Arthrokinematica in een wetenschappelijk perspectief

Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam

Amsterdam School of Health Professions, opleiding Fysiotherapie

Arthrokinematica in een wetenschappelijk perspectief

Een literatuuronderzoek naar de effectiviteit van arthrokinematische

technieken op het periarticulair bindweefsel

Opdrachtgever Jan Giesen

Begeleider Bert Loozen

Beroepsopdracht van J. Bakker en L. Veltman

Plaats en Datum Amsterdam, januari 2010

Beroepsopdracht: De beïnvloedbaarheid van het periarticulair bindweefsel en het bewegingsgedrag van de perifere gewrichten door arthrokinematische technieken.

Jessica Bakker en Linda Veltman, 2010

Ho

ofd

stu

k: In

ho

ud

sop

gave

2

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave ...................................................................................................................................2

Voorwoord .........................................................................................................................................4

Inleiding ..............................................................................................................................................5

1. Natuurlijk herstel van periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie .............................................6

1.1 Veranderingen van periarticulair bindweefsel tijdens immobilisatie ..........................................6

1.1.1 Gewrichtskapsel versus ligamenten ....................................................................................7

1.1.2 Trauma versus geen trauma ...............................................................................................8

1.1.3 Veranderingen op weefselniveau........................................................................................8

1.1.4 Geremodelleerd periarticulair bindweefsel .........................................................................9

1.1.5 Samenvatting ................................................................................................................... 11

1.2 Herstel van periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie .................................................... 11

1.2.1 Conclusie .......................................................................................................................... 12

2. Het veranderde bewegingsgedrag van perifere gewrichten, na een trauma of immobilisatie, volgens de osteokinematische benadering ................................................................................... 13

2.1 Definitie van osteokinematica ................................................................................................. 13

2.2 Osteokinematische bewegingsdefinities.................................................................................. 13

2.2.1 Rotatie volgens de osteokinematica ................................................................................. 13

2.2.2 Translatie volgens de osteokinematica ............................................................................. 15

2.3 Osteokinematisch bewegingsgedrag bij een ongestoord bewegingsverloop ............................ 16

2.4 Osteokinematisch bewegingsgedrag na een trauma of immobilisatie ...................................... 16

3. Het veranderde bewegingsgedrag van perifere gewrichten, na een trauma of immobilisatie, volgens de arthrokinematische benadering .................................................................................. 18

3.1 Definitie arthrokinematica ...................................................................................................... 18

3.2 Convex-concaaf regel .............................................................................................................. 18

3.3 Arthrokinematische bewegingsdefinities ................................................................................. 20

3.3.1 Definitie van arthrokinematische bewegingen .................................................................. 20

3.3.2 Arthrokinematische bewegingen ...................................................................................... 21

3.4 Arthrokinematisch bewegingsgedrag bij een ongestoord bewegingsverloop ........................... 21

3.4.1 Functie gewrichtskapsel.................................................................................................... 21

3.4.2 Ongestoord arthrokinematisch bewegingsgedrag ............................................................. 22

3.5 Arthrokinematisch bewegingsgedrag na een trauma of immobilisatie ..................................... 23

4. De effectiviteit van arthrokinematica in wetenschappelijk perspectief .......................................... 26

4.1 Effectiviteit van arthrokinematica op weefselniveau ............................................................... 26



Ho

ofd

stu

k: In

ho

ud

sop

gave

3

4.1.1 Mobilisatie ....................................................................................................................... 27

4.1.2 Manipulatie ...................................................................................................................... 29

4.1.3 Bewijskracht van de effectiviteit van arthrokinematica op weefselniveau ......................... 31

4.2 Effectiviteit van arthrokinematica op stoornisniveau ............................................................... 31

4.2.1 Bespreking onderzoeken over de effectiviteit van arthrokinematica op stoornisniveau .... 32

4.2.2 Bewijskracht van de effectiviteit van arthrokinematica op stoornisniveau ........................ 33

4.3 Effectiviteit van arthrokinematica op activiteitenniveau .......................................................... 34

4.3.1 Bespreking onderzoeken over de effectiviteit van arthrokinematica op activiteitenniveau34

4.3.2 Bewijskracht van de effectiviteit van arthrokinematica op activiteitenniveau ................... 35

9.1 Discussie ..................................................................................................................................... 36

9.1.1 Methodiek ........................................................................................................................... 36

9.1.2 Tekortkomingen ................................................................................................................... 36

9.1.3 Aanbevelingen ..................................................................................................................... 37

Samenvatting .................................................................................................................................... 40

Referentielijst ................................................................................................................................... 41

Bijlage I: Verklarende woordenlijst .................................................................................................... 43

Bijlage II: Indeling van onderzoeksresultaten .................................................................................... 47

Bijlage III PEDro scores van de gebruikte RCT’s .................................................................................. 49

Bijlage IV: The Kaikkonen scale.......................................................................................................... 54

Literatuurlijst .................................................................................................................................... 56



Ho

ofd

stu

k: V

oo

rwo

ord

4

Voorwoord

Voor u ligt een scriptie welke is geschreven in het kader van een wetenschappelijke beroepsopdracht. De wetenschappelijke beroepsopdracht is een onderdeel van de hoofdfase van de opleiding fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam.

De beroepsopdracht is geschreven in de periode van september 2009 tot en met januari 2010 aan de Hogeschool van Amsterdam, opleiding Fysiotherapie.

Deze opdracht is het tweede deel van een tweeledige beroepsopdracht. In het eerste deel is uitgebreid ingegaan op de bouw en functie van bindweefsel. In het tweede deel van de opdracht is een literatuurstudie gedaan naar de effectiviteit van arthrokinematische technieken op periarticulair bindweefsel na een trauma of immobilisatie.

Tevens is via literatuuronderzoek het veranderde bewegingsgedrag met betrekking tot perifere gewrichten onderzocht volgens twee verschillende benaderingen: de osteo- en de arthrokinematische benadering.

Deze opdracht verstaat een uiteenzetting waarin informatie is uitgelegd. Tevens wordt in de uiteenzetting de onderbouwing verwerkt.

Hierbij gaat onze dank uit naar MHS. H.J.A. Giesen voor het toewijzen van de opdracht. Ook gaat onze dank uit naar Drs. H.E.M. Loozen, voor de begeleiding en feedback. Tevens dank voor Rolf ter Schure en Frida Smit voor het schrijven van het eerste deel van deze tweeledige opdracht.

Onze speciale dank gaat uit naar Drs. C. Riezebos voor zijn ondersteuning en interesse in de literatuurstudie. Drs. JJ de Morree voor zijn visie, MHS. K van Nugteren voor het adviseren van artikelen, Dr. R. Schuitemaker voor zijn visie en adviezen en MHS. Dos Winkel voor zijn adviezen.

Jessica Bakker en Linda Veltman

Amsterdam, Januari 2010



Ho

ofd

stu

k: In

leid

ing

5

Inleiding

De opdracht vanuit de Hogeschool van Amsterdam, is dat studenten een vraagstuk mochten bedenken of een opgegeven vraagstuk mochten kiezen, waar zij zichzelf in zouden willen profileren. De vrijheid om een keuze te maken was groot, zolang het maar binnen de setting van de fysiotherapie past, en het daadwerkelijk iets toevoegt binnen het vak. Er is gekozen voor een literatuuronderzoek naar de effectiviteit van arthrokinematica op het herstel van periarticulair bindweefsel.

De opleiding fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam en de docenten hiervan hebben behoefte aan wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van arthrokinematica. Het vak arthrokinematica wordt al jaren gegeven op de opleiding fysiotherapie zonder dat de effectiviteit wetenschappelijk bewezen is. Om tot een antwoord te komen is een literatuurstudie gedaan naar de effectiviteit ervan. Wat gebeurd er na een trauma of immobilisatie op weefselniveau, wat gebeurd er met het bewegingsgedrag van perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie en hoe effectief is arthrokinematica? Deze vragen worden allemaal beantwoordt in deze opdracht.

De hoofdvraag die in deze opdracht centraal staat is: ‘Wat is de effectiviteit van arthrokinematische technieken op het herstel van periarticulair bindweefsel rond perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie en wat is hierbij de invloed op het bewegingsgedrag van perifere gewrichten?’

De onderzoeksvragen die in deze opdracht centraal staan zijn:

1. Hoe is het natuurlijk herstel van het periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie?

2. Hoe verandert het bewegingsgedrag van perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie volgens de osteokinematische benadering?

3. Hoe verandert het bewegingsgedrag van perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie volgens de arthrokinematische benadering?

4. Wat is de effectiviteit van arthrokinematische technieken op het herstel van periarticulair bindweefsel rond perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie?

Allereerst wordt begonnen met het beantwoorden van de onderzoeksvragen. In hoofdstuk 1 wordt antwoord gegeven op de eerst onderzoeksvraag en is te lezen wat het natuurlijk herstel is van periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie. Hierna wordt in hoofdstuk 2 de tweede onderzoeksvraag beantwoord en het veranderde bewegingsgedrag van perifere gewrichten volgens de osteokinematische benadering beschreven. Vervolgens wordt in hoofdstuk 3 de derde onderzoeksvraag beantwoord en het veranderde bewegingsgedrag volgens de arthrokinematische benadering beschreven. In hoofdstuk 4 wordt de vierde en tevens laatste onderzoeksvraag beantwoord en de arthrokinematica in wetenschappelijk perspectief besproken.

Tevens is in deze beroepsopdracht een discussie opgenomen. Hierin worden opmerkingen met betrekking tot methodiek, tekortkomingen en aanbevelingen beschreven. Natuurlijk wordt in deze opdracht een antwoord gegeven op de hoofdvraag. Dit antwoord staat beschreven in de conclusie. Vervolgens volgt een samenvatting van het gehele product. Verder volgt een literatuurlijst, waarin alle gebruikte bronnen staan beschreven. Ten slotte volgen de bijlagen, hierin is onder andere een verklarende woordenlijst en een beoordelingslijst voor literatuur te vinden.



Ho

ofd

stu

k: 1

. Nat

uu

rlijk

her

stel

van

per

iart

icu

lair

bin

dwe

efse

l tijd

ens

rem

ob

ilisa

tie

6

1. Natuurlijk herstel van periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie

Alvorens het bewegingsgedrag van perifere gewrichten tijdens remobilisatie uit te kunnen leggen, is inzicht in de veranderingen van periarticulair bindweefsel tijdens immobilisatie een vereiste. Ook is de kennis van het natuurlijk herstel van periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie een vereiste. Dit is nodig om de effectiviteit van arthrokinematische technieken op het herstel van periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie te kunnen vergelijken met het natuurlijk herstel hiervan.

In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vraag naar het natuurlijk herstel van periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie. Onder periarticulair bindweefsel wordt de gewrichtskapsel en ligamenten rondom de perifere gewrichten verstaan. Met remobilisatie wordt de periode na immobilisatie bedoeld. Om de vraag naar het natuurlijk herstel van periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie te kunnen beantwoorden wordt in dit hoofdstuk dieper ingegaan op verschillende onderwerpen. Eerst wordt dieper ingegaan op wat op weefselniveau gebeurt met het periarticulair bindweefsel tijdens een periode van immobilisatie. Daarna wordt gesteld wat de veranderde eigenschappen van geremodelleerd periarticulair bindweefsel zijn ten opzichte van ‘normaal’ periarticulair bindweefsel. Als laatste wordt dieper ingegaan op wat met het periarticulair bindweefsel gebeurt tijdens remobilisatie, of wel hoe het natuurlijk herstel van periarticulair bindweefsel eruit ziet.

Aan de hand van wetenschappelijke literatuur is getracht om bovenstaande onderwerpen te verduidelijken en antwoord te geven op de vraag naar het natuurlijk herstel van periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie. Tevens zijn de visies van een aantal auteurs beschreven.

Voor dit hoofdstuk is een grote hoeveelheid informatie voorhanden over de biochemische en biomechanische veranderingen die in periarticulair bindweefsel plaatsvinden tijdens immobilisatie.1 De kennis over veranderingen tijdens immobilisatie in periarticulair bindweefsel is voor een belangrijk deel verkregen door dierproeven (katten, honden, konijnen en apen).1, 2, 3 Slechts in beperkte vorm is onderzoek gedaan bij mensen. De uitkomsten van deze dierproeven mogen met de nodige reserve toegepast worden op menselijk weefsel. Opvallende overeenkomsten tussen collagene vezels in het dierenrijk en het mensenrijk doen een grote analogie vermoeden.1 Het lijkt dan ook aanvaardbaar deze onderzoeksbevindingen te projecteren op menselijk weefsel en dit is dan ook gedaan.

1.1 Veranderingen van periarticulair bindweefsel tijdens immobilisatie

Om een beschrijving te kunnen geven wat betreft de veranderingen van het periarticulair bindweefsel tijdens immobilisatie, wordt eerst dieper ingegaan op het verschil tussen de gewrichtskapsel en ligamenten. Hierbij wordt gesteld of het nodig is om een onderscheid te maken tussen de gewrichtskapsel en ligamenten. Vervolgens wordt duidelijk of er onderscheid gemaakt moet worden tussen immobilisatie na een trauma of immobilisatie zonder een trauma. Hierna volgt een overzicht van veranderingen die optreden in periarticulair bindweefsel tijdens immobilisatie op weefselniveau. Ten slotte volgt een opsomming over het resultaat van het geremodelleerd periarticulair bindweefsel.

De veranderingen van periarticulair bindweefsel tijdens immobilisatie worden beschreven door Schuitemaker et al. (2006), Threlkeld (1992), Winkel et al. (2002), de Morree (2008), Van Wingerden (1995), van de Berg (2000), Riezebos (2006), Akeson (1974, 1977), Randall (1992), Donatelli (1981), Akagawa (2000) en Trudel (2000). De visies van deze auteurs worden in dit hoofdstuk vergeleken.



Ho

ofd

stu

k: 1

. Nat

uu

rlijk

her

stel

van

per

iart

icu

lair

bin

dwe

efse

l tijd

ens

rem

ob

ilisa

tie

7

1.1.1 Gewrichtskapsel versus ligamenten

Voordat beschreven wordt of het relevant is om een onderscheid te maken tussen de gewrichtskapsel en ligamenten worden deze begrippen toegelicht. Voor de gewrichtskapsel en ligamenten bestaan verschillende definities.

Zo staat in de encyclopedie beschreven:

- Gewrichtskapsel – Vezelige wand van een synoviaal gewricht, die de twee beenderen uit dat

gewricht met elkaar verbindt. Het bindweefsel dat zich aan de binnenzijde van de

gewrichtsbanden bevindt en het gewricht omsluit.

- Ligamenten – Een stevige, taaie band, in de regel van fibreus weefsel, waarmee beenderen

met elkaar zijn verbonden of organen en ingewanden zijn bevestigd; in het eerste geval

stevige plooien van fasciae, in het laatste van het peritonaeum of resten van geoblitereerde

foetale organen.4

Lohman (2008) stelt:

- Gewrichtskapsel - het gewrichtskapsel (de capsula articularis) bestaat ui teen binnenste en

een buitenste laag. De binnenste laag, de membrana synovialis, is opgebouwd uit losmazig

bindweefsel; de buitenste laag, de membrana fibrosa, wordt gevormd door vezelig

bindweefsel met veel collagene vezels.

- Ligament – op sommige plaatsen ontbreekt membrana fibrosa bijna geheel, op andere

plaatsen in hij zeer stevig en dik en bevat vele, parallel lopende collagene vezels. Deze

plaatselijke versterkingen worden gewrichtsbanden of ligamenten genoemd.5

Voor een eenduidige definitie wordt de omschrijving van Lohman (2008) aangehouden.

Behalve Van Wingerden (1995) maakt geen van de auteurs (Schuitemaker et al. (2006), Threlkeld (1992), Winkel et al. (2002), De Morree (2008), van de Berg (2000), en Riezebos (2006)) onderscheid in veranderingen van de gewrichtskapsel en veranderingen van ligamenten tijdens immobilisatie.

Over het onderscheid tussen de gewrichtskapsel en ligamenten stelt de Morree (2008) het volgende: Ligamenten zijn vaak plaatselijke versterkingen in het gewrichtskapsel dat de gewrichtsholte van de omgeving afsluit. De gewrichtskapsel bestaat in principe uit een bindweefselgedeelte, de membrana fibrosa, en de synoviale binnenlaag. Op plaatsen waar het fibreuze kapsel soepel vervormt tijdens beweging, is het dun, plooibaar en enigszins elastisch. Waar de gewrichtskapsel echter een sturende rol vervult, is het versterkt met weinig vervormbaar collageen type I met een voornamelijk parallelle vezelstructuur en wordt het een ligament genoemd. Ligamenten zoals ze in anatomische atlassen weergegeven worden, zijn voor een aanzienlijk deel uitgeprepareerde gedeelten van de versterkte membrana fibrosa, die al interpreterend door de anatoom als ligament zijn aangeduid. In werkelijkheid zijn ze een onderdeel van het totale collagene bindweefsel dat zich in de gewrichtskapsel bevindt. 1

Naar aanleiding van de vraag of het relevant is om een onderscheid te maken tussen de gewrichtskapsel en ligamenten, is via informeel contact, de visie van De Morree geraadpleegd. Hij stelt het volgende: ‘’Een onderscheid maken tussen de gewrichtskapsel en ligamenten is niet interessant omdat ligamenten een structureel onderdeel zijn van de gewrichtskapsels. Het is meer een anatomisch geforceerd onderscheid dan de functionele werkelijkheid’’.

Ook is met Chris Riezebos informeel contact geweest voor zijn visie hierop. Hij stelt: ‘’ In de onderzoeken die ik heb gebruikt voor het artikel dat ik heb geschreven, wordt in zijn algemeenheid geen onderscheid gemaakt tussen de gewrichtskapsel en ligamenten. Het gaat om het periarticulair



Ho

ofd

stu

k: 1

. Nat

uu

rlijk

her

stel

van

per

iart

icu

lair

bin

dwe

efse

l tijd

ens

rem

ob

ilisa

tie

8

bindweefsel en er is geen enkele aanwijzing dat het collageen in ligamenten zich anders gedraagt dan in de gewrichtskapsel. Zelfs het onderscheid tussen de gewrichtskapsel en ligamenten is op zich al uiterst discutabel en ten minste zeer kunstmatig. Een ligament is gewoon een dikker stukje van de gewrichtskapsel’’.

In dit hoofdstuk is daarom geen onderscheid gemaakt tussen de gewrichtskapsel en ligamenten. Deze beslissing is mede genomen door de visie van De Morree en Riezebos en door de literatuur van de overige auteurs (Schuitemaker et al. (2006), Threlkeld (1992), Winkel et al. (2002), en van de Berg (2000)). Er is overigens maar één auteur (van Wingerden (1995)) die wel onderscheid maakt tussen de gewrichtskapsel en ligamenten. Zodoende is er geen vergelijkingsmateriaal om hier een uitspraak over te doen.

