Sedatie en analgesie op de ic

Sedatie en analgesie op de IC

Assistentenonderwijs IC

Roy van den Berg, anesthesioloog – intensivist io

Indeling

• Definities

• Identificeren van behoeften

• Sedatie en/of analgesie

• TLC en/of medicatie

• Sedativa

• Analgetica

• Technieken en toedieningswegen

• Meten is weten: monitoring effecten / bijwerkingen

• Hoe maak ik een keuze?

• Casuïstiek

• Protocol UMCN

• Conclusies

Definities

• Wat is sedatie?

• Sedare (latijn): kalmeren

• Het verlagen van de staat van bewustzijn van een patiënt (Wikipedia)

• Sufheid

• Slaperigheid

• Roesverdoving

• Kalmerend effect

Identificeren van behoeften van de patiënt

• Verminderen van angst

• Dood

• Ingrepen / (be)handelingen

• Impact van ziekte op patiënt en omgeving

• Behoefte aan nachtrust

• Wens tot amnesie

• Pijnstilling

• Draaglijk maken van beademing

• Antitussief effect

• Synchronie / tolerantie (beademingsmodus)

Praten of pillen?

• Omgeving

• Dag/nachtritme, verlichting, geluid, box

• Uitleg / informatie over handelingen

• Visite wel/niet aan bed

• Fysieke oorzaken

• Volle blaas, uitgezette darmlissen, jeuk

• Dagschema

• Patiënt betrekken bij behandeling / zelfredzaamheid

• TLC (Tender Loving Care)

Sedativa en analgetica

• Veel overlap

• Verschillende effecten

• Additief (1+1=2)

• Antagonisme (1+1=0)

• Synergisme (1+1=3)

Benzodiazepines

• Anxiolysis, amnesie, hypnose

• Gamma Amino Butyric Acid (GABA)-receptor

• Potentiëren effect GABA-erge systeem in CZS

• Minimaal spierrelaxerend effect op (supra)spinaal niveau via glycinereceptoren

• Cardiovasculaire en respiratoire depressie

Diazepam (Valium, Diazemuls, Stesolid)

• Vetoplosbaar

• Propyleenglycol

• Sojabonenextract

• Actieve metabolieten

• Lange halfwaardetijd

• T1/2α 37.8 min

• T1/2β 1746 min

• Metabolisme: lever

• Eliminatie: urine

Midazolam (Dormicum)

• Wateroplosbaar pH 4

• Vetoplosbaar pH 7

• Metabolieten• 1-hydroxymidazolam

• 4-hydroxymidazolam

• 1,4-hydroxymidazolam

• Korte halfwaardetijd

• T1/2α 18.6 min

• T1/2β 164 min


• Eliminatie: urine (80%)

Lorazepam (Temesta)

• Vetoplosbaar• Propyleenglycol

• Metabolieten• Glucuronides

• Inactief

• Lange halfwaardetijd

• T1/2α??

• T1/2β 840 min



Flumazenil (Anexate)

• Benzodiazepine-antagonist

• Hoge affiniteit voor GABA-receptor

• Geen intrinsieke activiteit

• Halfwaardetijd kleiner dan

• Midazolam

• Lorazepam

• Dosering 0.2-1.0 mg

• Risico op convulsies

Propofol (Diprivan)

• GABA-agonist

• Cardiovasculaire depressie• Hypovolemie

• Sepsis

• Vetoplosbaar• Sojabonenextract

• Inactieve metabolieten

• Korte halfwaardetijd• T1/2α 2.5 min

• T1/2β 55 min



Ketamine (Ketanest S)

• NMDA-receptor-antagonist

• Dissociatieve anesthesie

• Hallucinaties

• Nachtmerries

• Catecholaminerelease

• Tachycardie

• Hypertensie

• Bronchodilator

Thiopental (Pentothal)

• GABA-agonist

• Inductie anesthesie

• Snelle redistributie vetweefsel

• Nauwelijks indicatie• Burst suppression EEG

• Behandeling hoge ICP

• Bijwerkingen• Cardiovasculair

• Immunologisch

• Lange halfwaardetijd• T1/2α 3.3 min

• T1/2β 781 min


• Eliminatie: urine / gal

Alpha-2-agonisten

• Clonidine (Catapresan, Dixarit)

• Partiële α-2-agonist

• α-1-agonist

• (Alcohol)onttrekking

• Bijwerkingen

• Hypotensie

• Bradycardie

• Dexmedetomidine (Precedex)

