rate, en SSFR, stimulated salivary flow rate) en de voedingstoestandsvariabelen,

namelijk serum albumine concentratie, niet significant was. Een uitzondering hierop vormde

de correlatie tussen SSFR en de serum albumine concentratie, R= 0,31, p < 0,01 (zie figuur 2

in het artikel). Dat was waarschijnlijk te wijten aan het feit dat enkele uitschieters een invloed

uitoefenden op de relatie. Na het dichotomiseren van de variabelen, kon de invloed van die

uitschieters worden verminderd.

41

Bron: Dormenval V. et al, 1995 (7).

De conclusie na de validatie van de randomised controlled trial geschreven door

Bernd Wöstmann et al. (18) in 2008 en met een deelname van 34 patiënten, hield exclusie of

inclusie met licht gewicht in. Uit tabellen 52, 53 en 54 volgde dat het verschil tussen baseline

en follow-up significant was (p < 0,01 gepaarde t-test, toegepast op de rijen) en dat het

verschil tussen de subgroepen significant was (p < 0,05 Tukey post-hoc test, toegepast op de

kolommen). Voor behandeling bevonden de albumine waarden van 2 patiënten zich onder de

normale waarden. Na de follow-up bevonden alle albumine waarden zich tussen de standaard

grenzen. Eén patiënt vertoonde een verlaagd pre-albumine gehalte bij baseline en bij de

follow-up afspraak. De serum concentratie van Zink nam niet significant toe na de

behandeling. Er werden geen serum Zink-waarden buiten de standaardgrenzen waargenomen.

Pre-albumine en albumine waren significant lager bij edentaten dan bij de patiëntengroep met

meer dan 10 tanden bij follow-up (p < 0,05, Tukey test).

Tabel 52. Serum albumine waarden bij baseline en follow-up:

serum albumine (g/dL)

baseline follow-up

Gemiddelde SD Gemiddelde SD

Edentaat (n=13) 3,94 0,38 4,05 0,36 (1)

1-10 resterende tanden (n=11) 4,21 0,61 4,22 0,44

>10 resterende tanden (n=10) 4,18 0,25 (*) 4,55 0,44 (*, 1)

Totaal (n=34) 4,1 0,45 4,25 0,45

42

(*) Het verschil tussen baseline en follow-up is significant, p < 0,01 gepaarde t-test (toegepast

op de rijen).

(1) Het verschil tussen de subgroepen is significant, p < 0,05 Tukey post-hoc test (toegepast

op de kolommen).

Tabel 53. Pre-albumine waarden bij baseline en follow-up:

pre-albumine (mg/dL)

baseline follow-up


Edentaat (n=13) 27,31 112,49 22,07 7,89 (1)


>10 resterende tanden (n=10) 33,86 15,32 (1) 29,88 8,11 (*, 1)

Totaal (n=34) 32,22 13,67 (*) 25,63 7,18 (*)

(*) Het verschil tussen baseline en follow-up is significant, p < 0,01 gepaarde t-test (toegepast

op de rijen).

(1) Het verschil tussen de subgroepen is significant, p < 0,05 Tukey post-hoc test (toegepast

op de kolommen).

Tabel 54. Zink waarden bij baseline en follow-up:

Zink

baseline follow-up


Edentaat (n=13) 0,80 0,17 0,89 0,16


>10 resterende tanden (n=10) 0,85 0,10 0,91 0,19

Totaal (n=34) 0,86 0,14 0,89 0,18

43

DISCUSSIE

Bij het onderzoek naar de invloed van mondgezondheidstoestand op de voedingstoestand bij

kwetsbare ouderen zien we dat de meest significante associatiewaarden gerapporteerd worden

als de metingen verzameld werden met de MNA. Ook met de bloedanalyses bekwamen de

auteurs aantoonbare resultaten. De metingen volgens BMI waren het minst overtuigend. Bij

het analyseren van mogelijke inconsistenties in de resultaten is het nuttig de steekproefgrootte

en het studiedesign in rekening te brengen. Het merendeel van de geïncludeerde studies zijn

cross-sectionele studies die jammer genoeg geen longitudinale evaluatie toelaten. Bijgevolg is

het onmogelijk een oorzaak-gevolg relatie aan te duiden. Dit is wel mogelijk bij de resultaten

van de twee cohort-studies en de twee randomised controlled trials.

