2009 Verdonck Een Overzicht Van de Beschikbare Computergestuurde Anesthesie-Apparaten in de...

Academiejaar 2009 - 2010

Een overzicht van de beschikbare computergestuurde anesthesie-apparaten in

de tandheelkunde.

Luc Verdonck

Promotor: Prof. dr. Johan Aps

Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiren voor persoonlijk gebruik. Elk

ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder

met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het

aanhalen van resultaten uit deze Masterproef.

Datum

(handtekening student(en)) (handtekening promotor)

(Naam student) (Naam promotor)

Luc Verdonck Prof. Dr. Johan Aps

Dankwoord

Graag zou ik mijn promotor Prof. Dr. Johan Aps willen bedanken voor zijn veelvuldige

verbeteringen, tips, richtlijnen en hulp. Of om het te zeggen met zijn woorden: Ik zal de

lantaarn vasthouden om het licht in de duisternis te zijn als je te diep in het

bos verdwaalt.

Ik bedank de fabrikanten voor het verstrekken van de informatie omtrent hun

computergestuurde anesthesieapparaten.

Ook wil ik mijn medestudent Stefaan Saeys bedanken om op te komen voor mij tijdens de

verdeling van de masterproefonderwerpen. Ik ben namelijk nog steeds tevreden dat ik mij

in dit onderwerp mocht verdiepen, daar dit volgens mezelf toch een meerwaarde zal geven

als practicus later.

Tenslotte wil ik mijn ouders, zus en vriendin nog bedanken voor de steun en motivatie die

ze waren tijdens mijn ganse studies en het schrijven van deze masterproef.

Inhoudstafel 1. Abstract. ........................................................................................ p.1

1.1. Achtergrond. ...........................................................................................p.1

1.2. Doel van de masterproef. ........................................................................p.1

1.3. Materiaal en methode..............................................................................p.1

1.4. Resultaten. ..............................................................................................p.1

1.5. Conclusie. ...............................................................................................p.2

2. Inleiding. ....................................................................................... p.4

3. Doelstelling van de masterproef..................................................... p.7

4. Materiaal en Methode. ................................................................... p.8 4.1. Zoekstrategie...........................................................................................p.8

4.2. Inclusie-/exclusiestrategie. ......................................................................p.8

5. Opsomming van de computergestuurde anesthesieapparaten. ........ p.9 5.1. Anaeject. ..............................................................................................p.9

5.1.1. Productbeschrijving. .....................................................................p.9

5.1.2. Voor en nadelen volgens de fabrikant. ........................................p.10

5.2. Quicksleeper. ......................................................................................p.10

5.2.1. Productbespreking. .......................................................................p.10

5.2.2. Voor- en nadelen volgens de fabrikant. .........................................p.11

5.2.3. Techniek.......................................................................................p.12

5.2.3.1.Mucosa verdoving...................................................................p.12

5.2.3.2.Computergestuurde rotatie voor de penetratie..........................p.12

5.2.3.3.Computergestuurde injectie in het spongieuze bot. ..................p.13

5.2.3.4.Voordelen van intra-osseuse injectie. ......................................p.13

5.2.3.5.De osteocentrale techniek........................................................p.14

5.3. Sleeper One..........................................................................................p.16


5.3.2. Voor-en nadelen volgens de fabrikant. ..........................................p.16

5.3.2.1.Voordelen van de instraling-S naalden. ...................................p.16

5.3.3. Techniek.......................................................................................p.17

5.4. The wand= (CompuDent)..................................................................p.17



5.4.3. Techniek.......................................................................................p.19

5.5. STA (=single tooth anesthesia).............................................................p.19



5.5.3. Techniek.......................................................................................p.21

5.6. Intraflow. .............................................................................................p.22



5.6.3. Techniek.......................................................................................p.23

5.6.3.1.Installatie. ...............................................................................p.23

5.6.3.2.Plaatsbepaling. ........................................................................p.23

5.6.3.3.Perforatie. ...............................................................................p.23

5.7. Tens (=transcutaneous electronic nerve stimulation)...............................p.24


5.7.1.1.Conventionele tens..................................................................p.25

5.7.1.2.Low frequency tens.................................................................p.25

5.7.1.3.Brief intense tens. ...................................................................p.25

5.7.1.4.Burst tens. ...............................................................................p.25

5.7.2. Techniek.......................................................................................p.26

5.7.3. Voor-en nadelen. ..........................................................................p.28

5.8. Comfort control syringe. ......................................................................p.29



5.8.3. Techniek.......................................................................................p.29

6. Discussie. ...................................................................................... p.30

7. Conclusie....................................................................................... p.40

8. Referentielijst. ............................................................................... p.42

9. Bijlage. .......................................................................................... p.44

1

1. Abstract 1.1. Achtergrond.

Tandheelkundige behandelingen vragen vaak om een lokale anesthesie om het comfort van

de patint tijdens de ingreep en vaak ook nog erna te waarborgen. De klassieke

anesthesietechniek maakt gebruik van een metalen carpulespuit, een wegwerpnaald en een

wegwerpcarpule die anesthesievloeistof, al dan niet met vasoconstrictor bevat. Deze

techniek wordt door de meerderheid van de practici al gedurende vele jaren gebuikt. Toch

zijn er tal van nadelen aan verbonden zoals, pijn bij injecteren, gevoelloze weke weefsels,

trage inwerking, lange duur... De laatste jaren zijn er dan ook enkele computergestuurde

anesthesieapparaten op de markt gebracht die volgens de fabrikant deze nadelen niet

vertonen.

1.2. Doel van de masterproef. De bedoeling van deze masterproef is een inventaris te maken van al deze

computergestuurde anesthesieapparaten, op basis van de voor-en nadelen die zowel

volgens de fabrikanten als volgens de wetenschappelijke literatuur hierover werden

gepubliceerd. Hierbij wordt er bijzondere aandacht besteed aan het algemene principe van

intra-osseuse anesthesie, daar dit toch een aparte techniek is die slechts door enkele van de

apparaten kan uitgevoerd worden.

1.3. Materiaal en methode. Fabrikantgegevens omtrent deze apparaten werden bekomen door de verschillende

apparaten te googlen en door enkele fabrikanten aan te schrijven. Ook een bezoek aan de

beurs Dentex 2008 te Brussel heeft informatie van fabrikanten opgeleverd.

Voor de zoektocht naar literatuurgegevens werd er gebruik gemaakt van pubmed en dit

door het ingeven van de volgende zoektermen: electronic local anesthesia dental, single

tooth anesthesia, intraosseous anesthesia.

1.4. Resultaten. Als de computergestuurde anesthesieapparaten op een rijtje worden gezet dan valt het

Patint Comfort System (Tens) meteen op, daar het niet in staat is tot het toedienen van

anesthesie volgens de klassieke technieken en dit omdat het niet met anesthesievloeistof

werkt maar, met elektrische stroom voor het verdoven. Intra-septale anesthesie is een

2

techniek die door alle apparaten uitgevoerd kan worden, namelijk Anaeject,

Quicksleeper, Sleeper One, The Wand, STA, Intraflow en Comfort Control

Syringe. Infiltratie-, geleidings- en intra-ligamentaire anesthesie zijn technieken die met

uitzondering van de Intraflow en Patint Comfort System (Tens), door ieder apparaat

kunnen toegediend worden. De twee apparaten die intra-osseuse anesthesie mogelijk

maken zijn de Quicksleeper en de Intraflow. Toch is er nog een duidelijk verschil

tussen deze twee apparaten daar de Intraflow niet in staat is om infiltratie- geleiding- en

intraligamentaire anesthesie toe te dienen zoals eerder vermeld. De Quicksleeper is dus

het meest veelzijdige apparaat dat momenteel op de markt is.

Het gebrek aan populariteit van intra-osseuse anesthesie wordt voornamelijk bepaald door

twee zaken. (Kleber, 2003) Ten eerste de angst van de tandarts voor toepassen van de

zogenaamde ingrijpende perforatie van de corticale botplaat om zo de anesthesievloeistof

rechtstreeks in het spongieuze bot te deponeren. Ten tweede de moeilijkheid om de naald

in de geprepareerde tunnel te plaatsen zodat deze spant en lekkage voorkomt.

Het eerste is te relativeren omdat het spongieuse bot bestaat uit bindweefsel, erytrocyten

en een hoge proportie fagocyten en lymfocyten. Net zoals een extractieholte geneest, zal

ook de uiterst kleine perforatieholte (de grootte van een 25 gauge naald) vlot genezen.

Het tweede bezwaar van de goed passende naald en het terugvinden van de

perforatietunnel kan opgelost worden door het gebruik van een n-staps-techniek zoals bij

de Intraflow en Quicksleeper waarbij de perforatie en de injectie met dezelfde

perforator/injectienaald gebeurt. Hierbij wordt deze niet verwijderd tussen de 2 stappen en

creert men ook steeds een correcte perforatietunnel wat lekkage vermijdt. De snelle

intreetijd van intra-osseuse anesthesie is zowel een voordeel als een nadeel. Het laat toe

om de behandeling zeer snel te starten, maar is ook sneller uitgewerkt wat soms wel voor

problemen kan zorgen. Wat betreft het succespercentage bekomt de studie van Sixou et al.

(2008) 91,9% succes ,waarbij slechts in 6,5% verdoving van de weke weefsels optreedt bij

kinderen. Tenslotte ondervindt vijfentachtig tot negentig percent van de patinten volgens

verschillende studies, Dunbar et al. (1996) en Brown (1999), milde of geen pijn gedurende

en na de intra-osseuse injectieprocedure.

1.5. Conclusie. Uit het beperkt aantal studies kan er toch besloten worden dat computergestuurde

anesthesieapparaten een meerwaarde betekenen voor de tandheelkunde. Dit vanwege de

gecontroleerde injectiedruk en injectiesnelheid, dewelke duidelijk de pijn tijdens het

3

injecteren verminderen. Bij de keuze van een computergestuurd anesthesieapparaat gaat

mijn voorkeur uit naar een voor intra-osseuse anesthesie (Intraflow of Quicksleeper),

daar deze techniek veel voordelen vertoont. Indien ik dan een keuze zou moeten maken

tussen deze twee apparaten, kies ik voor de Quicksleeper, daar dit apparaat wel in staat is

tot het toedienen van infiltratie-, geleidings- en intra-ligamentaire anesthesie, naast de

intra-osseuze anesthesie, dit in tegenstelling tot de Intraflow.

4

2. Inleiding Tandheelkundige behandelingen vragen vaak om een lokale anesthesie om het comfort van

de patint tijdens de ingreep en vaak ook nog erna te waarborgen.