• Selectieve α-2-agonist

• 8x potenter dan clonidine

• Betere wekbaarheid

• Geen respiratoire depressie

Analgetica

• Systemisch

• Paracetamol

• NSAID’s

• Opioïden

•Natuurlijk (opiaten)

•Synthetisch

• Lokaal

• Zenuwblokkades

• Neuraxisblokkade (spinaal / epiduraal)

Paracetamol (Acetaminophen)

• Niet-steroïdaal

• Oud

• Goedkoop

• Diverse toedieningswegen

• Relatief veilig

• Max dosis 4 g/dag

• ‘Basispijnstilling’

NSAID’s

• Antipyretisch

• Anti-inflammatoir

• Analgetisch

• Bijwerkingen

• Thrombopathie

• Nierfunctiestoornissen

• Gastro-intestinale bloedingen

• Bronchospasme

• Ibuprofen

• Diclofenac

• Naproxen

• Celecoxib

• Etoricoxib

• Meloxicam

• Piroxicam

Opioiden

Opioidreceptoren

Receptor Effect Agonist Antagonist

OP3 (μ) Supraspinale analgesieRespiratoire depressieEuforieVerslaving

Morfineβ-endorfine

NaloxonePentazocine

OP1 (δ) Modulatie μ-activiteitSupraspinale analgesie

Leu-enkephalineβ-endorfine

NaloxoneMet-enkephaline

OP2 (κ) Spinale analgesieRespiratoire depressieSedatieMiosis

MorfinePentazocineNalbuphineButorphanol

Naloxone

Morfine

• Griekse god Morpheus

• 200 jaar

• Variabele dosering• Tolerantie



• Metabolieten• Morfine-3-glucuronide

• Morfine-6-glucuronide (40x potentie morfine!!)

• Stapeling bij nierinsuffi-ciëntie

• Goedkoop

Pethidine (Meperidine)

• 1e Synthetische opioïd

• Actieve metaboliet

• Norpethidine

• Stapeling bij nierinsufficiëntie

• Risico op convulsies

Fentanyl

• 75-200x potenter dan morfine

• Passeert snel membranen (lipofiel)

• Relatief kortwerkend

• Forse stapeling bij continue infusie

• Geen histamine-release

Sufentanil

• 5-10x potenter dan fentanyl

• Passeert snel membranen (lipofiel)

• Minder stapeling bij lange infusieduur

• Geen actieve metabolieten

• Relatief goedkoop

Nieuwere opioïden

Alfentanil (Rapifen)

• Snel werkend

• Werkingsduur 15 min



• Relatief duur

Remifentanil (Ultiva)

• Snel werkend

• Werkingsduur 5-10 min

• Metabolisme: esterases


• Stabiele halfwaardetijd

• Duur

Kosten sedativa / opioïden

Stofnaam Prijs per ampul Verbruik / dag Kosten / dag

Morfine € 0.76 (100 mg=10 ml) 24-48 mg/dag € 0.18 - € 0.36

Sufentanil € 0.72 (0.05 mg=10 ml) 0.12-0.36 mg/dag € 1.73 - € 5.18

Remifentanil € 7.76 (1 mg=1 ml) 6-12 mg/dag € 46.56 - € 93.12

Midazolam € 1.11 (50 mg=10 ml) 120-360 mg/dag € 2.66 - € 7.99

Propofol € 2.73 (500 mg=50 ml) 2.4-4.8 g/dag € 13.10 - € 26.20

Esketamine € 17.65 (100 mg=20 ml) 120-240 mg/dag € 21.18 - € 42.36

Context-sensitive halftime

Opioïd-antagonisten

Naloxon (Narcan)

• Specifieke receptorantagonist

• OP3-receptor (µ)

• Hoge affiniteit

• Doseren op effect

• Kortere halfwaardetijd dan veel opioïden

Doxapram

• Stimuleert de ademhaling via perifere chemoreceptoren

• Heft respiratoire depressie door opioïden op

• Geen specifieke antagonist

Technieken en toedieningswegen

• Toedieningsweg afhankelijk van vele factoren

• Beschikbaarheid

• Betrouwbaarheid

• Persoonlijke ervaring

• Toegangswegen

• Enteraal

• Oraal

• Rectaal

• Parenteraal

• Intraveneus

• Intramusculair

• Intrathecaal

• Subcutaan

• Transdermaal

• Inhalatie

Intraveneus

• Meest gebruikt

• Effectief

• Efficiënt

• Betrouwbaar

• Twee vormen• Bolus

• Continue infusie

• Twee benaderingen• Nurse-controlled

• Patient-controlled

Inhalatie

• Weinig gebruikt

• Technisch lastig

• Gesloten systeem

• Scavenging

• Toxische metabolieten

• Effecten langdurig gebruik onbekend

Lokale technieken

• Meest gebruikte technieken wereldwijd

• Perifere zenuwblokkades

• Neuraxisblokkade

•Spinaal

•Epiduraal

• Weinig gebruikt op de ICU

• Technisch ‘lastig’