1. DENTATEN VERSUS EDENTATEN

Het cross-sectionele onderzoek van de Spanish Geriatric Oral Health Research Group (2001)

(8) met 3429 deelnemers toonde een duidelijk verband aan tussen de voedingstoestand,

uitgedrukt in MNA, en de mondtoestand uitgedrukt in dentaat versus edentaat (p < 0,0001).

Soini H. et al. (2006) (9) ondersteunde die stelling (p ≤ 0,001) via een overeenstemmend

onderzoek met 3088 deelnemers eveneens gebruikmakend van MNA. Ook Gil-Montoya JA.

et al. (2008) (10) kwam tot een dergelijk significant resultaat bij een onderzoek waar 2 860

patiënten aan deelnamen (p < 0,001).

Sheiham A. et al. (2000) (19) bevestigde dat verband met een cross-sectioneel onderzoek met

949 deelnemers. Hij gebruikte bloedanalyses en kon aantonen dat de vitamine C-waarden (p =

0,02) en de plasma retinol (p = 0,005) significant lager zijn bij niet-geïnstitutionaliseerde

ouderen die edentaat zijn in vergelijking met de dentaten. Na lineaire regressie werd dat

verband nog duidelijker voor vitamine C (p = 0,003). Bij de geïnstitutionaliseerde ouderen

was de algemene gezondheid lager en kon men enkel voor vitamine C aantonen dat de

concentratie significant lager was (p < 0,05).

In tegenstelling tot de vorige studies, werd er volgens een onderzoek met 887 deelnemers van

Fabiola Bof de Andrade et al. (2008) (1) voor de BMI geen significant verband gevonden

tussen edentaten en dentaten (p = 0,116). Voor de bloedanalyses, echter, die in hetzelfde

onderzoek werden bepaald, kwam men tot een significant verband voor Calcium (p < 0,001)

44

en Ijzer (p < 0,001). Bijgevolg gaan we ervan uit dat ook in dit onderzoek een verband tussen

de voedingstoestand en de mondtoestand kon aangetoond worden bij het vergelijken van

edentaten en dentaten. Ook na multivariate analyse werd voor de dagelijkse Calcium-inname

bij het vergelijken van patiënten zonder POP’s en patiënten met 1-4 POP’s (p = 0,001)

enerzijds en 5-8 POP’s (p = 0,021) anderzijds een statistisch significant verband aangetoond.

Dat gold eveneens voor de dagelijkse ijzer-inname (p = 0,001 respectievelijk p = 0,002).

Verder toonde A. Sheiham et al. (2002) (2) in een cross-sectioneel onderzoek met 629

deelnemers nogmaals een significant verband aan bij de vergelijking van edentaten met

patiënten met minstens 11 tanden op basis van metingen met BMI (p = 0,05). Bij het zoeken

naar het risico op ondergewicht, kon men bij het vergelijken van patiënten zonder POP’s en

patiënten met minstens één POP een significant verband aantonen (p = 0,021).

Eveneens bij het toepassen van bloedanalyses resulteerde het onderzoek met 324 deelnemers

van Mojon P. et al. (1999) (3) in een borderline statistisch significant verband tussen de

dentale toestand (dentaten versus edentaten) en de serum albumine concentratie (p = 0,058).

Bovendien kon men na multivariate analyse aantonen dat de orale functionele toestand

borderline significant geassocieerd was met de serum albumine concentratie (p = 0,054).