De lokale anesthesie is ontstaan nadat de algehele anesthesie reeds bestond. De ontdekking

dat men een volledig pijnloze extractie kon uitvoeren onder invloed van lachgas lag aan de

basis. Later werd de algehele anesthesie uitgevoerd met behulp van ether. De locale

anesthesie daarentegen vind zijn oorsprong in het gebruik van cocane. De injectie van een

cocaneoplossing ligt dan ook aan de basis van de locale anesthesie. Dit verliep in het

begin niet zonder problemen. Hoofdpijn, duizeligheid, braken en bloeduitstortingen in de

bovenbenen waren de neveneffecten van een epidurale verdoving met een

cocaneoplossing.

De eerste locale anesthesie in de tandheelkunde staat op naam van de Amerikaan Halsted

die zichzelf verdoofde met een cocaneoplossing. Door de grote toxiciteit en verslavende

werking van cocane werd gezocht naar een veiliger lokaal anestheticum. In 1905 werd de

esterverbinding procane ontdekt. Vervolgens ontdekte men lidocane welke krachtiger en

sneller inwerkte en geen verslavende bijwerkingen vertoonde. In 1947 kwamen de

carpulespuit, de glazen carpules en de wegwerpnaalden op de markt. Waardoor de

toediening van lidocane werd vergemakkelijkt en de moderne locale anesthesie was

geboren.

De werking van een lokaal anestheticum berust op twee mechanismen. Anesthesie wordt

bekomen door de zenuwprikkeling te voorkomen. Dit gebeurt door de influx van Na+

ionen in de zenuwcellen te beletten, waardoor de ontlading wordt voorkomen en er geen

actiepotentiaal optreedt die zorgt voor de pijnprikkeling. De Na-kanalen worden

geblokkeerd door ofwel een niet specifieke expansie van de zenuwcelmembraan ofwel

door een reversiebele binding aan specifieke receptoren in de Na-kanalen. Hetgeen

geleidingsblokkade of membraanstabilisering wordt genoemd. Deze reversibele binding is

slechts mogelijk in de cel, dus wanneer het anestheticum de celmembraan is gepasseerd.

Daarvoor is het noodzakelijk dat dit vetoplosbaar is. In een carpule zijn 3 bestanddelen

aanwezig, namelijk anestheticum, al of niet een vasoconstrictor en een bewaarmiddel.

Vroeger gebruikte men methyl-en propylparabeen als antibacterile middelen, maar deze

worden vrijwel nooit meer toegevoegd, daar deze vaak de oorzaak betroffen van

allergische reacties. Bisulfiet, als anti-oxidant voor de aanwezige vasoconstrictor,

veroorzaakt ook regelmatig allergische reacties. Een tweede mogelijke opdeling van de

5

inhoud van een carpule is deze in geoniseerde en niet-geoniseerde moleculen, waarbij de

niet-geoniseerde moleculen vetoplosbaar zijn. De snelheid van penetratie van het

anesheticum in de cel hangt dus af van de proportie niet-geoniseerde moleculen. Hoe

groter die proportie, hoe groter de penetratiesnelheid en dus hoe sneller de inwerking van

het lokaal anestheticum. Deze proportie is ook afhankelijk van de pH van de omgevende

weefsels. Indien de injectie gebeurt in een zure omgeving (ontstoken weefsel), zal de

hoeveelheid niet-geoniseerde moleculen dalen, waardoor er minder penetratie in de

zenuwcel plaatsvindt en het anestheticum minder effectief zal zijn. Wanneer het de

celwand heeft gepenetreerd, zullen de geoniseerde moleculen van belang zijn om te

binden met de receptoren in het Na-kanaal. Uit dit alles kunnen we besluiten dat voor een

betere penetratie en dus een betere werking van het anestheticum, de niet-geoniseerde

moleculen hoger moeten geconcentreerd zijn dan de geoniseerde moleculen.

De lokale anesthetica kunnen onderverdeeld worden in 2 groepen, de amiden en de esters.

De esters vertonen een plasma metabolisme dewelke snel gebeurt. Ze komen in de

bloedbaan terecht en worden dan geklaard door de nieren, waardoor ze in de urine

terechtkomen. Deze groep wordt echter niet gebruikt in de tandheelkunde wegens hun

snelle metabolisme en dus kortdurende werking. Daarenboven vertonen veel mensen

allergische reacties op esters.

De amiden daarentegen hebben een complex en traag metabolisme, waarna ze ook in de

bloedbaan terecht komen. Deze worden zowel hepatisch als renaal geklaard en komen zo

in de urine terecht. De meest gebruikte amides die in de tandheelkunde worden gebruikt

zijn, lidocane, articane, mepivacane en prilocaine.

Een lokaal anestheticum heeft vaak als nevenwerking een vasodilaterend effect, daarom

worden er vasoconstrictoren zoals epinefrine en felypressine toegevoegd. De

vasoconstrictor houdt het anestheticum ter plaatse en zorgt voor een langere werkingstijd.

Vasoconstrictoren hebben ook een aantal nevenwerkingen. De weefseldoorbloeding

vermindert waardoor de weefsel pH daalt en het anesthicum minder goed werkt. Deze

verminderde doorbloeding kan ook voor problemen zorgen bij de wondgenezing. Een

ander nadeel is het nabloeden na de uitwerking ervan. Tenslotte kan een intravasale

injectie met vasoconstrictor een te hoge bloeddruk en hartfrequentie initiren.

In de tandheelkunde bestaan een aantal verschillende manieren van anesthesie, nl.

Infiltratieanesthesie, geleidingsanesthesie en intra-osseuze anesthesie. Infiltratieanesthesie,

waarbij er diffusie van anesthesievloeistof door de cortex van de processus alveolaris

6

plaats vindt. Dit kan enkel als deze cortex niet te dik is. Indien infiltratie onmogelijk is, is

geleidingsanesthesie, ook wel blokanesthesie genoemd, vaak de oplossing. Hierbij wordt

er een depot van anesthesievloeistof dicht bij een zenuw geplaatst (buiten het bot)

waardoor deze samen met zijn verdere vertakkingen verdoofd worden. Bij intra-osseuse

anesthesie wordt, na het periost te hebben verdoofd, doorheen de cortex geboord en in het

spongieuse bot genjecteerd. Tenslotte is er ook nog de intra-ligamentaire, de intra-pulpale

en de intra-septale anesthesie, waarbij respectievelijk in het parodontale ligament, de pulpa

en het septum wordt genjecteerd.

7

3. Doelstelling van de masterproef. Het hoofddoel van deze thesis is het beschrijven van de computergestuurde anesthesie

apparaten met hun toepassingsgebied en de voor- en nadelen, zoekend naar het antwoord

op volgende vraag: Zijn deze apparaten een meerwaarde voor de practicus of enkele een

extra kost?

Daarnaast wordt ook even stilgestaan bij het ontstaan van de lokale anesthesie, de inhoud

van een anesthesie carpule en de verschillende mogelijke technieken worden ook beknopt

aangehaald. De techniek en de voor- en nadelen van computergestuurde intra-osseuse

anesthesie komen ook ruim aan bod.

8

4. Materiaal en methode. 4.1. Zoekstrategie.

Daar de titel van deze masterproef beschrijft dat het hier om een opsomming van de

beschikbare computergestuurde anesthesieapparaten gaat, ben ik op zoek gegaan naar alle

apparaten die momenteel bestaan. Het gaat dus om Anaeject, Quicksleeper, Sleeper

One, The Wand, STA (single tooth anesthesia), Intraflow, Tens (transcutaneous

electronic nerve stimulation) en de Comfort control syringe. Fabrikantgegevens omtrent

deze apparaten werden bekomen door de verschillende apparaten te googlen en door

enkele fabrikanten aan te schrijven. Ook een bezoek aan de beurs Dentex 2008 te Brussel

heeft informatie van fabrikanten opgeleverd.

Voor de zoektocht naar literatuurgegevens werd er gebruik gemaakt van pubmed en dit

door het ingeven van de volgende zoektermen: electronic local anesthesia dental, single

tooth anesthesia, intraosseous anesthesia.

4.2. Inclusie-/exclusiecriteria. Bij de selectie van artikels omtrent de verschillende apparaten werd er naar 2 zaken

gekeken. Het jaar van publicatie en of het artikel niet door of in samenwerking met een

fabrikant werd gepubliceerd, daar dit een zeer subjectieve invloed op de resultaten van het

onderzoek zou hebben. Er is getracht om zoveel mogelijk artikels te zoeken die werden

gepubliceerd in de laatste 10 jaar. Oudere artikels werden weerhouden indien ze van groot

belang werden geacht voor deze thesis. Bij deze zoektocht werd ook ontdekt dat intra-

osseuse anesthesie zeker geen techniek is van de laatste jaren, omdat deze reeds besproken

werd in 1968. Men probeert dus met de hedendaagse apparaten, de voordelen van deze

techniek weer in het daglicht te stellen.

9

5. Opsomming van de computergestuurde anesthesieapparaten. 5.1. Anaeject

5.1.1. Productbespreking.

Een elektronisch injectiesysteem van Septodont, dat draadloos klein en relatief licht is.

Het heeft 2 werkmodi en 3 snelheden. Bij de auto werkmodus wordt het injectiedebiet

trapsgewijs verhoogd tot de geselecteerd injectiesnelheid bereikt is. Door de elektronische

snelheidsregeling wordt de injectiepijn tot het minimum beperkt.

De constante werkmodus zorgt voor een constante injectiesnelheid. Ook hierbij kan er

gekozen worden uit drie snelheden. Deze modus is interessant voor het bijverdoven. De

injectiedruk en snelheid worden door de microprocessor automatisch bijgesteld in functie

van de weefseldichtheid en het laadniveau van de batterij. Zo handhaaft de Anaeject de

geselecteerde snelheid.

Om de injectie te starten moeten 2 lichtgevoelige sensoren bedekt worden, een met de

middenvinger en een met de ringvinger. Bijkomende veiligheidsmaatregelen zijn: de

uitschakeling van de motor als de cartridge leeg is en als het apparaat 2 minuten niet

gebruikt wordt, een vergrendelingssysteem waardoor de carpule onmogelijk kan loskomen

en tenslotte een alarmsignaal bij abnormale druk op de zuiger om breuk van de carpule te

voorkomen. Met uitzondering van intra-osseuse anesthesie is dit toestel in staat tot het

toepassen van alle andere anesthesie technieken. (zie tabel bijlage 1 pagina 45) De

ergonomische handgreep is wat uitzicht betreft niet te vergelijken met een klassieke

carpulespuit, waardoor er minder geconditioneerde angst en stress bij de patinten wordt

opgewekt. Dit in combinatie met het kalmerende melodietje zorgen voor een rustigere

patint. Het toestel is compatibel met een standaard carpule, die vastzit met een exclusief

vergrendelingssysteem, waardoor deze onmogelijk kan loskomen. Volgende kenmerken

zijn ook nog het vermelden waard: een betrouwbaar aspiratiesysteem, een geruisloze

motor, ledjes die de werking en het laadniveau aanduiden en tenslotte nog een

autoclaveerbare carpulehouder.