1.1.2 Trauma versus geen trauma

Er is onderzocht of het voor dit hoofdstuk relevant is om een onderscheid maken in immobilisatie van getraumatiseerd en van niet getraumatiseerd periarticulair bindweefsel. Winkel et al. (2002), de Morree (2008) en Cummings (1981) deden hier een uitspraak over. Deze uitspraken worden hieronder besproken.

Winkel et al. (2002) stellen dat in het geval van immobiliseren de remodellering van getraumatiseerd bindweefsel niet veel blijkt te verschillen van niet getraumatiseerd bindweefsel. Cummings, refererend naar een persoonlijk gesprek met Akeson in 1981, vond ook geen verschil tussen de remodellering van getraumatiseerd bindweefsel en niet getraumatiseerd bindweefsel. De veranderingen treden in het geval van getraumatiseerd bindweefsel wel sneller op (ongeveer drie weken vroeger), zijn meer consistent en meer uitgesproken.6 De Morree (2008) stelt dat de mate van de bewegingsbeperking afhangt van de vraag of er een litteken aanwezig is of niet.1

Hieruit is geconcludeerd dat de gevolgen tijdens immobilisatie van getraumatiseerd bindweefsel en niet getraumatiseerd bindweefsel niet veel van elkaar verschillen. De duur voordat er verandering optreedt, is echter wel verschillend. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen de veranderingen van getraumatiseerd periarticulair bindweefsel tijdens immobilisatie en niet getraumatiseerd periarticulair bindweefsel tijdens immobilisatie. Tevens wordt geen onderscheid gemaakt tussen getraumatiseerd periarticulair bindweefsel en niet getraumatiseerd periarticulair bindweefsel bij het natuurlijk herstel van periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie.

1.1.3 Veranderingen op weefselniveau

De definitieve reorganisatie schijnt na ongeveer 6 tot 7 weken immobilisering op te treden. 6 De veranderingen die optreden in periarticulair bindweefsel tijdens immobilisatie op weefselniveau zijn:

- Initiële desorganisatie van het periarticulair bindweefsel met meer willekeurig, niet in de

richting van de belasting aangelegd collageen; 6, 7, 8, 9, 10

- Gewijzigde verhouding van collagene vezeltypes; 1, 10

- Afname van proteoglycaansynthese en verminderde mate van proteoglycaanaggregatie met

een verlies van waterbindend vermogen 1,6 en met een lager watergehalte in het

periarticulair bindweefsel tot gevolg; 3, 6, 11, 12

Er is een verlies van water van 4,4% gevonden.7, 13 Echter Akeson et al. (1974) heeft

gevonden dat het verlies van water met 2,5% afneemt na 4 weken en na 9 weken er

een verschil is van 6% met de controlegroep.



Ho

ofd

stu

k: 1

. Nat

uu

rlijk

her

stel

van

per

iart

icu

lair

bin

dwe

efse

l tijd

ens

rem

ob

ilisa

tie

9

Figuur 1.1 Trek-verlengingsdiagram bij immobilisatie

- Afname van de glycosaminoglycanen in de intercellulaire matrix,12, 13 met name hyaluronzuur

(met ca. 40%)7, 13 en chondroitine-4-sulfaat (met ca. 30%); 2, 3, 6, 8, 11, 13

- Meer willekeurige cross-links tussen de reeds aanwezige vezels en de nieuw

gesynthetiseerde vezels; 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

De cross-links die gevormd worden bij immobilisatie zijn reduceerbare inter-

moleculaire cross-links, namelijk: Dihydroxylysinonorleucine (DHLNL),

Hydroxylysinonorleucine (HLNL) en Histidinohydroxymerodesmosine (HHMD) 9,11,13, 14

- Uitstulpingen van vet fibreus weefsel aan de binnenzijde van het kapsel.

Na een aantal weken immobilisatie vertoont het periarticulair bindweefsel

uitstulpingen van vet fibreus weefsel aan de binnenzijde van het kapsel, dat op lange

termijn verkleeft met het kraakbeen. Dit worden adhesies genoemd.1, 13

1.1.4 Geremodelleerd periarticulair bindweefsel

Door de veranderingen in periarticulair bindweefsel op weefselniveau zal er tijdens immobilisatie, geremodelleerd periarticulair bindweefsel ontstaan. Het resultaat van dit geremodelleerd periarticulair bindweefsel heeft een:

1. Verminderde stijfheid 1, 2, 6, 7, 9, 10

Met het trek-verlengingsdiagram (figuur 5.1) van White en Panjabi (1990) (zie deel 1 voor meer informatie hierover) wordt de toenemende verlenging van het periarticulair bindweefsel ten opzichte van de trekkracht in kaart gebracht. 7 Door de geweven structuur van het periarticulair bindweefsel is vervorming mogelijk. Hierbij vangt de matrix de belasting op. De lijn laat zien hoe het periarticulair bindweefsel verlengt onder invloed van de oplopende belasting.1 Hoe steiler de lijn, hoe meer kracht er nodig is om het periarticulair bindweefsel te verlengen. Als er meer kracht nodig is om te verlengen betekent dit dat het periarticulair bindweefsel stijver is. Als de lijn minder steil is betekent dit dat er minder kracht nodig is om het periarticulair bindweefsel te verlengen en dat het periarticulair bindweefsel minder stijf is.

Doordat het bindweefsel door immobilisatie slapper wordt, verschuift de trek-verlengingscurve bij geïmmobiliseerd bindweefsel dus naar rechts toe. Bij eenzelfde kracht blijkt het geïmmobiliseerde bindweefsel meer te verlengen dan voor de immobilisatie (V2 > V1 bij eenzelfde kracht F1). Of, andersom, voor eenzelfde verlenging is na de immobilisatie minder kracht nodig dan daarvoor (F2 < F1 bij een zelfde verlenging V1 ).1, 2, 9

Deze verminderde stijfheid komt door verandering in de bindweefselsubstantie.6 De oorzaken hiervan zijn een afname van hyaluronzuur en andere glycosaminoglycanen, met name chondroitine-4-sulfaat, waardoor een verlies van waterbindend vermogen optreedt.2 Ook is er een verminderde



Ho

ofd

stu

k: 1

. Nat

uu

rlijk

her

stel

van

per

iart

icu

lair

bin

dwe

efse

l tijd

en

s re

mo

bili

sati

e

10

figuur 1.2 Verminderde ROM

stijfheid door een verminderde energieabsorptie, sturing van de matrixmoleculen en door de toenemende hoeveelheid weinig sterk collageen.1

2. Verminderde treksterkte.1 ,2, 6 ,7, 8, 9, 10,

De treksterkte van het periarticulair bindweefsel wordt grafisch weergeven in het hoogste punt van de curve van het trek-verlengingsdiagram (figuur 1.1). Na dit hoogste punt zal het periarticulair bindweefsel scheuren en is de maximale treksterkte bereikt. In figuur 1.1 is te zien dat het hoogste punt van geïmmobiliseerd periarticulair bindweefsel een stuk lager ligt dan het hoogste punt van het oorspronkelijke periarticulair bindweefsel. Dit betekent dat de treksterkte van geïmmobiliseerd periarticulair bindweefsel verminderd is ten opzichte van het oorspronkelijke periarticulair bindweefsel.

De oorzaken van de verminderde treksterkte van periarticulair bindweefsel na immobilisatie zijn de meer willekeurige schikking van de collagene vezels, het onvermogen van de collagene bundels om langs een andere bundel te schuiven (door cross-linking en het verlies van water) en mogelijk de vervanging van collagene vezeltypes die minder sterk zijn als de originele collagene vezels.10

3. Verminderde Range of motion (ROM) in het gewricht 1, 2, 6, 7, 8, 9, 10, 15

Door immobilisatie zal de ROM van het gewricht verminderd zijn. De relatie tussen de verminderde stijfheid en de verminderde ROM blijft gedeeltelijk onduidelijk. Riezebos (2006) heeft hierover wel een hypothese gesteld. Deze hypothese zal hieronder besproken worden.

Indien het periarticulair bindweefsel slapper is geworden door immobilisatie zal de bewegingssturing door het periarticulair bindweefsel niet meer aanwezig zijn. In de figuur hieronder is er sprake van een gewricht met twee ligamenten. In werkelijkheid zit het periarticulair bindweefsel om het gewricht, dat voor de bewegingssturing zorgt. Voor de uitleg is echter gekozen om gebruik te maken van twee ligamenten. In figuur a en b is er sprake van een ongestoorde situatie en zorgen de ligamenten ervoor dat de getoonde opvolgende punten op het profiel met elkaar in contact komen. Punt 0 zal aansluiten op punt 0’, 1 op 1’, 2 op 2’. Dit is te zien doordat de gewrichten tegelijkertijd rollen naar rechts en glijden naar links, hierdoor blijven de contactpunten elkaar op hetzelfde moment raken. Bij figuur c en d zijn de ligamenten slapper geworden en is de bewegingssturing niet meer aanwezig. Nu maakt bijvoorbeeld punt 3 op de kop contact met punt 4’ op de kom. Bij het doorzetten van de kanteling passen de bijbehorende kromtestralen van kop en kom niet meer bij elkaar in relatie tot de positie van de ligamenten. Het gevolg is dat het gewricht in zichzelf vastloopt. Er is sprake van ‘derailleren’ van het gewricht, een ‘derangement interne’. Hierdoor ontstaat de verminderde ROM na immobilisatie.2 (Verdere uitleg over de verminderde ROM staat beschreven in hoofdstuk 3).

Verder is de bewegingsbeperking na immobilisatie het gevolg van macroscopische adhesies en van vorming van ‘cross-links’ tussen bestaande collageenvezels en de nieuw gesynthetiseerde fibrillen 7



Ho

ofd

stu

k: 1

. Nat

uu

rlijk

her

stel

van

per

iart

icu

lair

bin

dwe

efse

l tijd

ens

rem

ob

ilisa

tie

11

1.1.5 Samenvatting

De veranderingen die in periarticulair bindweefsel optreden worden over het algemeen hetzelfde beschreven. Duidelijk is in ieder geval dat het periarticulair bindweefsel een verminderde stijfheid en een verminderde treksterkte heeft. Tevens treedt er een verminderde ROM op. De relatie tussen de verminderde stijfheid en de verminderde ROM blijft gedeeltelijk onduidelijk. Riezebos (2006) stelt dat de verminderde ROM door een veranderde bewegingssturing komt. In hoofdstuk 3 staat meer informatie over deze hypothese. Verder stelt Riezebos (2006) dat verminderde stijfheid optreedt doordat er minder waterbindend vermogen is door verandering in de bindweefselsubstantie.

1.2 Herstel van periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie

Er is weinig bekend over wat er tijdens remobilisatie gebeurt op weefselniveau. Van Wingerden (1995) stelt wat er gebeurt op weefselniveau tijdens zowel immobilisatie als remobilisatie van ligamenten en de gewrichtskapsel. De theorie die Van Wingerden ondersteund luidt als volgt: ‘’ Bij remobilisatie treedt het omgekeerde op als tijdens immobilisatie’’.9 Echter maakt van Wingerden een onderscheid tussen kapsel en ligamenten, waardoor de grafieken over de veranderingen tijdens remobilisatie niet over genomen kunnen worden. Het feit dat tijdens remobilisatie het omgekeerde optreedt als tijdens immobilisatie wordt wel relevant geacht. Dit gegeven wordt wel gebruikt. Dit zal in onderstaande tekst verder worden toegelicht.

Overigens is wel bekend dat tijdens remobilisatie de fibroblasten in het periarticulair bindweefsel in staat zijn al de processen die optreden tijdens immobilisatie terug te draaien. Na acht tot twaalf weken gips kan het herstel tot normale waarden, maanden tot een jaar in beslag nemen. Ook is bekend dat tijdens remobilisatie, bewegen in het aangedane gewricht de juiste structurering van collageen bindweefsel bevordert.1

Verder is bekend dat tijdens remobilisatie veranderingen in de matrix en synovia minder tijd kosten dan veranderingen in de vezels van het bindweefsel.9

Akeson et al. (1977) hebben in hun onderzoek naar kniegewrichten van konijnen gevonden dat na drie weken van vrije activiteit tijdens remobilisatie het watergehalte en de glycosaminoglycanen naar normale niveaus waren gestegen. 16 Er blijkt hier dus ook dat beweging fibroblasten stimuleert om de homeostase van het periarticulair bindweefsel te herstellen.17

Mede gebaseerd op de theorie door Van Wingerden (1995) waarin wordt gesteld dat remobilisatie het tegenover gestelde is van immobilisatie, is de gestelde hypothese dat door remobilisatie de collagene vezels in de trekrichting van de belasting zullen ordenen. De collagene vezels worden sterker, er vindt een toename van proteoglycaansynthese plaats waardoor er een hoger watergehalte in het bindweefsel zal zijn en de cross-links verbroken worden. Door reduceerbare inter-moleculaire cross-links die ontstaan zijn tijdens immobilisatie kunnen de cross-links verbroken worden. Door al deze veranderingen zal het periarticulair bindweefsel een vergrote stijfheid en treksterkte krijgen en het perifere gewricht een vergrote ROM.

Om bovenstaande tekst te verduidelijken zijn de veranderingen die optreden van periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie op weefselniveau op een rijtje gezet. De veranderingen die optreden zijn:

- In de trekrichting geordende collagene vezels.; - Sterkere collagene vezels; - Toename van proteoglycaansynthese;

o Hierdoor stijgt het watergehalte en de glycosaminoglycanen naar ‘normale’ niveaus. 16 - Verbroken reduceerbare cross-links; - Vermindering van de gevormde adhesies.



Ho

ofd

stu

k: 1

. Nat

uu

rlijk

her

stel

van

per

iart

icu

lair

bin

dwe

efse

l tijd

ens

rem

ob

ilisa

tie

12

1.2.1 Conclusie Aangezien alle veranderingen die optreden tijdens immobilisatie dramatische veranderingen hebben in de fysische eigenschappen van bindweefsel, moet de duur van immobilisatie van gewrichten zo kort mogelijk gehouden worden. Hoe korter geïmmobiliseerd, hoe minder verandering op weefselniveau optreedt. Wanneer er minder verandering optreedt zullen er minder beperkingen zijn na de immobilisatieperiode en zal de revalidatie sneller verlopen.1



Ho

ofd

stu

k: 2

. Het

ver

and

erd

e b

eweg

ings

ged

rag

van

per

ifer

e ge

wri

chte

n, n

a ee

n t

rau

ma

of

imm

ob

ilisa

tie,

vo

lgen

s d

e o

steo

kin

emat

isch

e b

enad

erin

g

13

2. Het veranderde bewegingsgedrag van perifere gewrichten, na een trauma of immobilisatie, volgens de osteokinematische benadering

Alvorens een antwoord te kunnen geven op de hoofdvraag naar de effectiviteit van arthrokinematische technieken op het herstel van periarticulair bindweefsel rond perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie en wat hierbij de invloed is op het bewegingsgedrag van perifere gewrichten, is het van belang om te weten hoe het bewegingsgedrag van perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie verandert volgens de osteokinematica. Er wordt dus antwoord gegeven op de vraag naar het veranderde beweginggedrag van perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie volgens de osteokinematische benadering. Dit zal in dit hoofdstuk aan bod komen.

In dit hoofdstuk zal de osteokinematica dus centraal staan. Voor de manuele therapie zijn twee soorten kinematica van belang: de osteokinematica en de arthrokinematica. Onder kinematica wordt de tak van de biomechanica verstaan, die bewegingen beschrijft zonder de krachten die deze beweging veroorzaakt. 7 In het volgende hoofdstuk zal de arthrokinematica centraal staan.

Om antwoord te kunnen krijgen op de vraag naar het veranderd bewegingsgedrag van perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie volgens de osteokinematische benadering, is het van belang om duidelijkheid te verschaffen over wat osteokinematica precies inhoudt. Door het vergelijken van literatuur van Schuitemaker et al. (2006) met literatuur van Winkel et al. (2002) en Oonk (1988) is de definitie van osteokinematica en de osteokinematische bewegingsdefinities onderzocht. Dit zal als eerste worden beschreven. Tevens wordt er beschreven hoe de osteokinematica bij een ongestoord bewegingsverloop is. Daarna zal het osteokinematisch bewegingsgedrag na een trauma of immobilisatie worden beschreven.

2.1 Definitie van osteokinematica

Osteokinematica beschrijft de beweging van een botstuk in de ruimte, in een bepaald vlak of om een bepaalde as. Het is de studie van de beweging (verplaatsing, snelheid en versnelling) van een botdeel zonder rekening te houden met de krachten die deze beweging veroorzaakt. Er wordt hierbij gekeken naar de hoekstandsverandering.6, 18 De basisbewegingen van botstukken in de ruimte kunnen volgens de osteokinematica als rotaties en translaties worden beschreven.6, 7

2.2 Osteokinematische bewegingsdefinities

Bovenstaande tekst geeft de definitie van osteokinematica weer. Verder zal in dit hoofdstuk de basisbewegingen van botstukken in de ruimte worden beschreven. Zo zal de rotatie en de translatie volgens de osteokinematica aan bod komen.

2.2.1 Rotatie volgens de osteokinematica

Een rotatie van een botstuk is een beweging van het botstuk ten opzichte van een gekozen assenstelsel. Hierbij is er op elk moment een lijn aanwijsbaar met de snelheid nul. Deze lijn heet de rotatie-as of momentane rotatie-as (MRC).19 Er zijn twee soorten rotaties, namelijk de tolbeweging (spin) en de zwaaibeweging (swing).6, 7 Tevens is er een combinatie van een tol en zwaaibeweging mogelijk. Allereerst worden de tol en zwaaibeweging besproken.