Chai J. et al (2006) (6) bevestigde in een studie met 120 deelnemers dat de albumine

concentratie significant gecorreleerd was met de mondtoestand (p = 0,0001), met name de

vergelijking van edentaten met dentaten. Dat gold ook voor de hemoglobine concentratie (p =

0,0031). Als opmerking voeg ik hieraan toe dat men in dit onderzoek ondervoeding

definieerde als een BMI < 18,5 èn een albumine concentratie < 35 g/L.

Afwijkend aan de vorige resultaten, kon men in een randomised controlled trial met een

geringe steekproefgrootte van 34 patiënten van Bernd Wöstmann et al. (2008) (18) geen

statistisch significant verband aanduiden tussen de voedingstoestand, hoewel men gebruik

maakte van MNA, en het al dan niet tandeloos zijn (p > 0,05). Verder in dit onderzoek

slaagde men er door middel van bloedanalyses van serum albumine (baseline: p < 0,01;

follow-up: p < 0,05) en pre-albumine (baseline: p < 0,01; follow-up: p < 0,05) wel in om een

significant verschil aan te tonen bij de edentaten vergeleken met de dentaten tussen baseline

en follow-up.

45

In het algemeen kan men dus aannemen dat er bij het vergelijken van de voedingstoestand

tussen dentaten en edentaten een significant lagere voedingstoestand gemeten werd bij de

edentaten zowel bepaald door MNA, bloedanalyse als BMI.

2. EDENTATEN ZONDER VOLLEDIGE PROTHESE

Patiënten met een gemengd gebit of een volledige prothese hadden een betere

voedingstoestand volgens de MNA dan edentaten zonder volledige prothese (p ≤ 0,001)

(Soini H. et al., 2006) (9). Verder verhoogde de kans op ondervoeding als het aantal

mondgezondheidsproblemen toenam. Dat gold voor kauwproblemen (p ≤ 0,001),

slikproblemen (p ≤ 0,001), pijn in de mond (p ≤ 0,001) en voor xerostomie (p ≤ 0,001).

Ook Mojon P. et al., 1999 (3) kwam tot het besluit dat de edentaten zonder volledige

prothesen vaker ondervoed waren dan de edentaten met één of beide volledige prothesen (OR:

2,9, 95% BI: 1,1-7,8). Bij de afhankelijke ouderen was er een lagere BMI aanwezig indien ze

een gecompromitteerde orale functionele toestand hadden (p < 0,05). Bij de semi-afhankelijke

ouderen daarentegen werd er geen verband gevonden. Na multivariate analyse bleek dat de

orale functionele toestand een invloed had op de BMI (p = 0,021).

Bij de metingen met BMI zagen de onderzoekers dat de edentaten zonder volledige prothesen

ouder waren (p = 0,0001) en een significant lagere BMI (p = 0,0001) hadden dan de dentaten.

Tandeloosheid zonder volledige prothese bleek een risicofactor voor ondervoeding (p = 0,03).

Werden de edentaten zonder volledige prothese vergeleken met de overige dentale toestanden,

dan werd er eveneens een significant verband ontdekt op basis van BMI (p = 0,025) (Chai J.

et al., 2006) (6). Bovendien werd er na de multivariate analyse van de bloedanalyses bij het

vergelijken van edentaten zonder volledige prothese en de andere mondtoestanden, namelijk

edentaten met volledige prothese en alle dentaten, eveneens een significant verband gevonden

(p = 0,025) (Chai J. et al., 2006) (6).

Opmerkelijk toonde Dormenval V. et al. (1995) (7) in een cross-sectionele studie met een

beperkte steekproefgrootte van 99 deelnemers aan dat de BMI niet geassocieerd is met de

prothetische toestand.

46

Ook hier is er toch sprake van consistentie in het aantonen dat risico op ondervoeding groter

is voor edentaten zonder prothese in vergelijking met edentaten met volledige prothese of

partiële dentaten.