10

5.1.2. Voor-en nadelen volgens de fabrikant.

Gewoon door de twee sensoren aan te raken met de vingers wordt de inspuiting gestart.

Dat maakt een einde aan de bewegingen van de naaldpunt die doorgaans aan de oorsprong

liggen van de pijn.

Doet de stress en angst van de patinten verdwijnen, door het uitzicht en het kalmerende

melodietje.

Maakt elke soort anesthesie mogelijk behalve intra-osseuse.

Een aangenamere manier voor het geven van mandibulaire anesthesien.

Vergemakkelijkt en verbetert de relatie met jonge patinten.

Kan op het werkblad gelegd worden zonder dat de naald met het oppervlak in contact

komt.

Doordat de Anaeject draadloos is, staat hij in alle omstandigheden tot uw beschikking.

5.2. Quicksleeper


Dit is een ontwikkeling van DHT (= Dental Hi Tec)

Het apparaat bestaat uit een handstuk dat met de pengreep wordt vastgehouden, zodat

steeds kan afgesteund kan worden. Hierdoor gebeurt de injectie nauwkeuriger. Op het

handstuk kan de hoeveelheid ingespoten anesthesievloeistof en de weefseldruk afgelezen

worden. Dit alles wordt aangedreven door een pedaal, wat de precisie ten, goede komt.

Er zijn vier injectiesnelheden mogelijk. Daarnaast ook een low-stand voor heel gevoelige

tanden, anesthesie van het frenulum of behandeling van kinderen. Als de injectiemodus

voor geleidingsanesthesie is ingeschakeld is aspireren mogelijk. Wanneer de intra-osseuse

injectiemodus opstaat is dit echter onmogelijk.

De Quicksleeper is uitgerust met een PAR-systeem: permanent analysis of resistance.

Dit systeem berekent automatisch de weerstand van het weefsel tegen de injectievloeistof

en past zo de kracht van de motor aan.

11

Maar vooraleer men kan injecteren moet er nog geperforeerd worden. De roterende naald

met haar elektronisch geleide snelheid penetreert snel en gemakkelijk meer dan 2 mm diep

in het corticale bot. Door de transcorticale injectie techniek heeft de patint achteraf geen

gevoelloze weke weefsels. Deze techniek brengt ook met zich mee dat de inwerktijd

wordt verkort tot ongeveer 3 min. Tenslotte worden er nog mondsperders meegeleverd om

elke injectieplaats goed te kunnen bereiken.

DHT heeft speciale naalden ontwikkeld voor transcorticale anesthesie de Transcort S

naalden. Deze naald heeft een asymetrische bevel waardoor ze doeltreffender in de

mucosa kan worden gebracht en ook het boren in het corticale weefsel vlotter gaat. De

markering op het basisstuk van deze naalden geeft de meest optimale positie van de bevel

aan tijdens de anesthesie van de mucosa. Daardoor kan men snel en pijnloos gingivale

anesthesie geven en is oppervlakte anesthesie dus niet meer nodig.

5.2.2. Voor- en nadelen volgens de fabrikant.

Een grote precisie en comfort door het penvormige handstuk en het gebruik van een

pedaal.

Transcorticale anesthesie zit reeds na 3 minuten, wat ongeveer een tijdswinst van 7

minuten oplevert ten opzichte van de traditionele anesthesie.

De houder is voorzien van 2 openingen waar de dop van de naald in geplaatst kan worden ,

zodat deze veilig teruggeplaatst kan worden zonder gevaar voor prikaccidenten.

De bijgeleverde mondsperders zorgen voor een optimale bereikbaarheid van de

injectieplaats.

De carpules en naalden zijn standaard zodat u dezelfde kosten maakt als met traditionele

anesthesie.

Figuur 1.

De speciale transcort-s naalden ( zie Figuur 1.) zorgen voor een doeltreffende perforatie

van de corticale weefsels. Met hun speciale bevel zorgen zij voor een makkelijke en

pijnloze inbreng van de naald.

12

5.2.3. Techniek.

Met Quicksleeper gebruikt u altijd dezelfde techniek, wat de plaats van de pathologie

ook is, zonder inwerktijd, zonder gevaar voor necrose, zonder gevoelloos gevoel in de

omgevende weke delen voor de patint.

De injectieprocedure bestaat uit een 3 staps methode.

5.2.3.1.Mucosa verdoving. (zie Figuur 2.)

Figuur 2.

Een elektronisch gecontroleerde en pijnloze injectie wordt geactiveerd door een

ononderbroken druk op de rechter pedaal.

5.2.3.2.Computergestuurde rotatie voor de penetratie. (zie Figuur3.)

Figuur 3.

Ononderbroken indrukken van de linker pedaal bewerkstelligt intermitterende

rotatie van de naald , die voor de penetratie van het corticale bot gaat zorgen. Door

de roterende naald penetreert het apparaat snel en gemakkelijk meer dan 2 mm diep

in het corticale bot. Zo nodig, kan dankzij het PAR-systeem de naald gemakkelijk

worden leeggemaakt om verder te werken.

13

5.2.3.3.Computergestuurde injectie in het spongieuze bot. (zie Figuur 4.)

Figuur 4.

Tenslotte start de elektronisch gestuurde pijnloze injectie in het spongieuze bot

door een ononderbroken druk op de rechter pedaal. Deze injectie (1 druppel per

seconde startend en geleidelijk aan oplopend in injectiesnelheid) wordt begeleid

door een geluidssignaal voor elke carpule die wordt ingespoten.

Tijdens de injectie, wordt de vloeistof onmiddellijk door middel van diffusie door het

spongieuse bot verspreid. Dankzij de communicerende kanalen diffundeert de vloeistof

door het corticale bot en de aangehechte gingiva.

5.2.3.4.Voordelen van de intra-osseuse techniek.

Voor de tandarts :

Anesthesie van verschillende elementen (2 tot 6 elementen) met 1 enkele injectie.

Efficinte behandeling van elementen met pulpitis, gebruikmakend van een aangepaste

vasoconstrictor.

Eliminatie van het risico op necrose of postchirurgische arthritis.

Vervanging van mandibulair blok/spix.

Geen linguale of palatale injectie meer nodig.

Onmiddellijke inwerking.

Voor de patint :

Geen onnodige anesthesie van de weke delen meer.

Geen noodzaak meer voor linguale of palatale injecties.

Geen gevoelloosheid meer in wang, tong en/of lippen.

14

5.2.3.5.De osteocentrale techniek. (zie Figuur 5.)

Figuur 5.

Een relatief nieuwe techniek is de osteocentrale techniek.

De anesthesievloeistof wordt direct naast de apex van het element geplaatst, waardoor

deze techniek nog performanter is dan de transcorticale injectie. (zie Tabel 1.)

Osteocentrale

(1)

Transcorticale

(2)

Intraseptale

(3)

Intraligamentaire

(4)

Aantal verdoofde

elementen met 1 injectie

2 8 2 8 2 1

Eenvoudig realiseerbaar +++ + ++ ++

Makkelijke penetratie van

de naald

+++ + + +

Afwezigheid van torsie

van de naald

+++ +++ + +

Gebruik van

vasosconstrictor

1/100000 en meer

+++ +++ - -

Gemak van de injectie +++ +++ - -

Afwezigheid van

verdoofde weke weefsels

+++ +++ +++ +++

Effectiviteit bij pulpitis +++ +++ - -

Comfort voor de patint +++ ++ ++ ++

Afwezigheid van

postoperatieve

complicaties

+++ +++ + +

Afwezigheid van

naaldobstructie

+++ + + +

Makkelijke toegang voor

mandibulaire molaren

+++ ++ +++ +++

Tabel 1.

15

Het plaatsen van deze anesthesie lijkt veel op die bij een intra-septale of intra-ligamentaire

anesthesie maar wordt geplaatst zonder spierinspanning en/of postchirurgische

bijwerkingen. De anesthesievloeistof wordt in het centrum van het spongieuze bot

geplaatst, zo dicht mogelijk bij de apex. (zie Figuur 6.)

Figuur 6.

De penetratie wordt uitgevoerd met een lange 30G naald (16mm) door de top van het

septum, waar de corticale plaat het dunste is. Hierbij bepaalt de hoeveelheid genjecteerde

vloeistof het aantal verdoofde elementen (2 tot 8 elementen met n injectie), de duur en

de kracht van de anesthesie.

De uitvoering lijkt op die van een intra-septale of intra-ligamentaire anesthesia, maar is

zelfs eenvoudiger te plaatsen. Het verschil is de inclinatie (30 tot 45 t.o.v. de as van het

element) en de penetratie diepte van de naald (minimaal 12mm). (zie Figuur 7.)

De injectie is niet in het septum maar in het spongieuse bot, waardoor de kenmerken

compleet anders zijn dan die bij een intra-septale of intra-ligamentaire anesthesie.

Figuur 7.

16

5.3. Sleeper One


Dit is een ontwikkeling van DHT (= Dental Hi Tec)

Ook hier hebben we een handstuk dat in de pengreep wordt vastgehouden, waardoor er

afgesteund kan worden en mede dankzij de pedaalbediening, nauwkeurig kan worden

genjecteerd.

Er is keuze uit vier verschillende injectiesnelheden en een low stand voor bijzonder

gevoelige gevallen, zoals bijvoorbeeld bij kinderen.

Het apparaat is compatibel met alle merken carpules van 1.8 ml en alle soorten naalden.

Voor dit systeem heeft DHT een intralig- S naald ontwikkeld, met een asymmetrische

lange dubbele bevel. Deze speciale bevel snijdt door het weefsel, waardoor de injectie

makkelijker en pijnlozer wordt.


Door het penvormige handstuk en de voetbediening kan met zeer grote precisie

genjecteerd worden en zorgt dit voor een pijnloze gingivale en intra-ligamentaire

anesthesie zonder naaldvervorming.

De houder bevat 2 openingen waarin het dopje van de naald kan geplaatst worden, zodat

dit veilig teruggeplaatst kan worden zonder het gevaar op prikaccidenten. Dit systeem

werkt ook met standaard carpules en naalden. De speciaal voor dit apparaat ontworpen

naalden, de intralig-S naalden, snijden beter door het weefsel waardoor de injectie

makkelijker en pijnlozer gebeurt.

5.3.2.1.Voordelen van de intralig-S naalden.

Deze naald heeft een asymetrische lange dubbele bevel, wat volgende voordelen oplevert.

