Anesthesie -Sedatie bij Trauma - Aankondigingen · 15-2-2013 1 Anesthesie -Sedatie bij Trauma...

15-2-2013

1

Anesthesie - Sedatie

bij

Trauma

Philippe Vets

Spoedgevallen – Intensieve Zorgen

ZNA Middelheim

Boodschap

• Ken de product eigenschappen

• Welk zijn de omstandigheden

• Welk zijn de klinische prioriteiten

• Maak een afweging

Inleiding

• Sedatie – inductie agentia

• Curare

• Analgetica

• Casussen

15-2-2013

2

Inleiding


• Curare

• Analgetica

• Casussen

Inleiding


• Curare

• Analgetica

• Casussen

Inleiding


• Curare

• Analgetica

• Casussen

15-2-2013

3

Sedatie - Inductie

• Hypnoticum

• IV/IO

• Snelle onset: 10-30 s

• Duur: 3-9min (tot uren ≈ toedieningsduur)

• 1-2mg/kg voor inductie

• 0,1-0,3mg/kg/min onderhoud

Propofol

Sedatie - Inductie

• Voordelen:

• Snelle onset

• Spierontspanning (curare niet altijd noodzakelijk)

• Anti-epileptisch

• Goed titreerbaar

• Kort werkend na éénmalige injectie

• Weinig misselijkheid

Propofol

Sedatie - Inductie

• Nadelen:

• Wegvallen sympatische tonus � HYPOTENSIE

• Respiratoire onderdrukking tot apnoe

• Cardiaal onderdrukkend

• Pijnlijke (soms) injectie

• Niet analgetisch

Propofol

15-2-2013

4

Sedatie - Inductie

• Hypnoticum

• IV/IO

• Snelle onset: 10-30 s

• Duur: 4-10min

• 0,2-0,3mg/kg voor inductie (kinderen: 0,5mg/kg)

• GEEN onderhoud

Etomidaat

Sedatie - Inductie

• Voordelen

• Snelle onset

• Geen hemodynamische weerslag

• Weinig AH-depressie (tenzij snelle injectie/mofinomimetica)

• Korte werkingsduur

• Verlaging ICP

Etomidaat

Sedatie - Inductie

• Nadelen

• Rigiditeit (moeilijkere intubatie zonder curare)

• Myoclonus (trismus)

• Weinig onderdrukking sympatische tonus

• Mogelijks epileptogeen (drempel verlagend?)

Etomidaat

15-2-2013

5

Sedatie - Inductie

• Nadelen

• Onderdrukking cortisol (inhibitie steroid 11-beta-hydroxylase)

� Niet toegelaten voor continue sedatie

Etomidaat

Sedatie - Inductie

• Nadelen

• Etomidate is associated with mortality and adrenal insufficiency in sepsis: A meta-

analysis. Critical Care Medicine: November 2012 - Volume 40 - Issue 11 - p 2945–2953

Conclusions: Administration of etomidate for rapid sequence intubation is

associated with higher rates of adrenal insufficiency and mortality in patients

with sepsis

Etomidaat

Sedatie - Inductie

• Nadelen

• Etomidate is associated with mortality and adrenal insufficiency in sepsis: A meta-

analysis. Critical Care Medicine: November 2012 - Volume 40 - Issue 11 - p 2945–2953

Conclusions: Administration of etomidate for rapid sequence intubation is

associated with higher rates of adrenal insufficiency and mortality in patients

with sepsis

Etomidaat

15-2-2013

6

Sedatie - Inductie

• Hypnoticum + analgeticum

• Dissociatieve analgesie

• IV/IO/IM/SC/PO/..

• Onset: 30-60 s IV (3-5min IM)

• Duur: 5-10min IV (30-60min IM)

• 1-2 mg/kg voor inductie (kinderen: idem)

• 2-4mg/kg IM

• Onderhoud: 0,25- 1mg/kg/u IV

Ketamine

Sedatie - Inductie

• Voordelen

• Snelwerkend

• Pijnstillend

• Geen respiratoire onderdrukking

• Toegenomen sympatische tonus

• Geen hypotensie

• Bronchodilaterend

Ketamine

Sedatie - Inductie

• Nadelen

• Hallucinaties/nachtmerries

� associeer geen benzo hiervoor (op spoed)!