Ho

ofd

stu

k: 2

. Het

ver

and

erd

e b

eweg

ings

ged

rag

van

per

ifer

e ge

wri

chte

n, n

a ee

n t

rau

ma

of

imm

ob

ilisa

tie,

vo

lgen

s d

e o

steo

kin

emat

isch

e b

enad

erin

g

14

Figuur 2.2 Scharnier-zwaaibeweging

Figuur 2.1 Osteo- en arthrokinematische tolbeweging

2.2.1.1 Tolbeweging

Met de term tolbeweging wordt de beweging van het botstuk om zijn lengteas bedoeld.7 De tolbeweging is een rotatie waarbij de hoek van de longitudinale as niet veranderd en deze as tegelijkertijd de rotatie-as is. Staat de gewrichtskop in het verlengde van een symmetrisch botstuk, dan staat de normaal in het verlengde van de lengteas van het botstuk. De arthrokinematische tol is dan gelijk aan de osteokinematische tol.20 Dus als de mechanische as in het verlengde van de longitudinale mechanische as van het botdeel staat, is de osteokinematische tol gelijk aan de arthrokinematische tol. 6

2.2.1.2 Zwaaibeweging

Onder een zwaaibeweging verstaat men een beweging waarbij een hoekstandsverandering ontstaat tussen de lengteassen van de botstukken die samen het gewricht vormen. De momentane rotatieassen van de zwaaibeweging van een gewricht liggen altijd in de convexe gewrichtspartner. Er zijn twee soorten zwaaibewegingen, namelijk de scharnier-zwaaibeweging (‘cardinal swing’) en de gebogen zwaaibeweging. Deze twee bewegingen worden hieronder beschreven.6

2.2.1.2.1 Scharnier-zwaaibeweging

De scharnier-zwaaibeweging (figuur 2.2) is een zuivere zwaaibeweging, met als definitie:

- De beweging vindt plaats in een vlak; - Het contactpunt in het gewricht beweegt zich via de

kortste weg van de ene naar de andere plaats op het convexe gewrichtsvlak;

- Tijdens deze beweging vindt geen tol- of andere zwaaibeweging plaats.6

Dit is echter een zuiver theoretisch gegeven. Deze kunstmatige anatomische beweging wordt gebruikt om bewegingen van botstukken bij benadering te beschrijven.7



Ho

ofd

stu

k: 2

. Het

ver

and

erd

e b

eweg

ings

ged

rag

van

per

ifer

e ge

wri

chte

n, n

a ee

n t

rau

ma

of

imm

ob

ilisa

tie,

vo

lgen

s d

e o

steo

kin

emat

isch

e b

enad

erin

g

15

Figuur 2.3 Gebogen zwaaibeweging

Figuur 2.4 Translatiebewegingen met een rechtlijnige en gekromde baan

2.2.1.2.2 Gebogen zwaaibeweging

De gebogen zwaaibeweging (figuur 2.3) heeft als definitie:

- De beweging vindt in meer dan een vlak plaats; - In plaats van het nemen van de kortste weg

tussen start- en eindpunt beschrijven de contactpunten nu een gebogen lijn op de convexe gewrichtsvlakken;

- Tijdens deze zwaaibeweging vinden om een tweede of een derde as nevenbewegingen plaats.6

2.2.2 Translatie volgens de osteokinematica

Een translatie van een botstuk is een verplaatsing van een botstuk ten opzichte van de ruimte. Dit botstuk verandert in die ruimte wel van positie maar niet van stand. Het botstuk blijft tijdens de translatie evenwijdig aan zichzelf. Dit is terug te zien in figuur 2.4 aan de rechte lijn in het botstuk die parallel blijft ten opzichte van zichzelf. De lijn die gelijke punten van dit lichaam voor en na de beweging met elkaar verbindt is de translatievector. De bewegingsbaan mag daarbij gekromd zijn.



Ho

ofd

stu

k: 2

. Het

ver

and

erd

e b

eweg

ings

ged

rag

van

per

ifer

e ge

wri

chte

n, n

a ee

n t

rau

ma

of

imm

ob

ilisa

tie,

vo

lgen

s d

e o

steo

kin

emat

isch

e b

en

ader

ing

16

2.3 Osteokinematisch bewegingsgedrag bij een ongestoord bewegingsverloop

In het begin van dit hoofdstuk is de definitie van osteokinematica beschreven. Hierna zijn de basisbewegingen van de osteokinematica toegelicht. In deze paragraaf worden de basisbewegingen omgezet in osteokinematische bewegingen. Dit is de osteokinematica bij een normaal bewegingsverloop.

De bewegingsbeschrijvingen zoals ante- en retroversie, ab- en adductie en exo- en endorotatie, zijn osteokinematische bewegingen. Deze bewegingen bestaan uit een zwaaibeweging, tolbeweging of een combinatie van een zwaai en tolbeweging. In tabel 2.1 is te zien uit welke bewegingen de osteokinematische bewegingen bestaan.

Tabel 2.17 Zwaaibeweging, tolbeweging of een combinatie van beide bewegingen in termen van osteokinematische bewegingsdefinities

Zwaaibeweging Tolbeweging

Combinatie van zwaaibeweging en tolbeweging

(ante)flexie Endorotatie Inversie

Retroflexie (extensie) Exorotatie Eversie

Abductie Pronatie Oppositie

Adductie Supinatie Repositie

Horizontale abductie

Horizontale adductie

Horizontale flexie

Horizontale extensie

Het periarticulair bindweefsel is verantwoordelijk voor de bewegingssturing van de zwaaibeweging, tolbeweging of combinatie van de zwaai en tolbeweging.6, 19

Bij een ongestoord bewegingsverloop zal de bewegingssturing door het periarticulair bindweefsel goed functioneren. Ook zal de ROM niet beperkt zijn. De ‘normale bewegingsuitslagen’ zijn onder andere te vinden in Schuitemaker et al (2006). Bij een ongestoord bewegingsgedrag ligt de rotatieas volgens de osteokinematica in de aanhechting van de ligamenten.2

2.4 Osteokinematisch bewegingsgedrag na een trauma of immobilisatie

Bij het beschrijven van het osteokinematische bewegingsgedrag van de perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie is literatuur met elkaar vergeleken. Alle auteurs zijn van mening dat de osteokinematische bewegingen na een trauma of immobilisatie zijn veranderd ten opzichte van het ongestoorde bewegingsgedrag. Dit uit zich in een verminderde ROM van de bewegingen, zowel na immobilisatie 1, 2, 6, 7, 8, 9, 10, 21, 22 als na een trauma. 22, 23

Als de rotatie-as niet door de aanhechting van de ligamenten loopt zal het osteokinematisch bewegingsgedrag verstoord zijn. Dit wordt hieronder uitgelegd. Alexander (1992) stelt dat in situaties waarbij de rotatie-as niet door de aanhechting van het ligamenten loopt, het ligament zou moeten verlengen om beweging mogelijk te maken. Aangezien een ligament dat nauwelijks kan (een ligament kan onder normale omstandigheden niet verder verlengd worden dan ca. 3%21), zou beweging onmogelijk zijn. In een andere stand van het gewricht zou het ligament juist slap staan en het gewricht dreigen te luxeren.2 In figuur 2.5 is dit te zien.



Ho

ofd

stu

k: 2

. Het

ver

and

erd

e b

eweg

ings

ged

rag

van

per

ifer

e ge

wri

chte

n, n

a ee

n t

rau

ma

of

imm

ob

ilisa

tie,

vo

lgen

s d

e o

steo

kin

emat

isch

e b

enad

erin

g

17

Figuur 2.5:

a. Wanneer de rotatie-as (R) niet door (de aanhechting van) het ligament (L) gaat, zou bij beweging in de aangegeven richting het ligament opspannen en beweging onmogelijk zijn.

b. Bij beweging naar de andere zijde zou het ligament ontspannen en het gewricht instabiel worden, met mogelijk luxatie als gevolg.

Helaas is niet gevonden welke basisbeweging, de rotatie óf de translatie, procentueel beperkter is bij een stoornis in het periarticulair bindweefsel. Ook is er niet gevonden welke rotatie, de tol- óf de zwaaibeweging, procentueel beperkter is bij een stoornis in het periarticulair bindweefsel.



Ho

ofd

stu

k: 3

. Het

ver

and

erd

e b

eweg

ings

ged

rag

van

per

ifer

e ge

wri

chte

n, n

a ee

n t

rau

ma

of

imm

ob

ilisa

tie,

vo

lge

ns

de

arth

roki

nem

atis

che

ben

ader

ing

18

3. Het veranderde bewegingsgedrag van perifere gewrichten, na een trauma of immobilisatie, volgens de arthrokinematische benadering

In het vorige hoofdstuk is het veranderde bewegingsgedrag na een trauma of immobilisatie volgens de osteokinematische benadering uitgelegd. Dit hoofdstuk zal besteed worden aan de arthrokinematische benadering van het bewegingsgedrag.

In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vraag naar het veranderde bewegingsgedrag van perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie volgens de arthrokinematische benadering.

Zoals eerder beschreven is de kinematica de tak van de biomechanica die bewegingen beschrijft zonder de krachten die deze beweging veroorzaakt. Voor de manuele therapie zijn twee soorten kinematica van belang: de osteokinematica en de arthrokinematica.7 Tijdens het vorige hoofdstuk is de osteokinematische benadering beschreven. Dit hoofdstuk bevat de benadering volgens de arthrokinematica.

Allereerst wordt informatie gegeven over het begrip arthrokinematica. Wat wordt er onder arthrokinematica verstaan? Vervolgens wordt de convex-concaaf regel beschreven. Daarna worden de arthrokinematische bewegingsdefinities en bewegingen besproken. Verder zal het arthrokinematisch bewegingsgedrag bij een ongestoord gewricht besproken worden. Hierbij wordt dieper ingegaan op de functie van de gewrichtskapsel tijdens het arthrokinematische bewegingsgedrag. Tevens wordt er dieper ingegaan op het ongestoord arthrokinematisch bewegingsgedrag. Tot slot wordt beschreven hoe het arthrokinematisch bewegingsgedrag veranderd na een trauma of immobilisatie.

3.1 Definitie arthrokinematica

Om te weten te komen wat er onder arthrokinematica wordt verstaan zijn er verschillende definities naast elkaar gelegd. Verschillende definities voor het begrip arthrokinematica worden hieronder besproken.

Winkel et al (2002) stellen: ‘’De arthrokinematica beschrijft de bewegingen die met elkaar articulerende botdelen ten opzichte van elkaar maken. Dit gebeurt gedurende een beweging van het ene, of het andere, ofwel van beide botdelen.’’6

Schuitemaker et al (2006) stellen: ‘’Arthrokinematica omvat de leer van de beschrijving van de lokale beweging in het gewricht (de intra-articulaire beweging van botstukken onderling).’’7

De arthrokinematica beschrijft dus het intra-articulair bewegingsgedrag van botstukken ten opzichte van elkaar. Voor de arthrokinematische bewegingsdefinities wordt er verwezen naar hoofdstuk 3.3.

3.2 Convex-concaaf regel

Om een richtpunt te hebben bij het schrijven van dit hoofdstuk is onderzocht of er kan worden uitgegaan van de convex-concaaf regel. De gewrichtsvlakken van een perifeer gewricht hebben een verschillende vorm. Het ene gewrichtsvlak is convex en vormt de kop van het gewricht, het andere is concaaf en vormt de kom.5



Ho

ofd

stu

k: 3

. Het

ver

and

erd

e b

eweg

ings

ged

rag

van

per

ifer

e ge

wri

chte

n, n

a ee

n t

rau

ma

of

imm

ob

ilisa

tie,

vo

lgen

s d

e ar

thro

kin

emat

isch

e b

enad

erin

g

19

Volgens de convex-concaaf regel beweegt het convexe botstuk tegengesteld ten opzichte van de bewegingsrichting. Bijvoorbeeld, de kop van de humerus beweegt richting inferior bij schouderabductie. Het concave botstuk beweegt in dezelfde richting als de bewegingsrichting. Bijvoorbeeld de tibia condylen bewegen richting anterior bij knie extensie (Kaltenborn, 2002).24

De convex-concaaf regel, gesteld door Kaltenborn wordt door verschillende

auteurs in twijfel getrokken. Baeyens et al. (2000,

2001, 2006)25,26,27, van Roy et al. (2005)28, Brandt et al. (2007)29 en Johnson et al (2007)30 stellen deze regel tot discussie. Tevens zijn er auteurs die gereageerd hebben op de stellingen van de auteurs die de convex-concaaf regel in twijfel trekken. Onderstaande reacties zijn gesteld door de auteurs die de convex-concaaf regel ondersteunen.

Dos Winkel et al.(2002) geven een reactie op de stelling van Baeyens et al. (2000): ‘’Wij zijn echter van mening dat de observatie van de onderzoekers zeer goed kan samengaan met de regel van Kaltenborn. Het is namelijk zo dat de rolbeweging steeds groter of gelijk is (slipbeweging) aan de tegengestelde schuifbeweging. Het verschil in de absolute rol naar achteren bij de kanteling van de humerus naar achteren gaat gepaard met een schuif naar voren die echter kleiner is dan de rolbeweging naar achteren. Dientengevolge zal de absolute translatie (niet schuif) van het centrum van de humeruskop naar achteren plaatsvinden6.’’

Riezebos et al (1997) stellen het volgende: ‘’Studies naar eigenschappen van afzonderlijke gewrichten, “het kniegewricht”, “het polsgewricht”, “de schouder” enz. worden wel veelvuldig gedaan en zijn uiteraard belangrijk. Het nadeel van een dergelijke aanpak is echter dat veel te veel gedacht wordt in “specifieke”, “detaillistische” oplossingen in en rond een bepaald gewricht. Het gevaar van het ontwikkelen van “ad hoc” hypothesen en theorieën is hierbij groot. Wij prefereren een deductieve benadering (uit het algemene het bijzondere afleiden) boven een inductieve benadering (uit het bijzondere het algemene afleiden). Een diepgaande kennis van de knie leert ons niets over de schouder en omgekeerd. Een diepgaand inzicht in de algemene principes van “het gewricht”leert ons naar onze mening zowel de knie als de schouder enz. beter begrijpen.

Bij zo’n algemene benadering kan niet in eerste instantie gebruik gemaakt worden van experimenteel, empirisch onderzoek. Er bestaat immers niet zoiets als “een algemeen gewricht”. In die gevallen moet gebruik gemaakt worden van modellen, waaruit toetsbare hypothesen zijn af te leiden’’ 21

Schomacher (2009) stelt: ‘’The simplification of the convex–concave rule describes only the gliding of the joint surface of the moving bone. It should be noted that human joints surfaces not only glide but simultaneously roll upon the opposite joint surface (Williams et al.,1989: p 483), which is never fully congruent to the other one (MacConaill and Basmajian, 1977: p 33). In the reasoning model of the convex–concave rule the axis of motion is considered stationary for simplification. However, the rolling component in human joints shifts the axis. This is responsible for the displacement of the centre of the humeral and radial head observed by Baeyens et al. (2000, 2001, 2006).

Finally, it should be mentioned, that the convex–concave rule describes gliding in physiological joints. It is valid also in pathological ones in which the physiological gliding becomes restricted. However, the

figuur 3.1 convex-concaaf regel



Ho

ofd

stu

k: 3

. Het

ver

and

erd

e b

eweg

ings

ged

rag

van

per

ifer

e ge

wri

chte

n, n

a ee

n t

rau

ma

of

imm

ob

ilisa

tie,

vo

lgen

s d

e ar

thro

kin

emat

isch

e b

enad

erin

g

20

physiotherapist should not mobilize a pathological joint according to a rule, but treat pathological clinical findings, which are in correlation with the patient’s complaints.’’ 31

Schomacher (2008) geeft in een artikel reactie op het artikel van Brandt et al. (2007) en stelt: ‘’The authors are analyzing the movement of the centre of the head of humerus, while Kaltenborn’s rule describes the movements of the joint surfaces. Both are right!

Let us analyze for example the results of Baeyens et al. (2000), who also have claimed that Kaltenborn’s rule has to be revisited. These authors have examined 3-D images of three healthy athletes moving their shoulder in 90 degrees of abduction into more and more external rotation until the final position of the apprehension test. They found a posterior translation of the centre of the humeral head (of about 4 mm). From an arthrokinematic point of view (and according to Kaltenborn’s rule), the humeral joint surface is rolling posteriorly while simultaneously gliding anteriorly. The posterior rolling of course moves also the centre of the head of humerus posteriorly. There is no contradiction therefore to Kaltenborn’s rule, but there are two different points of view.

Kaltenborn’s rule is a mechanical principle applied to human joints and therefore as valid as the mechanical principle itself.’’32

Schomacher (2007) geeft verschillende argumenten waaruit blijkt dat de conclusie van Johnson et al. (2007) niet klopt. Schomacher concludeert: ‘’I would like to emphasize the positional fault of the humeral head mentioned by the authors as a likely explanation for the improvement of external rotation by posterior mobilization of the glenohumeral joint, which might seem contradictory to the convex-concave rule, but is not. ‘’33

De argumenten van bovenstaande auteurs worden betrouwbaar geacht. Dit is de reden waardoor in dit hoofdstuk wordt uitgegaan van de convex-concaaf regel.

3.3 Arthrokinematische bewegingsdefinities

De arthrokinematische bewegingsdefinities worden onderverdeeld in bewegingen van de convexiteit van het gewricht en in bewegingen van de concaviteit van het gewricht. Allereerst wordt de definitie van arthrokinematische bewegingen beschreven. Daarna worden de arthrokinematische bewegingen uitgelegd.

3.3.1 Definitie van arthrokinematische bewegingen

De arthrokinematische bewegingen zijn gedefinieerd op basis van zogenaamde contactareaalverplaatsingen. Dit zijn verplaatsingen van de articulerende oppervlakken die tijdens de bewegingen met elkaar in contact zijn. Deze verplaatsingen bevatten translatie- en rotatiecomponenten. Bij de beschrijving van bewegingen in perifere gewrichten wordt er steeds vanuit gegaan dat of de concave gewrichtspartner of de convexe gewrichtspartner beweegt. De arthrokinematische bewegingen worden vanuit het perspectief van de ‘ stilstaande’ gewrichtspartner beschreven.6



Ho

ofd

stu

k: 3

. Het

ver

and

erd

e b

eweg

ings

ged

rag

van

per

ifer

e ge

wri

chte

n, n

a ee

n t

rau

ma

of

imm

ob

ilisa

tie,

vo

lgen

s d

e ar

thro

kin

emat

isch

e b

enad

erin

g

21

3.3.2 Arthrokinematische bewegingen

De verschillende arthrokinematische bewegingen die gemaakt worden zijn:

Beweging van een convexiteit ten opzichte van een concaviteit:

- Rolbeweging: convexe en concave gewrichtspartner leggen in een richting een gelijke weg over de contactarealen af.

- Schuifbeweging: een punt op de convexe gewrichtspartner komt in contact met verschillende punten op de concave partner.

De gewrichtsvlakken waarover de beweging plaatsvindt is een verzameling van delen van cirkels met eigen middelpunten.

De hoekverandering is altijd het gevolg van een schuifbeweging. Er is altijd een contactpunt in een gewricht.

De schuifbeweging vindt altijd in de tegengestelde richting als de rolbeweging plaats. - Tolbeweging.

Beweging van een concaviteit ten opzichte van een convexiteit:

- Schommelbeweging: de concave en convexe gewrichtspartner leggen in een richting een gelijke weg af.

- Glijbeweging: verschillende punten van de concaviteit komt in contact met een punt op de convexiteit. De glijbeweging vindt in dezelfde richting plaats als de schommelbeweging.

- Tolbeweging.6

3.4 Arthrokinematisch bewegingsgedrag bij een ongestoord bewegingsverloop

De gewrichtskapsel speelt een belangrijke rol bij het bewegingsgedrag van het gewricht. Daarom wordt eerst de functie van de gewrichtskapsel besproken met betrekking tot het bewegingsgedrag volgens de arthrokinematische benadering. Daarna wordt het ongestoorde bewegingsgedrag van het gewricht besproken volgens de arthrokinematische benadering.

3.4.1 Functie gewrichtskapsel

De gewrichtskapsel bepaalt, in samenhang met de vorm van kop en kom, het arthrokinematische bewegingsgedrag van een gewricht.2 De gewrichtskapsel zorgt voor de bewegingssturing.