Betere snijcapaciteit.

Markering voor optimale positionering.

17

Gemakkelijke penetratie.

Pijnloze penetratie.

Geen vervormingen meer door de vergrote rigiditeit.

Geen lekkage meer.

5.3.3. Techniek.

Sleeper One laat elke soort anesthesie toe, behalve intra-osseuse en is in combinatie met

de Intralig-S naalden het meest geschikte systeem voor intraligamentaire anesthesie.

Decontamineer de sulcus, waar de anesthesie wordt geplaatst, met de ultrasoon.

Om zeker te zijn van een pijnloze penetratie van het ligament, wordt eerst een fibro-

muceuse anesthesie aan de basis van de papil geplaatst. Gebruik hiervoor een speciale

intraligamentaire naald (30 G - 9 mm). Deze anesthesie van de mucosa zorgt voor een

ongevoelige toegang van de naald in het ligament.

Penetreer het ligament met dezelfde naald, bij voorkeur distaal van het element. Omdat

tanden de eigenschap hebben naar mesiaal te inclineren, is het ligament distaal

fysiologisch gezien meer toegankelijk dan mesiaal.

Deze penetratie van het ligament wordt verkregen door de naald langs het element, parallel

aan de asrichting, het ligament in te laten glijden, waarbij afsteunpunten worden gebruikt

zodat de naald niet zal vervormen.

De penetratie moet zo diep zijn dat een verzegeling bekomen wordt, benodigd voor de

injectie.

De injectie van een kwart carpule moet zo langzaam mogelijk plaatsvinden zodat de

pijngrens niet overschreden wordt.

Uitzonderingen daargelaten, moet de gehanteerde vasoconstrictor 1/200 000 adrenaline

bevatten, om geen schade aan het ligament toe te brengen, daar het ligament van zichzelf

niet goed doorbloed is.

5.4. The wand

18


Een computer gestuurd injectie systeem, van Milestone Scientifique, met

microprocessor, dat voornamelijk de uitstroomsnelheid van de anesthesievloeistof

controleert. Hierdoor wordt een precieze toediening van anesthesievloeistof met een

constante snelheid, afhankelijk van de weefselweerstand, bekomen.

Men kan 3 snelheden selecteren controlflow, rapidflow en turboflow. Bij de eerste 2

standen is de uitstroomsnelheid lager en dus comfortabeler dan bij een traditionele

injectiespuit. Indien turboflow is ingesteld duurt het injecteren even lang als het injecteren

met een traditionele injectiespuit.

Het bestaat uit een soort kleine computer toren waar bovenop een carpule is gemonteerd.

Deze toren is door middel van een snoer met een penvormig handstuk verbonden. Dit

geheel wordt aangestuurd door een voetpedaal.

De carpule, het handstuk en het snoer zijn bestemd voor eenmalig gebruik.

De naald, Luer-Lock genaamd, moet manueel continu bi-directioneel over 180 graden

geroteerd worden, waardoor de bevel continu van plaats wisselt. De naald zou zo minder

afwijken van zijn bedoelde pad en dus een gerichtere penetratie uitvoeren.

Er bestaat ook een speciale versie van de wand, namelijk the Safety Wand. Door middel

van de Safety Wand is het niet nodig het dopje van de naald op te vissen, omdat een

speciaal mechanisme ervoor zorgt dat een beschermhoesje langs de naald kan geschoven

worden, zodat prikaccidenten niet mogelijk zijn.

The Wand is compatibel met standaard carpules.

Het apparaat vertoont nog een aantal lichtjes dewelke aangeven hoeveel

anesthesievloeistof zich er nog in de carpule bevindt, of de stroom is ingeschakeld en of de

aspiratie geactiveerd is.

Cruise control is ook n van de vele functies van the Wand. Door de pedaal lichtjes in

te drukken zijn er beepjes te horen en bij de achtste beep zegt een stem cruise. Wanneer

de pedaal dan binnen de 3 seconden gelost wordt zal de stem set uitspreken. De cruise

control is nu ingeschakeld, maar kan op elk ogenblik gedesactiveerd worden door kort op

de pedaal te drukken.

Het systeem The Wand Plus is uitgerust met een automatische aspiratie-functie, die

geactiveerd is op het moment dat het toestel gestart wordt. Zonodig kan deze modus

uitgeschakeld worden. Het volstaat om de voetpedaal los te laten om deze automatische

functie te starten, de punt van de naald beweegt niet, waardoor het punt van injectie en

aspiratie identiek zijn. Het eventueel geaspireerde bloed is zichtbaar in het transparante

handstuk.

19


De microprocessor bepaalt de injectiedruk waardoor men precies kan injecteren en het

gedaan is met de pijnlijke naaldbewegingen.

Ergonomischer te hanteren door de tandarts.

Manuele alternerende bilaterale rotaties van de naald, zorgen voor minder afbuiging van

de naald zodat deze recht naar haar doel penetreert.

Bij de Safety Wand trekt de naald zich terug wanneer deze niet gebruikt wordt, waardoor

het risico op prikaccidenten verkleind wordt.

5.4.3. Techniek.

Alle standaard injecties zoals infiltratie anesthesie, blok anesthesie, intra-ligamentaire en

intra-septale anesthesie zijn mogelijk, maar ook enkele bijzondere injectietechnieken (door

de firma zelf ontwikkeld) zoals AMSA (anterior middle superior alveolar), P-ASA (palatal

anterior middle superior alveolar) en gemodificeerde parodontale ligament injectie

behoren tot de mogelijkheden. Intra-osseuse anesthesie behoort echter niet tot de

mogelijkheden.

Bij een palatale injectie vertoont de naald een zekere afwijking (4 6 mm), maar door het

toepassen van de een specifieke techniek (alternerend roteren van de naald tijdens de

penetratie) wordt dit grotendeels voorkomen. De naaldafbuiging zou een zeer belangrijke

oorzaak zijn voor het falen van een nervus alveolaris inferior blok.

5.5. STA (= single tooth anesthesia)


Dit apparaat is de opvolger van the Wand en dus ook ontwikkeld door Milestone

Scientifique.

20

Een computerunit, die een carpule bevat, een verbindingsdarm en een penvormig handstuk

zijn de onderdelen van dit toestel.

Door middel van de dynamic pressure sensing technology wordt de druk bepaald

waarmee de injectievloeistof de naald verlaat.

De unit geeft hierbij onmiddellijke informatie (zowel visueel als auditief) omtrent deze

druk en ook welk soort weefsel het tegenkomt.

Er zijn 3 injectiesnelheden die geselecteerd kunnen worden namelijk:

Controlflow: 1 druppel elke 2 seconden.

Beneden de pijngrens van de patint.

Voor initile penetratie van de naald.

Palatale en intra-ligamentaire injecties.

Injectie in weefsels met veel weerstand.

Rapidflow: Constante vloei.

50 seconden voor toediening van een volledige carpule.

Voor injectie in elastische weefsels.

Voor infiltratie injecties en nervus alveolaris inferior injecties.

Turboflow: Enkel gebruiken wanneer het weefsel reeds gevoelloos is.

Ook de hoeveelheid te injecteren anesthesievloeistof kan worden aangepast.

Verdere bijkomende functies die nog het vermelden waard zijn: wanneer de carpule in het

apparaat geplaatst wordt, zorgt het apparaat er automatisch voor dat de lucht uit de

leidingen wordt verwijderd en deze dus niet wordt genjecteerd. Tijdens het injecteren kan

de voet van de pedaal gehaald worden zonder dat de injectie stopt, (cfr; de cruise control

functie van The Wand)


Onmiddelijke verdoving.

Door de Dynamic pressure sensing thechnology treedt de verdoving direct in werking en

zijn pijnloze palatale injecties mogelijk.

Vermindert de angst door zijn uiterlijk.

Doordat STA effectieve en comfortabele AMSA en P-ASA injecties toelaat, worden

gevoelloze lippen voorkomen, waardoor de lachlijn direct kan gevalueerd worden bij

esthetische tandheelkunde.

Gemakkelijk bereiken van het ligament waardoor de verdoving direct werkt, wat zeer

gewaardeerd wordt door de endodontist.

21

Het meest aangehaalde nadeel is dat de injectie langer duurt. Dit is waar, maar de tijd

wordt teruggewonnen door de directe werking van de verdoving.

De injectie is ook zeer comfortabel.

5.5.3. Techniek

Deze hangt af van welke injectie er wordt gegeven. Dit apparaat kan gebruikt worden voor

het toedienen van elke standaard anesthesie zoals infiltratie, blok, intra-ligamentaire

anesthesie... Enkel intraosseuse verdoving is niet mogelijk. Het apparaat leent zich ook

uitstekend voor het geven van een AMSA (anterior middle superior alveolar) injectie. Dit

is een relatief nieuwe techniek voor maxillaire verdoving en wordt gegeven ter

vervangingen van de bucco-distale infiltratieanesthesie. Het bereik van deze injectie is de

verdoving van de centrale snijtand tot de 2de premolaar, gedurende 45 tot 60 minuten. Bij

deze techniek worden de lippen en gezicht niet gevoelloos of ontstaat er geen interferentie

met aangezichtsspieren. De faciale expressie is dus niet verstoord. De injectieplaats

bevindt zich palataal op de bissectrice van de premolaren halfweg tussen rafe midpalatina

en de kam van de vrije gingivale rand. (zie Figuur 8) Hierbij wordt zowel de n. alveolaris

superior anterior als de n.alveolaris superior medius verdoofd. (zie Figuur 9) De anterieure

is verantwoordelijk voor de centrale en laterale snijtand en de hoektand, waarbij het

doelgebied de plexus is. De middelste is dan weer verantwoordelijk voor de premolaren en

de mesio-buccale wortel van de 1e molaar. De aftakkingen van de nervus infraorbitalis net

voor de doorgang door het foramen infraorbitale is hier het doelgebied. Voor meer

informatie over de verschillende technieken met de STA zie:

http://www.stais4u.com/malamed.html

Figuur 8.

22

Figuur 9.

5.6. Intraflow


Dit is een nstaps technologie voor intra-osseuse anesthesie die op de markt is gebracht

door Pro-Dex micro motors.

Bestaat uit een traagdraaiend pneumatisch handstuk 13000 rpm

. 24 gauge stainless steel naald, voor injectie en perforatie

transfuser en kopstuk

Zowel de perforatie als de injectie gebeuren met dezelfde perforator. Enkel door het

verplaatsen van de schakelaar, de finger clutch genaamd, wordt er gekozen voor perforatie

of injectie. Na de perforatie gaat dit automatisch.

Zowel de perforator als de transfuser zijn voor eenmalig gebruik. Het geheel is compatibel

met gewone 1,8ml carpules.