Ketamine

15-2-2013

7

Sedatie - Inductie

• Nadelen


• Verslavend

Ketamine

Sedatie - Inductie

• Nadelen


• Verslavend

• Spiertonus ++ (R/ curare)

• Niet stil liggen

• Salivatie (R/ atropine?)

Ketamine

Sedatie - Inductie

• Nadelen

• Verhoging intra-oculaire druk

Ketamine

15-2-2013

8

Sedatie - Inductie

• Nadelen

• Verhoging ICP (?)

Gibbs JM. The effect of intravenous ketamine on

cerebrospinal fluid pressure. British Journal of Anaesthesia. 1972.

…spontaneously breathing patients, undergoing diagnostic pneumoventriculography, in

whom ketamine was administered to. However, this rise in ICP only occurred in those

patients with abnormal CSF pathways

Ketamine

Sedatie - Inductie

• Nadelen

• Verhoging ICP (?) NEE

Ketamine decreases intracranial pressure and electroencephalographic activity in traumatic brain

injury patients during propofol sedation. Anesthesiology. 1997 Dec;87(6):1328-34

Ketamine

Sedatie - Inductie

• Nadelen


Emerg Med J. 2011 Dec;28(12):1076-7.

Towards evidence based emergency medicine: It is concluded that there is no evidence to suggest harm

with Ketamine use as induction agent for the patient with potential traumatic brain injury. The drug has

major advantages in those patients with associated haemodynamic compromise and should potentially

be regarded as the agent of choice

Ketamine

15-2-2013

9

Sedatie - Inductie

• Nadelen


Emerg Med J. 2011 Dec;28(12):1076-7.



major advantages in those patients with associated haemodynamic compromise and should potentially be

regarded as the agent of choice

Ketamine

Sedatie - Inductie

• Nadelen


Emerg Med J. 2011 Dec;28(12):1076-7.



major advantages in those patients with associated haemodynamic compromise and should potentially be

regarded as the agent of choice

CPP = MAP - ICP

Ketamine

Sedatie - Inductie

• Hypnoticum

• IV/IO/IM/PR/IN/PO

• Onset: 1-3minIV (5-10min IM)

• Duur: 30-240min

• 0,1-0,3 mg/kg IV voor inductie (kinderen: idem)

• Onderhoud: 0,1- 1mg/kg/u IV

Midazolam

15-2-2013

10

Sedatie - Inductie

• Voordelen

• Weinig cardiodepressief

• Anti-epileptogeen

• Lange werking (intermittent toediening mogelijk)

• Verlaagd ICP

Midazolam

Sedatie - Inductie

• Nadelen

• Hypotensie door daling sympatische tonus

• Tragere onset !! (niet geschikt voor crush inductie)

• Verlengde werking (accumulatie / overdosage)

• Paradoxale reactie in lage dosis

Midazolam

Sedatie - Inductie

• Etofol: etomidate + propofol (off-label)

Incidence of hemodynamic changes, myoclonus, and injection pain is significantly

lower in group PE. BIS 40 times is least in group PE. We concluded that 1:1 admixture

of etomidate-lipuro and propofol is a valuable agent for induction

Saudi J Anaesth. 2011 Jan-Mar; 5(1): 62–66

Mixtures:

15-2-2013

11

Sedatie - Inductie

• Ketofol: ketamine + propofol (off-label)

“Ketofol” is associated with improved hemodynamic stability during the first 10

minutes after induction. Further study is needed to assess the efficacy of “ketofol” in

critically ill patients and those with significant comorbidities. This combination has

the potential to be used as an alternative agent for emergency induction during

which time stable hemodynamics are desirable.

(J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: 94-101)

Mixtures:

Sedatie - Inductie

• Kalinox: 50% N2O + 50% O2

Lachgas:

Sedatie - Inductie

• Kalinox: 50% N2O + 50% O2

• Onset: < 3min, maximaal < 10min

• Duur: < 10min

• 1 MAC N2O = 105%

Lachgas:

15-2-2013

12

Sedatie - Inductie

• Voordeel:

• Snelle kinetiek

• Mild pijnstillend

• Weinig HD of Resp weerslag (geen hersenletsel)

Lachgas:

Sedatie - Inductie

• Nadeel:

• Diffusie bloed-gas voor N2O >> N2/O2

Lachgas:

Sedatie - Inductie

• Nadeel:

• Diffusie bloed-gas voor N2O >> N2/O2

� diffusie-hypoxie

� expansie holle ruimtes

Lachgas:

15-2-2013

13

Sedatie - Inductie

• Nadeel:

• Diffusie bloed-gas voor N2O (34) >> N2/O2

�diffusie-hypoxie:

� 100% O2 gedurende 5-10min (wash out) post procedure

� saturatiemonitoring

Lachgas:

Sedatie - Inductie

• Nadeel:

�expansie holle ruimtes

- diffusie N2O naar (opgelost) bloed � weefsel

- diffusie weefsel � holle ruimtes (equilibreren)

- bloed oplosbaarheid N2O veel hoger dan N2/O2

� N2O sneller in holte dan O2 (x30) / N2 (x34) er uit

Lachgas:

Sedatie - Inductie

• Nadeel:

�expansie holle ruimtes

• USA Three dogs Experimental Research - Animal Study Change in volume of pneumothorax

. (Eger & Saidman, 1965)

• Volume increased by 100% over 10 minutes and almost 300% by 60 minutes

Lachgas:

15-2-2013

14

Sedatie - Inductie

• Nadeel:

� Niet gebruiken bij:

- pneumothorax

- longbulla

- oogtrauma

- schedeltrauma

- darmobstructie

Lachgas:

Curare - Inductie

• Depolariserend curare

• Onset: 30-60 s

• Duur: 5-15min

• Dosis: 1-2mg/kg

Succinylcholine (Suxamethonium Chloride)

Curare - Inductie

• Nadelen

• Fasciculaties

• Bradycardie (kleine kinderen -- > atropine)

• Allergie (1:4000)

• Hyper-K ( >24u immobilisatie, CNI/ANI, brandwonden, spierdystrofieën)

• Maligne hyperthermie

• ICP en intra-oculaire drukstijging

• (pseudocholineesterase defiecientie � werkingsduur>6u)

Succinylcholine (Suxamethonium Chloride)

15-2-2013

15

Curare - Inductie

• Niet-depolariserend curare

• Onset: 60-120 s (dosisafhankelijk)

• Duur: 45-90min (dosisafhankelijk)

• Dosis: 0,6mg/kg (standaard)

0,9mg/kg (crush inductie)

• Onderhoud: 0,15mg/kg/u

Rocuronium bromide

Curare - Inductie

• Voordelen

• Onset (0,9mg/kg) ≈ succhinylcholine

• Geen ICP/intra-oculaire drukstijging

• Geen hyper-K

• Geen fasciculaties

• Minder analphylactie dan succhinylcholine ?

Rocuronium bromide

Curare - Inductie

• Voordelen

• Sugamadex (Bridion®)

"selective relaxant binding agent”

16mg/kg

recovery gemiddeld na+/- 2min (15min)

Rocuronium bromide

15-2-2013

16

Curare - Inductie

• Nadelen

• Crushdosis � werkingsduur 60-90min

• Frequent histamine release

�Wanneer niet?

� Moeilijke luchtweg

� Prehospitaal zonder goede back up

Rocuronium bromide

Curare - Inductie

• Nadelen

• Crushdosis � werkingsduur 60-90min

• Frequent histamine release

�Wanneer niet?

� Moeilijke luchtweg

� Prehospitaal zonder goede back up

� Tenzij niet intuberen geen optie is: esmeron wel goede keuze

Rocuronium bromide

Curare - Inductie

Atracurium (Tracrium®)

Cis-atracurium (Nimbex®)

Mivacurium (Mivacron®)

15-2-2013

17

Analgetica

• Alfentanil

• Sufentanil

• Fentanyl

• Morfine

• Remifentanyl

Analgetica

• Alfentanil

• onset +/- 1 -2 min

• duur: 15-20min (1x bolus)

• 15-30 µg/kg

Analgetica

• Sufentanil • onset +/- 2-3min


• 0,1-0,2 µg/kg

15-2-2013

18

Analgetica

• Fentanyl

• onset +/- 1-3min


• accumulatie bij continue

toediening

• 1-2 µg/kg

Analgetica

• Morfine

• Remifentanyl

Boodschap

• Ken de product eigenschappen

• Welk zijn de omstandigheden

• Welk zijn de klinische prioriteiten

• Maak een afweging

Anesthesie -Sedatie bij Trauma - Aankondigingen · 15-2-2013 1 Anesthesie -Sedatie bij Trauma...

Documents

Transcript of Anesthesie -Sedatie bij Trauma - Aankondigingen · 15-2-2013 1 Anesthesie -Sedatie bij Trauma...