De gewrichtskapsel vervult een tweetal functies: - het bepalen van de positie en richting van de momentane draaiingsassen van het gewricht. - het loodrecht richten van de reactiekracht in het gewricht.2

De eerste functie, het bepalen van de momentane draaiingsassen van het gewricht, kan op verschillende wijzen worden geformuleerd. Tijdens een hoekstandsverandering in een gewricht bepaalt het gewrichtskapsel de verhouding:

- Tussen rollen en schuiven (c.q. schommelen en glijden) in het gewricht - Tussen kanteling en verplaatsing in het gewricht - Tussen de gebruikte contactarealen op kop en kom in het gewricht.2



Ho

ofd

stu

k: 3

. Het

ver

and

erd

e b

eweg

ings

ged

rag

van

per

ifer

e ge

wri

chte

n, n

a ee

n t

rau

ma

of

imm

ob

ilisa

tie,

vo

lgen

s d

e ar

thro

kin

emat

isch

e b

enad

erin

g

22

Figuur 3.2a beginstand van het gewricht

Figuur 3.2b Eindstand van het gewricht

Figuur 3.2c Krachtenspel in het gewricht

Volgens de arthrokinematica bevindt de momentane draaiingsas zich op het kruispunt van de ligamenten in de gewrichtskapsel.

3.4.2 Ongestoord arthrokinematisch bewegingsgedrag

Bij de beschrijving van deze paragraaf wordt de bewegingssturing van het gewricht verricht door twee gekruiste ligamenten. Voor een duidelijke toelichting wordt van twee ligamenten uitgegaan. In werkelijkheid ligt dit echter anders. De spanning in de gewrichtskapsel verloopt, gedurende de beweging. De vezels in de gewrichtskapsel komen na elkaar op spanning. Elke vezel stuurt slechts een klein traject. Met dit in het achterhoofd moet deze paragraaf gelezen worden.

Een uitleg over de momentane rotatie-as en de dynamica (krachtenspel) in de ongestoorde gewrichtskapsel staat hieronder beschreven.

De rotatieassen van het gewricht worden gedicteerd door het systeem van kruisende banden. Bij een dergelijk systeem wordt de momentane rotatieas gevormd door het kruispunt van de snijdende ligamenten. In figuur 3.2a is te zien dat de momentane

rotatieas ligt op de momentane loodlijn op de gemeenschappelijke raaklijn in het contactpunt.

Aangezien het snijpunt van de ligamenten verplaatst bij rotatie van het convexe profiel, is er sprake van een verplaatsende rotatieas (centrode). In elke nieuwe positie dient het snijpunt van de ligamenten opnieuw te liggen op de momentane loodlijn op de gemeenschappelijke raaklijn. Hiermee is duidelijk geworden dat de vormgeving van de kom die past bij de gekozen configuratie van ligamenten volledig vastligt. Elke andere vorm van concaaf zou leiden tot het door elkaar heen of van elkaar af bewegen van de profielen. In figuur 3.2b wordt de eindstand van het gewricht getoond.

In figuur 3.2c wordt een willekeurige statische belastingssituatie van het ongestoorde gewricht getoond. Voor het handhaven van het evenwicht in het gewricht is een spanning in het ligament (FL) noodzakelijk. Met het behulp van deze ligamentaire spanning is een loodrecht gerichte normaalkracht (Fn) gerealiseerd. Onder de ongestoorde omstandigheden van figuur 3.2c wordt de benodigde trekkracht geleverd door een uiterst stijf ligament. Zonder noemenswaardige verlenging groeit de spanning in het ligament tot het gewenste niveau aan. Het contactpunt (k1) verplaatst hierbij dus niet of nauwelijks.



Ho

ofd

stu

k: 3

. Het

ver

and

erd

e b

eweg

ings

ged

rag

van

per

ifer

e ge

wri

chte

n, n

a ee

n t

rau

ma

of

imm

ob

ilisa

tie,

vo

lgen

s d

e ar

thro

kin

emat

isch

e b

enad

erin

g

23

Figuur 3.2d translatie van de kop bij een afname van de stijfheid van het gewrichtskapsel

Als conclusie kan er gesteld worden dat er in het ongestoorde gewricht een harmonie bestaat tussen ligamentaire spanning, rotatie-as ligging, profielkromming en profiellengte van het gewricht.21

3.5 Arthrokinematisch bewegingsgedrag na een trauma of immobilisatie

In deze paragraaf wordt een toelichting gegeven over de ligamentaire spanning, rotatie-as ligging, profielkromming en profiellengte bij een gestoord gewricht. Een gestoord gewricht betekent een gewricht na een trauma of immobilisatie. Bij deze toelichting wordt er weer uitgegaan van twee gekruiste ligamenten in plaats van de werkelijkheid. In werkelijkheid zal de invloed van een verlies van stijfheid van de gewrichtskapsel niet beperkt blijven tot een ligament, maar zal elke vezel in de gewrichtskapsel een grotere verlenging dan gebruikelijk vertonen, alvorens deze zijn sturende werking kan doen. Het bewegen van het gestoorde gewricht zal daarom in werkelijkheid gekenmerkt worden door een groot aantal van de hieronder uitgelegde momenten.

Schematisch is in figuur 3.2d het resultaat te zien van dezelfde bekrachtiging van het gewricht als beschreven in de paragraaf ongestoord arthrokinematisch bewegingsgedrag. Echter is dit een gestoord gewricht. Het ligament is slapper. De noodzakelijke spanning in het ligament wordt nu pas na een veel grotere verlenging bereikt. Het convexe profiel wordt gedurende deze tijd niet gestuurd door de ligamenten en zal zich op een door de aanwezige krachten gedicteerde wijze verplaatsen over de kom. Voor een nauwkeurige analyse van het verplaatsingsgedrag van de gewrichtskop gedurende deze fase is veel meer informatie noodzakelijk. Afhankelijk van de inwerkende krachten en de ligging van het zwaartepunt van de massa die in de beweging wordt gebracht, zal er een bepaalde combinatie van rotatie en translatie optreden. Om het gedrag van de gewrichtskop eenvoudig te beschrijven is er gekozen om een zuivere translatie weer te geven en geen rotatie. De translatie van het convexe profiel duurt voort, tot de spanning in het ligament de gewenste waarde heeft bereikt. Het contactpunt tussen beide profielen verplaatst tijdens de translatie naar rechts. Zonder een hoekstandsverandering te maken verplaatst de gewrichtskop een stukje over de kom en komt weer in evenwicht in het contactpunt k2 (figuur 3.2d). Ten gevolge van de optredende translatie komt een van de ligamenten op spanning, maar ontspant het andere ligament. Dit betekent dat de rotatie-as van het gewricht na de translatie niet langer meer gevormd wordt door het snijpunt van de twee kruisende ligamenten. Een ontspannen structuur kan immers geen sturende invloed uitoefenen. Voor het vervolg van de hoekstandsverandering in het gewricht met één op spanning staand ligament, gelden twee eisen:

- de profielen moeten met elkaar in contact blijven;

- het ligament moet op spanning blijven.

Een rotatie-as die aan beide eisen voldoet is weergegeven in figuur 3.3a. De rotatie-as moet gedurende het vervolg van de beweging liggen op het snijpunt van de loodlijn op de gemeenschappelijke raaklijn in het contactpunt met het op spanning staande ligament. Op deze wijze bewegen de profielen niet uit- of in elkaar. Tevens wordt het ligament niet langer of korter. Hierdoor beweegt het gewricht, na de translatie, weer gedicteerd door de invloed van het ligament en de profielvorm verder.



Ho

ofd

stu

k: 3

. Het

ver

and

erd

e b

eweg

ings

ged

rag

van

per

ifer

e ge

wri

chte

n, n

a ee

n t

rau

ma

of

imm

ob

ilisa

tie,

vo

lgen

s d

e ar

thro

kin

emat

isch

e b

enad

erin

g

24

Figuur 3.3a positie van het gewricht na translatie

Figuur 3.3b centrode en beperkte hoekuitslag van het functiegestoorde gewricht

Indien het gestoorde gewricht verder bewogen wordt (figuur 3.3b), ontstaat een verzameling van rotatieassen (centrode 2). Deze centrode wijkt af van de centrode welke past bij het ongestoorde gewricht (centrode 1). Tevens

blijken de profielgrenzen niet meer met elkaar in contact te komen. Het eind van de kom wordt bereikt voordat het profiel op de kop volledig gebruikt is. Daarbij is de optredende hoekstandsverandering kleiner dan onder de ongestoorde omstandigheden (vergelijk figuur 3.2b met figuur 3.3b). Het gewricht is beperkt in de ROM. De verklaring voor het optreden van deze problemen ligt in het feit dat centrode 2 niet past bij de profiellengten van de nog beschikbare gewrichtsdelen. De translatie van het gewricht bij de start van de beweging leidt tot een verplaatsing van het contactpunt (van k1 naar k2 in figuur 3.2c en 3.2d). Aangezien de kop sterker gekromd is dan de kom is de afgelegde weg op de kom bij een translatie van de gewrichtsprofielen groter dan de afgelegde weg op de kop.

Vanuit de dynamica kan, gezien het voorgaande, de volgende definitie worden opgesteld. Onder een gestoord gewricht wordt de situatie verstaan waarin ligamenten de reactiekracht niet meer loodrecht op de gemeenschappelijke raaklijn in het contactpunt kunnen richten. De volgende definitie geeft de gevolgen hiervan voor de kinematica van het gewricht weer.21

Onder een gestoord gewricht wordt volgens de kinematica een verandering in de verhouding verstaan tussen:

- Hoekstandsverandering en verplaatsing in het gewricht; 21, 22

- Rollen en schuiven c.q. schommelen en glijden; 1, 19, 21 , 22

- De gebruikte contactarealen op kop en kom.21, 22

Ofwel: - Een verandering inde positie van de momentane rotatieassen.19, 21, 22

De veranderde verhouding tussen rollen en schuiven c.q. schommelen en glijden, komt doordat na een periode van partiële of totale immobilisatie de schuif- c.q. glijbeweging vermindert is. De rol- c.q. schommelbeweging is vergroot en de schuif- c.q. glijbeweging is verkleind.1, 21, 22 Hierdoor komt het gewricht eerder in de eindstand en is er een verminderde ROM. In een gewrichtsprofiel met een gezond sturend gewrichtskapsel is immers meer sprake van schuiven dan van rollen.1 Het convexe gewrichtsdeel gebruikt een groter kraakbeenoppervlak dan het concave deel en de strakke gewrichtskapsel dwingt tot schuiven. Na een immobilisatieperiode met verzwakt gewrichtskapsel wordt de uiterste hoekstand door een grotere rolcomponent niet meer gehaald.1



Ho

ofd

stu

k: 3

. Het

ver

and

erd

e b

eweg

ings

ged

rag

van

per

ifer

e ge

wri

chte

n, n

a ee

n t

rau

ma

of

imm

ob

ilisa

tie,

vo

lgen

s d

e ar

thro

kin

emat

isch

e b

enad

erin

g

25

3.5.1 Conclusie

Als de gewrichtskapsel slapper is geworden na een periode van immobilisatie is de bewegingssturing van de gewrichtskapsel niet meer aanwezig, zoals al aangegeven staat in het hoofdstuk over immobilisatie en in bovenstaande tekst. Door de afwezigheid van de bewegingssturing loopt het gewricht in zichzelf vast en dat uit zich in een verminderde ROM.2 Er is sprake van een gestoord arthrokinematisch bewegingsgedrag.2 Het bewegingsgedrag wordt minder vloeiend. Het arthrokinematisch bewegingsgedrag is dan afysiologisch. Gewrichtsvorm en functie van de gewrichtskapsel zijn niet langer op elkaar afgestemd zoals beschreven staat in de paragraaf ongestoord arthrokinematisch bewegingsgedrag.7 Ook is de harmonie tussen ligamentaire spanning, rotatieasligging, profielkromming en profiellengte van het gewricht verstoord.

Bewegingsbeperkingen die ontstaan zijn na een trauma zijn ook het gevolg van een verminderde bewegingssturing van de gewrichtskapsel. Deze verminderde bewegingssturing is het gevolg van afwezige of onvoldoende functionele input in de reparatiefase. Hierdoor ontstaan in de gewrichtskapsel delen die niet ingesteld zijn (kwantitatief: littekenweefsel, kwalitatief: richting van de nieuwgevormde vezels) op de benodigde sturing.22



Ho

ofd

stu

k: 4

. De

effe

ctiv

itei

t va

n a

rth

roki

nem

atic

a in

we

ten

sch

app

elijk

per

spec

tief

26

4. De effectiviteit van arthrokinematica in wetenschappelijk perspectief

In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vraag naar de effectiviteit van arthrokinematische technieken op het herstel van periarticulair bindweefsel rond perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie. Het begrip arthrokinematica is in het vorige hoofdstuk besproken.

Er is relatief weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van arthrokinematica op weefselniveau.2,

34, 35, 36 Arthrokinematica wordt echter veel toegepast door fysiotherapeuten, terwijl de effectiviteit hiervan over het algemeen gebaseerd is op klinische expertise. De opleiding is niet in staat om met behulp van evidence based bewijs aan te tonen wat het effect van arthrokinematica is. In dit hoofdstuk zijn wetenschappelijke onderzoeken vergeleken en wordt antwoord gegeven op de vraag naar de effectiviteit van arthrokinematica op het herstel van periarticulair bindweefsel rond perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie.

Allereerst worden de onderzoeken besproken van de effectiviteit van arthrokinematica op weefselniveau. Echter gebleken is, dat hierover weinig bekend is. Door Riezebos (1997 en 2006) is er een hypothese gesteld over het effect van arthrokinematica op weefselniveau. Deze wordt hieronder besproken. Verder is informatie gevonden in Oonk (1988), Frijters (1989) en Randall et al(1992). Daarna wordt het effect van manipulaties besproken op weefselniveau. Deze tekst wordt onderbouwd door literatuur van Vaes (2007) en Donatelli et al (1981).

Als eerste wordt er dus een deel van dit hoofdstuk gewijd aan het effect van arthrokinematica op weefselniveau. Aangezien hierover weinig literatuur te vinden is wordt ook het effect op stoornis- en activiteitenniveau besproken. Over het effect op stoornisniveau is veel verschillende literatuur verschenen. Deze variëren van single case study’s tot randomized controlled trials (RCT’s). Om de bewijskracht van de gebruikte literatuur te onderzoeken, is gebruik gemaakt van een indeling van onderzoeksresultaten naar bewijskracht voor interventiestudies. Deze indeling wordt in bijlage II nader toegelicht. Indien de onderzoeken RCT’s waren, zijn deze beoordeelt met de Physiotherapy Evidence Database (PEDro)-score. Deze wordt ook beschreven in bijlage II. De uitslagen van het RCT’s staan per onderzoek beschreven in bijlage III. Voor het taalgebruik in de conclusies, wordt een scorelijst aangehouden dat ook door de KNGF wordt gebruikt. Ook deze tabel is te vinden in bijlage II. Alle literatuur over het effect van arthrokinematica op stoornisniveau is na de beoordeling met elkaar vergeleken. Hieruit zijn conclusies gevormd. Over het effect op activiteitenniveau is minder literatuur bekend. Ook deze literatuur is beoordeeld, vergeleken en hieruit zijn ook conclusies gevormd.

4.1 Effectiviteit van arthrokinematica op weefselniveau

In deze paragraaf zal de effectiviteit van arthrokinematica op weefselniveau worden besproken. Allereerst wordt het onderzoek naar mobilisatie besproken. Om hier weinig literatuur over beschikbaar is, is ervoor gekozen om ook het effect van manipulatie op weefselniveau te bespreken.



Ho

ofd

stu

k: 4

. De

effe

ctiv

itei

t va

n a

rth

roki

nem

atic

a in

we

ten

sch

app

elijk

per

spec

tief

27

Figuur 4.1 f zelfsturende schuifdruk figuur 4.2 zelfsturende schuifdruk

4.1.1 Mobilisatie

In hoofdstuk 3, het veranderde bewegingsgedrag van perifere gewrichten volgens de arthrokinematica, is gesteld dat de bewegingssturing van het periarticulair bindweefsel niet meer aanwezig is na een trauma of immobilisatie. Hierdoor loopt het gewricht in zichzelf vast.

Doordat het gewricht in zichzelf vastloopt stelt Riezebos (1997 en 2006) dat de mobilisatie van het gewricht, gericht moet zijn op het herstel van de ‘normale’ arthrokinematische verhoudingen. Door een combinatie van kantelen en gelijktijdig gegeven sturende ‘schuifdruk’ wordt de normale spanning in de banden nagebootst (figuur 4.1 en 4.2).2 Het geven van deze schuifdruk beïnvloedt de ligging van de momentane draaiingsassen in het gewricht. Mobilisatie van het gewricht betekent dus dat geprobeerd wordt tijdens de kanteling een zodanig bijsturende kracht aan te brengen in het gewricht, dat het spanningsevenwicht in de banden gehandhaafd blijft. Dit betekent dat de mobilisatie over het gehele bewegingstraject zal moeten plaatsvinden in plaats van in de eindstand (figuur 4.2).21

Een effect van mobilisatie op weefselniveau is dat er in de gewrichtskapsel piëzo-elektrische spanningen opgewekt worden stelt Riezebos (2006). Door deze spanningen worden vrije glycosaminoglycanen in de gewrichtskapsel ingebouwd en de normale stijfheid hersteld.2

Bij een juist uitgevoerde mobilisatie is het effect direct na de behandeling merkbaar. De bewegingsmogelijkheid in het gewricht neemt toe en daarmee de pijn af. Riezebos (1997) heeft de volgende hypothese gesteld over welk mechanisme ten grondslag ligt aan het effect van de mobilisatie.



Ho

ofd

stu

k: 4

. De

effe

ctiv

itei

t va

n a

rth

roki

nem

atic

a in

we

ten

sch

app

elijk

per

spec

tief

28

Figuur 4.3 Elektrostatische interacties tussen matrix en collageen.

Aangenomen wordt dat de negatieve ladingen van de matrixmoleculen (SO4- groepen) elektrostatische interacties aangaan met positieve ladingen op de tropocollageen moleculen (figuur 4.3). De matrix is hierdoor verantwoordelijk voor de stabiliteit, de sterkte en stijfheid van het bindweefsel.

Bindweefsel bezit piëzo-elektrische eigenschappen. De koppeling tussen matrixmoleculen en collagene vezels geschiedt op geleide van de optredende piëzo-elektrische spanningen c.q. vervormingen in het bindweefsel tijdens bewegen. Bij het mobiliseren wordt geprobeerd deze spanning c.q. vervorming zodanig te beïnvloeden dat de elektrostatische binding tussen matrix en collageen wordt hersteld.