Het toestel dient niet gesmeerd of ingevet te worden en vereist een normale hygine zoals

andere tandheelkundige apparatuur. nl. 2 3 min laten weken in warm water en daarna

autoclaveren is ideaal.


En stap, gemakkelijk in gebruik.

Tijdsbesparend.

23

Diepe en betrouwbare verdoving.

Biedt de mogelijkheid om in meerdere kwadranten te werken tijdens dezelfde zittijd.

Geen verdoofde en afhangende lippen wardoor er na de behandeling een betere

beetregistratie en betere evaluatie van de esthetiek (lach) kan gebeuren. Patint kan

onmiddellijk zijn normale activiteiten weer aanvangen zoals praten, eten en drinken.

Hierdoor is de patint flexibeler in het plannen van een afspraak.

Ideaal voor acute pulpitis.

Meer comfort voor de patint.

Angstreductie.

5.6.3. Techniek.

5.6.3.1.Installatie.

De installatie van de Intraflow gebeurt in 5 stappen.

1) bevestig het handstuk op de motor

2) breng de perforator in het kopstuk

3) bevestig de transfuser

4) plaats de carpule

5) handstuk en kopstuk aan elkaar koppelen

5.6.3.2.Plaatsbepaling.

De perforatieplaats wordt gekozen ter hoogte van de overgang aangehechte en

onaangehechte gingivale weefsels, direct distaal van het te behandelen element.

Steeds radiografische opnames maken om te controleren of er voldoende ruimte is tussen

de wortels om te perforeren.

Voor de precieze plaatsbepaling wordt eerst het snijpunt bepaald van de middellijn door de

basis van de interdentale driehoek die gevormd wordt door de papil met de lijn door de

marginale randen van de gingiva van de buurelementen. Een punt 2 mm lager dan dit punt

wordt als ideaal beschouwd voor perforatie.

Plaats voorbereiding.

De perforatieplaats wordt lokaal voorverdoofd met topische anesthesie en eventueel met

anesthesievloeistof lokaal genjecteerd (minder dan 0,1ml).

5.6.3.3.De perforatie.

Druk kort op de pedaal vooraleer de Intraflow in de mond wordt gebruikt, zodat de

anesthesievloeistof begint te vloeien en de naald roteert. Nu kan de Intraflow onder een

24

hoek van 30-40 gepositioneerd worden op het van te voren bepaalde injectiepunt. De

perforatie gebeurt door de Intraflow te activeren op volle snelheid met de transfuser

schakelaar teruggetrokken. Hierbij wordt er een gemiddelde constante druk uitgeoefend

totdat de cortex doorboord is tot in het spongieuse bot. Dit moet reeds na 3 seconden

gebeuren. De pedaal lossen en transfuser schakelaar naar voor duwen. Hierdoor start de

injectie, waarbij een volledige carpule in een tijdsspanne van 60 seconden wordt

ingespoten.

Schuif tenslotte de schakelaar terug naar achter, nadat de pedaal even wordt gelost, en

verwijder dan de perforator terwijl deze roteert.

5.7. Tens (= transcutaneous electric nerve stimulation).


Dan spreken we over Dental electronic anesthesia of het Patient Comfort systeem

vervaardigd door 3M.

De informatie rond Tens is gebaseerd op de site van het Pijn Kennis Centrum van

Maastricht. (www.pijn.com/medici/therapeutisch4.htm) Tens is een niet invasieve vorm

van elektronische anesthesie. Bestaat uit een control unit die door middel van draden,

groene, zwarte en blauwe klemmen, elektroden en een injectie hulpactivator stroom

levert.

De stroom kan geregeld worden wat betreft

Impulsduur: 50-300 msec

Impulsfrequentie: 1-200 Hz, 80 Hz ideaal beschouwd

Intensiteit: in te stellen door de patint zelf, varieert van juist

voelbaar tot aan de tolerantiegrens

Er zijn verschillende vormen van Tens apparaten, het onderscheid wordt bepaald door de

in te stellen parameters, impulsduur, impulsfrequentie en intensiteit

25

5.7.1.1.Conventionle TENS.

Bij deze TENS-instelling wordt gebruik gemaakt van een korte impulsduur (10-75 msec),

en een hoge impulsfrequentie (50-200 Hz). De intensiteit wordt ingesteld op net voelbaar,

welke langdurig toegepast wordt ( 30 minuten tot urenlang). Het werkingsmechanisme van

deze vorm wordt verklaard via stimulatie van aan de 'pijnlijke' structuur gerelateerde

segmentale dikvezelige afferenten (gate-control theorie). Nadeel kan zijn dat er snel

adaptatie optreedt, waardoor effectiviteit van de elektrische prikkel vermindert. Dit kan

voorkomen worden door gebruik te maken van modulatie van zowel impulsduur en

impulsfrequentie. Deze is apart instelbaar bij de meeste apparaten.

5.7.1.2.Low frequency TENS.

Er wordt gebruik gemaakt van een lange impulsduur (100-300 msec) en een korte impuls

frequentie (1-5 Hz). De intensiteit is tot er zichtbare spiercontracties ontstaan of tot aan de

tolerantiegrens. De toepassing is kort, slechts 20-45 minuten per keer. Het verondersteld

werkingsmechanisme berust op het vrijkomen van endorfines.

5.7.1.3.Brief intense TENS.

Hierbij wordt een lange impulsduur (150-250 msec) en een hoge impulsfrequentie (60-100

Hz) gebruikt. De intensiteit is hoog (spiercontracties en/of tolerantiegrens). De

toepassingstijd is kort (15-20 minuten). Het werkingsmechanisme berust op pijndemping

via 'gate control theorie' waarbij polysegmentale inhibirende circuits geactiveerd worden.

5.7.1.4.Burst TENS.

Dit is een soort combinatie van de conventionele en de low frequency tens. In plaats van

een continue hoge frequentie worden nu 2 tot 4 impulsperioden (burst) met een hoge

impulsfrequentie (50-100 Hz) gegeven bij een lage interne basisfrequentie van 2-5 Hz. De

impulsduur is lang (> 100 msec.) De intensiteit is hoog (spiercontracties en/ of

tolerantiegrens).

Het werkingsmechanisme berust op het activeren van het dikvezelig systeem (de

impulsperiode met hoge frequentie) en het vrijmaken van endorfine (lage interne

frequentie en hoge intensiteit).

26

5.7.2. Techniek (Yap and Ong, 1996).

Deze techniek vergt veel voorbereiding want de patint moet goed mee werken en vooraf

zeer goed ingelicht worden. De elektroden worden op de gereinigde en gedroogde huid

geplaatst.

De plaatsing van de elektroden hangt natuurlijk af van de te behandelen tand.

Voor snijtanden en premolaren in de bovenkaak worden ze bilateral ter hoogte van de

apices van de premolaren net onder de arcus zygomaticus geplaatst. Voor de onderkaak

bilateraal ter hoogte van de mentale foramina.

Bij de behandeling van molaren in de bovenkaak wordt er een elektrode geplaatst ter

hoogte van de apices van de premolaren net onde de arcus zygomaticus, de andere ter

hoogte van de apices van de 2de molaar. Tenslotte voor de behandeling van molaren in de

onderkaak gaat de plaatsing als volgt: En elektrode ter hoogte van het foramen mentale,

de andere ter hoogte van de apices van de 2de molaar .

Deze techniek wordt ook gebruikt bij een parodontale reiniging en behandeling van

temporomandibulaire dysfuncties.

Voor de TMD behandeling wordt er onderscheid gemaakt tussen unilaterale of bilaterale

gewrichtsklachten.

Bij unilaterale gewrichtsproblemen wordt de groene connector op de condyllen geplaatst,

bij unilaterale spierpijnen op de processus coronodeus. De tweede pad op het foramen

mentale.

Bij de behandeling van bilaterale gewrichts- of spierpijnen worden er een extra paar

draden op identieke wijze aangebracht als hiervoor beschreven.

Door het geven van de stroomstootjes wordt de pijn eigenlijk gemaskeerd en dus zo goed

als niet gevoeld. Simpel gezegd kan dit vergeleken worden met een bezette telefoonlijn.

Na het plaatsen verloopt de procedure voor het gebruik als volgt. Laat de patint de

amplitude opvoeren todat hij/zij een duidelijke sensatie voelt en laat deze gedurende 20

seconden aanhouden zodat eraan gewend kan worden. Voer na deze 20 sec de amplitude

op in fases en houdt deze telkens 20 seconden aan. Dit stramien wordt gevolgd totdat de

huid begint te trillen. Dit kan gepaard gaan met stuipen van het oog en discomfort rond de

groene elektroden. Het is daarom aangeraden dat de patint zijn ogen sluit. De amplitude

waarbij dit verschijnsel optreedt wordt de minimale therapeutische amplitude genoemd.

De behandeling kan gestart worden. Tijdens de behandeling kan de patint de amplitude

vrijwillig verhogen.

27

De werking van het TENS principe is gebaseerd op twee theorien, de gate control

theorie van pijn volgens Melzack en de endogene opiaat theorie. De eerste is

gebaseerd op het feit dat er een constante interactie is tussen brede snelle transmissievezels

die drukgevoelig zijn en smalle trage transmissievezels voor specifieke of diffuse

pijngeleiding. Door de activatie van de druk transmissievezels door het TENS principe

worden de pijntransmissievezels genhibeerd. Vergelijkbaar met een bezette telefoonlijn.

De endogene opiaat theorie verklaart het TENS principe zo: EA (elektronische

anesthesie, waaronder TENS) activeert endogene analgetische systemen en stelt

natuurlijke opiaten zoals neuropeptiden (vb; encefalines en endorfines) vrij. Deze worden

geproduceerd door zenuwcellen in de hersenstam. De geproduceerde opiaten blokkeren op

hun beurt de pijnsignalen.

Het indicatiegebied van TENS is erg groot. Zowel acute als chronische pijnklachten

kunnen met TENS behandelt worden. In het algemeen kan TENS worden toegepast

bij: neurogene pijn, zoals neuralgien, neuropathische pijn, stomppijn, fantoompijn, spier-

en gewrichtspijnen, zoals rheuma, lage rugpijn, nek-schouderpijn etc., postoperatieve

pijnklachten, pijn bij de bevalling, angina pectoris, doorbloedingsstoornissen, slecht

helende huidwonden, pijn bij kanker, Complex Regionaal Pijn Syndroom, CRPS 1 en 2.

Op zich zijn er weinig contra-indicaties voor TENS. Als enige absolute contra-indicatie

geldt het gebruik van een on demand pacemaker, dit is een pacemaker die het hartritme

alleen stimuleert indien het spontane ritme van de patint tekortschiet. De relatieve contra-

indicaties zijn huidaandoeningen en sensibiliteitsstoornissen in het gebied van

elektrodeplaatsing; de eerste drie maanden van de zwangerschap (abdominaal en lumbaal

gebied); stimulatie in het gebied van de sinus carotis en stimulatie op de ogen.

