Anesthesie bij gynaecologische en obstetrische ingrepen G. Jonker.
-
Upload
martha-pauwels -
Category
Documents
-
view
230 -
download
6
Transcript of Anesthesie bij gynaecologische en obstetrische ingrepen G. Jonker.
Anesthesie bij gynaecologische en obstetrische ingrepen
G. Jonker
Gynaecologie
• Laparoscopieën
• Vaginale chirurgie
• Abdominale chirurgie
Laparoscopie
• Cyste, tubatest, buikpijn e.c.i., sterilisatie– Minder pijn, minder longfunctieverlies, kleiner litteken
– Minder ileus, kortere opname
• Algeheel, intubatie– kans op aspiratie, CO2 stijging
• Blind inbrengen trocard– perforatie darm, blaas, bloedvaten
• CO2 insufflatie
Vaginale chirurgie
• VUE, TVT, VAW-plastiek
• in de beensteunen: lithotomie
• algeheel: larynxmasker
• spinaal
Lithotomie positie
• plexus brachialis letsel meest voorkomende letsel in deze positie!
• n peroneus comm letsel– door druk op laterale fibulakop– klapvoet– te hoog, te lang (>2 u)– risicofactoren: RR, laag gewicht, hoge
leeftijd, vaatpatiënt, dm, roken
Lithotomie positie
• teveel flexie bovenbenen– schade n obturatorius, n femoralis, n
ischiadicus
• n saphenus– door naar mediaal leunen kuiten– doof gevoel
Lithotomie positie
• fysiologische veranderingen– diafragma: atelectase, kans op aspiratie– benen omhoog: veneuze return kortdurend– benen omlaag: veneuze return kortdurend
Abdominale chirurgie
• AUE, ovariëctomie, debulking
• onderbuikslaparotomieën, Pfannenstiel relatief weinig postoperatieve pijn
• laparotomieën: algeheel + epiduraal
Obstetrische anesthesie
Fysiologische veranderingen in de zwangerschap
• Circulatie:– bloedvolume, maar verdunningsanemie– cardiac output: Hf en SV– RR=– in rugligging: veneuze return door cava-
compressie door uterus
Fysiologische veranderingen in de zwangerschap (2)
• Respiratie:– diafragma omhoog: FRC– AMV: AF en TV– O2 consumptie– oedeem mucosa luchtwegen
• Maag:– ontlediging?, wel tijdens bevalling– meer reflux, maagsap zuurder
Fysiologische veranderingen in de zwangerschap (3)
• Zenuwstelsel– MAC met 40%, oorzaak: hormonaal?– Epidurale venen gestuwd– Gevoeligheid voor lokaal anesthetica
• liquorruimte, eiwit, pH, hormonaal?
• Stolling:– hypercoagulabel
• Nierfunctie:– GFR en flow
Anesthesie bij zwangeren
• Bij mensen nooit teratogeen effect anesthetica aangetoond
• Maar: door N2O meer spina bifida, schizis• Operatie liefst uitstellen
– tot 6 weken na geboorte en indien mogelijk tot na 12 weken zwangerschapsduur
– Tweede trimester relatief veilig– Eerste trimester: abortus kans– Derde trimester: weeënactiviteit, vroeggeboorte
• Stress geeft verhoogde kans op abortus
Anesthesie bij zwangeren (2)
• Fysiologische veranderingen vanaf 1e trimester
• Bij regionaal placenta doorbloeding beter behouden, maar cave RR
• Bij algeheel: preoxygeneren, cave aspiratie, CTG
• Denk aan cavacompressie
Invloed farmaca op foetus
• Placentapassage is passief
• Meer passage bij:– minder eiwitbinding– hoge vetoplosbaarheid– laag molecuulgewicht– lage ionisatiegraad– schade placenta
Invloed farmaca op foetus (2)
• Lokaal anesthetica:– afhankelijk van eiwitbinding
• Hypnotica:– damp: laag molecuulgewicht, vetoplosbaar– i.v.: passeren ook
Invloed farmaca op foetus (3)
• Opiaten– sufentanil passeert makkelijkst
• Spierrelaxantia– passeren weinig
• Alles minder effect op foetus:– direct naar foetale lever– verdunning met foetaal veneus bloed
Sectio Caesarea
• Electief: stuitligging
• Semi-spoed: niet vorderende uitdrijving
• Spoed: foetale nood
• Anesthesietechniek??