• Langdurig gebruik niet altijd mogelijk

• Risico op catheterinfectie

• Dislocatie catheters

Lokale technieken

• Indicaties

• Lokaal (pijn)probleem

• Verwachte korte duur van behandeling

• Contra-indicaties voor systemische behandeling

• Contra-indicaties

• Coagulopathie

• Neuropathie

• Lokale infectie danwel SIRS/sepsis

• Overgevoeligheid medicatie

Epidurale analgesie

• Twee ‘niveau’s’• Thoracaal

• Lumbaal

• Technisch uitdagend

• Zeer effectief

• Analgesie volgt dermatomen

• Afhankelijk van medicatie• Sensibele uitval

• Motore uitval

Meten is weten

• Bepalen van mate van sedatie is moeilijk!

• Grote interindividuele variatie

• Grote intraindividuele variatie

• Waarom meten?

• Ondersedatie

• Autodetubatie / verwijderen lijnen

• Stress / PTSS

• Onttrekking

• Myocardischemie

• Oversedatie

• Langduriger beademing en ICU-verblijf

• Obstipatie

• DVT

Methodes

• Score-systemen

• Ramsay-score

• RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale)

• MAAS (Motor Activity Assessment Scale)

• Comfort-score

• NRS (Numeric Rating Scale)

• Technische methodes

• Tonometrie oesofagussfincter

• EEG

• BIS

• Entropie

• Cerebral State Monitor

• Narcotrend

• Niet gevalideerd voor ICU

Ramsay-score

Score Beschrijving

1 Angstig en geagiteerd, rusteloos (of beiden)

2 Coöperatief, geörienteerd, rustig

3 Reageert alleen op opdrachten

4 Vlotte respons op ‘glabellar tap’ of hard geluid

5 Trage respons op ‘glabellar tap’ of hard geluid

6 Geen respons

Richmond Agitation – Sedation Scale (RASS)

Score Begrip Beschrijving

+4 Gevaarlijk geagiteerd Oppositioneel/vijandig, gewelddadig, direct gevaar voor personeel

+3 Zeer geagiteerd Trekt aan of verwijdert katheter(s) of tube(s); agressief gedrag

+2 Geagiteerd Regelmatig niet doelgerichte bewegingen, afwerende reacties

+1 OnrustigAngstig, maar bewegingen niet agressief of krachtig

0 Alert, kalm

-1 SlaperigNiet volledig alert, maar is in staat wakker te blijven (ogen open/oogcontact) bij stemgeluid (≥ 10 sec)

-2 Lichte sedatieKort wakker met oogcontact bij stemgeluid < 10 sec

-3 Matige sedatieBeweging of ogen open bij stemgeluid (geen oogcontact)

-4 Diepe sedatieGeen reactie op stemgeluid, maar wel beweging en ogen open bij lichamelijke prikkeling

-5 Niet wekbaarGeen reactie op stemgeluid of lichamelijke prikkeling

Hoe maak ik een keuze?

• Duur sedatie• Kort (<48 uur)

• Lang (>48 uur)

• Neurologische beoordeling nodig?

• (Contra)indicaties medicatie

• Comedicatie / interacties

• Risico-inschatting• Ondersedatie

• Oversedatie

• Kosten

Casus 1

• Man 24 jaar

• Blanco voorgeschiedenis

• Geen medicatie

• Hoogenergetisch trauma

• Multipele ribfracturen

• Longcontusie

• Mogelijk neurotrauma (CT-cerebrum gb)

Casus 2

• Man 24 jaar

• Blanco voorgeschiedenis

• Geen medicatie

• Jarenlang drugsgebruik (heroïne, XTC)

• Hoogenergetisch trauma

• Multipele ribfracturen

• Longcontusie

• Mogelijk neurotrauma (CT-cerebrum gb)