TENS geeft bij gebruik nauwelijks bijwerkingen. Mogelijk kunnen er huidirritaties

optreden als gevolg van de elektrische stroom zelf of op basis van pleister en/ of elektrode

materiaal. Dit komt ongeveer voor bij 10% van alle personen die TENS gebruiken. Vaak is

er vanwege de grote variatie aan elektrode en pleistermateriaal een oplossing te vinden

voor de meeste vormen van huidirritatie.

Wetenschappelijke onderbouwing voor de effectiviteit van TENS is (nog) onvoldoende

aanwezig . Voor een overzicht kunt U het elektronische tijdschrift Bandolier

(www.medicine.ox.ac.uk/bandolier) raadplegen. Volledig pijnvrij worden is waarschijnlijk

28

geen reel behandeldoel bij TENS. Wel is het vaak mogelijk om een deel van de pijn te

verminderen. Vermindering in pijnmedicatie is daardoor vaak mogelijk. Gemiddeld 60%

van de patinten die TENS uitproberen geven aan er baat bij te hebben. Dit heeft

voornamelijk betrekking op korte termijn resultaten. Studies naar langere termijn effecten

zijn weinig tot niet uitgevoerd. Algemeen wordt aangenomen dat het effect van TENS in

de tijd afneemt. In principe moet TENS bij de behandeling van chronische pijn niet als

enige therapie gegeven worden. Het verdient aanbeveling om TENS te combineren met

een aanpak gericht op het uitbreiden van de functionele activiteiten, vrije tijdsbesteding en

werk. TENS kan immers gebruikt worden tijdens activiteiten. De toepassing in de

tandheelkunde is dan ook eerder beperkt.

5.7.3. Voor- en nadelen. (Yap and Ong, 1996).

Het is een naald en medicatievrije vorm van pijnbestrijding.

Veilig.

Goed geaccepteerd door de patint

Achteraf geen gevoelloosheid , gestoorde spraak of zelfverwonding weke weefsels

Meer comfort voor de patint die bewerkstelligd wordt door 2 zaken: de doorbloeding

wordt verhoogd in plaats van verlaagd, zoals gebeurt bij anesthesievloeistof met

vasoconstrictor. Dit verbetert de wondheling. De andere reden is de vrijstelling van opiaten

(endorfine, encefalines...), wat de patint een goed gevoel geeft tot enkele uren na de

behandeling.

Vergt zeer veel voorbereidend werk.

Er is nood aan een goede medewerking van de patint.

Eerder verminderen van de pijn in plaats van het volledig wegnemen van de pijn.

Huidirritaties door de elektrische stroom of de pleisters.

Sensatie van elektriciteit.

Ongewild stuipen van lip- en ooglidspiertjes.

Tijdrovend.

De effectiviteit is afhankelijk van de psychologische variabelen van de patint en de kunde

van de tandarts.

29

5.8. Comfort control syringe.


Dentsply professional heeft dit apparaat in het leven geroepen.

Het is een elektronisch en voorgeprogrammeerd injectieapparaat. De injectie begint

extreem traag en neemt toe na 10 seconden afhankelijk van de gekozen injectietechniek.

Er zijn vijf verschillende programmas die elk een specifieke injectiesnelheid berekenen.

De injectie snelheid kan steeds nog verdubbeld worden door een knop op het handstuk in

te drukken. Standaard naalden kunnen gebruikt worden die op een wegwerpbare

carpulehuls worden geschroefd.

De injectiesnelheid, de hoeveelheid genjecteerde anesthesievloeistof en de verstreken tijd

kunnen afgelezen worden op het apparaat. Ook een houder voor het veilig hersluiten van

de naald is voorzien. Op het handstuk staan 3 knoppen respectievelijk voor het starten van

de injectie, het verdubbelen van de injectiesnelheid en het controleren van de aspiratie.


De optimale snelheid wordt berekend door het selecteren van de injectietechniek. Deze

kan steeds verdubbeld worden met behulp van een knop op het ergonomische handstuk.

Enkel de carpulehouder is voor eenmalig gebruik wat de kosten-effectiviteit ten goede

komt.

Er is betrouwbare aspiratie mogelijk.

5.8.3. Techniek.

Plaats een standaard carpule in de wegwerpbare carpulehuls en schroef er een naald op.

Kies de gewenste injectietechniek met 1 druk op de knop. Injecteer met de gekozen

techniek door de knop op het handstuk in te drukken, het apparaat kiest de optimale

injectiesnelheid. Opnieuw 1 maal drukken en de injectie stopt.

30

6. Discussie

Computergestuurde anesthesieapparaten zijn in twee grote groepen te verdelen, namelijk

dewelke die in staat zijn tot het uitvoeren van de klassieke anesthesietechnieken en deze

waarbij intra-osseuse anesthesie mogelijk is. Daar de klassieke technieken reeds goed

gekend zijn en deze apparaten minder vernieuwend zijn dan de intra-osseuse wordt extra

stilgestaan bij de laatste soort.

Bij intraosseuse anesthesie wordt de cortex van de processus alveolaris doorboord en

rechtstreeks genjecteerd in het spongieuse bot. (zie Figuur 10) Dit kan gebeuren met

gespecialiseerde apparaten ofwel met de conventionele traagdraaiende boor en

carpulespuit. (cfr. X-Tip of Stabident)

Figuur 10.

Het verschil tussen intra-osseuse anesthesie en andere technieken is dat bij het eerste een

snellere absorptie in de bloedstroom wordt bekomen. De patint kan ook best even

gewaarschuwd worden dat hij een verhoogd hartritme kan voelen, daar het risico op

tachycardie met deze techniek verhoogd is.

Om deze reden is het soms beter om anesthesievloeistof zonder vasoconstrictor, zoals

mepivacane 3% of lidocane 2% te gebruiken.

De apparaten die in staat zijn tot het geven van intraosseuse anesthesie zijn:

Quicksleeper en Intraflow. Het gebrek aan populariteit van intra-osseuse anesthesie

wordt voornamelijk bepaald door twee zaken. (Kleber, 2003) Ten eerste de angst van de

tandarts voor toepassen van de zogenaamde ingrijpende perforatie van de corticale

botplaat om zo de anesthesievloeistof rechtstreeks in het spongieuze bot te deponeren. Ten

tweede de moeilijkheid om de naald in de geprepareerde tunnel te plaatsen zodat deze

spant en lekkage voorkomt.

31

Het eerste is te relativeren omdat het spongieuse bot bestaat uit bindweefsel, erytrocyten

en een hoge proportie fagocyten en lymfocyten. Net zoals een extractieholte geneest, zal

ook de uiterst kleine perforatieholte (de grootte van een 25 gauge naald) vlot genezen.

Het tweede bezwaar van de goed passende naald en het terugvinden van de

perforatietunnel kan opgelost worden door het gebruik van een n-staps-techniek zoals bij

de Intraflow en Quicksleeper waarbij de perforatie en de injectie gebeurt met dezelfde

perforator/injectienaald. Hierbij wordt deze niet verwijderd tussen de 2 stappen en creert

men ook steeds een correcte perforatietunnel wat lekkage vermijdt.

Zoals elke techniek heeft ook de intra-osseuse techniek voor- en nadelen.

De korte intreetijd is zowel een voordeel al een nadeel en verandert ook de manier van

praktijkvoering. De intreetijd is afhankelijk van de pH van de plaats van injectie, of anders

gezegd, hoe hoger de pH, hoe korter de intreetijd. Bij gelijke pHs geldt hoe groter de

vetoplosbaarheid van de anesthesievloeistof, hoe sneller het doorheen het celmebraan kan

diffunderen en dus hoe korter de intreetijd. Bij de gebruikelijke klinische dosering van

lokale-anesthetica is de totale dosis direct bepalend voor de intreetijd. Het volume bepaalt

de verspreiding en de concentratie zal de uiteindelijke sterkte van het lokaal-anesthetisch

effect bepalen. Daar bij de intra-osseuse techniek de anesthesievloeistof rechtstreeks in het

spongieuse bot nabij de apex geplaatst wordt, zal de intreetijd logischerwijs verkort

worden. Ook het genjecteerde volume zal beperkt worden vanwege de nabijheid van de

apex.

Quarnstrom (2001)vergeleek de inwerktijd voor blok (7 min.), infiltratie (3,7 min.) en

Intra-osseuze anesthesie (0,6 min.) Deze snelle inwerking kan een voordeel zijn bij

bijvoorbeeld kinderen, maar dit moet men voorzichtig interpreteren daar het toedienen van

de anesthesie zelf beduidend langer duurt dan een conventionele anesthesie.

De bepalende factor voor de duur van het lokaal-anesthetsich effect is de diffusie vanaf de

plaats van toediening, gevolgd door de redistributie over de weefels, waarbij de

doorbloeding de belangrijkste factor is. Zowel de totale dosis, de vetoplosbaarheid als de

aanwezigheid van een vasoconstrictor hebben invloed op de werkingsduur. De toediening

van een vasoconstrictor is de belangrijkste factor voor de verlenging van de werkingsduur.

Vermits het volume en de injectieplaats beperkt worden (de injectieplaats wordt scherper

begrensd door de botwanden in plaats van het weke weefsel, waardoor de concentratie

stijgt), zal bij deze techniek een kortdurende maar sterke anesthesie ontstaan. Dit heeft als

voordeel dat de practicus direct kan starten met de behandeling, maar als nadeel dat de

verdoving soms uitgewerkt is vooraleer de lange behandeling is beindigd.

32

Dit aspect heeft ook invloed op de algemene praktijkvoering. Bij de klassieke

verdovingstechnieken wordt de patint meestal eerst verdoofd, waarna al het materiaal

wordt klaargelegd of in het geval van meerdere stoelen, wordt zelfs ondertussen een

tweede patint behandeld. Bij de intra-osseuse techniek heeft de practicus er alle baat bij

om direct te starten na de verdoving en dus al het materiaal op voorhand klaar te leggen.

Dat de meeste mensen niet graag naar de tandarts gaan is algemeen geweten. Hieraan kan

buiten een vriendelijke, technisch goede en aangename praktijkvoering niet zo veel aan

gedaan worden. Toch verlaat ook de meerderheid van de patinten de praktijk met een niet

al te positief gevoel. De oorzaak hiervan kan op verschillende plaatsen gezocht worden .