Hierbij speelt een rol dat de hoeveelheid aan collageen gebonden matrix afneemt, terwijl de hoeveelheid vrije matrix stijgt tijdens een immobilisatieperiode. Er wordt namelijk niet bewogen, dus ontbreken de normale piëzo-elektrische spanningsveranderingen. Hierdoor is er geen informatie beschikbaar over de plaats waar deze moleculen moeten koppelen met collageen. De fibroblast produceert echter nog steeds matrixmoleculen (in eerste instantie waarschijnlijk zelfs in verhoogde mate) en deze bevinden zich dus ‘vrij’ in het bindweefsel. De informatie over ‘waar de binding moet optreden’ wordt gegeven door de mobilisatietechniek van de behandelaar. 21

Riezebos (2006) concludeert uit bovenstaande tekst, dat tijdens arthrokinematica veel neerkomt op de kennis en praktische vaardigheden van de behandelaar. Dat mobilisaties, naar de klinische ervaring van therapeuten die op deze wijze mobiliseren, effect hebben, is daarmee veel verwonderlijker dan wanneer dat niet het geval zou zijn. Of het überhaupt waar is dat deze technieken resultaat geven, zou in een RCT moeten worden onderzocht. Tot nu toe is dat nog niet gebeurd. 2

Ook Oonk (1988) stelt dat arthrokinematica gedifferentieerde informatie geeft aan het collagene bindweefsel. Hierdoor wordt een ordening geschapen tussen collageen en matrix moleculen. De negatief geladen zwavelgroepen van de glycosaminoglycanen nemen nu actieve, geordende posities in ten opzichte van de positief geladen gebieden op het tropocollageen molecuul.

De ordening van ladingen in het collagene bindweefsel heeft een stijver gedrag van dit bindweefsel tot gevolg, waardoor een herstel van de rol-, schuif- en tolverhouding wordt bewerkstelligd.19, 37

Tevens zijn er mechanische effecten van mobilisaties door Randall (1992) gevonden. De mechanische effecten van mobilisaties zijn:

- Preventie en breking van adhesies; - Beïnvloeden van het herstel van cellulaire processen; - Verbeteren van de smering; - Herstellen van de normale gewrichtsmechanismen.12



Ho

ofd

stu

k: 4

. De

effe

ctiv

itei

t va

n a

rth

roki

nem

atic

a in

we

ten

sch

app

elijk

per

spec

tief

29

Figuur 4.4: Grafiek van de verandering in gewrichtsruimte (van 0-6mm) bij verschillende spanningen (van 0-16 kg). Men maakt een onderscheid tussen mobilisatie (<8kg), manipulatie (<10kg) en weefsellaesie (>10 kg).

4.1.2 Manipulatie

Ook is tijdens deze literatuurstudie onderzoek gedaan naar het effect van manipulatie op weefselniveau. Het onderscheid tussen mobilisatie en manipulatie wordt hoofdzakelijk beschreven op basis van biomechanische parameters: de kracht, de duur en de grootte van het toegepaste tractie-translatie-kantelmoment (Bolton en Budgell 2006). In figuur 4.4 is het verschil te zien tussen mobilisatie en manipulatie.38

Enneking en Horowitz (1972) en Evans et al (1960) stellen dat krachtige manipulatie intracapsulaire adhesies, die gevormd zijn tijdens de immobilisatieperiode, kunnen breken. Deze auteurs speculeren dat manipulatie ervoor gezorgd heeft dat het fibreuze vetweefsel verminderd is. Echter werden er nog wel adhesies in de gewrichten gevonden, terwijl de beweging wel was hersteld.13

Volgens Vaes (2007) worden de trek-verlengings eigenschappen (zie hoofdstuk 1 voor meer informatie hierover) van collageenweefsel door een high velocity thrust (HVT) manipulatie gewijzigd. Ze wijzigen in de zin van een toegenomen rekbaarheid van het weefsel. Deze mechanische veranderingen worden toegeschreven aan de cavitatie. Door een plotselinge afname van de intra-articulaire druk zou in het gewricht de gassen vrijkomen die in de synoviale vloeistof zijn opgelost. Na de cavitatie verandert de trek-verlengingscurve en zien we een toename van de gewrichtsbeweging (Chen et al 1992). De gassen die vrijkomen uit de synoviale vloeistof, vormen ongeveer 15% van het gewrichtsvolume en bestaan voor 80% uit koolstofdioxide.

Een schematische weergave van de oppervlakte geometrie en de vorm van de toenemende cavitatie illustreert het proces (figuur 4.5). De cavitatie kan slechts ontstaan indien de uit elkaar bewegende gewrichtsvlakken tijdens een HVT-manipulatie een voldoende hoge snelheid ontwikkelen. Er worden dan ‘doughnut’ (toroidaal)-vormige cavitaties gevormd aan de buitengrenzen van het gewricht, eerder dan in het centrum van de contactzone.38



Ho

ofd

stu

k: 4

. De

effe

ctiv

itei

t va

n a

rth

roki

nem

atic

a in

we

ten

sch

app

elijk

per

spec

tief

30

Figuur 4.6: Zichtbare opklaringzone in het midden van een vingergewricht (MCP2) na het uitvoeren van een HVT-manipulatie.

Figuur 4.5 Schematische weergave van de oppervlakte geometrie en de vorm van de toenemende cavitatie.

Giles & Singer (2001), Yousefdah (1979), Vaes et al (1998), Roston & Wheel-Haines (1947) hebben aangetoond dat er door HVT-manipulatie een toename in gewrichtsruimte ontstaat. Dit is te zien als een zichtbare opklaringszone. De verklaring van de ‘opklaringszone’ die op Röntgenfoto (figuur 4.6) wordt gezien, is echter hypothetisch (gasbel of onderdruk?). Het effect hiervan is een toename van beweeglijkheid (Nilsson et al 1996). 38

Als belangrijkste resultaten van de HVT-manipulatie worden een toename van de gewrichtsbeweeglijkheid en een vermindering van adhesies beschreven (Dutton 2004). 38

HVT-manipulatie kan ook een positief effect hebben op pijn. Endogene pijnmediatoren spelen hierbij mogelijk een belangrijke rol.



Ho

ofd

stu

k: 4

. De

effe

ctiv

itei

t va

n a

rth

roki

nem

atic

a in

we

ten

sch

app

elijk

per

spec

tief

31

Over de secretie van endorfine zijn de resultaten van onderzoek na HVT tegenstrijdig. Uit de onderzoeken (Brennan et al 1991, 1992; Christian et al 1998; Vernon et al 1986; Sanders et al 1990) blijkt dat de invloed van HVT op concentratie aan endorfine en hormonen en op het immuunsysteem nog verder onderzoek behoeft.

Wel zijn er effecten gevonden op de concentratie van neurotransmitters. Na een HVT-manipulatie werd er bij klachtenvrije proefpersonen een toename van de secretie van substance-P vastgesteld (Brennan et al 1991).38

4.1.3 Bewijskracht van de effectiviteit van arthrokinematica op weefselniveau

De bewijskracht van het effect op weefselniveau door mobilisatie is erg laag. De bewijskracht van de hypothese die Riezebos (1997 en 2006) stelt is gelijk aan niveau D (bijlage II). Oonk (1988) baseert zijn stelling, dat door mobilisatie periarticulair bindweefsel stijver wordt, op Riezebos (1982). Zijn stelling over de ladingen in het bindweefsel is in zijn boek niet onderbouwd. Frijters’s (1989) bron voor zijn stelling over de ladingen in het bindweefsel was Oonk (1988). Ook dit zijn dus meningen van deskundigen en gelijk aan niveau D. Randall (1992) heeft zijn informatie verkregen uit de studie van Frank et al (1984). Helaas is de studie van Frank et al (1984) niet meer beschikbaar, waardoor er geen uitspraak gedaan kan worden over de betrouwbaarheid van dit artikel.

Uit deze bewijskracht kan geconcludeerd worden dat het effect van mobilisatie op weefselniveau op hypotheses gebaseerd is. Wat het werkelijke effect van mobilisaties op weefselniveau is, moet worden onderzocht met een RCT. De bewijskracht van wat er gebeurt op weefselniveau door manipulatie is hoger als wat er gebeurt door mobilisatie.

Het artikel van Vaes (2007) is een systematische review. Verschillende RCT’s onderbouwen de stelling dat door manipulatie een toename in gewrichtsruimte ontstaat. Deze stelling is van gelijk aan niveau A1. Hierdoor kan gesteld wordt gesteld dat er is aangetoond dat er door manipulatie een toename in de gewrichtsruimte ontstaat. In het artikel van Vaes (2007) is geen duidelijke uitspraak gedaan over welke processen ten grondslag liggen aan het positieve effect van manipulatie op pijn. Verschillende RCT’s spreken elkaar namelijk tegen. De RCT’s zijn beoordeeld door Vaes (2007) op kwaliteit en kwalitatief goed bevonden (minimaal niveau B). Omdat de onderzoeken elkaar tegenspreken, kan hierover geen uitspraak worden gedaan. Er is dus meer onderzoek nodig om het positieve effect van manipulatie op pijn te kunnen onderbouwen.

De studie van Enneking en Horowitz (1972) is een niet-vergelijkend onderzoek en is dus gelijk aan niveau C. De studie van Evans et al (1960) is een quasi-experimenteel onderzoek en is dus gelijk aan niveau B. Echter is de studie van Evans et al (1960) uitgevoerd op rattenknieën en is het een oud onderzoek. Door deze twee punten daalt de bewijskracht. Door dit niveau van de bewijskracht zijn er aanwijzingen dat de adhesies verbroken kunnen worden met manipulatie.

4.2 Effectiviteit van arthrokinematica op stoornisniveau

Aangezien zeer weinig betrouwbare informatie is gevonden over het effect van arthrokinematica op weefselniveau, is er verder gezocht naar de effectiviteit van arthrokinematica op stoornisniveau. De veranderingen op stoornisniveau omvatten veranderingen in de ROM en pijn. Hiernaar zijn verschillende onderzoeken gedaan. In tabel 4.1, onder het kopje bewijskracht van de effectiviteit van arthrokinematica op stoornisniveau, zijn de uitslagen en kwaliteit van deze onderzoeken beschreven.



Ho

ofd

stu

k: 4

. De

effe

ctiv

itei

t va

n a

rth

roki

nem

atic

a in

we

ten

sch

app

elijk

per

spec

tief

32

Allereerst worden alle onderzoeken kort besproken. Als laatste wordt een conclusie getrokken naar de effectiviteit van arthrokinematica op stoornisniveau.

4.2.1 Bespreking onderzoeken over de effectiviteit van arthrokinematica op stoornisniveau

Teys et al (2008) hebben onderzoek gedaan naar arthrokinematica bij door pijn gelimiteerde schouders. De resultaten indiceerden dat specifieke manuele therapie een positief effect heeft op de ROM en de pijn van de schouder. Echter is verder onderzoek nodig om te evalueren wat de duur van deze effecten zijn en door welk mechanisme dit gebeurt.39

Een behandeling volgens de methode van Mulligan bij patiënten met epicondylitis lateralis resulteert in een onmiddellijke toename van de pijnvrije kracht. Dit is aangetoond door onderzoeken van Vicenzino et al (2001a) 40, Paungmali et al (2003) en Abbott et al (2001). Ook vermindert de drukpijn volgens de onderzoeken van Vicenzino et al (2001a) en Paungmali et al (2003). De ROM vergroot volgens het onderzoek van Abbott et al (2001).41

Venturini et al (2007) hebben een onderzoek gedaan naar het effect van anterior-posterior gewrichtsmobilisatie van de talus volgens de Maitland methode graad III op de ROM van de dorsaalflexie. Dit onderzoek is uitgevoerd op gezonde personen. Uit deze studie bleek de ROM van de dorsaalflexie te vergroten.42

Het onderzoek van Collins et al (2004) vermeldt dat de pijn niet verminderd door arthrokinematica bij subacute enkeldistorsies, maar de ROM wel vergroot. Verder wordt er vermeldt dat arthrokinematica voor dorsaalflexie meer een mechanisch effect heeft en minder een hypoalgesisch effect bij subacute enkeldistorsie.43

Het case report van Groot et al (2009) beschrijft het resultaat van het arthrokinematisch mobiliseren en manipuleren van het art. talocruralis, art. subtalaris, art. metatarsophalangae en de artt. interphalangealis pedis distalis en proximalis bij een patiënt met diabetes mellitus II met limited joint mobility. Het resultaat na 8 behandelsessies is een vergrote ROM van de bovenstaande gewrichten van de rechtervoet.44

De Souza et al (2008) vinden bij een onderzoek naar mobilisatie van 25 ‘gezonde’ rechterenkels volgens het Maitland concept dat de ROM van de dorsaalflexie vergroot. Echter is een betere evaluatie van de biomechanische rol van gewrichtsmobilisatie volgens het Maitland concept een vereiste om een meer betrouwbare methode te vinden tussen de verhouding van de kracht en verplaatsing.45

Green et al (2001) vergeleek patiënten met een acute inversietrauma van de enkel die behandeld worden met anterior-posterior mobilisatie van de talus en de RICE regel met patiënten die alleen behandeld worden met de RICE regel. Er werd gesteld dat de ROM sneller verbeterd bij patiënten met een acute inversietrauma die behandeld worden met de mobilisatietechniek.46

Vicenzino et al (2001b) stellen dat er bewijs is dat bij Mulligan’s mobilisatietechniek een vergrote ROM optreedt bij een populatie met minimale tot gemiddelde gelimiteerde dorsaalflexie van de enkel. 47

In de single case study van O’Brien et al (1998) worden twee patiënten vergeleken met een acute inversietrauma van de enkel. In dit desgin krijgen ze allebei een behandeling volgens Mulligan’s mobilisatietechniek alleen op andere tijden. Bij beide personen verbetert de ROM in inversierichting en vermindert de pijn, gemeten met de VAS schaal, na elke behandeling volgens Mulligan’s mobilisatietechniek.48



Ho

ofd

stu

k: 4

. De

effe

ctiv

itei

t va

n a

rth

roki

nem

atic

a in

we

ten

sch

app

elijk

per

spec

tief

33

Wilson (1991)49 stelt dat na 5 weken mobilisatie geen verschil in de ROM van de plantairflexie na een enkelfractuur gevonden is, maar wel in de ROM van de dorsaalflexie. 50

Randall et al (1992) stellen dat door gewrichtsmobilisatie in het metacarpale gewricht de ROM verbeterd tijdens remobilisatie. Dit is vergeleken met een controle groep. 12

Hsu et al (2002) hebben een kadaveronderzoek gedaan naar de effectiviteit van ventrale en dorsale translatie in de art. glenohumerale bij 14 frozen shoulders op de range of motion in abductie- en rotatierichting. Uit deze studie bleek dat de ROM van abductie vergroot bij zowel ventrale als dorsale translatie. Ook is een kleine vergroting van de ROM van exorotatie bij ventrale translatie en van endorotatie bij dorsale translatie aanwezig.51 Lin et al (2008) stellen echter dat er geen positief resultaat wordt geboekt met anterior-posterior mobilisatie van de talus bij personen na een enkelfractuur. Eén groep kreeg een standaard fysiotherapie programma en de andere groep kreeg een standaard fysiotherapie programma plus manuele therapie. De secundaire uitkomsten die gemeten werden waren de ROM en de pijn. In deze uitkomsten waren geen verschillen tussen beide groepen na 4, 12 en 24 weken.52

4.2.2 Bewijskracht van de effectiviteit van arthrokinematica op stoornisniveau

Allereerst zijn alle onderzoeken met de uitslagen en de kwaliteit van de onderzoeken in tabel 4.2 verzameld.

+ = verbetering door arthrokinematica

- = geen verbetering door arthrokinematica

Uit tabel 4.1 blijkt dat er veel onderzoeken gedaan zijn waaruit blijkt dat de ROM verbeterd na behandeling met arthrokinematica. Er zijn echter twee onderzoeken (Wilson (1991) en Lin et al (2008)) die stellen dat de ROM niet verbeterd door arthrokinematica. Het onderzoek van Wilson (1991) is niet van hele hoge kwaliteit, deze is namelijk van niveau B. Het onderzoek van Lin et al (2008) is echter wel van hoge kwaliteit. Dit onderzoek is een RCT en heeft een PEDro score van 8.

Tabel 4.1 Uitslagen en kwaliteit van de onderzoeken

Onderzoeken Uitslag ROM Uitslag pijn Kwaliteit onderzoek

Teys et al (2008) + + A2, PEDro: 9

Abbott et al (2001) + + C, pre-experimenteel onderzoek

Vicenzino et al (2001a) + A2, PEDro: 9

Paungmali et al (2003) + A2: PEDro: 9

Venturini et al (2007) + C, pre-experimenteel onderzoek

Collins et al (2004) + - A2: PEDro: 8

Groot et al (2009) + C, pre-experimenteel onderzoek

De Souza et al (2008) + B, quasi-experimenteel onderzoek.

Green et al (2001) + A2: PEDro: 8

Vicenzino et al (2001b) + A2: PEDro: 7

O’Brien et al (1998) + + B, quasi-experimenteel onderzoek

Wilson (1991) +/- B: PEDro: 3

Randall et al (1992) + A2: PEDro: 7

Hsu et al (2002) + C, pre-experimenteel onderzoek

Lin et al (2008) - - A2: PEDro: 8



Ho

ofd

stu

k: 4

. De

effe

ctiv

itei

t va

n a

rth

roki

nem

atic

a in

we

ten

sch

app

elijk

per

spec

tief

34

Aangezien er echter vijf RCT’s gevonden zijn van hoge kwaliteit (niveau A2) waaruit gebleken is dat de ROM wel verbeterd door arthrokinematica wordt er als conclusie gesteld dat er aangetoond is dat de ROM verbeterd door arthrokinematica.

Ook zijn er meerdere onderzoeken gedaan waaruit blijkt dat de pijn afneemt door het toepassen van arthrokinematische technieken. Lin et al (2008) en Collins et al (2004) stellen echter dat de pijn niet afneemt door arthrokinematica. De conclusie is echter dat er aangetoond is dat de pijn afneemt door arthrokinematica, omdat dit onderbouwd is met 3 RCT’s van niveau A2.

4.3 Effectiviteit van arthrokinematica op activiteitenniveau

Inmiddels is dus aangetoond dat arthrokinematica een positief effect heeft op de ROM en de pijn. Na dit gegeven is verder gezocht naar de effectiviteit van arthrokinematica op activiteitenniveau. Met activiteitenniveau wordt hier het activiteitenniveau van de patiënt, de kwaliteit van leven, de loopsnelheid en de score van Kaikonnen verstaan. Voor uitleg over de score van Kaikonnen wordt verwezen naar bijlage IV. Allereerst worden de onderzoeken weer kort besproken. Daarna zijn in tabel 4.2 de uitslagen en de kwaliteit van de onderzoeken terug te vinden en worden er conclusies getrokken.

4.3.1 Bespreking onderzoeken over de effectiviteit van arthrokinematica op activiteitenniveau

Het case report van Groot et al (2009) vermeldt een duidelijk positief resultaat op activiteitenniveau, gemeten met de PSK na 8 behandelsessies door middel van arthrokinematisch mobiliseren en manipuleren. Ook is er vooruitgang geboekt op participatieniveau.