3. DE VERSCHILLENDE MONDTOESTANDEN BIJ DENTATEN ONDERLING

VERGELEKEN

Als de dentaten onderling vergeleken werden, was er tussen de patiënten met 1 à 10 tanden

versus de patiënten met minstens 10 tanden een significant verband met de voedingstoestand

op basis van BMI (p < 0,001) (A. Sheiham et al., 2002) (2).

De Marchi RJ. et al. (2008) (11) beweerde in een cross-sectionele studie met 471 deelnemers

en op basis van de MNA dat patiënten met risico op ondervoeding en met ondervoeding vaker

mannen waren (p = 0,03), minder tanden hadden (p = 0,04) en minder tevreden waren met

hun gingivale toestand (p = 0,02). Na multivariate logistische regressie kwam men tot het

besluit dat het behoud van 1 à 8 eigen tanden een beschermende factor inhield tegen

ondervoeding of risico op ondervoeding (gecontroleerde OR: 0,53). Een studie met 81

deelnemers gerapporteerd door Griep MI. et al. in 2000 (16) bevestigde het significant

verband tussen MNA en aantal tanden (p = 0,001).

Dentaten met minder dan 6 POP’s (natuurlijke of prothetische tanden) hadden een significant

lagere serum albumine concentratie dan dentaten met minstens 6 POP’s (p = 0,03) (Mojon P.

et al., 1999) (3). Indien er een gecompromitteerde orale functionele toestand, gedefinieerd als

dentaten met minder dan 6 POP’s of met meer dan 3 blootliggende tandhalzen of met

minstens 1 tand met verticale mobiliteit, aanwezig was, kon men van een statistisch

significant verband spreken met de voedingstoestand (p ≤ 0,05) (Mojon P. et al., 1999) (3).

Men kan dus stellen dat er consistent sprake is van een daling van de incidentie van

ondervoeding of van het risico op ondervoeding met het stijgend aantal tanden.

4. MONDTOESTAND EN RISICO OP OBESITAS

Vergelijkt men ouderen met een normaal gewicht met obese ouderen (BMI > 30) op basis van

de mondtoestand dan wordt een verhoogd risico op obesitas gerapporteerd voor ouderen met

minder dan 10 tanden vergeleken met ouderen met 21 à 32 tanden (p = 0,036). Ook bij het

vergelijken van patiënten met 11 à 20 tanden versus patiënten met 21 à 32 tanden, is er

47

volgens A. Sheiham et al. (2002) (2) een verhoogd risico op obesitas (p = 0,012) bij de

ouderen met minder tanden. Bij het vergelijken van patiënten zonder POP’s en patiënten met

minstens 5 POP’s kwam men eveneens tot een significant hoger risico op obesitas (p= 0,049)

wat als merkwaardig kan beschouwd worden (A. Sheiham et al., 2002) (2).

Er is dus consistentie in het aantonen van een verhoogd risico op obesitas bij ouderen met

minder tanden in vergelijking met de ouderen met een adequate mondgezondheidstoestand.

5. GOHAI

In een cross-sectioneel onderzoek met 2 860 deelnemers ontdekte men een statistisch

significant verband tussen de voedingstoestand uitgedrukt in MNA en de GOHAI (Geriatric

Oral Health Assessment Index) (p < 0,001) (Gil-Montoya JA. et al., 2008) (10). Na de

multivariate analyse werd dit bevestigd (p < 0,001).

Een overeenstemmend onderzoek (Chen CC. et al., 2009) (12) gaf een sterkere correlatie aan

tussen MNA en GOHAI (p < 0,0001). Ook de multivariate analyse had een meer uitgesproken

resultaat (p = 0,0002). Zelfs nadat de GOHAI werd aangepast voor tijd en verblijfsduur bleef

de relatie statistisch significant (p = 0,03).