De patint heeft lang in de stoel moeten liggen met de mond wijd open, hij heeft pijn

ondervonden van de behandeling, zoals bij een moeilijk te verdoven acute pulpitis, hij gaat

buiten met gevoelloze weke weefsels, hij heeft doodsangsten doorstaan voor de verdoving

enzoverder. Vele van deze slechte ervaringen kunnen echter opgelost worden door het

gebruik van intra-osseuse anesthesieapparaten. Doordat bij deze techniek de verdoving

direct optreedt, zou de stoeltijd gereduceerd kunnen worden. Het hoge succespercentage

vermindert de kans op pijn tijdens de behandeling. Toch moet dit met enige

voorzichtigheid benaderd worden.

De studie van Sixou et al. (2008) resulteert in een succespercentage van 91,9% ,waarbij

slechts in 6,5% verdoving van de weke weefsels optreedt bij kinderen. Wat bewijst dat

intra-osseuse anesthesie betrouwbaar is als primaire verdoving bij kinderen.

Volgens Remmers et al. (2008) is het succes van een mandibulair blok onvoorspelbaar,

zeker bij irreversibele pulpitis. Het falingspercentage varieert tussen 44-88%, waarvoor

verschillende oorzaken te vinden zijn zoals anatomische variatie, een lokaal inflammatoir

proces, verschillende reactie op anesthesie, angst van de patint, doorbuigen van de naald,

het type anestheticum en de gebruikte techniek. Deze studie beschouwt de intra-osseuse

anesthesie dan ook als een succesvolle supplementaire techniek indien de spix faalt, met

een succespercentage van 71-98%. Toch besluiten zij dat ondanks alle onbetrouwbaarheid

de mandibulair blok nog steeds de gouden standaard is en intra-osseuse anesthesie best als

supplementaire techniek wordt gebruikt bij een pulpitis. Indien de pulpa gezond is kan de

intraosseuse techniek ook als primaire techniek aangewend worden.

De post-injectie pijn en de pijn bij injecteren wordt volgens Dunbar et al. (1996) en Brown

(1999) als eerder zeldzaam beschreven. Vijfentachtig tot negentig percent van de patinten

ondervindt volgens hen milde of geen pijn gedurende en na de intra-osseuse

injectieprocedure. Bij de computergestuurde intra-ossuese apparaten gebeurt de injectie

33

van de anesthesievloeistof namelijk zonder aanwenden van enige spierkracht, waardoor de

pijnlijke naaldbewegingen vermeden of gereduceerd worden.

Ook het nadeel van verdoofde weke weefsels wordt vermeden door enkel de zenuw ter

hoogte van de tand te verdoven exclusief de vertakkingen die de wang en lippen

bezenuwen. Hierdoor kunnen de dagelijkse activiteiten meteen worden hervat, alsook

esthetische controle (lachlijn) kan uitgevoerd worden. Bij kinderen vermijdt dit ook het

postoperatieve wangbijten.

Toch zijn er ook nadelen aan het intra-ossseus verdoven.

Volgens Remmers et al. (2008) zijn oordeel zijn er 2 contra-indicaties voor wat betraft de

Intraflow. Deze kunnen we ook extrapoleren naar alle andere technieken van intra-

osseuse anesthesie.

De werkingstijd van de injectie is beperkter dan bij de traditionele blok anesthesie. Waar

de intra-oseuse ansthesie slechts gemiddeld 60 minuten aanhoudt, bedraagt dit voor de

blokanesthesie gemiddeld 140 minuten.

De oorzaak van dit fenomeen is de sterke vascularisatie van het spongieuse bot.

Bij langdurige behandelingen kan dit dus een nadeel zijn.

Ten tweede is intra-osseuse anesthesie gecontrandiceerd wanneer er ter hoogte van de

injectieplaats infectie aanwezig is of indien deze dicht bij een vitale structuur, tandwortel

of tandkiem bevindt.

Specifiek voor Intraflow kan faling worden veroorzaakt door lekkage van

anesthesievloeistof ter hoogte van de transfuser kop. Dit kan 2 redenen hebben. Een

foutieve assemblage van de transfuser op het handstuk door de practicus ofwel een

verstopping van de perforator met debris tijdens de perforatie. Door deze blokkage ontstaat

er een hogere injectiedruk, waardoor er tenslotte lekkage optreedt ter hoogte van de

overgang transfuser en perforator.

Voordat er computergestuurde intra-osseuse anesthesie apparaten bestonden werd deze

techniek ook al toegepast door middel van een perforator die op het traagdraaiend

hoekstuk wordt geplaatst en een naald met een net iets kleinere diameter die op de

klassieke carpulespuit wordt geplaatst. (vb. Stabident) Hierbij was het vaak moeilijk om

het perforatorgaatje terug te vinden voor injectie. Dit probleem treffen we echter niet aan

bij de Quicksleeper en Intraflow daar dezelfde naald voor beide aspecten wordt

gebruikt.

34

De keuze van het type anesthesievloeistof speelt ook en rol bij bepaalde patinten. Amiden

met vasoconstrictor zijn effectiever, maar bevatten ook een groter risico.(Replogle et al.,

1997) De kaken zijn sterk gevasculariseerd, waardoor er een snelle absorptie in de

bloedbaan plaatsvindt, dit versterkt op zijn beurt het effect en verhoogt het risico op

tachycardie. Replogle et al. (1997) meldt dat er een gemiddelde hartversnelling van 28

slagen per minuut plaatsvindt bij het gebruik van lidocane met 1:1000,000 epinefrine,

ook andere amiden in combinatie met adrenaline veroorzaken dit effect. 3% mepivacane

puur verhoogt volgens hen de hartslag niet. Daarbij observeerden Smith and Pashley

(1983) dat een intra-osseuse verdoving met adrenaline eigenlijk hetzelfde effect heeft als

en intraveneuze injectie. De hartversnelling is dus van voorbijgaande aard en is meestal

verdwenen in 4 minuten (Replogle et al., 1997). Bij gezonde patinten gebruikt men dus

best een amide met adrenaline om het succespercentage te doen stijgen. Bij hoog

risicopatinten, zoals patinten met een hoge bloeddruk, hartritmestoornissen, ernstige

hartziekten en bij gebruik van tricyclische anti-depressiva moet men er steeds op bedacht

zijn van geen adrenaline te gebruiken.

Het aantal studies van intra-osseuse injectie bij kinderen is beperkt. Meestal gaat het om

volwassenen en wordt de verdoving uitgevoerd met een perforator en een standaard

carpulespuit en naald. De studie van Sixou et al. (2008) evalueert de pijn bij kinderen bij

het gebruik van de Quicksleeper. Ze vermelden dat het succespercentage 91,9% bedroeg

en in 6,5% van de gevallen een milde gevoelloosheid van de omgevende weke delen

optrad. De mate van pijn werd ondervraagd door middel van de Visual Analogue Scale en

de Facial Pain Scale. De conclusie was dat in 58,9% van de gevallen de Quicksleeper

verkozen werd boven de traditionele anesthesiemethode. Daar dit de eerste studie was

omtrent de intra-osseuse injectie moet men voorzichtig zijn om te besluiten dat dit een

betere techniek is voor kinderen, ook omdat in deze studie geen angstige of zeer angstige

kinderen werden toegelaten. Volgens de studie van Kuscu en Akyuzo (2008) bepaalt

immers de angst in grotere mate de pijn in vergelijking met het anesthesieapparaat. Toch

kan intra-osseuse anesthesie als een waardig alternatief voor de conventionele anesthesie

worden beschouwd, ook voor kinderen.

Na de voor-en nadelen te hebben bekeken geldt nog steeds de vraag: Overstappen op

computergestuurde anesthesie of de klassieke carpulespuit blijven gebruiken. Hiervoor

gingen we op zoek naar geschikte literatuur die zou helpen bij deze keuze. Tot op heden is

er slechts weinig vergelijkend onderzoek gedaan voor deze twee methoden van locale

anesthesie toediening. Waarschijnlijk wegens de beperkte inburgering van de

35

computergestuurde anesthesieapparaten bij de algemene tandarts. Enkele redenen daarvoor

zouden kunnen zijn dat de tandarts tevreden is van de traditionele method en/of zich er

minder van bewust is van hoe belangrijk een aangename en goede verdoving is voor het

comfort en de angst van de patint. Tenslotte is de kostprijs van dergelijke apparaten zeker

nog een drempel voor vele practici. In het onderzoek van Loomer and Perry (Loomer and

Perry, 2000) wordt the Wand vergeleken met de traditionele injectiespuit. Drie zaken

worden hierbij verder uitgediept, namelijk de adequaatheid van de anesthesie voor scaling

en rootplaning (SRP), de adequaatheid van AMSA(=anterior middle superior alveolar)

techniek en tenslotte de tijd die nodig is voor het toepassen van beide

anesthesietechnieken. Het gaat hier om een zogenaamd blind cross-over study design

van 20 gezonde patinten met gemiddelde parodontale problemen. Iedere patint heeft vier

afspraken. De eerste afspraak is voor het eerste onderzoek met parostatus en mondhygine

instructies. Afspraak 2 en 3 voor SRP in twee delen. De laatste afspraak vindt plaats na 4

6 weken en is bedoeld voor het afnemen van een parostatus als eindcontrole. De gebruikte

anesthesievloeistof is 2% lidocaine 1:100000. De parodontoloog was niet op de hoogte van

de gebruikte verdovingstechniek, de mondhyginiste en de patint wel. De pijnmeting

tijdens de SRP gebeurde aan de hand van VAS (=visual analogue scale). Enkel

proefpersonen met VAS van 20 of hoger tijdens het sonderen voor de parostatus werden

toegelaten. Dit om de patinten te elimineren die stocijns reageren op pijn. Ook de VRS

(=verbal rating scale) werd gebruikt om de pijn te scoren, een score van 0 tot en met 4,

waarbij 0 geen pijn en 4 zeer ernstige pijn. Er kan steeds gevraagd worden om bijverdoofd

te worden. En dag na de behandeling werd de patint opgebeld om naar neveneffecten te

vragen. Het palatale bot is poreus genoeg voor diffusie en dus anesthesie van zowel de

anterieure en middelste takken van de nervus alveolaris superior is mogelijk wanneer traag

en constant wordt genjecteerd. Hierdoor gebeurt de verdoving van het fibreuze weefsel

beter met een computergestuurd injectieapparaat dat de druk en de volumeratio regelt. De

tijd nodig voor injectie en SRP wordt iedere consultatie genoteerd. Na analyse was dit het

resultaat. Geen enkele proefpersoon melde neveneffecten, ulceraties, pijn of zwelling n

dag na de injectie en gerelateerd aan deze injectie. De mondhyginisten waren niet

geblindeerd voor de gebruikte anesthesiemethode, waardoor ze de SRP minder grondig

zouden hebben kunnen uitgevoerd indien de patint computergestuurd verdoofd was. Dit

zou de resultaten voor computergestuurde anesthesie positief kunnen benvloeden. Na het

opmeten van het aanhechtingsniveau blijkt er een gelijkaardige winst te zijn opgetreden bij

beide groepen. Waaruit we waarschijnlijk kunnen besluiten dat de mondhyginisten de

resultaten niet hebben benvloed en dat zowel computergestuurde als traditionele

36

anesthesie geschikt zijn voor het verdoven voor SRP. De AMSA techniek die

computergestuurd uitgevoerd is, wordt vergeleken met conventionele anesthesie op de

verschillende plaatsen die verdoofd worden door de AMSA techniek. Hierbij scoort de

AMSA techniek significant beter dan de conventionele verdoving van de nervus

nasopalatinus. In de maxilla scoort de computergestuurde uitvoering van de AMSA

techniek over het algemeen beter dan de conventionele. In de onderkaak daarentegen is er

geen significant verschil voor de verdoving van de nervus bucalis en de nervus alveolaris

inferior. Voorgaande bevindingen zijn aan de hand van de VAS. Volgens VRS (verbal

rating scale) is computergestuurde anesthesie over het algemeen minder pijnlijk dan de

coventionele. Het derde punt van deze vergelijkende studie is tijd. Zowel de tijd voor

injectie en SRP als de tijd alleen voor injectie. Beide zijn niet statistisch significant

verschillend voor conventionele en computergestuurde anesthesie. Deze studie werd

uitgevoerd met CompuDent en is dus niet te extrapoleren voor intra-osseuse

computergestuurde anesthesie.