Lin et al (2008) stellen echter dat er geen positief resultaat wordt geboekt met anterior-posterior mobilisatie van de talus bij personen na een enkelfractuur. Eén groep kreeg een standaard fysiotherapie programma en de andere groep kreeg een standaard fysiotherapie programma plus manuele therapie. De primaire uitkomsten die gemeten werden waren activiteitenniveau en de kwaliteit van het leven. In deze uitkomsten waren geen verschillen tussen beide groepen na 4, 12 en 24 weken.

Green et al (2001) vonden een grotere toename van de loopsnelheid bij patiënten met een acute inversietrauma van de enkel behandeld met anterior-posterior mobilisatie en de RICE regel in vergelijking met patiënten behandeld met alleen de RICE regel.

O’Brien et al (1998) vond na behandelingen volgens het Mulligan concept voor de enkel bij acute inversietrauma een verbetering van de functies gemeten met de VAS schaal en een verbetering van de score van Kaikkonen.

Wilson (1991) vond geen verbetering in het activiteitenniveau van de personen na een enkelfractuur die 5 weken behandeld zijn met mobilisatie.



Ho

ofd

stu

k:

35

4.3.2 Bewijskracht van de effectiviteit van arthrokinematica op activiteitenniveau

Allereerst zijn alle onderzoeken met de uitslagen en de kwaliteit van de onderzoeken in tabel 4.2 verzameld.

Tabel 4.2 Uitslagen en kwaliteit van de onderzoeken

Onderzoeken Activiteiten-niveau van de

patiënt

Kwaliteit van leven

Loopsnelheid Score van Kaikonnen

Kwaliteit onderzoek

Groot et al (2009)

+ C, pre-experimenteel onderzoek

Lin et al (2008)

- - - A2: PEDro: 8

Green et al (2001)

+ A2: PEDro: 8

O’Brien et al (1998)

+ + B, quasi-experimenteel onderzoek

Wilson (1991) - B: PEDro: 3

+ = verbetering door arthrokinematica

- = geen verbetering door arthrokinematica

Naar de effectiviteit van arthrokinematica op activiteitenniveau zijn niet veel onderzoeken gevonden. De gevonden onderzoeken, op die van Lin et al(2008) en Green et al (2001), zijn niet van hoge kwaliteit. Ook spreken de gevonden onderzoeken elkaar tegen.

Een uitspraak over de effectiviteit van arthrokinematica op het activiteitenniveau van de patiënt kan niet gedaan worden. Twee onderzoeken (Lin et al (2008) en Wilson (1991)) vonden geen verbetering van het activiteitenniveau van de patiënt en twee onderzoeken (Groot et al (2009) en O’Brien et al (1998)) vonden wel verbetering van het activiteitenniveau van de patiënt.

Over de effectiviteit van arthrokinematica op de kwaliteit van leven is een onderzoek gevonden (Lin et al (2008)) van niveau A2. Daarom is de conclusie dat het aannemelijk is dat er geen verbetering in de kwaliteit van leven zal optreden door arthrokinematica.

Een uitspraak over de effectiviteit van arthrokinematica op de loopsnelheid kan niet gedaan worden, aangezien één onderzoek (Lin et al (2008)) van niveau A2 geen verbetering gaf en één onderzoek (Green et al (2001)) van niveau A2 wel een verbetering gaf.

Verder zijn er aanwijzingen dat door arthrokinematica de score van Kaikonnen verbeterd. Deze stelling wordt ondersteund door één onderzoek (O’Brien et al (1998)) van niveau B.



Ho

ofd

stu

k: 9

. Dis

cuss

ie

36

9. Discussie

9.1 Methodiek

Om tot een antwoord te komen op de onderzoeksvragen is gebruik gemaakt van bestaande artikelen van uitgevoerde onderzoeken. Hierbij is getracht artikelen te vinden die gebruikt konden worden voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen. Hier komt het eerste kleine probleem om de hoek kijken. In de kwaliteitscriteria, geformuleerd voorafgaand het onderzoek is vastgesteld dat getracht wordt om geen artikelen te gebruiken die dateren voor 2000. Aangezien het een onderwerp is waar zeer weinig literatuur over bekend is, zorgde dit nogal voor veel problemen. Gekozen is om evengoed artikelen die dateerden voor 2000 te gebruiken. Zodoende was er meer informatie beschikbaar en kon er meer literatuur met elkaar vergeleken worden.

Tijdens het zoeken naar literatuur is een ander probleem aan het licht gekomen. Dit probleem is dat er weinig uniformiteit bestaat voor bepaalde begrippen. Dit kwam bijvoorbeeld naar voren met de begrippen de gewrichtskapsel en ligamenten. De ene keer bedoelen de auteurs met ligamenten ook het gewrichtskapsel en de andere keer niet. Duidelijk is echter geworden dat auteurs met de gewrichtskapsel en ligamenten vaak hetzelfde bedoelen. De meeste auteurs gaan er vanuit dat een ligament een dikker stukje gewrichtskapsel is. Ook werden de woorden manuele therapie en arthrokinematica door elkaar gehaald. Bedoelden de auteurs met manuele therapie ook arthrokinematica, of niet? Als het begrip gewrichtsmobilisatie ook genoemd werd, is er vanuit gegaan dat ze wel hetzelfde bedoelden. Andere onduidelijke begrippen waren immobilisatie en remobilisatie. Of de auteurs over de immobilisatieperiode of de remobilisatieperiode spraken was vaak onduidelijk. Na het hele artikel goed door te lezen werd hier echter vaak wel duidelijker. In de beroepsopdracht is wel getracht om eenduidige begrippen te gebruiken om het leesgemak te verhogen.

Een ander probleem die tegengekomen is in de literatuur is dat stellingen vaak door andere auteurs over genomen worden. Dan lijkt het alsof een stelling door twee bronnen onderbouwd wordt, terwijl het eigenlijk dezelfde en dus maar een bron is. Door het overnemen van stellingen is bijvoorbeeld een bepaalde stelling uit een artikel uit 1992 afkomstig uit 1984. Hierdoor wordt de stelling minder recent en daalt de bewijskracht.

9.2 Tekortkomingen

Voor hoofdstuk 1 was er redelijk wat literatuur beschikbaar. Echter weinig auteurs stelden hoe de relatie is tussen de verminderde stijfheid en de verminderde ROM. Riezebos (1997, 2006) heeft hier wel hypothesen over opgesteld. Deze zijn dan ook besproken in de beroepsopdracht. Het is jammer dat deze hypothesen niet vergeleken kan worden met literatuur van andere auteurs.

Er was veel te vinden over wat er in het periarticulair bindweefsel gebeurt tijdens immobilisatie. Echter was er een stuk minder te vinden over het natuurlijk herstel van periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie. De informatie die voorhanden is, is gebruikt in deze beroepsopdracht. De rest van de informatie over het natuurlijk herstel is gebaseerd op de theorie van Wingerden (1995). Deze theorie luidt dat tijdens remobilisatie het omgekeerde gebeurd als tijdens immobilisatie. Aangezien dit echter een hypothese is, heeft deze theorie geen hoge bewijskracht.

In hoofdstuk 2 zijn er problemen ervaren met het beschrijven van het osteokinematisch bewegingsgedrag na een trauma of immobilisatie. Er was te vinden dat de ROM verminderd na zowel een trauma als immobilisatie. Maar over hoe het bewegingsgedrag verder veranderd volgens de



Ho

ofd

stu

k: 9

. Dis

cuss

ie

37

osteokinematica was weinig te vinden. Uiteindelijk is nog wel een stelling van Riezebos (2006) hierover gevonden.

Bij aanvang van hoofdstuk 3 is het eerste probleem en meteen enige probleem van dit hoofdstuk aan het licht gekomen. Er werd afgevraagd of er van de convex-concaaf regel uitgegaan kon worden bij het schrijven van het hoofdstuk. Daarom is dit onderzocht en werd er vrij snel een conclusie gevormd. De conclusie was dat er van de convex-concaaf regel uitgegaan kon worden.

In hoofdstuk 4 zijn er veel problemen ervaren met de benodigde literatuur voor de effectiviteit van arthrokinematica op weefselniveau. Deze literatuur is namelijk niet aanwezig. Over het effect van mobilisaties was voornamelijk de hypothese van Riezebos (1997, 2006) beschikbaar. Deze is dan ook gebruikt. Verder was er informatie voorhanden van Oonk (1988) en Randall (1992). Echter is al deze literatuur gebaseerd op meningen en dus van niveau D, waardoor hier geen conclusies aan verbonden kan worden. Om toch meer informatie over het effect van arthrokinematica op weefselniveau te vinden is er verder gezocht naar het effect van manipulatie op weefselniveau. De gevonden literatuur was van hogere kwaliteit. Uit deze literatuur kunnen wel conclusies gevormd worden.

Om meer informatie over de effectiviteit van arthrokinematica te kunnen vinden, is er verder gezocht naar de effectiviteit van arthrokinematica op stoornisniveau. Hier zijn geen problemen mee ervaren en zijn conclusies uitgevormd. Over het effect van arthrokinematica op activiteitenniveau was echter weer weinig te vinden. Ook spraken de gevonden onderzoeken elkaar op veel punten tegen. Wel is er uit de gevonden literatuur twee conclusies gevormd.

Helaas konden ook niet alle artikelen verkregen worden. Via het AMC is geprobeerd in bezit te komen van zoveel mogelijk artikelen. Helaas zijn niet alle gepubliceerde artikelen ook op internet of in het AMC te vinden.

Een andere tekortkoming, naast de weinig beschikbare literatuur, van deze beroepsopdracht was de tijdslimiet. Binnen 9 weken wordt verwacht literatuur gevonden, onderzocht, geanalyseerd en verwerkt te hebben. Wanneer je kijkt naar onderzoeken die uitgevoerd en gepubliceerd zijn, is daar vaak met veel onderzoekers een langere periode aan gewerkt. Na 3 weken is gestopt met intensief zoeken van literatuur. Na deze periode is zeker nog literatuur gezocht en verwerkt maar niet meer dan nodig was. Door het korte tijdsbestek kon het niet anders. Uiteindelijk moest ook de beroepsopdracht geschreven worden.

Verder is het als lastig ervaren dat deze beroepsopdracht een vervolg is op een al eerder gemaakt deel. Zij hebben op sommige vragen niet de antwoorden gegeven zoals verwacht. Voornamelijk het punt hoe periarticulair bindweefsel veranderd na een trauma werd niet als duidelijk ervaren. Er werd duidelijk uitgelegd hoe het herstel eruit zag, maar niet wat de veranderde eigenschappen van het periarticulair bindweefsel zijn. Wat er gemist werd was voornamelijk hoe de stijfheid van het periarticulair bindweefsel veranderd na een trauma. Verminderd dit net zoals bij immobilisatie? En kun je dan het periarticulair bindweefsel na een trauma en na immobilisatie met elkaar vergelijken of moet hier een onderscheid in gemaakt worden?

9.3 Aanbevelingen

Als aanbeveling voor verder onderzoek naar dit onderwerp is er gesteld dat om een goede uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van arthrokinematica langer onderzoek gedaan moeten worden. Het liefst in de vorm van een RCT. Waarna dit gedaan wordt kan een uitspraak gedaan worden over de effectiviteit van arthrokinematica op weefselniveau. Tot dan toe zal de effectiviteit van arthrokinematica gebaseerd zijn op klinische expertise van de therapeut.



Ho

ofd

stu

k: 9

. Dis

cuss

ie

38

10. Conclusie

Voordat de conclusie geschreven wordt, worden eerst de hoofdvraag en onderzoeksvragen nogmaals herhaald.

De hoofdvraag is: ‘Wat is de effectiviteit van arthrokinematische technieken op het herstel van periarticulair bindweefsel rond perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie en wat is hierbij de invloed op het bewegingsgedrag van perifere gewrichten?’

De onderzoeksvragen die in deze opdracht centraal staan zijn:

1. Hoe is het natuurlijk herstel van het periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie?

2. Hoe verandert het bewegingsgedrag van perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie volgens de osteokinematische benadering?

3. Hoe verandert het bewegingsgedrag van perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie volgens de arthrokinematische benadering?

4. Wat is de effectiviteit van arthrokinematische technieken op het herstel van periarticulair bindweefsel rond perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie?

Allereerst worden de antwoorden per onderzoeksvraag beschreven.

Het antwoord naar de vraag over het natuurlijk herstel van het periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie wordt als eerst beschreven. Tijdens remobilisatie zijn de fibroblasten in het periarticulair bindweefsel in staat om alle processen die optreden tijdens immobilisatie terug te draaien. Dit herstel kan na acht tot twaalf weken gips echter maanden tot een jaar in beslag nemen. Bewegen in het aangedane gewricht zorgt voor de juiste structurering van collageen bindweefsel, dit zal het herstel versnellen. De veranderingen dit optreden in periarticulair bindweefsel tijdens remobilisatie zijn:

- In de trekrichting geordende collagene vezels.; - Sterkere collagene vezels; - Toename van proteoglycaansynthese;

o Hierdoor stijgt het watergehalte en de glycosaminoglycanen naar ‘normale’ niveaus. 16 - Verbroken reduceerbare cross-links; - Vermindering van de gevormde adhesies.

Het antwoord naar de vraag over het veranderd bewegingsgedrag van perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie volgens de osteokinematische benadering wordt hieronder beschreven. Na een trauma of immobilisatie is de ROM verminderd. Verder zal de rotatie-as volgens de osteokinematica niet meer door de aanhechting van de ligamenten lopen, waardoor een beperkt of instabiel gewricht zal ontstaan.

Vervolgens wordt het antwoord naar de vraag over het veranderd bewegingsgedrag van perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie volgens de arthrokinematische benadering beschreven. Na een trauma zorgt de gewrichtskapsel voor een verminderde bewegingssturing. Deze verminderde bewegingssturing is het gevolg van afwezige of onvoldoende functionele input in de reparatiefase. Hierdoor ontstaan in de gewrichtskapsel delen die niet ingesteld zijn (kwantitatief: littekenweefsel, kwalitatief: richting van de nieuwgevormde vezels) op de benodigde sturing. Na immobilisatie wordt de gewrichtskapsel slapper, waardoor de gewrichtskapsel de benodigde sturing ook niet meer kan waarborgen. De rol- c.q. schommelbeweging is vergroot en de schuif- c.q. glijbeweging is verkleind. Door de afwezigheid van de bewegingssturing loopt het gewricht in zichzelf vast en dat uit zich in een verminderde ROM. Ook is de harmonie tussen ligamentaire spanning, rotatie-as ligging, profielkromming en profiellengte van het gewricht verstoort.



Ho

ofd

stu

k: 9

. Dis

cuss

ie

39

De laatste onderzoeksvraag naar de effectiviteit van arthrokinematische technieken op het herstel van periarticulair bindweefsel rond perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie wordt hieronder beschreven.

Het effect van mobilisatie op weefselniveau is op een hypothese gebaseerd. De hypothese die gesteld wordt is dat door mobilisatie piëzo-elektrische spanningen opgewekt worden in de gewrichtskapsel. Door deze spanningen worden vrije glycosaminoglycanen in de gewrichtskapsel ingebouwd en wordt de normale stijfheid hersteld. Verder is in een artikel met een onbekende bewijskracht gevonden dat de mechanische effecten van mobilisaties zijn:

- Preventie en breking van adhesies; - Beïnvloeden van het herstel van cellulaire processen; - Verbeteren van de smering; - Herstellen van de normale gewrichtsmechanismen.

Over het effect van manipulatie op weefselniveau is meer bekend. Er is namelijk aangetoond dat door manipulatie een toename in de gewrichtsruimte ontstaat. Verder is er bekend dat er meer onderzoek nodig is om het positieve effect van manipulatie op pijn te kunnen onderbouwen. Ook zijn er aanwijzingen dat de adhesies verbroken kunnen worden met manipulatie.

Over het effect van arthrokinematica op stoornisniveau is aangetoond dat de ROM verbeterd en de pijn afneemt door arthrokinematica.

Een uitspraak over de effectiviteit van arthrokinematica op het activiteitenniveau van de patiënt kan niet gedaan worden. Het is aannemelijk dat er geen verbetering in de kwaliteit van leven zal optreden door arthrokinematica. Een uitspraak over de effectiviteit van arthrokinematica op de loopsnelheid kan niet gedaan worden. Verder zijn er aanwijzingen dat door arthrokinematica de score van Kaikonnen verbeterd.

Na alle antwoorden die verkregen zijn op de onderzoeksvragen, kan de hoofdvraag beantwoord worden.

Het antwoord op de hoofdvraag naar de effectiviteit van arthrokinematische technieken op het herstel van periarticulair bindweefsel rond perifere gewrichten na een trauma of immobilisatie en de invloed hiervan op het bewegingsgedrag van perifere gewrichten luidt:

De invloed op het bewegingsgedrag

Het geven van de schuifdruk bij arthrokinematische technieken beïnvloedt de ligging van de momentane draaiingsassen in het gewricht. Mobilisatie van het gewricht betekent dus dat geprobeerd wordt tijdens de kanteling een zodanig bijsturende kracht aan te brengen in het gewricht, dat het spanningsevenwicht in de banden gehandhaafd blijft. Dit betekent dat de mobilisatie over het gehele bewegingstraject zal moeten plaatsvinden in plaats van in de eindstand.

Het effect van arthrokinematica op weefselniveau

Het effect van arthrokinematische technieken op weefselniveau is niet exact te zeggen. De effectiviteit van deze technieken zijn niet wetenschappelijk bewezen. Wat wel bekend is, is gebaseerd op een hypothese. Deze hypothese luidt:

Door arthrokinematische technieken worden piëzo-elektrische spanningen opgewekt in de gewrichtskapsel. Door deze spanningen worden vrije glycosaminoglycanen in de gewrichtskapsel ingebouwd en wordt de normale stijfheid hersteld. Om een uitspraak te doen over de effectiviteit van arthrokinematische technieken, zal meer onderzoek gedaan moeten worden, het liefst in de vorm van een RCT.



Ho

ofd

stu

k: S

amen

vatt

ing

40

Samenvatting

Achtergrond: Op dit moment is er veel onduidelijkheid over de effectiviteit van arthrokinematische technieken. Het succes is dan ook gebaseerd op klinische expertise en niet op wetenschappelijk onderbouwde literatuur. Omdat er voor de opleiding veel onduidelijkheid bestaat, is het van belang om hier een studie naar te doen.

Doelstelling: Door middel van een literatuurstudie verduidelijkt krijgen wat de effectiviteit van arthrokinematica is op weefselniveau na immobilisatie of trauma en wat hierbij de invloed is op het bewegingsgedrag van perifere gewrichten. Getracht wordt om een overzichtelijk verslag te schrijven met hierin de onderzoeksbevindingen die uitvoerig zijn beschreven. Tijdens de literatuurstudie wordt zo wetenschappelijk onderbouwde literatuur toegepast. Het streven was bronnen te gebruiken die niet voor 2000 dateren.

Data bronnen: Pubmed, Cochrane, MEDLINE, PEDRO, Science Direct en de databank van het Academisch Medisch Centrum (AMC).