Sectio Caesarea
• Algeheel– sneller?– Betere controle RR– potentieel moeilijke intubatie– aspiratie risico– awareness– respiratoire depressie baby
Sectio Caesarea
• Regionaal:– kost wat meer tijd (prikken, inwerken)– soms al epiduraalcatheter in situ– moeder kan geboorte meemaken– epiduraal: grotere kans op spinal of bloody tap– niet mogelijk bij stollingsstoornissen
(eclampsie)
Sectio Caesarea
• Regionaal vs algeheel:– algeheel veel hogere maternale mortaliteit
• luchtwegproblematiek
– outcome kind gelijkwaardig• die is m.n. afhankelijk van snelheid operateur
Aandachtspunten algeheel
• Kussentje onder rechter heup
• Yankauer
• 100% O2 laten ademen
• Rapid sequence inductie:– propofol, thiopental
• cricoiddruk?
– succinylcholine– tube 6 met voerder– anticipeer op moeilijke intubatie
Aandachtspunten algeheel
• O2:N2O= 1:1
• Normocapnie
• Sevofluraan
• Na geboorte baby:– antibiotica– oxytocine– fentanyl, atracurium
Aandachtspunten spinaal
• Liquordruk hoger en volume kleiner: minder lokaal anestheticum nodig
• Hoge abdominale druk: block stijgt sneller• Normotensief houden: vullen, efedrine,
atropine• Na geboorte baby:
– antibiotica– oxytocine
Aandachtspunten epiduraal
• Vaak al ingebracht voor trage, pijnlijke partus
• Opspuiten voor S.C.:– snelst: 20 cc lidocaïne 2%– Combinatie met opiaat
• Normotensief houden: vullen, efedrine
Beoordelen kind: Apgar-score
0 1 2
Hartslag Geen <100 >100
Respiratie Geen Langzaam/irregulair
Goed/huilen
Spiertonus Slap Enigeflexie
Actief
Prikkelbaar Geen Grimas Huilen
Kleur Blauw,wit
Romp roze,extremiteitblauw
Roze
Apgarscore
• Score: 0-10– normaal: 8-10
• Na 1 minuut: correleert met overleving
• na 5 minuten: correleert met neurologische outcome
(Pre-)eclampsie
• Hypertensie, proteinurie, oedeem (7%)
• + insult = eclampsie (0.3%)
• door immunologische afstoting foetale weefsel. Vasculitis in placenta. Perfusie neemt af. RAAS activatie. Endotheel-dysfunctie.
(Pre-)eclampsie
• Pre-eclampsie kan in ernst variëren van lichte symptomen tot levensbedreigend en progressie hierin kan snel zijn.
Kliniek (Pre-)eclampsie
• Hoofdpijn, visusstoornissen, insulten, intracerebrale bloedingen
• Oedemateuze luchtweg
• Longoedeem
• Hypertensie, hyperdynamische circulatie
• Oligurie, nierinsufficiëntie
• Foetale groeivertraging
Behandeling (Pre-)eclampsie
• MgSO4, labetalol
• Vullingsstatus– hoe hoger diastole, des te meer ondervuld– (long)oedeem– nierfunctie
• Stollingsstatus
• Laten bevallen
HELLP
• Haemolysis
• Elevated Liverenzymes
• Low Platelets– Diffuus intravasale stolling– leverfalen, -ruptuur– cerebrale bloedingen
Anesthesiologische aandachtspunten
• Stollingsstatus
• Glottisoedeem
• Hypertensie op intubatie
• Diepe hypotensie
• Mg verlengt werkingsduur spierverslappers
• Ernstige gevallen: postop ICU
Rhesus
• Rh D negatieve moeder maakt antistoffen tegen Rh D-antigeen in foetaal bloed dat in maternale circulatie komt
• Maternale antistoffen veroorzaken hemolyse bij foetus
Obstetrische medicatie
• Syntocinon=oxytocine– ritmische uteruscontracties– hypotensie, dan hypertensie– niet te snel spuiten
• Nalador= sulproston= synth PG– uteruscontractie, cervixdilatatie– bijwerking: bronchospasme, hypertensie
Obstetrische medicatie
• Ergometrine – Methergin=methylergometrine– uteruscontracties, hogere rusttonus uterus– bijwerking: hypertensie
• MgSO4:– milde vasodilatatie, dempt CZS, ontspant uterus
(flow neemt toe)– preventie insulten eclampsie
?