Een derde vergelijkbaar onderzoek (Chen CC. et al., 2005) (14) bevestigde het verband tussen

MNA en GOHAI. Bij de hogere GOHAI-waarden zoals 33 à 35 en 36 werden respectievelijk

sinificante p-waarden gevonden voor een verlaagd risico op ondervoeding (p = 0,002 en p =

0,001). Het finaal hiërarchisch model dat gecontroleerd was voor confounders bekrachtigde

de associatie (p = 0,009). Hoe hoger de waarden voor GOHAI (betere mondgezondheid), hoe

lager de kans op ondervoeding was. Ten slotte werd de correlatie tussen MNA en GOHAI

bevestigd in een tweede vergelijkbaar onderzoek van dezelfde auteur (p < 0,001) (Chen CC.

et al., 2007) (15). Hieruit kan besloten worden dat een adequate mondgezondheid, bepaald

door een verhoogde GOHAI, consistent geassocieerd is met een verhoogde voedingstoestand.

6. KAUWVERMOGEN

In een cross-sectioneel onderzoek met 240 deelnemers was een hoge BOHSE (Brief Oral

Health Status Examination), wat staat voor een hoger aantal mondgezondheidsproblemen,

gecorreleerd met een lage MNA-waarde (p = 0,050) ), wat staat voor ‘ondervoed’ (Chen CC.

et al., 2005) (14). Nadat de voedingstoestand berekend werd door middel van de BMI,

vergeleek men voldoende kauwvermogen (CDF 1-3) met onvoldoende kauwvermogen (CDF

48

4-8) volgens de Clinical Dental Functionality score. Het resulteerde in een borderline

significant verband (p = 0,054) (Nordenram G. et al., 2001) (4). In datzelfde onderzoek ging

men het verband tussen de voedingstoestand door middel van NuSc (0-7) en de dentale

criteria voor kauwen na. De patiënten met risico op PEM (protein energy malnutrition)

vertoonden lagere dentale criteria voor kauwen dan de patiënten die geen PEM vertoonden

(geen p-waarde gegeven). Als besluit kan gelden dat patiënten met kauwproblemen consistent

vaker ondervoed zijn.

7. SPEEKSELVLOED

De speekselvloed was niet significant gecorreleerd met de serum albumine concentratie

(Dormenval V. et al, 1995) (7). Een uitzondering hierop vormde de SSFR (Stimulated

Salivary Flow Rate) (p < 0,01). Men diende er rekening mee te houden dat er bij de

berekening aanvankelijk uitschieters werden meegeteld. Patiënten met risico op

ondervoeding, gemeten met MNA, klaagden vaker over een droge mond (p = 0,049) en kauw-

en slikproblemen (p = 0,015) (Soini H. et al., 2003) (17). Indien de patiënten een daling van

de appetijt aangaven, kon er significant een lagere BMI (p = 0,05) en een verminderde serum

albumine (p = 0,02) aangetoond worden. Verder was de BMI geassocieerd met een verlaagde

ongestimuleerde speekselvloed (p ≤ 0,05) (Dormenval V. et al., 1995) (7).

49

CONCLUSIE

Als antwoord op de onderzoeksvraag ‘Bestaat er een aantoonbaar verband tussen de

mondgezondheidstoestand en de voedingstoestand van kwetsbare ouderen?’ kunnen we

duidelijk ‘ja’ formuleren. Er werd immers aangetoond dat edentaten een lagere

voedingstoestand kennen dan de dentaten, en dit werd gemeten door de drie gebruikte

meetmethoden, namelijk MNA, bloedanalyse en BMI. Bovendien lopen de edentaten een

hoger risico op ondervoeding in vergelijking met de dentaten. Verder heeft men aangetoond

dat edentaten zonder volledige prothese een groter risico op ondervoeding hebben dan

edentaten met volledige prothese of partiële dentaten. Ook naarmate het aantal aanwezige

tanden afneemt, zal de ondervoeding en het risico op ondervoeding toenemen. Op het eerste

zicht merkwaardig, heeft men aangetoond dat ouderen met minder tanden een verhoogd risico

lopen op obesitas als men ze vergelijkt met ouderen met een adequate

mondgezondheidstoestand. Een adequate mondgezondheid, uitgedrukt in een verhoogde

GOHAI, is geassocieerd met een verhoogde voedingstoestand. Ten slotte zijn patiënten met

kauwproblemen consistent vaker ondervoed.