Methode: Na het formuleren van de probleemstelling zijn er onderzoeksvragen opgesteld. De antwoorden op deze onderzoeksvragen moeten een oplossing vormen voor de probleemstelling. Er is literatuur verzameld met betrekking tot de onderzoeksvragen. Deze literatuur is gelezen, geanalyseerd en tevens verwerkt. Uiteindelijk is met behulp van de literatuur een antwoord geformuleerd op de probleemstelling.

Resultaat: Het geven van de schuifdruk bij arthrokinematische technieken beïnvloedt de ligging van de momentane draaiingsassen in het gewricht. De effectiviteit van arthrokinematica is niet wetenschappelijk bewezen. De hypothese die wel bekend is luidt: Door arthrokinematische technieken worden piëzo-elektrische spanningen opgewekt in de gewrichtskapsel. Door deze spanningen worden vrije glycosaminoglycanen in de gewrichtskapsel ingebouwd en wordt de normale stijfheid hersteld.

Conclusie: Om een wetenschappelijk onderbouwde uitspraak te doen over de effectiviteit van arthrokinematische technieken, zal meer onderzoek gedaan moeten worden, het liefst in de vorm van een RCT.

Sleutelwoorden: Connective tissue, bindweefsel, Arthrokinematics, Osteokinematics, Movement behaviour, Collagen, bewegingsgedrag, peripheral, immobilization, joint mobilization, Mulligan.



Ho

ofd

stu

k: R

efe

ren

tiel

ijst

41

Referentielijst

Akagawa M, Suyama K. Mechanism of formation of elastin crosslinks. Connective tissue research .

2000;41(2):131-41. Akeson WH, Amiel D, Mechanic GL, Woo S L-Y et al. Collagen cross-linking alterations in joint contractures:

changes in the reducible cross-links in periarticular connective tissue collagen after nine weeks of immobilization. Connective Tissue research. 1977, vol 5 pp 15-9.

Akeson WH, Woo SLY, Amiel D, et al: Rapid recovery from contracture in rabbit hindlimb. Clin Orthop 1977;122:359-365.

Akeson WH, Woo SL-Y, Amiel D, Matthews Jv. Periarticular connectivite tissue during contracture development in the immoibilzed rabbit knee. Connective tissue research. 1974;2(4)315-23.

Baeyens JP, van Glabbeek F, Goossens M et al. In vivo 3D arthrokinematics of the proximal and distal radioulnar joints during active pronation and supination. Clinical Biomechanics, 2006;21:S9-12.

Baeyens JP, van Roy P, Clarys JP. Intra-articular kinematics of the normal glenohumeral joint in the late preparatory phase of throwing: Kaltenborn’s rule revisited. Ergonomica, 2000;43(10)p.1726-37.

Baeyens JP, van Roy P, de Schepper A, Declercq G et al. Glenohumeral joint kinematics related to minor anterior instability of the schoulder at the end of the late preparatory pahse of throwing. Clinical Biomechanics 2001;16:p.752-7.

van de Berg F. Toegepaste fysiologie deel 1: Bindweefsel van het bewegingsapparaat.1e dr. Utrecht: Lemma BV;

2000. p. 283-4. Brandt C, Sole G, Krause MW. An evidence-based review on the validity of the Kaltenborn rule as applied to the

glenohumeral joint. Manual Therapy, 2007;12(1):3-11. Cattryse E, Baeyens JP, van Roy P et al. Intra-articular kinematics of the upper limb joints: a six degrees of

freedom study of coupled motions. Ergonomics, 2005;48(11-14):1657-71. Cohen MS, Schimmel DR, Masuda K, Hastings II H et al. Structural and biochemical evaluation of the elbow

capsule after trauma. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(4):484-90. Collins N, Teys P, Vicenzino B. The initial effects of a Mulligan’s mobilization with movement technique on

dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains. Manual Therapy. 2004;9(2):77-82. Donatelli R, Owens-Burkhart H. Effects of immobilization on the extensibility of periarticulair connective tissue.

The journal of orthopaedic and sports physical therapy. 1981;3(2):67-72. Egmond DL, Schuitemaker R. Extremiteiten Manuele therapie in de enge en ruime zin. 10e dr. Houten: Bohn

Stafleu van Loghum; 2006. p. 59-60. Exelby L. Peripheral mobilisations with movement. Manual Ther. 1996(1):118-26. Frijters P. Tractie en het knappende gewrichtsgeluid. VERSUS. 1989;7(4):187-201. Green T, Refshauge K, Crobie J, Adams R. A randomized controlled trial of a passive accessory joint mobilization

on acute ankle inversion sprains. Physical Therapy. 2001;81(4):984-94. Groot SM, Aufdemkampe G, Heneweer H. Effectiviteit van arthrokinematisch mobiliseren en manipuleren van

de diabetische voet bij limited joint mobility: een case report. Ned Tijdschr FT 2009;119(1): 17-9. Hogeschool van Amsterdam. Amsterdamse Hogeschool voor Paramedische opleidingen. Bachelor opleiding

fysiotherapie. Studiehandleiding Arthrokinematica, Jointplay onderzoek en –therapie. Hoofdfase FLP-9 Studiejaar 2007-2008 .

Hsu AT, Hedman T, Chang JH, Chuong V, Ho L, Ho S et al. Changes in abduction and rotation range of motion in response to simulated dorsal and ventral translation mobilization of the glenohumeral joint. Physical Therapy. 2002;82(6):544-56.

http://www.encyclo.nl/begrip/gewrichtskapsel Johnson AJ, Godges JJ, Zimmermann GJ. The effect of anterior versus posterior glide joint mobilization on

external rotation range of motion in patients with shoulder adhesive capsulitis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2007;37(3):p.88-99.

Krijgsman F. Passieve driedimensionale angulaire mobilisatie. VERSUS. 1988;6(3):108-15 Lin CWC, Moseley AM, Haas M, Refshauge KM, Herbert RD. Manual therapy in addition to physiotherapy does

not improve clinical or economic outcomes after ankle fracture. J Rehabil Med. 2008;40:433-9. Lin CWC, Moseley AM, Refshauge KM. Rehabilitation for ankle fractures in adults (review). The Cochrane

Library. 2009;4:1-117. Lohman AHM. Vorm & Beweging. 11

e herz druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum;2008. P. 13-4

http://www.encyclo.nl/begrip/gewrichtskapsel



Ho

ofd

stu

k: R

efe

ren

tiel

ijst

42

Loozen B. Hogeschool van Amsterdam. ASHP. Lezing arthrokinematica. Augustus 2008. Mathijs O, van Paridon-Edauw D, Winkel D. Manuele therapie van de perifere gewrichten: Deel 1 Algemeen,

bindweefsel en schoudergordel. 1e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2002.p.139. de Morree JJ. Dynamiek van het menselijk bindweefsel. Functie, beschadiging en herstel.5e herz druk.

Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001 p. 161-6. O’Brien T, Vicenzino B. A study of the effects of Mulligan’s mobilization with movement treatment of lateral

ankle pain using a case study design. Manual Therapy. 1998;3(2):78-84. Olson VL. Evaluation of joint mobilization treatment. A method. Physical Therapy. 1987;67(3):351-6. Oonk HHN. Osteo- en Arthrokinematica. Weert: Henric Graaff van IJssel 1988.p.31-4. Randall T, Portney L, Harris BA. Effects of joint mobilization on joint stiffness and active motion of the

metacarpal-phalangeal joint. JOSPT. 1992;16(1):30-6. Riezebos C, Lagerberg A, Kistemaker D. Het functiegestoorde gewricht. VERSUS. 1997;15(4):175-214. Riezebos C. De bewegingsbeperking: collageen bindweefsel en mobilisatie. VERSUS. 2006;24(4):159-84. Schomacher J. Letter to the editor in response to: Johnson AJ, Godges JJ, Zimmermann GJ, Ounanian LL. The

effect of anterior versus posterior glide joint mobilization on external rotation range of motion in patients with shoulder adhesive capsulitis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2007;37(7):413 (Authors reply on pp. 414–415).

Schomacher J. Response to: Brandt C, Sole G, Krause MW, Nel M. An evidence-based review on the validity of the Kaltenborn rule as applied to the glenohumeral joint. Manual Therapy 2007;12(1):3–11. Manual Therapy 2008;13(1):e1–2.

Schomacher J. The convex-concave rule and the lever law. Manual Therapy. 2009;14:579-582. Stomp DJ, Hendriks HJM, Heemskerk MAMB. Effectiviteit van fysiotherapie bij patiënten met chronische

functionele instabiliteit van de enkel: een systematisch literatuur overzicht. Ned Tijdschr FT 2005;115(2):26-31.

de Souza MV, Venturini C, Teixeira LM, Chagas MH, et al. Force-displacement relationship during anteroposterior mobilization of the ankle joint. J Manipulative Physiol Ther. 2008;31(4):285-92.

Teys P, Bisset L, Vicenzino B. The initial effects of a Mulligan’s mobilization with movement technique on range of movement and pressure pain threshold in pain-limited shoulders. Manual Therapy. 2008;13(1):37-42.

Threlkeld A.J. The effects of manual therapy on connective tissue. Physical Therapy. 1992:72(12):893-902. Trudel G, Uhthoff HK. Contractures Secondary to Immobility: Is the restriction articular or muscular? An

Experimental Longitudinal Study in the Rat Knee. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:6-13 Vaes PH. Fysiologische effecten van impulsmobilisaties. Tijdschrift Manuele Therapie. 2007;4(4):24-35. Venturini C, Penedo MM, Peixoto GH, Chagas MH, Ferreira ML, de Resende MA. Study of the force applied

during anteroposterior articular mobilization of the talus and its effect on the dorsiflexion range of motion. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2007;30(8):593-7.

Verhagen AP, van Beek H, van Tulder MW. Effectiviteit van Manuele Therapie; State of the Art. Ned Tijdschr FT 2002;112(6):138-42.

Vicenzino B, Cleland JA, Bisset L. Joint manipulation in the management of lateral epicondylalgia: a clinical commentary. Journal of Manual and Manipulative Therapy . 2007;15(1):50-6.

Vicenzino B, Paungmali A, Buratowski S, Wright A. Specific manipulative therapy treatment for chronic lateral epicondylalgia uniquely characteristic hypoalgesia. Manual Therapy. 2001;6:205-12.

Vicenzino B, Prangley I, Martin D. The initial effect of two Mulligan mobilisation with movement treatment techniques on ankle dorsiflexion. Australian Conference of Science and Medicine in Sport. A Sports Medicine Odyssey. Challenges, Controversies and Change (cd-rom). Sports Medicine Australie; 2001.

Wilson FM. Manual therapy versus traditional exercises in mobilisation of the ankle post-ankle fracture: a pilot study. New Zealand Journal of Physiotherapy 1991;19(3):11–6.

Van Wingerden B.A.M. Connective tissue in rehabilitation. Liechtenstein: Scripo Verlag Vaduz; 1995. p. 151-63.



Ho

ofd

stu

k: B

ijlag

e I:

Ver

klar

end

e w

oo

rden

lijst

43

Bijlage I: Verklarende woordenlijst1 Arthrokinematica

Leer van de beschrijving van de lokale beweging in het gewricht (de intra-articulaire beweging van de botstukken onderling

Capsulair patroon

Een karakteristieke volgorde van bewegingsbeperkingen die kenmerkend is voor gewrichten wanneer er sprake is van een artritis. Elk perifeer gewricht kent een capsulair patroon als teken van artritis (Ombregt et al.,2003).

Conjunct rotation

Draaiing om de lengteas van een botstuk, die optreedt wanneer in de richting van de (maximally) close-packed position wordt bewogen vanwege de vorm van de gewrichtsvlakken en de sturing van de (intacte) collagene kapsel-bandstructuren. Conjunct rotation (osteokinematisch) treedt dus op bij ‘gekoppelde’ of ‘gedwongen’ intra-articulaire bewegingen (arthrokinematisch) (MacConaill en Basmajian, 1969).

Contactareaal

Het deel van het convexe gewrichtsprofiel dat in contact is met het concave gewrichtsprofiel (Oonk, 1988)

Functie De fysiologische of mentale eigenschap van het menselijk organisme (WHO, 2002). Glij

Een beweging van een concaaf botstuk ten opzichte van een convex botstuk, zodanig dat verschillende punten van de concave gewrichtspartner contact maken met één punt van de convexe gewrichtspartner. Synoniem: schuif (convex beweegt dan echter ten opzichte van concaaf).

Hypermobiliteit

Vergrote beweeglijkheid van een gewricht, waarbij van begin tot eind sprake is van een proportionele verhouding tussen rol- en schuifcomponent of schommelen glijcomponent.

Immobilisatie

Vastzetten of onbeweeglijk maken van een gewricht. Bij deze beroepsopdracht wordt geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende immobilisatietechnieken.

Instabiliteit

In de manuele therapie wordt onderscheid gemaakt tussen passieve instabiliteit en actieve instabiliteit. Passieve instabiliteit (medisch begrippenkader). In het medisch begrippenkader is er sprake van een instabiliteit indien veranderingen in de anatomische structuur (congenitaal, traumatisch) een disproportionele translatie tot gevolg hebben.

1 Egmond DL, Schuitemaker R. Extremiteiten, manuele therapie in enge en ruime zin. 10e dr. Houten: Bohn stafleu van Loghum; 2006.p.776-806



Ho

ofd

stu

k: B

ijlag

e I:

Ver

klar

end

e w

oo

rden

lijst

44

Actieve instabiliteit (manueel-therapeutisch begrippenkader). In het manueel-therapeutisch begrippenkader is er sprake van een instabiliteit indien tijdens normaal bewegen de verhouding tussen rollen en schuiven of schommelen en glijden gestoord is. Deze functiestoornis is meestal reversibel en niet altijd (bij elke beweging of bij elke eindstand) aanwezig.

Kromtemiddelpunt

Het denkbeeldige middelpunt van de denkbeeldige cirkel die in het platte vlak voor een deel ‘past’ op een klein stukje gewrichtsoppervlak (Seroo, 1983).

Manipulatie (HVT)

Een passieve beweging van een botstuk ten opzichte van een min of meer gefixeerd botstuk met relatief weinig kracht en een hoge bewegingssnelheid over een relatief klein bewegingstraject. Met één impuls wordt geprobeerd de gewrichtsblokkering op te heffen. HVT = ‘high velocity and low thrust’ (hoge snelheid en ‘gecontroleerde’ impuls).

Mobilisatie

Het herstellen van de fysiologische bewegingsmogelijkheid van een gewricht. Het is een passieve beweging van een botstuk ten opzichte van een min of meer gefixeerd botstuk, zonder dat er gebruik wordt gemaakt van een HVT-impuls, met het hierboven genoemde doel. De mobilisatie beweging kent diverse variabelen en even zovele modaliteiten.

Mobiliteit Bewegingsvrijheid. Range of motion (ROM). (fysiologische) bewegingsmogelijkheid. Momentaan rotatiecentrum

De afgelegde weg van een botstuk wordt opgedeeld in minuscule cirkelbanen. Elk stukje cirkelboog in het platte vlak heeft een bijbehorend middelpunt: hetMRC (Seroo, 1983, Oonk, 1988).

Normaal

De loodlijn op het concave gewrichtvlak, getrokken vanuit het contactpunt met de convexe gewrichtspartner, en omgekeerd (Seroo, 1983).

Osteokinematica

Leer van de beschrijving van de globale perifere bewegingsbaan van een botstuk ten opzichte van een ander botstuk waarmee het articuleert. Bij de beschrijving wordt gebruikgemaakt van een orthogonaal (het gangbare rechthoekige) en een driedimensionaal assenstelsel (met de x-, y- en z-as).

Passief bewegen

Het van plaats veranderen van het lichaamsdeel door een gewrichtsbeweging die tot stand komt door een kracht van buitenaf.

Proteoglycanen

Grote suikereiwitmoleculen die voor een groot deel de matrix van het collagene bindweefsel en kraakbeen vormen. Ze zijn negatief geladen en binden vooral water (De Morree, 2008).



Ho

ofd

stu

k: B

ijlag

e I:

Ver

klar

end

e w

oo

rden

lijst

45

Pure swing Cardinal swing. Een beweging van een botstuk om een enkele as die loodrecht staat op de lengteas van het botstuk. Hierbij treedt geen ‘conjunct rotation’ op. Het is een ideale zwaai- of slingerbeweging (MacConaill en Basmajian, 1969)

Remobilisatie De periode na immobilisatie Rol

Een beweging van een convex botstuk ten opzichte van een concaaf botstuk, met een zodanige contactareaal verplaatsing dat op beide botstukken eenzelfde afstand wordt afgelegd (Oonk, 1988).

Rol-glij beweging

Dit is de ‘verzamelnaam’ voor ‘rol-schuifbeweging en schommel-glijbeweging’. Een beweging van een convex botstuk op een concaaf botstuk (en omgekeerd), waarbij steeds een volgend stukje contactareaal van convex contact maakt met een kleiner stukje contactareaal op concaaf. Bij een volledige bewegingsuitslag maken alle punten van convex contact met alle punten van concaaf, waarbij meer dan één punt van convex in contact komt met één punt van concaaf. Immers, het convexe gewrichtsoppervlak is altijd groter dan het concave gewrichtsoppervlak (definitie gebaseerd op tweedimensionaal model).

ROM Range of motion. Bewegingsuitslag. Rotatie

Een beweging waarbij op ieder moment van de beweging een lijn aanwijsbaar is die niet beweegt (v = o). Deze lijn hoeft niet vast te zijn, kan van moment tot moment verschillen en wordt het momentane rotatiecentrum (MRC) of instantanious axis of rotation (IAR) genoemd (Seroo, 1983; Oonk, 1988)

Schommel

Een beweging van een concaaf botstuk ten opzichte van een convex botstuk, met een zodanige contactareaal verplaatsing dat op beide botstukken eenzelfde afstand wordt afgelegd (Oonk, 1988).

Schuif

Een zodanige beweging van een convex botstuk ten opzichte van een concaaf botstuk dat een punt van convex contact maakt met verschillende punten van concaaf (Oonk, 1988).

Spanning-verlengingsdiagram

Als bijvoorbeeld op een ligament trekkrachten worden gezet, ontstaan er trekspanningen in dit ligament. Door deze trekspanning gecontroleerd te laten toenemen, vervormt het ligament. In eerste instantie wordt het ligament opgerekt, daarna ontstaan er vormveranderingen en treden er progressief beschadigingen op. Ten slotte scheurt het ligament. Een grafische weergave van het verband tussen de grootheden lengte en (trek)spanning is het spanning-verlengingsdiagram.



Ho

ofd

stu

k: B

ijlag

e I:

Ver

klar

end

e w

oo

rden

lijst

46

Spin Osteokinematische beschrijving van een ‘draai’-beweging waarbij elk punt van het bewegende botstuk een cirkelvormige baan beschrijft, waarvan het middelpunt de normaal is (Oonk, 1988).

Substance-P

Neuroproteïne, weefselprikkelstof. In de jaren zeventig werden veel neuroproteïnen ontdekt. De naamgeving was niet ‘origineel’. Ooit is men begonnen met substance-A. over substance-P is relatief veel bekend.