Er kan besloten worden dat de computergestuurde AMSA techniek minder pijnlijk is dan

overeenkomstige conventionele injecties. Er wordt wel verondersteld dat wanneer de

AMSA techniek wordt toegepast met de traditionele carpulespuit er ook minder pijn wordt

ervaren dan bij alle conventionele injecties apart. Dit werd niet onderzocht daar het zeer

moeilijk is om een adequate hoeveelheid anesthesievloeistof toe te dienen gedurende n

minuut, zodat een goede diffusie door de weefsel naar het bot en het zenuwstelsel wordt

bekomen. De AMSA techniek heeft een significant voordeel voor maxillaire injecties.

Beide technieken zijn evenwaardig als verdoving voor SRP en de nodige tijd voor beide

methoden is ook niet verschillend.

Wegens het beperkt aantal vergelijkende studies is het nuttig de belangrijkste

eigenschappen van computergestuurde anesthesieapparaten van naderbij te bekijken.

Uitgezonderd van de mogelijkheid om intra-osseus te verdoven zijn de gecontroleerde

injectiedruk en injectiesnelheid belangrijke troeven van computergestuurd injecteren. Voor

de controle van de injectiedruk zijn er verschillende technologien ontwikkeld namelijk

het PAR-systeem (Quicksleeper) wat Permanent Analysis of Resistance betekent.

Hierbij wordt de kracht van de motor aangepast naargelang de weerstand van het

genfiltreerde weefsel. Bij de STA is dit Dynamic Pressure Sensing die bijvoorbeeld

aangeeft wanneer de naald het ligament penetreert of wanneer de naald verstopt is. Om na

te gaan of dit veel voordelen biedt, worden een aantal studies bekeken.

37

Het success van een nervus alveolaris inferior blok varieert tussen 30 en 97 percent. Het

grote verschil in succes wordt veroozaakt doordat er vele factoren zijn die dit succes

bepalen zoals anatomie, pathologie, farmaceutica, de fysiologie en ook de

techniekvariabelen. De vraag is nu of de injectiesnelheid ook bepalend is voor het succes.

Kanaa et al. (2006) hebben hiervoor een randomized clinical trial uitgevoerd op 38

patinten tussen de 19 en 30 jaar. Lidocane 2% 1:80000 epinefrine werd met en 27 gauge

naald ingebracht. De naald werd bij zowel de trage als de snelle injectie 1 minuut ter

plaatse gehouden. De snelle injectie gebeurde in slechts 15 seconden. Er werd 2 ml

anesthesievloeistof ingespoten. De maat van comfort werd gemeten met VAS (=visual

analogue scale). De effectiviteit met een analytic technology pulp tester, waarbij een

contralaterale tand als controle fungeerde. Verschil in pulpale sensatie en de totale pulpale

anesthesie waren significant groter bij een trage dan bij een snelle injectie, zowel voor

molaren, premolaren en laterale snijtanden. De intreetijd was daarentegen niet significant

verschillend voor beide groepen. Er is wel een verschil in intreetijd tussen de verschillende

tanden, maar dit is enkel in het geval van een trage injectie. Molaren en premolaren

vertonen sneller pulapale anesthesie dan de laterale incisieven. De trage injectie is

significant comfortabeler bevonden, maar er is geen verschil tussen geslacht.

Toch is de invloed van technische factoren zoals injectiesnelheid niet helemaal begrepen.

De studie van Rucci et al. (1995) toont toch ook aan dat trage injectie betere resultaten

oplevert in vergelijking met snelle injectie. Een beperkt aantal onderzoeken, zoals dat van

Hargreaves and Keiser (2002), beweren dat snelle injectie de verspreiding van de

anesthesievloeistof ten goede komt. Volgens deze studie veroorzaakt trage injectie meer

periodes van totale pulpale anesthesie. Translatie naar de patint is niet helemaal duidelijk

daar een mandibulaire geleidingsanesthesie geen 100 percent succespercentage heeft

Pulpale inflamatie levert ook heel wat problemen voor het verdoven van het

desbetreffende element.. Uit dit alles kunnen we besluiten dat de voorkeur moet gegeven

worden aan trage injectie, daar dit meer periodes van totaal geen pulpa sensatie

teweegbrengt en bijkomend zorgt het ook voor meer comfort voor de patint.

Computergestuurde injectiesystemen leveren een constante druk en bij een aantal van deze

systemen wordt de druk zelfs bepaald aan de hand van de weerstand die het weefsel,

waarin genjecteerd wordt, biedt. Maar welk effect heeft deze druk nu op pijn en angst bij

de patint? Hiervoor bekijken we de studie van Masaru Kudo (2005). Achtentwintig

gezonde mannen werden ter hoogte van de gingiva van de hoektand in het vierde kwadrant

verdoofd. Men gebruikte The Wand waarop men 2 injectiesnelheden kon kiezen, een 30

gauge naald en 2% lidocane hydrochloride, 1:80000 epinephrine. De injectiedruk werd

38

constant gemeten, vanaf de punctie tot het verwijderen van de naald, met behulp van een

Nihon Kohden pressure transducer die werkt met een invasieve sfygmomanometer. De

pijnintensiteit werd gemeten met VAS (=visual analoque scale) op het moment van de

injectie. Voor de angstanalyse maakte men gebruik van FAS (facial anxiety scale), hierbij

kiest de patint een van de zes getekende gezichtjes om zijn of haar angst uit te drukken op

het moment van de injectie. De conclusie uit deze studie maakt duidelijk dat er een

significant verband is tussen pijn en druk en tussen angst en druk in het begin van de

injectie. Om de pijn en de angst te minimaliseren moet de druk laag worden gehouden.

Deze druk wordt benvloed door het volume dat genjecteerd wordt per tijdseenheid of

anders gezegd de injectiesnelheid. De permeabiliteit van de injectievloeistof in het bot, de

weke weefsels en de bloedvaten speelt ook een rol. Tenslotte bepaalt de uitrekking van de

beweegbare mucosa ook gedeeltelijk de druk. De algemene richtlijn voor een ideale druk

is deze lager dan 306mm Hg druk.

Ondanks de computergestuurde en dus gestandaardiseerde injectiedruk en injectiesnelheid

verschilt de pijnervaring nog van patint tot patint.

Pijn is een zeer complex en multi-dimensioneel fenomeen dat het organisme waarschuwt

voor mogelijke schade aan de weefsels, waardoor het lichaam hierop kan reageren zodat

schade kan voorkomen worden. Pijngewaarwording wordt niet alleen veroorzaakt door

weefselbeschadiging, maar kan ook opgewekt worden door geconditioneerde stimuli zoals

het geluid van een boor of een kleine prik van de naald tijdens lokale anesthesie. Meer

specifiek zijn er 2 theorien voor pijngewaarwording of onderdrukking. Bij de gate control

theorie wordt er uitgegaan van een interactie tussen de grote A-vezels en de kleine B-

vezels. Respectievelijk drukgevoelig en voor specifieke of diffuse pijngeleiding. Door

deze interactie zal de poort voor de pijngeleiding al dan niet geopend zijn. Dit is te

vergelijken met een bezette telefoonlijn. Bij de andere theorie wordt het endogeen systeem

geactiveerd door de hersenen en heeft productie van opiaten (endorfines, encefalines) tot

gevolg, waardoor pijnonderdrukking plaatsvindt.

Toch zijn er nog tal van andere factoren die een invloed hebben op pijn, namelijk stress,

emotie, angst... In het onderzoek van Ozgur and Serap (2007) wordt zelfs beweerd dat de

angst meer invloed heeft op de pijnsensatie dan het gebruikte anesthesieapparaat. Injectie

met een klassieke carpulespuit wordt vergeleken met the Wand. Indien de angst en pijn

wordt bekeken in beide injectiegroepen, is er geen statistisch significant verschil op te

merken. Als er wordt gekeken naar de pijn scores in de angst groepen en de angst scores in

de pijn groepen dan worden er volgens sommige metingen wel statistisch significante

39

verschillen opgemerkt. Het is dus niet heel duidelijk, maar het onderzoek concludeert wel

dat angst meer invloed heeft op pijn dan de gekozen injectiemethode.

Ook wordt de pijnervaring benvloed door tal van medische aandoeningen waarbij ofwel

hypersensitiviteit ofwel hyposensitiviteit ontstaat. Aandoeningen als fribromyalgie en

chronisch vermoeidheidsyndroom (CVS) gaan gepaard met hypersensitiviteit.

Hyposensitiviteit daarentegen wordt veroorzaakt door een aantal zeldzame genetische

afwijkingen, gekarakteriseerd door verschillende graden van sensitiviteitsverlies zoals

nociceptieve hyposensitiviteit en verschillende graden van autonome dysfunctie. Doordat

deze patinten geen pijn gewaarworden vertonen ze een groot gevaar voor zelfmutilatie en

kwetsuren. Men kan zich de vraag stellen of het noodzakelijk is bij deze patinten te

verdoven. En studie (Weingarten et al., 2006) h

2009 Verdonck Een Overzicht Van de Beschikbare Computergestuurde Anesthesie-Apparaten in de...

Documents

Transcript of 2009 Verdonck Een Overzicht Van de Beschikbare Computergestuurde Anesthesie-Apparaten in de...