Jammer genoeg is er in het verleden slechts weinig onderzoek gebeurd in dit domein.

Bijgevolg hebben we ons moeten beperken tot grotendeels cross-sectionele studies en was het

niet mogelijk een longitudinaal verband aan te tonen dat een oorzaak-gevolg relatie kan

verklaren. Daarom besluiten we dat verder longitudinaal onderzoek aangewezen is.

50

REFERENTIELIJST

I: Cheryl Chia-Hui Chen, Lynne S. Schilling, Courtney H. Lyder (2001) A concept analysis of

malnutrition in the elderly, Journal of Advanced Nursing 36(1), 131-142.

II: Keller H. H. (1993) Malnutrition in institutionalized elderly: how and way? Journal of the

American Geriatrics Society 41, 1212-1218.

III: Walker D. & Beauchene R.E. (1991) The relationship of loneliness, social isolation and

physical health to dietary adequacy of independently living elderly. Journal of American

Dietetic Association 91, 300-304.

IV: Posner B.M., Jett A.M., Smigelski C.G., Miller D. & Mitchell P. (1994) Nutritional risk in

New England Elders. Journal of Gerodontology: Medical science 49, M123-M132.

V: Sullivan D.H., Sun S. & Walls R.C. (1999) Protein-energy undernutrition among elderly

hospitalized patients: a prospective study. Journal of American Medical Association 281,

2013-2019.

VI: Morley J.E., Thomas D.R. & Kamel H. (1998) Nutritional deficiencies in long-term care,

part 1: detection and diagnosis. Annals of Long-term care 6, 183-191.

VII: Morley J.E. & Sliver A.J. (1994) Nutrition needs and deficiencies in old age. In

Rehabilitation of the Aging and Elderly Patients (Felsenthal G., Garrism S.J. & Steinberg

F.U. eds), Williams & Wilkins, Baltimore, pp. 57-69.

VIII: Ejvind Budtz-Jorgensen (1999) Prosthodontics for the Elderly: Diagnosis and

Treatment. Chapter 3: Masticatory Function and Nutrition blz. 56 – 73. Uitgever:

Quintessence Publishing Co, Inc, Illinois.

IX: Guigoz Y., Vellas B., Garry P.J. (1994) Mini nutritional assessment: a practical

assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. In The Mini Nutritional

Assessment, Facts and Research in Gerodontology (Supplement 1). Paris: Serdi.

X: Ranta K., Tuominen R., Paunio I., Seppänen R. (1988) Dental status and intake of food

items among an adult Finnish population. Gerodontics 4:32-35.

XI: Greksa L.P., Parraga I.M., Clark C.A. (1995) The dietary adequacy of edentulous older

adults. J. Prosthet. Dent. 73:142-145.

XII: Griep M.I., Verleye G., Franck A.H., Collys K., Mets T.F., Massart D.L. (1996)

Variation in nutrient intake with dental status, age and odour perception. Eur. J. Clin. Nutr.

50:816-825.

XIII: Nordström G. (1990) The impact of socio-medical factors and oral status on dietary

intake in the eighth decade of life. Aging 2:371-385.

51

XIV: Österberg T., Carlsson G.E., Tsuga K., Sundh V., Steen B. (1996) Associations between

self-assessed masticatory ability and some general health factors in a Swedish population.

Gerodontology 13:110-117.