Swing

Een beweging waarbij een hoekverandering ontstaat tussen de lengteassen van de botstukken die samen het gewricht vormen. Ook:‘zwaai- of slingerbeweging’(MacConaill en Basmajian, 1969).

Tol

Een arthrokinematische beschrijving van een beweging waarbij één punt van het bewegende botstuk steeds in contact is met één punt van het stilstaande botstuk. Alle andere punten van het contactareaal glijden over elkaar in cirkelbanen rond dat punt. Dit gebeurt bijvoorbeeld intra-articulair in het humeroradiale gewricht tijdens pro- en supinatie. Bij het gebruik vandit begrip wordt geen onderscheid gemaakt tussen concaviteit en convexiteit (Oonk, 1988).

Tractie

Een (over het algemeen rechtlijnige) beweging van een botstuk ten opzichte van een gefixeerd botstuk in de richting van de ‘normaal’ door het actuele raakpunt van beide gewrichtspartners. Het is dus een bijzondere vorm van het biomechanische begrip translatie (Seroo, 1983).

Translatie

Een beweging waarbij alle punten van een lichaam in dezelfde tijd eenzelfde weg afleggen in de ruimte. Alle punten van het lichaam blijven gedurende deze verplaatsing steeds ‘evenwijdig’ aan elkaar. In de klassieke manuele therapie wordt onder translatie het onderling evenwijdig aan elkaar verschuiven van twee botstukken verstaan (met een diagnostisch of therapeutisch doel) Seroo, 1983).



Ho

ofd

stu

k: B

ijlag

e II:

Ind

elin

g va

n o

nd

erzo

eksr

esu

ltat

en

47

Bijlage II: Indeling van onderzoeksresultaten Om de onderzoeken op bewijskracht in te delen is er gebruik gemaakt van de indeling die in tabel 1 staat.

Tabel 1 Indeling van onderzoeksresultaten naar bewijskracht voor

interventiestudies2

Als het onderzoek een RCT is, is deze vervolgens beoordeeld met de PEDro-schaal. De PEDro-schaal staat in tabel 2.

Tabel 2 PEDro-schaal3

2 KNGF richtlijn beroerte. 3 KNGF richtlijn beroerte.



Ho

ofd

stu

k:

48

De uitslag van de PEDro-schaal zegt iets over de methodologische kwaliteit van het onderzoek. De classificatie voor de kwaliteit die gebruikt is staat in tabel 3.

Tabel 3 Classificatie van de methodologische kwaliteit4

Na het beoordelen en het vergelijken van alle onderzoeken zijn er conclusies gevormd. In deze conclusies is het taalgebruik gehanteerd zoals in tabel 4 staat.

Tabel 4 Gehanteerd taalgebruik in de conclusies5

4 KNGF richtlijn beroerte. 5 KNGF richtlijn beroerte.



Ho

ofd

stu

k: B

ijlag

e III

PED

ro s

core

s va

n d

e ge

bru

ikte

RC

T’s

49

Bijlage III PEDro scores van de gebruikte RCT’s RCT-1 PEDro-schaal Teys et al (2008)

Item Score

1 Zijn de in- en exclusiecriteria duidelijk beschreven? Ja/Nee

2 Zijn de patiënten random toegewezen aan de groepen? 0/1

3 Is de blinderingprocedure van de randomisatie gewaarborgd (concealed allocation)? 0/1

4 Zijn de groepen wat betreft de belangrijkste prognostische indicatoren vergelijkbaar? 0/1

5 Zijn de patiënten geblindeerd? 0/1

6 Zijn de therapeuten geblindeerd? 0/1

7 Zijn de beoordelaars geblindeerd voor ten minste 1 primaire uitkomstmaat? 0/1

8 Wordt er ten minste 1 primaire uitkomstmaat gemeten bij > 85% van de geïncludeerde patiënten?

0/1

9 Ontvingen alle patiënten de toegewezen experimentele of controlebehandeling of is er een intention-to-treat analyse uitgevoerd?

0/1

10 Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat de statische vergelijkbaarheid tussen de groepen gerapporteerd?

0/1

11 Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat zowel puntschattingen als spreidingsmaten gepresenteerd?

0/1

Somscore 9

RCT-2 PEDro-schaal Vicenzino (2001a)

Item Score



3 Is de blinderingprocedure van de randomisatie gewaarborgd (concealed allocation)? 0/1

4 Zijn de groepen wat betreft de belangrijkste prognostische indicatoren vergelijkbaar? 0/1





0/1


0/1


0/1


0/1

Somscore 9



Ho

ofd

stu

k:

50

RCT-3 PEDro-schaal Paungmali et al (2003)

Item Score



3 Is de blinderingprocedure van de randomisatie gewaarborgd (concealed allocation)?

0/1

4 Zijn de groepen wat betreft de belangrijkste prognostische indicatoren vergelijkbaar?

0/1





0/1


0/1


0/1


0/1

Somscore 9

RCT-4 PEDro-schaal Collins et al (2004)

Item Score




0/1


0/1





0/1


0/1


0/1


0/1

Somscore 8



Ho

ofd

stu

k:

51

RCT-5 PEDro-schaal Green et al (2001)

Item Score




0/1


0/1





0/1


0/1


0/1


0/1

Somscore 8

RCT-6 PEDro-schaal Vicenzino et al (2001b)

Item Score




0/1


0/1





0/1


0/1


0/1


0/1

Somscore 7



Ho

ofd

stu

k:

52

RCT-7 PEDro-schaal Wilson (1991)

Item Score




0/1


0/1





0/1


0/1


0/1


0/1

Somscore 3

RCT-8 PEDro-schaal Randall et al (1992)

Item Score




0/1


0/1





0/1


0/1


0/1


0/1

Somscore 7



Ho

ofd

stu

k:

53

RCT-9 PEDro-schaal Lin et al (2008)

Item Score




0/1


0/1





0/1


0/1


0/1


0/1

Somscore 8



Ho

ofd

stu

k: B

ijlag

e IV

: Th

e K

aikk

on

en s

cale

54

Bijlage IV: The Kaikkonen scale This appendix consists of the scale and explanatory notes to the scale. The following is the scale of Kaikkonen et al (1994) comprising the criteria and associated numerical rating scalea:

The Kaikkonen Scale

1. Do you have any of the following symptoms during activity? Pain, swelling, stiffness, tenderness, or giving way?

No symptoms of any kind

15

Mild symptoms (only one of these symptoms is present)

10

Moderate symptoms (two or three of these symptoms are present)

5

Severe symptoms (four or more of these symptoms are present)

0

2. Can you walk normally? Yes 15

No 0

3. Can you run normally?

Yes 10

No 0

4. Walking down the stairs b

Under 13,5 seconds 10

13.5-15 seconds 5

Over 15 seconds 0

5. Rising on heels with the injured leg c

Over 40 times 10

30-39 times 5

Under 30 times 0

6. Rising on toes with the injured leg c

Over 40 times 10

30-39 times 5

Under 30 times 0

7. Single limbed stance with the injured leg d

Over 55 seconds 10

50-55 seconds 5

Under 50 seconds 0

8. Laxity of the ankle joint (Clinical Anterior Drawer Sign [ADS])

Stable (< or = 5 mm) 10

Moderate instability (6-10 ram) 5

Severe instability (10 mm) 0

9. Dorsiflexion range of motion (non-weight bearing with a goniometer)

> or = 10 degrees 10

5-9 degrees 5

<5 degrees 0



Ho

ofd

stu

k:

55

Explanatory notes to the scale (a) An overall score is calculated by adding the scores obtained for each individual criterion. Kaikkonen et al (1994) determined that for their population the ankle that was rated as excellent if the score was over 85, the ankle rated as good between 70 and 80, the ankle rated as fair between 55 and 65, and the ankle rated poorly if scored lower than 50. (b) Kaikkonen et al (1994) suggested that a staircase of 44 steps should be walked down and the performance timed by a stopwatch and recorded. Each step in the study by Kaikkonen et al (1994) was 18cm in height and 22 cm in depth. Walking down the stairs was performed one step at a time with the sole of the foot having full contact with the stair. Kaikkonen et al (1994) found that the patient with an ankle that was functioning well could walk the stairs in less than 18 seconds; the ankle that demonstrated average function performed this activity in 18-20 seconds; and the patient with a poorly functioning ankle took more than 20 seconds to complete the stair walking exercise. Due to the environs of the practice at which the present study was performed, a staircase with 33 steps, each of 17 cm height and 28 cm depth, was used. Hence the rating scale times were proportionally modified to less than 13.5 for the well functioning ankle, 13.5-15 for the average ankle, and over 15 seconds for the poor ankle. (c) Rising on the heel and then the toes of the injured leg was performed at a rate of 60 times per minute using a metronome. A minimum of 1 cm of free movement was required to be measured as a rise. (d) The single limb stance with the injured leg is a balance test which is performed on a square beam in one-legged stance, weight on the forefoot with the knee of the opposite side flexed and the hands behind the back.6

6 O’Brien T, Vicenzino B. A study of the effects of Mulligan’s mobilization with movement treatment of lateral ankle pain using a case study design. Manual Therapy. 1998;3(2):78-84.



Ho

ofd

stu

k: L

iter

atu

url

ijst

56

Literatuurlijst 1 de Morree JJ. Dynamiek van het menselijk bindweefsel. Functie, beschadiging en herstel.5

e herz druk.

Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001 p. 161-6. 2 Riezebos C. De bewegingsbeperking: collageen bindweefsel en mobilisatie. VERSUS. 2006;24(4):159-84

3 Akeson WH, Woo SL-Y, Amiel D, Matthews Jv. Periarticular connectivite tissue during contracture

development in the immoibilzed rabbit knee. Connective tissue research. 1974;2(4).p.315-23. 4 http://www.encyclo.nl/begrip/gewrichtskapsel 5 Lohman AHM. Vorm & Beweging. 11e herz druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum;2008. P. 13-4 6 Mathijs O, van Paridon-Edauw D, Winkel D. Manuele therapie van de perifere gewrichten: Deel 1 Algemeen, bindweefsel en schoudergordel. 1

e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2002.p.139.

7 Egmond DL, Schuitemaker R. Extremiteiten Manuele therapie in de enge en ruime zin. 10e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006. p. 59-60 8 van de Berg F. Toegepaste fysiologie deel 1: Bindweefsel van het bewegingsapparaat.1e dr. Utrecht: Lemma BV; 2000. p. 283-4. 9 Van Wingerden B.A.M. Connective tissue in rehabilitation. Liechtenstein: Scripo Verlag Vaduz; 1995. p. 151-

63. 10

Threlkeld A.J. The effects of manual therapy on connective tissue. Physical Therapy. 1992:72(12):893-902. 11

Akeson WH, Amiel D, Mechanic GL, Woo S L-Y et al. Collagen cross-linking alterations in joint contractures: changes in the reducible cross-links in periarticular connective tissue collagen after nine weeks of immobilization. Connective Tissue research. 1977, vol 5 pp 15-9 12 Randall T, Portney L, Harris BA. Effects of joint mobilization on joint stiffness and active motion of the metacarpal-phalangeal joint. JOSPT. 1992;16(1):30-6. 13 Donatelli R, Owens-Burkhart H. Effects of immobilization on the extensibility of periarticulair connective tissue. The journal of orthopaedic and sports physical therapy. 1981;3(2):67-72. 14 Akagawa M, Suyama K. Mechanism of formation of elastin crosslinks. Connective tissue research . 2000;41(2):131-41 15 Trudel G, Uhthoff HK. Contractures Secondary to Immobility: Is the restriction articular or muscular? An Experimental Longitudinal Study in the Rat Knee. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:6-13 16 Akeson WH, Woo SLY, Amiel D, et al: Rapid recovery from contracture in rabbit hindlimb. Clin Orthop 122:359-365, 1977 17 Olson VL. Evaluation of joint mobilization treatment. A method. Physical Therapy. 1987;67(3):351-6. 18 Hogeschool van Amsterdam. Amsterdamse Hogeschool voor Paramedische opleidingen. Bachelor opleiding fysiotherapie. Studiehandleiding Arthrokinematica, Jointplay onderzoek en –therapie. Hoofdfase FLP-9 Studiejaar 2007-2008 19

Oonk HHN. Osteo- en Arthrokinematica. Weert: Henric Graaff van IJssel 1988.p.31-4. 20

Loozen B. Hogeschool van Amsterdam. ASHP. Lezing arthrokinematica. Augustus 2008. 21

Riezebos C, Lagerberg A, Kistemaker D. Het functiegestoorde gewricht. VERSUS. 1997;15(4):175-214 22

Krijgsman F. Passieve driedimensionale angulaire mobilisatie. VERSUS. 1988;6(3):108-15 23

Cohen MS, Schimmel DR, Masuda K, Hastings II H et al. Structural and biochemical evaluation of the elbow capsule after trauma. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(4):484-90. 24

Schomacher J. The convex-concave rule and the lever law. Manual Therapy. 2009;14:579-582 25

Baeyens JP, van Roy P, Clarys JP. Intra-articular kinematics of the normal glenohumeral joint in the late preparatory phase of throwing: Kaltenborn’s rule revisited. Ergonomica, 2000;43(10)p.1726-37. 26 Baeyens JP, van Roy P, de Schepper A, Declercq G et al. Glenohumeral joint kinematics related to minor anterior instability of the schoulder at the end of the late preparatory pahse of throwing. Clinical Biomechanics 2001;16:p.752-7. 27 Baeyens JP, van Glabbeek F, Goossens M et al. In vivo 3D arthrokinematics of the proximal and distal radioulnar joints during active pronation and supination. Clinical Biomechanics, 2006;21:p.S9-12. 28 Cattryse E, Baeyens JP, van Roy P et al. Intra-articular kinematics of the upper limb joints: a six degrees of freedom study of coupled motions. Ergonomics, 2005;48(11-14):p.1657-71 29 Brandt C, Sole G, Krause MW. An evidence-based review on the validity of the Kaltenborn rule as applied to the glenohumeral joint. Manual Therapy, 2007;12(1):p.3-11.

http://www.encyclo.nl/begrip/gewrichtskapsel



Ho

ofd

stu

k: L

iter

atu

url

ijst

57

30

Johnson AJ, Godges JJ, Zimmermann GJ. The effect of anterior versus posterior glide joint mobilization on external rotation range of motion in patients with shoulder adhesive capsulitis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2007;37(3):p.88-99. 31

Schomacher J. The convex-concave rule and the lever law. Manual Therapy. 2009;14:579-582 32 Schomacher J. Response to: Brandt C, Sole G, Krause MW, Nel M. An evidence-based review on the validity of the Kaltenborn rule as applied to the glenohumeral joint. Manual Therapy 2007;12(1):3–11. Manual Therapy 2008;13(1):e1–2. 33 Schomacher J. Letter to the editor in response to: Johnson AJ, Godges JJ, Zimmermann GJ, Ounanian LL. The effect of anterior versus posterior glide joint mobilization on external rotation range of motion in patients with shoulder adhesive capsulitis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2007;37(7):413 (Authors reply on pp. 414–415). 34

Verhagen AP, van Beek H, van Tulder MW. Effectiviteit van Manuele Therapie; State of the Art. Ned Tijdschr FT 2002;112(6):138-42. 35

Stomp DJ, Hendriks HJM, Heemskerk MAMB. Effectiviteit van fysiotherapie bij patiënten met chronische functionele instabiliteit van de enkel: een systematisch literatuur overzicht. Ned Tijdschr FT 2005;115(2):26-31. 36 Exelby L. Peripheral mobilisations with movement. Manual Ther. 1996(1):118-26. 37

Frijters P. Tractie en het knappende gewrichtsgeluid. VERSUS. 1989;7(4):187-201. 38 Vaes PH. Fysiologische effecten van impulsmobilisaties. Tijdschrift Manuele Therapie. 2007;4(4):24-35. 39 Teys P, Bisset L, Vicenzino B. The initial effects of a Mulligan’s mobilization with movement technique on range of movement and pressure pain threshold in pain-limited shoulders. Manual Therapy. 2008;13(1):37-42. 40 Vicenzino B, Paungmali A, Buratowski S, Wright A. Specific manipulative therapy treatment for chronic lateral epicondylalgia uniquely characteristic hypoalgesia. Manual Therapy. 2001;6:205-12. 41 Vicenzino B, Cleland JA, Bisset L. Joint manipulation in the management of lateral epicondylalgia: a clinical commentary. Journal of Manual and Manipulative Therapy . 2007;15(1):50-6. 42 Venturini C, Penedo MM, Peixoto GH, Chagas MH, Ferreira ML, de Resende MA. Study of the force applied during anteroposterior articular mobilization of the talus and its effect on the dorsiflexion range of motion. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2007;30(8):593-7. 43 Collins N, Teys P, Vicenzino B. The initial effects of a Mulligan’s mobilization with movement technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains. Manual Therapy. 2004;9(2):77-82. 44 Groot SM, Aufdemkampe G, Heneweer H. Effectiviteit van arthrokinematisch mobiliseren en manipuleren van de diabetische voet bij limited joint mobility: een case report. Ned Tijdschr FT 2009;119(1): 17-9. 45 de Souza MV, Venturini C, Teixeira LM, Chagas MH, et al. Force-displacement relationship during anteroposterior mobilization of the ankle joint. J Manipulative Physiol Ther. 2008;31(4):285-92. 46 Green T, Refshauge K, Crobie J, Adams R. A randomized controlled trial of a passive accessory joint mobilization on acute ankle inversion sprains. Physical Therapy. 2001;81(4):984-94. 47 Vicenzino B, Prangley I, Martin D. The initial effect of two Mulligan mobilisation with movement treatment techniques on ankle dorsiflexion. Australian Conference of Science and Medicine in Sport. A Sports Medicine Odyssey. Challenges, Controversies and Change (cd-rom). Sports Medicine Australie; 2001. 48 O’Brien T, Vicenzino B. A study of the effects of Mulligan’s mobilization with movement treatment of lateral ankle pain using a case study design. Manual Therapy. 1998;3(2):78-84. 49 Wilson FM. Manual therapy versus traditional exercises in mobilisation of the ankle post-ankle fracture: a pilot study. New Zealand Journal of Physiotherapy 1991;19(3):11–6. 50 Lin CWC, Moseley AM, Refshauge KM. Rehabilitation for ankle fractures in adults (review). The Cochrane Library. 2009;4:1-117. 51 Hsu AT, Hedman T, Chang JH, Chuong V, Ho L, Ho S et al. Changes in abduction and rotation range of motion in response to simulated dorsal and ventral translation mobilization of the glenohumeral joint. Physical Therapy. 2002;82(6):544-56. 52

Lin CWC, Moseley AM, Haas M, Refshauge KM, Herbert RD. Manual therapy in addition to physiotherapy does not improve clinical or economic outcomes after ankle fracture. J Rehabil Med. 2008;40:433-9.

Arthrokinematica in een wetenschappelijk perspectief

Documents

Transcript of Arthrokinematica in een wetenschappelijk perspectief