Casus 3

• Vrouw 48 jaar

• Voorgeschiedenis: migraine, TIA

• Subarachnoïdale bloeding met massawerking

• Hypertensie, bradycardie, ICP 36

• Geen chirurgische opties

Casus 4

• Man 56 jaar

• Voorgeschiedenis: roken, obesitas, AP klasse II

• Out of Hospital Cardiac Arrest (OHCA)

• Ambulance: VF waarvoor defibrillatie waarna ROSC

• Beleid: milde hypothermie gedurende 24 uur

Casus 5

• Man 62 jaar

• Voorgeschiedenis: hemicolectomie ivm tumor

• Sepsis op 3e dag postoperatief

• OK: naadlekkage waarvoor ontlastend stoma

Casus 6

• Man 57 jaar

• Voorgeschiedenis: alcoholabusus, COPD, preterminale nierinsufficiëntie

• Respiratoire insufficiëntie op basis van pneumonie

Casus 7

• Vrouw 19 jaar

• Voorgeschiedenis: allergische rhinitis, asthma, roken

• Medicatie: ‘puffs’, regelmatig steroïden, OAC

• Status asthmaticus

Casus 8

• Man 74 jaar

• Voorgeschiedenis: gemetastaseerd coloncarcinoom

• Medicatie: paracetamol, durogesic, morfinedrank

• (Pathologische) heupfractuur na val waarvoor OK

Protocol sedatie UMCN

• Evaluatie van sedatie mbv RASS

• Evaluatie van pijn mbv NRS

• Sedatie en pijnscores dienen iedere 2 uur vastgelegd te worden

• Stappenplan bij dyscomfort

• Uitsluiten lichamelijke oorzaken

• Positionering

• Blaasretentie

• Hypoglycemie

• Dehydratie

• Electrolytstoornissen

• Optimaliseren omgevingsfactoren

• Pijnbehandeling

• Onrustbehandeling

• Deliriumbehandeling


• Het doel van sedatie en pijnbestrijding is om vroege spontane ademhaling te bewerkstelligen en om een wakkere, coöperatieve en pijnvrije patiënt te verkrijgen

• Spontaneous Awakening Trial (SAT)

• Dagelijks stoppen sedatie en analgesie

• Bij mislukken (angst, agitatie, respiratoire distress) sedatie en/of analgesie hervatten op halve dosis

• Contraïndicaties

• Actieve pijn

• Agitatie

• Actieve epilepsie

• (tekenen van) verhoogde ICP

• Actieve myocardischemie

• Moeilijke intubatie


• Wake up and breath-strategie

• Indien SAT met goed gevolg afgelegd dan overgaan op Trial Spontaan Ademen (TSA)

• Significante verkorting van beademingsduur en verbetering van 1-jaars-overleving

• Sedatie

• 1e keus: midazolam

• 1e keus bij kortdurende sedatie: propofol

• Analgesie

• 1e keus: paracetamol (oraal, rectaal, iv)

• 1e additief: sufentanil (remifentanil indien snelle beoordeling gewenst is)

• 2e additief: clonidine danwel esketamine

• 3e additief (hoge uitzondering): NSAID

• Morfine verdwijnt dus uit (onze) praktijk


• Een extra bolus sedatie/analgesie kan noodzakelijk zijn t.b.v. een procedure (denk ook aan bronchiaal toilet) of bij voorbijgaande pijn

• Bij coöperatieve, niet-kritisch zieke patiënten kan PCA (patient controlled analgesia) overwogen worden

• Bij gelocaliseerde pijn (thoracaal, extremiteiten) dienen epidurale analgesie of perifere zenuwblokkades overwogen te worden. Zeker geïndiceerd bij thoraxtrauma met multipele ribfracturen

• Niet farmacologische mogelijkheden voor pijnbestrijding

• Positionering

• Massage

• Muziek

• Warmte/koudetoepassing

• Informatieverstrekking / geruststelling

Conclusies

• Stel vast waar de patiënt behoefte aan heeft

• Sedatie

• Analgesie

• Formuleer een doelstelling

• Controleer of deze doelstelling gehaald wordt

• RASS

• NRS

• Niet-farmacologische benadering

• Farmacologisch

• 1e keus sedativum: midazolam / propofol

• 1e keus analgeticum: paracetamol

• 1e additief analgeticum: sufentanil / remifentanil

• Verandering van praktijk

• SAT (Spontaneous Awakening Trial)

• TSA (Trial Spontaan Ademen)

Sedatie en analgesie op de ic

Health & Medicine

Transcript of Sedatie en analgesie op de ic