XV: Ebly E.M., Schaefer J.P., Campbell N.R.C., Hogan D.B. (1998) Folate status, vascular

disease and cognition in elderly Canadians. Age Ageing 27: 485-491.

XVI: Prof. Dr. J. Vanobbergen (2008) Syllabus Medische Statistiek en Methodologie van

Onderzoek. Academia Press, Gent, p. 243-245.

XVII: M. Zeegers e.a. (2000) ‘De praktijk van systematische reviews. VII. Het combineren

van de resultaten van observationele onderzoeken’, in: Nederlands Tijdschrift voor

Geneeskunde, 144, 29, p. 1393-1397.

XVIII: Prof. Dr. J. Vanobbergen (2008) Medische Statistiek en Methodologie van Onderzoek

via Minerva, slide 68.

XIX: Prof. Dr. J. Vanobbergen (2008) Syllabus Medische Statistiek en Methodologie van

Onderzoek. Academia Press, Gent, p. 246.

52

BIJLAGE 1

VALIDITEIT van cross-sectioneel onderzoek:

I. Aim and research question

1 Aim of the study clearly described

2 Research question(s) clearly described

3 Relevance of the study is explained

II. Design

4 Design of study corresponds with research question(s)

III. Sample

5 Selection (in-/exclusion) criteria of study population clearly described

6 Characteristics of study population described

7 Sample size representative and adequate

IV. Data-collection

8 Methods of data collection described

9 Adequate measurement

10 Information about reliability/validity instruments

V. Data-analyses

11 Data-analysis clearly described

12 Data-analysis is adequate

VI. Conclusions

13 Conclusions consistent with results

VII. 14 Zijn de belangrijkste confounders of prognostische factoren geïdentificeerd en

is er adequaat rekening mee gehouden in het ontwerp van het onderzoek of in de

analyse?

53

BIJLAGE 2

VALIDITEIT van cohort studie:

1 Zijn de te vergelijken onderzoeksgroepen duidelijk gedefinieerd?

2 Kan selectiebias voldoende worden uitgesloten?

3 Is de blootstelling duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van

blootstelling adequaat?

4 Is de uitkomst duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van de uitkomst

adequaat?

5 Is de uitkomst blind voor de blootstellingstatus bepaald?

6 Is er een voldoende lange follow-up?

7 Kan selectieve loss-to-follow-up voldoende worden uitgesloten?

8 Zijn de belangrijkste confounders of prognostische factoren geïdentificeerd en is er

adequaat rekening mee gehouden in het ontwerp van het onderzoek of in de analyse?

9 Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar?

54

BIJLAGE 3

VALIDITEIT van een RCT (Randomised Controlled Trial):

1 Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd?

2 Degene die patiënten in het onderzoek insluit hoort niet op de hoogte te zijn van de

randomisatievolgorde. Was dat hier het geval?

3 Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling?

4 Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling?

5 Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling?

6 Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar?

7 Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up

beschikbaar?

8 Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd?

9 Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld?

10 Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar?

55

BIJLAGE 4

VALIDITEIT van een systematische review van RCT’s:

1 Is de vraagstelling adequaat geformuleerd?

2 Is de zoekactie adequaat uitgevoerd?

3 Is de selectieprocedure van artikelen adequaat uitgevoerd?

4 Is de kwaliteitsbeoordeling adequaat uitgevoerd?

5 Is adequaat beschreven hoe data-extractie heeft plaatsgevonden?

6 Zijn de belangrijkste kenmerken van de oorspronkelijke onderzoeken beschreven?

7 Is adequaat omgegaan met klinische en statistische heterogeniteit van de onderzoeken?

8 Is statistische pooling op een correcte manier uitgevoerd?

9 Zijn de resultaten van de systematische review valide en toepasbaar?

BESTAAT ER EEN AANTOONBAAR VERBAND TUSSEN...

Documents

Transcript of BESTAAT ER EEN AANTOONBAAR VERBAND TUSSEN...